BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan

proses keperawatan.diperlukan pengkajian yang

cermat untuk mengenal masalah pasien,agar dapat

memberi kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan

proses keperawatan sangat tergantung pada

kecermatan dan ketelitian dlam tahap pengkajian.

Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu

Pengumpulan data,Pengelompokan data, dan Perumusan

diagonasis keperawatan.

B. Rumusan Masalah

1. Menjelaskan proses dalam melakukan pengkajian

keperawatan

2. Menjelaskan proses penerapanya dalam kasus

C. Tujuan

1

1. Untuk lebih mengetahui tentang proses pengkajian dalam

melaksanakan asuhan keperawatan pada klien .

2. Untk lebih memahami tentang hal-hal yang merupakan

focus dari proses pengkajian.

D. Mamfaat

Manfaat yang ingin diperoleh dalam penyusunan

makalah ini adalah:

1. Manfaat untuk mahasiswa :memahami mengenai proses

pengkajian

2. Manfaat untuk umum :menambah wawasan tentang proses

pengkajian dan sebagai bahan refrensi.

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan

proses keperawatan.diperlukan pengkajian yang cermat

untuk mengenal masalah pasien,agar dapat memberi

kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan proses

3

keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan

ketelitian dlam tahap pengkajian.

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses

keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi

atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,

mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan

keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan

lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan

dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ;

pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan

penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan

kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari

proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).

B. TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk

mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien,

Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang

dihadapi klien, Mengidentifikasi  kebutuhan kesehatan

klien, Mengidentifikasi fisik, mental, social dan

lingkungan klien.

4

C. MACAM-MACAM DATA

1. Sumber data Primer, Sumber data primer adalah

data-data yang dikumpulkan dari klien, yang

dapat memberikan informasi yang lengap tentang

masalah kesehatan dan keperawatan yang

dihadapinya. Contoh data yang didapat dari hasil

wawancara langsung dengan klien.

2. Sumber data Sekunder, Sumber data sekunder

adalah data-data yang diumpulkan dari orang

terdekat klien (keluarga), seperti orang tua,

saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat

dengan klien.

3. Sumber data lainnya, Catatan klien (perawatan

atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat

penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

a. Sumber data primer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan

perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya

mengenai masalah kesehatan klien.

b. Sumber data sekunder

5

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh

melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman

klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan

dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun,

misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien

dalam kondisi tidak sadar.

c. Sumber data lainnya

1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan

sebagai sumber informasi yang dapat mendukung

rencana tindakan perawatan.

2. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan

perkembangan merupakan riwayat penyakit yang

diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh

adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi

patologis dan untuk menentukan rencana tindakan

medis.

3. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi

dengan anggota tim kesehatan spesialis,

khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau

dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis.

Informasi tersebut dapat diambil guna membantu

menegakkan diagnosa.

6

4. Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil

pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik,

dapat digunakan perawat sebagai data objektif

yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan

klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat

digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan

dari tindakan keperawatan.

5. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari

pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus

meminta informasi kepada perawat yang telah

merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk

kelanjutan tindakan keperawatan yang telah

diberikan.

6. Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien

yang komprehensif, perawat dapat membaca

literatur yang berhubungan dengan masalah klien.

Memperoleh literatur sangat membantu perawat

dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar

dan tepat.

7

D. THAP-TAHAP PENGKAJIAN

1. PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam

menghimpun informasi (data-data) dari pasien, yang

meliputi unsure biopsikososio spiritual yang

konfrehensif. Untuk mendapatkan data-data yang

lengkap yang relevan, perawat membutuhkan dasar yang

kuat dari berbagai disiplin ilmu. Menganalisis

situasi yang menyangkut manusia merupaan prosedur

yang rumit, karena sifat manusia yang kompleks. Maka

sebelum dimulai pengumpulan data, perawat perlu

menilai data yang cocok untuk situasi kesehatan

pasien saat itu. Dalam pengumpulan data, perawat

harus memahami hubungan perawat pasien, pola tingkah

laku, keluarga dan masyarakat serta sarana yang

digunakan. Data dapat dikumpulkan berbagai sumber.

Sumber data yang utama adalah pasien. Data-data

tambahan yang dibutuhkan dapat diperoleh dari sumber

lain misalnya : 1. Keluarga dan orang lain yang

8

mengenal pasien. 2. Tenaga kesehatan seperti dokter,

pekerja social pisioterapi, tenaga perawat, dll. 3.

Catatan-catatan yang dibuat oleh tenaga-tenaga

kesehatan yang tercatat dalam dokumen medis pasien.

4. Hasil-hasil pemeriksaan penunjang misalnya ro

scanning laboratorium dll.

Kegitan pengumpulan data dimulai saat pasien

masuk, dan dilanjutkan secara terus-menerus selama

proses keperawatan berlangsung. Secara garis besar,

data dibedakan atas dua jenis, yaitu data objektif

dan subjektif merupakan pernyataan yang disampaikan

oleh pasien dan dicatat sebagai kutipan

langsung.Dalam menuliskan data-data,perawat hanya

mencatat tanda-tanda dan perilaku pasien tanpa

membuat kesimpulan atau tafsiran.kesimpulan dan

tafsiran dapat berbeda-beda bagi individu yang

berlainan,misalnya pernyataan “kelihatan rapi” akan

ditafsirkan berbeda-beda oleh masisng-masing

individu,tetapi pernyataan “rambut tersisr

rapi”member arti yang jelas,yaitu yang rapi adalah

rambutnya,bukan bajunya atau yang lainya.dalam table

berikut ini diberikan dat objektif serta

penafisran /kesimpulan.

9

Dari contoh diatas,setiap perawat dapat

membuat tafsiran da kesimpulan berbeda,misalnya

perawat dapat menerka bahawa pasien gelisah Karena

10

Data objektif Penafisran kesimpulan1. kaki kanan

diseret bila

berjalan

1. beejalan dengan

sedikit pincang

2. kedua tangan

gemetar

2. pasien sangat

takut3. urin 250 cc 3. jumlah urin

banyak4. pasien tinggal

ditempat

tidur,menyelimuti

seluruh

tubuh,menghadap

kedinding,diam

saja bila ditanya

4. pasien depresi

5. sering tersenyum 5. pasien gembira6. suhu tubuh 39°C 6. pasien infeksi

7. tensi 120/70

mm/hg

7. tekanan darah

normal

takut,bahw ia menderita penyakit kanker.tetapi

tafsiranan ini belum tentu benar.pasien mun gkin

gelisah Karena banyak alasan yang berbeda.

Jadi tugas dalam mengumpulkan data hanyalah

mengobservasi,mengumpukan dan mencatat.ata subjektif

sebaiknya dicatat sesuai dengan asliny,sehingga dapat

memberikan keterangan yang murni kepada

pembaaca,yaitu dengan mengutip langsung.

Contoh data subjektif dan penafsiran/kesimpulan yang

diambil

Data subjektif Penafsiran kesimpulan

1. “keluar dari kamar

saya”!

Sikap pasien bermusuhan

2. “Saya tahu ada

sesuatu yang tidak

beres dengan bayi

saya”

Pasien ingin

mengetahui/penasran

3. “Kateter ini

menyiksa saya”

Pasien sedang kesakitan

4. “dimana saya ?

bagaimana saya ada

Pasien bingung

11

disini?”5. “Saya takut dokter

akan menemukan

kanker bila say

dioprasi “

Pasien cemas tentang

oprasi

6. “lebih baik

tinggalkan saya

sendiri disini”

Pasien marah

Bebrapa cara dapat digunakan untuk mengumpulkan data

yakni ,observasi,wawancra,dan pemeriksaan.

a. Teknik Pengumpulan Data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan

terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau

12

klasifikasi data berdasarkan indentitas klien,

keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik,

psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-

hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan

data tentang klien antara lain : wawancara

(interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan

fisik (pshysical assessment) dan studi

dokumentasi.

1) Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau membuat

tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang

dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan

anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan

hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang

dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang

direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh

data tentang masalah kesehatan dan masalah

keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan

antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara

juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh

13

informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi

masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu

perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut

selama tahap pengkajian.

Bila pasien mengemukakan imformasi yang

bersifat pribadi,maka pasien harus diyakinkan

bahwa hal tersebut merupakan rahasia dalam

merupakan rahasia dalam berhubungan-pasien. Dalam

wawancara,perawat perlu mengarahkan untuk

memproleh data-data tentang:

Data kesehatan sekarang dan sebelumnya,

termasuk diagnosis dan pengobatan, serta

alergi.

Alasan pasien masuk rumah sakit.

Pola kebiasaan kegitan hidup sehari-hari

seperti tidur, makan, eliminasi,dll.

Keluhan pasien tentang kesehatannya, termasuk

fungsi panca indra, pernapasan, pencernaan,

dll.

Identitas pribadi.

Social ekonimi.

Status psikologis/ emosional.

Tingkat adaptasi terhadap panyakit dan

perasaan.

14

Latar belakang budaya atas spiritual.

Pengetahuan tentang perawatan.

Wawancara informal adalah percakapan antara

perawat dan pasien selam menberikan asuhan

keperawatan, yang memeungkinkan pasien akanj

megemukakan perasaan dan permasalahannya. Perawat

dapat memberikan perawatan fisik,kemudia

memberikan perhatian kepada apa yang di katakana

pasien.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah

berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan

adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan

kemampuan skill komunikasi dan interaksi.

Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk

memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi

terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk

15

mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran

dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan

secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa

kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka

atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi

respon klien. Teknik non verbal meliputi :

mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan

konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan

suatu hal yang penting dalam pengumpulan data,

tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit

dipelajari.  

Tahapan wawancara / komunikasi

1. Persiapan.

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien,

perawat harus melakukan persiapan dengan membaca

status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai

prasangka buruk kepada klien, karena akan

mengganggu dalam membina hubungan saling percaya

dengan klien.

16

Jika klien belum bersedia untuk

berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau

memberi kesempatan kepada klien kapan mereka

sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang

akan digunakan dalam wawancara harus disusun

sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali

wawancara adalah dengan memperkenalkan diri :

nama, status, tujuan wawancara, waktu yang

diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi

pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan

informasi kepada klien mengenai data yang

terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana

menyimpannya dan siapa saja yang boleh

mengetahuinya.

3. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara,

perawat memfokuskan arah pembicaraan pada

17

masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal

yang perlu diperhatikan :

a. Fokus wawancara adalah klien

b. Mendengarkan dengan penuh perhatian.

Jelaskan bila perlu.

c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan

oleh klien

d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

oleh klien

e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup

tepat pada waktunya

f. Bila perlu diam, untuk memberikan

kesempatan kepada klien untuk

mengungkapkan perasaannya

g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan

memungkinan.

4. Terminasi

18

Perawat mempersiapkan untu penutupan

wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui

kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada

awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir

wawancara perawat dan klien mampu menilai

keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan

bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat

perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan

wawancara dengan klien adalah :

a. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

b. Memberikan kesempatan kepada klien untuk

menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya

secara bebas

c. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin

rasa aman dan nyaman bagi klien

d. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh

perhatian

e. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

f. Tidak bersifat menggurui

g. Memperhatikan pesan yang disampaikan

h. Mengurangi hambatan-hambatan

19

i. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak

tepat/sesuai, cara duduk)

j. Menghindari adanya interupsi

k. Mendengarkan penuh dengan perasaan

l. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :

1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga /

orang terdekat.

Hambatan wawancara :

1. Internal :

a. Pandangan atau pendapat yang berbeda

b. Penampilan klien berbeda

c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau

kondisinya menurun

d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar

tentang sesuatu hal

20

e. Klien tidak senang dengan perawat, atau

sebaliknya

f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain /

tidak fokus ke pasien

g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan

selanjutnya

h. Perawat merasa terburu-buru

i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam

bertanya

2. External ;

a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan

di luar

b. Kurangnya privacy

c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya

wawancara

d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang

lain.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam

mengemukakan pendapat / keluhan / respon. Ex :

Apakah Anda makan tiga kali sehari ?

21

2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan

respon yang diinginkan. Ex : ……………. Anda setuju

bukan?

3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-

menerus

4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan

secara tidak langsung bahwa klien benar atau

salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu

kan?

2) Pengamatan / Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan

keadaan klien untuk memperoleh data tentang

masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Observasi dilakukan dengan menggunakan

penglihatan dan alat indra lainnya, melalui

rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari

observasi adalah mengumpulkan data tentang

masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan

alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan

observasi adalah :

22

1.      Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita

lakukan dijelaskan secara terinci kepada

klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap

harus dilakukan), karena terkadang hal ini

dapat meningkatkan kecemasan klien atau

mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi

tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan

menghitung nafas bapak dalam satu menit` —-

kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi

tidak valid, karena kemungkinan klien akan

berusaha untuk mengatur nafasnya.

2.      Menyangkut aspek fisik, mental, sosial

dan spiritual klien

3.      Hasilnya dicatat dalam catatan

keperawatan, sehingga dapat dibaca dimengerti

oleh perawat yang lain.

3) PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah melakukan

pemeriksaan fisik klien untuk menentukan

masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik

23

dapat dilakukan dengan berbagai cara,

diantaranya adalah

1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan

dengan cara melihat bagian tubuh yang

diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya

seperti : Mata kuning (icteric), terdapat

struma di leher, kulit kebiruan (sianosis),

dll

2. Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang

dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-

bagian tubuh yang mengalami kelainan.

Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi

(patah/retak tulang), dll.

3. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan

melalui pendengaran. Biasanya menggunakan

alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal

yang didengarkan adalah : bunyi jantung,

suara nafas, dan bising usus.

24

4. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan

dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan

tangan atau alat bantu seperti reflek hammer

untuk mengetahui reflek seseorang

(dibicarakan khusus). Juga dilakukan

pemeriksaan lain yang berkaitan dengan

kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung,

batas-batas jantung, batas hepar-paru

(mengetahui pengembangan paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan

:

1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

2. ROS (Review of System)

3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

25

Setelah data terkumpul, dilakukan

pengelompokkan data, yang dapat dilakukan

dengan cara :

1. Berdasarkan sistem tubuh

2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)

3. Berdasarkan teori keperawatan

4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

b. Tujuan Pengumpulan Data

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal

dalam proses keperawatan. Dari informasi yang

terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-

masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data

dasar tersebut digunakan untuk menentukan

diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan

26

keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk

mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk

ke rumah sakit (initial assessment), irawat secara terus-

menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang

untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

1) Tujuan Pengumpulan Data

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan

klien.

b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan

kesehatan klien.

c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam

menentukan langah-langkah berikutnya.

2) Tipe Data :

a. Data Subjektif

Data Subjektif adalah data yang

didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat

terhadap suatu situasi dan kejadian.

Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh

perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide

klien tentang status kesehatannya. Misalnya

27

tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,

kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.

b. Data Objektif

Data Objektif adalah data yang dapat

diobservasi dan diukur, dapat diperoleh

menggunakan panca indera (lihat, dengar,

cium, raba) selama pemeriksaan fisik.

Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan

darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

3) Karakteristik Data

a. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna

membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.

Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari.

Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai

masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal

sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena

tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah

karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal

28

yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa

tidak mau makan.

b. Akurat dan Nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat

harus berfikir secara akurat dan nyata untuk

membuktikan benar tidaknya apa yang didengar,

dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan

ada tidaknya validasi terhadap semua data yang

mungkin meragukan. Apabila perawat merasa

kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data

yang telah dikumpulkan, maka perawat harus

berkonsultasi dengan perawat yang lebih

mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien

selalu diam dan sering menutup mukanya dengan

kedua tangannya.

Perawat berusaha mengajak klien

berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan

tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama

sehari klien tidak mau makan makanan yang

diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis

oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka

29

hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien

dan bukan data yang aktual. Diperlukan

penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan

kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai

yang ditemukan pada saat pengkajian.

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya

menyebabkan banyak sekali data yang harus

dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam

mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa

diantisipasi dengan membuat data komprehensif

tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data

yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang

merupakan data fokus terhadap masalah klien dan

sesuai dengan situasi khusus.

2. PENGELOMPOKAN DATA

30

Data-data yang telah dikumpulkan selanjutnya

dikelompokkan. Banyak cara untuk mengelompokkan data,

masing-masing perawat dapat memilih carayang terbaik.

Salh satu cara adalah teori Abraham maslow yang

berpendapat bahwa semua manusia mempunyai kebutuhan

dasar umum yang terdiri dari beberapa tingkatan.

Tingkatan kebutuhan dasar fisik harus terpenuhi lebih

dulu sebelum tingkat yang tinggi misalnya kebutuhan

dasar akan makanan, cairan dan oksigen, harus dipenuhi

dulu atau sekurang-kurangnya sebagian terpenuhi, ‘agara

kehidupan terus berlanjut.

Tingkat kebutuhan yang lebih tinggi adalah kebutuhan

akan rasa aman dan nyaman, kebutuhan dicintai dan

dimiliki , kebutuhan harga diri serta kebutuhan

perwujudan diri, tinggkat kebutuhan tersebut, merupakan

rangkaian rangkaian yang tidak dapat dipisahkan , dan

setiap individu membutuhkannya , walaupun pada dasarnya

kebutuhan pisik merupakan factor yang dominan bagi

kehidupan manusia. Misalnya dalam memberikan

pertolongan terhadap pasien terkena diare , maka

prioritas utama adalah kebutuhan fisik jenis cairan

daripada makanan . namun kebutuhan lainya juga perlu di

perhatikan seperti rasa aman, saying dan sebagainya .

31

Tingkat kebutuhan manusia menurut Abraham Maslow

terbagi atas :

1. kebutuhan pisik , yaitu kebutuhan yang harus

dipenuhi untuk kelangsungan hidup . antara lain :

udara cairan, makanan elektrolot, eliminasi, suhu

tubuh , tidur, istirahat,relaksasi, latihan

kegiatan, energy rasa nyaman , rangsangan ,

kebersihan, dan seks .

2. kebutuhan rasa aman, yaitu kondisi yang membuat

seseorang merasa aman antara lain: perlindungan

terhadap bahaya pisik , pisikologi, bebas dari rasa

sakit,keseimbangan dan ketergantungan.

3. kebutuhan mencintai,dicintai,dan memiliki, dimiliki

yaitu: kebutuhan untuk memberikan dan menerima rasa

cinta sayang dan memiliki,antara lain:

diterima,hubungan yang hanggat, restu dari orang

lain, bersatu dengan yang dicintai, dan

persahabatan /keakraban.

4. kebutuhan harga diri , yaitu kondisi yang menbuat

orang merasa puas akan dirinya, bangga dan merasa

dihargai karena kemampuaan dan perbuatanya antara

lain: pengakuan dikenal ,berguna mandiri,

bermartabat kebebasan,dihargai,mepunyai pengaruh

32

penting,mempunyai nama baik, terampil, dan

mempunyai kedudukan.

5. kebutuhan perwujudan diri, yaitu kebutuhan untuk

terus berkembang dan berubah serta berusaha kearah

tujuan masa depan, antaralain: pertumbuhan

keperibadian dan kedewasaan ,sadar akan potensinya,

peningkatan proses belajar, kemajuan dalam menilai,

peningkatan kreativitas , kemampuan mengatasi

masalah ,cendrung kepada pembaruan , lebih menyukai

hal-hal yang bersipat konpleks , daripada yang

sederhana.

Contoh-contoh penggunaan teori Abraham maslow dalam

pengelompokan data

1. kebutuhan fisiologis

suhu 39 C

pernapasan 36x/m

mencret 4x dalam sejam

sakit seperti ditusuk-tusuk didaerah

epigastrium.

2. kebutuhan rasa aman

tidur dengan lampu tidur

tidur menggunakan bantal guling

Takut dengan gelap

33

ingin ditemanin ibunya

3. kebutuhan mencintai dicintai

mempunyai adik /kakak

ingin bersama orang tua

makan bersama keluarga

4. kebutuhan harga diri

dapat menolong diri sendiri dalam berpakaia ,

mando, dll

senang memasak

mempunyai bawahan

5. kebutuhan perwujudan diri

menjadi actor terkenal

seorang professor

bangga dengan kedudukanya

Selain teori Abraham maslow , perlu juga

diperhatikan tingkat pertumbuhan dan perkembangan .

setiap tahap usia berhubungan dengan perkembangan

fisik dan pisiko social. Penyakit dapat menghambat

pertumbuhan dan perkembangan seseorang,serta dapat

juga menyebabkan mundur setingkat lebih rendah.

34

Contohnya , anak yang sudah berumut 3 thn dan sudah

dapat ketoilet selama 6 bulan , dapat kembali ngompol

selama dirawat.contoh lain wanita dewasa yang telah

mendapat haid akan berhenti haidnya selama tubuhnya

dipasang gips.

Sangat penting bagi perawat uintuk mengkaji

tingkat perkembangan kemampuan pasien , sehingga ia

mampu mengenal berbagai tingkatt usia dan perkembangan

normal . jika diketahui bahawa seorang anak mundur

ketingkat perkembangan yang lebih rendah atau

terhambat dalam mempertahankan perkembangan , maka

perawat dapat bekerjasama dengan orangtua dan anggota

tim kesehatan lainya , agar dapat mengembalikan

pengaruh kerusakan perkembangan anak tersebut.

Berikut ini adalah contohh-contoh perkembangan secara

umum:

1. bayi 0-1 tahun

sangat membutuhkan kasihsayang orang tua,

35

belajar makan makanan yang padat

belajar berjalan

ingin tahu

belajar berbicara

2. balita 1-3 thn

ingin mandiri

makan sendiri,berlari,berbicara,mengontrol

eliminasi

ingin mengetahui lingkungan

3. prasekolah 3-6 thn

perkembangan tanda tanda seksual

perkembangan akal untuk beribdisiatif

bekerja sendiri

belajar berpakaian dan mencuci sendiri

mengenal waktu, tempat dan jarak.

menghayal

bermain kooperatif

4. masa sekolah 6 thn pubertas

perkembangan akal untuk berkhayal ,merencanakan

dan mengerjakan perencanaan

perkembangan untuk bergaya

belajar membaca dan menghitung dan mengontrol

emosi

perkembangan koordinasi neuromuskuler

36

5. Remaja 12-18 thn

perkembangan kematangan pisik

perkembangan untuk mandiri

-perkembangan identitas diri

kemampuan mengatasi perubahan tubuh

senag berkelompok

6. Dewasa 18-40 thn

pembentukan hubungan kekeluargaan ,

menikah,memilih karir,cinta dengan orang lain.

berperan sebagai orang tua, memelihara, dan

menuntun geneasi elanjutnya

tanggungjawab besar.

7. dewasa tua 40-65 thn

menurunya pengaturan metabolisme

perubahan hormonal

menurunya pendengaran dan penglihatan,

mengusahakan tidak tergantung pada anak-anak dan

dapat menerima masa tua

37

mampu mengatasi masalah perubahan pisik dan

mental

merencanakan jaminan hari tua .

8. usila(usia lanjut) 65 sampai meninggal

mampu mengatasi masalah sehubungan dengan

meningkatnya penyakit kronis

menciptakan hubungan kekeluargaan denagan anak

dan cucu

siap menghadapi kematian dan minat terhadap seks

menghayati tujuan dan makna hidup.

E. KLASIFIKASI DATA

1. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu

pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan

standart yang diakui (berlaku), seperti : warna

kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll.

Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` :

Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif

38

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-

keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa

nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,

ketidaktahuan.

F. VALIDASI DATA

Validasi data merupakan perbandingan data

subjektif dan data objektif yang di kumpulkan dari

sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan

kesehatan) dengan standar  dan nilai normal yang

diterima. Suatu standar atau nilai merupakan aturan

atau ukuran yang lazim dipakai.

Perawat membandingkan komentar klien, data

subjektif, dengan data obyektif klien yang dapat

diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif

memvalidasi data subjektif. Perawat memeriksa apakah

nilai klien, subjektif dan objektif, terletak dalam

rentang nilai dan standar normal yang lazim dipakai,

seperti tanda-tanda vital yang normal, nilai

laboratorium, pemeriksaan diagnostic, kelompok makanan

dasar, pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

39

Referensi mencatat standard dan nilai yang lazim

dipakai untuk temuan laboratorium, pemeriksaan

diagnostic, pemeriksaan fisik dan tingkah laku.

  

G. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pencatatan data adalah bagian terakhir dari

pengkajian yang lengkap. Keakuratan dan kelengkapan

sangat diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu

hal tidak dicatat, maka hal tersebut hilang dan tidak

tersedia pada data dasar.

Kelengkapan dalam dokumentasi data penting untuk

dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan

status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang

tampaknyatidak menunjukkan abnormalitas sekalipun

dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan

nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk

perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku

adalah, jika hal itu dikaji maka harus dicatat. Kedua,

pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung

jawab legal dan professional.

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi:

40

1. Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif

memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada

tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang

sudah ,sedang,dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

2. Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode

yang tepat untuk pengambilan keputusan yang

sistematis,problem solving,dan riset lebih

lanjut.dokumentasi proses keperawatan mencakup

pengkajian,identifikasi masalah,perencanaan,dan

tindakan.perawat kemudian mengobservasi dan

mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang

diberikan,dan mengkomunikasikan informasi tersebut

kepada tenaga kesehatan lainnya.

3. Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk

memenuhi standar dokumentasi.standar dokumentasi

adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan

kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara

41

adekuat dalam suatu situasi tertentu.standar

dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan

dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik

pendokumentasian dalam memberikan tindakan

keperawatan.

H. FORMAT PENGKAJIAN

 (pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan

dari Gordon)

Format pengkajian menurut teori dan di rumah sakit

Pada dasarnya pola pengkajiannya sama. Hanya saja ada

sedikit perbedaan antara format pengkajian menurut

teori dan dalam praktiknya di rumah sakit.

Format pengkajian menurut teori antara lain :

I.                   Data Umum

II.                Pola Fungsi Kesehatan, meliputi :

1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan

2. Pola aktivitas dan latihan

3. Pola istirahat dan tidur

4. Pola nutrisi-metabolik

5. Pola eliminasi

42

6. Pola kognitif-perseptual

7. Pola konsep diri

8. Pola koping

9. Pola seksual-reproduksi

10. Pola peran-berhubungan

11. Pola nilai dan kepercayaan

III.             Pemeriksaan Fisik (data objektif),

meliputi :

1. Data plenik

2. Penafasan dan sirkulasi

3. Metabolic-integumen

4. Persyarafan/sensorik

5. Muskulo-skeletal

IV.             Rencana Pulang

V.                Tanda tangan dan tanggal

43

Format pengkajian di rumah sakit

I.                   Pengkajian diperoleh dari

II.                Identitas pasien

III.             Data fisik, meliputi :

a. Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RS

b. Keluhan utama saat ini

c. Riwayat penyakit terdahulu

d. Riwayat penyakit keluarga

e. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (pasien

balita)

f. Pola pemeliharaan kesehatan, meliputi :

12. Nutrisi

13. Aktivitas dasar

44

14. Kebersihan diri

15. Eliminasi

16. Istirahat tidur

g. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal, meliputi :

1. Kesadaran umum

2. Pemeriksaan kepala dan leher

3. Pemeriksaan dada

4. Pemeriksaan abdomen

5. Pemeriksaan ekstremitas

IV.      Data Psikososial, meliputi : perilaku, suasana

hati, hubungan dengan orang lain, dan mekanisme

koping

V.       Data Spiritual, meliputi : kegiatan beribadah

VI.      Program Terapi Dokter

VII.          Data Penunjang

VIII.       Masalah Keperawatan

45

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan 1. Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses

keperawatan

46

2. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu

a. Pengumpulan data,

b. Pengelompokan data, dan

c. Perumusan diagonasis keperawatan

3. Pengumpulan data dilakukan dengan Teory Tingkat

Kebutuhan Manusia menurut Abraham Maslow dan teory

tentang tahap pertumbuhan dan perkembangan.

B. Saran

1. Kita sebagai seorang perawat setidaknya harus bias

memahami dan menerapkan system pengkajian keperawatan

yang benar.

47