Carcinoma Laring

57
L/O/G/O Laporan Kasus Karsinoma Laring www.themegallery.com Pembimbing dr. Lily Setiani, Sp.THT-KL Oleh: TIWI QIRA AMALIA.LIZA AULIA PUTRI.MELLY AFRIYATI.NURIAH.SRI AGUSTINA.ULFA ZORA.HAFNI CIA MASYITAH. DEVI YUSFITA.DIDA ERIYANI

description

m

Transcript of Carcinoma Laring

L/O/G/O

Laporan Kasus

Karsinoma Laring

www.themegallery.comPembimbing

dr. Lily Setiani, Sp.THT-KL

Oleh:

TIWI QIRA AMALIA.LIZA AULIA PUTRI.MELLY AFRIYATI.NURIAH.SRI AGUSTINA.ULFA ZORA.HAFNI CIA MASYITAH.

DEVI YUSFITA.DIDA ERIYANI

Keganasan

pada saluran

nafas

Karsinoma Laring

Urutan ke-3

Setelah ca naso-

faring dan ca

hidung

Perbandingan

Laki-laki dan

Perempuan :

5 : 1

Latar Belakang

Latar Belakang

Penyebab belumdiketahui dengan

pasti

insiden ca laring berkaitan

dengan merokok

Tatalaksana :

pembedahan, radiasi, sitostatika

atau kombinasi

L/O/G/O

BAB II

TINJAUAN

PUSTAKA

Tinjauan PustakaAnatomi Laring

Fonasi

Proteksi

Respirasi

Sirkulasi

Fiksasi

Menelan

Batuk

Ekspektorasi

Emosi

Tinjauan PustakaFisiologi Laring

DefinisiEpide-

miologiEtiologi

Keganasan

pada pita

suara atau

daerah

lainnya di

tenggorokan

• Di RSUDZA Banda Aceh, (2012 – 2014)

21 kasus yang telah dilakukan

laringektomi total

• Laki-laki > perempuan.

• Usia 40 – 80 tahun.

• Di RSUP H. Adam Malik, hingga Juni

2003 dijumpai 97 kasus

• Perbandingan laki dan perempuan 8 : 1.

• Usia antara 30 -79 tahun.

• Belum

diketahui pasti

• Merokok

• Alkohol

• Virus

• Lainnya

Karsinoma Laring

Patofisiologi

Paparankarsinogen

Struktur DNA terganggu

Terjadi diferensiasi danproliferasi abnormal

Pro-onkogen akan terus meningkatsementara tumor supressor gene

menurun

Terjadi mutasi danapoptosis sel

Proliferasi selkanker yang

terus berlanjut

Hinggamembentuksuatu massa

Terjadi kompresi

Klasifikasi (UICC)

Supraglotis (30-35%) Glotis (60-65%) Subglotis (1%)

STADIUM TUMOR PRIMER KEL.LIMFA METASTASIS

Stadium 1 T1 N0 N0

Stadium 2 T2 N0 N0

Stadium 3 T3 N0 M0

T1/T2/T3 N1 M0

Stadium 4 T4 N0/N1 M0

T1/T2/T3/T4 N2/N3

T1/T2//T3/T4 N1/N2/N3 M1

Suara serak

Sesak nafas dan stridor

Rasa nyeri di tenggorok

Disfagia dan odinofagia

Batuk dan hemoptisis

Penurunan berat badan

Pembesaran kelenjar getah bening

Nyeri tekan daerah laring

Kriteria Jackson

• cekungan tampak pada waktu inspirasi di suprasternal,

• stridor pada waktu inspirasi

• pasien masih tenang. Stadium 1

• cekungan pada waktu inspirasi di daerah suprasternal makindalam,

• ditambah timbulnya cekungan di daerah epigastrium.

• Pasien sudah mulai gelisah.

• Stridor terdengar pada waktu inspirasi

Stadium 2

• cekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium jugaterdapat di infra klavikula dan sela-sela iga,

• pasien sangat gelisah dan dispnea.

• stridor terdengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi

Stadium 3

• cekungan- cekungan di atas bertambah jelas,

• pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis.

• Jika keadaan ini berlangsung terus maka pasien akankehabisan tenaga, pusat pernapasan paralitik karenahiperkapnia.

• Pasien lemah dan tertidur,akhirnya meninggal karena asfiksia

Stadium 4

Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaanfisik

Pemeriksaanpenunjang

Diagnosis

Pemeriksaan Penunjang

Lab. darah Foto thorax CT-Scan Patologi anatomi

Pemeriksaan Fisik

Laringoskopi direct dan indirect fiber-optic laryngoscope dan flexible

endoscope

Anamnesis

Suara parau Hemoptisis Riwayat merokok Peminum alkohol

Diagnosa banding

Laringitis tuberkulosa

Sifilis laring

Tumor jinak laring

Laringitis kronik

Penatalaksanaan

• modalitas untuk mengobati tumorglotis dan supraglotisRadioterapi

• Laringektomi

• Diseksi leher radikalPembedahan

• Diberikan pada tumor stadium lanjutKemoterapi

• Rehabilitasi suara dapat dilakukandengan pertolongan alat bantu suaraRehabilitasi

Komplikasi

Komplikasi penyakit

Komplikasi trakeostomi

Komplikasi operasi

Prognosis

• Stadium tumor

• Pilihan pengobatan

• Lokasi tumor

• Ketepatan mendiagnosa

L/O/G/O

BAB III

LAPORAN

KASUS

Identitas pasien

• Nama : Tn. A G

• Umur : 53 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Alamat : Bireuen

• Pekerjaan : Pedagang Kopi

• Status : Menikah

• No. CM : 1-01-83-73

• Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2014

Anamnesis

• Sesak nafasKeluhan Utama

• Suara serak

• Nyeri menelanKeluhan

Tambahan

Anamnesis

• Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

• Sesak nafas terus menerus tanpa penyebab yang jelas.

• Awalnya pasien mengeluh suara serak sampai menghilang dan

nyeri saat menelan makanan sejak 3 bulan SMRS.

• Pasien juga mengeluhkan nafsu makan berkurang dan

mengalami penurunan berat badan > 5 kg dalam 2 bulan ini.

• Batuk berdarah (-), Riwayat demam sebelumnya (-).

• Sebelumnya pernah pergi ke dokter spesialis di Bireuen

kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Umum Zainal Abidin dan telah

dibuat jalan nafas di leher (trakeostomi).

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya

• Hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu

• DM (-), Asma (-), Alergi(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan sepertipasien dan tidak ada riwayat penyakit kanker dalamkeluarga.

RiwayatKebiasaan

Sosial

• Pasien memiliki riwayat sebagai perokok berat,

• Pasien menghabiskan 3 bungkus rokok/hari selama 40 tahun.

• Pasien berhenti merokok sejak 3 bulan SMRS

Status LokalisPemeriksaan Dextra Sinistra

Preaurikuler Abses negatif,

Fistula preaurikula (-)

Abses negatif,

Fistula preaurikula (-)

Auris DS

CAE Lapang,

Hiperemis (-)

Lapang,

Hiperemis (-)

Serumen Minimal minimal

Sekret (-) (-)

Membran timpani Intak Intak

Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Retroaurikuler Abses negatif Abses negatif

Rhinoskopi anterior

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sekret Minimal Minimal

Massa Negatif Negatif

Konka Inf. Eutrofi Eutrofi

Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Pasase udara Lancar Lancar

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Orofaring

Tonsil T1 T1

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Detritus Negatif Negatif

Perlengketan Negatif Negatif

Sikatrik Negatif Negatif

Faring

Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis

Granul Negatif Negatif

Bulging Negatif Negatif

Refleks muntah (+) (+)

Arkus faring Simetris Simetris

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Maksilofasial

Simetri (+) (+)

Parese n. Kranialis Negatif Negatif

Massa Negatif Negatif

Hematom Negatif Negatif

KGB coli

Upper juguler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

Mid juguler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

Lower juguler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

Sub mandibula Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

Sub mental Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

Supra Klavikula Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

Dorsum nasi

• Dalambatasnormal

Mulut

• Palatum Tidakhiperemis

• Gigi caries (-)

Mata

• Konjungtivapalpebra inferior anemis (-/-)

• sklera ikterik (-/-)

• Nistagmus (-)

Leher

• Terpasangkanultrakeostomi

• perbankering, sekret (-)

Thoraks

• Inspeksi : simetris, retraksi (-)

• Palpasi : stem fremituskanan = kiri

• Perkusi : sonor/sonor

• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor

• BJ 1 > BJ 2, reguler, bising (-)

Abdomen

• Inspeksi : simetris, distensi (+)

• Palpasi: soepel, hepar/lien/ginjaltidak teraba

• Perkusi : timpani.

• Auskultasi : Peristaltik (+) 5x/menit

Ekstremitas

• Pucat (-),

• Udem (-)

Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax PA (13/8/2014)

Kesimpulan : cor dan pulmo dalam batas normal

Foto Cervical AP/Lat (13 Agustus 2014)

Kesimpulan : SOL soft tissue cervical intratrakeal setinggi C5-6-7.

CT Scan Larynx (22 September 2014)

Kesimpulan :

Tampak pembesaran kelenjar servikal dextra dan sinistra. Massa di

infraglotis dextra dan sinistra dengan destruksi kartilago cricoid dan

arytenoid serta thyroid dextra dan sinistra yang menutup lumen laring

Laboratorium Darah Lengkap

12 September ‘14 16 September ‘14 29 September 14

Hb 15,6 11,4

Ht 48 35

Eritrosit 5,7 4,3

Leukosit 22,0 11,1

Trombosit 192 308

Hitung jenis

E/B/NS/L/M

0/0/89/5/5 14/1/56/22/8

Total kolesterol 115

HDL 25

LDL 48

Trigliserida 111

GDS 129

Na/K/Cl 142/4,1/98

Ur/Cr 49/0,60

Lokalisasi Leher

Makroskopis Terima sediaan jaringan dengan ukuran

1x0,5x0,5cm berwarna putih, konsistensi

kenyal, satu blok, proses sebagian

Mikroskopis Sediaan jaringan biopsi tampak epitel tatah

berlapis dengan papillomatosis, acantosis

dan koilositosis submukosa dijumpai

kelompokan-kelompokan kelenjar bentuk

tubuler dilapisi sel-sel kubus. Tidak dijumpai

keganasan pada sediaan ini.

Kesimpulan Suatu papiloma.

Patologi Anatomi (22 September 2014)

* Hasil PA dikonfirmasi ulang kepada divisi patologi anatomi dikarenakan

hasil PA tidak sesuai dengan gejala klinis.

Lokalisasi Leher

Makroskopis Terima sediaan jaringan dengan ukuran

1x0,5x0,5cm berwarna putih, konsistensi

kenyal, satu blok, proses sebagian.

Mikroskopis Setelah pembacaan ulang preparat tampak

sediaan jaringan biopsi tampak epitel tatah

berlapis dengan papillomatosis, acantosis

dan koilositosis submukosa dijumpai

kelompokan-kelompokan kelenjar bentuk

tubuler dilapisi sel-sel kubus. Tidak dijumpai

keganasan pada sediaan ini.

Kesimpulan Suatu papiloma (tidak dijumpai tanda

keganasan pada sediaan ini namun

disarankan untuk insisi ulang karena sampel

yang diterima tidak representative).

Patologi Anatomi (26 September 2014)

* Biopsi endoskopi guiding 31 September 2014

Direncanakan operasi 7 Oktober 2014

Namun operasi dibatalkan Hasil PA selesai pada tanggal 8 Oktober 2014.

Lokalisasi Laring

Makroskopis Terima sediaan jaringan dengan ukuran

0,7x0,3x0,2cm berwarna putih, konsistensi

kenyal, satu blok, proses habis.

Mikroskopis Sediaan jaringan biopsi tampak beberapa

potongan terdiri dari proliferasi sel-sel

squamous yang pleomorfik, hiperkromatik

dan N/C ratio bertambah dengan sebagian

sel tumor menghasilkan keratin.

Kesimpulan Suatu squamous cell carcinoma laring.

Patologi Anatomi (8 Oktober 2014)

2. Laringitis

tuberkulosa

3. Tumor jinak

Laring

1. Carsinoma

Laring

Diagnosis Banding

DiagnosisCarsinoma laring stage

IV T4N2c (CT Scan) M0

Antibiotik :

Ceftriaxone 1 gr/

12 jam

Mukolitik :

Flumucyl 3x1 cth

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Diet lunak

Perawatan

trakeostomi

Suportif

Rencana

laringektomi

total dan

selective neck

disection .

Operasi

Persiapan Operasi

Darah Lengkap (10 Oktober 2014)

Hb : 12,7

Ht : 40

Eritrosit : 4,8

Leukosit : 14,7

Trombosit : 436

Hitung jenis : 16/0/1/49/24/10

E/B/NS/L/M

Total kolesterol : 175

HDL : 29

LDL : 102

Trigliserida : 170

GDS : 68

Na/K/Cl : 146/4,7/106

Ur/Cr : 17/0,7

Bilirubin total : 0,82

Bilirubin direct : 0,11

SGOT : 16

SGPT : 20

Ct/Bt : 6’/2’

• Foto Thorax (13 Agustus 2014) cor dan pulmo dalam batas normal

• Konsul divisi kardiologi (3 Oktober 2014) tidak ada kontraindikasi mutlak

untuk dilakukan operasi / pembiusan

• Konsul divisi anestesi (9 Oktober 2014) ACC anestesi dengan post

operasi ICU, evaluasi di ruang operasi.

• Dilakukan operasi laringektomi total dan selective neck 14 Oktober 2014

Laporan pembedahan:

• Insisi kulit tunggal berbentuk “U”dilakukan mulai setinggi os

hyoid dari kanan ke kiri melintasi/dibawah lubang trakeostomi.

• Diperdalam hingga memotong otot platisma

• Fasia anterior dibebaskan, akan terlihat v. Jugularis anterior,

dibebaskan dan diikat. Akan terlihat otot-otot M. Sternohoid

dipotong kira-kira setinggi batas bawah kartilago krikoid M.

Sternohioid dipotong.

• M. Omohioid dipotong dekat insersinya pada os. Hyoid.

• Bagian superior kelenjar tiroid terpapar. Melalui ismus, tiroid

di pisahkan ke kiri dan ke kanan, tiroid di sisihkan secara

tumpul dan tajam dari kartilago krikoid dan cincin atas trakea.

Ligamentum suspensorium tiroid dipotong. Pembuluh darah

laringeus inferior di klem dan di potong. n. Laringeus rekuren

juga dibuang. Pembuluh darah tiroid superior disisishkan ke

lateral. Akan tampak otot-otot konstriktor inferior.

• Kira-kira setinggi batas atas kartilago tiroid (kornu superior) akan

tampak pembuluh darah dan saraf langerius superior kemudian

diikat dan di potong.

• Setelah os hyoid tampak, perlekatan M. milohioid dan m. genohioid

dipotong. Tendon M. digastrikus dibebaskan dari os hioid . M.

hipoglosus, silohioid dan kostriktor faring media juga disisihkan.

• Os hioid dibebaskan, nanti akan dibuang bersama laring

• Setelah sebagian besar perlekatan pada kartilago tiroid dan os hioid

dipotong, kecuali m. konstriktor faring inferior, trakea kemudian

dipotong setinggi trakeostomi atau di bawahnya. Bangian posterior

trakea yang tidak memiliki tulang rawan, dipotong dengan dilindungi

klem yang disisipkan diantara trakea dan esofagus untuk menjaga

aga tidak menembus esofagus.

• Dinding esofagus dipisahkan secara tajam dari dinding posterior

kartilago krikoid.

• M. konstriktor faring inferior dipotong.

• Bila tumor sampai ke daerah post-krikoid, maka dinding anterior

esofagus turut dibuang saat reseksi jaaringan.

• Penutupan defek hipofaring dan esofagus yang mengikuti garis

vertikal dan horisontal akan membentuk huruf “T.”

• Bila memungkinkan, penutupan lapis kedua dengan mendekatkan

tepi-tepi otot konstriktor faring inferior serta otot-otot suprahioid.

Dipasang drain dengan menembus kulit dan difiksasi.

• Tepi trakea di jahitkan pada tepi kulit dengan silk 1.0. pada

beberapa tempat dilakukan penjahitan donasi. Tepi kulit dirapikan

sesuai dengan bentuk dan ukuran trakea untuk menghindar

terjadinya stenosis trakea.

• Menutup luka operasi dengan menjahit kulit lapis demi lapis.

• Potongan laring dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi untuk

dilakukan pemeriksaan histopatologis dan sedang menunggu hasil

yang dijadwalkan selesai pada tanggal 21 Oktober 2014.

Laporan operasi selective neck

dissection :

• Operasi dimulai pada pukul 08.30 WIB

• Pasien dalam posisi terlentang dalam general anastesi

• Dilakukan insisi pada leher lateral dextra dan sinistra

• Dilakukan diseksi tumpul dengan menggunakan klem

• Dilakukan pemotongan laring dan pengangkatan

• Dilakukan penjahitan esofagus

• Operasi selesai

Potongan Laring

Instruksi Post Operasi

• IVFD RL 20 gtt/i

• Ivelip 1 fls/hari

• Clinimix 1 fls/hari

• Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam

• Inj ketorolac 3% amp/8 jam

• Inj Transamin 500 mg/8 jam

• Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam

• Flumucyl syr 3 cth II via NGT

• Diet sonde rendah garam

• GV pada hari ke 3 post op

• Tidak menelan ludah.

• Makan minum melalui NGT

selama 10-14 hari.

• Tes minum sebelum NGT dicabut,

• Observasi ada tidaknya komplikasi.

• Drain diangkat setelah 3 hari,

apabila masih aktif adanya cairan

jaringan (>25cc/hari maka di tunda

± 5 hari.

• Jahitan di angkat hari ke tujuh

bertahap hingga hari ke sepuluh

S/ nyeri (+)

Vital sign :

• Tekanan darah : 130/90 mmHg

• Nadi : 87 kali/menit

• Frekuensi napas : 20 kali/menit

• Suhu : 36,8 C

Pemeriksaan fisik

Hidung : terpasang NGT

Leher : Luka tertutup verban, aerasi trakeostomi baik,

drain ±3cc

Assesment :

Post laringektomi total + selective neck dissection atas indikasi

carsinoma laring stage IV

Follow up post operasi

Hasil laboratoium post operasi (14 Oktober 2014)

HB 12,7

HT 38

Eritosit 4,7

Leukosit 35,0

Trombosit 397

Hitung jenis

E/B/NS/L/M

1/0/92/5/2

• Pasien direncanakan untuk radioterapi setelah luka operasi sembuh

ke RSUP Haji Adam Malik Medan.

• Rehabilitasi terapi wicara

Rencana Lanjutan

PROGNOSIS

• Dubia et Bonam

Quo Ad Vitam

• Malam

Quo Ad Functionam

• Dubia et Malam

Quo Ad Sanactionam

L/O/G/O

BAB IV

PEMBAHASAN

Gejala dan Tanda Ca Laring

Gejala dan tanda

pada pasien

Teori

• Sesak

• Disfagia

• Suara serak sampai

menghilang sejak

dan semakin

memberat

• Penurunan berat

badan ± 5 kg dalam

2 bulan.

• Suara serak

• Dyspnea dan stridor

• Nyeri pada tenggorokan

• Disfagia

• Batuk dan hemoptisis

• Nyeri alih ke telinga ipsilateral

• Halitosis

• Pembesaran dari kelenjar getah

bening, dan

• Penurunan berat

Faktor Resiko Ca Laring

Faktor resiko pada pasien Teori

• Pasien mengaku sudah

merokok selama 40 tahun yang

lalu.

• Dalam 1 hari, pasien

menghabiskan 3 bungkus rokok.

Pasien berhenti merokok

• sejak 3 bulan sebelum masuk

rumah sakit

Faktor resiko terjadinya tumor

ganas meliputi:

• Merokok

• Konsumsi alkohol

• Paparan terhadap bahan kimia

seperti asbestosis

• Adanya riwayat keluarga

dengan tumor ganas

Diagnosis

Pada pasien didapatkan : Teori

• Foto thoraks Dalam

batas normal

• CT- Scan Didapatkan

massa di infraglotis dextra

dan sinistra dengan

destruksi kartilago cricoid

dan arytenoid serta

thyroid dextra dan sinistra

yang menutup lumen

laring

• Biopsi Suatu

squamous cell carcinoma

laring

• Diagnosis Ca Laring dengan:

Laringoskopi indirek atau direk

• Biopsi

• CT-Scan

• MRI

• Pemeriksaan radiologi untuk tulang,

hepar dan limpa dapat mengevaluasi

adanya metastasis

• Foto torak diperlukan untuk menilai

keadaan paru, ada atau tidaknya

proses spesifik dan metastasis di

paru

Patologi Anatomi

Hasil patologi anatomi

pada pasien

Teori

Kesimpulan hasil

pemeriksaan patologi

anatomi :

karsinoma sel

skuamosa

Karsinoma sel skuamosa

meliputi 95 – 98% dari semua

tumor ganas laring

Penatalaksanaan

Pada Pasien Teori

• Pada pasien terjadi perubahan pada suara

berupa serak, dan terjadi penyempitan

jalan nafas dan terancam adanya gagal

nafas.

• Dalam penanggulangan sumbatan laring

prinsipnya diusahakan supaya jalan nafas

lancar .

• Penatalaksanaan pada pasien ini adalah

dengan melakukan tindakan trakeostomi

untuk menanggulangi akibat adanya

obstruksi pada jalan nafas bagian atas

yang diakibatkan oleh adanya massa yang

berasal dari laring.

Tindakan konservatif

dengan medikamentosa

dilakukan pada

sumbatan laring

stadium 1. Tindakan

operatif atau resusitasi

yang dilakukan pada

stadium 2 dan 3 yaitu

intubasi endotrakea dan

trakeostomi sedangkan

krikotirotomi dilakukan

pada stadium 4.

Rencana terapi lanjutan

Pada Pasien Teori

Pada pasien ini

direncanakan

untuk dilakukan

terapi wicara

Operasi pengangkatan laring dapat

menimbulkan masalah dalam berbicara dan

membutuhkan suatu suara melalui katup

trakeoesofagus.

Suara melalui katup trakeoesofagus

merupakan teknik terbaru yang dapat

menghasilkan suara mendekati suara laring

normal. Secara umum, terapi suara ini harus

dilakukan setelah rawatan post operasi.

Kesimpulan

Telah dilaporkan satu kasus karsinoma sel skuamosa

laring pada seorang laki-laki 53 tahun yang telah

dilakukan operasi laringektomi total serta diseksi

leher selektif dengan hasil baik dan direncanakan

untuk mendapatkan radioterapi di RSUP H. Adam

Malik Medan.

L/O/G/O

Thank You!

www.themegallery.com