BAB IPENDAHULUAN

Kanker laring adalah kanker pernapasan yang paling umum kedua setelah kanker paru-paru. Insidennya meningkat dari waktu ke waktu di sebagian besar belahan dunia dan peningkatan ini berlaku umum berkaitan dengan perubahan konsumsi tembakau dan alkohol. Kanker ini merupakan kanker yang relatif umum pada pria, tetapi jarang pada wanita.(1)Estimasi terbaru dari The American Cancer Society untuk kanker laring di Amerika Serikat pada 2015; sekitar 13.560 kasus baru kanker laring (10.720 terjadi pada laki-laki dan 2.840 pada perempuan perempuan) dan sekitar 3.640 orang (2.890 laki-laki dan 750 perempuan) akan meninggal akibat kanker laring.(2)Etiologi karsinoma laring belum diketahui dengan pasti. Dikatakan oleh para ahlibahwa perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orang-orang dengan risiko tinggi terhadap karsinoma laring. Faktor risiko lainnya antara lain faktor genetik, nutrisi yang buruk, HPV, gastoesophageal refluks disease (GERD), usia, ras, dan paparan sinar radiasi. (2,3) Karsinoma laring masih merupakan masalah, karena penaggulangannya mencakup berbagai segi. Penatalaksanaan karsinoma laring tanpa memperhatikan bidang rehabilitasi belumlah lengkap. Yang terpenting pada penanggulangan karsinoma laring adalah diagnosis dini dan pengobatan/tindakan yang tepat dan kuratif, karena tumornya masih terisolasi, dan dapat diangkat secara radikal. Tujuan utama ialah mengeluarkan bagian laring yang terkena tumor dengan memperhatikan fungsi respirasi, finasi, serta fungsi sfingter laring. (3)

BAB IIANATOMI DAN FISIOLOGI LARING1. Anatomi Laring4Laring adalah organ khusus yang mempunyai sphincter pelindung pada pintu masuk jalan napas dan berfungsi dalam pembentukan suara. Diatas laring terbuka kedalam laryngopharynx, dan dibawah laring berlanjut sebagai trachea (Gambar 1)

Gambar 1. Anatomi laring dan tampakan laringoskopKerangka laring dibentuk oleh beberapa cartilago yang dihubungkan oleh membran dan ligamentum (gambar 2) dan digerakan oleh otot. Laring dilapisi oleh membrana mukosa.

Gambar 2. Cartilago larynx, os hyoid, tampakan ventral dan dorsal.Cartilago thyroidea (Gambar 3) terdiri atas dua lamina cartilago hyalin yang bertemu di garis tengah pada tonjolam sudut V, yaitu jakun (Adams apple). Pinggir posterior dari setiap lamina menjorok ke atas membentuk cornu superior dan ke bawah membentuk kornu inferior. Pada permukaan luar setiap lamina terdapat linea obliqua sebagai tempat lekat m.thyrohyoideus dan m.constrictur pharyngis inferior.

Gambar 3. Kartilago thyroidea

Cartilago cricoidea berbentuk cincin kartilago yang utuh (Gambar.4). Bentuknya mirip cinci cap dan terletak dibawah cartilago thyroidea. Cartilago ini mempunyai arcus anterior yang sempit dan lamina posterior yang lebar. Pada masing-masing permukaan lateral terdapat facies articularis sirkular untuk bersendi dengan cornu inferior cartilago thyroidea. Pada pinggir atas masing-masing sisi terdapat facies articularis untuk bersendi dengan basis cartilago arytenoideae. Semua sendi ini adalah sendi synovialis.

Gambar 4. Cartilago cricoideaCartilago arytenoidea merupakan kartigo kecil dua buah, dan berbentuk piramid (Gambar 5). Keduanya terlatak dibelakang laring pada pinggir atas lamina cartilago cricoidea. Masing-masing cartilago mempunyai apex di atas dan basis di bawah. Apex menyangga cartilago corniculata. Basis bersendi dengan cartilago cricoidea. Dua tonjolan menjorok dari basis. Processus vocalis menonjol horizontal ke depan dan merupakan tempat lekat dari ligamentum vocale. Processus muscularis menonjol ke lateral menjadi tempat lekat m.cricoarytenoideus lateralis dan posterior.

Gambar 5. Cartilago arytenoidea

Cartilago corniculata (Gambar.5) adalah dua buah nodulus kecil yang besendi dengan apex cartilaginis arytenoidea dan merupakan tempat lekat plica aryepiglittica.Cartilago cuneiformis merupakan dua cartilago kecil berbentuk yang terletak sedemikian rupa sehingga masing-masing terdapat di dalam satu plica aryepiglotica. Cartilagio ini berfungsi menyokong plica tersebut.Epiglotis adalah sebuah cartilago elastis berbentuk daun yang terletak di belakang radix linguale (Gambar.2). Di depan berhubungan dengan corpus ossis hyoidea dan di belakang dengan cartilago thyroidea melalui tangkainya. Sisi epiglotis berhubungan dengan cartilago arytenoidea melalui plica aryepiglottica. Pinggir atas epiglittis bebas, dan membrana mukosa yang melapisinya melipat ke dalam dan melanjutkan diri meliputi permukaan posterior lidah. Di sini, terdapat plica glossoepiglottica mediana dan plica glossoepiglottica lateralis. Valleculae adalah cekungan pada membrana mukosa di kanan dan kiri plica glossoepiglottica

MEMBRANA DAN LIGAMENTUM LARINGMembrana thyrohyoidea menghubungkan pinggir atas cartilago thyroidea di sebelah bawah dengan permukaan posterior corpus dan cornu majus ossis hyoidei di sebelah atas (Gambar 2). Pada garis tengah membrana ini menebal, membentuk ligamentum thyrohyoideum mediana; pinggir posterior menebal membentuk ligamentum thyrohyoideum lateral. Pada kedua sisi, membran ini ditembus oleh a.v laryngea superior dan n. Larygeus internus.Ligamentum cricotracheale menghubungkan pinggir bawah kartilago cricoidea dengan cincin trachea pertama (Gambar 2).Membran fibroelastica laringis terletak dibawah membran mukosa yang melapisi laring. Bagian atas membran disebut membrana quadrangularis , yang terbentang antara epiglotis dan cartilago arytenoidea. Pinggir bawahnya membentuk ligamnetum vestibulare (Gambar 6). Bagian bawah membran fibroelastika disebut ligamnetum cricothyroideum. Bagian anterior ligamentum cricothyroideum tebal dan menghubungkan cartilago cricoidea dengan pinggir bawah cartilago thyroidea. Bagian lateral ligamentum ini tipis dan melekat di bawah pada pinggi atas cartilago cricoidea. Pinggir superior ligamentum ini tidak melekat pada pinggir inferior cartilago thyroidea. Pinggir atas dan kirinya menebal dan membentuk ligamentum vocale yang penting (Gambar.6). Ujung anterior masing-masing ligamentum vocale melekat pada permukaan dalam cartilago thyroidea. Ujung posterior melekat pada processus vocalis cartilago arytenoidea.

Gambar 6. Larynx, dan 0s hyoideum; median section; Tampak medial.Ligamentum hyoepiglitticum (Gambar 6) menghubungkan epiglotis denganos hyoideum. Ligamentum thyroepiglotticum menghubungkan epiglottis dengan cartilago thyroidea.

ADITUS LARINGISAditus laringis menghadap kebelakang dan atas ke arah laryngopharynx. Pintu ini dibatasi di depan oleh pinggir atas epiglottis; di lateral oleh plica aryepiglottica, yaitu lipatan membran mucosa yang menghubungkan epiglottis dengan cartilago arytenoidea; dan di posterior dan bawah oleh membrana mucosa yang terbentang antara kedua cartilago arytenoidea. Cartilago corniculata pada apex cartilaginis arytenoideae dan cartilago corneiformis yang berbentuk batang kecil, menyebabkan pinggir atas plica aryepiglottica kanan dan kiri sedikit meninggi.

CAVITAS LARINGISCavitas laringis (Gambar 7) terbentang dari aditus sampai ke pinggir bawah cartilago cricoidea, dan dapat di bagi menjadi tiga bagian : (1) bagian atas atau vestibulum; (2) bagian tengah; dan (3) bagian bawah.

Gambar 7. Larynx medial section, tampakan medialVestibulum laryngis terbentang dari aditus laryngis sampai ke plica vestibularis (Gambar.7).Plica vestibularis yang berwarna merah muda menonjol ke medial. Rima vestibuli (Gambar 8) adalah celah diantara plica vestibularis. Ligamentum vestibulare yang terletak di dlaam setiap plica vestibularis merupakan pinggir bawah membran quadrangularis yang menebal. Ligamentum ini terbentang dari cartilago thyroidea sampai cartilago arytenoidea.

Gambar 8. Laringoscopy direct, glottis dan rima glottidis

Laring bagian tengah terbentang dari plica vestibularis sampai setinggi plica vocalis. Plica vocalis berwarna putih dan berisi ligamentum vocale (Gambar.7). Masing-masing ligamentum vocale merupakan penebalan dari pinggir atas ligamentum cricothyroideum. Ligamentum ini terbentang dari cartilago thyroidea di depan sampai ke processus vocalis cartilaginis arytenoidea di belakang. Rima glottidis (Gambar 8) adalah celah di antara plica vocalis di depan dan processus vocalis cartilaginis arytenoidea di belakang.Di antara plica vocalis dan plica vestibularis pada masing-masing sisi terdapat recessus kecil yang disebut sinus laryngis. Sinus ini dilapisi membran mucosa, dan dari sinus terdapat diverticulum kecil yang berjalan ke atas di atra plica vestibularis dan cartilago thyroidea yang disebut sacculus laryngis (gaambar.3).Laring bagian bawah terbentang dari plica vocalis sampai ke pinggir bawah cartilago cricoidea. Dindingnya dibetuk oleh permukaan dalam ligamentum cricothyroideum dan cartilago cricoidea.Membran mucosa laring melapisi cavitas laryngis dan ditutupi oleh epitel silindris bersilia. Namun pada plica vocalis, tempat membrana mucosa sering mengalami trauma saat fonasi, maka membrana mucosanya dilapisi oleh epitel berlapis gepeng.

OTOT-OTO LARINGOtot-otot laring dapat dibagi dalam dua kelompok: (1) ekstrinsik dan (2) intrinsik.

a.

b.Gambar 9. (a) Otot-otot larynx dilihat dari dorsal, (b) otot-otot laring dinding posterior, dipotong di tengah dan di retraksi ke lateral dengan 2 hook.

.Otot-Otot EkstrinsikOtot-otot ekstrinsik dapat di bagi dalam dua kelompok yang berlawanan, yaitu kelompok elevator larynx dan depresor larynx. Laring tertarik ke atas selama proses menelan dan kebawah sesudahnya. Karena os hyoideum melekat pada cartilago thyroidea melalui membrana thyroidea, gerakan os hyoideum akan diikuti oleh gerakan larynx.Otot elevator larynx meliputi m. digastricus, m. stylohyoideus, m. mylohyoideus, dan m. Genoihyoideus, M. Stylopharyngeus, m.salphingopharyngeus, dan m. Palatopharyngeus yang berinsersio pada pinggir posterior lamina cartilaginis thyroidea juga mengangkat larynx.Otot-oto depresor larynx meliputi m.sternothyroideus, m. Strenohyoideus, dan m.omohyoideus. kerja otot-oto ini dibantu oleh daya pegas trachea yang elastis.Otot IntrisnsikOtot intrisnsik dapat dibagi menjadi dua kelompok-kelompok yang mengendalikan aditus laryngis dan kelompok yang menggerakkan plica vocalis.Otot-otot intrinsik laring, origo, insertio, persarafan, dan fungsinya diringkas dalam tabel berikut ini.

Saraf sensorik yang mempersarafi membrana mucosa laring di atas plica vocalis berasal dari n.laryngeus internus, cabang dari n. laryngeus superior (cabang n.vagus). di bawaha plica vocalis, membrana mucosa dipersarafi oleh nervus laryngeus reccurens.Saraf motorik ke otot-otot intrinsik laring bersal dari n.laryngeus recurrens, kecuali m.cricothyroideus yang dipersarafi oleh ramus laryngeus externus dan n.laryngeus superior (N. vagus).Suplai arteri ke setengah bagian atas laring berasal dari ramus laryngeus superior a.thyroidea superior. Setengah bagian bawah laring didarahi oleh ramus laryngeus inferior a.thyroidea inferior.Pembulu limfe bermuara ke dalam nodi lymphoidei cervicales profundi.2. Fisiologi LaringLaring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar dan beberapa fungsi lainnya:1) FonasiPembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan udara pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi seperti rongga mulut, udara dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-ujung bebas dan tegangan pita suara sejati.4,52) ProteksiBenda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-otot yang bersifat aduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan, pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan daerah interaritenoid melalui serabut aferen n. laringeus superior sehingga sfingter dan epiglotis menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah proksimal laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus. 4,53) RespirasiPada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar rongga dada dan m. krikoaritenoideus posterior terangsang sehingga kontraksinya menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO2 dan O2 arteri serta pH darah. Bila pO2 tinggi akan menghambat pembukaan rima glotis, sedangkan bila pCO2 tinggi akan merangsang pembukaan rima glotis. Hiperkapnia dan obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris, sedangkan peningkatan pO2 arterial dan hiperventilasi akan menghambat pembukaan laring. Tekanan parsial CO2 darah dan pH darah berperan dalam mengontrol posisi pita suara. 4,54) SirkulasiPembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding laring terutama pada bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti jantung. Hal ini dapat karena adanya reflek kardiovaskuler dari laring. Reseptor dari reflek ini adalah baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui n. laringeus rekurens dan ramus komunikans n. laringeus superior. Bila serabut ini terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut jantung. 4,55) FiksasiBerhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar tetap tinggi, misalnya batuk, bersin dan mengedan. 4,56) MenelanTerdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat berlangsungnya proses menelan, yaitu : Pada waktu menelan faring bagian bawah (m. konstriktor faringeus superior, m. palatofaringeus dan m. stilofaringeus) mengalami kontraksi sepanjang kartilago krikoidea dan kartilago tiroidea, serta menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal. Laring menutup untuk mencegah makanan atau minuman masuk ke saluran pernafasan dengan jalan menkontraksikan orifisium dan penutupan laring oleh epiglotis. Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi aditus laring dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus. 47) BatukBentuk plika vokalis palsu memungkinkan laring berfungsi sebagai katup, sehingga tekanan intratorakal meningkat. Pelepasan tekanan secara mendadak menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan laring dari ekspansi benda asing atau membersihkan sekret yang merangsang reseptor atau iritasi pada mukosa laring. 4,58) EkspektorasiDengan adanya benda asing pada laring, maka sekresi kelenjar berusaha mengeluarkan benda asing tersebut. 4,59) EmosiPerubahan emosi dapat menyebabkan perubahan fungsi laring, misalnya pada waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan. 4,5

BAB IIIKARINOMA LARING

1. EPIDEMIOLOGIKarsinoma laring mencapai sekitar 3,5% dari seluruh keganasan baru yang didiagnosis setiap tahun di seluruh dunia. Karsinoma ini menyebabkan sekitar 200.000 kematian yaitu sekitar 1% dari semua kematian akibat kanker. Karsinoma laring jenis SCC, selama bertahun-tahun telah menjadi tumor ganas yang paling sering pada saluran aerodigestive lebih terutama di Eropa.5Insiden kanker laring biasanya berkisar 2,5-17,2 per 100.000 per tahun. Insiden tertinggi karsinoma laring telah dilaporkan dari Basque Country, Spanyol, dan insiden terendah untuk pria dari Qidong, Cina. Insiden dan angka kematian kanker laring telah menurun di Eropa sejak tahun 1990-an. Negara-negara Eropa dengan insiden tertinggi pada laki-laki termasuk Spanyol, Kroasia, Perancis, dan Lithuania. Daerah lain insiden tinggi termasuk Brasil Selatan, Uruguay, Thailand Utara, dan Asia Barat. Secara keseluruhan, kanker laring merupakan hanya 3% dari total jumlah kasus baru kanker yang terdaftar di masyarakat Eropa (EC) pada tahun 1990.5Setiap tahun, 11.000 kasus baru kanker laring akan didiagnosis di Amerika Serikat (1% dari diagnosa kanker baru), dan sekitar sepertiga dari pasien ini akan meninggal karena penyakit ini. Saat ini rasio laki-perempuan untuk kanker laring adalah 4: 1.6 Pada tahun 2008, 12.250 pria dan wanita yang didiagnosis dengan kanker laring di Amerika Serikat; dari mereka, 3670 pasien meninggal. Faktor risiko termasuk merokok dan minum alkohol, yang bertindak secara sinergis; papillomatosis laring; paparan radiasi; imunosupresi; dan pajanan logam, plastik, dan asbes. Karsinoma laring lebih sering terjadi pada orang kulit h itam dibandingkan kulit putih, dengan rasio 3,5: 1.7Estimasi terbaru dari The American Cancer Society untuk kanker laring di Amerika Serikat pada 2015; sekitar 13.560 kasus baru kanker laring (10.720 terjadi pada laki-laki dan 2.840 pada perempuan perempuan) dan sekitar 3.640 orang (2.890 laki-laki dan 750 perempuan) akan meninggal akibat kanker laring.(2)Sekitar 60% dari kanker laring dimulai dari glotis (daerah yang mengandung pita suara sendiri), sementara sekitar 35% berkembang di daerah supraglottic (di atas pita suara). Sisanya berkembang di salah satu subglottis (di bawah pita suara) atau saling tumpang tindih lebih dari satu area sehingga sulit untuk mengatakan di mana mereka mulai. 2Tingkat kasus baru kanker laring menurun sekitar 2% hingga 3% per tahun, kemungkinan besar karena semakin sedikit orang yang merokok. The American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 15.520 kasus baru kanker faring akan terjadi pada tahun 2015 (12.380 pada laki-laki dan 3.140 perempuan). Hanya sekitar 3.400 dari kasus ini akan dimulai di hipofaring (sekitar 2,725 pada pria dan 675 wanita).2

2. ETIOLOGIPenyebab pasti sampai saat ini belum diketahui. Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orang-orang dengan resiko tinggi terhadap karsinoma laring.3Karsinoma laring adalah penyakit yang dapat dicegah di sebagian besar kasus, yang disebabkan dari interaksi berbagai faktor etiologi seperti konsumsi rokok dan / atau alkohol, karsinogen lingkungan, status sosial ekonomi, resiko pekerjaan, faktor makanan, dan adanya kerentanan genetik.5,7a. MerokokMerokok merupakan faktor risiko utama pada karsinoma laring dimana pada rokok terdapat lebih dari 30 bahan karsinogen antara lain polisiklik aromatik hirdkarbon, nitrosamin, radioaktif polonium-210. Nikotin dari tembakau tidak bersifat karsinogenik dengan sendirinya tapi pembakaran melepaskan tar yang berisi banyak karsinogen, terutama methylcholanthrene, benzopyrene, dan benzanthracene. Karsinogen ini mencapai permukaan sel epitel dalam asap tembakau atau dilarutkan dalam air liur. Yang selanjutnya dipecah oleh enzim seluler seperti arylhydrocarbon hydroxylase menjadi epoksida yang mengikat DNA dan RNA dan menyebabkan kerusakan genetik yang dapat menyebabkan kanker. Meningkatnya risiko kanker laring bergantung dari jumlah rokok yang di konsumsi telah dibuktikan oleh beberapa studi case-control. Pasien merokok lebih dari 40 batang sehari memiliki 13 kali lebih mungkin untuk meninggal akibat kanker laring dibandingkan bukan perokok. Merokok tanpa menggunakan filter rokok telah dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi mengalami kanker laring dikarenakan lebih tinggi paparan karsinogennya. Peran perokok pasif pada kanker laring belum jelas. Terlepas dari peran etiologi merokok, pentingnya dalam prognosis pasien yang mengalami kanker laring juga berkaitan. Studi case-control menunjukkan bahwa pasien yang bertahan hidup 3 tahun atau lebih setelah pengobatan kanker laring dan yang terus merokok, 7 kali lebih mungkin mengalami kanker primer kedua.5b. AlkoholStudi epidemiologi baru-baru ini telah memberikan bukti definitif bahwa konsumsi alkohol merupakan faktor risiko independen untuk kanker laring. Risiko meningkat dengan jumlah alkohol yang dikonsumsi . Resiko dua kali lipat telah diperkirakan pada peminum 50 g alkohol per hari, dan risiko empat kali lipat pada peminum 100 g alkohol per hari. Sebuah studi dari Italia menunjukkan bahwa minum anggur dikaitkan dengan risiko yang lebih besar daripada bir atau spirit. Risiko kanker dari konsumsi alkohol berat yang lebih besar terhadap supraglottis daripada glotis.5Alkohol diduga bertindak sebagai cocarcinogen dan bertindak lokal maupun sistemik melalui berbagai mekanisme.Karsinogenesis juga dipengaruhi oleh gizi buruk dan berkurangnya vitamin pelindung dan mineral yang menyertai alkoholisme kronis.5c. Pola MakanStudi multicenter case-control dari Eropa telah menunjukkan bahwa asupan tinggi dan beragam buah, sayuran, minyak sayur, ikan, dan rendahnya asupan mentega dan daging diawetkan berhubungan dengan penurunan risiko kanker laring setelah penyesuaian untuk faktor risiko seperti alkohol, tembakau, status sosial ekonomi, dan gizi. Asupan tinggi vitamin C dan E, riboflavin, zat besi, zink, dan selenium, dan polyunsaturated / rasio asam lemak jenuh yang tinggi dalam diet juga ditemukan memiliki efek perlindungan. Mikronutrien bertindak sebagai antioksidan dan / atau induser diferensiasi dan diduga menghambat karsinogenesis pada tahapan yang berbeda. Oleh karena itu, makanan seperti buah, salad, dan sayuran mungkin memiliki efek perlindungan terhadap risiko kanker laring.d. Status sosial ekonomiKanker laring telah dikaitkan dengan kelas sosial yang lebih rendah karena perawatan yang buruk kesehatan, merokok, minum, kebiasaan diet, dan paparan karsinogen lingkungan dan pekerjaan. Hubungan tersebut juga telah ditunjukkan di barat daya Inggris di mana kejadian karsinoma laring telah menunjukkan peningkatan secara bertahap dengan meningkatnya deprivasi. Dampak polusi udara telah menghasilkan dua sampai tiga kali lipat risiko kanker laring di kota-kota industri berat dibandingkan dengan penduduk pedesaan. Di negara berkembang, polusi udara dalam ruangan dengan produk emisi bahan bakar fosil kompor tunggal merupakan faktor risiko utama.e. VirusHuman papillomavirus (HPV) adalah virus DNA yang telah baru-baru ini telah diakui sebagai faktor etiologi yang penting pada SCC dari orofaring (47,48). Namun peran HPV pada kanker laring masih kontroversial. HPV baik berdiri sebagai penyebab papillomatosis pernapasan berulang. HPV dikatagorikan menjadi risiko tinggi (tipe 16,18), medium (tipe 31,33), risiko rendah (tipe 6,11). 5,6f. PekerjaanPara pekerja pabrik yang terpapar arsen, asbes, gas mustar, serbuk nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida, kabut asam sulfat, produk tar, serta agen anorganik dan organik lain mungkin memiliki peningkatan risiko kanker laring. Meskipun efek karsinogenik dari agen ini mungkin penting secara independen, tingginya insiden tembakau dan konsumsi alkohol pada kelompok sosial ini harus dipertimbangkan. Resiko tinggi untuk pekerjaan yang berhubungan dengan kayu seperti pembuatan mebel dan kayu telah dilaporkan dalam studi kasus-kontrol dari Spanyol.5g. Kerentanan genetikTelah dihipotesiskan bahwa polimorfisme genetik pada enzim seperti glutathione S-transferase, yang terlibat dalam detoksifikasi beberapa asap yang berasal karsinogen tembakau, dan alkohol dehidrogenase (ADH), yang mengubah etanol ke acetylaldehyde, karsinogen potensial, dapat memodulasi kerentanan merokok dan kanker laring alcoholinduced. Sejumlah penelitian telah menunjukkan peningkatan risiko kanker laring di genotipe nol GSTM1, khususnya di kalangan perokok ringan-sedang. Telah dilaporkan bahwa varian genetik tertentu dari alkohol dehidrogenase mungkin memiliki efek perlindungan terhadap laring dan kanker kepala dan leher lainnya, sedangkan varian lainnya yang berhubungan dengan risiko yang lebih tinggi, khususnya di kalangan peminum moderat; Namun, hal ini masih kontroversial.h. Radiasi ionisasi5Penggunaan radiasi ion dalam pengobatan benigna kondisi seperti tirotoksikosis, TBC, dan kondisi kulit telah dikaitkan dengan kejadian laring karsinoma dan sarkoma. i. Leukoplakia dan Erythroleukoplakia5Ini dianggap di bawah prakanker Lesi.j. Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) kronis GERD telah dikaitkan dengan kanker laring). Namun, setelah penyesuaian terhadap alkoholisme, Nilsson melaporkan tidak ada peningkatan signifikan risiko kanker laring pada pasien dengan GERD.5

3. PATOFISIOLOGI8Paparan karsinogenik berulang-ulang akan menyebabkan struktur DNA sel normal akan terganggu sehingga terjadi diferensiasi dan proliferasi abnormal. Adanya mutasi serta perubahan pada fungsi dan karakteristik sel berakibat pada buruknya sistem perbaikan sel dan terjadilah apoptosis serta kematian sel. Pro-onkogen akan terus meningkat sementara tumor supressor gene menurun, keadaan ini mengakibatkan proliferasi terus-menerus dari sel anaplastik yang akan mengambil suply oksigen, darah dan nutrien dari sel normal sehingga penderita akan mengalami penurunan berat badan. Sealin itu akan terjadi penurunan serta serta destruksi komponen darah, penurunan trombosit menyebabkan gangguan perdarahan, penurunan jumlah eritrosit menyebabkan anemia dan penurunan leukosit menyebabkan gangguan status imunologi pasien. Proliferasi sel kanker yang terus berlanjut hingga membentuk suatu masa mengakibatkan kompresi pada pembuluh darah sekitar dan saraf sehingga terjadilah odinofagi, disfagi, dan nyeri pada kartilago tiroid. Massa tersebut juga mengakibatkan hambatan pada jalan nafas. Iritasi pada nervus laringeus menyebabkan suara menjadi serak. Jika mutasi yang terjadi sangat progresif, kanker dapat bermetastasis ke jaringan sekitar dan kelenjar getah bening.

4. HISTOLOGI LARING9Potongan frontal melalui laring menampakan kedua pita suara, tulang rawan penyokong, dan otot (Gambar 10). Pita suara superior, atau plica ventrikularis laring dibentuk oleh mukosa dan diteruskan sebagai permukaan posterior epiglotis. Epitel pelapisnya adalah epitel bertingkat semu siliders bersilia dengan sel goblet. Di bawah epitel, yaitu di dalam lamina propria, terdapat kelenjar campur yang terutama terdiri atas mukosa. Duktus ekskretorius yang bermuara di permukaan epitel, terlihat di antara asini kelenjar. Limfonoduli terletak didalam lamina propria pada sisi ventrikular pita suara.Ventrikel adalah lekukan yang memisahkan plica ventrikularis dengan plika vocalis. Mukosa pada dinding lateral ventrikel serupa dengan mukkosa pada plica ventrikularis. Di daerah ini terdapat lebih banyak limfonodi dan kadang-kadang disebut tonsilalaring. Lamina propria menyatu dengan perikondrium tulang rawan tiroid; submukosanya tidak jelas. Dinding bawah ventrikel membuat peralihan ke plica vokalis.Mukosa plika vokalis terdiri atas epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk dan lamina propria padat dan tipis tanpa kelenjar, jaringan limfonodi, maupun pembuluh darah. Pada apeks plika vokalis terdapat ligamentum vokal yang terdiri atas serat elastin padat yang menyebar ke dalam lamina propria dan otot rangka vokal di dekatnya. Otot rangka tiroaritenoid dan kartilago tiroid membentuk sisi dindingnya.Epitel laring bagian bawah berubah menjadi epitel bertingkat semu silidris bersilia, dan lamina propria di bawahnya mengandung kelenjar campur. Kartilago krikoid adalah kartilago paling bawah laring.

Gambar 10. Laring (potongan frontal)5. HISTOPATOLOGI9Karsinoma sel skuamosa meliputi 95 98% dari semua tumor ganas laring, dengan derajat difrensiasi yang berbeda-beda, yaitu berdiferensiasi baik (keratinisasi, jembatan interseluler, nukleus pleomorfik), diferensiasi sedang (keratinisasi kurang, nukleus atipikal banyak), dan berdiferensiasi buruk (keratinisasi minimal, jembatan interselular minimal, banyak nukleus atipikal).7 Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah karsinoma verukosa, adenokarsinoma dan kondrosarkoma. Karsinoma Verukosa adalah satu tumor yang secara histologis kelihatannya jinak, akan tetapi klinis ganas. Insidennya 1 2% dari seluruh tumor ganas laring, lebih banyak mengenai pria dari wanita dengan perbandingan 3 : 1. Tumor tumbuh lambat tetapi dapat membesar sehingga dapat menimbulkan kerusakan lokal yang luas.Tidak terjadi metastase regional atau jauh.Pengobatannya dengan operasi, radioterapi tidak efektif dan merupakan kontraindikasi.Prognosanya sangat baik.Adenokarsinoma, angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring.Sering dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis.Sering bermetastase ke paru-paru dan hepar.two years survival rate-nya sangat rendah. Terapi yang dianjurkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenjar limfe regional dan radiasi pasca operasi.Kondrosarkoma adalah tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid 70%, tiroid 20% dan aritenoid 10%.Sering pada laki-laki 40 60 tahun.Terapi yang dianjurkan adalah laringektomi total.

6. KLASIFIKASI STADIUM KLINISBerdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1982, klasifikasi dan stadium tumor ganas laring terbagi atas : 1. Supraglotis (30-35%)2. Glotis (60-65%)3. Subglotis (1%)Yang termasuk supraglotis adalah : permukaan posterior epiglotis yang terletak di sekitar os hioid, lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yang terletak di bawah os hioid, pita suara palsu, ventrikel.3,4Yang termasuk glottis adalah : pita suara asli, komisura anterior dan komisura posterior.3,4Yang termasuk subglotis adalah : dinding subglotis. 3,4Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cancer (UICC/ AJCC) rules for staging is mandatory (5,8,9,11,12)1. Tumor Primer (T)Tx Tidak jelas adanya tumor primer T0Tidak ada bukti tumor primerTis Carsinoma insituSupraglotisT1Tumor terdapat pada satu sisi supraglotis dengan mobilitas pita suara normal T2Tumor menginvasi mukosa lebih dari satu subsite yang bersebelahan dengan supraglottis atau regio di luar supraglottis (misalnya, mukosa dasar lidah, Vallecula, dinding medial sinus piriformis) tanpa fiksasi laring T3Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara dan / atau menyerang salah satu dari berikut: daerah postcricoid, jaringan preepiglottic, ruang paraglottic, dan / atau erosi kartilago tiroid minor (misalnya, korteks bagian dalam)T4aTumor menginvasi melalui kartilago tiroid dan / atau menyerang jaringan di luar laring (misalnya, trakea, jaringan lunak leher termasuk otot yang mendalam ekstrinsik lidah, otot strap, tiroid, atau esofagus)T4bTumor menginvasi ruang prevertebral, melukai arteri karotis, atau menyerang struktur mediastinumGlotisT1Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara masih baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior.T1a : tumor terbatas pada satu pita suara asli T1b : tumor mengenai kedua pita suara T2Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir (impaired mobility).T3Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara, dan / atau menyerang ruang paraglottic, dan / atau erosi kartilago tiroid minor (misalnya, korteks bagian dalam)T4aTumor menginvasi melalui kartilago tiroid dan / atau menyerang jaringan di luar laring (misalnya, trakea, jaringan lunak leher termasuk otot yang mendalam ekstrinsik lidah, otot strap, tiroid, atau esofagus)SubglotisT4bTumor menginvasi ruang prevertebral, melukai arteri karotis, atau menyerang struktur mediastinumSubglotis T1Tumor terbatas pada daerah subglotis T2Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir.T3Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suaraT4aTumor menginvasi krikoid atau tiroid tulang rawan dan / atau jaringan luar laring (misalnya, trakea, jaringan lunak leher termasuk otot yang mendalam ekstrinsik lidah, otot strap, tiroid, atau esofagus)T4bTumor menginvasi ruang prevertebral, melukai arteri karotis, atau menyerang struktur mediastinum2. Penjalaran ke Kelenjar Limfa (N) NxKelenjar limfa tidak teraba N0Secara klinis kelenjar tidak teraba N1Secara klinis teraba satu kelenjar limfa dengan ukuran diameter 3 cm homolateral. N2Teraba kelenjar limfa tunggal, ipsilateral, ukuran diameter 3-6 cm.N2a : satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter lebih dari 3cm tapi tidak lebih dari 6cmN2b : multipel kelenjar limfa ipsilateral, diameter tidak lebih dari 6cm N2c : metastasisbilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih dari 6cmN3Metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.3. Metastasis Jauh (M)MxTidak terdapat/terdeteksi.M0Tidak ada metastasis jauh.M1Terdapat metastasis jauh.4. StadiumSTADIUMTUMOR PRIMERKEL.LIMFAMETASTASIS

Stadium 1T1N0N0

Stadium 2T2N0N0

Stadium 3T3N0M0

T1/T2/T3N1M0

Stadium 4T4N0/N1M0

T1/T2/T3/T4N2/N3

T1/T2//T3/T4N1/N2/N3M1

7. MANIFESTASI KLINIK3,13,14Manifestasi klinis yang sering dijumpai adalah :a. Suara serak Gejala utama karsinoma laring. Merupakan gejala paling dini tumor pita suara. Hal ini disebabkan karena ganguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar kecilnya celah glotik, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran, dan ketegangan pita suara. Pada tumor ganas laring, pita suaragagal berfungsi secara baik disebabkan ketidakteraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligamen krikoaritenoid, dan kadang-kadang menyerang saraf. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi kasar, menganggu, sumbang, dan nadanya lebih rendah dari biasanya. Kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas, atau paralisis komplit. Hubungan antara suara serak dengan tumor laring tergantung dari letak tumornya. Apabila tumbuh di pita suara asli, maka serak merupakan gejala dini dan menetap. Pada tumor subglotik dan supraglotik, serak dapat merupakan gejala akhir atau tidak muncul sama sekali.

b. Sesak nafas dan stridor Terjadi karena adanya sumbatan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukan kotoran atau sekret, maupun fiksasi pita suara. Adanya stridor dan dispnea adalah tanda prognosis kurang baik. c. Rasa nyeri di tenggorok Keluhan bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam. d. Disfagia dan odinofagiaMerupakan ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring, hipofaring, dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumor ganas postkrikoid. Adanya odinofagi menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring.e. Batuk dan hemoptisisBatuk jarang pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekannya hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring. Sedangkan haemoptisis sering pada tumor ganas glotik dan supraglotik.Nyeri alih telinga ipsilateral, halitosis, penurunan berat badan serta pembesaran kelenjar getah bening ddipertimbangkan sebagai perluasan tumor ke luar laring atau metastasis jauh.f. Nyeri tekan daerah laringGejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium.

8. DIAGNOSIS BANDING9.13Diagnosis diferensial meliputi papiloma, polip dan nodul vokal, fibromas, dan granuloma, laringocele, manifestasi penyakit laring sistemik, infeksi, atau penyakit autoimun. Papiloma umumnya terjadi pada anak-anak dan orang dewasa muda dan dapat bertahan hingga dewasa. Polip dan nodul vokal terjadi di persimpangan tengah dan anterior sepertiga dari pita suara sejati. Biasanya ada riwayat penyalahgunaan suara diikuti oleh suara serak. Granuloma pita suara biasanya terjadi sebagai akibat dari intubasi dan terletak di atau dekat komisura posterior. Removal Endoskopi adalah pengobatan definitif. Tuberkulosis jarang. Umumnya, lesi destruktif dan terjadi pada komisura posterior; mungkin melibatkan epiglotis dan pita palsu. TB paru biasanya hadir.

BAB IVDIAGNOSIS KARSINOMA LARING 1. ANAMNESISPada anamnesis biasanya didapatkan keluhan suara parau yang diderita sudah cukup lama, tidak bersifat hilang-timbul meskipun sudah diobati dan bertendens makin lama menjadi berat. Gejala lain termasuk sensasi benda asing di laring dan batuk kronis. Pasien awalnya akan datang pada dokter umum dan mungkin menerima pengobatan antibiotik sebagai radang tenggorokan akut yang disertai dengan nyeri tenggorokan. Penderita kebanyakan adalah seorang perokok berat, peminum alkohol atau seorang yang sering atau pernah terpapar sinar radioaktif, misalnya pernah diradiasi didaerah lain. Pada anamnesis kadangkadang didapatkan hemoptisis, yang bisa tersamar bersamaan dengan adanya TBC paru, sebab banyak penderita menjelang tua dan dari sosial-ekonomi yang lemah. 7,11

2. PEMERIKSAAN FISIS6,8,13Pemeriksaan fisik menyeluruh secara sistematis untuk menilai kondisi umum dan untuk mencari adanya tanda-tanda kondisi terkait dan metastasis harus di lakukan. Termasuk juga penilaian status gizi pasien harus di nilai. Dimulai dari inspeksi, palpasi serta auskultasi.a. Inspeksi, di fokuskan pada kepala dan leher dapat dimulai dengan inspeksi adanya benjolan, atau massa, pembesaran kelenjar getah bening, perubahan kondisi kulit di sekitar leher, serta kondisi mukosa mulut.Untuk inspeksi lebih spesifik di daerah laring dapat digunakan laringoskopi. Laringoskopi (atau visualisasi laring) dilakukan baik menggunakan cermin laring (laringoskopi indirect) atau endoskopi fiberoptik (laringoskopy direct). Perubahan pada kontur, warna, karakteristik getaran, dan mobilitas pita suara dicatat. Lesi laring ganas dapat tampak sebagai fungating, rapuh, nodular, atau ulseratif, atau hanya sebagai perubahan warna mukosa. Video laringoskopi yang stroboskopik dapat menyoroti penyimpangan halus dalam getaran mukosa, periodisitas, dan penutupan pita suara. Perhatian khusus harus diberikan pada status jalan napas. Beberapa, lesi besar memerlukan intervensi jika telah mendesak jalan napas baik dengan intubasi, debulking tumor, atau tracheostomy. Laringoskopi direct dilakukan di bawah anestesi umum dan memberikan pemeriksaan definitif batas tumor (Gambar 11).

T3T4T1T2 Gambar 11. Karsinoma laring b. Palpasi, Palpasi laring dapat memberikan tambahan informasi mengenai metastasis ke extralaring dan servikal. Hal ini di lakukan untuk menilai adanya krepitus laring (gerakan "klik" dari sisi ke sisi seberang faring dan fascia prevertebral) hal ini dapat mengindikasikan adanya invasi postcricoid atau bahkan retropharyngeal.Leher diperiksa dengan palpasi pembesaran kelenjar getah bening dan dengan mencatat lokasi, ukuran, ketegasan, dan mobilitasnya. c. Auskultasi, Auskultasi servikal menggunakan stetoskop pada laring untuk mendeteksi suara menelan dan kondisi respiration. Untuk menentukan adanya sumbatan atau obstruksi pada laring.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium darah, juga pemeriksaan radiologik.Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologik anatomik dari bahan biopsi laring, dan biopsi jarum halus pada pembesaran kelenjar getah bening di leher. Hasil patologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa.

a. Pemeriksaan laboratoriumMeskipun tidak ada tes darah khusus yang mendeteksi kanker laring, beberapa tes laboratorium, termasuk tes darah dan urine, dapat dilakukan untuk membantu menentukan diagnosis dan mempelajari lebih lanjut tentang penyakit ini.Pemeriksaan antibodi HPV dapat di lakukan untuk menentukan faktor risiko. Meskipun hingga saat ini HPV masih kontroversial sebagai penyebab kanker laring .b. RadiologiRadiologi konvensional Radiografi jaringan lunak leher merupakan studi survey yang baik .Udara digunakan sebagai agen kontras alami untuk memvisualisasikan lumen laring dan trakea. Ketebalan jaringan retropharyngeal dapat dinilai. Epiglottis dan lipatan aryepiglottic dapat divisualisasikan. Namun, radiografi tidak memiliki peran dalam manajemen kanker laring saat ini.Foto torakx diperlukan untuk menilai keadaan paru, ada tidaknya proses spesifik dan metastasis di paru. Computed Tomography CT ScanPencitraan dapat membantu dalam mengidentifikasi perluasan submukosa transglotis yang tersembunyi. Kriteria pencitraan lesi T3 adalah perluasan ke ruang pra-epiglotis (paralayngeal fat) atau tumor yang mengerosi kebagian dalam korteks dari kartilago tiroid. Tumor yang mengerosi ke bagian luar korteks kartilago tiroid merupakan stadium T4a. Ada yang berpendapat bahwa kerterlibatan korteks bagian luar saja tanpa keterlibatan sebagian besar tendon bisa memenuhi kriteria pencitraan lesi T4. Tumor stadium T4 (a dan b) sulit diidentifikasikan hanya dengan pemeriksaan klinis saja, karena sebagian besar kriteria tidak dapat diniai dengan palpasi dan endoskopi. Pencitraan secara Cross-sectional diindikasikan untuk mengetahui komponen anatomi yang terlibat untuk menentukan stadium tumor. Untuk mendapatkan gambaran yang baik, ketebalan potongan tidak boleh lebih dari 3 mm dan laring dapat dicitrakan dalam beberapa detik, dan dengan artefak minimal akibat gerakan.6

a. b.Gambar 12. a) Laring yang normal. Axial CT scan menunjukkan penampilan normal laring selama respirasi tenang. Pita suara sejati abduksi. b) Karsinoma sel skuamosa sisi kanan glotis. Axial CT scan yang diperoleh selama respirasi tenang menunjukkan tumor dari komisura anterior (panah).

Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI memiliki beberapa kelebihan daripada CT yang mungkin membantu dalam perencanaan pre-operasi. Pencitraan koronal membantu dalam menentukan keterlibatan ventrikel laryngeal dan penyebaran transglottic. Pencitraan Midsagittal membantu untuk memperlihatkan hubungan antara tumor dengan komisura anterior. MRI juga lebih unggul daripada CT untuk karakterisasi jaringan spesifik. Namun, pencitraan yang lebih lama dapat menyebabkan degradasi gambar akibat pergerakan.6Gambar 13. MRI laring normal

Gambar 14. MRI laring abnormal

Positron emission tomography (PET) scanPositron emission tomography (PET) scan menggunakan fluoresensi tagged glukosa dan tingkat metabolisme meningkat dari jaringan ganas untuk mengidentifikasi kanker. Aplikasi PET di kepala dan leher telah difokuskan pada (1) mengidentifikasi metastasis nodus okultisme, (2) membedakan kekambuhan pertumbuhan ganas dari radionecrosis dan gejala sisa lain dari perawatan sebelumnya, dan (3) mengidentifikasi lokasi dari setiap kanker primer yang tidak diketahui. Peran PET / CT dalam mendiagnosis dan pementasan pasien dengan kanker kepala dan leher telah berkembang. PET / CT menggabungkan informasi anatomi rinci CT dengan kemampuan PET scan untuk mendeteksi lesi halus. PET / CT dapat memainkan peran penting dalam periode pretreatment dengan mendeteksi lesi sinkron atau metastasis yang dapat menyebabkan perubahan dalam prosedur yang direncanakan atau rekomendasi pengobatan. Dalam periode pasca-pengobatan, PET / CT memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam mendeteksi kekambuhan dan karena itu sangat berguna dalam pengawasan kanker.Jika ada kecurigaan metastasis jauh, maka scan tulang mungkin digunakan.USG leher Dapat berguna dalam diagnosis kanker laring. Di Eropa, pencitraan ini merupakan modalitas non-invasif yang digunakan untuk mengidentifikasi metastasis serviks dan bahkan untuk mengkarakterisasi kelainan laring, tetapi tidak digunakan di Amerika Utara untuk tujuan ini.

c. BiopsiDiagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologik anatomik dari bahan biopsi laring, dan biopsi jarum halus pada pembesaran kelenjar getah bening di leher. Hasil patologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa.Ada dua jenis biopsi yang sering di lakukan untuk mendiagnosis kanker kepala dan leher : Insisi biopsi dengan microdirect laringoskop atau suspention microlaryngoscopy dengan blade (Gambar 15) : potongan kecil jaringan dipotong dari area yang abnormal. Karena laring jauh di dalam leher, pengambilan sampel melibatkan prosedur yang rumit dengan bantuan suspention microlaryngoscopy. Oleh karena itu, biopsi di daerah ini biasanya dilakukan di ruang operasi, dengan anestesi umum dan atau neurolep analgetik.

Gambar 15. Microdirect laringoskop atau suspention microlaryngoscopy dengan blade

Aspirasi jarum halus (FNA): Di sini, jarum yang sangat tipis yang melekat pada jarum suntik yang digunakan untuk mengekstrak (aspirasi) sel-sel dari tumor atau benjolan. Pendekatan ini dapat sangat berguna untuk beberapa situasi yang dapat terjadi dengan kanker laring.

4. PENATALAKSANAANPengobatan pasien dengan kanker laring, sama halnya dengan pasien yang menderita kanker lainnya, harus memberikan peluang terbaik untuk penyembuhan dan meminimalkan dampak negatif pada fungsi normal laring dalam hal fonasi, perlindungan jalan napas, dan pernapasan. Efek psikososial akibat hilangnya fungsi laring yang normal, dan perencanaan pengobatan yang optimal harus disesuaikan secara individual berdasarkan berbagai faktor yang saling terkait. Usia pasien, pekerjaan, kemampuan untuk membaca dan menulis, kesehatan umum dan kondisi komorbid, masalah gaya hidup seperti penolakan untuk berhenti merokok, jarak dari rumah sakit, dan status keluarga perlu diperhitungkan ketika merencanakan pengobatan. Pendapat pasien dan pilihan untuk pengobatan tertentu harus diperhitungkan dalam proses pengambilan keputusan.Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi, tergantung pada stadium penyakit dan keadaan umum pasien.a. Pembedahan Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari: 1) Laringektomi1-3 Laringektomi parsial. Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium II. Tumor yang terbatas pada pengangkatan hanya satu pita suara dan trakeotomi sementara yang di lakukan untuk mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh dari pembedahan suara pasien akan parau. Hemilaringektomi atau vertikal. Diindikasikan pada kanker laring T1 dan T2 awal. Bila ada kemungkinan kanker termasuk pita suara satu benar dan satu salah. Bagian ini diangkat sepanjang kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid. Trakeostomi sementara dilakukan dan suara pasien akan parau setelah pembedahan. Laringektomi supraglotis atau horisontal. Diindikasikan untuk karsinoma supraglotis stadium dini (T1-T2). Bila tumor berada pada epiglotis atau pita suara yang salah, dilakukan diseksi leher radikal dan trakeotomi. Suara pasien masih utuh atau tetap normal. Karena epiglotis diangkat maka resiko aspirasi akibat makanan peroral meningkat. Laringektomi total. Diindikasikan untuk kanker tahap lanjut (T3-T4) yang melibatkan sebagian besar laring , memerlukan pengangkatan laring, tulang hihoid, kartilago krikoid, 2-3 cincin trakea, dan otot penghubung ke laring. Mengakibatkan kehilangan suara dan sebuah lubang ( stoma ) trakeostomi yang permanen. Dalam hal ini tidak ada bahaya aspirasi makanan peroral, dikarenakan trakea tidak lagi berhubungan dengan saluran udara pencernaan. Suatu sayatan radikal telah dilakukan dileher pada jenis laringektomi ini. Hal ini meliputi pengangkatan pembuluh limfatik, kelenjar limfe di leher, otot sternokleidomastoideus, vena jugularis interna, saraf spinal asesorius, kelenjar salifa submandibular dan sebagian kecil kelenjar parotis (Sawyer, 1990). Operasi ini akan membuat penderita tidak dapat bersuara atau berbicara. Tetapi kasus yang dermikian dapat diatasi dengan mengajarkan pada mereka berbicara menggunakan esofagus (Esofageal speech), meskipun kualitasnya tidak sebaik bila penderita berbicara dengan menggunakan organ laring. Untuk latihan berbicara dengan esofagus perlu bantuan seorang binawicara.2) Diseksi leher radikal Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 T2) karena kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah. Sedangkan tumor supraglotis, subglotis dan tumor glotis stadium lanjut (T3-T4) sering kali mengadakan metastase ke kelenjar limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh.5

b. Radioterapi Radioterapi digunakan untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1 dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). Keuntungan dengan cara ini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total 6000 7000 rad.5c. Kemoterapi Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun paliatif. Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80120 mg/m2 dan 5 FU 8001000 mg/m2.7c. Rehabilitasi Suara Laringektomi total yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring menyebabkan cacat pada penderita. Dengan dilakukannya pengangkatan laring beserta pita-suara yang ada dalamnya, maka penderita akan menjadi afonia dan bernafas melalui stoma permanent di leher.7Untuk itu diperlukan rehabilitasi terhadap pasien, baik yang bersifat umum, yakni agar pasien dapat memasyarakat dan mandiri kembali, maupun rehabilitasi khusus yakni rehabilitasi suara (voice rehabilitation), agar penderita dapat berbicara (bersuara), sehingga berkomunikasi verbal. Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara, yakni semacam vibrator yang ditempelkan di daerah submandibula yang dikenal juga sebagai electrolaryngeal speech (gambar 16), ataupun dengan suara yang dihasilkan dari esophagus (eso-phageal speech) melalui proses belajar. Banyak faktor yang mempengaruhi suksesnya proses rehabilitasi suara ini, tetapi dapat disimpulkan menjadi 2 faktor utama, ialah faktor fisik dan faktor psiko-sosial.3 Gambar 16. Alat electro laryngeal speech yang ditempelkan di submandibula.Suatu hal yang sangat membantu adalah pembentukan wadah perkumpulan guna menghimpun pasien-pasien tuna-laring guna menyokong aspek psikis dalam lingkup yang luas dari pasien, baik sebelum maupun sesudah operasi.7

5. PROGNOSISTergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan kecakapan tenaga ahli.Secara umum dikatakan five years survival pada karsinoma laring stadium I 90 98% stadium II 75 85%, stadium III 60 70% dan stadium IV 40 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan 5 year survival rate sebesar 50%.7

BAB VDAFTAR PUSTAKA1. MS, Cattaruzza., P, Boyel. Epidemiology of laryngeal cancer. National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine [internet] . U.S: 2013. Diakses dari : http:// www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/89448322. Laryngeal and Hypopharyngeal Cancers. American cancer Society [internet]. U.S ; 2014. Diakses dari : http://www.cancer. org/cancer/ laryngealandhypopharyngealcancer/3. Hermani B., Abduchrachman H., Tumor laring dalam Buku ajar Ilmu Kesehatan THT-KL edisi 6. FKUI, Jakarta : 20074. Richard SS. Anatomi Laring dalam Anatomi Klinik, 6th ed. Jakarta: EGC; 2006.5. Paul QM, Peter HR, Patrick JG. Tumor of the larynx dalam Principles and Practice of Head and Neck Surgery and Oncology, 2nd ed. London: Informa Health Care; 2009. 6. Anil KL. Malignant Laryngeal Lesions dalam Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2012.7. Kirtane, M., de Souza, CE. Laryngeal cancer dalam Laringology- Otolaryngology, Head & Neck Surgery Series. Thieme Medical and Scientific Publishers Private Limited, New York :20148. Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Larynx dalam Cancer Principles & Practice of Oncology 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins. USA; 20019. Lee KJ, Yvonne C, Subinoy D. Tumor of the Larynx dalam Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery, 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.10. Cummings, CW,. Et al. Malignant tumor of the larynx dalam Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed. Elsevier Mosby, Philadelphia; 200511. John CW, Ralph WG. Larynx dalam Stell & Marans Textbook of Head and Neck Surgery and Oncology, 5th ed. London: Hodder Arnold; 2012.12. Michael G, George GB, Martin JB, Ray C, John H, Nicholas SJ, Valerie JL, Linda ML, John CW. Laryngeal Cancer dalam Scott-Browns Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 7th ed. London: Hodder Arnold; 2008. 13. David G, Bradley JG. Handbook of Otolaryngology Head and Neck Surgery. New York: Thieme Medical Publishers Inc; 2011.14. Abraham, Jame.,Gulley, James L., Allegra, Carmen J., Laryngeal cancer dalam Bethesda Handbook of Clinical Oncology, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2005

38