INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

“VENTAJAS DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA VERSUSCOLECISTECTOMIA CONVENCIONAL EN EL ADULTO MAYOR DE 60 AÑOS DELHOSPITAL GENERAL REGIONAL No 1 “VICENTE GUERRERO” DE ACAPULCO”.

TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIZACIÓN ENCIRUGIA PARA LOS SERVICIOS RURALES DE SALUD.

PRESENTA:GUSTAVO BARRAGÁN GALVÁN

DIRECTOR DE TESIS:DR. JUAN CARLOS SALINAS VIGUERAS

CODIRECTORES DE TESIS

DR. LUIS CASTILLO LÓPEZDR. ISAAC MUCIO PATIÑO

1

MÉXICO, D.F. FEBRERO 2013

2

ACTA DE REVISIÓN DE TESIS

3

4

5

AGRADECIMIENTOS:

A mis hijos; por ser mis más grandes amores, luz de mi viday motor de mi conducción.

A mis padres, hermanos, sobrinos y tíos; por su amor,comprensión, confianza fuente de constante motivación y porsu apoyo incondicional.

A mi esposa por su gran amor, confianza y su impulso siemprepara lograr las metas.

A mis profesores de la especialidad por su sabiduría ytransmitirme sus; conocimientos, experiencias, tiempo ypaciencia en todo este tiempo de formación.

A mis compañeros y amigos; por su amistad, compañía, apoyo,motivación incondicional, por todos y cada uno de losmomentos agradables que pasamos juntos en los momentosdifíciles que compartimos antes y durante la residencia.

6

Pero sobre todo; le doy gracias a dios por favorecerme envivir esta vida que es bella y permitirme ser uninstrumento de su trabajo en beneficio de sus hijos.

INDICE

Agradecimientos 5Índice 6Glosario 7Abreviaturas 8Relación de Graficas y cuadros 9Resumen 10Summary 11Introducción 12Antecedentes 14Justificación 54Planteamiento del problema 55Objetivos 57Material y Métodos 58Criterios de Inclusión, exclusión y eliminación 59Descripción del estudio 60Aspectos éticos 61Resultados 62Discusión 68

7

Conclusiones 71Recomendaciones 72Referencias 73Anexos 77

GLOSARIO

Adulto: Que ha adquirido todo su desarrollo o madurez.

Colecistectomía: Extirpación de la vesícula biliar.

Colecistectomía convencional: Es la intervención quirúrgica que se realiza para la extirpación de la vesícula biliar a través de una incisión abdominal. Laparoscopia: Es la visualización endoscópica de la cavidad peritoneal y de su contenido a través de la Pared abdominal anterior después de establecer un neumoperitoneo.

Ventaja: Situación favorable o de superioridad de una persona o cosa

8

respecto de otra.

Versus: Palabra latina que suele abreviarse vsy significa hacia o contra.

ABREVIATURAS

IMSS. Instituto Mexicano del Seguro Social.

CL. Cirugía Laparoscopica.

CLP. Colecistectomía Laparoscopica.

CAB. Colecistectomía Abierta.

9

ASA. Clasificación de la American Society ofAnestesiology. PVC. Presión Venosa Central.

PAM. Presión Arterial Media.

FPR. Flujo Plasmático Renal. DNA. Acido Desoxirribonucleico.

FEV. Volumen espiratorio forzado en 1 segundo.

NP. Neumoperitoneo.

TDL. Trendelemberg.

GC. Gasto Cardiaco.

RVS. Resistencia vascular sistémica.

CRF. Capacidad residual funcional.

TP. Tiempo de protrombina.

RMN. Resonancia magnética nuclear.

TAC. Tomografía axial computarizada.

AINES. Antiinflamatorio no esteroideo.

CEPRE. Colangiopancreatografía retrograda endoscópica.

Vs. Versus.

RELACION DE GRAFICAS Y CUADROS

10

TABLA DESCRIPCION PAGINA

Tabla

1

Características generales de la población en

estudio con cirugía

Laparoscopica vs Convencional.66

Tabla

2

Tipo de cirugía convencional vs laparoscópica y

factor de riesgo.68

11

RESUMEN:

Título: Ventajas de colecistectomía laparoscópica versus

colecistectomía convencional en el adulto mayor de 60 años

en el Hospital General Regional No.1”Vicente Guerrero” de

Acapulco, del 1 de abril al 30 de septiembre del 2012.

Objetivo General: Evaluar ventajas de la colecistectomía

laparoscópica versus colecistectomía convencional en

pacientes mayores de 60 años en el Hospital General Regional

No. 1 “Vicente Guerrero” de Acapulco, del 1 de abril al 30 de

septiembre del 2012.

Material y métodos: Estudio prolectivo, transversal,

comparativo. Se revisaron los expedientes de los pacientes

mayores de 60 años, intervenidos de colecistectomía en el

Servicio de Cirugía General del Hospital General Regional No

1 “Vicente Guerrero” del 1 de abril al 30 de septiembre del

2012, se integraron en 2 grupos; A.-Pacientes posoperados

de colecistectomía laparoscópica B.-Pacientes posoperados de

colecistectomía convencional. Los resultados se analizaron

con el programa estadístico SPSS versión 17 y Epi info V.6.O.

Resultados: De la población estudiada predominó el sexo

femenino en 97(75.1%), de 41(31.7%) convencional y 88(68.2%)

12

laparoscopica. 25(19.3%) complicaciones para la cirugía

convencional y 10(7.7%) para la laparoscopica con OR =12.19 y

p=0.000. La estancia hospitalaria menor a 2 días 61(47.2%)

casos de los cuales 55(42.6%) en laparoscopica y 6(4.6%) en

convencional. Mayores de 3 días 68(52%) casos de los cuales

33(25.5%) en laparoscopica y 35(27.1%) en convencional con OR

de 9.72 p=0.00004. En la cirugía laparoscopica 66(51.1%)

casos el tiempo quirúrgico fue menor a 60 min y en la

cirugía convencional fueron 11(8.5%) casos, con OR = 6.16 y

p=0.00006

Conclusiones: Se presentaron menos complicaciones en la

colecistectomía laparoscopica, con un promedio de estancia

intrahospitalaria menor.

SUMMARYTitle: Advantages of laparoscopic cholecystectomy versus

conventional in adults over 60 years in the Regional General

Hospital No.1 "Vicente Guerrero" in Acapulco, April 1 to

september 30, 2012.

Objective: To evaluate the advantages of laparoscopic versus

conventional cholecystectomy in patients over 60 years in the

13

Regional General Hospital No. 1 “Vicente Guerrero” in

Acapulco, April 1 to september 30, 2012.

Methods: A study was conducted prospective, transversal,

comparative. We reviewed the records of patients older than

60 years who underwent cholecystectomy in the General Surgery

Department of the Hospital General Regional No. 1 "Vicente

Guerrero" April 1 to September 30, 2012, who gave written

informed consent, were integrated into 2 groups; Case A.-

postoperative patients of laparoscopic cholecystectomy. B.

Controls-conventional cholecystectomy postoperative patients.

The results were analyzed using SPSS version 17 and Epi info

V.6.O.

Results: Of the study population female predominance in 97

(75.1%), 41 (31.7%) conventional and 88 (68.2%) laparoscopic.

25 (19.3%) complications for conventional surgery and 10

(7.7%) for laparoscopic OR = 12.19 and p = 0.000. The

hospital stay less than 2 days 61 (47.2%) cases of which 55

(42.6%) in laparoscopic and 6 (4.6%) in conventional. Over

three days 68 (52%) cases of which 33 (25.5%) in laparoscopic

and 35 (27.1%) in conventional OR 9.72 p = 0.00004. In

laparoscopic surgery, 66 (51.1%) cases surgical time was less

than 60 min and conventional surgery were 11 (8.5%) cases,

with OR = 6.16 and p = 0.00006

14

Conclusions: The advantages are greater in laparoscopic

cholecystectomy. Patients with conventional surgery are nine

times more likely to increase the average-day hospital stay,

more likely to increase operating time and increased risk of

complications of bile duct injury, injury to other organs,

bleeding, wound infection and dysrhythmia.

INTRODUCCION

Los padecimientos de la vesícula biliar han aquejado al

hombre desde tiempos inmemoriales. La primera descripción de

litos biliares en el humano fue hecha por Alejandro de

Tralles (525-605 d.C.). Sin embargo, también se encuentra

descrita en el Papiro de Ebers, descubierto por George Ebers

en 1872. Andreas Vesalius (1514-1564) en su obra “De humani

corporis fabrica” (Basilea, 1543) concluyó que la colelitiasis es

una enfermedad. También describió la anatomía de la vía

biliar extra hepática. Jean Louis Petit a principios de 1700

introdujo el término cólico biliar y sugirió drenar los

abscesos cuando la vesícula se encontraba adherida a la pared

abdominal. En ese tiempo sólo se salvaban pacientes que por

suerte habían desarrollado fístulas externas y abscesos. El

tratamiento de la colecistitis consistía en belladona,

morfina y aguas termales.

Con la aparición de la anestesia (1846) y la antisepsia

(1867) fue posible desarrollar la cirugía biliar. Carl Johann

August Langenbuch realizó la primera colecistectomía el 15

15

de julio de 1882 y estableció que: “La vesícula debe ser

extirpada no sólo porque contiene cálculos, sino porque se

forman dentro de ella.”1

Desde entonces, el campo del diagnóstico y tratamiento de

problemas de vesícula y vías biliares ha sufrido grandes

avances, tales como la coledocotomía (1890) y exploración de

vías biliares, la colocación de la sonda en “T” (Kehr), las

colangiografías oral (Graham y Cole, 1924), endovenosa (1924)

y transoperatoria (Mirizzi, 1931), la colangiografía

percutánea (Huard, 1937), la coledocoscopia (Wildegans,

1953), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (Oí,

1971), etc. 1

El 12 de septiembre de 1985 el Dr. Erich Mühe de Boblingen,

Alemánia realizó la primera colecistectomía laparoscópica en

una mujer de 41 años, muy delgada, que tenía una colelitiasis

muy sintomática. El procedimiento duró dos horas y 14

minutos. 1,2

Esta primera intervención quirúrgica, inicio una nueva era en

la historia de la cirugía, trayendo un enorme desarrollo

tecnológico en las empresas lo que ha hecho que en 10 años se

hayan revolucionado los gold estándar en muchas

intervenciones como la colecistectomía. Los cirujanos

adquieren cada vez mayor destreza y se comenzaron a ser otras

intervenciones quirúrgicas desde el esófago al recto, y

desde el retro peritoneo a la pared abdominal anterior, lo

16

que demuestra los múltiples beneficios de esta nueva

técnica. En cuanto al tiempo quirúrgico se ha demostrado que

mientras mayor sea la experiencia y habilidad del cirujano

menor será este, como también se contempla en otros trabajos

revisados, lo que traduce un mayor beneficio para el anciano.1,2

Hasta comienzos del siglo XX la edad avanzada constituía una

contraindicación absoluta para operaciones planeadas o de

urgencia en el paciente geriátrico. 3

En los últimos 20 años se ha implementado con gran auge la

cirugía laparoscópica (CL) como un método de diagnóstico y de

tratamiento con ventajas superiores a la cirugía abierta, en

la mayoría de los casos. La CL es uno de los procedimientos

que más se realiza por esta vía. 4

En marzo de1987, Phillippe Mouret de Lyon ginecólogo con

amplia experiencia en cirugía laparoscópica ginecológica y

con entrenamiento inicial en cirugía general realizó el

primer procedimiento completo de colecistectomía

laparoscópica y François Dubois la practicaron por primera

vez en Francia y son considerados como pioneros de esta

técnica en su país y en el mundo. 1, 2, 4,5

En nuestro continente un joven residente de cirugía

argentino, Aldo Kleinman presentó su proposición de tesis

para graduarse de cirujano “colecistectomía por laparoscopia.

Modelo experimental en ovejas”, el 15 de octubre de 1985. En

17

América Latina el honor de ser los primeros correspondió a

Leopoldo Gutiérrez de México, a Luis Arturo Ayala y Eduardo

Solución, de Venezuela. Se empezó a poner en práctica en

Estados Unidos a principios de los 90.

Los cirujanos mexicanos se interesaron desde el principio de

esta revolución técnica. El primer curso en América Latina

de cirugía laparoscópica para Cirujanos Generales se efectuó

en el Hospital ABC los días 8, 9, 10 de agosto de 1990.

Iniciando así la era de la cirugía de mínima invasión en

México. 1,5

ANTECEDENTES

La UNESCO, en su proyecto de declaración mundial sobre la

educación superior en el siglo XXI establece la necesidad de

una enseñanza superior que propicie el cambio y progreso de

la sociedad, enfrentando los retos que suponen las

oportunidades que abren las tecnologías. Demanda también la

impartición de conocimientos teóricos y prácticos de alto

nivel constantemente adaptados a las necesidades presentes y

futuras de la sociedad. 6

En México se presentan 2 casuísticas importantes: una en el

Hospital General de Puebla, con 10 años de experiencia en

donde se realizaron 405 cirugías laparoscópica ambulatorias

de las cuales 306 fueron exitosas. En el Hospital Regional

No. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Querétaro

se realizaron 481 colecistectomías laparoscópica ambulatorias

18

y se concluyó que más del 50% de pacientes pueden egresarse

el mismo día, en un periodo de 8 a 10 horas posoperatorias. 4,6

Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se estableció

un compromiso: varias incisiones pequeñas por una incisión

grande. La mayor parte de las veces, varias incisiones

pequeñas causan típicamente menos dolor y pocas

complicaciones que una incisión grande. En los últimos años

el desarrollo de la cirugía endoscópica trasluminal por un

orificio natural ha creado muchísima excitación como una

alternativa menos invasiva a la laparoscópica, pero esta

tecnología necesita lesionar una viscera, un abordaje quizás

más seguro, igualmente cosmético de cirugía mínimamente

invasiva fue desarrollado: la cirugía laparoscópica por un

puerto único que permite procedimientos laparoscopicos

avanzados a través de una única incisión, generalmente en el

ombligo y teniéndose que hacer cambios en los instrumentos y

en la técnica.7

La evolución de la cirugía mínimamente invasiva al principio

de la década de 1990 marcó el comienzo de una nueva era en la

que el cirujano no tiene que poner sus manos directamente

sobre el cuerpo humano. Una vez que los instrumentos largos

fueron colocados entre el cirujano y el paciente, la

integración robótica se volvió inevitable.8

La colecistectomía laparoscópica es un proceso frecuente,

altamente predecible y con una elevada variabilidad en su

19

atención clínica posoperatoria, lo que lleva a una estancia

posoperatoria poco ajustada y una difícil planeación de

trabajo y de las camas utilizadas por el servicio de cirugía.

Las vías clínicas son herramientas especialmente útiles en

procesos frecuentes y sometidos a una injustificada

variabilidad. Para valorar el grado de ahorro que supone una

intervención es impresendible contar con un sistema de

contabilidad analítica que permita evaluar los parámetros en

los que ha supuesto un aumento del ahorro o del gasto lo que

tiene importancia no solo en cuanto al aspecto económico

sino por la mayor disponibilidad de camas que se generan en

un hospital.9

La indicación para la colecistectomía laparoscópica o

convencional es la colelitiasis, que condiciona colecistitis:

La colelitiasis es la presencia de litos (cálculos) en la

vesícula biliar, y la colecistitis es la inflamación de la

vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos

(litos) y con menor frecuencia con barro (lodo) biliar, en

raras ocasiones ninguna de estas condiciones está presente.

Se ha demostrado que la prevalencia de los cálculos biliares

se relaciona directamente con el paso de la edad. En efecto a

los 75 años 1 de cada 3 personas puede tener cálculos en la

vesícula y a los 90 años podrían estar presentes hasta en el

80%. Asimismo los pacientes de edad avanzada tienen un mayor

riesgo para la colelitiasis.10

20

La litiasis vesicular es una enfermedad frecuente en la

población en general sobre todo en pacientes adultos y en el

sexo femenino. En publicaciones recientes se ha informado

en algunos países como Alemania, Estados Unidos e Inglaterra,

una frecuencia alta, hasta de un 25 a 44 %, en mujeres

mayores de 25 años, mientras que en otros países como Japón,

India, Egipto y en general los países africanos y

centroamericanos la frecuencia es mucho menor con cifras de 5

a 10%. En México las estadísticas informadas por el sector

salud revelan que la prevalencia de esta entidad es de un

14.3% con incremento hasta de un 35% en la población de

ancianos.11

La colecistitis es una de las principales causas de consulta

en el Servicio de Urgencias y en la consulta externa de

cirugía general. La colecistectomía electiva es la

intervención quirúrgica más frecuente en los centros

hospitalarios del país. Se presenta en el 5-20% de los

pacientes con colelitiasis. La colecistitis aguda se presenta

con más frecuencia en mayores de 40 años, tanto en hombres

como en mujeres, siendo más frecuente en el sexo femenino en

relación 2:1

En el año 2007 se otorgaron 218,490 consultas por

colecistitis, ocupando el primer lugar como causa de consulta

en cirugía general, siendo la colecistectomía la intervención

quirúrgica que se realiza con más frecuencia en este mismo

21

servicio; después de la cesárea la colecistectomía es la

segunda intervención quirúrgica que con mayor frecuencia se

realiza en el IMSS, con un total de 69,675 colecistectomías

de las cuales 47,147 correspondiendo al 67% se realizaron con

técnica abierta y 22,528 correspondiendo al 32% por

laparoscopia, la colecistitis y colelitiasis ocuparon el

séptimo lugar entre las 20 principales causas de egreso en el

IMSS durante el año 2007 y ocuparon el decimoséptimo lugar

entre las 20 principales causas de consulta por especialidad

en el mismo año. 12

La litiasis biliar en población adulta tiene una prevalencia

de 10 a 15 % en países desarrollados. En Estados Unidos se

realizan más de 700 000 colecistectomías al año, lo que

representa un costo de 6.5 billones de dólares anualmente,

la mayoría con técnica laparoscópica.

En México, para 2009 la colelitiasis y la colecistitis

representaban la cuarta causa de egreso hospitalario general

y la cuarta causa de egreso hospitalario de tipo quirúrgico,

con 29,866 egresos hospitalarios. 13

En el año 2010 se realizaron 3148 consultas de colelitiasis

en el Hospital General Regional No. 1 “Vicente Guerrero”

ocupando el decimo quinto lugar dentro de los primeros

motivos de consulta del IMSS de Acapulco, Guerrero y ocupa

el primer lugar dentro de los 10 primeros motivos de consulta

22

en el Servicio de Cirugía correspondiendo al 29.09% de un

total de 9636 consultas.

Factores de riesgo: Edad: más frecuente a partir de los 40

años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y

del 30% en mayores de 70 años, sexo femenino, embarazo, sobre

todo para el desarrollo de cálculos de colesterol,

normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y

tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10 mm

habitualmente desaparecen tras el parto, anticonceptivos

orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este

caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que

reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos,

otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona,

antecedentes familiares de litiasis biliar, obesidad,

perdida rápido de peso, nutrición parenteral, diabetes

Mellitus, cirrosis hepática, enfermedad del íleon, enfermedad

de Crohn, dislipidemia, enfermedades hepáticas y

metabólicas.12

Estilos de vida; la colecistitis y colelitiasis se pueden

prevenir con: ejercicio físico, alimentación sana, control de

la obesidad, y uso adecuado de hormonas, como método

anticonceptivo y en el climaterio.12

Beneficios de la colecistectomía laparoscópica vs abierta:

Los estudios publicados en el país sobre colecistectomía

abierta y laparoscópica se han enfocado a determinar la

23

eficacia clínica de la técnica utilizada. En el ámbito

internacional existen estudios de costo-efectividad, costo-

beneficio, análisis de costos de la colecistectomía,

algunos realizados en América Latina. En México solo existen

las estimaciones de los grupos de diagnósticos relacionados

efectuados por el Instituto Mexicano del Seguro Social en

2007, que señalan costos en un rango de $38,959 a $87,787

(ajustados por inflación a 2010) para la colecistectomía

abierta y de $ 42,801 a $ 55,072 para la colecistectomía

laparoscópica. No se observaron diferencias en los costos de

los insumos preoperatorios, posoperatorios y de anestesia.

La literatura internacional informa que la CLP es más costo-

efectiva que la CAB. Los resultados de los análisis de

sensibilidad muestran que los costos menores corresponden a

la CAB, mientras que únicamente empleando los costos días-

cama de una institución como el Instituto Mexicano del Seguro

Social (muy elevados), se logra revertir los costos entre

estas dos intervenciones.

El costo directo por tipo de cirugía fue de $7,238 para CAB

y de $12,507 para CLP, lo que representa una diferencia

estadísticamente significativa de $5,268, (p < 0.001). Las

diferencias de costos entre CAB y CLP se explican

principalmente por los costos de las hemograpas, que

representan 79 % del costo del material de consumo para la

CLP. 13

24

Conforme aumenta la población geriátrica, es decir, mayor a

65 años de edad, aumenta el número de cirugías. Por lo

general estos pacientes cursan con una mayor comorbilidad,

con cambios significativos a nivel cardiaco, pulmonar,

hepático, renal y mental, además de un pobre estado

nutricional, un estado funcional limitado, confinamiento en

cama y aislamiento de sus familias.

Valoración preoperatoria: American College of Surgeons y

American Geriatric Society consideran que hay un grupo de

problemas de especial importancia en el anciano que es

candidato a cirugía, que es necesario valorar en el

preoperatorio:

• Contraindicaciones médicas a la cirugía.

• Riesgos y beneficios de la cirugía propuesta.

• Documentación del deseo del paciente de un “manejo agresivo

postquirúrgico” en caso de ser necesario.

• Anestesia propuesta.

• Manejo posquirúrgico del dolor.

• Delirio posquirúrgico.

• Atelectasias y neumonía posquirúrgicas.

• Des acondicionamiento posquirúrgico.

Una buena valoración preoperatoria ayudará a reducir costos y

aumentará eficiencia durante y después de la cirugía.

Algunos autores sugieren la reducción de estudios

paraclínicos en pacientes sanos sin evidencia de mayor

25

comorbilidad. En pacientes de más de 50 años únicamente

recomiendan la solicitud de una biometría hemática completa y

un electrocardiograma reservando el resto de los estudios

para casos específicos en donde existe evidencia de

enfermedad y necesidad de mayor escrutinio. Hay informes en

los que no hay beneficio con la solicitud de exámenes

completos cuando éstos no están justificados por la historia

y exploración física del paciente.

La valoración preoperatoria en el anciano debe involucrar un

abordaje clínico por sistemas, con especial énfasis en la

reserva funcional cardiaca, pulmonar, renal y hepática; así

como en el estado nutricional, en el mental, y en el apoyo

familiar y social. Lo más importante en la evaluación del

anciano debe ser la historia clínica y el examen físico

detallados, que darán la pauta para saber si profundizar o no

en algún problema específico que represente un riesgo para la

cirugía.

Cuadro I. Clasificación de ASA para riesgo quirúrgico1

I. Paciente sano, cirugía electiva.

II. Paciente con enfermedad sistémica leve.

III. Paciente con enfermedad sistémica severa que limita

actividad pero no incapacita.

IV. Paciente con enfermedad sistémica severa incapacitante

que pone en constante peligro la vida.

26

V. Paciente moribundo que no se espera sobreviva 24 horas con

o sin cirugía.

Cuadro II. Factores considerados en el C- Índex para

determinar el riesgo quirúrgico C-Índex

• Albúmina sérica.

• Clasificación de ASA.

• Cáncer diseminado.

• Órdenes de no resucitación.

• Cirugía de emergencia.

• Edad.

• Estatus funcional.

• BUN.

•Pérdida de peso.

Cuadro III. Factores considerados en el C-Index modificado

para determinar el riesgo quirúrgico C-Index modificado.

• Albúmina sérica.

• Albúmina.

• Edad.

• Clasificación de ASA.

• Cirugía de emergencia.

• Cirugía por cáncer. 14

Fusión tisular y fluidoterapia en Cirugía Laparoscópica: La

adecuación de la cantidad de líquido intravenoso infundido es

de vital importancia, especialmente en los ancianos, por lo

que no es descabellado el emplear el débito urinario como

27

guía para la reposición adecuada, teniendo en cuenta que es

recomendable la hidratación similar de los pacientes

intervenidos con técnica laparoscópica y los intervenidos con

técnica abierta. Sin embargo, para calcular los

requerimientos de líquidos durante la cirugía laparoscópica

es importante recordar que se produce un menor tercer espacio

que en la cirugía abierta, las pérdidas por evaporación son

mínimas y el volumen salino intraperitoneal retenido (usado

para la irrigación del cirujano) debe contabilizarse en el

balance final de líquidos infundidos.16

Optimización perioperatoria de fluidos: Monitorización; En

condiciones normales el estado de volemia e hidratación

previo a la cirugía se desconoce. Los medios actuales para

monitorizar este volumen son invasivos y complejos. La

monitorización de la respuesta al aporte de volumen parece,

en principio una alternativa interesante pero tiene

limitaciones importantes. Los parámetros más utilizados para

estimar el estado hídrico del paciente son PCP y PVC aunque

no siempre predicen la respuesta a volumen a pesar de lo que

siempre se ha considerado. La PAS y la variación de la

Presión de Pulso son más fiables, pero no mejoran el

pronóstico del paciente. La monitorización del Volumen

Sistólico mediante el Doopler transesofágico si que mejora el

pronóstico, especialmente en pacientes de mayor edad pero

tiene una implicación logística y económica muy elevada. 15

28

Fluidoterapia liberal, estándar o restrictiva: Múltiples

estudios postulan que la administración agresiva de fluido

incrementa la oxigenación tisular. Una oxigenación tisular

suficiente es beneficiosa en pacientes de alto riesgo y

depende de una PAM más alta, IC y saturación venosa mixta de

O2, así como de un transporte de O2 más alto y del Consumo de

O2.

El reemplazo de volumen intravascular con HEA 130/0.4

(Voluven® y Volulyte®) reduce la respuesta inflamatoria en

pacientes sometidos a cirugía mayor, comparado con la

reposición mediante cristaloides y otros coloides. Esto se ha

interpretado como una mejora en la microcirculación con menor

activación y lesión endotelial. Infusiones agresivas de

cristaloides han demostrado interferir con el consumo de

oxigeno, mientras que tasas más bajas permiten un mayor

transporte de O2 con menor acumuló de líquido intersticial.

La reposición de líquidos con grandes volúmenes de

cristaloides reduce la presión oncótica y predispone a edema

pulmonar y periférico que interfiere con el intercambio de O2

tisular y retrasa la cicatrización de la herida quirúrgica.

En cambio la reposición con coloides permite mantener la

presión oncótica y los fluidos infundidos permanecen en el

lecho vascular. Así pues la controversia cristaloides vs

coloides actualmente está siendo sustituida por coloides vs

coloides. Hay que distinguir el tipo de coloide utilizado

29

para cada indicación. Los HEA presentan los efectos

secundarios de todos los coloides, y su frecuencia e

intensidad está en función del tipo de HEA. Así los antiguos

HEA de gran peso molecular (por encima de 200KDa) presentan

alteraciones significativas de la función renal y de la

hemostasia, mientras que los de medio y bajo peso molecular

(por debajo de 200 KDa) o no los presentan o son de mínima

importancia clínica. La amplia bibliografía científica

demuestra desde hace ya varios años, sin lugar a dudas, que

el coloide con mayor seguridad/eficacia expansora es el

tetralmidón de maíz de 130 KDa de PM, 0.4 de GS y 9:1 ratio

C2/C6 (Voluven® y Volulyte®). 16

Fluidoterapia en la cirugía laparoscópica. Al inicio de la

técnica laparoscópica se pensaba que era una cirugía con

unas pérdidas insensibles menores (puesto que la cavidad

abdominal no está abierta) se utilizaban terapias

restrictivas con sólo cristaloides para sustituir el ayuno y

la producción de orina. Recientemente se ha visto que el gas

infundido durante la cirugía laparoscópica para establecer el

neumoperitoneo da lugar a una serie de cambios hemodinámicos

que dependen del gas infundido, la presión intrabdominal, el

estado hemodinámico basal y el estado volémico del paciente.

Estos factores serán los que marcarán la pauta de

fluidoterapia en éste tipo de cirugía.

30

En los estudios más recientes una de las prioridades en la

cirugía laparoscópica ha sido contrarrestar los efectos

hemodinámicos del neumoperitoneo.

El aumento de la presión intrabdominal produce un estado de

hipovolemia relativo con una disminución del retorno venoso y

caída de la precarga cardíaca que podría ser contrarrestado

con una fluidoterapia adecuada.

Múltiples estudios basados en terapias liberales apoyan que

la perfusión de coloides (aumentan de forma más eficaz la

volemia) tipo HEA 130/0,4/9:1 (Voluven® y Volulyte®)

aumentarían el retorno venoso y por tanto la perfusión

tisular del organismo sin pasar al tercer espacio como harían

los cristaloides ni presentar las alteraciones de la función

renal y de la hemostasia de los antiguos HEA de gran peso

molecular (> 200 KDa).

Durante la cirugía laparoscópica también se produce una

elevación de la presión venosa renal, la cual genera una

disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR) y la tasa de

filtración glomerular, que en los pacientes con insuficiencia

renal y ante procesos laparoscópicos prolongados podría

conllevar a un deterioro de la función renal.

Así en estos pacientes se podría optar por una fluidoterapia

con pocos líquidos, pero siendo éstos muy eficaces a la hora

de aumentar la volemia y por tanto aumentar el Flujo

Plasmático Renal (FPR) y la tasa de filtración glomerular.

31

Los coloides tipo HEA 130/0,4/9:1 (Voluven® y Volulyte) con

una gran capacidad expansora de plasma pero inocuos sobre la

función renal podrían ser los de elección. En esta línea, en

un artículo recientemente publicado en nuestro país se

observa una mejora de la función renal con la utilización de

Voluven (HEA 130/0,4/9:1) como agente expansor. Mostrando una

mejora de la diuresis y el aclaramiento de creatinina

intraoperatorios frente a la fluidoterapia estándar con

cristaloides. 14,15

Fundamentos fisiológicos en el anciano. El envejecimiento es

un proceso multifactorial que involucra mecanismos

biológicos, psicológicos y sociales, de ahí que su

presentación y evolución sea individualizada.16

+ El incremento considerable a nivel mundial de la población

de adultos mayores en las últimas décadas no tiene

precedentes. En efecto cada vez es mayor la proporción de

ancianos en la pirámide poblacional mundial, tendencia que

aunque más evidente en los países industrializados ya tiene

significativa presencia en Latinoamérica. En Japón por

ejemplo suponía el 17% en el 2000 y será el 25% en 2014. El

envejecimiento de la población mexicana se acelera

significativamente en el presente siglo. En el 2000 las

personas de 60 años y mas representaban el 6.8% de la

población total del país y se espera que alcancen el 28% en

el 2050. Este rápido envejecimiento de la población aunado al

32

cambio epidemiológico en el que prevalecerán las enfermedades

crónico-degenerativas se traducirá en un aumento y cambio

sustancial del perfil de la demanda de servicios. Actualmente

se observa una relación inversa entre la proporción de

enfermedades infecciosas y la esperanza de vida al nacer con

una drástica disminución de la mortalidad debido a diarreas y

enfermedades respiratorias y un aumento de la morbilidad y

mortalidad por afecciones no previsibles.17

En el último censo nacional realizado en México se informa

que las personas mayores de 60 años suman 6’949,457,

representando 7.12 % de la población, un incremento de 0.58 %

con relación al censo realizado en 1995 A principios de 2005

se estimaba que la población mayor era de alrededor de

8’189,000, y para diciembre de ese mismo año se estimó en más

de 8’335,000. Se calcula que para el año 2020 habrá un

crecimiento mayor a 50 % en esta población con relación al

2001. Actualmente la población mayor a 65 años representa al

menos un cuarto de la población quirúrgica. El aumento en la

edad se vincula con aumento en el número de enfermedades y

disminución en la reserva fisiológica. Existe poca evidencia

que apoye la edad como factor único en el incremento del

riesgo quirúrgico.

El envejecimiento se define como una alteración inherente y

progresiva de la función de los aparatos y sistemas con el

paso del tiempo, causando una mayor vulnerabilidad de los

33

individuos a la muerte. Después de los 60 años, la reserva

fisiológica empieza a deteriorarse. Actualmente la teoría más

popular sobre el envejecimiento es la del estrés oxidativo,

según la cual el daño acumulado por la oxidación, atribuido

en parte a los radicales superóxido e hidróxido, limita las

expectativas de vida. Siendo el DNA uno de los blancos

importantes del daño oxidativo, hay acumulación de rupturas

de las cadenas de DNA con modificaciones de sus bases. En

todos los diferentes sistemas, el daño progresivo en el DNA

inevitablemente lleva a una disminución en la producción de

proteínas o producción de proteínas anormales y pérdida

progresiva de su función. Las células madre, particularmente

las hematopoyéticas, pierden gradualmente su capacidad de

autoregeneración, disminuyendo la capacidad de los tejidos

para adaptarse al estrés. Existe además inflamación de bajo

nivel y deterioro en el sistema inmunológico. Al evaluar a

un paciente geriátrico para una cirugía, se deben tomar en

cuenta todos los cambios fisiológicos que se han dado en

ellos con el paso de los años.

Cambios fisiológicos en el anciano. Piel La disminución de la

microvasculatura dérmica altera la regulación dérmica,

aumenta su vulnerabilidad a temperaturas extremas y disminuye

su capacidad de depositar elementos celulares sanguíneos en

la herida en proceso de saneamiento.

34

Corazón. Con el envejecimiento, el corazón y el sistema

vascular se vuelven menos complacientes, con una menor

respuesta a la estimulación de receptores beta. La pared del

ventrículo izquierdo se engrosa progresivamente con la edad.

El sistema de conducción acumula grasa alrededor del nodo

seno auricular y hay aumento en el tejido elástico y de

colágena, con disminución en el número de células de

marcapaso hasta 90 %, lo que influye en el aumento en la

prevalencia de la fibrilación auricular llegando a afectar

hasta en 10 % a la población mayor de 80 años. Hay también

aumento en la frecuencia y en la complejidad de las arritmias

supraventriculares y ventriculares. En los ancianos, se

engrosan la media e íntima a nivel arterial, con cambios en

la matriz de la pared y con disminución de la dilatación ante

estímulos normales. El endurecimiento de las arterias lleva a

aumento de la velocidad de onda pulsátil que ocasiona un

aumento tardío en la presión arterial sistólica. La

hipertensión arterial sistólica, que representa 60 % de las

hipertensiones en mayores de 65 años, es un factor de riesgo

mayor, tanto para falla cardiaca como para eventos cerebrales

vasculares.

La menor respuesta a estímulos en los receptores beta reduce

la frecuencia cardiaca y contráctil como respuesta a

hipotensión, ejercicio y administración exógena de

catecolaminas. La frecuencia cardiaca máxima disminuye

35

aproximadamente 30 % a los 80 años de edad, por lo que la

falla cardiaca es un factor de riesgo conocido para

complicaciones cardiovasculares perioperatorias. La

disfunción sistólica es invariablemente resultado del proceso

patológico de la enfermedad coronaria y valvular. La

predisposición a disfunción diastólica del corazón

envejecido, complica el manejo a base de líquidos en los

ancianos. La sobrecarga de volumen puede aumentar de las

presiones de llenado a niveles capaces de causar síntomas de

falla cardiaca congestiva más fácilmente en pacientes de la

tercera edad, y la hipovolemia puede provocar disminución del

gasto cardiaco e incluso hipotensión.

Pulmón.- La alteración en la elasticidad también ocasiona

atrapamiento del aire con efectos en la ventilación-perfusión

llevando a una disminución en la transferencia de oxígeno,

misma que se refleja en un aumento del gradiente alveolo-

arterial. Adicionalmente, conforme el parénquima pulmonar se

va perdiendo o engrosando por el envejecimiento, se altera la

oxigenación por un incremento en el cierre de las vías áreas

pequeñas y disminución del área de superficie para el

intercambio gaseoso. Con la edad, el volumen espiratorio

forzado en un segundo (FEV 1) disminuye progresivamente dando

como resultado una relación FEV 1: CV menor a 70 % al

alcanzar los 70 años; esto, aunado a los demás cambios ya

mencionados, limita la capacidad respiratoria máxima.

36

Riñón.- A partir de la quinta década de la vida se presenta

una disminución en la velocidad de filtración glomerular Los

adultos mayores no conservan sal de la misma manera que lo

hacen los jóvenes, por la actividad de renina plasmática

baja, por la aldosterona plasmática baja, por el aumento en

los niveles plasmáticos de péptido natriurético auricular y

por el aumento en la hormona antidiurética. El riñón

envejecido simula aquel con nefritis intersticial crónica

pero sin las células inflamatorias y muestra una disminución

en el tamaño renal de 20 a 40 % de la tercera a la octava

década de la vida. La mayor parte de la pérdida de tejido se

presenta en la corteza donde se pierde de 30 a 40 % del

número de glomérulos con un aumento en glomérulos

escleróticos y no funcionales. Conforme el paciente envejece

se presenta también una disminución en la habilidad de

concentrar la orina, con alteración en la absorción de la

glucosa y disminución en la respuesta a hormonas

antidiurética.

Hígado.-En el anciano hay marcada disminución en el tamaño

del hígado de hasta 40 % al llegar a la octava década. Hay un

descenso en el flujo sanguíneo hepático. A pesar de lo

anterior, en la ausencia de enfermedad se conserva

relativamente normal la función hepatocelular, con

disminución de la reserva funcional del hígado.

37

Estado nutricional.- El estado nutricional está estrechamente

ligado a las condiciones socioeconómicas del entorno en el

que vive el anciano. De 10 a 25 % de los adultos mayores en

las comunidades tienen déficit nutricional y hasta 50 % de

los pacientes ancianos admitidos en los hospitales sufre

desnutrición. 14,16

Fisiopatología: Alteraciones hemodinámicas. Además de los

cambios hemodinámicos habituales que se producen durante la

anestesia, relacionados con la ventilación mecánica, en la

laparoscopia se añaden los derivados de los cambios

posicionales y la insuflación abdominal para el NP. En

general, la posición en TDL mejora el gasto cardiaco (GC) ya

que favorece el retorno venoso, pero no hay que olvidar la

influencia que en estas variaciones tienen el grado de

inclinación, la edad del paciente, el estado de volumen

intravascular, la comorbilidad cardiaca, los propios fármacos

anestésicos y el modo ventilatorio. Así, por ejemplo, con una

inclinación de 10° a 20° los cambios hemodinámicos son

escasos, pero con 45°, los cambios hemodinámicos son más

importantes, elevándose el GC y la presión venosa central, al

mismo tiempo que las resistencias vasculares sistémicas y la

frecuencia cardíaca se mantienen constantes o se incrementan.

Estos efectos son más notables en pacientes con función

ventricular deprimida, obesos, ancianos y debilitados. La

posición en a TDL disminuye el retorno venoso, y junto a la

38

inducción anestésica, disminuye el GC y la presión arterial

media, por reducción de las presiones de llenado del

ventrículo izquierdo. Existen muy pocas evidencias de los

cambios hemodinámicos producidos por la posición de navaja

(decúbito lateral más TDL); los trabajos hasta hoy publicados

demuestran una disminución de las resistencias vasculares

sistémicas con un aumento de la precarga y del GC.

El incremento de la presión abdominal tras la insuflación de

CO2 en la cavidad peritoneal produce, en un primer momento,

un aumento de la precarga, debida al aumento del retorno

venoso por compresión de los vasos de capacitancia

abdominales; este efecto, sin embargo, desaparece al poco

tiempo al verse reducido el flujo sanguíneo procedente de los

miembros inferiores y abdomen. Así, en un segundo tiempo,

tiene lugar una caída transitoria del gasto cardíaco, por una

disminución de la precarga y un aumento de la poscarga. Al

incremento de la poscarga contribuye la compresión directa de

un cierto territorio arterial abdominal y sobre todo, el

aumento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) por

efecto de la liberación de catecolaminas desencadenada por la

distensión del peritoneo.

Se ha visto que el NP es un factor con la suficiente

capacidad agresiva como para producir una descarga simpática

con elevación significativa de catecolaminas y otros factores

humorales:

39

Adrenalina, noradrenalina, dopamina, vasopresina, renina y

cortisol. La vasoconstricción durante este período, compensa

la bajada del GC manteniéndose la presión arterial media

normal o incluso aumentada. También el aumento de las RVS es

transitorio, normalizándose en los 10-15 min siguientes. Aquí

puede jugar un papel importante el efecto vasodilatador

progresivo que se produce por la reabsorción del CO2

insuflado. Esto, junto a la estabilización del retorno

venoso, normaliza el GC. Una segunda consecuencia de la

distensión abdominal es el desplazamiento del diafragma en

dirección cefálica, lo que determina, junto a los efectos de

la ventilación mecánica, un aumento de la presión

intratorácica, que a su vez es transmitida a las cámaras

cardíacas aumentando las presiones de llenado de ambos

ventrículos (presión venosa central y presión de oclusión de

la arteria pulmonar). Este aumento de presiones se ve

compensado por la reducción de la precarga y el aumento de la

poscarga, que ya hemos comentado.

Hay que destacar que los cambios hemodinámicos están muy

influenciados por el volumen intravascular del paciente, de

forma que en el paciente hipovolémico, el efecto de reducción

del GC sería mucho más acusado, así como en aquellos con

insuficiencia cardíaca y/o patología coronaria. Los efectos

fisiopatológicos del neumoperitoneo sobre la perfusión de

órganos intra-abdominales son bien conocidos y merecen

40

mención aparte. Respecto a ello podemos decir que pueden

quedar hipoperfundidos. Se sabe que la citada hipoperfusión

depende de la magnitud de la presión intrabdominal, de la

función hemodinámica basal y del estatus de volumen

intravascular. Los efectos sobre el funcionalismo renal son

bien conocidos. El aumento de la presión intrabdominal

aumenta las resistencias vasculares renales. Se sabe que con

una presión de 20 mmHg estas pueden elevarse en un 500%.

Consecuencia de ello es una disminución del flujo sanguíneo

renal, de la filtración glomerular y de la diuresis. Todos

estos cambios parecen estar mediados por el efecto mecánico

directo del neumoperitoneo y de la activación del sistema

nervioso simpático y del eje renina-angiotensina-aldosterona-

ADH y son relevantes a partir de presiones intrabdominales

superiores a 8 -10 mmHg. No obstante, con rangos de presiones

intra-abdominales considerados como seguros, han sido

descritos casos de fallo renal agudo atribuibles a los

efectos del neumoperitoneo. Recientemente Allaria et al, han

comunicado dos casos con dicha complicación pos-operatoria.

Se trataba de pacientes sin antecedentes de enfermedad renal

ni factores de riesgo para desarrollarla sometidas a cirugía

ginecológica laparoscópica.

Es por ello por lo que todo lo que minimice los cambios en la

hemodinámica intrarrenal debido al neumoperitoneo podría

contribuir en la protección renal. Tal podría ser el caso de

41

la expansión plasmática con Voluven® y Volulyte® de forma

análoga a lo obtenido con el empleo de suero salino

hipertónico. Por otra parte, aumento de la perfusión renal

mediante el uso de dosis bajas de dopamina pueden mejorar la

función renal en estas mismas circunstancias.

Por otra parte, también se ha visto que en condiciones de

hipotensión controlada en combinación con hemodilución

normovolémica, el uso de HEA 130/0.4/0.9 (Voluven y Volulyte)

tiene ventajas frente a los cristaloides en la preservación

de la función renal. La administración de HEA 130/0.4/0.9

(Voluven y Volulyte) tiene como ventaja frente a la de

cristaloides una mayor y más duradera expansión plasmática

con menor volumen de fluido.

Debido a esto, podrían tener un papel benefioso en la

disminución de los efectos adversos renales de la técnica

laparoscópica ya que atenuaría la hipoperfusión renal. En un

artículo recientemente publicado se observa este efecto. La

expansión volémica con Voluven® en pacientes con función

renal normal previa a la cirugía mejora la diuresis y el

aclaramiento de creatinina intraoperatorios frente a la

fluidoterapia estándar con cristaloides. 14,15

Alteraciones respiratorias: Las alteraciones respiratorias

específicas de la cirugía laparoscópica, al igual que las

hemodinámicas, se deben tanto a la posición como al NP. Este

último, además de la compresión sobre el diafragma y la

42

transmisión de la presión al tórax, supone una sobrecarga

ventilatoria al sumar la insuflación abdominal de CO2 a la

normal producción de CO2 por el metabolismo del paciente.

La posición de TDL provoca un descenso progresivo de la

capacidad residual funcional (CRF). La reducción de volumen

pulmonar se produce por el aumento de presión de las vísceras

abdominales sobre el diafragma, y puede ser más marcado en

obesos, ancianos y en pacientes debilitados. Esto conlleva

una reducción de la Compliancia del sistema respiratorio

(Csr), que puede variar desde un 20% hasta el 50% en algunas

series de obesos. La posición en aTDL produce el efecto

opuesto, ya que en el paciente anestesiado incrementa la CRF

y presumiblemente la Csr; aunque no necesariamente mejora la

oxigenación. La posición de navaja tiene las mismas

consecuencias fisiopatológicas que la posición de TDL, pero,

a diferencia del TDL, donde los cambios serán muy similares

en ambos pulmones, en la posición de navaja el hemitórax

declive tendrá una mayor disminución de la Csr debido a que

las vísceras abdominales comprimen más este pulmón.

La insuflación intraperitoneal de CO2 provoca una distensión

abdominal importante que impide el movimiento normal del

diafragma y lo desplaza en sentido cefálico; esto condiciona

una reducción de la CRF y de la Csr.

La monitorización de las presiones pulmonares durante esta

fase nos demuestra un aumento tanto de la presión pico como

43

de la presión media respecto a los valores basales previos a

la insuflación peritoneal, del orden del 30%, que se

mantienen sin grandes alteraciones hasta el final del

procedimiento. Estos cambios en la función pulmonar debidos

al NP se suman a los ya comentados por la posición del

paciente durante la cirugía. La Csr desciende un 20% con la

posición de TDL y un 30 % de forma adicional cuando se

instaura el NP. La posición de aTDL solo compensa

parcialmente el efecto del NP observándose una disminución

global de la Csr algo menor que en TDL, de un 35 a un 40%.

Por otra parte, la compresión pulmonar ocasionada por el NP

condiciona modificaciones en la distribución de la

ventilación y la perfusión (V/Q) ya alterada durante la

ventilación mecánica, con aumento del shunt intrapulmonar y

del espacio muerto. El espacio muerto incrementa de modo más

llamativo y hace variable el gradiente entre la presión

arterial de CO2 y el CO2 al final de la espiración, ya que a

la compresión se suma la reabsorción de CO2. Estos pacientes

tienen dificultad en eliminar el exceso de carbónico

producido por la absorción de CO2 a través del NP, incluso

incrementando el volumen minuto en la ventilación mecánica

durante el procedimiento quirúrgico; pudiendo llegar a

requerir la transformación en cirugía abierta. 15

Factores de riesgo específicos según el paciente incluyen el

tabaquismo, el mal estado general de salud, la edad, la

44

obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el

asma. Una historia funcional y física es la mejor manera de

evaluar el riesgo de presentación de complicaciones

pulmonares postquirúrgicas. Una historia de intolerancia al

ejercicio, disnea con el esfuerzo, tabaquismo, tos crónica,

producción de esputo y exhalación prolongada, sibilancias,

estertores crepitantes o roncantes a la exploración física,

deben impulsar a una mayor investigación a nivel pulmonar.

La valoración pulmonar prequirúrgica funcional en pacientes

con patología pulmonar ya conocida incluye espirometría,

capacidad de difusión para monóxido de carbón, gasometría

arterial y estudios regionales ventilatorios/perfusorios.

Alteración severa de estas variables se ha relacionado con

aumento de morbilidad y mortalidad postquirúrgica.14

Las técnicas de invasión mínima disminuyen algunos de estos

riesgos, como las complicaciones cardiopulmonares de 43% a

14%, por lo que se deberá tener en cuenta como primera opción

o estándar de oro para pacientes de edad avanzada18.

Diagnóstico clínico: Para colecistitis y colelitiasis no

complicada: signo de Murphy positivo, masa en cuadrante

superior derecho, dolor en cuadrante superior derecho,

resistencia muscular en cuadrante superior derecho, nauseas y

vomito.

Colecistitis complicada: vesícula palpable, fiebre mayor de

39°c, calosfríos, inestabilidad hemodinámica. La

45

perforación con peritonitis generalizada se sospecha cuando:

existen signos de irritación peritoneal difusa, distensión

abdominal, taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica,

hipotensión, choque.

La colecistitis aguda se clasifica en 3 grados, de acuerdo a

la afectación a otros órganos medido por pruebas de

laboratorio: grado I. Leve, grado II. Moderada, grado III.

Grave. Se debe de considerar el diagnóstico de colecistitis o

colelitiasis cuando el paciente presenta un signo o síntoma

local y un signo sistémico, más un estudio de imagenologia

que reporte positivo para esta patología. 13

ESCALASCUADRO: I CLASIFICACION DE GRAVEDAD PARA LA COLECISTITIS Y

COLELITIASIS: TOKYO GUIDELINES. J. HEPATOBILIARY PANCRAT SURG.2007.CLASIFICACION DE GRAVEDAD DE LA COLECISTITIS

GRADO CRITERIOGRADO I LEVE Colecistitis aguda en un paciente saludable

sin disfunción

orgánica, solo cambios inflamatorios leves en

la vesícula biliar,

la colecistectomía se puede hace en forma

46

segura con bajo

riesgo operatorio.GRADO II MODERADA Colecistitis aguda acompañada cualquiera de

las siguientes

condiciones:

Conteo de leucocitos elevado (> 18,000 mm3).

Masa palpable en cuadrante superior derecho

de

Abdomen.

Duración del cuadro clínico > 72 h.

Marcada inflamación local (peritonitis

biliar, absceso

perivesicular, absceso hepático, colecistitis

gangrenada,

colecistitis enfisematosa.GRADO

III

GRAVE Colecistitis aguda acompañada por disfunción

de cualquiera de

los siguientes órganos/sistemas:

Disfunción cardiovascular (hipotensión que

requiere

tratamiento con dopamina > 5 ug/kg/min. o

cualquier

dosis de dobutamina).

Disfunción neurológica (disminución del

nivel de

conciencia).

Disfunción respiratoria (PaO2/FiO2 promedio

<300).

47

Disfunción renal (oliguria, creatinina >2.0

mg/dl).

Disfunción hepática (TP-INR >1.5)

Disfunción hematológica (plaquetas <100

000/mm3).

Diagnóstico diferencial: Úlcera péptica perforada,

apendicitis aguda, obstrucción intestinal, pancreatitis

aguda, cólico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana,

pielonefritis, hepatitis aguda, hígado congestivo, angina de

pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma aórtico,

tumores o abscesos hepáticos, herpes zoster, síndrome de

Fritz-Hugh-Curtis. 12

Estudios de laboratorio y gabinete: No hay prueba de

laboratorio específica para colecistitis y colelitiasis. Las

pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad: biometría

hemática en la cual se puede encontrar leucocitosis, proteína

C reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de utilidad

para confirmar proceso inflamatorio.

Ante la presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso

el médico cirujano solicitara: hemocultivo, cultivo de

secreciones. Con la finalidad de la selección del agente

antimicrobiano.

Para identificar la gravedad de la colecistitis o

colelitiasis se solicitara: bilirrubinas, BUN, creatinina,

48

tiempo de protrombina, la amilasa sérica es de utilidad para

identificar complicaciones como coledocolitiasis. 12

Gabinete: ultrasonido: El ultrasonido abdominal es positivo

en el 98% (sensibilidad) de los casos de colelitiasis,

realizado por personal experimentado, por lo que es la prueba

no invasiva de primera elección. Hallazgos ante la

presencia de colecistitis: engrosamiento de la pared

vesicular mayor a 5 mm, líquido perivesicular, signo de

Murphy ultrasonografico positivo, alargamiento vesicular 8 cm

axial y 4 cm diametral, lito encarcelado, imagen de doble

riel, sombra acústica, ecos intramurales. 12

Resonancia Magnética Nuclear (RMN): Hallazgos ante la

presencia de colecistitis: signo de pericolecistitis con

imágenes de alta densidad, alargamiento vesicular,

engrosamiento de la pared vesicular.

Gammagrafía biliar (Escintografia): El ultrasonido ha tenido

una evolución muy rápida gracias a su inocuidad, facilitando

la posibilidad de practicar numerosos estudios en n mismo

paciente, sin riesgos sin preparaciones dispensiosas y en un

costo relativamente bajo. Tiene sensibilidad del 97%, en caso

de sospecha de colecistitis aguda, donde la clínica y la

ecografía no fueron concluyentes debe de indicarse este

estudio. La gammagrafía de vías biliares con Tc-HIDA ante la

presencia de colecistitis reporta: exclusión vesicular, signo

49

de RIM (aumento de la radioactividad alrededor de la fosa

vesicular). 12,19

Tomografía Axial Computada (TAC). Hallazgos ante la presencia

de colecistitis: engrosamiento de la pared vesicular,

colecciones liquidas peri vesiculares, alargamiento

vesicular, áreas de alta densidad en el tejido graso peri

vesicular. 13

Los cálculos pueden poseer hendiduras centrales en su matriz

en las que existe gas. El gas de dichas hendiduras aparece

como fisuras de baja densidad con distintos patrones que

producen los llamados signos “mercedes-benz”, de “pata de

cuervo” o de “gaviota”. Es probable que este gas se forme

después de la retracción de la matriz del cálculo y en su

mayor parte corresponde a nitrógeno. El significado del

cálculo es escaso o nulo, salvo por el hecho de que puede

contribuir a los cálculos flotantes y ayudar a la detección

de la TC de una litiasis que, de otro modo, mostraría una

densidad igual a la de la bilis. 12, 20

Tratamiento farmacológico: Para la disolución de cálculos

biliares en pacientes en situaciones especiales (pacientes

con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan la cirugía)

el tratamiento de elección es con ácidos biliares orales

como: a) ácido ursodesoxicólico, b) ácido quenodeoxicólico.

Durante uno o dos años.

50

La selección del antibiótico dependerá de: la

susceptibilidad local del germen, conocida por medio del

antibiograma. La administración previa de antibióticos. La

presencia o no, de disfunción renal o hepática. La gravedad

de la colecistitis aguda.

El tratamiento antimicrobiano se usará de acuerdo a: El

ácido ursodesoxicolico se indica como coadyuvante cuando se

realiza litotricia, ya que de esta forma se logra mayor

efectividad en la destrucción de los litos.

La administración de AINES (antiinflamatorios no esteroideos)

en pacientes con cólico biliar es recomendable, para prevenir

la aparición de colecistitis aguda.

Una vez iniciado el cuadro de colecistitis aguda, la

administración de AINES, no ha demostrado remisión de la

enfermedad.

En presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de

la colecistitis se recomienda una dosis de 75 mg de

diclofenaco (intramuscular).

El manejo del dolor intenso en pacientes con colecistitis

aguda incluye narcóticos como la meperidina.

Gravedad de la colecistitis.

Colecistitis grado I……..un antibiótico.

Colecistitis grado II……doble antibiótico.

Colecistitis grado III…..doble antibiótico.

51

Agregar metronidazol cuando se detecta o se sospecha

presencia de anaerobios12

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PARA COLECISTITIS Y COLELITIASIS:

TOKYO GUIDELINES. J HEPATOBILIARY PANCREAT SURG. 2007.COLECISTITIS AGUDA ANTIBIOTICOGrado I 1. Fluoroquinolona orales

52

Levofloxacino

Ciprofloxacino

2. Cefalosporinas orales

Cefotiam

Cefcapene

3. Penicilinas de amplio espectro

Ampicilina con sulbactamGrado II 1. Penicilinas de amplio espectro

Piperacilina con Tazobactam

Ampicilina con sulbactam

2. Cefalosporinas de segunda

generación

Cefmetazole

Cefotiam

Oxacefem

FlomoxefGrado III 1. Cefalosporinas de tercera y

cuarta generación

Cefoperazon con sulbactam

Ceftriaxona

Ceftazidima

Cefepime

Cefozopran

2. Monobactamicos (aztreonam)

3. Ante la sospecha de anaerobios

53

agregar

Metronidazol La colecistectomía simple abierta tiene mortalidad de 0.2 a

1.5% y morbilidad que oscila de 5 a 15%. En cuanto a

colecistectomía de urgencia por colecistitis aguda, la

incidencia de infección de la herida es de 2.3% y la

mortalidad de 0.8 a 2%.

El riesgo de infección posterior a colecistectomía al parecer

se incrementa en pacientes con edad mayor de 60 años, del

sexo masculino, estado socioeconómico bajo, con comorbilidad

asociada como enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

diabetes mellitus, enfermedad cardiopulmonar, cirrosis

hepática, neoplasia concomitante, deficiencia inmunitaria,

desnutrición y Bactibilia.

Se ha informado que ante colecistitis litiásica se encuentran

bacterias en la bilis, en las paredes de la vesícula y dentro

de los cálculos biliares, mientras que en las vesículas

normales no hay bacterias o hay pocas. Los factores que

favorecen la colonización de la superficie de los litos son

la b-glucoronidasa y la fosfolipasa. Las bacterias de los

cálculos proporcionan un reservorio para infecciones

biliares, facilitan la bacteremia y están relacionadas con

infecciones severas del tracto biliar.

Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en la

bilis vesicular son Escherichia coli, Streptococcus faecalis

54

(enterococos), Klebsiella spp., Enterobacter sp. y Proteus.

Las bacterias anaerobias que se aíslan en menos de 20% de los

casos son Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens.

Algunos autores sugieren un cambio en el perfil

bacteriológico en la colecistitis aguda durante las últimas

décadas, con aumento significativo de infección por

Enterobacter y Pseudomonas sp. Dicho cambio se puede deber

a las intervenciones quirúrgicas y endoscópicas complejas

practicadas en pacientes más graves. La infección biliar

incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas en el

posoperatorio; se ha informado infección posterior a cirugía

de la vía biliar, con cultivos positivos hasta en 33% de los

casos.

Se estudiaron 80 pacientes, 24 hombres (30%) y 56 mujeres

(70%), en quienes se practicó colecistectomía abierta y se

obtuvo cultivo de bilis vesicular en el transoperatorio, con

registro de los resultados en el expediente y de las

complicaciones relacionadas con el sitio quirúrgico. La tasa

de infección del sitio quirúrgico para toda la población de

estudio fue de 11.25%, con morbilidad general de 42.5%. Las

bacterias aisladas en el cultivo de bilis vesicular fueron

Escherichia coli (30%), Enterobacter sp. (15%),

Staphylococcus aureus (10%), Streptococcus fecalis (15%),

Klebsiella (5%), Serratia (2.5%), Streptococcus beta

hemolítico (2.5%) y Streptococcus sp. (20%).

55

Aún cuando las cefalosporinas son ampliamente usadas y

consideradas por ser efectivas como profilaxis en cirugía

biliar, Dervisoglou y colaboradores refieren que la

ampicilina Sulbactam brinda mejores resultados que la

cefuroxima para la prevención de infección del sitio

quirúrgico debido al predominio de Enterococcus sp. Después

de colecistectomía electiva. 21

Tratamiento no farmacológico: litotricia: Es el tratamiento

de primera elección en pacientes con características que no

han sido tratadas previamente.

Indicaciones: paciente con litiasis única, no calcificada,

con diámetros de 20 a 30 mm.

Contraindicaciones: pancreatitis, alteraciones de la

coagulación, quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas

de choque.

Tratamiento quirúrgico: La elección de la técnica quirúrgica

para la colecistitis aguda depende de la gravedad del cuadro:

Grado I o LEVE:

Colecistectomía temprana por laparoscopia, es el

procedimiento de primera elección.

Grado II O MODERADA:

Colecistectomía temprana por laparoscopia es de primera

elección, sin embargo dependerá de la experiencia del

cirujano en la técnica ya que la vesícula puede presentar

una inflamación grave que haga difícil el abordaje.

56

Si el paciente presenta inflamación grave de la vesícula se

recomienda un drenaje temprano que puede ser quirúrgico o

percutáneo. Si el paciente se encuentra en la situación

previamente mencionada la colecistectomía temprana puede ser

difícil, por lo que se recomienda posponer la cirugía hasta

que la inflamación disminuya.

Grado III o GRAVE:

Manejo urgente de la falla orgánica.

Tratamiento de la inflamación local.

Drenaje de vesícula.

La colecistectomía se realiza cuando las condiciones

generales del paciente mejoren.

La colecistectomía por laparoscopia en este caso también es

de primera elección, sin embargo dependerá de la pericia del

cirujano y de si cuenta con el instrumental necesario para

este procedimiento.

La colecistectomía por laparoscopia se prefiere a

colecistectomía abierta, porque: tiene menor mortalidad.

Menor incidencia de complicaciones. Menor tiempo de estancia

hospitalaria. Incorporación rápida a la actividad laboral. 12

La frecuencia de complicaciones posoperatorias en nuestro

estudio fueron más bajas para colecistectomía laparoscópica

por la pronta recuperación y por la menor respuesta

metabólica al traumatismo, esto corroborado en el estudio de

Chen, en el que se compararon dos grupos, uno de

57

colecistectomía laparoscópica y otro de colecistectomía

abierta en su serie publicada de 3,318 pacientes. De interés

para nosotros es el grupo laparoscópico porque la tasa de

mortalidad postoperatoria a 30 días permaneció igual en

procedimientos abiertos que laparoscópicos.18

La técnica: El abdomen es una cavidad virtual que se debe

convertir en real para tener un espacio óptimo de trabajo en

el cual se pueda mover con comodidad la cámara y los

instrumentos de trabajo introducidos a través de los

trocares.

El procedimiento se basa en la creación de un neumoperitoneo

(NP) con CO2, existiendo dos técnicas básicas con numerosas

variaciones y modificaciones. La técnica de la aguja de

Veress, la más antigua y tradicional, se realiza mediante la

inserción ciega de una aguja en la cavidad peritoneal, la

posterior instilación del CO2 para crear el NP y una segunda

entrada ciega en el peritoneo con un trocar de punta aguda.

En la técnica abierta o de Hansson, se realiza una

minilaparotomía en la región periumbilical, de manera que la

primera cánula se puede colocar bajo visión directa mediante

un trocar romo (trocar de Hansson). Una fuente externa de CO2

insufla este gas hasta alcanzar una presión intrabdominal de

12 a 15 mmHg.

Para facilitar la técnica quirúrgica, una vez realizado el

NP, la posición del paciente varía:

58

• Continuar en de TDL a 10°-15° en caso de cirugía de abdomen

inferior y ginecológica aumentar el TDL a 35º en cirugía

prostática urológica.

• En posición de Antitrendelenburg (aTDL) para la realización

de procedimientos quirúrgicos en abdomen superior.

• En decúbito lateral más TDL (posición de navaja) en ciertas

intervenciones de cirugía urológica como las nefrectomías. 15

Los pacientes reciben un anestésico general con intubación

endotraqueal y relajación muscular para darles ventilación

controlada. Se conserva un equipo de instrumentos de

laparotomía mayor inmediatamente a la mano por si se

requiera. 22

En la evolución del desarrollo tecnológico del instrumental

laparoscópico, se han ido agregando funciones a un mismo

instrumento, con la finalidad de facilitar su uso durante el

acto quirúrgico, por ejemplo: el laparoscopio con conducto

operatorio (26075AA Storz), el sistema multifuncional de

electrocauterio (Probe Plus II) Ethicon Endopath, que actúa

como irrigador-aspirador y gancho insulado; porta gujas que

incluye la función de baja nudos de Gazayerli; baja nudos

tipo Meltzer, con corte integrado; sistema de irrigación-

succión multifuncional de PajunkRGMBH que incorpora guía para

láser y porta escalpelo con inserto para hojas de bisturí

intercambiables.

59

La integración de la energía monopolar, bipolar, ligasure o

bisturí armónico a la pinza disectora, tijera, gancho o

espátula, forman parte de la historia natural en la evolución

de la cirugía laparoscópica (Ethicon, Covidian).

En México el Dr. Leopoldo Gutiérrez, cirujano innovador,

pionero en cirugía laparoscópica, utiliza un punzón

multiusos en cirugía con mini-instrumentos, que utiliza como

movilizador, separador, aspirador y puerto para instrumentos

2mm.

El objetivo de esta pinza es simplificar el instrumental

laparoscópico, ya que con una sola pinza endoscópica

multiusos y con la ayuda de pinza de tracción y tijeras es

posible llevar a cabo una colecistectomía, una apendicetomía,

o una histerectomía laparoscópica asistida vaginalmente,

entre otros.

La multifuncionalidad de esta pinza hace posible prescindir

de gran parte del instrumental de uso en la cirugía

laparoscópica, lo que da como resultado una importante

disminución en costos.

La pinza multiusos es una pinza de Mixter o de ángulo recto

de uso laparoscópico a la cual se le adicionó un conducto de

trabajo paralelo al cuerpo tubular de la pinza. Por dicho

conducto de trabajo se desliza un tubo de 2.8 mm de diámetro

interior, que permite introducir diferentes accesorios o

sondas de utilidad en cirugía laparoscópica y conducirlos

60

hasta el interior del abdomen a través de la misma pinza. El

tubo en su extremo de trabajo exterior puede estar provisto

de doble entrada en «Y», que le permitirá efectuar dos o más

funciones casi simultáneamente, por ejemplo: irrigación-

aspiración, coagulación-corte. En este mismo extremo, el tubo

está armado con una espiga conductora de electricidad que

permite cerrar el circuito eléctrico procedente de la pinza

de Mixter y favorecer la coagulación bipolar. El tubo, al

deslizarse hacia las mandíbulas de la pinza, queda ubicado de

tal modo entre éstas que facilita el acomodo o ubicación del

accesorio, sutura o sonda introducida dentro del abdomen, en

el sitio deseado. El tubo a su vez está provisto de pequeños

orificios en su punta (extremo intrabdominal) que favorecen

la función de irrigación- aspiración y permiten su uso como

bajanudos, tiene además una rosca en su punta que hace

posible el acoplamiento o enroscado de un gancho disector, un

bisturí, o una aguja de aspiración. Por otra parte, las

características añadidas de corte y punta de tungsteno a las

mandíbulas de la pinza de Mixter hacen posible las funciones

de tijera y porta agujas. Las mandíbulas de la pinza, a unos

6 mm de la punta, tienen medio canal en cada una de ellas, de

tal manera que al cerrarse forman entre ellas un orificio de

aproximadamente 1 mm de diámetro por donde se puede deslizar

la sutura monofilamento y bajar el nudo hasta la estructura

por ligar. 23

61

En esta última década se han introducido cirugías

laparoscópica más avanzadas asistidas por el Robot “Da

Vinci”, en las cuales también se crea un neumoperitoneo pero

los instrumentos quirúrgicos que se introducen a través de

los trocares están dirigidos por medio de un robot, en lugar

de manualmente por el cirujano. La cirugía robótica ha

suplido las limitaciones de la cirugía laparoscópica

convencional haciendo cirugías más ergonómicas y más

precisas, sobre todo para aquellas cirugías más complejas y

difíciles de acceder. 15

Cirugía laparoscopica: El robot “Da Vinci” ha permitido

superar las limitaciones de la cirugía laparoscópica

tradicional las cuales son:

• Visión limitada del campo operatorio por pérdida de la

visualización en 3D.

• Pérdida de la coordinación mano-ojos.

• Habilidades motrices de manos, muñeca y dedos limitadas.

• Pérdida del sentido de profundidad.

• Suturas y ligaduras difíciles por rigidez de los

instrumentos.

Hoy en día los procedimientos quirúrgicos en los que más se

emplea la técnica laparoscópica incluyen: colecistectomía

laparoscópica (que sigue siendo la cirugía más frecuentemente

realizada por vía laparoscópica), esterilización quirúrgica,

revisión de adherencias intrabdominales y ginecológicas,

62

biopsia ovárica e histerectomía, prostatectomia o

nefrectomía. En el área de urgencias son frecuentes las

técnicas laparoscópicas en caso de colecistitis agudas,

apendicitis agudas u obstrucciones intestinales por bridas y

adherencias. Entre las contraindicaciones de la cirugía

laparoscópica destacan los pacientes con coagulopatias no

corregidas, sepsis abdominales con peritonitis severa y

pacientes con patologías cardiorrespiratorias graves y/o

descompensadas como insuficiencia cardiaca o respiratoria. 15

Así pues, la cirugía laparoscópica se trata de un

procedimiento menos invasivo que la técnica abierta, pero no

exento de complicaciones. La cirugía laparoscópica condiciona

una serie de cambios, principalmente hemodinámicos y de la

función pulmonar, determinados por la posición del paciente,

la insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de

la presión intrabdominal consecuente a la aplicación del

neumoperitoneo. La repercusión de estos cambios puede no ser

clínicamente relevante en pacientes sin patología asociada,

pero en aquellos con antecedentes cardiovasculares y/o

respiratorios, puede condicionar alteraciones

fisiopatológicas importantes, e incluso hacer desaconsejable

la técnica. 15

Factores que dificultan la realización de colecistectomía por

laparoscopia son: sexo masculino. Cirugía abdominal previa.

63

Presencia o antecedente de ictericia. Colecistitis en fase

avanzada. Infecciones graves. 12

Aunque la mayoría de los pacientes son manejados con la CL,

que está ampliamente aceptada como el gold standard para el

tratamiento de la litiasis vesicular, los pacientes con

colecistitis aguda recidivante pueden presentar dificultades

técnicas, debido a la densa fibrosis impidiendo, por lo

tanto, un claro delineamiento de la anatomía del triángulo de

Calot. En la era de la cirugía abierta, la colecistectomía

subtotal fue aceptada como un procedimiento seguro y

definitivo para el manejo de los cálculos y la

colecistectomía laparoscópica subtotal (CLS) se ha

transformado en su obvia evolución. La CLS es, entonces, otro

paso en el manejo eficiente de los pacientes en los que la

colecistectomía total es técnicamente difícil, empleando un

abordaje de acceso mínimo.

La conversión a una colecistectomía abierta, dependiendo del

juicio clínico del cirujano no está justificada, porque a

menudo resulta en una morbilidad y costos más altos, junto

con la pérdida de los beneficios comprobados del abordaje

mínimamente invasivo. Los resultados de los autores en los

últimos siete años muestran que la CLS puede ser practicada

con seguridad con buenos resultados, mínima morbilidad y

máxima eficiencia de recursos. El énfasis debe estar en

decidir tempranamente la realización de la CLS para evitar la

64

disección de un triángulo de Calot severamente inflamado y

minimizar la morbilidad. Esto permite una óptima utilización

del tiempo y de los recursos disponibles para brindar la

mejor atención posible a los pacientes. 24

Colecistectomía convencional. Los principales aspectos

técnicos relacionados con la realización de la

colecistectomía consierne a la prevención de las

complicaciones de la transección del colédoco, del daño del

conducto hepático, y de los daños de los vasos hepáticos

principales. La indicación principal de disecar de arriba

abajo es una vesícula tan inflamada que es difícil de

identificar la arteria cística y el colédoco. La disección de

abajo hacia arriba, una de las ventajas es que se puede

controlar pronto la arteria cística para que haya menos

sangrado durante la disección. Los criterios originales para

explorar el colédoco eran cálculos palpables, dilatación

coledociana, antecedente de ictericia o de fosfatasa alcalina

alta, pancreatitis o múltiples calulos pequeños. Actualmente

a estos criterios se les considera indicación para realizar

colangiografía intraoperatoria.

Dejar drenaje es un tema controvertido. Mas o menos el 5% de

los drenajes emiten una secreción abundante que quedarían

retenida si no estuviera.25

65

Complicaciones: Colecistectomía laparoscópica: infecciones,

Íleo, hemorragia intraperitoneal, atelectacea, trombosis de

venas profundas, infecciones del tracto urinario.

Colecistectomía por laparoscopia: lesión del conducto biliar,

lesión del intestino, lesión hepática.

La combinación de extracción de litos por endoscopia durante

una colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CEPRE) y

la colecistectomía por laparoscopia, son de utilidad en el

tratamiento de pacientes con colecisto y coledocolitiasis. El

intervalo entre estos dos procedimientos es de pocos días. 13

La fuga biliar es un hallazgo inesperado en el posoperatorio

inmediato y puede ser clasificada como una lesión menor (tipo

A de la clasificación propuesta por el doctor Strasberg)

siempre que no proceda de lesiones del conducto biliar común

o de los conductos hepáticos, consideradas como lesiones

mayores.26

El riesgo de infección posterior a colecistectomía al parecer

se incrementa en pacientes con edad mayor de 60 años, del

sexo masculino, estado socioeconómico bajo, con comorbilidad

asociada como enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

diabetes mellitus, enfermedad cardiopulmonar, cirrosis

hepática, neoplasia concomitante, deficiencia inmunitaria,

desnutrición y Bactibilia.21

Las complicaciones pulmonares posquirúrgicas ocurren en 4 a

70 % de los pacientes ancianos e incluyen neumonía, falla

66

respiratoria, broncospasmo, atelectasias y exacerbación de

enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad

fibrinolítica pulmonar.14

Criterios de referencia: Ante la sospecha de colecistitis

aguda enviar al paciente en forma urgente al segundo nivel de

atención, de acuerdo a la gravedad será a la consulta externa

de cirugía general o al servicio de urgencias.

Será evaluado una semana después del egreso hospitalario en

la consulta externa de cirugía general, donde se valorará el

alta del servicio y se realizará la contra referencia en

todos los casos a su unidad de primer nivel. 12

Tiempos de recuperación: Colecistectomía laparoscópica no

complicada en promedio de 14-21 días. Colecistectomía abierta

no complicada en promedio 21 días.

En los casos de colecistectomía laparoscópica o abierta

complicadas los días de recuperación varían de acuerdo a la

complicación, y se les otorgará incapacidad laboral hasta que

las complicaciones se resuelvan. 12

CUADRO III DÍAS DE INCAPACIDAD SEGÚN LA TÉCNICA DE

COLECISTECTOMIATécnica usada

para realizar

la

Tiempo en

días mínimo

Tiempo en

días optimo

Tiempo en días

máximo

67

Colecistectom

íaLaparoscópica 10 14 21Laparoscópica

complicada

14 21 28*

Abierta 14 21 28Abierta

complicada

21 28 45*

* Grupo redactor que elaboró la presente Guía 2008. En casos

especiales queda a criterio del médico tratante.

La incidencia de la litiasis biliar y sus complicaciones son

mayores en el paciente anciano, observándose hasta en un 54%

en series necrópsicas, siendo la colecistectomía la

intervención más frecuentemente realizada. La colecistectomía

laparoscópica se considera hoy en día el tratamiento de

elección para la colelitiasis sintomática, aunque su

aplicación generalizada en los casos de colecistitis aguda no

está aun ampliamente aceptada. Así mismo la edad es el factor

que, aisladamente, aumenta significativamente la morbilidad

de los pacientes sometidos a cirugía por colecistitis aguda

aunque no se ha considerado una contraindicación específica

para la colecistectomía laparoscópica. Por lo tanto y debido

a la mayor agresión de la laparotomía en el paciente

anciano, se podría considerar a la colecistectomía

68

laparoscópica como un abordaje particularmente ventajoso

para los adultos mayores. 17

La resección quirúrgica de la vesícula es el estándar de oro

para la litiasis sintomática. Los procedimientos de invasión

mínima se han posicionado definitivamente como el abordaje de

elección. No obstante, la vertiginosa aplicación de la

colecistectomía laparoscópica provocó incremento en la

incidencia de las lesiones de vías biliares debido a la curva

de aprendizaje y a otros factores relacionados con el

abordaje, como la falta de orientación anatómica, mala

interpretación de las estructuras y, en general, las

dificultades por la limitación de la visualización

bidimensional. Algunos informes estiman que la incidencia de

estas lesiones se ha elevado de 0.1 a 0.6% entre la era de la

colecistectomía abierta y la era de la colecistectomía

laparoscópica; aunque con el paso del tiempo ha tendido a

invertirse a favor de la primera.

En un metaanálisis reciente se describe una inversión en la

proporción de lesiones de vía biliar ocasionadas en cirugía

abierta contra laparoscópica, como lo demuestran Olayo y

colaboradores, quienes al revisar 41 artículos publicados

entre 1990 y 2003 encontraron un significativo aumento en el

número de lesiones en pacientes operados mediante

colecistectomía abierta (riesgo relativo de 0.45)27.

69

La patología del tracto biliar constituye el problema por el

que con más frecuencia requieren tratamiento quirúrgico los

pacientes mayores, ya que se ha demostrado en estudios de

autopsia que la presencia de cálculos en la vesícula aumenta

con la edad (se presenta en el 51.9% de los pacientes con

edades comprendidas entre 70 y 80 años por tan solo el 8.9%

de los pacientes que se encuentran en la tercera década de la

vida). 28

Se acepta que la anestesia general es la técnica de elección

para la colecistectomía laparoscópica en la mayoría de

pacientes, pero también, se entiende que la anestesia

peridural es una alternativa posible para aquéllos cuyo

riesgo impone la elección de otra técnica diferente a la

general. 29

Desde principios de los años 90 el abordaje laparoscópico de

los procesos quirúrgicos se ha impuesto como una opción

segura frente a la terapia conservadora, esta realidad ha

convertido la colecistitis aguda, en la urgencia quirúrgica

más frecuente en los gerontes y en potenciales beneficiarios

de una colecistectomía laparoscópica temprana a pacientes

octo o nonagenarios algo impensable apenas hace 3 décadas. 30

La colecistectomía laparoscópica ha ganado una importante

popularidad en las últimas décadas debido a que ofrece

ventajas. Disminuye el tamaño de las incisiones quirúrgicas

el dolor, el compromiso respiratorio, la de ambulación

70

temprana, disminución de estancia intrahospitalaria etc.

Usada en el 75% al 95% de los casos, es actualmente

considerado como el gold estándar para el manejo de la

enfermedad litiásica sintomática. 29,31

Estudios iníciales con colecistectomía abierta (CA) en

pacientes con CH mostraron que la cirugía era asociada a una

elevada morbilidad y mortalidad secundaria a hemorragia

intraoperatoria, infección e insuficiencia hepática. Kogut y

col han señalado que la presencia de CH puede ser considerada

una contraindicación relativa de CA. Estudios recientes han

mostrado resultados favorables con la CL y sugieren su uso en

pacientes con CH y enfermedad litiásica sintomática. En

nuestro país, el beneficio y éxito de este método en

pacientes con CH no ha sido aún estudiada. Este estudio con

67 pacientes con CH sometidos a CL (35) y CA (32), confirma

que los pacientes cirróticos sometidos a CL tienen

significativamente una disminución de las complicaciones,

mortalidad y días de hospitalización. 32

La realización de la CL en una modalidad ambulatoria en

pacientes adecuadamente seleccionados, constituye una opción

interesante para aumentar el número de colecistectomías en

nuestro medio. Los resultados de esta serie clínica

prospectiva muestran que la CLA es una técnica segura y

posible de aplicar en nuestro país.

71

La serie de CLA presentada en esta comunicación exhibe una

baja incidencia de complicaciones intra y posoperatorias y

una reducida frecuencia de conversión a colecistectomía

abierta, que la hace comparable con series similares

publicadas en el extranjero,

Más de 90% de los pacientes fueron dados de alta dentro del

período de observación de 6 h y más de 95% antes de las 24 h

de la intervención. 33

Actualmente el 40% de la actividad quirúrgica se centra en

el tratamiento de pacientes mayores de 65 años, el objetivo

en el tratamiento médico a los ancianos es ofrecer la mejor

calidad de vida posible. Los pacientes mayores representan un

desafío quirúrgico a causa de la comorbilidad asociada y la

reserva cardiopulmonar disminuida. La cirugía mínimamente

invasiva en ellos puede tener un mejor impacto en

comparación con los jóvenes en términos de disminución de

dolor posoperatorio, menor tasa de complicaciones

cardiorrespiratorias, disminución de estancias, y rápida

vuelta a la actividad física. Los pacientes mayores de 65

años representan un mayor riesgo quirúrgico. La edad nunca ha

sido una contraindicación para la colecistectomía

laparoscópica, aunque este abordaje fuese reservado

inicialmente a los pacientes de bajo riesgo. 34

72

En las personas de la tercera edad suelen asociarse varias

enfermedades crónicas, fundamentalmente hipertensión

arterial y cardiopatías, por lo cual deben extremarse los

cuidados quirúrgicos y anestésicos en ellas; razones válidas

para preferir la cirugía video endoscópica en estos casos. 35

Los pacientes añosos tienen patologías asociadas que los

hacen susceptibles de mayor riesgo anestésico quirúrgico. Por

otro lado, los cambios fisiológicos normales de la edad

incrementan la probabilidad de alteraciones de la función

renal durante la cirugía y en el período posoperatorio, por

lo que un abordaje mínimamente invasivo puede prevenir esta

complicación pues este presupone una menor agresión

quirúrgica. Por esta razón pensamos que la colecistectomía

videolaparoscopico es un procedimiento seguro y eficaz para

todos los pacientes que tengan indicación quirúrgica

(colecistopatía litiásica o alitiásica) y debe quedar la

colecistectomía abierta como alternativa de la primera, por

las bondades que esta ofrece a los pacientes que se someten a

ella, como son entre otras, menor morbilidad, menor dolor

posoperatorio, menor índice de infección, menor estadía

hospitalaria y más rápida incorporación a las tareas

habituales.  En nuestra serie la enfermedad asociada más

frecuente fue la hipertensión arterial, presente en 53,1 % de

los pacientes. Ello coincide con los datos de otros reportes.

73

Las series de colecistectomía abierta en los ancianos han

mostrado claramente tasas mayores de morbilidad y mortalidad,

y mayores estancias hospitalarias, y se ha demostrado que la

colecistectomía laparoscópica es mejor tolerada que la

abierta en los pacientes mayores de 70 años. Se ha

evidenciado, además, que los ancianos están más predispuestos

que los jóvenes a padecer de colecistitis aguda, pancreatitis

biliar, y coledocolitiasis, por lo que deberían ser tratados

preferiblemente por colecistectomía laparoscópica antes que

esperar a que se produzcan complicaciones. 26,36

La conversión a cirugía abierta ha sido considerada como uno

de los principales indicadores de habilidad y experiencia

quirúrgica, la importancia de una observación cuidadosa de

factores predisponentes para conversión no puede ser pasada

por alto, la realización de colecistectomía laparoscópica en

pacientes de alto riesgo requiere de una evaluación

meticulosa antes de su programación ya que cierto número de

pacientes requerirán conversión a cirugía abierta y la

identificación de factores de riesgo para conversión

identificables desencadenará beneficios para los pacientes y

sus expectativas en posoperatorio y aún más la administración

de los hospitales podrá planear apropiadamente la utilización

de los días-cama en estos pacientes con posibilidades de

conversión.

74

La incidencia de conversión a cirugía abierta durante nuestro

estudio fue del 2.5%, estos resultados son inferiores con

reportes previos de la literatura que van del 5 al 9%.

La pancreatitis aguda es un diagnóstico común en todo el

mundo con más de 220.000 casos notificados anualmente en

Estados Unidos. Si bien existe consenso entre los cirujanos

que los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares

deben ser sometidos a colecistectomía para prevenir la

recurrencia. El momento preciso de la colecistectomía

laparoscópica para la enfermedad leve sigue siendo

controvertido.

La pancreatitis que sigue es generalmente leve y auto

limitada y el tratamiento es inicialmente de apoyo con

colecistectomía laparoscópica sin embargo un subgrupo de

pacientes desarrolla pancreatitis severa y/o concomitante

colangitis. El estudio prospectivo aleatorio indicó que la

colecistectomía laparoscópica puede realizarse con seguridad

dentro de las 48 hrs del ingreso en pacientes con

pancreatitis por cálculo biliar leve.

En la práctica los cirujanos a menudo retrasan la cirugía

hasta que haya evidencia de una resolución completa de la

respuesta inflamatoria proceso evidenciado por la ausencia

de dolor abdominal y la normalización de las pruebas

hepáticas funcionales y de enzimas pancreáticas.

Desafortunadamente estas estrategias pueden resultar

75

prolongación de la hospitalización sin ningún beneficio

comprobado. 38

La escala de Clavien clasifica las complicaciones de la

cirugía en cuatro grupos:

• Grado I. Alteraciones del curso posoperatorio ideal, sin

riesgo para la vida, resueltas con medidas

Terapéuticas sencillas. No prolongan significativamente la

estancia hospitalaria.

• Grado II. Complicaciones que presentan un cierto riesgo

vital y que pueden dejar secuelas. Se subdividen en dos

subgrupos según precisen (IIb) o no sean necesarios (IIa)

tratamientos invasivos.

• Grado III. Complicaciones con secuelas y necesidad de

seguimiento y medidas terapéuticas a largo plazo. Son

necesarios tratamientos invasivos, reintervenciones

quirúrgicas, resecciones de órganos, etc.

• Grado IV. Éxitus (o muerte).

La colecistectomía laparoscópica es una técnica aplicable en

octogenarios. Para sentar la indicación es indispensable una

valoración individualizada e interdisciplinaria del paciente,

que incluya los riesgos, beneficios y repercusiones en la

calidad de vida. Los buenos resultados obtenidos la

convierten en una alternativa al tratamiento médico de la

colelitiasis sintomática. 39

76

Cada vez es mayor el número de procedimientos quirúrgicos que

se realizan, con buenos resultados, por vía laparoscópica, en

consecuencia es menor el número de colecistectomías con

abordaje abierto. Todavía no sabemos qué podría venir en un

futuro, cuando, de manera rutinaria, la telemedicina permita

efectuar cirugías laparoscópica usando enlace de video

altamente rápido y robots a control remoto que estén

realizando nuestras acciones casi simultáneamente al otro

lado del mundo, seguramente en ese momento las

complicaciones inherentes al procedimiento habrán variado. 40

77

JUSTIFICACION:

La revolución de la cirugía mínimamente invasiva al principio

de la década de 1990 marcó el comienzo de una nueva era en la

que el cirujano no tiene que poner sus manos directamente

sobre el cuerpo humano. Una vez que los instrumentos largos

fueron colocados entre el cirujano y el paciente, la

integración robótica se volvió inevitable.

El aumento considerable a nivel mundial de la población de

adultos mayores en las últimas décadas no tiene precedentes.

En efecto, cada vez es mayor la proporción de ancianos en la

pirámide poblacional mundial, tendencia que aunque más

evidente en los países industrializados ya tiene

significativa presencia en Latinoamérica. En Japón, por

ejemplo, suponía el 17% en 2000 y será el 25% en 2014. El

envejecimiento de la población mexicana se acelera

significativamente en el presente siglo. En el 2000, las

personas de 60 años y más representaban el 6.85 de la

población total del país y se espera alcancen el 28% en el

2050. Este rápido envejecimiento de la población aunado al

cambio epidemiológico en el que prevalecerán las enfermedades

crónico- degenerativas se traducirá en un aumento y cambio

sustancial del perfil de la demanda de servicios.

Además actualmente existe evidencia de que la prevalencia de

los cálculos biliares se relaciona directamente con el paso

78

de la edad. A los 75 años de edad, una de cada 3 personas

puede tener cálculos en la vesícula y a los 90 años podrían

estar presentes hasta en el 80%. La incidencia de litiasis

biliar y sus complicaciones son mayores en el paciente

anciano, observándose hasta en un 54% en series necropsias,

siendo la colecistectomía la intervención más frecuentemente

realizada. Actualmente la colecistectomía laparoscópica se ha

convertido en el tratamiento de elección de la litiasis

biliar sintomática aunque su aplicación generalizada en los

casos de colecistitis aguda no está aun ampliamente aceptada.

Por lo tanto y debido a la mayor agresión de la laparotomía

en el paciente anciano se podría considerar a la

colecistectomía laparoscópica como un abordaje

particularmente ventajoso para esta población.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La patología biliar en el anciano constituye un problema

importante debido a la transición demográfica que estamos

viviendo en nuestro país, ya que cada vez contamos con una

población cada vez más envejecida, esto incrementa la

incidencia de la colelitiasis, las complicaciones y el riesgo

quirúrgico en nuestros pacientes sin embargo no existe un

consenso en la literatura mundial con respecto al manejo de

la litiasis de la vía biliar común que ofrezca el mejor costo

beneficio para el paciente.

79

La incidencia de litiasis biliar y sus complicaciones son

mayores en el paciente anciano, observándose hasta en un 54%.

La cirugía de la vesícula biliar es la más frecuente de las

cirugías mayores en los servicios de cirugía general y se

supone más del 10% de las cirugías mayores.

En el año de 2010 se realizaron 3148 consultas de

colelitiasis en el Hospital General Regional No. 1 “Vicente

Guerrero” ocupando el decimo quinto lugar dentro de los

primeros 15 motivos de consulta. Y ocupa el primer lugar

dentro de los 10 primeros motivos de consulta en el servicio

de cirugía general con el 29.09% de un total de 9636

consultas en el adulto mayor de 60 años.

La colecistitis sintomática o complicada es la indicación más

frecuente de cirugía abdominal en la tercera edad. Los

estudios anatómicos realizados en cadáveres han demostrado

que la incidencia de litiasis biliar en el adulto mayor

supera el 50% y la tasa se eleva de forma progresiva hasta

superar el 80% en la novena década de la vida.

Hoy en día los ancianos son más longevos y aspiran a mantener

su autonomía y una vida social plena desde este punto de

vista resulta necesario un enfoque terapéutico de la

litiasis biliar que evite la hospitalización, las complejas

pruebas complementarias, y los costosos tratamientos.

80

En base a lo anterior se realiza el siguiente estudio,

ventajas de colecistectomía laparoscópica versus

colecistectomía convencional en el adulto mayor de 60 años,

en el Hospital General Regional No. 1 “Vicente Guerrero”.

Por tal razón se plantea la siguiente pregunta de

investigación.

¿Cuáles son las ventajas de la colecistectomía laparoscópica

versus colecistectomía convencional en el adulto mayor de 60

años del Hospital General Regional No. 1 “Vicente Guerrero”

de Acapulco.

81

OBJETIVO GENERAL

Identificar las ventajas de la colecistectomía laparoscópica

versus colecistectomía convencional en el adulto mayor de 60

años, del Hospital General Regional No 1 “Vicente Guerrero”

de Acapulco.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

A.- Identificar el número y tipo de las complicaciones en

pacientes posoperados de colecistectomía laparoscópica y

colecistectomía convencional.

B.-Determinar los días la estancia hospitalaria de los

paciente pos operados de colecistectomías laparoscópica y

colecistectomías convencionales.

C.-Comparar el tiempo quirúrgico de las colecistectomías

laparoscópica y colecistectomías convencionales.

82

D.-Documentar la mortalidad a 30 días de la cirugía en el

adulto mayor de 60 años intervenido por colecistectomía

laparoscópica y colecistectomía convencional.

MATERIAL Y METODOS:

TIPO DE ESTUDIO:

Prolectivo, trasversal y comparativo.

PERIODO DE ESTUDIO.

Del 01 de abril al 30 de septiembre del 2012.

LUGAR DEL ESTUDIO.

Departamento Clínico de Cirugía del Hospital General

Regional No. 1 “Vicente Guerrero” de Acapulco, Guerrero.

83

UNIVERSO DE TRABAJO:

Todos los expedientes de pacientes mayores de 60 años,

intervenidos por colecistectomía laparoscopica y

convencional.

UNIDAD DE ANÁLISIS:

Expediente clínico y paciente.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia

Total de la población 251

Nivel de confianza o seguridad 95%

Variabilidad positiva 0.5

Precisión 6%

Tamaño muestral 129

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Expediente de pacientes operados de colecistectomía en

el periodo de estudio.

Expediente de pacientes de uno u otro género.

84

Expediente de pacientes con 60 años cumplidos o más.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Expediente de pacientes menores de 60 años.

Expediente de pacientes con pronóstico malo.

Expediente de pacientes con colecistectomía asociada a

otra intervención quirúrgica.

CRITERIOS DE ELIMINACION:

Expedientes incompletos, con información insuficiente.

DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO.

85

Previa autorización del Comité Local de Investigación en

Salud, se realizó un estudio prolectivo, transversal y

comparativo en el Hospital General Regional No 1 “Vicente

Guerrero” en los pacientes mayores de 60 años intervenidos

por colecistectomía laparoscópica o convencional en el

Servicio de Cirugía, en el periodo comprendido entre el 01 de

abril del 2012 al 30 de septiembre del 2012: previo

consentimiento del paciente, aplicando los criterios de

inclusión, exclusión y eliminación. Se integraron en 2

grupos; Casos A.-Pacientes posoperados de colecistectomía

laparoscópica. Controles B.-Pacientes posoperados de

colecistectomía convencional, se aplicó hoja de recolección

de datos para recabar los datos y posteriormente se llevo a

cabo el análisis estadístico relacionando variables socio-

demográficas, clínicas, medicas etc.

INSTRUMENTO DE RECOLECCION.

El instrumento de recolección fue elaborado por el

investigador, donde se recabaron los datos de las variables

socio demográficas, comorbilidades, tipo de cirugía,

evolución, días estancia, complicaciones, defunción.

Recabada la información se realizó un análisis descriptivo y

comparativo.

ANALISIS ESTADISTICO.

86

Al recabar la información se efectuó un análisis estadístico

descriptivo con cálculo de frecuencias simples y porcentajes

en el programa SPSS 17 para Windows y análisis inferencial

con el programa estadístico EPI Info v.6.0 Así como tablas y

graficas mediante el programa Excel donde se describen los

resultados obtenidos.

ASPECTOS ÉTICOS:

Esta investigación de acuerdo con el “Reglamento de la Ley

General de Salud “ en materia de Investigación para la Salud,

en su Título 2º, Capítulo 1º, Artículo 17, Fracción II se

considera como “Investigación con riesgo mínimo”.

Para la realización de este estudio no se contravino la

"Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial" que

establece los principios éticos para las investigaciones

médicas en los seres humanos. Asamblea General 52º, en

Edimburgo, Escocia en el año 2000. Y en base a lo establecido

en la enmienda realizada en Tokio en 1975 el presente estudio

fue revisado y aprobado por el Comité Local de Investigación

y Bioética de la institución a la cual pertenezco.

87

Esta investigación se apegó a lo establecido en el decálogo

de principios de experimentación medica con seres humanos del

Código Internacional de Ética para la Investigación con seres

humanos, conocido como Código de Núremberg, y por lo tanto se

evito todo sufrimiento físico y mental innecesario y todo

daño a las personas que se incluyeron en el estudio, las

cuales se realizaron sólo si estas estaban física y

mentalmente aptas para aceptar su inclusión.

De la misma forma se realizó de acuerdo a los establecido en

el Informe Belmont, el cual fue elaborado en 1978 por la

Nacional Comisión for the Protection of Human Subjets of

Biomedical Reserch en los Estados Unidos, cuyos principios

fundamentales son el respeto, la autonomía y la seguridad de

las personas que se incluyeron en el estudio, de la misma

forma el beneficio y la utilidad de este, es de beneficio

para toda la sociedad en general.

RESULTADOS

88

De 129 pacientes mayores de 60 años, repartidos en 2 grupos.

Grupo A: 88 (68.2%) posoperados de colecistectomía

laparoscopica. Grupo B: 41(31.7%) posoperados de

colecistectomía convencional.

Se dividieron por grupos de edad, de 60-69 años con 70

(54.2%) pacientes, 70-79 años, 42(32.5%), 80-89 años, 14

(10.8%) 90-99 años, 3 (2.3%).

En ambos grupos predominó el sexo femenino, se realizó

colecistectomía laparoscopica en 62 (70.45 %) mujeres y 26

(29.55%) hombres y colecistectomía convencional en

35(85.3%) mujeres y 6(14.6%) hombres.

El diagnóstico final encontrado con mayor frecuencia fue el

de colecistitis crónica litiásica 88(68.2%) casos, de los

cuales 71(55%) correspondes a cirugía laparoscopica y

17(13%) a colecistectomía convencional. Seguida por

colecistitis crónica litiásica agudizada en 34(26.3%) casos,

de los cuales en ambos tipos de cirugía se presentan

17(13.1%) casos cada uno (Tabla 3). Y otros en un total de

7(5.4%) casos que correspondieron a cirugía convencional.

Dentro de los hallazgos posquirúrgicos se encontró 17(13.1%)

casos de piocolecisto, 8(6.2%) en cirugía laparoscópica y 9

(6.9%) en convencional. se encontraron 6(4.6%) casos de

cáncer, 1 (0.77%) en cirugía laparoscópica y 5(3.8%) en

convencionales. 4(3.1%) casos de hidrocolecisto, 2 (1.5%) en

laparoscópica y 2 (1.5%) en convencional. Los 3(2.3%) casos

89

de coledocolitiasis se presentó en cirugía convencional, y

2(1.5%) casos con lodo biliar en cirugía laparoscópica.

El tipo de cirugías en el estudio de nuestra población;

103(79.8%) colecistectomías fueron cirugías programadas, de

las cuales 80(62%) fueron por cirugía laparoscopica y

23(17.8%) cirugías convencionales. 26(20%) cirugías de

urgencia de las cuales; 8(6.2%) se realizaron por

laparoscopia y 18(13.9%) por cirugía convencional.

Del total de la población en estudio 28(21.7%) pacientes no

presentaban otra patología; 23(17.8%) se le realizó cirugía

laparoscopica y 5(3.8%) convencional. El resto 101(78.2%)

presentaban una comorbilidad; Hipertensión Arterial Crónica

66(51.1%). Diabetes Mellitus 38(29.4%). Dislipidemia

17(13.1%). Patología pulmonar 14(10.8%). Cardiopatía 13

(10.0%). Insuficiencia Renal 5(3.8%). e Insuficiencia

Hepática 2(1.5%).

Se presentaron 35(27.1%) complicaciones de las cuales25

(29.3%) corresponden a cirugía convencional y 10(7.7%) a

cirugía laparoscopica de las cuales destacaron; 11(8.5%)

lesión de vía biliar, 6 (4.6%) lesiones a otro órgano, 5

(3.8%) hemorragias, 3(2.3%) infecciones de herida quirúrgica,

2 (1.5%) disrritmias, y 8 (6.2%) otras.

El tiempo quirúrgico se cuantificó en minutos y se formaron 2

grupos; menores de 60 minutos 72(55.8%) de los cuales 61

(47.2%) fueron de cirugía laparoscópica y 11(8.5%) en cirugía

90

convencional y mayores de 60 minutos 57(44.1%) casos de los

cuales 27(20.9%) fueron cirugías laparoscópicas y 30(23.2%)

de cirugía convencional.

Se empleó antibiótico terapéutico en 69(53%) pacientes de

los cuales 35(27.1%) corresponden a cirugía laparoscópica y

34(26.3%) a cirugía convencional. Profiláctico a 48 (37.2%)

del cual 43 (33.3%) en laparoscópicas y 5 (3.8%) en

convencionales. En 12(9.3%) no se aplico ningún tipo de

antibiótico de los que 10(7.5%) correspondieron a cirugía

laparoscópica y 2 (1.5%) en convencionales.

Se hizo uso de drenaje abdominal en 72 (55.8%) casos del

total de nuestra población en estudio. 38(29.4%) en pacientes

con cirugía laparoscópica y 34 (26.3%) en cirugías

convencionales.

En la estancia hospitalaria se realizaron grupos; menor de

2 días 61(47.2%) casos de los cuales 55(42.6%) en cirugía

laparoscópica y 6 (4.6%) en convencional y mayor de 3 días

68(52.7%) casos de los cuales 33(25.5%) corresponden a

cirugía laparoscópica y 35(27.1%) a cirugía convencional.

No se presentaron defunciones durante el evento quirúrgico ni

durante los 30 días de seguimiento posquirúrgico (Tabla 1).

91

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO CON CIRUGÍALAPAROSCOPICA VS CONVENCIONAL

92

Variable Población Totalen Estudio

Caso de CirugíaLaparoscopia

Casos de CirugíaConvencional

n=129 % n=88 % n=41_______ __%__Edad en años por grupos60-69 70 54.2 55 62.5 15 36.570-79 42 32.5 27 30.6 15 36.580-89 14 10.8 6 6.8 8 19.590-99 3 2.3 0 0 3 7.3Sexo:Femenino 97 75.1 62 70.4 35 85.3Masculino 32 4.8 26 29.5 6 14.6Diagnostico final encontradoC.C.L. 88 68.2 71 32.9 17 41.4C.C.L.A. 34 26.3 17 19.3 17 41.4Otros 7 5.4 0 0 7 17.0Hallazgos QuirúrgicosPiocolecisto 17 13.1 8 9.0 9 21.9Cáncer 6 4.6 1 1.1 5 12.1Hidrocolecisto 4 3.1 2 2.2 2 4.8Coledocolitiasis 3 2.3 0 0 3 7.3Lodo Biliar 2 1.5 2 2.2 0 0Tipo de ColecistectomíaProgramada 103 79.8 80 90.9 23 56.0Urgencia 26 20.1 8 9.0 18 43.9Coomorbilidad asociada a pacientes Ninguna 28 21.7 23 26.1 5 12.1Hipert. Art. C. 66 5.1 47 53.4 19 46.3Diabetes Mellitus 38 29.4 24 27.2 14 34.1Dislipidemia 17 13.1 13 14.7 4 9.7Patología pulmonar 14 10.8 9 10.2 5 12.1Cardiopatía 13 10.0 8 9.0 5 12.1Insuficiencia Renal 5 3.8 3 3.4 2 4.8Insuficiencia Hepática 2 1.5 1 1.1 1 1.1Complicaciones durante y postquirúrgicasa 30 díasLesión de vía biliar: 11 8.5 1 1.1 10 24.3Lesión a otro órgano: 6 4.6 5 5.6 1 1.1Hemorragias: 5 3.8 0 0 5 12.1Infección de Herida 3 2.3 0 0 3 7.3Quirúrgica:Disrritmias: 2 1.5 1 1.1 1 1.1Otras: 8 6.2 3 3.4 5 12.1Tiempo Quirúrgico en grupos < 60 min. 72 55.8 61 69.3 11 26.8> 60 min. 57 44.1 27 30.6 30 73.1Tipo de antibiótico Terapéutico 69 53.4 35 39.7 34 82.9Profiláctico 48 37.20 43 48 5 12.1Sin antibiótico 12 9.3 10 11.3 2 4.8

93

Uso de drenaje abdominal

72 55.8 38 43.1 34 82.9

Estancia hospitalaria en grupos< -2 días 61 47.2 55 62.5 6 14.6>- 3 días 68 52.7 33 37.5 35 85.3MortalidadDefunciones 0 0 0 0 0 0Fuente: encuesta estructurada

Relación entre tipo de cirugía y variables estudiadas: en

las colecistectomías convencionales tenemos 12.19 veces

mayor riesgo de presentar complicaciones en comparación a la

colecistectomía laparoscopica con p= 0.000 estadísticamente

significativo.

Utilizar antibiótico del tipo terapéutico tiene una mayor

fuerza de asociación con 7.3 veces más posibilidad de usarse

en cirugías convencionales con una p=0.000 estadísticamente

significativo en comparación con colecistectomía

laparoscópica.

Los pacientes intervenidos por cirugía convencional tienen

9.72 veces más posibilidad de que se incremente la estancia

hospitalaria que los pacientes intervenidos por cirugía

laparoscopica con p=0.00004 estadísticamente significativa.

Utilizar drenaje abdominal postquirúrgico tiene una mayor

fuerza de asociación con 6.39 veces más posibilidad de usarse

en cirugías convencionales con una p=0.0002 estadísticamente

significativa en comparación con colecistectomía

laparoscópica.

94

El tiempo quirúrgico tiene 6.16 veces más posibilidad de

incrementarse en la colecistectomía convencional con

p=0.00006 estadísticamente significativo (Tabla 2).

Tabla 2. Tipo de cirugía convencional vs laparoscopia yfactor de riesgo.

Variable Convencional

Laparoscopia OR I.C. 95% p__

Complicaciones25 10 12.19 .51-

33.840.000

Estancia hospitalaria < de 2 días

6 55

9.72 3.43–29.00

0.00004

Tiempo quirúrgico en < 60 min

95

11 61 6.16 2.51-15.39

0.00006

Uso de antibioticoterapia.34 35 7.36 2.73-

29.600.000

Drenaje abdominal Posquirúrgico34 38 6.39 2.38-

17.840.0000

2

Fuente: encuesta estructurada

96

DISCUSIÓN

Los beneficios de la colecistectomía laparoscópica la han

convertido en el procedimiento de elección para los casos de

colecistitis en todas sus formas. Los criterios de selección

para pacientes con cuadros de colecistitis que van a ser

intervenidos de Colecistectomía Laparoscopica han permanecido

virtualmente sin cambios desde los inicios del procedimiento.

Con el incremento de las presiones económicas en los

hospitales, en algunos centros hospitalarios se ha optado por

la aplicación rutinaria de colecistectomía laparoscópica en

todos los pacientes con colelitiasis.

De enero de 2004 a enero de 2005, Emilio Prieto y col,

realizaron un estudio transversal analítico en 120

colecistectomías laparoscópicas en el departamento de Cirugía

General del Hospital General de Zona No. 1, en donde el

promedio de días de estancia hospitalaria fue de 1.4 ± 0.9

(rango 1 a 8), en el 73.3% de los pacientes (n = 88) la

estancia fue de un día, en todas las pruebas estadísticas se

calculó un intervalo de confianza (IC) al 95% y se consideró

significancia cuando p < 0.05. Nuestros resultados son

similares al descrito, con estancia hospitalaria menor a dos

días en 62.5% cirugía laparoscópica y 6 (4.6%) en

convencional. En mayor de 3 días; 33(37.5%) corresponden a

cirugía laparoscópica y 35(85.3%) a cirugía convencional. Los

97

pacientes intervenidos por cirugía convencional cuentan con

9.72 más posibilidad de que se incremente la estancia

hospitalaria que los pacientes intervenidos por cirugía

laparoscopica con p=0.00004 estadísticamente significativa.

Ojeda A, Muñoz H, Hernández R. y Col, en el Servicio de

Cirugía del Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca

en el 2009 realizaron un estudio descriptivo y

retrospectivo, incluyeron 44 pacientes de 60 a 82 años

sometidos a colecistectomía laparoscopica. El 81%

correspondió al sexo femenino. Presentaron complicaciones

posoperatorias el 13.7%, entre ellas fístula biliar, íleo

posoperatorio, infección de puerto, enfisema subcutáneo y

coledocolitiasis residual.

En nuestro estudio se observa similitud en el predominio del

sexo femenino como los estudios previos y menor porcentaje

en complicaciones, presentaron 35(27.1%) complicaciones de

las cuales 10(7.7%) en cirugía laparoscópica y 25 (19.3%)

corresponden a cirugía convencional destacando; 11(8.5%)

lesión de vía biliar, 6 (4.6%) lesiones a otro órgano, 5

(3.8%) hemorragias, 3(2.3%) infecciones de herida quirúrgica,

2 (1.5%) disrritmias, y 8 (6.2%) otras. Las

colecistectomías convencionales tienen 12.19 veces más

riesgo de presentar complicaciones con p= 0.000

estadísticamente significativo.

98

José Dolores Velázquez y col, realizaron un estudio

observacional, descriptivo entre enero y diciembre de 2006.

Se estudiaron 80 pacientes (n = 40 por grupo), 24 hombres

(30%) y 56 mujeres (70%), en quienes se practicó

colecistectomía abierta y que contaban con cultivo biliar

para el análisis. La morbilidad general fue de 42.5%. La tasa

de infección del sitio quirúrgico fue de 11.25%.

En nuestro estudio se presentaron 35(27.1%) complicaciones

de las cuales 25 (60.9%) corresponden a cirugía convencional

con 3(7.3%) infecciones de herida quirúrgica. Las

colecistectomías convencionales tienen mayor riesgo de

presentar infección de la herida quirúrgica.

Rafael S. Mosquera y col, en el 2005 en su estudio de tipo

prospectivo, presentan la experiencia de colecistectomía

laparoscopica en una serie de 562 pacientes, por criterios

clínicos y hallazgos quirúrgicos, 42 (7.4%) pacientes

recibieron antibiótico terapéuticos, con un promedio de 6.8

días y rango entre 4 y 15 días.

En nuestro estudio el empleo de antibiótico terapéutico

fue mayor en comparación al estudio previo con 69(53.4%)

pacientes de los cuales 35(39.7%) corresponden a cirugía

laparoscopica y 34(82.9%) a cirugía convencional

respectivamente. Por lo que el uso de antibiótico del tipo

99

terapéutico tiene una mayor fuerza de asociación de 7.3

veces más posibilidad de usarse en cirugías convencionales

con una p=0.000 estadísticamente significativa en comparación

con cirugías por colecistectomía laparoscopica.

Guillermo Salinas Escudero y col, en el 2011 realizaron un

estudio en pacientes sometidos a colecistectomías en el

Hospital General de México, se registró tiempo del

procedimiento quirúrgico, de 355 pacientes sometidos a

colecistectomía, se incluyeron 248, 154 sometidos a

colecistectomía abierta y 94 a laparoscopica. La abierta

requirió más tiempo quirúrgico que la laparoscopica (102 vs.

82 minutos, p < 0.001). Los resultados de nuestro estudio

no corresponden a l estudio previo, observando que nuestro

tiempo quirúrgico tiene 6.16 veces más posibilidades de

incrementarse en la colecistectomía convencional con

p=0.00006 estadísticamente significativo.

Manuel S. Mosquera y col, en su estudio tipo prospectivo,

incluyen una serie de 562 pacientes intervenidos por

colecistectomía laparoscopica a los que se le colocó drenaje

en 15 (3%) pacientes. Considerando que los drenajes no son

usuales y obedecen más a tranquilidad del cirujano, excepto

en los casos en que se sospeche posibilidad de fuga biliar.

En nuestro estudio se colocó drenaje abdominal en 72 (55.8%)

100

casos, 38(43.1%) en pacientes con cirugía laparoscópica y 34

(82.9%) en cirugías convencionales. Utilizar drenaje

abdominal posquirúrgico tiene 6.39 veces más posibilidad de

usarse en cirugías convencionales con p=0.0002 en comparación

con colecistectomía laparoscopica.

CONCLUSIONES

La colecistectomía laparoscopica presentó ventajas sobre la

colecistectomía convencional en la población mayor de 60

años, objeto de este estudio.

Se presentaron menos complicaciones en la colecistectomía

laparoscópica (11.36%) que en la convencional (60 %), la

lesión de la vía biliar fué la más frecuente (24.4%) en el

grupo convencional, mientras que en el grupo de cirugía

laparoscopica fué del 1 %.

El promedio de días-estancia fue menor en la cirugía

laparoscopica, Los pacientes con cirugía convencional tienen

nueve veces más posibilidad de incrementar la estancia

101

hospitalaria que los pacientes intervenidos por cirugía

laparoscopica y tiene mayor probabilidad de incrementar el

tiempo quirúrgico en la colecistectomía convencional que en

la laparoscopica.

El uso de antibiótico terapéutico tiene mayor probabilidad

en cirugías convencionales en comparación a colecistectomía

laparoscopica, y se incrementa una sexta parte la colocación

de drenaje abdominal en cirugía convencional en comparación

con la laparoscòpica.

Las ventajas son mayores en la colecistectomía laparoscopica

con menos complicaciones en lesión a la vía biliar, lesión a

otro órgano, hemorragias, infección de herida quirúrgica,

disrritmias, en menor tiempo quirúrgico y estancia

hospitalaria, en comparación a la colecistectomía

convencional en pacientes mayores de 60 años.

Estos datos apoyan la recomendación de una colecistectomía

laparoscopica.

RECOMENDACIONES

102

Incrementar el presupuesto en los hospitales del IMSS para

estar a la vanguardia en la tecnología de cirugía

laparoscópica.

Cumplir con el protocolo preoperatorio en pacientes mayores

de 60 años candidatos a cirugía laparoscopica.

Formular las Guías Clínicas de cirugía laparoscopica en

pacientes mayores de 60 años.

103

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ANEXOS

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DEINVESTIGACIÓN.

Lugar y fecha: Acapulco, Guerrero a _______ de ____________ de 2012.Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado: La colecistectomía laparoscópica versus colecistectomía convencional en el adulto mayor de 60 años. En el Hospital General Regional No. 1 “Vicente Guerrero”.

109

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN ESTATAL GUERRERO

UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACION Y POLITICAS DE SALUD.INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

Registrado ante el Comité Local de Investigación en Salud o la Comisión Nacional de Investigación Científica con el número: ____________El objetivo del estudio es: evaluar las ventajas de la colecistectomía laparoscópica versus colecistectomía convencional en pacientes mayores de60 años en el Hospital General Regional No. 1 “Vicente Guerrero”.Se me ha explicado que mi participación consistirá en: contestar lallamada telefónica de ser necesario e informar el estado de evolución alos 30 días del acto quirúrgico. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos,inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación enel estudio, que son los siguientes: De acuerdo a la Ley General de Saluden su apartado de investigación en seres humanos en el articulo 17 esteestudio se clasifica como tipo l ”Investigación sin riesgo” para lossujetos de estudio, por lo que no se verá comprometida la salud deninguno de los pacientes que intervienen en el estudio. Se revisara miexpediente por intervención de colecistectomía en el servicio de cirugíadel Hospital General Regional No 1 “Vicente Guerrero”, se integrara enuno de los 2 grupos; A.- pacientes pos operados de colecistectomíalaparoscópica B.- pacientes pos operados de colecistectomía convencional,se analizaran los datos como edad, sexo, enfermedades concomitantes,técnica quirúrgica, valoración de ASA, tipo de anestesia, numero detrocares en el abordaje, incidentes transoperatorios, incidentesposoperatorios, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, complicacionesy la evolución se medirá a los 30 días del acto quirúrgico en elexpediente o por vía telefónica para evaluar la mortalidad y causa de lamisma a través del certificado de defunción con el objetivo de compararlas ventajas de estas 2 técnicas quirúrgicas. aun así la informaciónobtenida será confidencial, los investigadores se comprometen aguardar la confidencialidad de las personas sujetas al estudio ypor ningún motivo se dará información que los identifique enpresentaciones, publicaciones u otros; También se ha comprometido aproporcionarme la información actualizada que se obtenga durante elestudio, aunque esta pudiera cambiar mi parecer respecto a mi permanenciaen el mismo.Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el instituto.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE Y/O TUTOR

Dr. Juan Carlos Salinas Vigueras MATRICULA : 10604413INVEST. RESPONSABLE.

110

TESTIGO 1

____________________________

TESTIGO 2

_____________________________

INSTITUTO MEXICANO DESESEGURO SOCIAL

DELEGACION ESTATAL GUERREROHOSPITAL GENERAL REGIONAL No.1 “VICENTE GUERRERO”

INSTITUTO POLITÉCNICO

NACIONAL

CÉDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS:Nombre:(siglas) No. Afiliación: Folio:

Edad: Fecha de ingreso: Hora de ingreso:

Sexo: F_____ M_______

__M________

Fecha de egreso: Hora de egreso:

Fecha de recolección de datos: Tel:

Variable Indicadores

Tipo de colecistectomía realizada. 1. Laparoscópica

2. Convencional.

1. ____

2. _____

Estado civil

1.Casado___

2.Soltero____

3.Unión libre_______

4.Viudo_____

5.Divorciado______

111

Variable Indicadores

Escolaridad

1.Analfabeta

2.Primaria incompleta

3.Primaria completa

4.Secundaria

5.Preparatoria

6.Licenciatura

7.Maestría o más

Ocupación

1.Labores del hogar______

2.Empleado activo______

3.Jubilado o

pensionado__

4.Otros

Aplicación de antibiótico1. Profiláctico____

2. Terapéutico____

Tipo de cirugía1. Urgencia._

2. Electiva.__

3. Re operación__

Clasificación de la American

Society of Anestesiology

I._____

II._____

III.____

IV.____

V._____

112

Variable Indicadores

¿Hubo complicaciones durante la

cirugía o posterior a la cirugía?

SI______

NO ________

Si la respuesta es sí,

¿Cuál de las siguientes?

1. Lesión de vía

biliar____.

2. Lesión a otro

órgano____.

3.Hemorragia_______

4. Enfisema

subcutáneo._________

5. Disrritmias

ventriculares_______

6. Neumotórax.______

7.Neumomediastino___

8. 8. Íleo

poposoperatorio________

9.Infeccion de la herida

quirúrgica_____

10. Coledocolitiasis

residual.__

Re intervención

quirúrgica:___

Reingreso.__________

11.Otras__Días de estancia hospitalaria: Días._________

Duración de tiempo quirúrgico: Minutos.________

Paciente con drenaje abdominalSí.______

No._____

Tiempo de drenaje abdominal. 1. Horas.______

113

Variable Indicadores¿Hubo enfermedades agregadas

durante su intervención quirúrgica

u hospitalización?

1. si_________

2. no________

¿Presento defunción durante su

intervención quirúrgica,

hospitalización o, a sus 30 días

posteriores a la cirugía?

1. si_________

2. no_________

Cuando:________

¿Hubo enfermedades asociadas?

1. si _______

2. no _______

¿Cuál de estas enfermedades se

asociaron?

Diabetes 1.Si____2.No_ Diabetes 1.Si____2.No Hipertensión 1.Si____2.No Cardiopatía 1.Si____2.No

2=No______ Hipertensión 1.Si 2.No

Cirugía previa. 1.Si___ No____ Insuficiencia renal

1.Si___

2.No____

Insuficiencia hepática1.Si____

2.No____

Cirugía previaSi ____

No___

Enfermedad Pulmonar1- Si___

2.No___

Otras1- Si___ 2.

No__

Defunción de 30 días1- Si____ 2- No____ Causas:

114

Variable Indicadores

Lugar donde ocurrió la defunción:

1= Quirófano___

2= Hospital____

3= Domicilio___

115