RADIOTERAPI PADA KARSINOMA LARINGI. PENDAHULUANTumorganaslaringbukanlahhal yangjarangditemukandi bidang THT.Sebagai gambaran, diluar negeri tumor ganas laring menempati urutan pertamadalam urutan keganasan dibidang THT.1Tumor Ganas laring lebih seringmengenai laki-laki dibanding perempuan,dengan perbandingan 5 : 1. Terbanyak pada usia 56-6 tahun.1!tiologi pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapahal yangberhubunganerat denganterjadinyakeganasanlaringyaitu: rokok,alkohol, sinar radioakti", polusi udara radiasi leher dan asbestosis. #nsiden tumorlaring sangat berhubungan erat dengan kebiasaan merokok ,seperti jugameningkatnya kejadiantumor leher dankepala 6$lebihseringpada perokokdibandingkan dengan yang tidak merokok.%isiko kematian pada tumor ganaslaring berbanding lurus dengan meningkatnya konsumsi rokok, terlebih lagi biladisertai dengan konsumsi alkohol.1&ntuk menegakkandiagnosa tumor ganas laring masihbelum memuaskan,hal ini disebabkan antara lain karena letaknya dan sulit untuk di'apai sehingga dijumpai bukan pada stadium a(al lagi. )iasanya pasien datang dalam keadaanyang sudahberat sehinggahasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan.*ang terpenting pada penanggulangan tumor ganas laring ialah diagnosa dini.1Se'ara umum penatalaksanaan tumor ganas laring adalah denganpembedahan, radiasi, sitostatika ataupun kombinasi daripadanya, tergantungstadium penyakit dan keadaan umum penderita.11II. DIAGNOSIS+ikaditemukanadanyake'urigaanyangmengarahpadasuatukarsinomalaring, diba(ahini dapat membantuuntukmenegakkandiagnosis pasti sertastadium tumor :II.1Gejala klinisGejala dan tanda yang sering dijumpai 1,,:1. Suara serak Gejalautamakarsinomalaring.-erupakangejalapalingdini tumorpitasuara. Halini disebabkankarenaganguan"ungsi "onasi laring. .ualitas nadasangat dipengaruhi oleh besar ke'ilnya 'elah glotik, besar pita suara, ketajamantepi pita suara, ke'epatan getaran, dan ketegangan pita suara. /ada tumor ganaslaring, pitasuaragagal ber"ungsi se'arabaikdisebabkanketidakteraturanpitasuara, oklusi atau penyempitan 'elah glotik, terserangnya otot-otot 0okalis, sendidan ligamen krikoaritenoid, dan kadang-kadang menyerang sara". Serakmenyebabkankualitassuaramenjadi kasarmenganggu, sumbang, dannadanyalebih rendah dari biasanya. .adang bisa a"onikarena nyeri, sumbatan jalan na"as,atau paralisis komplit. Gambar 1. (A Ana!"mi lar#n$ %"!"n&an '"r"nal( () Lar#n$Dik*!i% +ari Ke%*s!akaan ,2Hubunganantarasuaraserakdengantumor laringtergantungdari letaktumornya. 1pabila tumbuh di pita suara asli, maka serak merupakan gejala dinidan menetap. /ada tumor subglotik dan supraglotik, serak dapat merupakan gejalaakhir atau tidak mun'ul sama sekali.,. Sesak na"as dan stridorTerjadi karena adanya sumbatan jalan na"as oleh massa tumor, penumpukankotoranatau sekret, maupun "iksasi pita suara. 1danya stridor dan dispnea adalahtandaprognosis kurang baik2. %asa nyeri di tenggorok.eluhan ber0ariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam.3. 4is"agia-erupakan 'iri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipo"aring, dan sinuspiri"ormis. .eluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumor ganaspostkrikoid. 1danya odino"agi menandakan adanya tumor ganas lanjut yangmengenai struktur ekstra laring.5. )atuk dan Haemoptisis)atuk jarang pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekannyahipo"aring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring. Sedangkan haemoptisissering pada tumor ganas glotik dan supraglotik.6. /embengkakan pada 5eher)iasanya dipertimbangkan sebagai metastasis tumor ganas yangmenunjukkan tumorpada stadium lanjut.6. 7yeri alih telinga ipsilateral, halitosis, penurunan berat badan /erluasan tumor ke luar laring atau metastasis jauh.38. 7yeri tekan laringGejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yangmenyerang kartilago tiroid dan perikondrium.II.- Pemeriksaan ra+i"l"&ia. Ra+i"l"&i K"n.ensi"nal%adiogra"i jaringan lunak leher merupakan studi sur0ey yang baik. &daradigunakan sebagai agen kontras alami untuk mem0isualisasikan lumenlaring dan trakea. .etebalan jaringan retropharyngeal dapat dinilai.!piglottis dan lipatan aryepiglotti' dapat di0isualisasikan. 7amun,radiogra"i tidak memiliki peran dalam manajemen kanker laring saat ini.3Gambar -. P"sisi La!eral Lar#n$/ a(.alle'*la0 b( "s 1#"i+0 '( e%i&l"!!is0 +( r*an& %re2e%i&l"!!i'0 e( .en!ri'le (r*an& *+ara an!ara %i!a s*ara seja!i +an %als*0 3( ar#!en"i+0&( 'ri'"i+0 +an ( 'ar!ila&" !1#r"i+.Dik*!i% +ari Ke%*s!akaan 4b. 5"m%*!e+ T"m"&ra%1# 6 5T S'an/enentuan stadium a(al pada diagnosa klinis berdasarkan pada keterlibatanbeberapa tempat pada supraglotis laring dan mobilitas pita suara. /en'itraandapat membantudalammengidenti"ikasi perluasansubmukosatransglotisyang tersembunyi. .riteria pen'itraan lesi T2 adalah perluasan keruang pra-epiglotis 9paralayngeal "at: atautumor yangmengerosi kebagiandalamkorteks dari kartilago tiroid. Tumor yang mengerosi ke bagian luar kortekskartilago tiroid merupakan stadium T3a.34Gambar ,. P"!"n&an A$ial 5T S'an +en&an ri7a#a! Karsin"ma &l"!is T, %a+a sisikiri.Dik*!i% +ari Ke%*s!akaan 4'. Ma&ne!i' Res"nan'e Ima&in&-%# memilikibeberapakelebihan daripada ;T yangmungkin membantudalam peren'anaan pre-operasi. /en'itraan koronal membantu dalammenentukanketerlibatan0entrikel laryngeal danpenyebarantransglottis./en'itraan-idsagittal membantuuntukmemperlihatkanhubunganantaratumor dengan komisura anterior. -%# juga lebih unggul daripada ;Tuntuk karakterisasi jaringan spesi"ik.3Gambar 8. MRI lar#n$ n"rmalDik*!i% +ari Ke%*s!akaan 1II., Pa!"l"&i ana!"mi.arsinoma sel skuamosa meliputi 5 < 8= dari semua tumor ganas laring,denganderajat di"rensiasi yang berbeda-beda. +enis lain yang jarang kita jumpaiadalah karsinoma anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.6Karsin"ma 9er*k"sa. 1dalah satu tumor yang se'ara histologiskelihatannya jinak, akan tetapi klinis ganas. #nsidennya 1 < ,= dari seluruh tumor5ganas laring, lebih banyak mengenai priadari (anitadenganperbandingan2 :1. Tumor tumbuhlambat tetapi dapat membesar sehinggadapat menimbulkankerusakan lokal yang luas. Tidak terjadi metastase regional atau jauh./engobatannya dengan operasi, radioterapi tidak e"ekti" dan merupakankontraindikasi. /rognosanya sangat baik. 6A+en"karsin"ma.1ngka insidennya 1= dari seluruh tumor ganas laring.Sering dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis.Sering bermetastase ke paru-paru dan hepar. Two years survival rate-nya sangatrendah. Terapi yangdianjurkanadalahreseksi radikal dengandiseksi kelenjarlim"e regional dan radiasi pas'a operasi. 6K"n+r"sark"ma.1dalah tumor ganas yang berasal dari tulang ra(ankrikoid 6>=, tiroid ,>= dan aritenoid 1>=. Sering pada laki-laki 3> < 6> tahun. 6KLASI:IKASI121;)erdasarkan &nion #nternational ;entre le ;an'er 9;: 18,, klasi"ikasi dan stadium tumor ganas laring terbagi atas1: 1. Supraglotis *ang termasuk supraglotis adalah : permukaan posterior epiglotis yangterletak di sekitar os hioid, lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yangterletak di ba(ah os hioid, pita suara palsu, 0entrikel. ,. Glotis*ang termasuk glottisadalah :pita suaraasli, komisura anterior dan komisuraposterior.2.Subglotis*ang termasuk subglotis adalah : dinding subglotis..lasi"ikasi dan stadium tumor berdasarkan ;1,6 : 1.Tumor primer 9T: Supra glottis : T is : tumor insitu 6T > : tidak jelas adanya tumor primer l T 1: tumor terbatas di supra glotis dengan pergerakan normal T 1a: tumor terbatas padapermukaan laring epiglotis, plika ariepiglotika, 0entrikel atau pita suara palsu satu sisi. T 1b: tumor telah mengenai epiglotis dan meluas ke rongga 0entrikel atau pita suara palsu T ,: tumor telah meluas ke glotis tanpa "iksasi T 2: tumor terbatas pada laring dengan "iksasi dan ? atau adanya in"iltrasi ke dalam.T 3 : tumor dengan penyebaran langsung sampai ke luar laring. Glotis : T is : tumor insitu T > : tak jelas adanya tumor primer T 1 : tumor terbatas pada pita suara 9termasuk komisura anterior danposterior: dengan pergerakan normal T 1a: tumor terbatas pada satu pita suara asli T 1b: tumor mengenai kedua pita suara T , : tumor terbatas di laring dengan perluasan daerah supra glotis maupun subglotis dengan pergerakan pita suara normal atau terganggu. T 2 : tumorterbataspadalaringdengan"iksasi dari satuataukeduapitasuara T 3: tumor dengan perluasan ke luar laring Sub glotis : 7T is : tumor insitu T > : tak jelas adanya tumor primer T 1 : tumor terbatas pada subglotis T 1a: tumor terbatas pada satu sisi T 1b: tumor telah mengenai kedua sisi T , : tumor terbatas di laring dengan perluasan pada satu atau kedua pita suara asli dengan pergerakan normal atau terganggu T 2 : tumor terbatas pada laring dengan "iksasi satu atau kedua pita suara T 3: tumor dengan kerusakan tulang ra(an dan?atau meluas keluar laring. ,./embesaran kelenjar getah bening leher 97: 7 $: kelenjar tidak dapat dinilai 7 > : se'ara klinis tidak ada kelenjar. 7 1: klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter @ 2 'm7 , : klinis terdapat kelenjar homolateral dengandiameter A2 < B6 'm atau klinis terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter @ 6 'm 7 ,a : klinis terdapat satu kelenjar homolateral dengan diameter A 2 'm - @ 6 'm. 7 ,b : klinis terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter @6 'm 7 2: kelenjar homolateral yang masi", kelenjar bilateral atau kontra lateral 7 2 a : klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter A 6 'm 7 2 b: klinis terdapat kelenjar bilateral 7 2 ' : klinis hanya terdapat kelenjar kontra lateral2.-etastase jauh 9-: 8- >:tidak ada metastase jauh - 1:terdapat metastase jauh 3.Stadium : Stadium #: T1 7> -> Stadium ## : T, 7> -> Stadium ### : T2 7> -> T1, T,, T2, 71, -> Stadium #C : T3, 7>, -> Setiap T, 7,, ->,setiap T, setiap 7 , -1III. PENATALAKSANAANIII.1 )e+a1Tindakan operasi untuk keganasan laringterdiri dari 6:1. Laringektomi Laringektomi parsial. 5aringektomi parsial diindikasikanuntuk karsinomalaringstadium#yangtidakmemungkinkandilakukanradiasi, dantumorstadium ##. Laringektomi total. Tindakanpengangkatanseluruhstrukturlaringmulaidari batas atas 9epiglotis dan os hioid: sampai batas ba(ah 'in'in trakea. 2. Diseksi Leher Radikal Tidak dilakukan pada tumor glotis stadiumdini 9T1 < T,: karenakemungkinan metastase ke kelenjar lim"e leher sangat rendah. Sedangkantumor supraglotis, subglotisdantumor glotisstadiumlanjut seringkalimengadakan metastase ke kelenjar lim"e leher sehingga perlu dilakukan9tindakan diseksi leher. /embedahan ini tidak disarankan bila telah terdapatmetastase jauh.III.- Kem"!era%i4iberikan pada tumor stadiumlanjut, sebagai terapi adju0ant ataupunpaliati". Dbat yang diberikan adalah 'isplatinum 8> mg?m, dan 5 E& 8>>>> mg?m,.1III., Im*n"!era%iTerapi denganmenggunakanantibodi monoklonal yangdigunakandalampenanganan kanker laryn$ yakni ;etu$imab. /enggunaan ;etu$imab hingga saatini masih terus dilakukan per'obaan mengenai kee"ekti"annya dalam men'apai seltarget.8III.8 Ra+i"!era%i%adioterapi digunakanuntukmengobati tumorglotisdansupraglotis T1dan T, dengan hasil yang baik 9angka kesembuhannya >=:. .euntungan dengan'araini adalahlaringtidak'ederasehinggasuaramasihdapat dipertahankan.Setiap tumor dengan nekrosis, in"eksi, pasien dispnea, tidak boleh diradioterapi.5esi metastasiskelenjar lim"eleher kanker laringdenganradioterapi hasilnyakurang baik.1&ntuk men'apai hasil yang diharapkan, radioterapi harus diren'anakandengan baik. #sinya men'akup : penentuan lokasi, posisi tubuh, medanpenyinaran, dan dosis.1 Karsinoma Glotis (Pita Suara)&mumnyadigunakandosis "raksi66Gy padalesi T1 dan6>Gy padalesi T,dengan "raksi , Gy. )eberapa bukti menunjukkan bah(a peningkatan dosis per"raksi dapat mengontrol pertumbuhanlesisetempat. )anyakdatamenunjukkanbah(a 1,8 Gy perhari memberikan hasil yang signi"ikan rendah dalampengontrolan setempat dibandingkan dengan , Gy per hari. 10Tabel1.%en'ana/engobatan%adiasieksternalkarsinoma glotis di &ni0ersitas.lorida.T*m"r S!a&e T"!al +"se (G# GyF T,, 63-66 GyF danT2-3, 6> Gy. %adioterapi pra-operasi sesuai untuk pasien stadiumlanjut, tujuannyadenganradioterapimembuat0olumetumormenge'il, barulahdireseksidenganoperasi, se'aratuntas memberikanlesi. 4osis radiasi yangsesuai adalah35-5>Gy?3-5 minggu. Setelah radioterapi selesai 2-3 minggu dilakukan operasi.%adioterapi pas'a oeprasi umumnya untukkasus yangtidakbersihdireseksidenganoperasi, khususnyakasus denganmarjinoperasi mengandungsisaseltumor, mulai ,-2 minggu pas'a operasi, dosis radiasi harus men'apai dosiskurati".1I9. PROGNOSISTergantung dari stadiumtumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor danke'akapan tenaga ahli.8Se'ara umum "i0e years sur0i0al pada karsinoma laryn$stadium # >-8=, stadium ## 65-85=, stadium ### 6>-6>=, dan stadium #C 3>-115>=. 1danya metastase ke kelenjar lim"e regional akanmenurunkan5yearsur0i0al rate sebesar 5>=.1 12