راهنمای کشوری پیشگیری از مارگزیدگی و درمان آن.pdf

پيش نويس اوليه و غير قابل چاپ كتاب راهنماي كشوري پيشگيري از مارگزيدگي و درمان آن

١

ويژه پزشكان

:

:

:


١

درمان آن پيش نويس اوليه و غير قابل چاپ كتاب راهنماي كشوري پيشگيري از مارگزيدگي و

٤

ومير در ها و مرگ زش مارهاي سمي بدون ترديد از مهمترين عوامل بروز آسيبگ

بين حوادث ناشي از گزش جانوران زهردار در بسياري از مناطق جهان ازجمله ايران هاي شناخته شدة مارهاي است. با توجه به شرايط اقليمي و جغرافيايي و وجود گونه

سمي در ايران، هر ساله شاهد بروز آسيب هاي ناشي از مارگزيدگي در مناطق مختلف كشور هستيم. با توجه به تنوع عالئم و نشانه هاي باليني و پيچيدگي تشخيص و درمان مارگزيدگي، بازآموزي كاركنان بهداشت و درمان درزمينة مهارت ها و دانش

نظر مي رسد . ه هاي نوين بهداشت و درمان ضروري بهبرگرفته از يافتدرمان مارگزيدگي مانند بسياري از بي ماريها با اختالفنظرهاي متعددي همراه است؛ ازاين رو، مستلزم كسب دانش و آگاهي از ي افتههاي جديد و به كارگيري آنها با

هية سرم ضد زهر مار توجه به شرايط هر بيمار است. در ايران، هزينة بااليي براي تصرف ميشود و استفاده از اين سرم در درمان آسيب ديدگان جايگاه مهمي دارد؛ بنابراين ،لزوم توجه هرچه بيشتر به تجويز منطقي اين داروي حياتي در بيماران،

عالوهبر كاهش هزينه ها، موجب كاهش بروز عوارض جانبي در بيماران نيز ميگردد.بهمنظور ارتقاي اطالعات علمي و كاربردي همكاران گروه پزشكي و اين مجموعه

امكان دسترسي سريع و ساده به يك مرجع معتبر، متكيبر آخرين منابع و مراجع علمي سم شناسي باليني، با هدف افزايش سطح خدمات ارائه شده به مارگزيدگان تهيه

است. شده

بل چاپ كتاب راهنماي كشوري پيشگيري از مارگزيدگي و درمان آن پيش نويس اوليه و غير قا

٥

كليات

مقدمه

ترديد گـزش مارهـاي سمي از مهمتـرين داليل مـراجعة بيمـاران به بي ميردر بين حوادث ناشي از و بخش فوريت هاي پزشكي و عوارض و مرگ

گزش جانوران زهردار در بسياري از كشورهاي جهان است. در ايران، با توجه به ، هر شرايط اقليمي و جغرافيايي و وجود گونه هاي شناخته شدة مارهاي سمي

ساله شاهد بروز حوادث ناشي از مارگزيدگي در مناطق مختلف كشور هستيم.

هاي باليني و پيچيدگي تشخيص و درمان با توجه به تنوع عالئم و نشانهمارگزيدگي، بازآموزي كاركنان بهداشت و درمان درزمينة مهارتها و دانش

ظر ميرسد. مانند ن برگرفته از يافتههاي نوين بهداشت و درمان ضروري بهبسياري از بي ماريها، درمان موارد مارگزيدگي با اختالف نظرهاي متعددي همراه است؛ ازاين رو، نكتة اساسي درمان مارگزيدگي ،كسب دانش و آگاهي از

هاي جديد درزمينة درمان و بهكارگيري آنها با توجه به شرايط هر بيمار يافته است .

لاو فصل

اوليه و غير قابل چاپ كتاب راهنماي كشوري پيشگيري از مارگزيدگي و درمان آن پيش نويس

٦

ها تعريف ١زهر

مي زهر ماده اي است كه در بافت يا غده اي اختصاصي در بدن جانور توليدشود .موجودات داراي اين ماده را جانوران زهرآگين مينامند. مارهاي سمي،

شمار عقربها ، عنكبوتهاي سمي و زنبورها ازجمله جانوران زهرآگين بهميروند. در اين جانوران، دستگاه ويژة تزريق، شامل نيش يا دندان، به غدة

است.حاوي زهر متصل

سم

سم از نظر منشا بر دو نوع است:

، طي فرآيندهايي از سلول ٢توكسينمنشأ زيستي كه با اطالق عنوان .١ميشود و معموال از جنس پروتئين با ويژگيهاي يا ارگاني سمهاي زنده توليد

است؛ مانند سم كزاز، سم بًوتوليسم، سم ديفتري و )ژن آنتي( بيماريزايي ريسين.

١ . Venom

٢ . Toxin


٧

، باعث آسيب شيميايي يا فيزيكي ٣سممنشأ غيـرزيستي كه بـا اطالق عنوان .٢ و بروز بيماري يا مرگ در موجودات زنده مي شود؛ مانند آرسنيك.

٤گزيدگي

دگي در سطح ش شدگي، بريدگي، خراشيدگي يا پاره هرگونه سوراخ ايجاد ديده از طريق ساختار يا ارگان تيز جانور را بپوست يا مخاط فرد آسي

ست؛ گزيدگي مينامند. گزيدگي بهطور معمول با درد و ايجاد زخم همراه ا مانند گزيدگي ناشي از حشرات.

٥گزيدگي سميل بدن فرد آسي بديده را گزيدگي سمي مي گزيدگي با تلقيح زهر به داخ

نامند؛ مانند مارگزيدگي و عقرب گزيدگي.

طبقه بندي مارها

سمي گونه ٨٠٠نوع مار در سراسر جهان وجوددارد كه تقريباً ٣٠٠٠بيش از گونة آنها سمي خطرناك هستند. ازنظر ١٨٠تا ١٥٠بوده و از اين تعداد ،

٣ . Poison

٤ . Bite or Sting

٥ . Envenomation


٨

جانوراني خون سرد هستند و در شاخة طناب داران، جانورشناسي، مارها ، و ٢، راستة اسكاماتا١زيرشاخة مهرهداران، ردة خزندگان، زيرردة لپيدوسوريا

قرارمي گيرند. ٤يا سرپنتا ٣زيرراستة اوفيديا

تعداد دندان ها و طرز قرارگرفتن آنها در خانواده هاي مختلف مارها

تفاوت دارد و شناسايي دندان ها دهترين و مطمئن تـرين راه سا

بـراي تشخيص مارهاي سمي از . غيرسمي است

ط اندازه، رنگ و نقشهاي پوست مار بسته به نوع و شرايط اقليمي محيزيست جانور متفاوت هستند و ممكناست در شناسايي آن مؤثر باشند .مارها اصوال جانوراني مهاجم نيستند و فقط در

ور ميشوند. ، به انسان حملهمواقعًي كه احساس خطر كنند

١. Lepidosauria 3. Ophidia ٢. Sqamata 4. Serpenta


٩

زهر )غدة ترشحكنندة زهر، مجراي انتقالدستگاه تزريق سممارها ازنظر داشتن د:،غدة ضميمه و دندان تزري قكنندة زهر يا نيش( به سه گروه تقسيم مي شون

١مارهاي غيرسمي .١

در ٢مارها دستگاه تزريق سم ندارند. بيشتر مارهاي تيرة كلوبريدهاين گروه از اين گروه قراردارند. در تعدادي از مارهاي اين گروه، غدد سمي در لب زيرين وجودداشته و با دندانها ارتباطي ندارند. دندانهاي اين گروهاز مارها توپر

هستند و مجرا ندارند .

٣مارهاي نيمه سمي يا سمي تصادفي

اين گروه از مارها يك دندان تزريق كنندة سم در عقب دهان دارند كه با يك شيار باز و يك مجرا به غـدة سمي متصل مي شوند .

بـا توجه به موقعيت دندان در قسمت خلفي دهان، به ندرت ممكن

تـزريق است گزش اين مارها بـا زهـر همراه باشد.

3 0Opistoglyphous

1 . Aglyphous 2 . Clubridae


١٠

٦. مارهاي سمي خطرناك يا زهرآگين٣

اين گروه از مارها، يك دندان تزريق كنندة زهر در جلوي دهان دارند؛ به نحوي كه به راحتي مي توانند زهر خود را تزريق نمايند. دندان تزريق كنندة

براساس ثابت يا متحركبودن اين گروه مارها از نوع مجرادار است. اين مارها استخوان آرواره كه حامل دندان تزري قكننده است، به دو گروه تقسيم مي

شوند:

٧سولنوگليفـ ١ـ٣

در اين گروه از مارهاي سمي خطرناك، دندان هاي تزريق كنندة زهر در طول آروارة بااليي قرارداشته و

افعي هاي بدون حالت متحرك دارند. مارهاي تيرة در اين گروه قراردارند. ٤افعي هاي حفره دار و ٨حفره

٥ـ پروتروگليف٢ـ٣

در اين گروه از مارهاي سمي خطرناك، استخوان نندة زهر در آرواره ثابت بوده و دندان هاي تزريق ك

٦كبراوچكتر هستند. مارهاي تيرة مقايسه با افعيها ك در اين گروه قراردارند. ٧درياييو مارهاي

٦ . Venomous 4. Crotalidae 6. Elapidae

٧ . Solenoglyphous 5. Proteroglyphous 7. Hydrophidae

٨ . Viperidae


١١

تشخيص افتراقي مارهاي سمي از غيرسمي

تشخيص است وجـود بـرخي مشخصات آنـاتوميك و مرفولوژيك به ممكن گونههاي مختلف مارهـاي سـمي از انواع مارهاي غيرسمي كمك كند؛ بنابراين

،استفاده از مشخصاتي مانند رنگ و جثة حيوان قابل اطمينان نيست.

را با درنظر گرفتن مشخصات زير از مارهاي سمي مي توان مارهاي تشخيص داد: غيرسمي

سر بـاريك و مـدور سـر مثلثي شكل در مـارهاي سمي، در مقـايسه بـا .١ درمارهاي غيرسمي؛

در افعيهاي حفرهدار و نبود ١٠بين چشمها در صورت و حفرة بيني ٩حفرة .٢گر حرارتي و اين حفره بهعنوان يك حس( ها اين حفرهها در ساير گونه

؛)ارتعاشي براي مار عمل مي كنددر مقايسه در مارهاي سمي، )مانند گربه( ١١شكل عمودي ضيمردمكهاي بي .٣

با ٥مارهاي سمي از تيرة مرجان( در مارهاي غيرسمي ٤با مردمك هاي مدور ؛)توجه به داشتن مردمك هاي مدور استثنا هستند

يك رديف فلس در انتهاي دم مارهاي سمي، در مقايسه با دو يا چند رديف .٤ فلس در انتهاي دم مارهاي غيرسمي؛

هاي سمي، و نبود اين نوع در مار ٦دندانهاي اختصاص يافتة تزريق زهر .٥ دندان ها در انواع مارهاي غيرسمي.

تيرة ( ام اين مشخصات، مارهاي كبراي سميبه اين ترتيب و با توجه به تم

را از ساير انواع مارهاي غيرسمي نميتوان تشخيص داد. )االپيده

٩ . Pit 4. Round pupil

١٠ . Nostril 5. Coral

١١ . Elliptical pupil 6. Fangs


١٢

مارهاي سمي

سوراخ بيني

مارهاي غيرسمي

مار زنگي

دو رديف فلس فلس مقعدي در انتهاي دم

فلس مقعدي

ي ك رديف فلس در انتهاي دم

مردم ك بيضي شك ل عمودي

مردم ك مدور

سوراخ بيني

حفره

نيش

دندان ها


١٣

زهر مار و انواع آن

گرفته از غدد بزاقي به طور معمول، زهر مار در غدد سمي اختصاصي نشأت ١نيش ميشود. زهر پس از توليد، بهوسيلة يك مجرا به قاعدة دندانهاي دتولي

منتقل و سپس، توسط يك شيار يا مجراي دندان نيش به بدن آسي بديده ر تزريق ميشود .در اطراف غدة سمي عضالتي وجوددارد كه انقباض آنها، فشا

الزم براي انتقال زهر را فراهم مينمايند .

جذب زهر مارهاي افعي ازطريق عروق لنفاتيك، به لحاظ باالبودن وزن وي هندة آن، معموالً بهآهستگي صورتمي گيرد. ازسمولكولي اجزاي تشكيل د

ي لحاظ كمبودن وزن مولكولي اجزا ديگر، جذب زهر مارهاي تيرة كبرا به مي گيرد. تشكيل دهندة آن، بهصورت مستقيم و با سرعت بيشتر صورت


١٤

اجزاي تشكيل دهندة زهر مار

و يدرات هاا، ليپيدها، كربوهزهر مار تركيب پيچيده اي از انواع پروتئين ها، پپتيدهدرصد از وزن خشك زهر مار از ٩٠يون هاي فلزي است. با اين وجود، بيش از

ع نوع پروتئين شامل انوا ١٠٠پروتئين تشكيل شده است. زهر مار حاوي بيش از پپتيدازها، (لستيناز)، متالوپروتئينازها، 2Aمختلفي از آنزيم ها از جمله: فسفوليپاز

- ، استيل كولين استرازها، النوكلئوتيداز - ٥‘سرين پروتئازها، فسفودي استرازها، يم DNAaseآمينواسيد اكسيدازها، كينينوژنازها، هيدروالزها، هيالورونيدازها و

: باشد. ساير پروتئين هاي غير آنزيمي شامل Three finger toxins (3FTXs) ، Sarafotoxins ،Disintegrins و C–Type Lectins

و پروتئين هاي غير سمي نظير فاكتور رشد عصبي مي باشد. هاي مار بسته بهزهر هر يك از گونه (potency)تركيبات و توانايي

ي تواند عواملي مانند: سن، رژيم غذايي، شرايط آب و هوايي و منطقه جغرافيايي م متفاوت باشد.

:)با تأثيرات باليني قابل توجه( ترين اجزاي تشكيل دهندة زهر مار مهم

توكسيكوديناميك . آنزيم هاي ضد انعقادي١

دليل مصرف مواد انعقادي ها باعث اختالل در فرآيند انعقاد شده و به ماين آنزياز جمله . مي شوند ١٢»اختالل انعقادي مصرفي«و متعاقباً كمبود آنها، سبب بروز

، متالوپروتئينازها، سرين پروتئازها شامل: 2Aآنزيم ها مي توان به فسفوليپاز اين آنزيم هاي شبه ترومبين و آنزيم هاي فيبرينوليتيك اشاره نمود.

١٢ . Consumption Coagulopathy


١٥

١٣عوامل هموراژين .٢

عث تخريب با C-type lectin like proteinsاين عوامل مانند: آندوتليال جدار عروق شده و درنتيجه، به خونريزي سيستميك سلولهاي

خودبه خودي منجرمي شوند.

عوامل موثر بر پالكت ها .٣اين عوامل مي توانند باعث مهار و يا فعال شدن پالكت ها شده و يا باعث تجمع، مهار تجمع و يا آگلوتيناسيون پالكت ها شوند. از جمله اين عوامل مي

، متالوپروتئينازها، فسفوليپاز C-type lectin like proteins بهتوان 2A وDisintegrins .اشاره نمود

عوامل سيتوليتيك يا نكروتيك .٤

، هيالورونيداز، متالوپروتئينازها، 2Aاين عوامل مانند: هيدروالزها، فسفوليپاز تخريب غشاي سلولي و آنزيم هاي پروتئوليتيك و سم هاي پلي پپتيدي باعث

يكي از مهم ترين و شناخته شده ترين اين عوامل 2Aفسفوليپاز بافت ها شده. است. اين آنزيم سبب آسيب به ميتوكندري، گلبول هاي قرمز و سفيد، پالكت ها، انتهاي اعصاب محيطي، عضالت اسكلتي، آندوتليوم عروق و ساير غشاهاي

وز اثرات ضد انعقادي، سميت عصبي، اثرات سلولي مي شود و مي تواند باعث بر آرام بخشي شبه افيوني و آزادسازي هيستامين شود.

هيالورونيداز موجود در زهر مي تواند سبب گسترس نفوذ زهر به داخل بافت آنزيم هاي پروتئوليتيك (مانند: متالوپروتئينازها و هيدروالزها) و ها گردد.

توانند سبب افزايش نفوذپذيري ساير سيتوتوكسين هاي پلي پپتيدي مي عروق و ايجاد ادم، تاول، كبودي و نكروز در محل گزش شوند.

١٣ . Hemorrhagins


١٦

١نوروتوكسين هاي پيش سيناپتيك .٥

-Beta)بونگاروتوكسين -نوروتوكسين ها ( مانند: بتا - اين عوامل شامل بتا

)bungarotoxin( و كروتوكسين)Crotoxin( 2و فسفوليپازA مي باشندو درنتيجه، ابتدا باعث آزادسازي كه باعث تخريب پايانه هاي عصبي مي شوند

استيل كولين و سپس مهار آزادسازي آن مي شوند .

اين عوامل در سم مارهاي تيرة كبرا و افعي هاي بدون حفره وجوددارند.

٢نوروتوكسين هاي پس سيناپتيك. ٦

نوروتوكسين ها (مانند: آلفا - به آلفاعوامل مي توان از جمله اين اشاره (Cobrotoxin)وكوبروتوكسين(Alfa-bungarotoxin)بونگاروتوكسيناين تركيبات پلي پپتيدي براي اتصال به گيرنده ها در پايانه هاي عصبي نمود كه براي

مي ٣مي كنند و باعث بروز تأثيراتي شبيه به كورار ـ عضالني با استيل كولين رقابت وند و در سم مارهاي تيرة كبرا وجوددارند.ش

١. Pre-synaptic Neurotoxins ٢. Post-synaptic Neurotoxins ٣. Curare

2


١٧

توكسيكوكينتيك:مطالعات توكسيكوكينتيكي بسيار اندكي درباره زهر مارها وجود دارد و بسياري از

ناشناخته باقي مانده مطالب در خصوص جذب، توزيع و دفع زهر بدنبال گزيدگي است. بدنبال مارگزيدگي، زهر مار معموالً در زير پوست تجمع مي يابد. اگرچه در برخي از موارد، نيش مار مي تواند به عضالت و يا حتي به صورت مستقيم به عروق خوني وارد شود. جذب سيستميك زهر بيشتر از طريق سيستم لنفاوي انجام مي

ژن هاي موجود در انساني موجود نشان مي دهند كه آنتي شود. اطالعات حيواني و ٤زهر مار در طي چند دقيقه پس از مارگزيدگي وارد خون مي شوند و در خالل

ساعت پس از گزش به حداكثر غلظت خوني مي رسند. آنتي ژن هاي موجود در زهر دقيقه بعد از مارگزيدگي در ادرار قابل شناسايي مي باشند. ٣٠در عرض

بعد از تجويز دوزهاي كافي سرم ضدمار، آنتي ژن هاي زهر در خون قابل شناسايي نمي باشند،. هر چند، حضور دوباره آنتي ژن ها در خون ممكن است اتفاق بيفتد و اين پديده مي تواند با بروز مجدد عاليم و نشانه هاي باليني مارگزيدگي همراه باشد.

اري از مواقع، طوالني است.نيمه عمر دفعي زهر از بدن در بسي

نحوة تهية سرم ضد زهر مار

مار معموالً از پالسما يا سرم حيواناتي مانند اسب يا گوسفند پاد زهرسرم هاي تهيه مي شوند كه در مقابل زهر مار ايمني يافته اند. سرم هاي ضد زهر مار را

مار پاد زهرتقسيم نمود. سرم هاي ٢و پلي واالن١مي توان به انواع مونوواالناختصاصي يا مونوواالن از حيواناتي تهيه ميشوند كه عليه زهر يك گونة خاص

شده اند و فقط قادر به خنثي سازي زهر آن گونة خاص هستند. اين مار ايمننوع سرمها حاوي آنتي باديهـاي خـنثي كنندة اختـصاصي ضـد اجزاي زهـر

١. Monovalent or Monospecific ٢. Polyvalent or Polyspecific

ناد غيرقابل است -پيش نويس اوليه كتاب راهنماي كشوري پيشگيري از مارگزيدگي و درمان آن

١٨ جهت چاپ

گونه ها نيستند. در مقابل، قادر به خنثي سازي مؤثر زهر ساير ،هستند و درنتيجهسرم هاي پلي واالن از ايمنسازي حيوانات آزمايشگاهي در مقابل سم چند گونه مار سمي تهيه مي شوند و با تزريق آنها ميتوان زهر تمام آن گونه ها را خنثي

كرد.

مار پلي واالن در كشور پاد زهرنحوة تهية سرم

)ارك كرجـدر منطقة حص( سازي رازي مؤسسة تحقيقاتي واكسن و سرمدر ايران، زهر مار، از سالها قبل اقدام به پادسرمهاي عنوان تنها متولي تهيه و ساخت به

گونه مار سمي ٢٠است. از بين بيش از زهر مار نموده پادواالن توليد سرم پليپاد زهر گونه داراي فراواني نسبي و خطرناك هستند كه ٦شده در ايران، شناخته

زهر آنها شناخته و در درمان گزيدگي با اين نوع عنوان پاد شده به مار تهيهواالن از تصفيه و تغليظ پالسماي اسبهاي مارها استفاده ميشود. اين سرم پلي


١٩

ك نوع مار كبرا و نوع از مارهاي سمي خطرناك ايران)ي ٦در مقابل زهر شده ايمن گونه مار عبارتند از: ٦پنج نوع مار افعي( تهيه ميشود. اين

،١مار كفچه مارجعفري،

،٣مار گرزه ٤شاخدارمار

،٥زنجاني فعيا

كفچهمار مار جعفري .٦افعي قفقازي

١ . Naja naja oxiana 4. Pseudocerastes persicus fieldi ٢ . Echis carinatus 5. Vipera albicornuta ٣ . Vipera lebetina obtusa 6. Agkistrodon halys

گرزه مار مار شاخ دار

افعي قفقازي


٢٠

مار در كشور پاد زهرمراحل تهية سرم نمونه گيري )الف

شور با كبراي توليد پادزهر به سم مارها نياز است؛ بنابراين، صياداني در سراسر مار هرزپاد داشتن مجوز از مؤسسة رازي، مارهاي مورد نياز براي فرآيند تهية سرم

يست سم گيري از مار ها با هماهنگي سازمان محيط زرا صيد و تأمين مي كنند. ده شو سپس تمام مارها در همان محل صيد در همان استان مربوطه انجام گرفته

ي مرها سازي مي گردند با اين كار عمال از تلف شدن مارها پيشگيري به عمل بقيه از حلقه مار كبرا و افعي گرزه و ٢٥٠تا ٢٠٠شده ، صيد هاياز اين مار آيد.

ل اثمبه طور چهار گونة ديگر هستند. اين مارها معموالً از نواحي مارخيز كشور مي آذربايجان و مركزي صيد بوشهر، سيستان و بلوچستان، ستان هاي خراسان،ا

گل مارها پس از تحويل به مؤسسه به مدت دو هفته قرنطينه هستند تا ان شوند.شدن اين دورة قرنطينه زدايي شوند. درنهايت، عمل سمگيري پس از سپري

انجام مي شود.


٢١

سم گيري )ب

افراد مجرب و خبره با بازكردن دهان مار، ماساژدادن و سم گيري از مار توسط تحريك غدة سمي آن انجام ميشود كه در پشت چشم و باالي سر مار قراردارد.

دست ميآيد. براي تهية سم مار در سم از داخل مجرايي در دندان نيش مار بهنگ سم مارهاي تيرة االپيده مانند كبرا از يك شيشة مخصوص استفاده ميشود. ر

است سفيد روشن يا كدر، زرد روشن، نارنجي در انواع مارها متفاوت است. ممكنيا متمايل به قهوهاي باشد. گاهي سم مترشحه از غدههاي سمي چپ و راست مار از حيث كميت و كيفيت با هم متفاوت هستند و اين تفاوت در جنسهاي نر و

هده ميشود. مقدار سم كبراي نر بيشتر اند نيز مشا مادة مارهايي كه از يك گونهاز سم كبراي ماده است ،ولي اين نسبت در گروه افعيها صدق نميكند. سم مار

رنگ بيشتر از كبراي جوان و كمرنگ است. مقدار سم مار كبراي مسن و تيرهطور كل، ازلحاظ ميزان ترشح سم و قدرت كبرا بيش از انواع ديگر است. به

ترتيب، از انواع ديگر مار ومار شاخدار، به را، مار جعفري، گرزهكشندگي، مار كبمارهاي سمي ايران خطرناكتر هستند. در اغلب موارد، مقدار سم نوزادان مارهاي سمي براي كشتن يك فرد بالغ كافي، ولي گاهي مقدار تزريق سم به شكار كمتر

گي دارد. از آنجا كه در است. اين ويژگي به بلندي و كوتاهي دندان سمي مار بست


٢٢

شدن ميشود ،احتمال عفوني سمگيري از افعيها به غدد ترشحي آنها فشار واردزدن به مارها بسيار زياد است. بنابراين، در افعيها فقط سمگيري غدد و آسيب

گرفت. بار سم ٤تا ٣اوليه مهم است؛ اما از مار كبرا ميتوان

تلقيح سم مار و ايمونيزاسيون حيوانات آزمايشگاهي نسبت به آن )ج

ي شود ممار استفاده پاد زهراز اسب به عنوان حيوان آزمايشگاهي براي تهية سرم ليد .از آنجا كه قدرت آنتيژنيسيتة سم پايين است، تزريق سم به اسب باعث تو

)اادجوانت هي (ل كمكود. براي اين منظور از عوامپادزهر در بدن حيوان نمي شن مي شود. به اين ترتيب، مخلوط سم و عوامل كمكي پس از افزودن اي استفاده

مي شود. هدف استفاده از ادجوانت ها ضعيف كردن سم عوامل به اسب تزريق نيست؛ هدف آن كاهش انتشار سم به جريان خون، افزايش بروز پاسخ ايمني، و

گر سم به مار در بدن حيوان است. ا پاد زهراي افزايش توليد آنتي باديه درنهايتر شود، خاصيت آنتيژنيسيتة خود را ازدست ميدهد و د شيوههاي مختلف ضعيف

يدكند .اين حالت ،بدن حيوان قادر نيست به ميزان الزم، عليه سم، آنتي بادي تول


٢٣

رأس، با محدودة ٢٥٠تعداد اسب هاي سالم مؤسسه براي توليد پادزهر ريق و سال است. بسته به نوع تز ٩تا ٤كيلوگرم و محدودة سني ٥٠٠تا ٣٠٠وزني

د. پس از بار به اسب ها سم تزريق ميشو ٩تا ٥نوع سم به كار رفته، در يك دوره ٧كامل شدن دورة تزريق كه حدودا شش ماه طول ميكشد، يك مرحله به مدت

السما پلة بعد، براي تهية مي شود. در مرح روز به حيوان استراحت دادًه ١٠تا اقدام به خونگيري از اين حيوانات مي شود .

تهية پالسما از خون حيوانات ايمن شده )د

ا بپس از خونگيري، اقدام به جداسازي پالسما از خون كامل مي شود. پالسما ي افزودن مادة ضد انعقادي به خون اسب تهيه و پس از ته نشين شدن گلبولها

وسط مي شود. اين پالسما حاوي پادزهر است و ت جدا )پالسما( روييخوني، مايع است. سيستم ايمني اسب توليد شده

فرآوري پالسما )ه

پالسماي تهيه شده ازنظر ميزان خنثي كنندگي زهر بررسي و براي مراحل بعد به شده بخش تصفية سرم ارسال ميشود. در بخش تصفية سرم، پالسماي ايمن

كردن، اي استانـدارد، تحت مـراحل مختلفي ازجمله رقيـقطبق پروتكلهمار پاد زهردهي پروتئينهاي اختصاصي و هضم آنزيمي قرارميگيرد. سرم رسـوب

موجود در كشور به روش هضم آنزيماتيك با پپسين و فراك سيونكردن اجزا با گلبولينهاي سولفات آمونيوم تصفيه و تغليظ ميشود. درنهايت، محلول حاوي گاما

مي شود. استريل كردن اين فرآورده توسط اختصاصي ضد زهر مار حاصلشناخته مي ١فيلترهاي استريل كننده انجام و درنهايت به عنوان پادزهر بالك

شود.

مار پاد زهرفرموالسيون و كنترل كيفي سرم )و

١ . Bulk


٢٤

هتهي براساس مجموعه دستورالعملهاي سازمان جهاني بهداشت، پادزهرهاي بالكشده در مرحلة قبل، تحت آزمايش هاي كنترلي قرارمي گيرند و درصورت قابل

سيون مي شود. فرموال قبول بودن تمام آزمايش ها، مجوز فرموالسيون نهايي داده نهايي شامل تنظيم دقيق تيتر پادزهر براساس پروتكل سازمان جهاني بهداشت

د رحلة بعو پيروژن زدايي است. در م ،افزودن نگهدارنده هاي مورد نياز، مانند فنلنترل كها به بخش از فرموالسيون نهايي، نمونه گيري تصادفي انجام و اين نمونه

كيفي ارسال ميشوند. فرآوردة نهايي در بخش كنترل كيفي تحت آزمايشهاي ي شود .كنترلي قرارميگيرد و پس از تأييد نهايي، مجوز بسته بندي و توزيع دادم

بندي، فرآوردة نهايي دوباره توسط بخش كنترل كيفي آزمايش مي بسته پس ازشود .درصورت قابل قبول بودن نتايج آزمايشها، وزارت بهداشت، درمان و آموزش

در كشور پادزهرمار پزشكي آنها را در كشور توزيع مي كند. شكل دارويي سرمهاي مي تزريقاخل وريدي يتري است كه به شكل دميلي ل ١٠به صورت آمپولهاي

LD50 برابر ٥٠حداقل معادل شود. هر يك ميليليتر آن، قابليت خنثي كنندگي سرم زهر هر يك از مارهاي مذكور را داراست. از

بايد در جاي خشك و پادزهر مارپليواالن درجة سانتي گراد ٨تا ٢تاريك و در دماي

و در صورت مشاهده رسوب و نگهداري شود از مصرف آن خودداري شود.يخ زدگي

قابل ذكر است كه ارزش درماني هر يك از به ميزان قدرت خنثي پادزهر مارانواع سرم هاي

با كنندگي سم در هر ميلي ليتر سرم بستگي دارد .گذشتن تاريخ انقضاي فـرآورده، ارزش درمـاني آن ازبين مي رود و اگر رنگ سرم كدر و شيري شود،

قابل استفاده نيست.


٢٥

فصل دوم

پراكندگي و اپيدميولوژي مارها در ايران

گروههاي مختلف مارهاي ايران

ونه گوضعيت جغرافيايي و آب وهوايي ايران باعث شده است تا تنوع فراواني در ٧٢،خانواده و درمجموع ٧هاي مارها بهوجود آيد. در ايران، راستة مارها ،

گونه دريايي در آب هاي جنوب كشور( را شامل ٩گونه خشك زي و ٣٦گونه) سميو ني مهسمي، غيرسميگروه ٣ارهاي ايران به مي شوند .به طور كلي، م

گونه ٢٥گونه نيمه سمي و ٨گونه غيرسمي ، ٣٦تقسيم مي شوند كه تاكنون گونه مار سمي دريايي در خليج فارس و درياي عمان ١٠سمي و همچنين ،

شناسايي شده اند.

زي هستند. مارهايي كه در بخش وسيعي از ايران يافت ميشوند از گونه هاي بيابان از ميان اين گونهها مي توان به گرزه مار، مار جعفري، مار شاخ دار ،كفچه مار ،يله

مار، تيرمار، طلحه مار، آلوسر، افعي پلنگي، كورمار، مار درفشي ،شترمار و كوتوله مار اشارهكرد. اين نكته را بايد مدنظر داشت كه در نواحي خشك و بياباني ايران، تعداد

گونه از ١٤گونه از مارهاي سمي و ٥ها خيلي محدود است. درواقع، فقط گونهمارهاي غيرسمي كه در ايران زادوولدمي كنند، مختص نواحي گرموخشك هستند. باوجود اين، ايران نسبت به مساحتش زيستگاه هايفراوان و شايان توجهي براي مارها

ت وضعيت خاص جغرافيايي ايران دارد. اين تنوع قابل توجه در گونه هاي مار بهعلاست. شايد بتوان گفت كه مارهاي ايران در اصل به مناطق جغرافيايي ديگر تعلق داشته و در آن مناطق، تكامل يافته اند و سپس، به قسمتهايي از ايران كوچكرده

تدريج گسترش يافته اند كه شرايط مناسب تري براي زيست آنها داشته است و بهگونه از مارهاي غيرسمي كه در دشت ها ١١گونه از مارهاي سمي و ٦واقع ،اند. در


٢٦

و جنگل هاي نسبتاً خنك ناحية خزر و آذربايجان يافت مي شوند، به مناطق وسيع جنگلي و استپ هاي مرطوب اروپاي معتدل و آسيا تعلق دارند .

كبرا يا البرزي،در بين اين مارها، مي توان از افعي قفقازي، افعي زنجاني، افعي ار آتشيكفچه مار، تيرمار، مار آبي، افعي پلنگي، لوس مار، گرگ مار، مارسوجه و م راصل بهنامبرد. چهار گونة افعي البرزي، افعي زنجاني، افعي قفقازي و طلحه مار د

جنگل هاي نواحي البرز، آذربايجان و زاگرس وابسته هستند.

ران و ده گونه مار كه مختص بوته زارهاي گرم منطقة مديترانه هستند، به غرب اي هكجنگل هاي تنك منطقة زاگرس و دامنة جنوبي كوه هاي البرز روي آورده اند

دار گونه عبارتند از: مار شاخ ١٠شرايط محيطي مناسبي براي آنها دارند. اين ار ميطاني، ار، مار جعفري، گرزه مار، افعي پلنگي، كورمار، قمچهمار، مار ق،طلحه م

گورخري و كوتوله مار .

هايي يافت ميشوند كه اصليت افريقايي يا آسيايي دارند و در جنوب ايران، گونهحد شمالي پراكنش آنها به سوي ساحل درياي عمان و خليج فارس و دامنه هاي

شود. مار كبرا، كفچه مار، مار خالدار، شترمار ،مار جنوبي زاگرس كشيده مي جعفري، يرمار و ك كمار ازاين جمله اند. سواحل جنوبي ايران كه ازنظر جغرافيايي،


٢٧

حد شمالي اقيانوس هند را تشكيل مي دهند، براي مارهاي دريايي ،جعفري، شاخ به ايران عبارتند دار و تيرمار زيستگاه مناسبي بهوجود آورده اند. مارهاي منحصر

از: افعي دماوندي، افعي تكابي، افعي آذربايجاني، افعي زنجاني، مار گورخري، كوتوله مار و مار خاكي .

گونه ٦ن ،نيز در ايران وجوددارد. همچني كفچه ماربزرگ ترين مار خاورميانه به نام حراها، د. صمار در ايران وجوددارد كه همگي به خانوادة بوآ و بوآ شني معروف هستن

انقباض بوتهزارها و نواحي ماسه اي و شني زيستگاه اين مارها بوده و حلقهبستن وذيه ماهيچه اي، شيوة شكار آنها است. مار بوآ از جوندگان كوچك و سوسمارها تغ

يكند و شبگرد و تخم زنده زاست.


٢٨


٢٩


٣٠


٣١

1. Vipera ursinii 2. Vipera latifii


٣٢

1. Cerastes cerastes gasperetti


٣٣

1. Eristicophis macmahonii


٣٤

١. Enhydrina schistosa ٢. Hydrophis ornatusb ٣. Pelamis platurus


٣٥

١. Malpolon monspessulanus ٢. Psammophis lincolatus ٣. Telescopus rhinopoma


٣٦


٣٧

مارگزيدگيتشخيص و درمان

مراحل درمان مارگزيدگی: . اقدام هاي درماني اوليه در محل حادثه؛١

. انتقال آسيب ديده به بيمارستان يا ساير مراكز درماني؛٢

. درمان در مراكز درماني؛٣

؛)در صورت لزوم( وري باليني و انجام عمليات احياءـ ارزيابي ف١ـ٣

ـ. ارزيابي دقيق باليني؛٢ـ٣

و پاراكلينيك؛ ـ بررسي هاي آزمايشگاهي٣ـ٣

ـ درمان اختصاصي با سرم ضد زهر مار؛٤ـ٣

ـ درمان نگهدارنده درصورت نبود سرم ضد زهر مار؛٥ـ٣

ـ درمان هاي عالمتي ـ حمايتي؛٦ـ٣

درمان شوك و آسيب ميوكارد،

عوارض موضعي شديد ناشي از مارگزيدگي و درمان آنها،

علت بروز عفونت هاي باكتريايي مارگزيدگي و درمان آنها؛

. پيشگيري از مارگزيدگي.٤

فصل سوم

مراحل درمان مارگزيدگي


٣٨


٣٩

وارد، مونه متأسفانه ثابت شده است كه بسياري از اقدام هاي رايج و سنتي در اينگ باشند. نيز بلكه مي توانند خطرناك نه تنها مفيد نيستند،

:از اقدامات زير اكيدا خودداري شود برش، خراش يا سوراخ در محل گزيدگي؛يجاد ا تالش درجهت ساكشن سم از محل گزيدگي؛

سفت بستن تورنيكه به دور اندام مارگزيده؛

اين كار بسيار دردناك و خطرناك است و تحت هيچ شرايطي توصيه نمي شود؛ موارد زيرا ممكن است به آسيب ناشي از ايسكمي در اندام مارگزيده منجرشود.

بروز نكروز و گانگرن در نتيجه اين عمل گزارش شده است.متعددي از بروز

ان در گزش ناشي از مارهاي تيره االپيده (كبري و شاه كبري) در موارد نادر امك

ي توان پيشرفت سريع فلج تنفسي تهديد كننده حيات وجود دارد. بروز اين عارضه را م

از گزيدگي به تاخير انداخت. بدين منظور استفادهبا كاهش سرعت جذب زهر از محل

روش هاي زير توصيه مي شود:


٤٠

:Pressure- immobilizationروش .١

و سانتي متر ١٠-١٥در اين روش از يك باند االستيك به پهناي تقريبي متر بايد استفاده نمود. در صورت عدم وجود باند ٥/٤طول حداقل

نه باند كر شده، مي توان از هرگواالستيك (باند كشي) با مشخصات ذ نواري بلند استفاده نمود.

) بر روي محل گزش به Pressure immobilizationبستن باند ( طوري كه فقط بر روي پوست احساس فشار وجود داشته باشد و نبض مصدوم به راحتي احساس گردد كفايت مي كند زيرا زهر مارها از طريق

لنفاوي وارد مي گردد مايعات زير جلدي به غدد


٤١

:Pressure padروش .٢

ر موارد مارگزيدگي، به منظور ايجاد تأخير در جريان د رد:لنفاوي ميتوان از بستن تورنيكه با شرايط زير استفاده ك

باند بايد در ناحية پروكسيمال محل گزيدگي بسته شود. .١


٤٢

ز اشت به سهولت يك يا دو انگباند بايد به گونه اي بسته شود كه .)فشار تورنيكه كمتر از فشارخون وريدي باشد (زير آن عبورنمايد

يوه)، به گونه اي كه نبض جميلي متر ٥٠-٧٠فشاري در حدود () Dorsalis pedisهاي محيطي (مانند: راديال، تيبياي خلفي،

حس شود و يا در اندام بيمار، دردهاي شديد ناشي از ايسكمي د نشود.ايجا

دقيقه محل باند بايد عوض و در قسمت پروكسيمال ١٥تا ١٠هر .٢ ادم ايجادشده بسته شود.

ي توصيه اين اقدام ها براي مارهاي تيره ويپريده (افعي ها) به علت بروز عوارض موضع نمي شود.

رماني ودبطور كلي بانداژ هاي انجام شده براي بيمار تا زمان رسيدن به مركز نكته:

شروع اقدام هاي درماني و تجويز سرم ضد مار نبايد باز شوند.

شوك الكتريكي؛

است در برخي اگرچه ممكن( ردن موضعي مواد شيميايي يا گياهيكار ب به ايد باشد؛ اما نب اشتهمناطق ،اعتقاد به درمانهاي سنتي و گياهي وجود د

شكي يا زپداد كه اين قبيل اقدام ها به بروز تأخير در درمان هاي اجازه اجاز ؛)ايجاد آسيب بيشتر منجرشود


٤٣

آسيب نسجي را كمپرس سرد با استفاده از كيسه هـاي يخ هم ممـكن است بيشتركند.

حل گزش ممكن است منجر به م(دستكاري زخم دستكاري زخم ناشي از گزش عفونت، افزايش جذب زهر و خونريزي شود).

اقدام هاي درماني اوليه:

مصدومنمودن آرام

منظور جلوگيري از بـه(دورنمودن آسيب ديده از محـل حادثه ؛)گزيدگي مجدد

زيده مارگقراردادن بيمـار در وضعيت نشسته يا درازكش؛ درحـالي كـه اندام در موقعيت افقي قرارگيرد؛

ونه گهر ( اي پارچه وسيلة آتل يا باند نمودن اندام مارگزيده بهبيحرك است به افزايش ورود سم مار به جريان حركت يا انقباض عضالني ممكن

؛)خون و لنف منجرشود

خارج ساختن تمام وسايل زينتي مانند ساعت و انگشتر؛ گزش(برش، گرم كردن، گونه دستكاري زخم ناشي از پرهيز از هر

ذب زيرا باعث عفونت، افزايش ج؛ سوزاندن، برداشتن ناحيه گزش و ....) زهر و خونريزي مي گردد.

شستشوي محل گزش با آب و صابون و بانداژ اندام مارگزيده؛ درصورت نياز به حمل مارگزيدهداستفاده از برانكار ،.

است تالش براي گرفتن و كشتن آن خطرناك باشد. ، ممكنرصورت مشاهدة مارد

مراكز باوجود اين، درصورت كشته شدن مار، بايد الشة آن را به بيمارستان يا ساير درماني تحويل داد.


٤٤

هرگز است اين امر به تشخيص نوع مار و نوع گزيدگي كمك كند. در اين موارد، ممكني تا يك كرد؛ زيرا گزيدگي رفلكسي مي تواند حتنبايد مار را با دست حمل و جابه جا

اتفاق افتد. ساعت پس از مرگ مار


٤٥

. انتقال آسيب ديده به بيمارستان يا ساير مراكز درماني٢

آسيب ديده بايدهرچه سريعتر به بيمارستان يا ساير مراكز درماني محهز انتقال يابد.شو، زيرا هرگونه در حين انتقال بايد تاحد امكان از حركت دادن اندام مارگزيده خودداري

افزايش حركت يا انقباضات عضالني باعث انتشار سم از محل گزيدگي و افزايش جذب سيستميك آن مي شود. بهتر است در صورت امكان، چنانچه گزش مار سمي قطعي باشد،

بيمار با برانكارد حمل شود.


٤٦

.درمان در مراكز درماني٣

جويز ارگزيدگي ،كادر درماني برايتعلت ترس جدي از عواقب م در بعضي مناطق، به سرم ضد زهر مار، برخالف معيارهاي علمي تحت فشار قرارميگيرند .اين روية

ر در نادرست درماني بايد اصالحشود؛ زيرا باعث تجويز غيرضروري سرم ضد زهر مابروز هاي درماني، آنها را درمعرض خطر نهران ميشود و عالوهبر تحميل هزيبيما

نشي از تجويز غيرضروري سرم ضد زهر مار قرارميدهد. در ضمن، ممكعوارض نا است اين امر به كمبود ذخاير اين پادزهر در مناطق مذكور منجرشود.

)لزوم درصورت( عمليات احياءـ ارزيابي فوري باليني و انجام ١ـ٣معاينة دقيق بيمـار، بـهويژه بـررسي آثـار موضعي گزش و پيشرفت آن، ازنظر

تشخيص گزش مار سمي اهميت زيادي دارد. آمار مراكز فوريتهاي پزشكي و

%٥٠بخشهاي مسموميت در يمارستانهاي دنيـا نـشان مي دهـد كـه بـيش ازدر مـوارد مـارگـزيدگي كـه بـه ايـن مراكز منتقل ميشوند، غيرسمي بوده و

مواردي كه گزش مار سمي اتفاق نيفتاده از ترس دچار است، بيمار ممكن است

. بستن تورنيكه يا گارو و شوك شده باشداست دستكاري محل گزش كه ممكن

اتفاق هم نيفتاده باشد،

مـوجب بـروز ضـايعات موضعي و التهاب عـضو ميشود. ايـن مسئـله ممـكن است

ـرشود. بـازكردن بـه اشتبـاه پـزشـك منجظر گـرفتن بيمـار ن تـورنيـكه و تحت

شرفت آثار موضعي و همچنين، پي ازنـظرهاي باليني مسموميت عالئم و نشانه


٤٧

ميتوان به بيمار روري است. درصورت نبود اين آثار،ساعت ض ٢٤عمومي تا حدود كرد. اطمينانداد كه گزش سمي نبوده و او را مرخص

گيرد. انجام درصورت نياز، براي بيمار اكسيژن تجويزشود و احياي قلبي ـ ريوي

درصورت احتمال وجود اختالل هاي انعقادي، ماساژ قلبي فقط در

موارد وجود انديكاسيون مطلق صورت گيرد.

بررسي فوري بيمار در موارد زير:

، ١ــ راه هوايي

، ٢ــ وضعيت تنفسي ، ٣ــ گردش خون

ــ سطح هوشياري.

ماننـد احتـمال بروز شوك ( تعبيه گردد و درصـورت نياز lineIVبراي بيمار مايع درماني انجام شود . )هيپوولميك

انتخاب نوع محلول تزريقي مورد نياز در فرآيند مايع درماني به شرايط بيمار بستگي دارد.

ال، درصورت وجود اختالل هاي انعقادي، بايد از رگگيري يا خون گيري از عروق فمور

ژگوالر و به خصوص عروق ساب كالوين اجتناب شود .

ـ ارزيابي دقيق باليني٢ـ٣

ـ الف ـ اخذ شرح حال٢ـ ٣

١ . Airway

٢ . Breathing

٣ . Circulation

ت: هن ك

ت: هن ك


٤٨

ضروري منظور انجام درمان مؤثر در مارگزيدگي، مانند ساير بي ماريها، تشخيص به است .كادر درماني بايد پاسخ سه پرسش ذيل را بيابد:

آيا گزيدگي توسط مار صورت گرفته است؟ .١

آيا مار سمي بودهاست؟ .٢

شدت گزيدگي چه ميزان است؟ .٣

اخذ شرح حال دقيق درخصوص نحوة وقوع گزيدگي، پيشرفت عالئم و نشانه گزيده زيادي دارد. پنج سؤال زير بايد از مارهاي موضعي و سيستميك اهميت بسيار

يا اطرافيان وي پرسيده شود:

چه ناحيه اي از بدن گزيده شده است؟ .١

و نوع و شدت )جاي نيش( ت، مي توان به سرعت شواهد گزيدگيدر اين حالدر موارد وقوع گزش هاي ( را مشاهده نمودضايعات موضعي ناشي از گزيدگي

مسموميت هاي شديد بيشتر بروز متعدد، احتمال . )است

ـزيدگي گچه زمـاني فـرد دچـار .٢ شده است؟

ارزيابي شدت گزيدگي به زمـان گزش بستگي دارد. به عنوان مثال، اگر مارگزيده ،بعد از وقوع

است عالئم و نشانه هاي انتقال يابد، ممكن گزيدگي خيلي سريع به بيمارستان

ادير زيادي از سم مار به داخل بدن او بسيار خفيف مسمـوميت باوجود تلقيح مق باشد.


٤٩

شده است؟ آوردهآيا مار توسط همراهان مارگزيده به بيمارستان .٣

شده باشد، تعيين صحيح گونة آن به درمان بسيار كمك آوردهاگر مار به بيمارستان مي كند. به عنوان مثال، اگر مار غيرسمي باشد، مي توان به بيمار يا اطرافيان وي

داد كه مارگزيده در اولين فرصت از بيمارستان مرخص مي شود. اطمينان

است؟ آيا كمك هاي اوليه براي مارگزيده انجام شده .٤

بايد از مارگزيده يا اطرافيان وي درخصوص نوع و فاصلة زماني پس از بروز گزش، انجام اقدام هاي اوليه سؤال شود .

آيا مارگزيده سابقة بيماري هاي قبلي دارد؟ .٥

درخصوص وجود بيماري هـاي قبلي، مانند بيماري هاي ريـوي، قلبي ،كليه يـا . دربـارة مـصرف سابقةحساسيت، بايـد از مارگزيـده يا اطرافيان وي سـؤال شود

داروها يا تجويز قبلي سرم ضد زهر مار نيز بايد اطالعات الزم حاصل شود.


٥٠

يني و معاينة جسميتظاهرات بال -ب -٢-٣

نشانههاي باليني مارگزيدگي به موارد زير بستگي دارد: عالئم و

ويژگي هاي مار: )الف

گونه ،

جنسيت ، جثه ،

جغرافيايي ، محل مقـدار سم تزريقي.

ويژگي هاي آسيب ديده: )ب

سن ، وزن،

وضعيت سالمتي ،

سابقة بيماري هاي قبلي .

در معاينة جسمي بايد به محل گزيدگي و نشانه هاي موضعي توجه خاص شود .


٥١

ـ ج ـ عوارض بلندمدت مارگزيدگي٢ـ٣

نكروتيك؛ شده به علت دبريدمان نواحيده ازبين رفتن بافت ناحية گزي

قطع عضو؛

زخم مزمن؛

عفونت؛

شديي منجرشود؛ه د

استئوميلي ت ي ا آرتري ت ك ه ممكن به ناتواني است هاي جسمي

ي رات بدخي م در زخم سال؛ چند از پس پوستي هايي اي جاد تغ

نقص عصبي مزمن به دنبال خون ري زي هاي داخل جمجمه.


٥٢

هاي موضعي مارگزيدگي: نشانه عالئم و

به يكي از حالت هاي زير ديده مي شود: ٤محل نيش

طور معمول، ــ دو محل سوراخ به ــ نامشخص در برخي موارد،

،مواردــ يك سوراخ در برخي متعدد؛تركيبي از دو سوراخ و يا سوراخ هاي ــ

موضعي درد

سوزش؛

تندرنس؛

رفت به تدريج بـه سمت نـاحية پـروگسيمال انـدام درگيـر پيشتـورم موضعي كـه مي نمايد؛

:بزرگ شدن دردناك غدد لنفاوي موضعي

ي ،ــ غدد لنفاوي ناحية كشالة ران يا اينگوينال در اثر گزش انـدام تحتان فوقاني؛ ــ غدد لنفاوي فوق ترقوه اي يا زير بغل در اثر گزش اندام

٤ . Fang marks


٥٣

اكيموز؛

اريتم؛

ونريزي؛ خ

تاول؛

.نكروز

معاينة ناحية گزش:

خصوص ازنظر وجود شواهد گزشهاي متعدد؛ بررسي ناحية گزش به

ارزيابي ميزان درد و تندرنس ازطريق لمس ناحية متـورم؛

معاينة غـدد لنفاوي موضعي؛

ل درد نشانـه اي كـامالً متغير محسوبمي شود و در گزيدگي شديد شاخص قاب نيست؛اعتمادي

اندازه گيري و ثبت ميزان تورم و اكيموز ناحية درگير؛


٥٤

:در اندام درگير ممكناست عالئم زير به شدت وجود داشته باشد

ادماتو ، ــ ــ سردي ،

،بي حركتي ــ نبود نبض شرياني؛ ــ

عارضهاي نادر به( اخل عروقياست نشانگر ترومبوز د ناين عالئم ممك يا سندرم كمپارتمان باشد. بنابراين، درصورت )دنبال مارگزيدگي

امكان:

گيري فشار داخل كمپارتماني و اندازه ــ

ـا و وريدها با ارزيابي ميزان جريان خـون و بـازبودن شريان ه ــ استفاده از سونوگرافي داپلر ضروري است.

ديگر عالئم موضعي مي توان به نكروز بافتي از اشاره نمود كه عالئم اولية آن عبارتند از:

ــ تاول ،

شدن نسج يا سياه ــ ،رنگ پريدگي پوست ــ

ــ بيحسي،

ــ استشمام بوي فساد بافتي .


٥٥

هاي عمومي مارگزيدگي: نشانه عالئم و

،تهوع ،استفراغ ، سردرد ، احساس كسالت ،ضعف

، گيجي ،درد شكمي ، اسهال

ممكن است اين نشانه هـا در كودكـان جزء اولين نشانه هاي ( كالپس و تشنج ،)گزش باشد

موارد،افت فشارخون در اغلب

افزايش احتمالي فشارخون در برخي مواردف

،(هر دو در مارگزيدگي مشاهده شده است) تاكيكاردي و بريكاردي

.(در مارگزيدگي شديد) تب


٥٦

معاينة عمومي:

بررسي وضعيت تنفسي آسيب ديـده ازنظر تعداد، عمق و نظم تنفس؛

وضعيت نشسته وگيري ضربان قلب و فشار خون آسيب ديده در دو اندازه ؛ )اي از هيپوولميه نشانه( افت فشار منظور تشخيص درازكش، به

.اندازه گيري درجه حرارت بدن

تأثيرات نورولوژيك در مارگزيدگي:

فـلج شل بـا تـأثير نوروتـوكسينهاي موجود در سم مار بر عضالت

ايجـادمي شود. ايـن مخطط و تنفسي عـوامل نوروتوكسيك بر عضالت صـاف و و ميوكارد اثري ندارند. فلج قابل تشخيص ازنظر باليني در اكثـر مـوارد حـداقل تـا يك ساعت پـس از وقوع گزش ظاهرنمي شود و در مواردي تا

تأخير مي افتد . ساعت به٢٤

طور معمول، ابتدا اعصاب مغزي به درگيرميشوند كه با عالئمي مانند

اولين عالمت درگيري اعصاب (پتوز

مشخص مي شود . )مغزي


٥٧

هاي شايع اوليه عبارتند از: ساير عالئم و نشانه

ــ ديسفوني يا آفوني ، ــ ديسفاژي ،

،)ناشي از افتالموپلژي نسبي(ــ دوبيني ــ سيالن بزاق .

عالئم عبارتند از:با پيشرفت فلج

تشديد سيالن بزاق

با ت جلو همراهكامل شدن افتالموپلژي بيمار كه به بروز نكاههاي ثابت به سم گشاد شدن مردمك ها نبود پاسخ به نور در انها منجر مي شود.

:در مرحله بعد

ضعف عضالني در اندام ها و اختالل در نعادل

سپس ناتواني در راه رفتن، ايستادن، نشستن و برخاستن

منجر مي شود ٥فلج عضالت فلكسور گردن كه بروز عالمتي به نام گردن شكسته

المت گزش مار كبرا باشد.كه ممكن است ع

.ديسترس تنفسي به علت ضعف و درگيري عضالت تنفسي ظاهر مي شود

.تنفس هاي بيمار سطحي و سريع مي گردد و ممكن است سيانوز ايجاد گردد

.به علت بروز نارسايي تنفسي، بيمار به حمايت هاي تنفسي نياز خواهد داشت

٢٤تا دقيقه ٣٠تنفسي بسيار متغير و از فاصله زماني بين گزش تا ايجاد نارسايي ساعت ايجاد ١٢تا ٦ساعت گزارش شده است، اما اين عارضه به طور شايع، طي

با سرم مي شود. طول دوره نارسايي تنفسي، در صورت نبود درمان هاي اختصاصي ساعت تا چند روز، و يا چند هفته متغير است. ٢٤پادزهر مار از كمتر از

٥ Broken neck sign


٥٨

ت گذرا يا دائمي در حس بويايي يا چشايي آسيب ديده.بروز تغييرا

:وجود عالئم و نشانه هاي نورولوژيك يك طرفه، يعني

قرينه نبودن مردمك ها

تشنج

اختالل سطح هوشياري (ممكن است نشان دهنده خون ريزي داخل جمجمه

باشد).

معاينات نورولوژيك:

لك پبراي تشخيص درگيري عصبي اوليه، از بيمار بخواهد به سمت باال نگاه كند و كامل جمع مي شود يا خير بررسيفوقاني آسيب ديده را از اين نظر كه به طور

نماييد.

حركات چشم را به منظور بررسي افتالمپلژي زودرس معاينه كنيد

د.اندازه و واكنش به نور را در مردمك ها ارزيابي كني

،ساير عضالت را كه به وسيله اعصاب مغزي عصب دهي مي شوند (عضالت صورت زبان و رفلكس بلع) معاينه كنيد.

ده در قدرت بلع بيمار را بررسي نماييد (ناتواني آسيب ديده در بلع ترشحات جمع ش ناحيه حلق اولين عالمت فلج بولبار است).

ين رفتن آنها بررسي نماييد.رفلكس هاي وتري عمقي را از نظر كاهش يا از ب

از آسيب ديده بخواهيد تا يك دم و بازدم عميق انجام دهد. وجود تنفس پارادكسعضالت فرعي نشان دهنده انقباض عضله ديافراگم و فلج عضالت بين دنده اي و

تنفسي است.

نشان ندادن رفلكس به تحريكات دردناك يا وجود ميدرياز بدون پاسخ

به نور، نشانة آسيب مغزي برگشت ناپذير در مارگزيدگي نيست .

نكتهن


٥٩

در مارگزيدگي:اختالل هاي انعقادي و خون ريزي دهنده

. اولين نشانة اختالل هاي انعقادي، تراوش خون از محل گزش يا لثه است

شود . است در اطراف محل گزش، اكيموز خفيف تا منتشر مشاهده ممكن

.وجود تاولهاي هموراژيك از ديگر عالئم است

ژينال وام، ركتوراژي يا ملنا و خونريزي وخون ريزي از گوش، بيني، خلط خوني، همات ها هستند. از ديگر نشانه

نمود. از ديگر نشانه هاي باليني ميتوان به هماچوري اشاره

ميتـوان از بـررسي كه درصـورت همزماني با همـاچوري ميـوگلوبينورياي وجود گلبوله( نمود استفاده ميكروسكوپيك نمونة ادرار براي تشخيص افتراقي

. )ندة هماچوري استدر ادرار نشان دهCastقرمز خون يا د؛ ممكن است در برخي موارد، آسيب ديده عالئم و نشانه هاي باليني نداشته باش

: همين دليل توصيه ميشود درحالي كه اختاللهاي انعقادي شديد وجوددارد. به

شدة بستري در تمام موارد مارگزيدگي، قبل از هر چيز، براي تمام مسمومانشتن قادي متـداول انجـام شـود. درصورت دسترسي ندامارگـزيدگي آزمون هـاي انع

١)BCTW( به آزمايش هاي دقيق انعقادي، ميتوان از انجام آزمون انعقاد خون كامل برد . ديده بهره بر بالين آسيب

1. Whole Blood Clotting Time

تشخيص و درمان مارگزيدگي


٦٠

معاينه براي بررسي اختالل هاي انعقادي و خون ريزي دهنده:

پوست و سطوح مخاطي را ازنظر بروز پتشي، پورپورا و اكيموز، و ناحية ملتحمه را ازنظر وجود اكيموز معاينه نماييد.

نـظر شواهـد خون از دقت به بيمـار را لثة نماييـد بررسي خودي به خود ريزي

خودي از لثه جزء خود به خـونـريـزي( .)اولين شـواهد خونريزي سيستميك است

حفرة بيني را ازنظر اپيستاكسي معاينه كنيد.

نشـان است تنـدرنس شـكمي ممكن دهنـدة خونريزي دستگاه گوارش يـا

خلف صفاقي باشد . خـونريـزي


٦١

تأثيرات كليوي در مارگزيدگي:

و آسيب كليه عارضهاي شايع در بسياري از موارد مارگزيدگي است و بروز آن به د صورت ممكن است:

ــ عارضة اولية كليه، ــ عارضة ثانوية كليه؛

شدت آسيب كليه در اثر مارگزيدگي نيز متفاوت است:

خون؛ افزايش ناچيز ميزان اوره و كراتينين به صورتــ نارسايي خفيف كليه ــ نارسايي شديد كليه بهصورت اوليگوريك يا آنوريك؛

در موارد نادر؛ )نكروز كورتكس كليه( ــ تخريب كامل كليه ــ ايسكمي حاد كليه با عالمت درد و تندرنس در پهلوها .


٦٢

تأثيرات قلبي در مارگزيدگي:

سريتمي خفيف تا ايست قلبي متغير باشد. عارضة قلبي ممك ناست از يك دي تخريب شديد عضالني بهخصوص در مواردي كه همراه با نارسايي كليه باشد،

ممك ناست به هيپركالمي شديد و درنتيجه عوارض قلبي ناشي از آن منجرشود.

نشانه هاي زودرس در مارگزيدگي شديد:

. گسترش سريع تورم موضعي در محل گزيدگي؛١

نشانة ( دردناك و زودرس غدد لنفاوي موضعي. بزرگ شدن ٢ ؛)م مار به داخل سيستم لنفاتيك استگسترش س

. بروز زودرس عالئم و نشانه هاي باليني سيستميك:٣

)هيپوتانسيون و شوك( ــ كالپس ،ــ تهوع،

ــ استفراغ ، ــ اسهال ،

ــ سردرد شديد،

ــ احساس سنگيني در پلكها پتوز ،ــ

ــ افتالموپلژي زودرس ــ گيجي؛

خونريزي زودرس سيستميك خودبه خودي؛ . ٤

تغيير رنگ ادرار به قهوه اي / سياه .٥


٦٣

معاينة زنان باردار:

براديكاردي جنيني با كه( نظر ديسترس جنيني زا بايد بيماران اينن شوند. در اي ارزيابي، خونريزي واژينال و تهديد به سقط )مشخص ميشود

موارد، ارزيابي انقباضات رحمي و بررسي ضربان قلب جنين بسيار كمك ميكند.

.زنان شيرده دچار مارگزيدگي بايد به شيردهي ادامه دهند

تشخيص نوع مار گزنده:

ه توصيف ظاهري مار توسط فرد آسي بديده يا اطرافيان وي در اغلب موارد، بكند؛ اما مشاهدة مار توسط كادر درماني در تشخيص نوع مار كمك نمي

اليني تشخيص نوع مار مفيد است؛ بنابراين، پزشك معالج بايد براساس تظاهرات ب و نتايج آزمون هاي آزمايشگاهي، نوع مار گزنده را حدس بزند .

ظر به اين ترتيب، در تشخيص نوع مار ميتوان دو سندرم باليني اصلي را مدن قرارداد:

:)ارهاي تيرة كروتاليده و ويپريدهم( سندرم ناشي از گزش افعي ها. ١د درد و تورم موضعي شديد، تاول و نكروز به همراه وضعيت غيرعادي انعقا

خودي، مجموعه عالئم سندرمي به و خونريزيهاي سيستميك خود خونمختص گزش افعيها است كه عالئم مختلفي دارد و در تشخيص نوع مار

ك مي كند: بسيار كم


٦٤

ع درد و تورم موضعي كه در اغلب موارد مارگزيدگي وجوددارد و خيلي سري

ك يدر تمام اندام درگير گسترش مييابد و بهطور معمول، اين پديده طي ت شرفتري پي بعد با سير آهستهساعت اول اتفاق ميافتد و در ساعتهاي

دو تا سه دقيقه پس از گزش ميكند. درد ناشي از گزش افعيها اغلب احساس ميشود و با ايجاد تورم افزايش مييابد.

طي نيم ساعت اول بعد از گزيدگي، بيمار ممكن است از ضعف يا كرختي و قلقلك در ناحية صورت و لب ها شكايت كند .

تغيير رنگ پوست به همراه تورم و دردناك شدن غدد لنفاوي موضعي در شود . مراحل اوليه مشاهدهمي

وميت هاي مسم در مـوارد شديد گـزيدگي يا درمـان نـاكافي، عالئم و نشانهكروز خيلي سـريع بـه سمت بروز پتشي، اكيمـوز، ايجـاد تاول و درنهايت، ن

پيشرفت مي نمايد .

افت فشار خون به همراه ايجاد شوك و اختالل عملكرد قلبي از ديگر نشانههاي وخامت وضعيت بيمار است.

است . م، اسهال خـوني و هماچـوري از نشانه هاي اختاللهاي انعقاديوهمـات

: )مارهاي تيرة االپيده( . سندرم ناشي از گزش كبراها٢

ادي درد موضعي شديد، گاهي همراه با تورم، تاول و نكروز، همراه با وضعيت عدرگيري سيستم عصبي، مجموعه عالئم سندرمي مختص وجود انعقاد خون و

و در تشخيص نوع مار كمك مي كند:گزش كبراها است كه عالئم مختلفي دارد د؛ در اين نوع گزيدگي ها ممكن است بيمار بدون عالئم اولية گزيدگي باش

در اگرچه پيشرفت بعدي عالئم گزيدگي سريع باشد. البته درد ناشي از گزشيد از مارها بالفاصله ايجادمي شود و ممكن است به علت درد شداين دسته

بيمار دچار شوك شود.

خفيف باشد.در برخي موارد درد، تورم و تغييرات پوستي موضعي ممكن است ديده را درگيرمي كند. احساس كرختي خيلي فوري و ضعف اندام ها، آسيب

ميشود. افزايش بزاق ايجادپس از چند ساعت، عالئمي مانند گيجي، لرزش و


٦٥

نگي تساعت، عالئمي مانند تكلم نامفهوم، دوبيني، ديسفاژي، ١٠تا ٥بعد از نفس و فلج شل پيش رونده ديده مي شود.

تد.درنهايت، مرگ به علت فلج عضالت تنفسي و نارسايي قلبي اتفاق مي اف

در بسياري موارد ممكن است عالئم و نشانه هاي باليني ناشي از گزيدگي توسط گونه هاي مختلف مار با يكديگر هم پوشاني داشته باشند. باوجود اين، آگاهي از سندرم هاي ذكرشده، بهويژه اگر نوع مار مشخص نباشد، براي تشخيص نوع مار

كمك مي كند.گزنده

٦گزيدگي خشك

موارد، گزيدگي مارهاي سمي بدون تزريق سم است. در اين موارد %٢٠در حدود طور معمول، جز عالئم خفيف موضعي ،يافتة ديگري وجودندارد . ، به

٦ . Dry Bite

نكتهن


٦٦

ـ بررسي هاي آزمايشگاهي و پاراكلينيك٣ـ٣

هستند؛ آزمونهاي آزمايشگاهي اغلب در تعيين شدت گزيدگي بسيار مفيد :بنابراين،بـايد بـراي تمـام بيمـاران مارگزيده، در اورژانس انجام شود

:افـزايش گـذرا در غلظت هموگلوبين اندازه گيري هموگلوبين و هماتوكريتي و ميزان هماتوكريت نشاندهندة تغليظ خـون ناشي از افزايش نفوذپذير

دة خونريزي ياموي رگها است .كاهش هموگلوبين و هماتوكريت نشاندهن هموليز داخل عروقي است.

:مي يابد. ، تعـداد پالكت هـا كاهشگزيدگي با افعي هادر شمارش پالكت ها

:لكوسيتوز زودرس با ارجحيت نوتروفيل شمارش گلبول هاي سفيد خون نشانگر گزيدگي سيستميك هر گونه از مارهاي سمي است.

مچ. تعيين گروه خوني و انجام كراس

ترين اين آزمون ها، بررسي زمان تشكيل يكي از ساده انعقادي: آزمونهاي .مي شود دقيقه لخته ١٠تا ٥است. در حالت طبيعي، خون بيمار طي ١لخته

دقيقه ١٠تا ٥شدن خون در محل گزش ،نوجود لختة خون ضعيف يا لخته پس از مارگزيدگي نشانگر وجود اختالل هاي انعقادي است .

بررسي زمان بررسي زمانPT ١ ،INR سطح فيبرينوژن، ، ٢PTTو ٣ rDime-D

3. Partial Thromboplastin Time

1 .

Prothrombin Time 2 . International Normalized Ratio


٦٧

٢٠ WBCTنحوه انجام ٢٠-minute whole blood clotting test

ميلي ليترابتدا دو


٦٨

:درصورت وجود هموگلوبينميا يا ميوگلوبينميا بررسي رنگ سرم يا پالسما يا قهوه اي مشاهده مي شود.پالسما يا سرم به رنگ صورتي

:درصورت تخريب اندازه گيري اوره ،كراتينين و ارزيابي هاي بيوشيمياييشديد عضالت به صورت موضعي يا جنراليزه، افزايش آمينوترانسفرازها و كراتين كيناز مشاهده مي شود. درصورت اختالل عملكرد خفيف كبد، ساير آنزيم هاي كبدي نيز افزايش مي يابند. افزايش بيلي روبين سرم در موارد هموليز شديد

يا نيتروژن اورة خون نشانه اي از مشاهده ميشود. افزايش كراتينين، اورهنارسايي كليه است .كاهش بيكربنات در اسيدوز متابوليك ناشي از نارسايي كليه مشاهده مي شود. از ديگر اختالل هاي بيوشيميايي ميتوان به هيپركالمي ناشي

از رابدوميوليز شديد اشاره نمود.


٦٩

ص نـارسايي تنفسي) بهعلت اين آزمـايش به تشخي ارزيابي گاز خون شرياني: ند كنوروتوكسي نها( و اسيدمي نـاشي از اسيـدوز متابوليك يا تنفسي كمك مي

در همچنين، بـا اين آزمايش ميتوان ميـزان اكسيژناسيون خـون شرياني را . موارد شوك يا نارسايي تنفسي ارزيابي نمود.

ي بيماران دچار اختالل هاخون گيري درجهت ارزيابي گاز خون شرياني در

است. ممنوع )گزيدگي ناشي از افعي ها( انعقادي

:وگلوبين ادرار بيمـار بايد ازنظر وجـود خون، هموگلوبين يا مي آناليز ادرار

نشـان دهندة خون ريزي Castبررسي شود. وجود گلبولهاي قـرمـز خون يا گلومرولي است. مشاهدة پروتئين اوري شديد عالمت زودرسي از افزايش

ست.نفوذپذيري مويرگ ها ا

انجام راديوگرافي قفسة صدري.

انجام الكتروكارديوگرافي.

به روش االيزا امكان پذير است تشخيص آزمايشگاهي زهر مـار.

اگر بررسيها و نتايج آزمايشگاهي اوليه در بيماران دچار گزيدگي

٥و ٢طبيعي گزارش شد، ضروري است كه اين آزمايش ها به ترتيب انجام اين كار مي توان ساعت پس از آزمايش هاي اوليه تكرارشوند. با

اختالل هاي انعقادي آگاهي از بروز تأخيري عالئم گزيدگي بهويژه يافت.

ن :

نكته :

نكته


٧٠

ـ درمان اختصاصي با سرم ضد زهر مار ٤ـ٣

ح تجويز سرم ضد زهر مار تنها درمان اختصاصي مارگزيدگي است. استفادة صحيد اين از آن مؤثر و تقريبًا بيخطر، مقرون بهصرفه و نجات دهنده است. باوجو

عوارض بر و درعين حال، داراي ،تجويز نابه جا و غيراصولي آن غيرمؤثر و هزينه بالقوة كشنده و تهديدكنندة حيات است.

از آنجا كه سرم ضد زهر مار داراي منشأ حيواني است)سرم تصفي هشدة واسب ضد آنتي ژنهاي سم مار(؛ بنابراين، بروز واك نشهاي حساسيتي فوري

ت. تأخيري)بيماري سرم( از عوارض بالقوة ناشي از تجويز سرم ضد زهر مار اساي ون مطلق برازاين رو، سرم ضد زهر مار را فقط بايد درصورت وجود انديكاسي

بيمار تجويزنمود.


٧١

ـ الف ـ انديكاسيون تجويز سرم ضد زهر مار٤ـ ٣

وقوع در بسياري از موارد، سرم ضد زهر مار براي هر بيمار داراي شرح حالي از

ه هاي گزيدگي، تجوي زميشود ك مار گزيدگي، بدون توجه به عالئم و نشانه ضد زهر مار است .اين امر خود بي انكنندة تجويز غيرضروري سرم

سرم ضد زهر مار سم آزاد موجود در گردش خون را خنثي و از پيشرفت

گزيدگي جلوگيري مي نمايد.

نكتهن :


٧٢

انديكاسيون مطلق در تجويز سرم ضد زهر مار

قط در بيماران دچار مارگزيدگي يا مشكوك به آن، فسرم ضد زهر مار را بايد نمود: هاي زير تجويز درصورت بروز يك يا تعدادي از عالئم و نشانه

هاي سيستميك: نشانه

خودي، اختالل در به خونريزي سيستميك خود انعقادي: اختاللهاي آزمونهاي انعقادي يا ترومبوسيتوپني؛

پتوز، افتالموپلژي، فلج و...؛ :عالئم و نشانه هاي سميت عصبي

:افت فشار خون و شوك، ديس ريتمي و اختالل اختالل هاي قلبي عروقي هاي الكتروكارديوگرافيك؛

:ون؛اليگوري يا آنوري، افزايش كراتينين يا اورة خ نارسايي حاد كليه

هموگلوبينوري يا شواهدي از هموليز داخل عروقي؛

. كالپس يا تشنج

وجود عالئم عمومي مانند سردرد، تهوع و استفراغ، درد شكمي يا

براي تجويز سرم ضد زهر مار انديكاسيونياضطراب، به تنهايي ، محسوب نمي شود.

ت: ه نكتهن ك


٧٣

نشانه هاي موضعي:٧٤

) در تورم موضعي كه بيش از نصف اندام گزيده شده را درگير كرده باشد صورت نبستن تورنيكه)،

؛)ويژه انگشتان دست به (تورم در انگشتان از شده طي چند ساعت پس گزيده گسترش سريع تورم در تمام اندام

گزش؛ .پيدايش غدة لنفاوي بزرگ و دردناك در ناحية گز ش

مار پادزهرـ ب ـ موارد منع تجويز سرم ٤ـ ٣

ر هيچ مورد منع مصرف مطلقي براي تجويز سرم ضد زهر مار وجودندارد؛ اما درم بيماران با سابقة بروز واكنش هاي حساسيتي به دنبال درمان با هر نوع س

ة از، سرم ضد هاري و...( و يا در افراد داراي سابقآنتيتوكسين)سرم ضد كزت بيماري هاي آتوپيك) بهويژه آسم شديد(، سرم ضد زهر مار فقط بايد درصور

وجود عالئم و نشانههاي سيستميك مارگزيدگي تجويزشود.

مار پادزهرـ ج ـ تعيين دُز سرم ٤ـ٣

ت داد دفعااندازة مار و تعميزان سرم ضد زهر مار مورد نياز به عواملي مانند نوع و گزش بستگي دارد. درضمن، دُز مورد نياز كودكان معادل بزرگساالن است.

اقدام هاي الزم درصورت تشخيص گزش ناشي از مارهاي كبرا:

ويال سرم ضد زهر مار، درصورت وجود عالئم موضعي بدون ٤تا ٣تجويز .١ هاي سيستميك در بيمار در بدو مراجعه؛ نشانه


٧٤

يا ويال سرم ضد زهر مار، درصورت وجود عالئمي مانند درد ٦تا ٥تجويز .٢جويز ت( در بدو مراجعههاي نورولوژيك در بيمار كرختي و يا عالئم و نشانه

.)ويال ١٠حداكثر تا دوز مصرفي سرم پادزهر مار بر اساس عاليم و نشانه ها و شدت گزش جدول:

ناشي از مارهاي افعي

ز مورد نياز ود

زهر مار پادسرم

)ويال(

شدت عالئم و نشانه هاي گزيدگي

گزيدگي

عدم نياز به تجويز سرم ضدمار

٨-١٢عدم بروز عاليم موضعي و يا سيستميك در خالل ساعت بعد از گزيدگي

گزيدگي خشك

خفيف هاي سيستميك وجود عالئم تورم موضعي بدون نشانه ٥تا ٣

٠١تا ٦

به نواحي باالتر از محل گزش با وجود گسترش تورمعالئم و نشانههاي سيستميك)مانند پارستزي ،تهوع و استفراغ، اسهال، ضعف، سبكي سر، تعريق و لرز(، با

افـزايش (ا نبود تغييرات آزمايشگاهي خفيف وجود يداد پالكت ها و ميزان ، كـاهش خفيف تعـPTT،PTخفيف

)فيبرينوژن

متوسط

٠٢تا ١١

نه گسترش تورم به تمام اندام درگير با وجود عالئم و نشامانند نارسايي تنفسي، افت فشار خون، ( هاي سيستميك

شوك، خونريزي، تغيير سطح هوشياري ،و اختـالل هـاي )فـاسيكوالسيون عـضالني و تشنج

، كاهش شديد PTT،PTافزايش شديد ( آزمايشگاهي شديد )وژنعداد پالك تها و ميزان فيبرينت

شديد


٧٥

زهر مار پادـ د ـ نحوة تجويز سرم ٤ـ٣

صورت داخل سرم ضد زهر مار هميشه بايد به روش زير دووريدي تجويزشود. اين كار به

انجام ميشود:

در :٧انفوزيون داخل وريدي الف)اين روش ،سرم ضد زهر مار در يك محلول

تا ٥ايزوتونيك مانند نرمال سالين به ميزان ميلي ليتر بهازاي هر كيلوگرم وزن ١٠ليتر در يك فرد ميلي ٥٠٠تا ٢٥٠( بدن

حل و سپس ،با سرعت ثابت طي )بزرگسالحدود يك ساعت براي بيمار انفوزيون

ميشود.

تزريق مستقيم و موضعي سرم ضد زهر مار در موضع گزش توصيه نمي شود .اين روش به بروز درد شديد در محل تزريق و نيز افزايش فشار

داخل كمپارتمان منجرميشود و اثربخشي آن نيز به اثبات نرسيده است.

سرم ضد زهر مار جزء تركيبات ايمونوگلوبولين تزريق داخل عضالني: ب)است؛ بنابراين، اندازة مولكولي بزرگي دارد. اين امر باعث مي شود كه به دنبال

آهستگي صورت تزريق داخل عضالني، جذب آن ازطريق عروق لنفاتيك به گيرد. در اين روش دو عيب اساسي نهفته است:

٧ . Intravenous Infusion

ن :

نكته


٧٦

و )رينويژه با تزريق در ناحية س به( بسيار كمفراهمي زيستي سرم ضد زهر مار .١

. درنتيجه، نسبت به تزريق وريدي، غلظت خوني تركيبات سرم كمتر خواهدبود

ر درد در نـاحية تـزريق شديد است و خطر ايجـاد هماتـوم در بيماران دچا .٢

اختالل هاي انعقادي جدي است. بنابراين:

درصورت وجود امكان تجويز داخل وريدي، هرگز نبايد سرم ضد زهر مار را به

صورت داخل عضالني تجويزنمود.

رماني چند ساعت فقط در محل بروز حادثه، درصورتي كه اعزام بيمار به مراكز د

صورت داخل عضالني طول مي انجامد، مي توان سـرم ضـد زهـر مـار را بـه به

نمود. تجويز

اگرچه خطر بروز واكنش هاي حساسيتي به دنبال تجويز داخل عضالني سرم ضد

ل وريدي است، اپينفرين بايد دردسترس و بيمار زهر مار كمتر از تزريق داخ

حداقل يك ساعت تحت نظر قرارگيرد.


٧٧

درصورت نياز به تجويز داخل عضالني، بايد سرم ضد زهر مار را در چند دُز

مي ليليتر( در ناحية قدامي ـ خارجي ران ١٠تا ٥منقسم)هر دُز بهميزان

تزريقكرد؛ سپس، با ماساژدادن محل تزريق به افزايش جذب ك مكنمود.

سرم ضد زهر مار را هرگز نبايد در ناحية گلوتئال به صورت داخل عضالني

تجويزنمود؛ زيرا جذب سرم فوق العاده آهسته و متغير است و درعين حال ،خطر

بروز آسيب در عصب سياتيك وجوددارد.

تيك آمادگي پيش از تجويز سرم ضد زهر مار، بايد براي درمان واكنش هاي آنافيالك

براي تزريق ١:١٠٠٠ ويژه با دسترسي به اپينفرين به( باشد الزم وجود داشته

).براي تزريق داخل وريدي ١:١٠٠٠٠ زيرجلدي يا


٧٨

پيش از تجويز سرم ضد زهر مار، پيشگيري پروفيالكتيك واكـنش هـاي حسـاسيتي بـا داروهـايي مـانـنـد اپـينفـريـن ،هيدروكورتيزون و

هيستامين ها توصيه نمي شود. آنتي

درصورت وجود سوابق آتوپيك)بيماران مبتال به آسم، آلرژي و تب يونجه( يا بروز واكنش هاي حساسيتي پس از تزريق سرم آنتي توكسين)مانند سرم ضد كزاز و ضد هاري(، درمان پروفيالكتيك با تزريق زيرجلدي اپينفرين و

آنتيهيستاميني)از دستة بلوك كننده هاي تزريق داخل وريدي تركيبات گيرندة آنتيهيستاميني

مانند پرومتازين و ١مانند سايمتيدين و ٢

رانيتيدين( وتركيبات كورتيكوستروييدي توصيه مي شود. بهعالوه، در ٢-بيماران مبتال به آسم، استفـادة پروفيالكتيك از آگونيست هاي گيرندة بتا

ند سالبوتامول( براي پيشگيري از برونكواسپاسم آدرنرژيك استنشاقي)مان توصيه مي شود .

انجـام آزمون هـاي پـوستي براي بـررسي حساسيت به سرم ضد زهر مار ضروري نيست و حتي ممكن است به علت احتمال بروز شوك آنافيالكسي بالقوه

اسيت طرناك باشد. ازطرفي ،كـاربرد اين آزمون هـا بـه منظور تعيين بروز حسخآزمون به دنبال تجويز سرم ضد زهر مار نيز موفقيت آميز نبوده است. انجام اين

ها ممك ناست به حساس شدن بيمار و درنتيجه، بروز مشكالت متعاقب تجويز سرم ضد زهر مار منجرشود. ازاين رو:

جام آزمون هاي پوستي براي تعيين به طور كلي ان

نميشود. حساسيت به سرم ضد زهر مار توصيه

نكتهن :


٧٩

ـ ه ـ زمان مناسب براي تجويز سرم ضد زهر مار٤ـ٣

درصورت وجود انديكاسيون، سرم ضد زهر مار بايد در اسرع وقت براي بيمار تزريق شود.

درصورت وجود عالئم موضعي و نبود نشانه هاي سيستميك مارگزيدگي ،سرم ضد ط درصورت تجويز درخالل چند ساعت اول پس از وقوع گزش مؤثر زهر مار فق

است.

درصورت وجود عالئم و نشانههاي سيستميك، حتي با گذشت چند روز از وقوع گزش ممك ناست سرم ضد زهر مار باعث بهبود و رفع اين عوارض شود.

در موارد اختاللهاي هموستاتيك، حتي پس از سپري شدن دو يا چند هفته از وقوع گزش، تجويز سرم ضد زهر مار توصيه مي شود.

اشد، تزريق سرم ضد زهر مار درصورتي كه ضايعات موضعي بيمار روبه پيشرفت ب .انديكاسيون دارد؛ حتي اگر چند روز از زمان گزش گذشته باشد


٨٠

ـ وـ ارزيابي درمان با سرم ضد زهر مار٤ـ٣

پاسخهاي درماني زير مشاهده ميشود: درصورت تجويز دُز مناسب سرم ضد زهر مار،

ف خيلي سريع برطربيمار احساس بهبودي مينمايد و تهوع، سردرد و درد وي مي شود)عالئم عمومي( .

دقيقه ٣٠تا ١٥خونريزي سيستميك خودبهخودي، بهطور معمول، طي متوقف ميشود.

آزمـون ( اختاللهـاي انعقـاديWBCT ٩تا ٣بـه طور معمول، طي ) ٢٠ ساعت نرمال مي شود .

ابد يدقيقه افزايش مي ٦٠تا ٣٠در بيماران دچار شوك، فشار خون بيمار طي و ديس ريتمي هـايي مـانند تاكيكاردي سينوسي برطرف مي شود.

عالئم نورولوژيك نـاشي از گزش درخـاللدقيـقة اول پـس از تجويز سرم ضـد ٣٠

زهر مـار شـروع بـه بهبـود مي نمايـد؛ امـا بهبـودي كامل بـهطور معمـول، چند

ساعت به طول مي انجامد .

هموليز حاد درخالل چند ساعت متوقف و رنگ ادرار طبيعي ميشود.


٨١

ـ زـ عود عالئم و نشانه هاي سيستميك مارگزيدگي٤ـ٣

، عالئمدر بيماران دچار گزش با مارهاي خانوادة افعي هاي ويپريده)بدون حفره(ساعت اول پس از درمان ٤٨تا ٢٤سيستميك مارگزيدگي ممكن است درخالل

وضيح تبا سرم ضد زهر مار عود نمايد. در بيان علت اين پديده مي توان به دو زير اشاره نمود:

ادامة جذب سم از محل ذخيرة آن در ناحية گزش)علت اين امر ممك ناست رنتيجة درمان شوك، هيپوولمي و غيره متعاقب درمان بهبود خون رساني د

با سرم ضد زهر مار باشد(؛

بافتها به فضاي عروقي متعاقب درمان با سرم ضد زهر توزيع مجدد سم از مار.

زارش نوروتوكسيك نيز گ درمان گزش ناشي از مار كبرا، عود عالئمبه دنبال شده است.

ـ ح ـ معيارهاي تجويز مجدد دُز اولية سرم ضد زهر مار٤ـ٣

ساعت پس از ٦باقي ماندن يا بروز مجدد اختالل هاي انعقادي ساعت پس از آن؛ ٢تا ١تزريق دُز اول يا خون ريزي

ساعت پس از تزريق دز ٢تا ١وخيم شدن عالئم نورولوژيك يا قلبي اول.


٨٢

ـ ط ـ عوارض تجويز سرم ضد زهر مار٤ـ٣

مار دنبال درمان با سرم ضد زهر % بيماران به٢٠به طور معمول، در بيش از يا تأخيري ) درخالل چند ساعت( ،واكنش هاي افزايش حساسيتي زودرس

.مي يابند را بروز )روز يا بيشتر ٥پس از (

. واكنش هاي آنافيالكتيك اوليه: ١

دقيقه پس از شروع تجويز سرم ضد زهر ١٨٠تا ١٠بهطور معمول، درخالل :مار ،عالئم زير بروزمينمايد

اغلب در پوست سر( خارش، ، كهير سرفة خشك ، تب تهوع ، استفراغ دردهاي كوليكي شكم ، اسهال . تاكيكاردي


٨٣

در تعداد كمي از اين بيماران، واك نشهـاي شـديـد ك آنافيالكسي)هيپوتانسيون ،برونكواسپاسم و آنژيوادم( ظاهرميشود كه مم

ناست جان بيمار را تهديدكند .

واكنش هاي پيروژنيك: .٢

ميشود: ساعت پس از شروع درمان، عالئم زير ظاهر ٢تا ١در بيشتر موارد، طي

تب و لرز اتساع عروق .افت فشار خون

ست اد تب زا درطي فرآيند توليد، ممكن ابه علت آلودگي احتمالي سرم به مو در كودكان تحت درمان با سرم ضد زهر مار تب و تشنج مشاهده شود .

: )بيماري سرم( واكنش هاي تأخيري .٣

ي ايجادم اين عارضه در هر بيمار و به دنبال تجويز هر ميزان از سرم ضد زهر مارمال شود؛ اما بهطور معمول، با افزايش ميزان سرم ضد زهر مار تزريقي، احت

روز) بهطور ٢١تا ١بروز اين عارضه بيشترمي شود. بيماري سرم درخالل ني است با عالئم باليروز( پس از درمان با سرم ضد زهر مار ممكن ٧متوسط

زير ايجادمي شود:

، تب ، تهوع ، استفراغ ، اسهال

، خارش

، كهير عودكننده ، درد مفاصل


٨٤

، درد عضالني ،لنفادنوپاتي ، تورم دور مفاصل ،پروتئين اوري به ندرت( آنسفالوپاتي(.

اين واكنشها در بيماراني كه واك نشهاي ازدياد حساسيتي اوليه را تجربهكرده و تحت درمـان بـا آنتي هيستامين هـا و كورتيكوستروييدها

ز قرارگرفتهاند، كمتر مشاهده مي شوند. پيشنهاد شده است براي پيشگيري ارم ساز ويال يا ميزان بيشتري ٨بروز بيماري سرم در بيماران تحت درمان با

ضد زهر مار، از پردنيزولون با دُزهاي كاهشي تدريجي استفاده شود.

تجويز سرم ضد زهر مار درمان عوارض - ي - ٣-٤

. درمان واكنش هاي آنافيالكتيك اوليه: ١

طور موقت قطع شود. تجويز سرم ضد زهر مار به

ميليگرم در بزرگساالن و ٥/٠با دُز )١:١٠٠٠ با غلظت( تجويز اپينفرين دن در كودكان بهصورت داخل عضلهميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن ب ٠١/٠

. تزريق اين دُزها را مي توان )در عضلة دلتوييد يا ناحية فوقاني ـ خارجي ران( دقيقه تكرارنمود. ١٠تا ٥درصورت بدحال بودن بيمار، هر

اولين عالئم و نشانه هاي واكنش درمان بايد خيلي سريع و به محض مشاهدة ي يـا حتي مـشاهدة چند نقطة مـانند شروع خارش، تاكيكاردي، بي قـرار(

آغاز شود. )كهير


٨٥

مانند كلرفنيرآمين H1 داروهاي بلوك كنندة گيرندة آنتي هيستاميني ميلي گرم به ازاي هر ٢/٠مي ليگرم در بزرگساالن و ١٠مالئات با دُز

كيلوگرم وزن بدن در كودكان بهصورت داخل وريدي درطي چند دقيقه تجويز شود.

دين مانند سـايمتي H2هيستاميني تجويز داروهـاي بلوك كنندة گيرنـدة آنتي

و دارو و رانيتيدين در درمان واكنش هاي شـديد آنافيالكسي مؤثر هستند. اين د

صورت به )دقيقه ٢طي( آهستگي ميلي ليتر نرمال سالين رقيق و به ٢٠با

الن و ميليگـرم در بزرگسا ٢٠٠داخل وريدي تجويزمي شوند. سايمتيـدين با دُز

ي ميل ٠٥ وزن بدن در كودكان، رانيتيدين با دُز ميليگرم به ازاي هر كيلوگـرم ٤

كان ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در كود ١گـرم در بـزرگساالن و

تجويزمي شود.

ميليگرم به ازاي هر ٢مي ليگرم در بزرگساالن و ١٠٠هيدروكورتيزون با دُز

طور صورت داخل وريدي تجويز شود. به كيلوگرم وزن بدن در كودكان به


٨٦

معمول، تجويز كورتيكوستروييدها درخالل چند ساعت اول، در درمان تأثير

كنش هاي آنافيالكتيك جلوگيري مي نمايد.ندارد، ولي از عود وا

. درمان واكنشهاي پيروژنيك:٢

بيمار بايد به روش هاي افزايش تبخير سطحي خنك شود.

داروهاي ضد تب، مانند استامينوفن بايد بهشكل خوراكي يا ركتال تجويزشود.

شود. تجويز منظور اصالح هيپوولمي تجويز به مايعات داخل وريدي بايد است از ظرف يخ عبور داده شود تا در كاهش ممكنداخل وريدي مايع بيمار موثر باشد.تب


٨٧

) :بيماري سرم( . درمان واكنش هاي تأخيري٣ روز به شكل خوراكي تجويزشود. مي توان از ٥آنتي هيستامين به مدت

االن و ساعت در بزرگس ٦ميليگرم هر ٢دارويي مانند كلرفنيرآمين با دُز صورت ساعت به ٢٤ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در ٢٥/٠

دُزهاي منقسم در كودكان استفاده نمود.

نتيساعت از درمان با داروهاي آ ٤٨تا ٢٤در مورادي كه پس از گذشت روز تحت ٧تا ٥مدت هيستامين پاسخي مشاهدهنشود، بيمار بايد به

٧/٠ وساعت در بزرگساالن ٦ليگرم هر مي ٥درمان با پردنيزولون با دُز صورت ساعت به ٢٤ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در ميليگرم به

دُزهاي منقسم در كودكان قرارگيرد .

زهر مار پادـ درمان هاي نگهدارنده درصورت نبود سرم ٥ـ٣

دگي ر مار تمام شده يا مارگزيبسياري از نواحي كه ذخاير سرم ضد زهدر رم ضد زهر مار اختصاصي وجوداي مار است كه براي آن س ناشي از گونه

نجام ا ، اقدام هاي درماني زير )مانند گزش ناشي از مارهاي دريايي( ندارد ميشود:

ي حاوي سموم نوروتوكسيك، ـ الف ـ در موارد گزش مارها٥ـ ٣ فلج تنفسي: اهمراه ب

تنفس مكانيكي؛استفاده از

أثيراتي نتي كولين استراز تداروهاي آ( سترازكولين ا استفاده از عوامل آنتي ؛)رندزيدگي ناشي از مارهاي كبرا داولي بالقوة مفيد به ويژه در گ ،متغير

پيش از استفاده از عوامل آنتي كولين استراز. ١انجام آزمون تنسيلون ١. Tensilon Test


٨٨

آزمون تنسيلون:

مانند اثري استراز كوتاه آنتيكولين ز يك دارويا ين آزمون،ا در .١ استفاده ميشود. دروفونيوما

رزيابي امنظور گيريهاي اوليه به ابتدا، پس از انجام بررسيها و اندازه .٢ميليگرم در ٦/٠اثربخشي اين تركيبات، آتروپين سولفات با دُز

ن بهوزن بدن در كودكاازاي هر كيلوگرم ميكروگرم به ٥٠بزرگساالن و پين، پيشگيري صورت داخل وريدي تجوي زميشود. هدف از تجويز آترو

ي براديكاردي، تعريق، افزايش ترشحات و دردها( از تأثيرات نامطلوب . هاي موسكاريني است كولين در گيرنده كوليكي ناشي از تأثير استيل

٢٥/٠الن و ميليگرم در بزرگسا ١٠كلرايد با دُز سپس، ادروفونيوم .٣صورت داخل ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در كودكان به ميليگرم به

ميشود . دقيقه تجويز ٤تا ٣وريدي درطي هاي انهدقيقه پس از تجويز دارو ازنظر بروز عالئم و نش ٢٠تا ١٠بيمار .٤

نظر گرفته ميشود. دراين حالت، بهبود انتقال عصبي ـ عضالني تحت . مييابد ميشود و ظرفيتهاي تنفسي بيمار بهبود پتوز بيمار برطرف

تي كلرايد، ميتوان از تركيبا نداشتن به ادروفونيوم درصورت دسترسي .٥يمار بنمود. دراين موارد، مانند نئوستيگمين يا پريدوستيگمين استفاده

.نظر و بررسي قرارگيرد تحت )تا يك ساعت( ريت بايد زمان طوالنيت اند، از تركيبا به آزمون تنسيلون پاسخ مثبت دادهدر بيماراني كه .٦

اثري مانند نئوستيگمين همراه آتروپين استفاده ميشود. طوالني


٨٩

ـ ب ـ در موارد گزش مارهاي حاوي سموم هموتوكسيك همراه با ٥ـ ٣

اختاللهاي انعقادي:

منظور جلوگيري از بروز تروماهاي خفيف؛ به لقاستراحت مط

يو شده و كرا منجمد پالسماي تازه( انعقادي و پالكتهاتجويز عواملشتن به استفاده ندا ظشده و درصورت دسترسي همراه پالكت تغلي ؛)از خون كامل تازه

.احتراز از هرگونه تزريق عضالني

هپارين و عوامل فيبرينوليتيك در درمان اختالل هاي انعقادي

ناشي از مارگزيدگي جايگاهي ندارند و نبايد تجويزشوند.

درمانهاي عالمتي ـ حمايتي ـ ٦ـ٣

شت زماناز آنجا كه بروز تأثيرات درماني ناشي از تزريق سرم ضد زهر مار به گذمان ال تا زنيازدارد، در بسياري از موارد مارگزيدگي، به ويژه بيماران بسيار بدح

ليز و بهبود اعضاي آسيب ديده، انجام درمان هاي عالمتي ـ حمايتي، مانند ديا تنفس مصنوعي ضروري است .

شوك و آسيب ميوكارد:

آن به دنبال مارگزيدگي، شوك و آسيب ميـوكارد و افت فشار خـون نـاشي ازبه داليل زير ممكن است ايجاد

شود: ، بروز آنافيالكسي ، اتساع عروق محيطي ، سميت قلبي ، هيپوولمي ،نارسايي تنفسي

نكتهن :


٩٠

،سپتي سمي

.واكنش هاي حاصل از تزريق سرم ضد زهر مار

درمان شوك و آسيب ميوكارد:

يد؛اصالح هيپوولمي با تجويز مايعات كلوييدو يا كريستالوي وريد مركزي؛كنترل فشار

ا باستفاده از داروهاي وازوپرسور كمكي مانند دوپامين يا اپي نفرين دُزهاي استاندارد؛

استفاده از آتروپين با دُزهاي استاندارد در بيماران دچار هيپوتانسيون به همراه براديكاردي.

درمان هموگلوبينوري يا ميوگلوبينوري:

اصالح هيپوولمي؛

تجويز بي كربنات؛اصالح اسيدوز شديد با

ميليليتر ٢٠٠تجويز دُز منفرد مانيتول به ميزان دقيقه. ٢٠% درطي ٢٠از محلول

عوارض موضعي شديد ناشي از مارگزيدگي و

درمان آنها:

نكروز موضعي، سندرم كمپارتمان و حتي ترومبوز عروق بزرگ به احتمال زياد در بيماراني مشاهده ميشود كه تحت درمان با سرم ضد زهر مار قرارنگرفتهاند .در اين گونه موارد، اقدام هاي جراحي مطرحمي شود؛ اما خطر انجام جراحي

ار اختالل هاي انعقادي، بايد با در بيمار دچخطرهاي ناشي از انجام ندادن جراحي براي درمان عوارض موضعي بالقوه كشنده مقايسه شود.


٩١

شده معموًال متـورم و دردنـاك است، به همين دليل، بايد اندام اندام گزيده

وضعيت مناسب و ثـابت قرارداد و انـدام بايـد كمي باالتر از سطح بدن را در

مايع ادم مي شود. قرارگيرد كه باعث جذب مجدد

تاولهـايي كه ممـكن است سفت و بـزرگ باشنـد و فـقط درحالت خطر پاره

رد، بايد آسپيره شوند.شدن آنها وجوددا

طور مرتب پانسمانشوند. شده در محل گزش بايد تميز و به زخمهاي ايجاد

شدت درصورتي كه اندام گزي دهشده سرد ، بيحركت و بدون نبض و به

دهندة بروز سندرم كمپارتمان ـد ، نشاندردنـاك و متـورم و سفت باش

است وب ه مداخلة جراحي)فاشيوتومي( نيـازدارد. انجـام فـاشيـوتـومي فقط

درصورت وجـود عـالئم بـاليني ،افزايش فشار داخل كمپارتمان)تأييد با

اندازهگيري مستقيم( و پس از اصالح اختاللهاي انعقادي توصي ه ميشود.


٩٢

عفونت هاي باكتريايي علت بروز مارگزيدگي و درمان آنها:

٢ها به ايجاد عفونت در مارگزيدگي

علت زير است:

عفونت هاي اوليه ناشي از ارگانيسم .١هاي گرم منفي موجود در سم و حفرة

دهان مار كه پس از گزش، عالئم آنها بروزميكند. در اين موارد، درمان پروفيالكتيك با پنيسيلين يا

در افراد حساس به ( ايسيناريترومهمراه يك دُز منفرد )پنيسيلين

متخصصان سم شناسي جنتامايسين را توصيه ميكنند . باليني عفونت هاي ثانوية ناشي از مداخله هاي درماني مانند ايجاد برش با .٢

وسايلغيراستريل. در اين موارد، استفاده از آنتي بيوتيك هـايي مـانند تجويز يك دُز منفرد جنتامايسين به عالوة سفالوسپورين به همراه

مترونيدازول توصيه مي شود.

ا ابراين، ببر اين در مارگزيدگي، امكان بروز كزاز نيز وجوددارد. بن عالوه كزاز:توجه به وضعيت ايمن سازي عليه كزاز در بيمار، درصورت نياز و نبود

ضالني به صورت داخل ع اختاللهاي انعقادي، بايد بـه تزريق دُز يادآور كـزاز اقدامنمود .

همچنين، تجويز آنتي تتابولين بايد مدنظر باشد.


٩٣


٩٤

پيشگيري از مارگزيدگي. ٤

در روزهاي گرم، هنگام حضور و پيش از ورود به مكان هاي خنك و سايه .١

مانند شكاف كوه ها، غارها، سنگ هاي كنار چشمه ها و زير شاخة دار،

مار مطمئن شويد.درختان، بايد از نبود

ا باييد و درحين راه رفتن ميان علف هاي بلند، حتماً بايد با دقت زير پا را پ .٢

دستي يا عصا و كشيدن آن به زمين و ضربه زدن به استفاده از يك چوب

سنگ ها يا شاخه هاي جلو از وجود مار آگاه شويد .

اين، د. بنابراتفاق ميافتدر بسياري موارد، مارگزيدگيها در ناحية زانو به پايين .٣

هنگام گذر از مناطق احتمالي زيستگاه مار، با پوشيدن كفشهاي مناسب

ود هاي ضخيم از ناحية زير زانوي پاي خ و جوراب )مانند چكمه و پوتين(

كنيد. محافظت

د؛ هاي سنگ يا داخل توده هاي علف اجتناب كني ازدست بردن به زير توده .٤

آشيانة مارها در اين نوع مكان ها است.زيرا در بسياري موارد،


٩٥

يوان در بسياري موارد، مارگزيدگي به دنبال اقدام به صيد مار و تحريك ح .٥

صورت ميگيرد. بنابراين، از صيد بي مورد مارها اجتناب كنيد.

در مسافرت يا گردش در جنگلها، پارك ها يا كوهستان هايي كه ممكن .٦

تي و لباس ها را نبايد روي زمين پش است زيستگاه مار باشند ،كوله

.رهاكرد

كرد. هنگام دوباره پوشيدن كفش ها، بايد داخل آنها را به دقت وارسي .٧

درصورت اقامت در چادر در مناطق مارخيز، بايد هميشه در چادر بسته .٨

ر بهويژه كفشها را به درون چادر ببريد، و اگ باشد و شبها وسايل و به

ا آنها ر له كفشها خارج از چادر ماند، حتماً بايدناچار، برخي لوازم، ازجم

ناپذير قراردهيد . داخل يك كيسة نفوذ

كافي نيست، بايد از باالرفتن خودداري كرد. در مناطقي كه ديد .٩

از دست زدن به مار سمي مرده به ويژه در ساعت هاي اول مرگ آن بايد .١٠

گ تها پس از مرپرهيزكرد؛ زيرا خطر گزش رفلكسي در برخي مارها تا ساع

وجوددارد .

ند؛ ردازپاوج فعاليت زماني مارها پس از تاريكي هوا است كه به شكار مي .١١

دقت مراقب بود. روي در شب بايد به ازاين رو، هنگام پياده

در مناطق روستايي و كشاورزي، براي پيشگيري از مارگزيدگي بايد : .١٢

مارها مناسب مي اطراف خانه ها را از مكان هايي كه براي مخفي شدن ١٢-١

اكسازي باشند (مانند: توده زباله، بوته ها بلند، نخاله هاي ساختماني) پ

نمود.

ند و بوته هاي شاخه هاي درختاني كه در تماس با ديوارهاي خانه مي باش ١٢-٢

گل و گياه در حياط و اطراف خانه را كوتاه نمود.

ني ساخت.ز محل مسكوانبار نگهداري محصوالت كشاورزي را دور ا ١٢-٣


٩٦

ذب جانوراني مخازن آب، حوضچه ها و استخرهاي آب ( با توجه به ج ١٢-٤

وانند تمانند قورباغه و وزغ به عنوان طعمه هاي مورد عالقه مارها)، مي

سبب جذب مارها در اين مكان ها شده و بايد به صورت دوره اي از

نظر وجود و يا عدم وجود مار، بررسي شوند.

حتمال خطر جمع آوري هيزم در شب در مناطق مارخيز، با افزايش ا ١٢-٥

مارگزيدگي همراه است.

ياط و بيرون منزل حاز راه رفتن با پاهاي برهنه و يا پوشيدن صندل در ١٢-٦

اجتناب كنيد.

يژه ودر مناطق ييالقي و بيرون از شهر، در هنگام راه رفتن در شب به .١٣

د.نور مناسب (چراغ قوه يا مشعل) استفاده كنيپس از بارندگي، حتماً از

ه ها در نواحي خارج از شهر، بارندگي مي تواند سبب خروج مارها از الن .١٤

و و محل هاي اختفاي آنها شده و پس از بارندگي احتمال مواجهه با مارها

مايي درمارگزيدگي افزايش يابد. بنابراين در مناطق مارخيز، در هنگام راه پي

يژه در شب بايد مراقب بود.جاده به و

ر نقليه، از زير گرفتن عمدي مارهاي د در هنگام رانندگي با وسايل .١٥

جاده خودداري شود. اين امر ممكن است سبب زخمي شدن مار و افزايش

به خطر حمله مارزخمي به عابرين پياده گردد. از طرفي احتمال اينكه مار

وراخ سزير وسيله نقليه پيچيده و در هنگامي كه وسيله نقليه متوقف است از

و وارد خودرو گردد، وجود دارد.ها و منافذ كف آن خزيده

از نزديك شدن و آوردن كودكان به نواحي مارخيز خودداري نماييد. .١٦


٩٧


٩٨

فهرست منابع

منابع فارسي )الف باللي مود، مهدي؛ شريعت، مهدي؛ .١

؛)پيشگيري، تشخيص و درمان( مباني علمي و عملي گزش جانوارن زهرآگين .٥٩تا ٢٠؛ صص ١٣٧٨تيمورزاده و طبيب؛ تهران؛

شناسي؛سموم حيواني در سم باللي مود، مهدي؛ .٢ .٢٧٧تا ٧٥٦؛ صص ١٣٨٦محققان قطب منتخب سم شناسي كشور؛ دانشگاه علوم پزشكي تهران؛ چاپ اول؛ تهران؛

همتي، زينب؛ .٣ »؛گزارشي از بخش جانوران سمي و تهية زهر مؤسسة رازي«

.٦٨٣١؛ مرداد ١٤٥٦روزنامة اعتماد؛ شمارة مغيثي، عليرضا؛ .٤

، »اپيدميولوژي گزش جانوران زهري در ايران«سري گزارش هاي تا ٤٨٣١ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي؛ مركز مديريت بيماري ها، ادارة پيشگيري از حوادث و ارتقاي ايمني؛

٦٨٣١. لطيفي، محمود؛ .٥

راناي مارهاي .١٣٦٢سازمان محيط زيست؛ چاپ اول؛ تهران؛


٩٩

منابع انگليسي )ب

1. Brent J., et al (Eds); Critical Care Toxicology;

Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient; Elsevier Mosby Inc; Philadelphia; 2005; pp 1051-74.

2. Dart R.C., et al (Eds); The 5 Minute Toxicology Consult; Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2000; pp 636-7.

3. Olson K.R., et al (Eds); Poisoning and Drug Overdose; Lange Medical Books; McGraw-Hill; NewYork; 4th ed.; 2004; pp 410-13.

4. Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LS. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. McGraw Hill Co., New York; 10th ed., 2015; pp. 1537-51.

5. Harris C.R; The Toxicology Handbook for Clinicians; Elsevier Mosby Inc; Philadelphia; 2006; pp 183-93.

6. Ford M.D., Delaney K.A., Ling L.J., Erickson T. (Eds); Clinical Toxicology;

W.B. Saunders Co.; Philadelphia; 2001; pp 863-77. 7. Schonwald S, Medical Toxicology;

A Synopsis and Study Guide; Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2001; pp 764-76.

8. Shannon, M.W., Boron S.W., Burns M.J. (Eds); Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose; W.B. Saunders Co.; Philadelphia; 4th ed.; 2007; pp 399-433.

9. Viccellio P., et al (Eds); Emergency Toxicology; Lippincott-Raven; Philadelphia; 2nd ed., 1998; 1035-48.

10. Ellenhorn M.J.; Ellenhorn’s Medical Toxicology, Diagnosis and Treatment of Human Poisoning; Williams & Wilkins; Baltimore; 1997; pp 1737-75.

11. Warrel DA. Guidelines for the Management of Snake-Bites. World Health Organization, New Delhi, 2010.

12. Razi Vaccine and Serum Research Institute;

Polyvalent Snake Antivenin monograph; 2008; Available from URL: http://www.rvsri.com/FTTEXT/Polyvalant%20Snake%20 Antivenin.htm.


١٠٠

13. Zamani N, Modir-Fallah Rad L, Soltaninejad K, Shadnia S.

A Retrospective Study on Snake Bite Victims in a Tertiary Referral Center,

Iranian J Toxicol, 2016; 10(4): 47-50.

راهنمای کشوری پیشگیری از مارگزیدگی و درمان آن.pdf

Documents

Transcript of راهنمای کشوری پیشگیری از مارگزیدگی و درمان آن.pdf