INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
“VENTAJAS DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA VERSUSCOLECISTECTOMIA CONVENCIONAL EN EL ADULTO MAYOR DE 60 AÑOS DELHOSPITAL GENERAL REGIONAL No 1 “VICENTE GUERRERO” DE ACAPULCO”.
TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIZACIÓN ENCIRUGIA PARA LOS SERVICIOS RURALES DE SALUD.
PRESENTA:GUSTAVO BARRAGÁN GALVÁN
DIRECTOR DE TESIS:DR. JUAN CARLOS SALINAS VIGUERAS
CODIRECTORES DE TESIS
DR. LUIS CASTILLO LÓPEZDR. ISAAC MUCIO PATIÑO
1
AGRADECIMIENTOS:
A mis hijos; por ser mis más grandes amores, luz de mi viday motor de mi conducción.
A mis padres, hermanos, sobrinos y tíos; por su amor,comprensión, confianza fuente de constante motivación y porsu apoyo incondicional.
A mi esposa por su gran amor, confianza y su impulso siemprepara lograr las metas.
A mis profesores de la especialidad por su sabiduría ytransmitirme sus; conocimientos, experiencias, tiempo ypaciencia en todo este tiempo de formación.
A mis compañeros y amigos; por su amistad, compañía, apoyo,motivación incondicional, por todos y cada uno de losmomentos agradables que pasamos juntos en los momentosdifíciles que compartimos antes y durante la residencia.
6
Pero sobre todo; le doy gracias a dios por favorecerme envivir esta vida que es bella y permitirme ser uninstrumento de su trabajo en beneficio de sus hijos.
INDICE
Agradecimientos 5Índice 6Glosario 7Abreviaturas 8Relación de Graficas y cuadros 9Resumen 10Summary 11Introducción 12Antecedentes 14Justificación 54Planteamiento del problema 55Objetivos 57Material y Métodos 58Criterios de Inclusión, exclusión y eliminación 59Descripción del estudio 60Aspectos éticos 61Resultados 62Discusión 68
7
Conclusiones 71Recomendaciones 72Referencias 73Anexos 77
GLOSARIO
Adulto: Que ha adquirido todo su desarrollo o madurez.
Colecistectomía: Extirpación de la vesícula biliar.
Colecistectomía convencional: Es la intervención quirúrgica que se realiza para la extirpación de la vesícula biliar a través de una incisión abdominal. Laparoscopia: Es la visualización endoscópica de la cavidad peritoneal y de su contenido a través de la Pared abdominal anterior después de establecer un neumoperitoneo.
Ventaja: Situación favorable o de superioridad de una persona o cosa
8
respecto de otra.
Versus: Palabra latina que suele abreviarse vsy significa hacia o contra.
ABREVIATURAS
IMSS. Instituto Mexicano del Seguro Social.
CL. Cirugía Laparoscopica.
CLP. Colecistectomía Laparoscopica.
CAB. Colecistectomía Abierta.
9
ASA. Clasificación de la American Society ofAnestesiology. PVC. Presión Venosa Central.
PAM. Presión Arterial Media.
FPR. Flujo Plasmático Renal. DNA. Acido Desoxirribonucleico.
FEV. Volumen espiratorio forzado en 1 segundo.
NP. Neumoperitoneo.
TDL. Trendelemberg.
GC. Gasto Cardiaco.
RVS. Resistencia vascular sistémica.
CRF. Capacidad residual funcional.
TP. Tiempo de protrombina.
RMN. Resonancia magnética nuclear.
TAC. Tomografía axial computarizada.
AINES. Antiinflamatorio no esteroideo.
CEPRE. Colangiopancreatografía retrograda endoscópica.
Vs. Versus.
RELACION DE GRAFICAS Y CUADROS
10
TABLA DESCRIPCION PAGINA
Tabla
1
Características generales de la población en
estudio con cirugía
Laparoscopica vs Convencional.66
Tabla
2
Tipo de cirugía convencional vs laparoscópica y
factor de riesgo.68
11
RESUMEN:
Título: Ventajas de colecistectomía laparoscópica versus
colecistectomía convencional en el adulto mayor de 60 años
en el Hospital General Regional No.1”Vicente Guerrero” de
Acapulco, del 1 de abril al 30 de septiembre del 2012.
Objetivo General: Evaluar ventajas de la colecistectomía
laparoscópica versus colecistectomía convencional en
pacientes mayores de 60 años en el Hospital General Regional
No. 1 “Vicente Guerrero” de Acapulco, del 1 de abril al 30 de
septiembre del 2012.
Material y métodos: Estudio prolectivo, transversal,
comparativo. Se revisaron los expedientes de los pacientes
mayores de 60 años, intervenidos de colecistectomía en el
Servicio de Cirugía General del Hospital General Regional No
1 “Vicente Guerrero” del 1 de abril al 30 de septiembre del
2012, se integraron en 2 grupos; A.-Pacientes posoperados
de colecistectomía laparoscópica B.-Pacientes posoperados de
colecistectomía convencional. Los resultados se analizaron
con el programa estadístico SPSS versión 17 y Epi info V.6.O.
Resultados: De la población estudiada predominó el sexo
femenino en 97(75.1%), de 41(31.7%) convencional y 88(68.2%)
12
laparoscopica. 25(19.3%) complicaciones para la cirugía
convencional y 10(7.7%) para la laparoscopica con OR =12.19 y
p=0.000. La estancia hospitalaria menor a 2 días 61(47.2%)
casos de los cuales 55(42.6%) en laparoscopica y 6(4.6%) en
convencional. Mayores de 3 días 68(52%) casos de los cuales
33(25.5%) en laparoscopica y 35(27.1%) en convencional con OR
de 9.72 p=0.00004. En la cirugía laparoscopica 66(51.1%)
casos el tiempo quirúrgico fue menor a 60 min y en la
cirugía convencional fueron 11(8.5%) casos, con OR = 6.16 y
p=0.00006
Conclusiones: Se presentaron menos complicaciones en la
colecistectomía laparoscopica, con un promedio de estancia
intrahospitalaria menor.
SUMMARYTitle: Advantages of laparoscopic cholecystectomy versus
conventional in adults over 60 years in the Regional General
Hospital No.1 "Vicente Guerrero" in Acapulco, April 1 to
september 30, 2012.
Objective: To evaluate the advantages of laparoscopic versus
conventional cholecystectomy in patients over 60 years in the
13
Regional General Hospital No. 1 “Vicente Guerrero” in
Acapulco, April 1 to september 30, 2012.
Methods: A study was conducted prospective, transversal,
comparative. We reviewed the records of patients older than
60 years who underwent cholecystectomy in the General Surgery
Department of the Hospital General Regional No. 1 "Vicente
Guerrero" April 1 to September 30, 2012, who gave written
informed consent, were integrated into 2 groups; Case A.-
postoperative patients of laparoscopic cholecystectomy. B.
Controls-conventional cholecystectomy postoperative patients.
The results were analyzed using SPSS version 17 and Epi info
V.6.O.
Results: Of the study population female predominance in 97
(75.1%), 41 (31.7%) conventional and 88 (68.2%) laparoscopic.
25 (19.3%) complications for conventional surgery and 10
(7.7%) for laparoscopic OR = 12.19 and p = 0.000. The
hospital stay less than 2 days 61 (47.2%) cases of which 55
(42.6%) in laparoscopic and 6 (4.6%) in conventional. Over
three days 68 (52%) cases of which 33 (25.5%) in laparoscopic
and 35 (27.1%) in conventional OR 9.72 p = 0.00004. In
laparoscopic surgery, 66 (51.1%) cases surgical time was less
than 60 min and conventional surgery were 11 (8.5%) cases,
with OR = 6.16 and p = 0.00006
14
Conclusions: The advantages are greater in laparoscopic
cholecystectomy. Patients with conventional surgery are nine
times more likely to increase the average-day hospital stay,
more likely to increase operating time and increased risk of
complications of bile duct injury, injury to other organs,
bleeding, wound infection and dysrhythmia.
INTRODUCCION
Los padecimientos de la vesícula biliar han aquejado al
hombre desde tiempos inmemoriales. La primera descripción de
litos biliares en el humano fue hecha por Alejandro de
Tralles (525-605 d.C.). Sin embargo, también se encuentra
descrita en el Papiro de Ebers, descubierto por George Ebers
en 1872. Andreas Vesalius (1514-1564) en su obra “De humani
corporis fabrica” (Basilea, 1543) concluyó que la colelitiasis es
una enfermedad. También describió la anatomía de la vía
biliar extra hepática. Jean Louis Petit a principios de 1700
introdujo el término cólico biliar y sugirió drenar los
abscesos cuando la vesícula se encontraba adherida a la pared
abdominal. En ese tiempo sólo se salvaban pacientes que por
suerte habían desarrollado fístulas externas y abscesos. El
tratamiento de la colecistitis consistía en belladona,
morfina y aguas termales.
Con la aparición de la anestesia (1846) y la antisepsia
(1867) fue posible desarrollar la cirugía biliar. Carl Johann
August Langenbuch realizó la primera colecistectomía el 15
15
de julio de 1882 y estableció que: “La vesícula debe ser
extirpada no sólo porque contiene cálculos, sino porque se
forman dentro de ella.”1
Desde entonces, el campo del diagnóstico y tratamiento de
problemas de vesícula y vías biliares ha sufrido grandes
avances, tales como la coledocotomía (1890) y exploración de
vías biliares, la colocación de la sonda en “T” (Kehr), las
colangiografías oral (Graham y Cole, 1924), endovenosa (1924)
y transoperatoria (Mirizzi, 1931), la colangiografía
percutánea (Huard, 1937), la coledocoscopia (Wildegans,
1953), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (Oí,
1971), etc. 1
El 12 de septiembre de 1985 el Dr. Erich Mühe de Boblingen,
Alemánia realizó la primera colecistectomía laparoscópica en
una mujer de 41 años, muy delgada, que tenía una colelitiasis
muy sintomática. El procedimiento duró dos horas y 14
minutos. 1,2
Esta primera intervención quirúrgica, inicio una nueva era en
la historia de la cirugía, trayendo un enorme desarrollo
tecnológico en las empresas lo que ha hecho que en 10 años se
hayan revolucionado los gold estándar en muchas
intervenciones como la colecistectomía. Los cirujanos
adquieren cada vez mayor destreza y se comenzaron a ser otras
intervenciones quirúrgicas desde el esófago al recto, y
desde el retro peritoneo a la pared abdominal anterior, lo
16
que demuestra los múltiples beneficios de esta nueva
técnica. En cuanto al tiempo quirúrgico se ha demostrado que
mientras mayor sea la experiencia y habilidad del cirujano
menor será este, como también se contempla en otros trabajos
revisados, lo que traduce un mayor beneficio para el anciano.1,2
Hasta comienzos del siglo XX la edad avanzada constituía una
contraindicación absoluta para operaciones planeadas o de
urgencia en el paciente geriátrico. 3
En los últimos 20 años se ha implementado con gran auge la
cirugía laparoscópica (CL) como un método de diagnóstico y de
tratamiento con ventajas superiores a la cirugía abierta, en
la mayoría de los casos. La CL es uno de los procedimientos
que más se realiza por esta vía. 4
En marzo de1987, Phillippe Mouret de Lyon ginecólogo con
amplia experiencia en cirugía laparoscópica ginecológica y
con entrenamiento inicial en cirugía general realizó el
primer procedimiento completo de colecistectomía
laparoscópica y François Dubois la practicaron por primera
vez en Francia y son considerados como pioneros de esta
técnica en su país y en el mundo. 1, 2, 4,5
En nuestro continente un joven residente de cirugía
argentino, Aldo Kleinman presentó su proposición de tesis
para graduarse de cirujano “colecistectomía por laparoscopia.
Modelo experimental en ovejas”, el 15 de octubre de 1985. En
17
América Latina el honor de ser los primeros correspondió a
Leopoldo Gutiérrez de México, a Luis Arturo Ayala y Eduardo
Solución, de Venezuela. Se empezó a poner en práctica en
Estados Unidos a principios de los 90.
Los cirujanos mexicanos se interesaron desde el principio de
esta revolución técnica. El primer curso en América Latina
de cirugía laparoscópica para Cirujanos Generales se efectuó
en el Hospital ABC los días 8, 9, 10 de agosto de 1990.
Iniciando así la era de la cirugía de mínima invasión en
México. 1,5
ANTECEDENTES
La UNESCO, en su proyecto de declaración mundial sobre la
educación superior en el siglo XXI establece la necesidad de
una enseñanza superior que propicie el cambio y progreso de
la sociedad, enfrentando los retos que suponen las
oportunidades que abren las tecnologías. Demanda también la
impartición de conocimientos teóricos y prácticos de alto
nivel constantemente adaptados a las necesidades presentes y
futuras de la sociedad. 6
En México se presentan 2 casuísticas importantes: una en el
Hospital General de Puebla, con 10 años de experiencia en
donde se realizaron 405 cirugías laparoscópica ambulatorias
de las cuales 306 fueron exitosas. En el Hospital Regional
No. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Querétaro
se realizaron 481 colecistectomías laparoscópica ambulatorias
18
y se concluyó que más del 50% de pacientes pueden egresarse
el mismo día, en un periodo de 8 a 10 horas posoperatorias. 4,6
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se estableció
un compromiso: varias incisiones pequeñas por una incisión
grande. La mayor parte de las veces, varias incisiones
pequeñas causan típicamente menos dolor y pocas
complicaciones que una incisión grande. En los últimos años
el desarrollo de la cirugía endoscópica trasluminal por un
orificio natural ha creado muchísima excitación como una
alternativa menos invasiva a la laparoscópica, pero esta
tecnología necesita lesionar una viscera, un abordaje quizás
más seguro, igualmente cosmético de cirugía mínimamente
invasiva fue desarrollado: la cirugía laparoscópica por un
puerto único que permite procedimientos laparoscopicos
avanzados a través de una única incisión, generalmente en el
ombligo y teniéndose que hacer cambios en los instrumentos y
en la técnica.7
La evolución de la cirugía mínimamente invasiva al principio
de la década de 1990 marcó el comienzo de una nueva era en la
que el cirujano no tiene que poner sus manos directamente
sobre el cuerpo humano. Una vez que los instrumentos largos
fueron colocados entre el cirujano y el paciente, la
integración robótica se volvió inevitable.8
La colecistectomía laparoscópica es un proceso frecuente,
altamente predecible y con una elevada variabilidad en su
19
atención clínica posoperatoria, lo que lleva a una estancia
posoperatoria poco ajustada y una difícil planeación de
trabajo y de las camas utilizadas por el servicio de cirugía.
Las vías clínicas son herramientas especialmente útiles en
procesos frecuentes y sometidos a una injustificada
variabilidad. Para valorar el grado de ahorro que supone una
intervención es impresendible contar con un sistema de
contabilidad analítica que permita evaluar los parámetros en
los que ha supuesto un aumento del ahorro o del gasto lo que
tiene importancia no solo en cuanto al aspecto económico
sino por la mayor disponibilidad de camas que se generan en
un hospital.9
La indicación para la colecistectomía laparoscópica o
convencional es la colelitiasis, que condiciona colecistitis:
La colelitiasis es la presencia de litos (cálculos) en la
vesícula biliar, y la colecistitis es la inflamación de la
vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos
(litos) y con menor frecuencia con barro (lodo) biliar, en
raras ocasiones ninguna de estas condiciones está presente.
Se ha demostrado que la prevalencia de los cálculos biliares
se relaciona directamente con el paso de la edad. En efecto a
los 75 años 1 de cada 3 personas puede tener cálculos en la
vesícula y a los 90 años podrían estar presentes hasta en el
80%. Asimismo los pacientes de edad avanzada tienen un mayor
riesgo para la colelitiasis.10
20
La litiasis vesicular es una enfermedad frecuente en la
población en general sobre todo en pacientes adultos y en el
sexo femenino. En publicaciones recientes se ha informado
en algunos países como Alemania, Estados Unidos e Inglaterra,
una frecuencia alta, hasta de un 25 a 44 %, en mujeres
mayores de 25 años, mientras que en otros países como Japón,
India, Egipto y en general los países africanos y
centroamericanos la frecuencia es mucho menor con cifras de 5
a 10%. En México las estadísticas informadas por el sector
salud revelan que la prevalencia de esta entidad es de un
14.3% con incremento hasta de un 35% en la población de
ancianos.11
La colecistitis es una de las principales causas de consulta
en el Servicio de Urgencias y en la consulta externa de
cirugía general. La colecistectomía electiva es la
intervención quirúrgica más frecuente en los centros
hospitalarios del país. Se presenta en el 5-20% de los
pacientes con colelitiasis. La colecistitis aguda se presenta
con más frecuencia en mayores de 40 años, tanto en hombres
como en mujeres, siendo más frecuente en el sexo femenino en
relación 2:1
En el año 2007 se otorgaron 218,490 consultas por
colecistitis, ocupando el primer lugar como causa de consulta
en cirugía general, siendo la colecistectomía la intervención
quirúrgica que se realiza con más frecuencia en este mismo
21
servicio; después de la cesárea la colecistectomía es la
segunda intervención quirúrgica que con mayor frecuencia se
realiza en el IMSS, con un total de 69,675 colecistectomías
de las cuales 47,147 correspondiendo al 67% se realizaron con
técnica abierta y 22,528 correspondiendo al 32% por
laparoscopia, la colecistitis y colelitiasis ocuparon el
séptimo lugar entre las 20 principales causas de egreso en el
IMSS durante el año 2007 y ocuparon el decimoséptimo lugar
entre las 20 principales causas de consulta por especialidad
en el mismo año. 12
La litiasis biliar en población adulta tiene una prevalencia
de 10 a 15 % en países desarrollados. En Estados Unidos se
realizan más de 700 000 colecistectomías al año, lo que
representa un costo de 6.5 billones de dólares anualmente,
la mayoría con técnica laparoscópica.
En México, para 2009 la colelitiasis y la colecistitis
representaban la cuarta causa de egreso hospitalario general
y la cuarta causa de egreso hospitalario de tipo quirúrgico,
con 29,866 egresos hospitalarios. 13
En el año 2010 se realizaron 3148 consultas de colelitiasis
en el Hospital General Regional No. 1 “Vicente Guerrero”
ocupando el decimo quinto lugar dentro de los primeros
motivos de consulta del IMSS de Acapulco, Guerrero y ocupa
el primer lugar dentro de los 10 primeros motivos de consulta
22
en el Servicio de Cirugía correspondiendo al 29.09% de un
total de 9636 consultas.
Factores de riesgo: Edad: más frecuente a partir de los 40
años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y
del 30% en mayores de 70 años, sexo femenino, embarazo, sobre
todo para el desarrollo de cálculos de colesterol,
normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y
tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10 mm
habitualmente desaparecen tras el parto, anticonceptivos
orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este
caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que
reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos,
otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona,
antecedentes familiares de litiasis biliar, obesidad,
perdida rápido de peso, nutrición parenteral, diabetes
Mellitus, cirrosis hepática, enfermedad del íleon, enfermedad
de Crohn, dislipidemia, enfermedades hepáticas y
metabólicas.12
Estilos de vida; la colecistitis y colelitiasis se pueden
prevenir con: ejercicio físico, alimentación sana, control de
la obesidad, y uso adecuado de hormonas, como método
anticonceptivo y en el climaterio.12
Beneficios de la colecistectomía laparoscópica vs abierta:
Los estudios publicados en el país sobre colecistectomía
abierta y laparoscópica se han enfocado a determinar la
23
eficacia clínica de la técnica utilizada. En el ámbito
internacional existen estudios de costo-efectividad, costo-
beneficio, análisis de costos de la colecistectomía,
algunos realizados en América Latina. En México solo existen
las estimaciones de los grupos de diagnósticos relacionados
efectuados por el Instituto Mexicano del Seguro Social en
2007, que señalan costos en un rango de $38,959 a $87,787
(ajustados por inflación a 2010) para la colecistectomía
abierta y de $ 42,801 a $ 55,072 para la colecistectomía
laparoscópica. No se observaron diferencias en los costos de
los insumos preoperatorios, posoperatorios y de anestesia.
La literatura internacional informa que la CLP es más costo-
efectiva que la CAB. Los resultados de los análisis de
sensibilidad muestran que los costos menores corresponden a
la CAB, mientras que únicamente empleando los costos días-
cama de una institución como el Instituto Mexicano del Seguro
Social (muy elevados), se logra revertir los costos entre
estas dos intervenciones.
El costo directo por tipo de cirugía fue de $7,238 para CAB
y de $12,507 para CLP, lo que representa una diferencia
estadísticamente significativa de $5,268, (p < 0.001). Las
diferencias de costos entre CAB y CLP se explican
principalmente por los costos de las hemograpas, que
representan 79 % del costo del material de consumo para la
CLP. 13
24
Conforme aumenta la población geriátrica, es decir, mayor a
65 años de edad, aumenta el número de cirugías. Por lo
general estos pacientes cursan con una mayor comorbilidad,
con cambios significativos a nivel cardiaco, pulmonar,
hepático, renal y mental, además de un pobre estado
nutricional, un estado funcional limitado, confinamiento en
cama y aislamiento de sus familias.
Valoración preoperatoria: American College of Surgeons y
American Geriatric Society consideran que hay un grupo de
problemas de especial importancia en el anciano que es
candidato a cirugía, que es necesario valorar en el
preoperatorio:
• Contraindicaciones médicas a la cirugía.
• Riesgos y beneficios de la cirugía propuesta.
• Documentación del deseo del paciente de un “manejo agresivo
postquirúrgico” en caso de ser necesario.
• Anestesia propuesta.
• Manejo posquirúrgico del dolor.
• Delirio posquirúrgico.
• Atelectasias y neumonía posquirúrgicas.
• Des acondicionamiento posquirúrgico.
Una buena valoración preoperatoria ayudará a reducir costos y
aumentará eficiencia durante y después de la cirugía.
Algunos autores sugieren la reducción de estudios
paraclínicos en pacientes sanos sin evidencia de mayor
25
comorbilidad. En pacientes de más de 50 años únicamente
recomiendan la solicitud de una biometría hemática completa y
un electrocardiograma reservando el resto de los estudios
para casos específicos en donde existe evidencia de
enfermedad y necesidad de mayor escrutinio. Hay informes en
los que no hay beneficio con la solicitud de exámenes
completos cuando éstos no están justificados por la historia
y exploración física del paciente.
La valoración preoperatoria en el anciano debe involucrar un
abordaje clínico por sistemas, con especial énfasis en la
reserva funcional cardiaca, pulmonar, renal y hepática; así
como en el estado nutricional, en el mental, y en el apoyo
familiar y social. Lo más importante en la evaluación del
anciano debe ser la historia clínica y el examen físico
detallados, que darán la pauta para saber si profundizar o no
en algún problema específico que represente un riesgo para la
cirugía.
Cuadro I. Clasificación de ASA para riesgo quirúrgico1
I. Paciente sano, cirugía electiva.
II. Paciente con enfermedad sistémica leve.
III. Paciente con enfermedad sistémica severa que limita
actividad pero no incapacita.
IV. Paciente con enfermedad sistémica severa incapacitante
que pone en constante peligro la vida.
26
V. Paciente moribundo que no se espera sobreviva 24 horas con
o sin cirugía.
Cuadro II. Factores considerados en el C- Índex para
determinar el riesgo quirúrgico C-Índex
• Albúmina sérica.
• Clasificación de ASA.
• Cáncer diseminado.
• Órdenes de no resucitación.
• Cirugía de emergencia.
• Edad.
• Estatus funcional.
• BUN.
•Pérdida de peso.
Cuadro III. Factores considerados en el C-Index modificado
para determinar el riesgo quirúrgico C-Index modificado.
• Albúmina sérica.
• Albúmina.
• Edad.
• Clasificación de ASA.
• Cirugía de emergencia.
• Cirugía por cáncer. 14
Fusión tisular y fluidoterapia en Cirugía Laparoscópica: La
adecuación de la cantidad de líquido intravenoso infundido es
de vital importancia, especialmente en los ancianos, por lo
que no es descabellado el emplear el débito urinario como
27
guía para la reposición adecuada, teniendo en cuenta que es
recomendable la hidratación similar de los pacientes
intervenidos con técnica laparoscópica y los intervenidos con
técnica abierta. Sin embargo, para calcular los
requerimientos de líquidos durante la cirugía laparoscópica
es importante recordar que se produce un menor tercer espacio
que en la cirugía abierta, las pérdidas por evaporación son
mínimas y el volumen salino intraperitoneal retenido (usado
para la irrigación del cirujano) debe contabilizarse en el
balance final de líquidos infundidos.16
Optimización perioperatoria de fluidos: Monitorización; En
condiciones normales el estado de volemia e hidratación
previo a la cirugía se desconoce. Los medios actuales para
monitorizar este volumen son invasivos y complejos. La
monitorización de la respuesta al aporte de volumen parece,
en principio una alternativa interesante pero tiene
limitaciones importantes. Los parámetros más utilizados para
estimar el estado hídrico del paciente son PCP y PVC aunque
no siempre predicen la respuesta a volumen a pesar de lo que
siempre se ha considerado. La PAS y la variación de la
Presión de Pulso son más fiables, pero no mejoran el
pronóstico del paciente. La monitorización del Volumen
Sistólico mediante el Doopler transesofágico si que mejora el
pronóstico, especialmente en pacientes de mayor edad pero
tiene una implicación logística y económica muy elevada. 15
28
Fluidoterapia liberal, estándar o restrictiva: Múltiples
estudios postulan que la administración agresiva de fluido
incrementa la oxigenación tisular. Una oxigenación tisular
suficiente es beneficiosa en pacientes de alto riesgo y
depende de una PAM más alta, IC y saturación venosa mixta de
O2, así como de un transporte de O2 más alto y del Consumo de
O2.
El reemplazo de volumen intravascular con HEA 130/0.4
(Voluven® y Volulyte®) reduce la respuesta inflamatoria en
pacientes sometidos a cirugía mayor, comparado con la
reposición mediante cristaloides y otros coloides. Esto se ha
interpretado como una mejora en la microcirculación con menor
activación y lesión endotelial. Infusiones agresivas de
cristaloides han demostrado interferir con el consumo de
oxigeno, mientras que tasas más bajas permiten un mayor
transporte de O2 con menor acumuló de líquido intersticial.
La reposición de líquidos con grandes volúmenes de
cristaloides reduce la presión oncótica y predispone a edema
pulmonar y periférico que interfiere con el intercambio de O2
tisular y retrasa la cicatrización de la herida quirúrgica.
En cambio la reposición con coloides permite mantener la
presión oncótica y los fluidos infundidos permanecen en el
lecho vascular. Así pues la controversia cristaloides vs
coloides actualmente está siendo sustituida por coloides vs
coloides. Hay que distinguir el tipo de coloide utilizado
29
para cada indicación. Los HEA presentan los efectos
secundarios de todos los coloides, y su frecuencia e
intensidad está en función del tipo de HEA. Así los antiguos
HEA de gran peso molecular (por encima de 200KDa) presentan
alteraciones significativas de la función renal y de la
hemostasia, mientras que los de medio y bajo peso molecular
(por debajo de 200 KDa) o no los presentan o son de mínima
importancia clínica. La amplia bibliografía científica
demuestra desde hace ya varios años, sin lugar a dudas, que
el coloide con mayor seguridad/eficacia expansora es el
tetralmidón de maíz de 130 KDa de PM, 0.4 de GS y 9:1 ratio
C2/C6 (Voluven® y Volulyte®). 16
Fluidoterapia en la cirugía laparoscópica. Al inicio de la
técnica laparoscópica se pensaba que era una cirugía con
unas pérdidas insensibles menores (puesto que la cavidad
abdominal no está abierta) se utilizaban terapias
restrictivas con sólo cristaloides para sustituir el ayuno y
la producción de orina. Recientemente se ha visto que el gas
infundido durante la cirugía laparoscópica para establecer el
neumoperitoneo da lugar a una serie de cambios hemodinámicos
que dependen del gas infundido, la presión intrabdominal, el
estado hemodinámico basal y el estado volémico del paciente.
Estos factores serán los que marcarán la pauta de
fluidoterapia en éste tipo de cirugía.
30
En los estudios más recientes una de las prioridades en la
cirugía laparoscópica ha sido contrarrestar los efectos
hemodinámicos del neumoperitoneo.
El aumento de la presión intrabdominal produce un estado de
hipovolemia relativo con una disminución del retorno venoso y
caída de la precarga cardíaca que podría ser contrarrestado
con una fluidoterapia adecuada.
Múltiples estudios basados en terapias liberales apoyan que
la perfusión de coloides (aumentan de forma más eficaz la
volemia) tipo HEA 130/0,4/9:1 (Voluven® y Volulyte®)
aumentarían el retorno venoso y por tanto la perfusión
tisular del organismo sin pasar al tercer espacio como harían
los cristaloides ni presentar las alteraciones de la función
renal y de la hemostasia de los antiguos HEA de gran peso
molecular (> 200 KDa).
Durante la cirugía laparoscópica también se produce una
elevación de la presión venosa renal, la cual genera una
disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR) y la tasa de
filtración glomerular, que en los pacientes con insuficiencia
renal y ante procesos laparoscópicos prolongados podría
conllevar a un deterioro de la función renal.
Así en estos pacientes se podría optar por una fluidoterapia
con pocos líquidos, pero siendo éstos muy eficaces a la hora
de aumentar la volemia y por tanto aumentar el Flujo
Plasmático Renal (FPR) y la tasa de filtración glomerular.
31
Los coloides tipo HEA 130/0,4/9:1 (Voluven® y Volulyte) con
una gran capacidad expansora de plasma pero inocuos sobre la
función renal podrían ser los de elección. En esta línea, en
un artículo recientemente publicado en nuestro país se
observa una mejora de la función renal con la utilización de
Voluven (HEA 130/0,4/9:1) como agente expansor. Mostrando una
mejora de la diuresis y el aclaramiento de creatinina
intraoperatorios frente a la fluidoterapia estándar con
cristaloides. 14,15
Fundamentos fisiológicos en el anciano. El envejecimiento es
un proceso multifactorial que involucra mecanismos
biológicos, psicológicos y sociales, de ahí que su
presentación y evolución sea individualizada.16
+ El incremento considerable a nivel mundial de la población
de adultos mayores en las últimas décadas no tiene
precedentes. En efecto cada vez es mayor la proporción de
ancianos en la pirámide poblacional mundial, tendencia que
aunque más evidente en los países industrializados ya tiene
significativa presencia en Latinoamérica. En Japón por
ejemplo suponía el 17% en el 2000 y será el 25% en 2014. El
envejecimiento de la población mexicana se acelera
significativamente en el presente siglo. En el 2000 las
personas de 60 años y mas representaban el 6.8% de la
población total del país y se espera que alcancen el 28% en
el 2050. Este rápido envejecimiento de la población aunado al
32
cambio epidemiológico en el que prevalecerán las enfermedades
crónico-degenerativas se traducirá en un aumento y cambio
sustancial del perfil de la demanda de servicios. Actualmente
se observa una relación inversa entre la proporción de
enfermedades infecciosas y la esperanza de vida al nacer con
una drástica disminución de la mortalidad debido a diarreas y
enfermedades respiratorias y un aumento de la morbilidad y
mortalidad por afecciones no previsibles.17
En el último censo nacional realizado en México se informa
que las personas mayores de 60 años suman 6’949,457,
representando 7.12 % de la población, un incremento de 0.58 %
con relación al censo realizado en 1995 A principios de 2005
se estimaba que la población mayor era de alrededor de
8’189,000, y para diciembre de ese mismo año se estimó en más
de 8’335,000. Se calcula que para el año 2020 habrá un
crecimiento mayor a 50 % en esta población con relación al
2001. Actualmente la población mayor a 65 años representa al
menos un cuarto de la población quirúrgica. El aumento en la
edad se vincula con aumento en el número de enfermedades y
disminución en la reserva fisiológica. Existe poca evidencia
que apoye la edad como factor único en el incremento del
riesgo quirúrgico.
El envejecimiento se define como una alteración inherente y
progresiva de la función de los aparatos y sistemas con el
paso del tiempo, causando una mayor vulnerabilidad de los
33
individuos a la muerte. Después de los 60 años, la reserva
fisiológica empieza a deteriorarse. Actualmente la teoría más
popular sobre el envejecimiento es la del estrés oxidativo,
según la cual el daño acumulado por la oxidación, atribuido
en parte a los radicales superóxido e hidróxido, limita las
expectativas de vida. Siendo el DNA uno de los blancos
importantes del daño oxidativo, hay acumulación de rupturas
de las cadenas de DNA con modificaciones de sus bases. En
todos los diferentes sistemas, el daño progresivo en el DNA
inevitablemente lleva a una disminución en la producción de
proteínas o producción de proteínas anormales y pérdida
progresiva de su función. Las células madre, particularmente
las hematopoyéticas, pierden gradualmente su capacidad de
autoregeneración, disminuyendo la capacidad de los tejidos
para adaptarse al estrés. Existe además inflamación de bajo
nivel y deterioro en el sistema inmunológico. Al evaluar a
un paciente geriátrico para una cirugía, se deben tomar en
cuenta todos los cambios fisiológicos que se han dado en
ellos con el paso de los años.
Cambios fisiológicos en el anciano. Piel La disminución de la
microvasculatura dérmica altera la regulación dérmica,
aumenta su vulnerabilidad a temperaturas extremas y disminuye
su capacidad de depositar elementos celulares sanguíneos en
la herida en proceso de saneamiento.
34
Corazón. Con el envejecimiento, el corazón y el sistema
vascular se vuelven menos complacientes, con una menor
respuesta a la estimulación de receptores beta. La pared del
ventrículo izquierdo se engrosa progresivamente con la edad.
El sistema de conducción acumula grasa alrededor del nodo
seno auricular y hay aumento en el tejido elástico y de
colágena, con disminución en el número de células de
marcapaso hasta 90 %, lo que influye en el aumento en la
prevalencia de la fibrilación auricular llegando a afectar
hasta en 10 % a la población mayor de 80 años. Hay también
aumento en la frecuencia y en la complejidad de las arritmias
supraventriculares y ventriculares. En los ancianos, se
engrosan la media e íntima a nivel arterial, con cambios en
la matriz de la pared y con disminución de la dilatación ante
estímulos normales. El endurecimiento de las arterias lleva a
aumento de la velocidad de onda pulsátil que ocasiona un
aumento tardío en la presión arterial sistólica. La
hipertensión arterial sistólica, que representa 60 % de las
hipertensiones en mayores de 65 años, es un factor de riesgo
mayor, tanto para falla cardiaca como para eventos cerebrales
vasculares.
La menor respuesta a estímulos en los receptores beta reduce
la frecuencia cardiaca y contráctil como respuesta a
hipotensión, ejercicio y administración exógena de
catecolaminas. La frecuencia cardiaca máxima disminuye
35
aproximadamente 30 % a los 80 años de edad, por lo que la
falla cardiaca es un factor de riesgo conocido para
complicaciones cardiovasculares perioperatorias. La
disfunción sistólica es invariablemente resultado del proceso
patológico de la enfermedad coronaria y valvular. La
predisposición a disfunción diastólica del corazón
envejecido, complica el manejo a base de líquidos en los
ancianos. La sobrecarga de volumen puede aumentar de las
presiones de llenado a niveles capaces de causar síntomas de
falla cardiaca congestiva más fácilmente en pacientes de la
tercera edad, y la hipovolemia puede provocar disminución del
gasto cardiaco e incluso hipotensión.
Pulmón.- La alteración en la elasticidad también ocasiona
atrapamiento del aire con efectos en la ventilación-perfusión
llevando a una disminución en la transferencia de oxígeno,
misma que se refleja en un aumento del gradiente alveolo-
arterial. Adicionalmente, conforme el parénquima pulmonar se
va perdiendo o engrosando por el envejecimiento, se altera la
oxigenación por un incremento en el cierre de las vías áreas
pequeñas y disminución del área de superficie para el
intercambio gaseoso. Con la edad, el volumen espiratorio
forzado en un segundo (FEV 1) disminuye progresivamente dando
como resultado una relación FEV 1: CV menor a 70 % al
alcanzar los 70 años; esto, aunado a los demás cambios ya
mencionados, limita la capacidad respiratoria máxima.
36
Riñón.- A partir de la quinta década de la vida se presenta
una disminución en la velocidad de filtración glomerular Los
adultos mayores no conservan sal de la misma manera que lo
hacen los jóvenes, por la actividad de renina plasmática
baja, por la aldosterona plasmática baja, por el aumento en
los niveles plasmáticos de péptido natriurético auricular y
por el aumento en la hormona antidiurética. El riñón
envejecido simula aquel con nefritis intersticial crónica
pero sin las células inflamatorias y muestra una disminución
en el tamaño renal de 20 a 40 % de la tercera a la octava
década de la vida. La mayor parte de la pérdida de tejido se
presenta en la corteza donde se pierde de 30 a 40 % del
número de glomérulos con un aumento en glomérulos
escleróticos y no funcionales. Conforme el paciente envejece
se presenta también una disminución en la habilidad de
concentrar la orina, con alteración en la absorción de la
glucosa y disminución en la respuesta a hormonas
antidiurética.
Hígado.-En el anciano hay marcada disminución en el tamaño
del hígado de hasta 40 % al llegar a la octava década. Hay un
descenso en el flujo sanguíneo hepático. A pesar de lo
anterior, en la ausencia de enfermedad se conserva
relativamente normal la función hepatocelular, con
disminución de la reserva funcional del hígado.
37
Estado nutricional.- El estado nutricional está estrechamente
ligado a las condiciones socioeconómicas del entorno en el
que vive el anciano. De 10 a 25 % de los adultos mayores en
las comunidades tienen déficit nutricional y hasta 50 % de
los pacientes ancianos admitidos en los hospitales sufre
desnutrición. 14,16
Fisiopatología: Alteraciones hemodinámicas. Además de los
cambios hemodinámicos habituales que se producen durante la
anestesia, relacionados con la ventilación mecánica, en la
laparoscopia se añaden los derivados de los cambios
posicionales y la insuflación abdominal para el NP. En
general, la posición en TDL mejora el gasto cardiaco (GC) ya
que favorece el retorno venoso, pero no hay que olvidar la
influencia que en estas variaciones tienen el grado de
inclinación, la edad del paciente, el estado de volumen
intravascular, la comorbilidad cardiaca, los propios fármacos
anestésicos y el modo ventilatorio. Así, por ejemplo, con una
inclinación de 10° a 20° los cambios hemodinámicos son
escasos, pero con 45°, los cambios hemodinámicos son más
importantes, elevándose el GC y la presión venosa central, al
mismo tiempo que las resistencias vasculares sistémicas y la
frecuencia cardíaca se mantienen constantes o se incrementan.
Estos efectos son más notables en pacientes con función
ventricular deprimida, obesos, ancianos y debilitados. La
posición en a TDL disminuye el retorno venoso, y junto a la
38
inducción anestésica, disminuye el GC y la presión arterial
media, por reducción de las presiones de llenado del
ventrículo izquierdo. Existen muy pocas evidencias de los
cambios hemodinámicos producidos por la posición de navaja
(decúbito lateral más TDL); los trabajos hasta hoy publicados
demuestran una disminución de las resistencias vasculares
sistémicas con un aumento de la precarga y del GC.
El incremento de la presión abdominal tras la insuflación de
CO2 en la cavidad peritoneal produce, en un primer momento,
un aumento de la precarga, debida al aumento del retorno
venoso por compresión de los vasos de capacitancia
abdominales; este efecto, sin embargo, desaparece al poco
tiempo al verse reducido el flujo sanguíneo procedente de los
miembros inferiores y abdomen. Así, en un segundo tiempo,
tiene lugar una caída transitoria del gasto cardíaco, por una
disminución de la precarga y un aumento de la poscarga. Al
incremento de la poscarga contribuye la compresión directa de
un cierto territorio arterial abdominal y sobre todo, el
aumento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) por
efecto de la liberación de catecolaminas desencadenada por la
distensión del peritoneo.
Se ha visto que el NP es un factor con la suficiente
capacidad agresiva como para producir una descarga simpática
con elevación significativa de catecolaminas y otros factores
humorales:
39
Adrenalina, noradrenalina, dopamina, vasopresina, renina y
cortisol. La vasoconstricción durante este período, compensa
la bajada del GC manteniéndose la presión arterial media
normal o incluso aumentada. También el aumento de las RVS es
transitorio, normalizándose en los 10-15 min siguientes. Aquí
puede jugar un papel importante el efecto vasodilatador
progresivo que se produce por la reabsorción del CO2
insuflado. Esto, junto a la estabilización del retorno
venoso, normaliza el GC. Una segunda consecuencia de la
distensión abdominal es el desplazamiento del diafragma en
dirección cefálica, lo que determina, junto a los efectos de
la ventilación mecánica, un aumento de la presión
intratorácica, que a su vez es transmitida a las cámaras
cardíacas aumentando las presiones de llenado de ambos
ventrículos (presión venosa central y presión de oclusión de
la arteria pulmonar). Este aumento de presiones se ve
compensado por la reducción de la precarga y el aumento de la
poscarga, que ya hemos comentado.
Hay que destacar que los cambios hemodinámicos están muy
influenciados por el volumen intravascular del paciente, de
forma que en el paciente hipovolémico, el efecto de reducción
del GC sería mucho más acusado, así como en aquellos con
insuficiencia cardíaca y/o patología coronaria. Los efectos
fisiopatológicos del neumoperitoneo sobre la perfusión de
órganos intra-abdominales son bien conocidos y merecen
40
mención aparte. Respecto a ello podemos decir que pueden
quedar hipoperfundidos. Se sabe que la citada hipoperfusión
depende de la magnitud de la presión intrabdominal, de la
función hemodinámica basal y del estatus de volumen
intravascular. Los efectos sobre el funcionalismo renal son
bien conocidos. El aumento de la presión intrabdominal
aumenta las resistencias vasculares renales. Se sabe que con
una presión de 20 mmHg estas pueden elevarse en un 500%.
Consecuencia de ello es una disminución del flujo sanguíneo
renal, de la filtración glomerular y de la diuresis. Todos
estos cambios parecen estar mediados por el efecto mecánico
directo del neumoperitoneo y de la activación del sistema
nervioso simpático y del eje renina-angiotensina-aldosterona-
ADH y son relevantes a partir de presiones intrabdominales
superiores a 8 -10 mmHg. No obstante, con rangos de presiones
intra-abdominales considerados como seguros, han sido
descritos casos de fallo renal agudo atribuibles a los
efectos del neumoperitoneo. Recientemente Allaria et al, han
comunicado dos casos con dicha complicación pos-operatoria.
Se trataba de pacientes sin antecedentes de enfermedad renal
ni factores de riesgo para desarrollarla sometidas a cirugía
ginecológica laparoscópica.
Es por ello por lo que todo lo que minimice los cambios en la
hemodinámica intrarrenal debido al neumoperitoneo podría
contribuir en la protección renal. Tal podría ser el caso de
41
la expansión plasmática con Voluven® y Volulyte® de forma
análoga a lo obtenido con el empleo de suero salino
hipertónico. Por otra parte, aumento de la perfusión renal
mediante el uso de dosis bajas de dopamina pueden mejorar la
función renal en estas mismas circunstancias.
Por otra parte, también se ha visto que en condiciones de
hipotensión controlada en combinación con hemodilución
normovolémica, el uso de HEA 130/0.4/0.9 (Voluven y Volulyte)
tiene ventajas frente a los cristaloides en la preservación
de la función renal. La administración de HEA 130/0.4/0.9
(Voluven y Volulyte) tiene como ventaja frente a la de
cristaloides una mayor y más duradera expansión plasmática
con menor volumen de fluido.
Debido a esto, podrían tener un papel benefioso en la
disminución de los efectos adversos renales de la técnica
laparoscópica ya que atenuaría la hipoperfusión renal. En un
artículo recientemente publicado se observa este efecto. La
expansión volémica con Voluven® en pacientes con función
renal normal previa a la cirugía mejora la diuresis y el
aclaramiento de creatinina intraoperatorios frente a la
fluidoterapia estándar con cristaloides. 14,15
Alteraciones respiratorias: Las alteraciones respiratorias
específicas de la cirugía laparoscópica, al igual que las
hemodinámicas, se deben tanto a la posición como al NP. Este
último, además de la compresión sobre el diafragma y la
42
transmisión de la presión al tórax, supone una sobrecarga
ventilatoria al sumar la insuflación abdominal de CO2 a la
normal producción de CO2 por el metabolismo del paciente.
La posición de TDL provoca un descenso progresivo de la
capacidad residual funcional (CRF). La reducción de volumen
pulmonar se produce por el aumento de presión de las vísceras
abdominales sobre el diafragma, y puede ser más marcado en
obesos, ancianos y en pacientes debilitados. Esto conlleva
una reducción de la Compliancia del sistema respiratorio
(Csr), que puede variar desde un 20% hasta el 50% en algunas
series de obesos. La posición en aTDL produce el efecto
opuesto, ya que en el paciente anestesiado incrementa la CRF
y presumiblemente la Csr; aunque no necesariamente mejora la
oxigenación. La posición de navaja tiene las mismas
consecuencias fisiopatológicas que la posición de TDL, pero,
a diferencia del TDL, donde los cambios serán muy similares
en ambos pulmones, en la posición de navaja el hemitórax
declive tendrá una mayor disminución de la Csr debido a que
las vísceras abdominales comprimen más este pulmón.
La insuflación intraperitoneal de CO2 provoca una distensión
abdominal importante que impide el movimiento normal del
diafragma y lo desplaza en sentido cefálico; esto condiciona
una reducción de la CRF y de la Csr.
La monitorización de las presiones pulmonares durante esta
fase nos demuestra un aumento tanto de la presión pico como
43
de la presión media respecto a los valores basales previos a
la insuflación peritoneal, del orden del 30%, que se
mantienen sin grandes alteraciones hasta el final del
procedimiento. Estos cambios en la función pulmonar debidos
al NP se suman a los ya comentados por la posición del
paciente durante la cirugía. La Csr desciende un 20% con la
posición de TDL y un 30 % de forma adicional cuando se
instaura el NP. La posición de aTDL solo compensa
parcialmente el efecto del NP observándose una disminución
global de la Csr algo menor que en TDL, de un 35 a un 40%.
Por otra parte, la compresión pulmonar ocasionada por el NP
condiciona modificaciones en la distribución de la
ventilación y la perfusión (V/Q) ya alterada durante la
ventilación mecánica, con aumento del shunt intrapulmonar y
del espacio muerto. El espacio muerto incrementa de modo más
llamativo y hace variable el gradiente entre la presión
arterial de CO2 y el CO2 al final de la espiración, ya que a
la compresión se suma la reabsorción de CO2. Estos pacientes
tienen dificultad en eliminar el exceso de carbónico
producido por la absorción de CO2 a través del NP, incluso
incrementando el volumen minuto en la ventilación mecánica
durante el procedimiento quirúrgico; pudiendo llegar a
requerir la transformación en cirugía abierta. 15
Factores de riesgo específicos según el paciente incluyen el
tabaquismo, el mal estado general de salud, la edad, la
44
obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el
asma. Una historia funcional y física es la mejor manera de
evaluar el riesgo de presentación de complicaciones
pulmonares postquirúrgicas. Una historia de intolerancia al
ejercicio, disnea con el esfuerzo, tabaquismo, tos crónica,
producción de esputo y exhalación prolongada, sibilancias,
estertores crepitantes o roncantes a la exploración física,
deben impulsar a una mayor investigación a nivel pulmonar.
La valoración pulmonar prequirúrgica funcional en pacientes
con patología pulmonar ya conocida incluye espirometría,
capacidad de difusión para monóxido de carbón, gasometría
arterial y estudios regionales ventilatorios/perfusorios.
Alteración severa de estas variables se ha relacionado con
aumento de morbilidad y mortalidad postquirúrgica.14
Las técnicas de invasión mínima disminuyen algunos de estos
riesgos, como las complicaciones cardiopulmonares de 43% a
14%, por lo que se deberá tener en cuenta como primera opción
o estándar de oro para pacientes de edad avanzada18.
Diagnóstico clínico: Para colecistitis y colelitiasis no
complicada: signo de Murphy positivo, masa en cuadrante
superior derecho, dolor en cuadrante superior derecho,
resistencia muscular en cuadrante superior derecho, nauseas y
vomito.
Colecistitis complicada: vesícula palpable, fiebre mayor de
39°c, calosfríos, inestabilidad hemodinámica. La
45
perforación con peritonitis generalizada se sospecha cuando:
existen signos de irritación peritoneal difusa, distensión
abdominal, taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica,
hipotensión, choque.
La colecistitis aguda se clasifica en 3 grados, de acuerdo a
la afectación a otros órganos medido por pruebas de
laboratorio: grado I. Leve, grado II. Moderada, grado III.
Grave. Se debe de considerar el diagnóstico de colecistitis o
colelitiasis cuando el paciente presenta un signo o síntoma
local y un signo sistémico, más un estudio de imagenologia
que reporte positivo para esta patología. 13
ESCALASCUADRO: I CLASIFICACION DE GRAVEDAD PARA LA COLECISTITIS Y
COLELITIASIS: TOKYO GUIDELINES. J. HEPATOBILIARY PANCRAT SURG.2007.CLASIFICACION DE GRAVEDAD DE LA COLECISTITIS
GRADO CRITERIOGRADO I LEVE Colecistitis aguda en un paciente saludable
sin disfunción
orgánica, solo cambios inflamatorios leves en
la vesícula biliar,
la colecistectomía se puede hace en forma
46
segura con bajo
riesgo operatorio.GRADO II MODERADA Colecistitis aguda acompañada cualquiera de
las siguientes
condiciones:
Conteo de leucocitos elevado (> 18,000 mm3).
Masa palpable en cuadrante superior derecho
de
Abdomen.
Duración del cuadro clínico > 72 h.
Marcada inflamación local (peritonitis
biliar, absceso
perivesicular, absceso hepático, colecistitis
gangrenada,
colecistitis enfisematosa.GRADO
III
GRAVE Colecistitis aguda acompañada por disfunción
de cualquiera de
los siguientes órganos/sistemas:
Disfunción cardiovascular (hipotensión que
requiere
tratamiento con dopamina > 5 ug/kg/min. o
cualquier
dosis de dobutamina).
Disfunción neurológica (disminución del
nivel de
conciencia).
Disfunción respiratoria (PaO2/FiO2 promedio
<300).
47
Disfunción renal (oliguria, creatinina >2.0
mg/dl).
Disfunción hepática (TP-INR >1.5)
Disfunción hematológica (plaquetas <100
000/mm3).
Diagnóstico diferencial: Úlcera péptica perforada,
apendicitis aguda, obstrucción intestinal, pancreatitis
aguda, cólico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana,
pielonefritis, hepatitis aguda, hígado congestivo, angina de
pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma aórtico,
tumores o abscesos hepáticos, herpes zoster, síndrome de
Fritz-Hugh-Curtis. 12
Estudios de laboratorio y gabinete: No hay prueba de
laboratorio específica para colecistitis y colelitiasis. Las
pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad: biometría
hemática en la cual se puede encontrar leucocitosis, proteína
C reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de utilidad
para confirmar proceso inflamatorio.
Ante la presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso
el médico cirujano solicitara: hemocultivo, cultivo de
secreciones. Con la finalidad de la selección del agente
antimicrobiano.
Para identificar la gravedad de la colecistitis o
colelitiasis se solicitara: bilirrubinas, BUN, creatinina,
48
tiempo de protrombina, la amilasa sérica es de utilidad para
identificar complicaciones como coledocolitiasis. 12
Gabinete: ultrasonido: El ultrasonido abdominal es positivo
en el 98% (sensibilidad) de los casos de colelitiasis,
realizado por personal experimentado, por lo que es la prueba
no invasiva de primera elección. Hallazgos ante la
presencia de colecistitis: engrosamiento de la pared
vesicular mayor a 5 mm, líquido perivesicular, signo de
Murphy ultrasonografico positivo, alargamiento vesicular 8 cm
axial y 4 cm diametral, lito encarcelado, imagen de doble
riel, sombra acústica, ecos intramurales. 12
Resonancia Magnética Nuclear (RMN): Hallazgos ante la
presencia de colecistitis: signo de pericolecistitis con
imágenes de alta densidad, alargamiento vesicular,
engrosamiento de la pared vesicular.
Gammagrafía biliar (Escintografia): El ultrasonido ha tenido
una evolución muy rápida gracias a su inocuidad, facilitando
la posibilidad de practicar numerosos estudios en n mismo
paciente, sin riesgos sin preparaciones dispensiosas y en un
costo relativamente bajo. Tiene sensibilidad del 97%, en caso
de sospecha de colecistitis aguda, donde la clínica y la
ecografía no fueron concluyentes debe de indicarse este
estudio. La gammagrafía de vías biliares con Tc-HIDA ante la
presencia de colecistitis reporta: exclusión vesicular, signo
49
de RIM (aumento de la radioactividad alrededor de la fosa
vesicular). 12,19
Tomografía Axial Computada (TAC). Hallazgos ante la presencia
de colecistitis: engrosamiento de la pared vesicular,
colecciones liquidas peri vesiculares, alargamiento
vesicular, áreas de alta densidad en el tejido graso peri
vesicular. 13
Los cálculos pueden poseer hendiduras centrales en su matriz
en las que existe gas. El gas de dichas hendiduras aparece
como fisuras de baja densidad con distintos patrones que
producen los llamados signos “mercedes-benz”, de “pata de
cuervo” o de “gaviota”. Es probable que este gas se forme
después de la retracción de la matriz del cálculo y en su
mayor parte corresponde a nitrógeno. El significado del
cálculo es escaso o nulo, salvo por el hecho de que puede
contribuir a los cálculos flotantes y ayudar a la detección
de la TC de una litiasis que, de otro modo, mostraría una
densidad igual a la de la bilis. 12, 20
Tratamiento farmacológico: Para la disolución de cálculos
biliares en pacientes en situaciones especiales (pacientes
con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan la cirugía)
el tratamiento de elección es con ácidos biliares orales
como: a) ácido ursodesoxicólico, b) ácido quenodeoxicólico.
Durante uno o dos años.
50
La selección del antibiótico dependerá de: la
susceptibilidad local del germen, conocida por medio del
antibiograma. La administración previa de antibióticos. La
presencia o no, de disfunción renal o hepática. La gravedad
de la colecistitis aguda.
El tratamiento antimicrobiano se usará de acuerdo a: El
ácido ursodesoxicolico se indica como coadyuvante cuando se
realiza litotricia, ya que de esta forma se logra mayor
efectividad en la destrucción de los litos.
La administración de AINES (antiinflamatorios no esteroideos)
en pacientes con cólico biliar es recomendable, para prevenir
la aparición de colecistitis aguda.
Una vez iniciado el cuadro de colecistitis aguda, la
administración de AINES, no ha demostrado remisión de la
enfermedad.
En presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de
la colecistitis se recomienda una dosis de 75 mg de
diclofenaco (intramuscular).
El manejo del dolor intenso en pacientes con colecistitis
aguda incluye narcóticos como la meperidina.
Gravedad de la colecistitis.
Colecistitis grado I……..un antibiótico.
Colecistitis grado II……doble antibiótico.
Colecistitis grado III…..doble antibiótico.
51
Agregar metronidazol cuando se detecta o se sospecha
presencia de anaerobios12
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PARA COLECISTITIS Y COLELITIASIS:
TOKYO GUIDELINES. J HEPATOBILIARY PANCREAT SURG. 2007.COLECISTITIS AGUDA ANTIBIOTICOGrado I 1. Fluoroquinolona orales
52
Levofloxacino
Ciprofloxacino
2. Cefalosporinas orales
Cefotiam
Cefcapene
3. Penicilinas de amplio espectro
Ampicilina con sulbactamGrado II 1. Penicilinas de amplio espectro
Piperacilina con Tazobactam
Ampicilina con sulbactam
2. Cefalosporinas de segunda
generación
Cefmetazole
Cefotiam
Oxacefem
FlomoxefGrado III 1. Cefalosporinas de tercera y
cuarta generación
Cefoperazon con sulbactam
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepime
Cefozopran
2. Monobactamicos (aztreonam)
3. Ante la sospecha de anaerobios
53
agregar
Metronidazol La colecistectomía simple abierta tiene mortalidad de 0.2 a
1.5% y morbilidad que oscila de 5 a 15%. En cuanto a
colecistectomía de urgencia por colecistitis aguda, la
incidencia de infección de la herida es de 2.3% y la
mortalidad de 0.8 a 2%.
El riesgo de infección posterior a colecistectomía al parecer
se incrementa en pacientes con edad mayor de 60 años, del
sexo masculino, estado socioeconómico bajo, con comorbilidad
asociada como enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
diabetes mellitus, enfermedad cardiopulmonar, cirrosis
hepática, neoplasia concomitante, deficiencia inmunitaria,
desnutrición y Bactibilia.
Se ha informado que ante colecistitis litiásica se encuentran
bacterias en la bilis, en las paredes de la vesícula y dentro
de los cálculos biliares, mientras que en las vesículas
normales no hay bacterias o hay pocas. Los factores que
favorecen la colonización de la superficie de los litos son
la b-glucoronidasa y la fosfolipasa. Las bacterias de los
cálculos proporcionan un reservorio para infecciones
biliares, facilitan la bacteremia y están relacionadas con
infecciones severas del tracto biliar.
Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en la
bilis vesicular son Escherichia coli, Streptococcus faecalis
54
(enterococos), Klebsiella spp., Enterobacter sp. y Proteus.
Las bacterias anaerobias que se aíslan en menos de 20% de los
casos son Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens.
Algunos autores sugieren un cambio en el perfil
bacteriológico en la colecistitis aguda durante las últimas
décadas, con aumento significativo de infección por
Enterobacter y Pseudomonas sp. Dicho cambio se puede deber
a las intervenciones quirúrgicas y endoscópicas complejas
practicadas en pacientes más graves. La infección biliar
incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas en el
posoperatorio; se ha informado infección posterior a cirugía
de la vía biliar, con cultivos positivos hasta en 33% de los
casos.
Se estudiaron 80 pacientes, 24 hombres (30%) y 56 mujeres
(70%), en quienes se practicó colecistectomía abierta y se
obtuvo cultivo de bilis vesicular en el transoperatorio, con
registro de los resultados en el expediente y de las
complicaciones relacionadas con el sitio quirúrgico. La tasa
de infección del sitio quirúrgico para toda la población de
estudio fue de 11.25%, con morbilidad general de 42.5%. Las
bacterias aisladas en el cultivo de bilis vesicular fueron
Escherichia coli (30%), Enterobacter sp. (15%),
Staphylococcus aureus (10%), Streptococcus fecalis (15%),
Klebsiella (5%), Serratia (2.5%), Streptococcus beta
hemolítico (2.5%) y Streptococcus sp. (20%).
55
Aún cuando las cefalosporinas son ampliamente usadas y
consideradas por ser efectivas como profilaxis en cirugía
biliar, Dervisoglou y colaboradores refieren que la
ampicilina Sulbactam brinda mejores resultados que la
cefuroxima para la prevención de infección del sitio
quirúrgico debido al predominio de Enterococcus sp. Después
de colecistectomía electiva. 21
Tratamiento no farmacológico: litotricia: Es el tratamiento
de primera elección en pacientes con características que no
han sido tratadas previamente.
Indicaciones: paciente con litiasis única, no calcificada,
con diámetros de 20 a 30 mm.
Contraindicaciones: pancreatitis, alteraciones de la
coagulación, quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas
de choque.
Tratamiento quirúrgico: La elección de la técnica quirúrgica
para la colecistitis aguda depende de la gravedad del cuadro:
Grado I o LEVE:
Colecistectomía temprana por laparoscopia, es el
procedimiento de primera elección.
Grado II O MODERADA:
Colecistectomía temprana por laparoscopia es de primera
elección, sin embargo dependerá de la experiencia del
cirujano en la técnica ya que la vesícula puede presentar
una inflamación grave que haga difícil el abordaje.
56
Si el paciente presenta inflamación grave de la vesícula se
recomienda un drenaje temprano que puede ser quirúrgico o
percutáneo. Si el paciente se encuentra en la situación
previamente mencionada la colecistectomía temprana puede ser
difícil, por lo que se recomienda posponer la cirugía hasta
que la inflamación disminuya.
Grado III o GRAVE:
Manejo urgente de la falla orgánica.
Tratamiento de la inflamación local.
Drenaje de vesícula.
La colecistectomía se realiza cuando las condiciones
generales del paciente mejoren.
La colecistectomía por laparoscopia en este caso también es
de primera elección, sin embargo dependerá de la pericia del
cirujano y de si cuenta con el instrumental necesario para
este procedimiento.
La colecistectomía por laparoscopia se prefiere a
colecistectomía abierta, porque: tiene menor mortalidad.
Menor incidencia de complicaciones. Menor tiempo de estancia
hospitalaria. Incorporación rápida a la actividad laboral. 12
La frecuencia de complicaciones posoperatorias en nuestro
estudio fueron más bajas para colecistectomía laparoscópica
por la pronta recuperación y por la menor respuesta
metabólica al traumatismo, esto corroborado en el estudio de
Chen, en el que se compararon dos grupos, uno de
57
colecistectomía laparoscópica y otro de colecistectomía
abierta en su serie publicada de 3,318 pacientes. De interés
para nosotros es el grupo laparoscópico porque la tasa de
mortalidad postoperatoria a 30 días permaneció igual en
procedimientos abiertos que laparoscópicos.18
La técnica: El abdomen es una cavidad virtual que se debe
convertir en real para tener un espacio óptimo de trabajo en
el cual se pueda mover con comodidad la cámara y los
instrumentos de trabajo introducidos a través de los
trocares.
El procedimiento se basa en la creación de un neumoperitoneo
(NP) con CO2, existiendo dos técnicas básicas con numerosas
variaciones y modificaciones. La técnica de la aguja de
Veress, la más antigua y tradicional, se realiza mediante la
inserción ciega de una aguja en la cavidad peritoneal, la
posterior instilación del CO2 para crear el NP y una segunda
entrada ciega en el peritoneo con un trocar de punta aguda.
En la técnica abierta o de Hansson, se realiza una
minilaparotomía en la región periumbilical, de manera que la
primera cánula se puede colocar bajo visión directa mediante
un trocar romo (trocar de Hansson). Una fuente externa de CO2
insufla este gas hasta alcanzar una presión intrabdominal de
12 a 15 mmHg.
Para facilitar la técnica quirúrgica, una vez realizado el
NP, la posición del paciente varía:
58
• Continuar en de TDL a 10°-15° en caso de cirugía de abdomen
inferior y ginecológica aumentar el TDL a 35º en cirugía
prostática urológica.
• En posición de Antitrendelenburg (aTDL) para la realización
de procedimientos quirúrgicos en abdomen superior.
• En decúbito lateral más TDL (posición de navaja) en ciertas
intervenciones de cirugía urológica como las nefrectomías. 15
Los pacientes reciben un anestésico general con intubación
endotraqueal y relajación muscular para darles ventilación
controlada. Se conserva un equipo de instrumentos de
laparotomía mayor inmediatamente a la mano por si se
requiera. 22
En la evolución del desarrollo tecnológico del instrumental
laparoscópico, se han ido agregando funciones a un mismo
instrumento, con la finalidad de facilitar su uso durante el
acto quirúrgico, por ejemplo: el laparoscopio con conducto
operatorio (26075AA Storz), el sistema multifuncional de
electrocauterio (Probe Plus II) Ethicon Endopath, que actúa
como irrigador-aspirador y gancho insulado; porta gujas que
incluye la función de baja nudos de Gazayerli; baja nudos
tipo Meltzer, con corte integrado; sistema de irrigación-
succión multifuncional de PajunkRGMBH que incorpora guía para
láser y porta escalpelo con inserto para hojas de bisturí
intercambiables.
59
La integración de la energía monopolar, bipolar, ligasure o
bisturí armónico a la pinza disectora, tijera, gancho o
espátula, forman parte de la historia natural en la evolución
de la cirugía laparoscópica (Ethicon, Covidian).
En México el Dr. Leopoldo Gutiérrez, cirujano innovador,
pionero en cirugía laparoscópica, utiliza un punzón
multiusos en cirugía con mini-instrumentos, que utiliza como
movilizador, separador, aspirador y puerto para instrumentos
2mm.
El objetivo de esta pinza es simplificar el instrumental
laparoscópico, ya que con una sola pinza endoscópica
multiusos y con la ayuda de pinza de tracción y tijeras es
posible llevar a cabo una colecistectomía, una apendicetomía,
o una histerectomía laparoscópica asistida vaginalmente,
entre otros.
La multifuncionalidad de esta pinza hace posible prescindir
de gran parte del instrumental de uso en la cirugía
laparoscópica, lo que da como resultado una importante
disminución en costos.
La pinza multiusos es una pinza de Mixter o de ángulo recto
de uso laparoscópico a la cual se le adicionó un conducto de
trabajo paralelo al cuerpo tubular de la pinza. Por dicho
conducto de trabajo se desliza un tubo de 2.8 mm de diámetro
interior, que permite introducir diferentes accesorios o
sondas de utilidad en cirugía laparoscópica y conducirlos
60
hasta el interior del abdomen a través de la misma pinza. El
tubo en su extremo de trabajo exterior puede estar provisto
de doble entrada en «Y», que le permitirá efectuar dos o más
funciones casi simultáneamente, por ejemplo: irrigación-
aspiración, coagulación-corte. En este mismo extremo, el tubo
está armado con una espiga conductora de electricidad que
permite cerrar el circuito eléctrico procedente de la pinza
de Mixter y favorecer la coagulación bipolar. El tubo, al
deslizarse hacia las mandíbulas de la pinza, queda ubicado de
tal modo entre éstas que facilita el acomodo o ubicación del
accesorio, sutura o sonda introducida dentro del abdomen, en
el sitio deseado. El tubo a su vez está provisto de pequeños
orificios en su punta (extremo intrabdominal) que favorecen
la función de irrigación- aspiración y permiten su uso como
bajanudos, tiene además una rosca en su punta que hace
posible el acoplamiento o enroscado de un gancho disector, un
bisturí, o una aguja de aspiración. Por otra parte, las
características añadidas de corte y punta de tungsteno a las
mandíbulas de la pinza de Mixter hacen posible las funciones
de tijera y porta agujas. Las mandíbulas de la pinza, a unos
6 mm de la punta, tienen medio canal en cada una de ellas, de
tal manera que al cerrarse forman entre ellas un orificio de
aproximadamente 1 mm de diámetro por donde se puede deslizar
la sutura monofilamento y bajar el nudo hasta la estructura
por ligar. 23
61
En esta última década se han introducido cirugías
laparoscópica más avanzadas asistidas por el Robot “Da
Vinci”, en las cuales también se crea un neumoperitoneo pero
los instrumentos quirúrgicos que se introducen a través de
los trocares están dirigidos por medio de un robot, en lugar
de manualmente por el cirujano. La cirugía robótica ha
suplido las limitaciones de la cirugía laparoscópica
convencional haciendo cirugías más ergonómicas y más
precisas, sobre todo para aquellas cirugías más complejas y
difíciles de acceder. 15
Cirugía laparoscopica: El robot “Da Vinci” ha permitido
superar las limitaciones de la cirugía laparoscópica
tradicional las cuales son:
• Visión limitada del campo operatorio por pérdida de la
visualización en 3D.
• Pérdida de la coordinación mano-ojos.
• Habilidades motrices de manos, muñeca y dedos limitadas.
• Pérdida del sentido de profundidad.
• Suturas y ligaduras difíciles por rigidez de los
instrumentos.
Hoy en día los procedimientos quirúrgicos en los que más se
emplea la técnica laparoscópica incluyen: colecistectomía
laparoscópica (que sigue siendo la cirugía más frecuentemente
realizada por vía laparoscópica), esterilización quirúrgica,
revisión de adherencias intrabdominales y ginecológicas,
62
biopsia ovárica e histerectomía, prostatectomia o
nefrectomía. En el área de urgencias son frecuentes las
técnicas laparoscópicas en caso de colecistitis agudas,
apendicitis agudas u obstrucciones intestinales por bridas y
adherencias. Entre las contraindicaciones de la cirugía
laparoscópica destacan los pacientes con coagulopatias no
corregidas, sepsis abdominales con peritonitis severa y
pacientes con patologías cardiorrespiratorias graves y/o
descompensadas como insuficiencia cardiaca o respiratoria. 15
Así pues, la cirugía laparoscópica se trata de un
procedimiento menos invasivo que la técnica abierta, pero no
exento de complicaciones. La cirugía laparoscópica condiciona
una serie de cambios, principalmente hemodinámicos y de la
función pulmonar, determinados por la posición del paciente,
la insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de
la presión intrabdominal consecuente a la aplicación del
neumoperitoneo. La repercusión de estos cambios puede no ser
clínicamente relevante en pacientes sin patología asociada,
pero en aquellos con antecedentes cardiovasculares y/o
respiratorios, puede condicionar alteraciones
fisiopatológicas importantes, e incluso hacer desaconsejable
la técnica. 15
Factores que dificultan la realización de colecistectomía por
laparoscopia son: sexo masculino. Cirugía abdominal previa.
63
Presencia o antecedente de ictericia. Colecistitis en fase
avanzada. Infecciones graves. 12
Aunque la mayoría de los pacientes son manejados con la CL,
que está ampliamente aceptada como el gold standard para el
tratamiento de la litiasis vesicular, los pacientes con
colecistitis aguda recidivante pueden presentar dificultades
técnicas, debido a la densa fibrosis impidiendo, por lo
tanto, un claro delineamiento de la anatomía del triángulo de
Calot. En la era de la cirugía abierta, la colecistectomía
subtotal fue aceptada como un procedimiento seguro y
definitivo para el manejo de los cálculos y la
colecistectomía laparoscópica subtotal (CLS) se ha
transformado en su obvia evolución. La CLS es, entonces, otro
paso en el manejo eficiente de los pacientes en los que la
colecistectomía total es técnicamente difícil, empleando un
abordaje de acceso mínimo.
La conversión a una colecistectomía abierta, dependiendo del
juicio clínico del cirujano no está justificada, porque a
menudo resulta en una morbilidad y costos más altos, junto
con la pérdida de los beneficios comprobados del abordaje
mínimamente invasivo. Los resultados de los autores en los
últimos siete años muestran que la CLS puede ser practicada
con seguridad con buenos resultados, mínima morbilidad y
máxima eficiencia de recursos. El énfasis debe estar en
decidir tempranamente la realización de la CLS para evitar la
64
disección de un triángulo de Calot severamente inflamado y
minimizar la morbilidad. Esto permite una óptima utilización
del tiempo y de los recursos disponibles para brindar la
mejor atención posible a los pacientes. 24
Colecistectomía convencional. Los principales aspectos
técnicos relacionados con la realización de la
colecistectomía consierne a la prevención de las
complicaciones de la transección del colédoco, del daño del
conducto hepático, y de los daños de los vasos hepáticos
principales. La indicación principal de disecar de arriba
abajo es una vesícula tan inflamada que es difícil de
identificar la arteria cística y el colédoco. La disección de
abajo hacia arriba, una de las ventajas es que se puede
controlar pronto la arteria cística para que haya menos
sangrado durante la disección. Los criterios originales para
explorar el colédoco eran cálculos palpables, dilatación
coledociana, antecedente de ictericia o de fosfatasa alcalina
alta, pancreatitis o múltiples calulos pequeños. Actualmente
a estos criterios se les considera indicación para realizar
colangiografía intraoperatoria.
Dejar drenaje es un tema controvertido. Mas o menos el 5% de
los drenajes emiten una secreción abundante que quedarían
retenida si no estuviera.25
65
Complicaciones: Colecistectomía laparoscópica: infecciones,
Íleo, hemorragia intraperitoneal, atelectacea, trombosis de
venas profundas, infecciones del tracto urinario.
Colecistectomía por laparoscopia: lesión del conducto biliar,
lesión del intestino, lesión hepática.
La combinación de extracción de litos por endoscopia durante
una colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CEPRE) y
la colecistectomía por laparoscopia, son de utilidad en el
tratamiento de pacientes con colecisto y coledocolitiasis. El
intervalo entre estos dos procedimientos es de pocos días. 13
La fuga biliar es un hallazgo inesperado en el posoperatorio
inmediato y puede ser clasificada como una lesión menor (tipo
A de la clasificación propuesta por el doctor Strasberg)
siempre que no proceda de lesiones del conducto biliar común
o de los conductos hepáticos, consideradas como lesiones
mayores.26
El riesgo de infección posterior a colecistectomía al parecer
se incrementa en pacientes con edad mayor de 60 años, del
sexo masculino, estado socioeconómico bajo, con comorbilidad
asociada como enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
diabetes mellitus, enfermedad cardiopulmonar, cirrosis
hepática, neoplasia concomitante, deficiencia inmunitaria,
desnutrición y Bactibilia.21
Las complicaciones pulmonares posquirúrgicas ocurren en 4 a
70 % de los pacientes ancianos e incluyen neumonía, falla
66
respiratoria, broncospasmo, atelectasias y exacerbación de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad
fibrinolítica pulmonar.14
Criterios de referencia: Ante la sospecha de colecistitis
aguda enviar al paciente en forma urgente al segundo nivel de
atención, de acuerdo a la gravedad será a la consulta externa
de cirugía general o al servicio de urgencias.
Será evaluado una semana después del egreso hospitalario en
la consulta externa de cirugía general, donde se valorará el
alta del servicio y se realizará la contra referencia en
todos los casos a su unidad de primer nivel. 12
Tiempos de recuperación: Colecistectomía laparoscópica no
complicada en promedio de 14-21 días. Colecistectomía abierta
no complicada en promedio 21 días.
En los casos de colecistectomía laparoscópica o abierta
complicadas los días de recuperación varían de acuerdo a la
complicación, y se les otorgará incapacidad laboral hasta que
las complicaciones se resuelvan. 12
CUADRO III DÍAS DE INCAPACIDAD SEGÚN LA TÉCNICA DE
COLECISTECTOMIATécnica usada
para realizar
la
Tiempo en
días mínimo
Tiempo en
días optimo
Tiempo en días
máximo
67
Colecistectom
íaLaparoscópica 10 14 21Laparoscópica
complicada
14 21 28*
Abierta 14 21 28Abierta
complicada
21 28 45*
* Grupo redactor que elaboró la presente Guía 2008. En casos
especiales queda a criterio del médico tratante.
La incidencia de la litiasis biliar y sus complicaciones son
mayores en el paciente anciano, observándose hasta en un 54%
en series necrópsicas, siendo la colecistectomía la
intervención más frecuentemente realizada. La colecistectomía
laparoscópica se considera hoy en día el tratamiento de
elección para la colelitiasis sintomática, aunque su
aplicación generalizada en los casos de colecistitis aguda no
está aun ampliamente aceptada. Así mismo la edad es el factor
que, aisladamente, aumenta significativamente la morbilidad
de los pacientes sometidos a cirugía por colecistitis aguda
aunque no se ha considerado una contraindicación específica
para la colecistectomía laparoscópica. Por lo tanto y debido
a la mayor agresión de la laparotomía en el paciente
anciano, se podría considerar a la colecistectomía
68
laparoscópica como un abordaje particularmente ventajoso
para los adultos mayores. 17
La resección quirúrgica de la vesícula es el estándar de oro
para la litiasis sintomática. Los procedimientos de invasión
mínima se han posicionado definitivamente como el abordaje de
elección. No obstante, la vertiginosa aplicación de la
colecistectomía laparoscópica provocó incremento en la
incidencia de las lesiones de vías biliares debido a la curva
de aprendizaje y a otros factores relacionados con el
abordaje, como la falta de orientación anatómica, mala
interpretación de las estructuras y, en general, las
dificultades por la limitación de la visualización
bidimensional. Algunos informes estiman que la incidencia de
estas lesiones se ha elevado de 0.1 a 0.6% entre la era de la
colecistectomía abierta y la era de la colecistectomía
laparoscópica; aunque con el paso del tiempo ha tendido a
invertirse a favor de la primera.
En un metaanálisis reciente se describe una inversión en la
proporción de lesiones de vía biliar ocasionadas en cirugía
abierta contra laparoscópica, como lo demuestran Olayo y
colaboradores, quienes al revisar 41 artículos publicados
entre 1990 y 2003 encontraron un significativo aumento en el
número de lesiones en pacientes operados mediante
colecistectomía abierta (riesgo relativo de 0.45)27.
69
La patología del tracto biliar constituye el problema por el
que con más frecuencia requieren tratamiento quirúrgico los
pacientes mayores, ya que se ha demostrado en estudios de
autopsia que la presencia de cálculos en la vesícula aumenta
con la edad (se presenta en el 51.9% de los pacientes con
edades comprendidas entre 70 y 80 años por tan solo el 8.9%
de los pacientes que se encuentran en la tercera década de la
vida). 28
Se acepta que la anestesia general es la técnica de elección
para la colecistectomía laparoscópica en la mayoría de
pacientes, pero también, se entiende que la anestesia
peridural es una alternativa posible para aquéllos cuyo
riesgo impone la elección de otra técnica diferente a la
general. 29
Desde principios de los años 90 el abordaje laparoscópico de
los procesos quirúrgicos se ha impuesto como una opción
segura frente a la terapia conservadora, esta realidad ha
convertido la colecistitis aguda, en la urgencia quirúrgica
más frecuente en los gerontes y en potenciales beneficiarios
de una colecistectomía laparoscópica temprana a pacientes
octo o nonagenarios algo impensable apenas hace 3 décadas. 30
La colecistectomía laparoscópica ha ganado una importante
popularidad en las últimas décadas debido a que ofrece
ventajas. Disminuye el tamaño de las incisiones quirúrgicas
el dolor, el compromiso respiratorio, la de ambulación
70
temprana, disminución de estancia intrahospitalaria etc.
Usada en el 75% al 95% de los casos, es actualmente
considerado como el gold estándar para el manejo de la
enfermedad litiásica sintomática. 29,31
Estudios iníciales con colecistectomía abierta (CA) en
pacientes con CH mostraron que la cirugía era asociada a una
elevada morbilidad y mortalidad secundaria a hemorragia
intraoperatoria, infección e insuficiencia hepática. Kogut y
col han señalado que la presencia de CH puede ser considerada
una contraindicación relativa de CA. Estudios recientes han
mostrado resultados favorables con la CL y sugieren su uso en
pacientes con CH y enfermedad litiásica sintomática. En
nuestro país, el beneficio y éxito de este método en
pacientes con CH no ha sido aún estudiada. Este estudio con
67 pacientes con CH sometidos a CL (35) y CA (32), confirma
que los pacientes cirróticos sometidos a CL tienen
significativamente una disminución de las complicaciones,
mortalidad y días de hospitalización. 32
La realización de la CL en una modalidad ambulatoria en
pacientes adecuadamente seleccionados, constituye una opción
interesante para aumentar el número de colecistectomías en
nuestro medio. Los resultados de esta serie clínica
prospectiva muestran que la CLA es una técnica segura y
posible de aplicar en nuestro país.
71
La serie de CLA presentada en esta comunicación exhibe una
baja incidencia de complicaciones intra y posoperatorias y
una reducida frecuencia de conversión a colecistectomía
abierta, que la hace comparable con series similares
publicadas en el extranjero,
Más de 90% de los pacientes fueron dados de alta dentro del
período de observación de 6 h y más de 95% antes de las 24 h
de la intervención. 33
Actualmente el 40% de la actividad quirúrgica se centra en
el tratamiento de pacientes mayores de 65 años, el objetivo
en el tratamiento médico a los ancianos es ofrecer la mejor
calidad de vida posible. Los pacientes mayores representan un
desafío quirúrgico a causa de la comorbilidad asociada y la
reserva cardiopulmonar disminuida. La cirugía mínimamente
invasiva en ellos puede tener un mejor impacto en
comparación con los jóvenes en términos de disminución de
dolor posoperatorio, menor tasa de complicaciones
cardiorrespiratorias, disminución de estancias, y rápida
vuelta a la actividad física. Los pacientes mayores de 65
años representan un mayor riesgo quirúrgico. La edad nunca ha
sido una contraindicación para la colecistectomía
laparoscópica, aunque este abordaje fuese reservado
inicialmente a los pacientes de bajo riesgo. 34
72
En las personas de la tercera edad suelen asociarse varias
enfermedades crónicas, fundamentalmente hipertensión
arterial y cardiopatías, por lo cual deben extremarse los
cuidados quirúrgicos y anestésicos en ellas; razones válidas
para preferir la cirugía video endoscópica en estos casos. 35
Los pacientes añosos tienen patologías asociadas que los
hacen susceptibles de mayor riesgo anestésico quirúrgico. Por
otro lado, los cambios fisiológicos normales de la edad
incrementan la probabilidad de alteraciones de la función
renal durante la cirugía y en el período posoperatorio, por
lo que un abordaje mínimamente invasivo puede prevenir esta
complicación pues este presupone una menor agresión
quirúrgica. Por esta razón pensamos que la colecistectomía
videolaparoscopico es un procedimiento seguro y eficaz para
todos los pacientes que tengan indicación quirúrgica
(colecistopatía litiásica o alitiásica) y debe quedar la
colecistectomía abierta como alternativa de la primera, por
las bondades que esta ofrece a los pacientes que se someten a
ella, como son entre otras, menor morbilidad, menor dolor
posoperatorio, menor índice de infección, menor estadía
hospitalaria y más rápida incorporación a las tareas
habituales. En nuestra serie la enfermedad asociada más
frecuente fue la hipertensión arterial, presente en 53,1 % de
los pacientes. Ello coincide con los datos de otros reportes.
73
Las series de colecistectomía abierta en los ancianos han
mostrado claramente tasas mayores de morbilidad y mortalidad,
y mayores estancias hospitalarias, y se ha demostrado que la
colecistectomía laparoscópica es mejor tolerada que la
abierta en los pacientes mayores de 70 años. Se ha
evidenciado, además, que los ancianos están más predispuestos
que los jóvenes a padecer de colecistitis aguda, pancreatitis
biliar, y coledocolitiasis, por lo que deberían ser tratados
preferiblemente por colecistectomía laparoscópica antes que
esperar a que se produzcan complicaciones. 26,36
La conversión a cirugía abierta ha sido considerada como uno
de los principales indicadores de habilidad y experiencia
quirúrgica, la importancia de una observación cuidadosa de
factores predisponentes para conversión no puede ser pasada
por alto, la realización de colecistectomía laparoscópica en
pacientes de alto riesgo requiere de una evaluación
meticulosa antes de su programación ya que cierto número de
pacientes requerirán conversión a cirugía abierta y la
identificación de factores de riesgo para conversión
identificables desencadenará beneficios para los pacientes y
sus expectativas en posoperatorio y aún más la administración
de los hospitales podrá planear apropiadamente la utilización
de los días-cama en estos pacientes con posibilidades de
conversión.
74
La incidencia de conversión a cirugía abierta durante nuestro
estudio fue del 2.5%, estos resultados son inferiores con
reportes previos de la literatura que van del 5 al 9%.
La pancreatitis aguda es un diagnóstico común en todo el
mundo con más de 220.000 casos notificados anualmente en
Estados Unidos. Si bien existe consenso entre los cirujanos
que los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares
deben ser sometidos a colecistectomía para prevenir la
recurrencia. El momento preciso de la colecistectomía
laparoscópica para la enfermedad leve sigue siendo
controvertido.
La pancreatitis que sigue es generalmente leve y auto
limitada y el tratamiento es inicialmente de apoyo con
colecistectomía laparoscópica sin embargo un subgrupo de
pacientes desarrolla pancreatitis severa y/o concomitante
colangitis. El estudio prospectivo aleatorio indicó que la
colecistectomía laparoscópica puede realizarse con seguridad
dentro de las 48 hrs del ingreso en pacientes con
pancreatitis por cálculo biliar leve.
En la práctica los cirujanos a menudo retrasan la cirugía
hasta que haya evidencia de una resolución completa de la
respuesta inflamatoria proceso evidenciado por la ausencia
de dolor abdominal y la normalización de las pruebas
hepáticas funcionales y de enzimas pancreáticas.
Desafortunadamente estas estrategias pueden resultar
75
prolongación de la hospitalización sin ningún beneficio
comprobado. 38
La escala de Clavien clasifica las complicaciones de la
cirugía en cuatro grupos:
• Grado I. Alteraciones del curso posoperatorio ideal, sin
riesgo para la vida, resueltas con medidas
Terapéuticas sencillas. No prolongan significativamente la
estancia hospitalaria.
• Grado II. Complicaciones que presentan un cierto riesgo
vital y que pueden dejar secuelas. Se subdividen en dos
subgrupos según precisen (IIb) o no sean necesarios (IIa)
tratamientos invasivos.
• Grado III. Complicaciones con secuelas y necesidad de
seguimiento y medidas terapéuticas a largo plazo. Son
necesarios tratamientos invasivos, reintervenciones
quirúrgicas, resecciones de órganos, etc.
• Grado IV. Éxitus (o muerte).
La colecistectomía laparoscópica es una técnica aplicable en
octogenarios. Para sentar la indicación es indispensable una
valoración individualizada e interdisciplinaria del paciente,
que incluya los riesgos, beneficios y repercusiones en la
calidad de vida. Los buenos resultados obtenidos la
convierten en una alternativa al tratamiento médico de la
colelitiasis sintomática. 39
76
Cada vez es mayor el número de procedimientos quirúrgicos que
se realizan, con buenos resultados, por vía laparoscópica, en
consecuencia es menor el número de colecistectomías con
abordaje abierto. Todavía no sabemos qué podría venir en un
futuro, cuando, de manera rutinaria, la telemedicina permita
efectuar cirugías laparoscópica usando enlace de video
altamente rápido y robots a control remoto que estén
realizando nuestras acciones casi simultáneamente al otro
lado del mundo, seguramente en ese momento las
complicaciones inherentes al procedimiento habrán variado. 40
77
JUSTIFICACION:
La revolución de la cirugía mínimamente invasiva al principio
de la década de 1990 marcó el comienzo de una nueva era en la
que el cirujano no tiene que poner sus manos directamente
sobre el cuerpo humano. Una vez que los instrumentos largos
fueron colocados entre el cirujano y el paciente, la
integración robótica se volvió inevitable.
El aumento considerable a nivel mundial de la población de
adultos mayores en las últimas décadas no tiene precedentes.
En efecto, cada vez es mayor la proporción de ancianos en la
pirámide poblacional mundial, tendencia que aunque más
evidente en los países industrializados ya tiene
significativa presencia en Latinoamérica. En Japón, por
ejemplo, suponía el 17% en 2000 y será el 25% en 2014. El
envejecimiento de la población mexicana se acelera
significativamente en el presente siglo. En el 2000, las
personas de 60 años y más representaban el 6.85 de la
población total del país y se espera alcancen el 28% en el
2050. Este rápido envejecimiento de la población aunado al
cambio epidemiológico en el que prevalecerán las enfermedades
crónico- degenerativas se traducirá en un aumento y cambio
sustancial del perfil de la demanda de servicios.
Además actualmente existe evidencia de que la prevalencia de
los cálculos biliares se relaciona directamente con el paso
78
de la edad. A los 75 años de edad, una de cada 3 personas
puede tener cálculos en la vesícula y a los 90 años podrían
estar presentes hasta en el 80%. La incidencia de litiasis
biliar y sus complicaciones son mayores en el paciente
anciano, observándose hasta en un 54% en series necropsias,
siendo la colecistectomía la intervención más frecuentemente
realizada. Actualmente la colecistectomía laparoscópica se ha
convertido en el tratamiento de elección de la litiasis
biliar sintomática aunque su aplicación generalizada en los
casos de colecistitis aguda no está aun ampliamente aceptada.
Por lo tanto y debido a la mayor agresión de la laparotomía
en el paciente anciano se podría considerar a la
colecistectomía laparoscópica como un abordaje
particularmente ventajoso para esta población.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La patología biliar en el anciano constituye un problema
importante debido a la transición demográfica que estamos
viviendo en nuestro país, ya que cada vez contamos con una
población cada vez más envejecida, esto incrementa la
incidencia de la colelitiasis, las complicaciones y el riesgo
quirúrgico en nuestros pacientes sin embargo no existe un
consenso en la literatura mundial con respecto al manejo de
la litiasis de la vía biliar común que ofrezca el mejor costo
beneficio para el paciente.
79
La incidencia de litiasis biliar y sus complicaciones son
mayores en el paciente anciano, observándose hasta en un 54%.
La cirugía de la vesícula biliar es la más frecuente de las
cirugías mayores en los servicios de cirugía general y se
supone más del 10% de las cirugías mayores.
En el año de 2010 se realizaron 3148 consultas de
colelitiasis en el Hospital General Regional No. 1 “Vicente
Guerrero” ocupando el decimo quinto lugar dentro de los
primeros 15 motivos de consulta. Y ocupa el primer lugar
dentro de los 10 primeros motivos de consulta en el servicio
de cirugía general con el 29.09% de un total de 9636
consultas en el adulto mayor de 60 años.
La colecistitis sintomática o complicada es la indicación más
frecuente de cirugía abdominal en la tercera edad. Los
estudios anatómicos realizados en cadáveres han demostrado
que la incidencia de litiasis biliar en el adulto mayor
supera el 50% y la tasa se eleva de forma progresiva hasta
superar el 80% en la novena década de la vida.
Hoy en día los ancianos son más longevos y aspiran a mantener
su autonomía y una vida social plena desde este punto de
vista resulta necesario un enfoque terapéutico de la
litiasis biliar que evite la hospitalización, las complejas
pruebas complementarias, y los costosos tratamientos.
80
En base a lo anterior se realiza el siguiente estudio,
ventajas de colecistectomía laparoscópica versus
colecistectomía convencional en el adulto mayor de 60 años,
en el Hospital General Regional No. 1 “Vicente Guerrero”.
Por tal razón se plantea la siguiente pregunta de
investigación.
¿Cuáles son las ventajas de la colecistectomía laparoscópica
versus colecistectomía convencional en el adulto mayor de 60
años del Hospital General Regional No. 1 “Vicente Guerrero”
de Acapulco.
81
OBJETIVO GENERAL
Identificar las ventajas de la colecistectomía laparoscópica
versus colecistectomía convencional en el adulto mayor de 60
años, del Hospital General Regional No 1 “Vicente Guerrero”
de Acapulco.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
A.- Identificar el número y tipo de las complicaciones en
pacientes posoperados de colecistectomía laparoscópica y
colecistectomía convencional.
B.-Determinar los días la estancia hospitalaria de los
paciente pos operados de colecistectomías laparoscópica y
colecistectomías convencionales.
C.-Comparar el tiempo quirúrgico de las colecistectomías
laparoscópica y colecistectomías convencionales.
82
D.-Documentar la mortalidad a 30 días de la cirugía en el
adulto mayor de 60 años intervenido por colecistectomía
laparoscópica y colecistectomía convencional.
MATERIAL Y METODOS:
TIPO DE ESTUDIO:
Prolectivo, trasversal y comparativo.
PERIODO DE ESTUDIO.
Del 01 de abril al 30 de septiembre del 2012.
LUGAR DEL ESTUDIO.
Departamento Clínico de Cirugía del Hospital General
Regional No. 1 “Vicente Guerrero” de Acapulco, Guerrero.
83
UNIVERSO DE TRABAJO:
Todos los expedientes de pacientes mayores de 60 años,
intervenidos por colecistectomía laparoscopica y
convencional.
UNIDAD DE ANÁLISIS:
Expediente clínico y paciente.
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia
Total de la población 251
Nivel de confianza o seguridad 95%
Variabilidad positiva 0.5
Precisión 6%
Tamaño muestral 129
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Expediente de pacientes operados de colecistectomía en
el periodo de estudio.
Expediente de pacientes de uno u otro género.
84
Expediente de pacientes con 60 años cumplidos o más.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Expediente de pacientes menores de 60 años.
Expediente de pacientes con pronóstico malo.
Expediente de pacientes con colecistectomía asociada a
otra intervención quirúrgica.
CRITERIOS DE ELIMINACION:
Expedientes incompletos, con información insuficiente.
DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO.
85
Previa autorización del Comité Local de Investigación en
Salud, se realizó un estudio prolectivo, transversal y
comparativo en el Hospital General Regional No 1 “Vicente
Guerrero” en los pacientes mayores de 60 años intervenidos
por colecistectomía laparoscópica o convencional en el
Servicio de Cirugía, en el periodo comprendido entre el 01 de
abril del 2012 al 30 de septiembre del 2012: previo
consentimiento del paciente, aplicando los criterios de
inclusión, exclusión y eliminación. Se integraron en 2
grupos; Casos A.-Pacientes posoperados de colecistectomía
laparoscópica. Controles B.-Pacientes posoperados de
colecistectomía convencional, se aplicó hoja de recolección
de datos para recabar los datos y posteriormente se llevo a
cabo el análisis estadístico relacionando variables socio-
demográficas, clínicas, medicas etc.
INSTRUMENTO DE RECOLECCION.
El instrumento de recolección fue elaborado por el
investigador, donde se recabaron los datos de las variables
socio demográficas, comorbilidades, tipo de cirugía,
evolución, días estancia, complicaciones, defunción.
Recabada la información se realizó un análisis descriptivo y
comparativo.
ANALISIS ESTADISTICO.
86
Al recabar la información se efectuó un análisis estadístico
descriptivo con cálculo de frecuencias simples y porcentajes
en el programa SPSS 17 para Windows y análisis inferencial
con el programa estadístico EPI Info v.6.0 Así como tablas y
graficas mediante el programa Excel donde se describen los
resultados obtenidos.
ASPECTOS ÉTICOS:
Esta investigación de acuerdo con el “Reglamento de la Ley
General de Salud “ en materia de Investigación para la Salud,
en su Título 2º, Capítulo 1º, Artículo 17, Fracción II se
considera como “Investigación con riesgo mínimo”.
Para la realización de este estudio no se contravino la
"Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial" que
establece los principios éticos para las investigaciones
médicas en los seres humanos. Asamblea General 52º, en
Edimburgo, Escocia en el año 2000. Y en base a lo establecido
en la enmienda realizada en Tokio en 1975 el presente estudio
fue revisado y aprobado por el Comité Local de Investigación
y Bioética de la institución a la cual pertenezco.
87
Esta investigación se apegó a lo establecido en el decálogo
de principios de experimentación medica con seres humanos del
Código Internacional de Ética para la Investigación con seres
humanos, conocido como Código de Núremberg, y por lo tanto se
evito todo sufrimiento físico y mental innecesario y todo
daño a las personas que se incluyeron en el estudio, las
cuales se realizaron sólo si estas estaban física y
mentalmente aptas para aceptar su inclusión.
De la misma forma se realizó de acuerdo a los establecido en
el Informe Belmont, el cual fue elaborado en 1978 por la
Nacional Comisión for the Protection of Human Subjets of
Biomedical Reserch en los Estados Unidos, cuyos principios
fundamentales son el respeto, la autonomía y la seguridad de
las personas que se incluyeron en el estudio, de la misma
forma el beneficio y la utilidad de este, es de beneficio
para toda la sociedad en general.
RESULTADOS
88
De 129 pacientes mayores de 60 años, repartidos en 2 grupos.
Grupo A: 88 (68.2%) posoperados de colecistectomía
laparoscopica. Grupo B: 41(31.7%) posoperados de
colecistectomía convencional.
Se dividieron por grupos de edad, de 60-69 años con 70
(54.2%) pacientes, 70-79 años, 42(32.5%), 80-89 años, 14
(10.8%) 90-99 años, 3 (2.3%).
En ambos grupos predominó el sexo femenino, se realizó
colecistectomía laparoscopica en 62 (70.45 %) mujeres y 26
(29.55%) hombres y colecistectomía convencional en
35(85.3%) mujeres y 6(14.6%) hombres.
El diagnóstico final encontrado con mayor frecuencia fue el
de colecistitis crónica litiásica 88(68.2%) casos, de los
cuales 71(55%) correspondes a cirugía laparoscopica y
17(13%) a colecistectomía convencional. Seguida por
colecistitis crónica litiásica agudizada en 34(26.3%) casos,
de los cuales en ambos tipos de cirugía se presentan
17(13.1%) casos cada uno (Tabla 3). Y otros en un total de
7(5.4%) casos que correspondieron a cirugía convencional.
Dentro de los hallazgos posquirúrgicos se encontró 17(13.1%)
casos de piocolecisto, 8(6.2%) en cirugía laparoscópica y 9
(6.9%) en convencional. se encontraron 6(4.6%) casos de
cáncer, 1 (0.77%) en cirugía laparoscópica y 5(3.8%) en
convencionales. 4(3.1%) casos de hidrocolecisto, 2 (1.5%) en
laparoscópica y 2 (1.5%) en convencional. Los 3(2.3%) casos
89
de coledocolitiasis se presentó en cirugía convencional, y
2(1.5%) casos con lodo biliar en cirugía laparoscópica.
El tipo de cirugías en el estudio de nuestra población;
103(79.8%) colecistectomías fueron cirugías programadas, de
las cuales 80(62%) fueron por cirugía laparoscopica y
23(17.8%) cirugías convencionales. 26(20%) cirugías de
urgencia de las cuales; 8(6.2%) se realizaron por
laparoscopia y 18(13.9%) por cirugía convencional.
Del total de la población en estudio 28(21.7%) pacientes no
presentaban otra patología; 23(17.8%) se le realizó cirugía
laparoscopica y 5(3.8%) convencional. El resto 101(78.2%)
presentaban una comorbilidad; Hipertensión Arterial Crónica
66(51.1%). Diabetes Mellitus 38(29.4%). Dislipidemia
17(13.1%). Patología pulmonar 14(10.8%). Cardiopatía 13
(10.0%). Insuficiencia Renal 5(3.8%). e Insuficiencia
Hepática 2(1.5%).
Se presentaron 35(27.1%) complicaciones de las cuales25
(29.3%) corresponden a cirugía convencional y 10(7.7%) a
cirugía laparoscopica de las cuales destacaron; 11(8.5%)
lesión de vía biliar, 6 (4.6%) lesiones a otro órgano, 5
(3.8%) hemorragias, 3(2.3%) infecciones de herida quirúrgica,
2 (1.5%) disrritmias, y 8 (6.2%) otras.
El tiempo quirúrgico se cuantificó en minutos y se formaron 2
grupos; menores de 60 minutos 72(55.8%) de los cuales 61
(47.2%) fueron de cirugía laparoscópica y 11(8.5%) en cirugía
90
convencional y mayores de 60 minutos 57(44.1%) casos de los
cuales 27(20.9%) fueron cirugías laparoscópicas y 30(23.2%)
de cirugía convencional.
Se empleó antibiótico terapéutico en 69(53%) pacientes de
los cuales 35(27.1%) corresponden a cirugía laparoscópica y
34(26.3%) a cirugía convencional. Profiláctico a 48 (37.2%)
del cual 43 (33.3%) en laparoscópicas y 5 (3.8%) en
convencionales. En 12(9.3%) no se aplico ningún tipo de
antibiótico de los que 10(7.5%) correspondieron a cirugía
laparoscópica y 2 (1.5%) en convencionales.
Se hizo uso de drenaje abdominal en 72 (55.8%) casos del
total de nuestra población en estudio. 38(29.4%) en pacientes
con cirugía laparoscópica y 34 (26.3%) en cirugías
convencionales.
En la estancia hospitalaria se realizaron grupos; menor de
2 días 61(47.2%) casos de los cuales 55(42.6%) en cirugía
laparoscópica y 6 (4.6%) en convencional y mayor de 3 días
68(52.7%) casos de los cuales 33(25.5%) corresponden a
cirugía laparoscópica y 35(27.1%) a cirugía convencional.
No se presentaron defunciones durante el evento quirúrgico ni
durante los 30 días de seguimiento posquirúrgico (Tabla 1).
91
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO CON CIRUGÍALAPAROSCOPICA VS CONVENCIONAL
92
Variable Población Totalen Estudio
Caso de CirugíaLaparoscopia
Casos de CirugíaConvencional
n=129 % n=88 % n=41_______ __%__Edad en años por grupos60-69 70 54.2 55 62.5 15 36.570-79 42 32.5 27 30.6 15 36.580-89 14 10.8 6 6.8 8 19.590-99 3 2.3 0 0 3 7.3Sexo:Femenino 97 75.1 62 70.4 35 85.3Masculino 32 4.8 26 29.5 6 14.6Diagnostico final encontradoC.C.L. 88 68.2 71 32.9 17 41.4C.C.L.A. 34 26.3 17 19.3 17 41.4Otros 7 5.4 0 0 7 17.0Hallazgos QuirúrgicosPiocolecisto 17 13.1 8 9.0 9 21.9Cáncer 6 4.6 1 1.1 5 12.1Hidrocolecisto 4 3.1 2 2.2 2 4.8Coledocolitiasis 3 2.3 0 0 3 7.3Lodo Biliar 2 1.5 2 2.2 0 0Tipo de ColecistectomíaProgramada 103 79.8 80 90.9 23 56.0Urgencia 26 20.1 8 9.0 18 43.9Coomorbilidad asociada a pacientes Ninguna 28 21.7 23 26.1 5 12.1Hipert. Art. C. 66 5.1 47 53.4 19 46.3Diabetes Mellitus 38 29.4 24 27.2 14 34.1Dislipidemia 17 13.1 13 14.7 4 9.7Patología pulmonar 14 10.8 9 10.2 5 12.1Cardiopatía 13 10.0 8 9.0 5 12.1Insuficiencia Renal 5 3.8 3 3.4 2 4.8Insuficiencia Hepática 2 1.5 1 1.1 1 1.1Complicaciones durante y postquirúrgicasa 30 díasLesión de vía biliar: 11 8.5 1 1.1 10 24.3Lesión a otro órgano: 6 4.6 5 5.6 1 1.1Hemorragias: 5 3.8 0 0 5 12.1Infección de Herida 3 2.3 0 0 3 7.3Quirúrgica:Disrritmias: 2 1.5 1 1.1 1 1.1Otras: 8 6.2 3 3.4 5 12.1Tiempo Quirúrgico en grupos < 60 min. 72 55.8 61 69.3 11 26.8> 60 min. 57 44.1 27 30.6 30 73.1Tipo de antibiótico Terapéutico 69 53.4 35 39.7 34 82.9Profiláctico 48 37.20 43 48 5 12.1Sin antibiótico 12 9.3 10 11.3 2 4.8
93
Uso de drenaje abdominal
72 55.8 38 43.1 34 82.9
Estancia hospitalaria en grupos< -2 días 61 47.2 55 62.5 6 14.6>- 3 días 68 52.7 33 37.5 35 85.3MortalidadDefunciones 0 0 0 0 0 0Fuente: encuesta estructurada
Relación entre tipo de cirugía y variables estudiadas: en
las colecistectomías convencionales tenemos 12.19 veces
mayor riesgo de presentar complicaciones en comparación a la
colecistectomía laparoscopica con p= 0.000 estadísticamente
significativo.
Utilizar antibiótico del tipo terapéutico tiene una mayor
fuerza de asociación con 7.3 veces más posibilidad de usarse
en cirugías convencionales con una p=0.000 estadísticamente
significativo en comparación con colecistectomía
laparoscópica.
Los pacientes intervenidos por cirugía convencional tienen
9.72 veces más posibilidad de que se incremente la estancia
hospitalaria que los pacientes intervenidos por cirugía
laparoscopica con p=0.00004 estadísticamente significativa.
Utilizar drenaje abdominal postquirúrgico tiene una mayor
fuerza de asociación con 6.39 veces más posibilidad de usarse
en cirugías convencionales con una p=0.0002 estadísticamente
significativa en comparación con colecistectomía
laparoscópica.
94
El tiempo quirúrgico tiene 6.16 veces más posibilidad de
incrementarse en la colecistectomía convencional con
p=0.00006 estadísticamente significativo (Tabla 2).
Tabla 2. Tipo de cirugía convencional vs laparoscopia yfactor de riesgo.
Variable Convencional
Laparoscopia OR I.C. 95% p__
Complicaciones25 10 12.19 .51-
33.840.000
Estancia hospitalaria < de 2 días
6 55
9.72 3.43–29.00
0.00004
Tiempo quirúrgico en < 60 min
95
11 61 6.16 2.51-15.39
0.00006
Uso de antibioticoterapia.34 35 7.36 2.73-
29.600.000
Drenaje abdominal Posquirúrgico34 38 6.39 2.38-
17.840.0000
2
Fuente: encuesta estructurada
96
DISCUSIÓN
Los beneficios de la colecistectomía laparoscópica la han
convertido en el procedimiento de elección para los casos de
colecistitis en todas sus formas. Los criterios de selección
para pacientes con cuadros de colecistitis que van a ser
intervenidos de Colecistectomía Laparoscopica han permanecido
virtualmente sin cambios desde los inicios del procedimiento.
Con el incremento de las presiones económicas en los
hospitales, en algunos centros hospitalarios se ha optado por
la aplicación rutinaria de colecistectomía laparoscópica en
todos los pacientes con colelitiasis.
De enero de 2004 a enero de 2005, Emilio Prieto y col,
realizaron un estudio transversal analítico en 120
colecistectomías laparoscópicas en el departamento de Cirugía
General del Hospital General de Zona No. 1, en donde el
promedio de días de estancia hospitalaria fue de 1.4 ± 0.9
(rango 1 a 8), en el 73.3% de los pacientes (n = 88) la
estancia fue de un día, en todas las pruebas estadísticas se
calculó un intervalo de confianza (IC) al 95% y se consideró
significancia cuando p < 0.05. Nuestros resultados son
similares al descrito, con estancia hospitalaria menor a dos
días en 62.5% cirugía laparoscópica y 6 (4.6%) en
convencional. En mayor de 3 días; 33(37.5%) corresponden a
cirugía laparoscópica y 35(85.3%) a cirugía convencional. Los
97
pacientes intervenidos por cirugía convencional cuentan con
9.72 más posibilidad de que se incremente la estancia
hospitalaria que los pacientes intervenidos por cirugía
laparoscopica con p=0.00004 estadísticamente significativa.
Ojeda A, Muñoz H, Hernández R. y Col, en el Servicio de
Cirugía del Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
en el 2009 realizaron un estudio descriptivo y
retrospectivo, incluyeron 44 pacientes de 60 a 82 años
sometidos a colecistectomía laparoscopica. El 81%
correspondió al sexo femenino. Presentaron complicaciones
posoperatorias el 13.7%, entre ellas fístula biliar, íleo
posoperatorio, infección de puerto, enfisema subcutáneo y
coledocolitiasis residual.
En nuestro estudio se observa similitud en el predominio del
sexo femenino como los estudios previos y menor porcentaje
en complicaciones, presentaron 35(27.1%) complicaciones de
las cuales 10(7.7%) en cirugía laparoscópica y 25 (19.3%)
corresponden a cirugía convencional destacando; 11(8.5%)
lesión de vía biliar, 6 (4.6%) lesiones a otro órgano, 5
(3.8%) hemorragias, 3(2.3%) infecciones de herida quirúrgica,
2 (1.5%) disrritmias, y 8 (6.2%) otras. Las
colecistectomías convencionales tienen 12.19 veces más
riesgo de presentar complicaciones con p= 0.000
estadísticamente significativo.
98
José Dolores Velázquez y col, realizaron un estudio
observacional, descriptivo entre enero y diciembre de 2006.
Se estudiaron 80 pacientes (n = 40 por grupo), 24 hombres
(30%) y 56 mujeres (70%), en quienes se practicó
colecistectomía abierta y que contaban con cultivo biliar
para el análisis. La morbilidad general fue de 42.5%. La tasa
de infección del sitio quirúrgico fue de 11.25%.
En nuestro estudio se presentaron 35(27.1%) complicaciones
de las cuales 25 (60.9%) corresponden a cirugía convencional
con 3(7.3%) infecciones de herida quirúrgica. Las
colecistectomías convencionales tienen mayor riesgo de
presentar infección de la herida quirúrgica.
Rafael S. Mosquera y col, en el 2005 en su estudio de tipo
prospectivo, presentan la experiencia de colecistectomía
laparoscopica en una serie de 562 pacientes, por criterios
clínicos y hallazgos quirúrgicos, 42 (7.4%) pacientes
recibieron antibiótico terapéuticos, con un promedio de 6.8
días y rango entre 4 y 15 días.
En nuestro estudio el empleo de antibiótico terapéutico
fue mayor en comparación al estudio previo con 69(53.4%)
pacientes de los cuales 35(39.7%) corresponden a cirugía
laparoscopica y 34(82.9%) a cirugía convencional
respectivamente. Por lo que el uso de antibiótico del tipo
99
terapéutico tiene una mayor fuerza de asociación de 7.3
veces más posibilidad de usarse en cirugías convencionales
con una p=0.000 estadísticamente significativa en comparación
con cirugías por colecistectomía laparoscopica.
Guillermo Salinas Escudero y col, en el 2011 realizaron un
estudio en pacientes sometidos a colecistectomías en el
Hospital General de México, se registró tiempo del
procedimiento quirúrgico, de 355 pacientes sometidos a
colecistectomía, se incluyeron 248, 154 sometidos a
colecistectomía abierta y 94 a laparoscopica. La abierta
requirió más tiempo quirúrgico que la laparoscopica (102 vs.
82 minutos, p < 0.001). Los resultados de nuestro estudio
no corresponden a l estudio previo, observando que nuestro
tiempo quirúrgico tiene 6.16 veces más posibilidades de
incrementarse en la colecistectomía convencional con
p=0.00006 estadísticamente significativo.
Manuel S. Mosquera y col, en su estudio tipo prospectivo,
incluyen una serie de 562 pacientes intervenidos por
colecistectomía laparoscopica a los que se le colocó drenaje
en 15 (3%) pacientes. Considerando que los drenajes no son
usuales y obedecen más a tranquilidad del cirujano, excepto
en los casos en que se sospeche posibilidad de fuga biliar.
En nuestro estudio se colocó drenaje abdominal en 72 (55.8%)
100
casos, 38(43.1%) en pacientes con cirugía laparoscópica y 34
(82.9%) en cirugías convencionales. Utilizar drenaje
abdominal posquirúrgico tiene 6.39 veces más posibilidad de
usarse en cirugías convencionales con p=0.0002 en comparación
con colecistectomía laparoscopica.
CONCLUSIONES
La colecistectomía laparoscopica presentó ventajas sobre la
colecistectomía convencional en la población mayor de 60
años, objeto de este estudio.
Se presentaron menos complicaciones en la colecistectomía
laparoscópica (11.36%) que en la convencional (60 %), la
lesión de la vía biliar fué la más frecuente (24.4%) en el
grupo convencional, mientras que en el grupo de cirugía
laparoscopica fué del 1 %.
El promedio de días-estancia fue menor en la cirugía
laparoscopica, Los pacientes con cirugía convencional tienen
nueve veces más posibilidad de incrementar la estancia
101
hospitalaria que los pacientes intervenidos por cirugía
laparoscopica y tiene mayor probabilidad de incrementar el
tiempo quirúrgico en la colecistectomía convencional que en
la laparoscopica.
El uso de antibiótico terapéutico tiene mayor probabilidad
en cirugías convencionales en comparación a colecistectomía
laparoscopica, y se incrementa una sexta parte la colocación
de drenaje abdominal en cirugía convencional en comparación
con la laparoscòpica.
Las ventajas son mayores en la colecistectomía laparoscopica
con menos complicaciones en lesión a la vía biliar, lesión a
otro órgano, hemorragias, infección de herida quirúrgica,
disrritmias, en menor tiempo quirúrgico y estancia
hospitalaria, en comparación a la colecistectomía
convencional en pacientes mayores de 60 años.
Estos datos apoyan la recomendación de una colecistectomía
laparoscopica.
RECOMENDACIONES
102
Incrementar el presupuesto en los hospitales del IMSS para
estar a la vanguardia en la tecnología de cirugía
laparoscópica.
Cumplir con el protocolo preoperatorio en pacientes mayores
de 60 años candidatos a cirugía laparoscopica.
Formular las Guías Clínicas de cirugía laparoscopica en
pacientes mayores de 60 años.
103
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ANEXOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DEINVESTIGACIÓN.
Lugar y fecha: Acapulco, Guerrero a _______ de ____________ de 2012.Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado: La colecistectomía laparoscópica versus colecistectomía convencional en el adulto mayor de 60 años. En el Hospital General Regional No. 1 “Vicente Guerrero”.
109
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN ESTATAL GUERRERO
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACION Y POLITICAS DE SALUD.INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
Registrado ante el Comité Local de Investigación en Salud o la Comisión Nacional de Investigación Científica con el número: ____________El objetivo del estudio es: evaluar las ventajas de la colecistectomía laparoscópica versus colecistectomía convencional en pacientes mayores de60 años en el Hospital General Regional No. 1 “Vicente Guerrero”.Se me ha explicado que mi participación consistirá en: contestar lallamada telefónica de ser necesario e informar el estado de evolución alos 30 días del acto quirúrgico. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos,inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación enel estudio, que son los siguientes: De acuerdo a la Ley General de Saluden su apartado de investigación en seres humanos en el articulo 17 esteestudio se clasifica como tipo l ”Investigación sin riesgo” para lossujetos de estudio, por lo que no se verá comprometida la salud deninguno de los pacientes que intervienen en el estudio. Se revisara miexpediente por intervención de colecistectomía en el servicio de cirugíadel Hospital General Regional No 1 “Vicente Guerrero”, se integrara enuno de los 2 grupos; A.- pacientes pos operados de colecistectomíalaparoscópica B.- pacientes pos operados de colecistectomía convencional,se analizaran los datos como edad, sexo, enfermedades concomitantes,técnica quirúrgica, valoración de ASA, tipo de anestesia, numero detrocares en el abordaje, incidentes transoperatorios, incidentesposoperatorios, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, complicacionesy la evolución se medirá a los 30 días del acto quirúrgico en elexpediente o por vía telefónica para evaluar la mortalidad y causa de lamisma a través del certificado de defunción con el objetivo de compararlas ventajas de estas 2 técnicas quirúrgicas. aun así la informaciónobtenida será confidencial, los investigadores se comprometen aguardar la confidencialidad de las personas sujetas al estudio ypor ningún motivo se dará información que los identifique enpresentaciones, publicaciones u otros; También se ha comprometido aproporcionarme la información actualizada que se obtenga durante elestudio, aunque esta pudiera cambiar mi parecer respecto a mi permanenciaen el mismo.Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el instituto.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE Y/O TUTOR
Dr. Juan Carlos Salinas Vigueras MATRICULA : 10604413INVEST. RESPONSABLE.
110
TESTIGO 1
____________________________
TESTIGO 2
_____________________________
INSTITUTO MEXICANO DESESEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL GUERREROHOSPITAL GENERAL REGIONAL No.1 “VICENTE GUERRERO”
INSTITUTO POLITÉCNICO
NACIONAL
CÉDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS:Nombre:(siglas) No. Afiliación: Folio:
Edad: Fecha de ingreso: Hora de ingreso:
Sexo: F_____ M_______
__M________
Fecha de egreso: Hora de egreso:
Fecha de recolección de datos: Tel:
Variable Indicadores
Tipo de colecistectomía realizada. 1. Laparoscópica
2. Convencional.
1. ____
2. _____
Estado civil
1.Casado___
2.Soltero____
3.Unión libre_______
4.Viudo_____
5.Divorciado______
111
Variable Indicadores
Escolaridad
1.Analfabeta
2.Primaria incompleta
3.Primaria completa
4.Secundaria
5.Preparatoria
6.Licenciatura
7.Maestría o más
Ocupación
1.Labores del hogar______
2.Empleado activo______
3.Jubilado o
pensionado__
4.Otros
Aplicación de antibiótico1. Profiláctico____
2. Terapéutico____
Tipo de cirugía1. Urgencia._
2. Electiva.__
3. Re operación__
Clasificación de la American
Society of Anestesiology
I._____
II._____
III.____
IV.____
V._____
112
Variable Indicadores
¿Hubo complicaciones durante la
cirugía o posterior a la cirugía?
SI______
NO ________
Si la respuesta es sí,
¿Cuál de las siguientes?
1. Lesión de vía
biliar____.
2. Lesión a otro
órgano____.
3.Hemorragia_______
4. Enfisema
subcutáneo._________
5. Disrritmias
ventriculares_______
6. Neumotórax.______
7.Neumomediastino___
8. 8. Íleo
poposoperatorio________
9.Infeccion de la herida
quirúrgica_____
10. Coledocolitiasis
residual.__
Re intervención
quirúrgica:___
Reingreso.__________
11.Otras__Días de estancia hospitalaria: Días._________
Duración de tiempo quirúrgico: Minutos.________
Paciente con drenaje abdominalSí.______
No._____
Tiempo de drenaje abdominal. 1. Horas.______
113
Variable Indicadores¿Hubo enfermedades agregadas
durante su intervención quirúrgica
u hospitalización?
1. si_________
2. no________
¿Presento defunción durante su
intervención quirúrgica,
hospitalización o, a sus 30 días
posteriores a la cirugía?
1. si_________
2. no_________
Cuando:________
¿Hubo enfermedades asociadas?
1. si _______
2. no _______
¿Cuál de estas enfermedades se
asociaron?
Diabetes 1.Si____2.No_ Diabetes 1.Si____2.No Hipertensión 1.Si____2.No Cardiopatía 1.Si____2.No
2=No______ Hipertensión 1.Si 2.No
Cirugía previa. 1.Si___ No____ Insuficiencia renal
1.Si___
2.No____
Insuficiencia hepática1.Si____
2.No____
Cirugía previaSi ____
No___
Enfermedad Pulmonar1- Si___
2.No___
Otras1- Si___ 2.
No__
Defunción de 30 días1- Si____ 2- No____ Causas:
114