l. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;

Mengingat

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a dan huruf b dipandang perIuuntuk menetapkan Peraturan Daerah ten tang PerubahanALas Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8 Tahun2011 tentang Retribusi Jasa Umum.

b. bahwa Pemerintah Daerah Kota Mojokerto telahmenetapkan Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8Tahun 2011 ten tang Retribusi Jasa Umum, perludiselaraskan dengan perkembangan peraturanperundang-undangan yang berlaku serta potensiterhadap peningkatan Pendapatan AsH Daerah,khususnya pendapatan yang berasal dari Retribusi JasaUmum;

a. bahwa untuk mendukung pelaksanaan otonomi daerahyang luas, nyata dan bertanggung jawab, dalam rangkapenyelenggaraan pemerintahan daerah danpembangunan daerah perlu dukungan pembiayaan dariPendapatan Asli Daerah (PAD)khususnya pendapatanyang berasal dari Retribusi Jasa Umum ;

Menimbang

DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESAWALIKOTAMOJOKERTO,

PERUBAHANATASPERATURANDAERAHNOMOR8 TAHUN2011 TENTANGRETRIBUSI.JASAUMUM

TENTANG

PERATURANDAERAHKOTAMOJOKERTO

NOMOR 19 TAHUN 2015

WALIKOTA MOJOKERTOPROVINSI JAWA TIMUR

(Lernbaran Ncgara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor

82, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5234);

7. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Rctribusi Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang

Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2006 Nomor 4674, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 124) sebagaimana

telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun

2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23

Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013

Nomor 232, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5475);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kota Kecil dalam

Lingkungan Propinsi Jawa TimurjJawa TengahjJawa

Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang

Nomor 13 Tahun 1954 tentang Pengubahan Undang­

Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di

Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954

Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 551);

Perundang- UndanganPeraturanPembentukan

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298)

8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 TentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 244, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir denganUndang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran NegaraRcpublik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, TambahanLemaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 1982 tentangPerubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat IIMojokerto (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun1982 Nornor 74, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3242) ;

10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentangPedoman Pembinaan dan Pengawasan PenyelenggaraanPemerintah Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4593);

11. Pcraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 ten tangPenerima Bantuan Iuaran Jaminan Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5372);

12. Peraturan Pernerintah Nomor 12 Tahun 2013 tentangJaminan Kesehatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2013 Nomor 29);

13. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentangPeraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 12 Tahun2011 tcntang Pembentukan Peraturan Perundang­Undangan (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 199);

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tashun 2014tentang Pernberitukan Produk Hukum Daerah (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 232) ;

Dalarn Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

76. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupaperlindungan kesehatan agar peserta memperolehmanfaat perneliharaan kesehatan dan perlindungandalarn memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yangdiberikan kepada setiap orang yang telah membayariuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

77. Badan Pcnyelenggara J ami nan Sosial Kesehatan yangsclanjutnya disingkat BPJS Keschatan adalah badanhukum yang dibentuk untuk menyelenggarakanprogram Jaminan Kesehatan.

Pasal 1

Pasal IBeberapa kctcntuan dalam Pcraturan Daerah Nomor 8 Tahun2011 Tcntang Retribusi Jasa Umum, diubah sebagai berikut :

1. Ketentuan Pasal 1 angka 11 diubah, sehingga berbunyisebagai berikut :

11. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnyadisebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanankesehatan masyarakat dan upaya kesehatanperseorangan tingkat pertama, dengan lebihmengutamakan upaya promotif prefentif untukmencapai derajat kesehatan masyarakat yangsctinggi-tingginya di wilayah kerjanya

2. Ketentuan Pasal 1 angka 76 dan 77 diubah, sehinggaberbunyi sebagai berikut :

PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATASPERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2011 TENTANGRETRIBUSI JASA UMUM

Menetapkan

MEMUTUSKAN:

WALIKOTAMOJOKERTO

dan

Dcngan Persctujuan BersamaDEWANPERWAKILANRAKYATOAERAHKOTAMOJOKERTO

17. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8 Tahun 2011tentang Retribusi Jasa Umum

(4) Dalam hal terjadinya bencana dan Kejadian LuarBiasa yang dinyatakan secara resmi oleh PemerintahDaerah, masyarakat yang terkena dampak langsungdibebaskan dari retribusi pclayanan kesehatan sesuaidengan ketentuan perundangan yang bcrlaku.

(5) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimanadimaksud ayat (3) dan ayat (4) yang menjadikewenangan Pemerintah Daerah dibebankan padaKcuangan Daerah sebagai bantuan keuangan daerahbidang kesehatan sesuai peraturan perundanganyang berlaku dan diatur lebih lanjut denganPeraturan Walikota.

(1) Bagimasyarakat miskin dan orang yang tidak mampuyang dijamin danr atau ditanggung Pemerintahsebagai peserta dalam Program Jaminan Kesehatan,seluruh retribusi pelayanan kesehatan dibebankanpada anggaran pemerintah.

(2) Program Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksudpada ayat (1)adalah BPJS Kesehatan.

(3) Pelayarian kesehatan tertentu di Puskesmas yangdigratiskan bagi penduduk Kota Mojokerto dijaminoleh Pemerintah Daerah.

Pasa14

3. Ketentuan Pasal 4 diubah, sehingga berbunyi sebagaiberikut ;

Jcnis Retribusi Jasa Umum yang diatur dalam peraturandaerah ini, mcliputi

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;

b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;

c. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;

d. Retribusi Pelayanan Pasar;

c. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;

f. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; dan

g. Retribusi Pengolahan Limbah Cairo

h. dihapus

Pasal2

2. Ketentuan Pasal 2 huruf h dihapus, sehingga ketentuanPasal 2 bcrbunyi sebagai berikut :

b. untuk pelayanan pendidikan dan penelitianberdasarkan kategori peserta didik atau peneliti, lamapendidikan atau penelitian, dan jumlah peserta ataurombongan untuk studi banding;

a. jenis, klasifikasi, frekuensi dan/ atau lama hari rawatpclayanan keschatan yang diterirna oleh subyekretribusi;

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan:

Pasal22

4. Ketentuan dalam Pasal 22 huruf c diubah, sehingga Pasal22 berbunyi sebagai berikut :

(10) Tarif retribusi pelayanan kesehatan kelas III ataupasien umum di RSUD ditetapkan dalam PeraturanDaerah ini, sedangkan tarif retribusi untuk kelas II,kclas I dan kelasutama diatur lebih lanjut denganPeraturan Walikota.

(9) Tarif retribusi pelayanan kesehatan dengan pihakketiga sebagaimana dimaksud ayat (7) ditetapkandalarn Peraturan Walikota.

(8) Kerjasama operasional scbagaimana dimaksud ayat(9) harus menjamin mutu dan akses bagi masyarakatmiskin dan orang tidak mampu, dan besaran tarifretribusi ditetapkan saling menguntungkan keduabelah pihak dengan memperhatikan kemampuanmasyarakat.

(7) Dalam hal keterbatasan kemampuan keuangandaerah, RSUD dan/atau Puskesmas dapat melakukankerjasama operasional dalam penyediaan perala tanatau peralatan penunjang medik sesuai peraturanperundangan yang berlaku.

(6) Dalarn menjalankan fungsinya guna meningkatkanmutu dan aksesibilitas pelayanan di RSUD atau diPuskesmas, masing-rnasing dapat mendatangkandokter spesialis tamu sesuai kebutuhan yang diaturdengan perjanjian kerjasama.

B. Ketentuan dalam Lampiran I dan Lampiran II diubahsehingga kese1uruhan lampiran sebagaimana tercantumclalam Lampiran I sampai dengan Lampiran II PeraturanDaerah ini.

(3) Pelayanan pasien BPJS Kesehatan dan BPJSKetcnagakerjaan disesuaikan dengan peraturanpcrundang-undangan yang berlaku.

(4) Pasien penjaminan yang menghendaki kenaikan kelaspelayanan diluar yang sudah diatur dalam perjanjiansebagaimana dimaksud ayat (1), maka pasien yangbersangkutan wajib membayar selisih tarif retribusi(cost sharing) yang sudah ditetapkan.

(5) Dalam hal kerjasama pelayanan dengan penjaminandengan pihak swasta besaran tarif pelayanan dapatditctapkan tersendiri sesuai kesepakatan bersamascpanjang tidak merugikan keuangan daerah.

6. Ketentuan Bab XIII dihapus.

7. Ketentuan Pasal 73, Pasal 74, Pasal 75, Pasal 76, Pasal 77,Pasal 7H, Pasal 79, PasalBO dan Pasal Bl dihapus.

b. Pelayanan pasien BPJS Ketenagakerjaan; dan

c. Pclayanan pasien perusahaan perseroan lainnya.

a. Pclayanan Pasien BPJS Kcsehatan;

( 1) kesehatan penjaminan pihak ketigaBadan, harus diatur dalam perjanjianyang rnengatur hak dan kewajiban para

Pelayananberben tukkerjasarnapihak.

(2) Pasien penjaminan meliputi :

Pasa123

5. Ketentuan dalam Pasal 23 diubah, sehingga berbunyisebagai berikut:

d. untuk pemeriksaan air limbah dihitung berdasarkanjenis, kategori, dan volume limbah rumah sakitj KlinikPihak Ketiga.

c. untuk pelayanan transportasi pasien (ambulance)darr/ atau pelayanan transportasi jenazah dihitungberdasarkan pemakaian kilometer dan waktuoperasional;

NOREG. PERATURANDAERAH KOTAMOJOKERTO NOMOR 394-19/2015

PUIDJI HARDJONO~INIIP'.196007'29' 1985'[]3 1 001

Hd

Salliill'1llansBsllI'ai dengan asillinyaKEPALA BAG.IAN HlUKUM,

LEMBARANDAERAH KOTAMOJOKERTO TAHUN 2015 NOMOR

MASAGOES NIRBITO M. W.! S.H.! M.Si.Pembina Utama Madya

NIP. 19570917 198309 1 001

Diundangkan di Mojokertopada tanggal

SEKRETARIS DAERAH KOTAMOJOKERTO

Ditetapkan di Mojokerto,Tanggal

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannyadalam Lembaran Daerah Kota Mojokerto.

Pasal IIPeraturan Daerah ini mulai berlaku pad a tanggal diundangkan.

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2015 NOMOR 19

II. PASAL OEMI PASAL

Pasal ICukup jelas,

Pasal ITCukup jelas.

I. UMUM

Amanat dari Pasal 115 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentangPajak Daerah dan Retribusi Daerah menetapkan bahwa tarif retribusi ditinjaukembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. Selanjutnya, ketentuan dari Pasal115 Ayat (2) menetapkan bahwa peninjauan tarif retribusi sebagaimanadimaksud pada Ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga danperkembangan perekonornian. Sehubungan dengan peraturan perundang­undangan tersebut, maka dipandang penting bagi Pemerintah Kota Mojokertountuk melakukan perubahan dan penyesuaian terhadap Peraturan DaerahNomor 8 Tahun 2011 tcntang Retribusi Jasa Umum dalam rangkameningkatkan perekonomian masyarakat dan pelayanan terhadap masyarakatsesuai dengan semangat tata kclola pemerintahan yang baik.

PEN,JELASAN

ATASPERATUI<AN DAERAH KOTA MO,}OKERTO

NOMOR 19 TAHUN 2015

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2011 TENTANG

f<ETRIBUSI JASA UMUM

10 Home Care

I----I-...::.U-=S-=.ULAN TARIF BARU11 Pemeriksaan Kehamilan Terst

12 Pemeriksaan Ibu Nifas

13 SPABa .

b.

a.

Pelayanan KesehatanKom lementer

e. Pela anaJ1keteran an kern

f. Pembuatan visum

d. Pelayanan resume medisj

9

I c. Pemeriksaan Kesehatan Pe

Ha'i

b. Pemeriksaan KesehatanCalon Pen antin

a. Pemeriksaan Kesehatansurat sehat1----1--..:...::.:.:-'-'-'--'---'--------..-_.--

8.

7.

Kesehatan de6.

2. Pela anan Rekam Meclik

3. Pemeriksaan kesehatan Umu

4. Kelai

5.

1.

1

Uraian Jenis Pela

2

No

----.--,~

Komponen Jasa Tarlfyanan Retrlbusi

Sarana Pelayanan Baru., .._._--_-,._-,_- ,._"."----- ..---- --.- .. ., , ----

3 4 5.._-

2,000.00 0.00 2,000.00---_ ..._--._-_._-----

.._._----". _. 4,000.00 2,000.00 6,000.00

m ~l_'.~is Harian) 4,000.00 2,500.00 6,500.00

nan Bisu & Tuli 20,OQ9:_9.° 30000.00 50.000.00--_ ..__ -- ,.._-,-----

i~~si,~!s_p_R) 2,500-.:.00 1,000.00 3500.00."...-

ngan un gguIan 20,000.00 30,000.00 50,000.00

.ahap II, tanpa 10,000.00 15,000.00 25,000.00---'_._.,----_

.----- -- f--_.-

untuk Sckolah/ 2,000.00 3,000.00 5,000.00_._---_ .._ ...'_',--

Untuk Kerja / 6,000.00 4,000.00 10,000.00

ndafraran Calon6.000.00 4,000.00 10,000.00

-_ .. ._-.---'_ ----_ ..,---_ ,",,~-- ..

klaim asuransi :-_.1,000.00 6,000.00 10,000.00_._,_._.' , ...._------atian 15000.00 20,000.00 35,000.00_-_._._-_ ..--_-_.__ ......-._---

-.- 20,000.00 30,000.00 50,000.00

Tradisional -_---"--

20,000.90 30000.00 50000.00---. -_ ...._-,_ ...,--

----_,'--,._--_.'_."_-_'.'. _- .~ ._-_._ .... -. 10,000.00 15,000.00 25,000.00

.- -~-- 20,000.00 30,000.00 50,000.00

I-, .. . -_ ...__ ._ .._.-

andar 20,000.0_Q 30,000.00 I 50000.00------

--_._ ... _......._._ 10,00Q:00 15,00Q.00 I 25,000.00

60,000:_00 40,000.00 100.000.00_ •...•.__ ....,-_ .............. _ --_",---

A. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT JALAN

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT DENGAN JARINGANNYA

LAMPlRAN I PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO

NOMOR 19 TAHUN 2015

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAJ::<:RAHNOMOR 8 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA

UMUM

Komponen Jasa Tarif

Sarana PelayananRetribusiBaru

--3 4 5

-~"-"' ,,-, , . _- - -nn

.-,'-- -_._---.-' ... -!!l_L_ 6,000.00 9,000.00 15,000.00

sid 5 8,000.00 12,000.00 20,000.00

Em) 1_0,000.00 __.__l5,000.00 25000.00._-

_ . --"-_- ..-_ 12,OOQ.:_001._ 18,000.00 30,000.004 3,000.00 4,500.00 7,500.00..-.---.

4500.00 5,500.00 10,000.00---.._

._----+ 1201°00.00 180,000.00 3001000.00.an 4,000.00_. 6,000.00 10,000.00-_._-_ ~-'" ...-.i 4 6,000.00 9,000.00 15,000.00

- ._---,-- ----_._

-. ..._-_._-_ .._ 60,000.00 90,000.00 150000.0010<;"0 20,000.00 10,000.00 30,000.0010% 30,000.09. 20,000.00, 50,000.00"---" -. .._,.,,-. '_",-'''' "_,,_

I 25z0QQ.09_ __ 1_~lQ9_g:00 40000.00----II 20,000.0_Q_. 30,000·.99_ 50000.00. I .... _-_____-+_____~5,000.00 15000.00 40,000.00

25,000.00 15,000.00 40,000.00

-30,000.00 20,000.00 50,000.00

._----_._-

asuk 15,000.00 10,000.00 25,000.00IJ_

am

ia)

1 (K

..,---

Komponen Jasa Tarif,_..

i--__._-

RetribusiSarana Pelayanan Baru--_ ..._ ..".......-,__ _._-_ ..--3 4 5

2,000.00 0.00 2000.00.,,-----r-..... I _u

6000.00

~;i~·--~!::'~~-r!:::~::6,500.00-----.-~....~.,,".-..-. .~...- '-'--r--'

-- 50,000.00 20,000.00 70,000.00oleh 6,000.00 9,000.00 15,000.00._---- f-----

, per 15,~~0.00 L_ 0.00 15,000.00

n

r. Pasang kateter (tidak termkateter dan Urobag)

q. Jahit telingat----t-----~---------.-" .

p. Ekstraksi Corpus alineum(olehDokter Umum)

o. Pasan bidai------

k. Perawatan darurat luka bakar <

1. Perawatan darurat luka bakar >

m. Perawatan Abses ~en_ganIl]~isin. Ekstraksi Kukuf----f__;_-=_:_:_:_==~=-;___--- .---.------""

i.

C. Debridemen luka bes~_.L.0_.2:~d. Jahit Luka 1- 4 jahitan _e. Jahit luka persimpul lebih dari

iahitan

a. Debridemen luka keeil 0 <:3 c

b. Debridemen luka sedang (0 3em

1. Tindakan Medik KegawatdarurataRawat Jalan dan Rawat Inap PasieUmum

-----_._ ..•.-._.._------1 2

No Uraian Jenis Pelayanan

c. TARIF RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK

-- ---._-,_-,_._. __ ,._ ..._ .._".----_

No Uraian Jenis Pelayana

. -_•...._._._-,_._ ..•.._"', ...

1 2----_ ....._-

1. Kartu Pasien Baru (sek?liL2. Pelavanan Rekam Mcdik__3. Pemeriksaan keschatan UmIIn

Harial'!)_ ---,"-_._

4. Pelayanan Observasi < 6.Jam_.- _ .. __ ._-_.«_._, ..._--

5. lrigasi Bola Mata (Trauma Kimdokter umum

6. Pemakaian Oksigen setelah 6 jJam

--.".''''.'.-

B. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. I Cabut gigi sulung'--_L-- __ ---'-__ ---'- .__..

1 2

No Uraian Jenis PelayananSarana I Pelayanan

·..·----------l------+-----5-----l

~-22~00.0~ t 14.:00 00 I .·--3-7-,0-0-0-.O-0-l

Tarif RetribusiBaru

Komponen Jasa

D. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Ekstraksi Cerumen I 10,000.00 .15,000.00 25000.00

2. Pungsi Sinus Maksilaris [Korrtrol] ~ I(Dilakukan oleh Dokter Spcsialis I 50,000.00 75,000.00 125,000.00

1---+__ -=-TH~'!l ____ J ...__ +-i· -----+-------1I

3. Operasi pengambilan tonsil I Qnn nnn nLL ~ilTfuk:_~leh DOkt.~~~~_~~~~:__ ~O ] ,200,000.00 2,000,000.00

y. Pengarnbilan spesimen._gi~_Clg!rl_~. 6 000.00 9,000.00

z. Resusitasi /RJP/CPR I 12,000.00 18000.00

___ I aa. Explorasi serumen telinga 1~.9·00 12,000.00i bb. Lavement (tanpa selang) ~.oo- i 12._,_,0::__0::__0::._:_._::_0_;:_0_1---=-::__Z_::_;;o...;:_;_.;;__;:__-_,

cc. Injektion /kalilim, iv SCt_i~:l . L. 2,009.~~~-=.O-=-OO-=-.:..=0_::_0-+---::.~:...;::-;-;::...::---idd. Skin test ._.___ _ .: _ 1,000.0_Q..' 450:_::0:_:_.0;::_O=---+_-,-=c..:=_:_'::_;::_;:'__-l

2. ';:~d:::s:: ~~:a(~;=~<.\0gL-------~O.OO 15,000.0_.O'::"_I--~.L:....C:::__:_:_';_:_--1

15,000.00

13,000.00

25,000.00

11,000.00

20,000.00

15,000.00

30,000.00

20000.00

20,000.00

5,000.00

7,500.00

25,000.00 ,

20,000.00x.

u. Pelayanan pemberian oksigen untukbayi : _ _ ___ --I---h--- ..--\--------+-------1

a. Oleh Tenaga M~dis -- -- _-- .. ~- 99,'000000.'0000I 6,000.00b. Oleh Tenaga Paramedi~ 4,000.00

v. Pemakaian nebulizer per kali (tidakI---t---- termasuJ<obatL_________ -.--------1- 15,000.00 T- 1O,OOO.O_~_-t -l

w. Suctionj hisap lendir (tidak I itermasuk slang suction) _h ._+__~,OOo.oo __ i 5,~_0._O_._O_0_-f-- --l

Pembacaan Pemeriksaan Penunjang I 000oleh Dokter Spesialis .

25,000.00t. Pemasangan cairan (tidak terrriasuk

infuse set dan cairan] 15,000.00 10,000.00---+------------------'-- ..-.----.--..------.----I--------.-----------t-------1

r------.-------------------- .....-.---...-....---.---.---------.-------..--------.----y-------,1 2 3 4 5'---'_--- .-------.--------- ....-----+-------1--------1--------1

I---+"::::'s;_._.._~pas kateter:___________ 15,000.00 1O,000.09::__-t-_:2=._;5::..z/,_=.,O_=.00;:_:...::::.0_=.0---1

2. Insersi IUD'-'-.........l~..;c__c_:_.:...;:._: . .__

!1. i KBSuntik tanpa obat .__.

1 2

.,,---Komponen Jasa Tarlf Retrlbusi

Sarana Pelayanan Baru-

I 3 4 5I

._--- 7,500.00 7,5°°:90 15,000.00f---.-.-------.--

-- 100,000.00 75,000.00 175,000.00

No Uraian Jenis Pelayanan

E. PELAYANANKIA, KB DAN PELAYANANPONED

_ ..._-. ._-_...--------I

2. Cabut gigi sulung dengan penyulit 28,200.00 18,800.00 47,000.00.-..-.--...---....-

3. Cabut gigi tetap 28,200.00 18,800.00 47,000.001-- .. .. --_._._-_. __ ........- .......... -_ .... . . ._---._ . -_ ....•.....,_.,,_._-

4. Cabut gigi tetap dengan penyulit 43,200.00 28,800.00 72,000.00. ... _ .....,_ .._---

5. Cabut gigimolar 3 biasa 43,200.00 i 28,800.00 72,000.00--- _-_ ••._,.* ...._._ .•

6. Cabut gigimolar 3 miring keJas 1A 43,200.00 28,800.00 72,000.00-_. ... ...

7. Penambalan Sementara 30,000.00 20,000.00 50,000.00._. ._. __.__ --_._-_.

8. Penambalan Glass Ionomer 38,400.00 25,600.00 64,000.00-- ........ '--- .--.--------

9. Penambalan Komposit 66,000.00 44,000.00 110,000.00._---10. Pulp Capping 30,000.00 20,000.00 50,000.00

....__ ._._.__ .-_._11. Perawatan mummifikasi per visite 30,000.00 20,000.00 50,000.00

- ...... ---. _._._-

12. Perawatan dry socket 30,000.00 20,000.00 50,000.00. -_.__ .. -

13. Incisi Intra Oral (10) 28,200.00 18,800.00 47,000.00..._......_-_.-

I

14. Pembersihan karang gigi 42,000.00 28,000 70,000.00

Pemotongan ~a~ pada perfor~I:~'_l_~i!'__ 1 --.- 22,200.00-_._-

15. 14,800 37,000.00

16. RootPlanning i 42,000.00 28,000.00 70,000.00. .._--- . ..

17. Pengobatan periodontal poket 79,800.00 53,200.00 133,000.00.."., ....- ._-

18. Jahit luka sobek jaringan lunak 28,200.00 18,800.00 47,000.00__ ........

19. Gingivektomi 43,200.00 28,800.00 72,000.00__._--

20. Operkulektomi I 43,200.00 28,800.00 72,000.00.-

j21. Angkatjahitan

I15,000.00 10,000.00 25,000.00---_._ .._-_ .._,,_ ....._

22. Splinting dengan bahan tumpatan·1

66,000.00 44,000.00 110,000.00..., .._ ..._ ....... --......-

23. KoreksiOklusi r5,000.00 30,000.00 75,000.00

PELAYANANINOVASI

(Usulan Tarlf Barul. __.________ .. __ +____24. 600.,000 ! 1,500,000Bleaching tiap rahang ._---t 900,000

25. Fissure Sealant 120,000 80,000 200,000

26. TopikalAplikasi tiap rahang .._ ..... ___ 1- 180,000 120,000 300,000-_----_-_ ..._-------"._

27. Veneer 300,000 200,000 500,000------- .._--.,,-

28. Orthodonsi lepasan per rahang 600,000 400,000 1,000,000(Pemasangan)

29. Orthodonsi lepasan per rahang 420,000 280,000 ! 700,000~:~:a:~lepasan pe~aha~~-~~~~~~-i) [30. 60,000 40,000 100,000_....__..____ __l___

16,000.00 40,000.00

14,000.00 35,000.00

20,000.00 50,000.00IS,OOO.OO 30,000.0020,000.00 50,000.00

------+------- --------~-------+--------!;

____ ' '_-1-_ __:.4_0::_,,000.00 100,000.00 140,000.0040,000.00 7S,000.00 115,000.00---~---+-----~----!

16. TINDAKAN MEDIK KANDUNGAN1---- -

b. Ditolong oleh Bidan

b. Pemakaian Ineu bat~T___ . L___]__;_o-'-,o'--O;_O_.00---l-i__ -'-'-.:_;:___:;;_;_;_;_;::__::_+--"--"-';.:;...:;..;:_:_:--'.'---j

c. PemasanganInfus pada Ncoriatu s _ J_ 15,OOO.OO.l__ .-=--=--'-=-=:-=..:.=-=--+--_----=::..::..J=.::..:.;::~

d Foto Terapi per hari 1_ ____;;;_3.;;:_0"-",0c..;;0c..;;0;_;_.0::._:0=---L-1--=-.:...z...::....-=-;:._:__::_::....J.._.--=-::..!.-=-.=-=..:.=..J

a. Perawatan Erosi Porsio ; 30,000.00 20,000.00 !20,000.00b. Spa Vagina . ------ ----- -'1-- 35,000.00 'j_ 2S~,0-0-0-.0-O--t----·-60,000.00

17. :~N~::~ri:~~~r~:~~::~~::~~-tra-tumbical1--------+--------------------------------. ------t------+----------j

!

1. Dilakukan oleh d()~~r_UTflUm !__ 2_4__'--,0_0_0_.0_0_1 '-"--'-_ _;__;_+---__ ----=---<..:;__:;__;:__;:--"--!

2. Dilakukan oleh bidan i 21,000.00------.----+----'-'---'---'--+----'--'---'-t----'----'----'-____:--j

IS. Resusitasi BaY!_8aru Lahir (No_rl?q .----+--------+--------+-------1a. Ditolong Dokter Umun~ ..

a. Ditolong Dokter_~_~ __u__m__________ ____ 100,000.00 29.9--',_0__00_._0_0-+--__ 3_00---','-0_0_0_.0_0--lb. Ditolong oleh Bidan I 100,000.00 125,000.00 22S,OOO.00I----I___;_:--=---=-c.:.;_;_-'--"-'-''''-''-::.;:;__:;_;__:;_:..::.._;_'-----.---------t---'--'-'------c._t---=------'-''-~-;-:--:--+------=:.:::...c;.<-:.;_:..:;_---'--l

14. Manual Plasenta (Persalinan tidak eliPKM)1----1-=-=='--------------- ----.---- --------I-------+----------J

I12. Observasi pada kala 1 (satu) persalinan

untuk pasien yang dirujuk

a. Ditolong Dokter Umum _

--- - -_._-----_--_._------

7. Cryogen

6. IVA [Inspeksi Visual dengan Asarnacetat)I---+~===------------

_ ~ __ 9_,9_0,_0_;_.0_'_0.:..__._'_1_2_1--',_0--=-0..;_0__:_.0_:_0--+-__ _:_3_:;_0,<-:.0_=_0-=-0_;_:.0:_::0~

_ .._----

25,000.00 75,000.00 100,000.008PJS-- -----------

..,---- 250,OQ_().go 75,0(jQ·_90 325,000.0025,000.00 7SL_000.00 100,000.00

IS,OOO.OO BPJS 10,000.00 25,000.00-~-.--,-.

300,000.00 100,000.00 400,000.00BPJS = 150.000

------5. Ekstrasi Implan4. Insersi Implan

f-----f---- ------------ ----------

3. Ekstraksi IUDr-------r------- ---- ---

1a. Ditolong Dokter Spesialis._ . +-_!~_!9Qg.OO 35,000.90 50,000.00

b. Ditolong Dokter Umu_!D .__ -+-__ 1_0-'-,50_;_0_._00-'-t-_24~,c_;;_5__;_0_0_.0_0-t--__ _=_3_=_5~,0-'-O--,,-O_.O_0--l

1----I___;c:c;_._;:D-=-i:..;:__to::_:l-=-on=-=-lg=-=B:_:.id:.::_an::.:::.:;_._____ __ . ~-----7---',;_;_5_;;_00-.__;_0_;_0--+17,500.00 25,00Q:_QQ_13. Pemeriksaan NST_____ _._.. _ 5Q,_0__0_0_._0_0-+-_2()_19QO_._0_0-t- 7--'-0-'-'-,O-'0__0".00

1---+-'c.:.::_.D:__i:..;:__to;;_::l.;;:_on;_;:jlg"'-=B_:__:id_:__an.__.__________ 3,000. 0_0_-+-__ 7_£_,0_0_0_.0_0-+- 1__;_0--'---,0_0__:.0_.0-,0--1

1----I___;a_;;_.--=D---=-i.:_.to:__:_Io_;__:n"-'lg.,__D_:_o_:__ck;_;_te;___r_S__.;p"--le;___s_ial_is._.. _." . 6;_;_,'-'-0--=-0_0---".0_:_0_f__~1_4--'-,0-=-0-=-0:_:._=_0_=_0-+-__ _=_2.;;:_0"-,,,O--=O--=O;_;_.O:__O~b. Ditolon_gDokter Umum 3,900.00 9,100.00 13,000.00

11. Pemeriksaan tes lakrnus padakccurigaanketuban pecah diniI---+-==_;:_::;_~::___'_~';;_____;'---;_-------.------- - ------. -------.----+-------------+---------j

(Nitrogen utk 5... <2_fg_=--J_!?~j'__J·ll)'___ _t_-----_I_-------_!

8. Persalinan (Partu s) Norm al _ 2_0__0-,--,O_O_O_.0_0_+_4_0_0--,-,0_0_0_._0_0-l--__ 6_;;_0-,-0-",--0_00-,--.__;_0-,-0-1

9. Persalinan dengan penyulit (pake:~ I:3~JS) 300,90_0_.0_0-t-_45_O--"c__0_0_0___;.0__:_0-t-__ 7_:_5.:_.0,-,,-,0_;:.0_:_0.;_:.0:_::0'-j10. Pemberian drip MgS04 pada Pre Eklarnsia

- Eklamsia tanpa obat .----------.+----------+-------.---+-------1

Q!:_g_teil:1_

otein) __

---"'-'3-----.-~

.-_ ....•....... _-

:gL_---

riksaa 11~-.

Komponen Jasa Tarif

Saran a Pelayanan Retribusi:

Baru---- 1.. •··•· .. _ .. · _._---,----3 4 i 5

,.._---_- ".... -_. . --.--,"_"-'''_'_-

.._--_._ ........._.-_. ...__ .._,-.-,,-~- 25,000.00 10,000 ..00 35000.00

I _ZL~OO:OO 4800.00 12000.00I

-------_._-- 9,000.00 6,000.00 15,000.00

._._.__. _. 12,QQO.00 8,000.00 20,000.00

_ .._.- 151°00.00 .. ._ 5,000.00 20,000.00

I 15,000.00 5,000.00 20,000.00..-......- ..rI 10,000.00 5,000.00 15,000.00!Ii 9,000.00 6..1.000.00 15,000.00_ ..

I

_._-- 9,000.00 6,000.00 15,000.001--------

i 12,000.00 8,000.00 20,000.00-·--r--·····---.......---.10,000.00 25000.00I 15,000.00--t- ....--

-- I 15,000.00 10,000.00 25,000.00

Klinik

--_.,---,-------.-.-

No Uraian Parameter Perne-------_'" _._.-

1 2 ----_.

1. Pemeriksaan Laboratorium.._-_-_ ..__._-_-----_.

a. Darah lengkap HematqJc:?

b. Hb _.- ..-. ..c. Golongan Darah ..._...".._"d. Widal ---'-""--- ........._---_._-----e. Ko1esterol-----. -----.,~,-

f. Asam urat .._------ ..__.

_g. Oula Darah

h. Urea -

i. Serum Creatinin -~.----j. Trigliserida ----" ...._.._-----_ ...

k. HDL (High Den si!}'__LiP.2r

1. LDL (Low Density LiQoQr

G. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

--Komponen Jasa Tarif--_ .....•.- _." ..-.._--

RetribusiSarana Pelayanan Baru.... _ •. -._ ...... -. -_ ......-.

3 4 5...._-------_ ..

lar 80.000.00 0 80.000.00.------~ f---._." .......-.._..:.-----, .. ..

80.000.00 0 I 80.000.00-- -_._--._------ '-----_._-- ..01_...5_0_,_Q_Q_Q.00 50,000.00.._---_ ..- -..-.----

--.-- -,-,_

0 30,000.00 30,000.00.'-",._ ...__ ....-_ ..._ ... --.-.

0 20,000.00 20,000.00-0 10,000.00 10000.00~.-.-.,.

° 10,000.00 10,000.00._.... .,._-_.,_ .- .

0 15,000.00 15,000.00..-..•-....~--.,--~9,000.00 6,000.00 15,000.00

ri 0 51.000.00 5,000.00

'--'......_-45000.00 5,000.00 50,000.00.._--_... - '--'~-'"

_. I 30,000.00 5,000.00 35,000.001

ternpat I 3,000.00 3,000.00 6,000.00

-- 5,QOO.OO 5,00.9.00 10,000.00

Medis I i.-

j 100,000.00 20,000.00 120,000.00i

I 125,000.00 25,000.00 150,000.00..-",-~--- I

._ .... -.._---_._._--,.",,"-

No Uraian Jenis Pelayanan_.__ .....-.._ .._._-

1 2 --_ ..•-.....

1. Akomodasi Ruang Pen:yakit mEnu

2. Akomodasi Kelas Private --_ ............."--_._.

3. Akomodasi Kelas Umum_._, ... -_-_-_--.

4. Visite Dokter Umum.." ....-_~.,--.-----.-.

a. Kelas Private - -_.

b. Kelas Umum -_----.---._'"

5. Asuhan Kebidanan di R. Bersalin---....----6. Asuhan Keperawatan ---"_.,."._-_--_,_"._--_.,, ...

7. Asuhan Keperawatan I~~nsif .....

8. Rekam Medik Rawat Inap -9. Konsultasi Gizi Rawat Inap per ha10. Biaya Makan 3 kaliper hari .._ ...... ".

a. Kelas Private __.__ ...

b. Kelas Umum .'-'... __ ......._

11. Pelayanan Binatu untuk saranatidur -_-'_-'._.

12. Pelayanan kebersihan ru~ng'§:ll

13. Pelayanan Pembakaran Sampab5~ -_._,_--

a. Mudah Terbakar-~,.".",".,.----.----,--.--~~

b. Tidak Mudah Terbakar_",

F. TARIF RETRIBUSI RAW AT JNAP

- ..__ ". - ..,.

I_..._._ ....

m. SOOT (Serum Glutamic Oxaloacetic 9,000.00 6,000.00 15,000.00Transaminase) ----- ..----.-! ---

n. SGPT (Serum Glutamic Piru vic i 9,000.00 6,000.00 15,000.00Tran saminase) !...___ ...•....---- ...l -_._ .._-_. -----,----_._-._-_ ..._----..._-o. Urine Lengkap i 12,000.00 8,000.00 20,000.00._'.- --._----_-- --.,. -....._---_..__.j------------ ------ .........._.-p. Test Kehamilan I 10,000.00 5,000.00 15,000.00.- ---- ----- ..--

-q. Feace~_!~.~l_~~?P -- '" ...... 12,000.00 18,000.00 30,000.09_,r. Hitung trombosit 9,000.00 6,000.00 15,000.00_,------------- ....._----".._....._--s. Creatine Cleaner , 12,000.00 8,000.:00 20,000.00-----_. __ ._._------- .

t. VDRL(Venereal Disease Research i 20000.00 I 10,000.00 30,000.00Laboratory) -----.-~L' .-

u. Pengecatan Gram 9,000.00 6000.00 15000.00v. Tricomonas dan C~lc!i<!.a.___.___ 12,900.00 8,000.00 20,000.00_.- ..

i

-----...---- .. -_ .....- Ii

PARAMETER BARU I--_.__ ._ ---

1. Hbs Ag{Hepatitis B Surface Antigen}

18,000.00 12,000.00 30,000.00...•.------- -

2. HbsAb{Hepatitis B Surface Antibod..y]_

18,000.00 12,000.00 30,000.00.._-_-

3. Ig G Dengue 70,000.00 30,000.00 100000.00-_.__ ._--_

4. Ig MDengue 70,000.00 I 30,000.00 100,000.00.._._. __ .....-._._._--_ ..._--_ .. ----.'_

5. Ig G Salmonella ___.7_9!Q_Q_0.Q_Q_. 30,000.00 100000.00.--....-, ..-..-..---~-...-......""..-...••.- ._, .._.._- .-- .....

6. Ig M Salmonella __]_9,OOO.00 30,000.00 100,000.00---_._ .... _ ..--_. '_.-.-.. -' .._._ .._--

7. General Check Up (UA,Gula 2 .JamPP, Choles, TG, SGOT, SGPT, BUN, 150,000.00 100,000.00 250,000.00Creatinine, LDL, HDL, Urine Lengkap,Darah Lengkap, HbsAg, VDRL)._

2. Pemeriksaan Radiologi & DiagnostikElektromedik ......... __ .__ ...•__ .... . .._.-

a. Torax PA 31,500.00 21,000.00 52,500.00--.--~-- ..... _

b. Torax PA/Lateral 69,000.00 46,000.00 115,000.00--c. Manus AP/Lateral I 31,500.00 21,000.00 52,500.00.....- ...... _ ..

d. Writ Join AP I Lateral _... _ ... __ ..... '.__:?4,000.00 161.000.00i 40,000.00---'. I

c. Antebrachi AP / L9:~~!,_aL___ .... -_ ..___ ...__ . ___}L~Q9_:Q.Q_____21,000.OQ ' 52,500.00

f. Elbow Joint AP/La~~_!'_~_.. 24,000.00 16,000.00 40,000.00--.-_ ..._-g. Humerus Ap / Lateral 31,500.00 21,000.00 52,500.00

h. Clavikula AP I 24,000.00 16,000.00 40,000.00--------

1. Pedis AP / Lateral 31,500.00 21000.00 52,500.00..__ ..._.--- .. ._.'_-- .....__.

r-- j. Ankle Joint APi. Late~9-!. --------- 24,000.00 -......... 16,000.00 40,000.00k. Cruris AP I Lateral ....._ .. _ .._._-_.._ •..- 31,500.00 21,000.00 52,500.00r-- --_._-_._-_ ........

1. Genu AP / La.teral 45,000.00 30,000.00 75000.00.................. --_ .._----_- "_ ..._._---

m. USG dengan print out oleh dok ter ,j 27,000.00 18,000.00 45,000.00spesialis I----------+

n. ~;r;:i~~~:'kontrasd~~;,~j_l_~,OO~.OO101000.0925,000.00

o.

1. Ukuran 35 x 35 ! 31,500.00 21,000.00 52,500.00i---_ ..-.._._

---J

. . _-_..._ .._._-------Komponen Tarif Tarif Retribusi

--------

asa Sarana Jasa Pelayanan6 7 8

60.000 00 90,000.00 150,000.00

-----.

2. Pemakaian ambulancedari atau Iuar kotasesuai dengan point 1 diatas serendah-rendahnya !sebesar Rp. 100.000 L.

Pemakaian dari atau keluarkota:1.Tarif Rp. 10.000 tiapkilometer

1. Pemakaian Mobil AmbulanGawat Darurata. Pemakaian Dalam

b. Pemakaian dari ataukeluar kota :

1 2

Uraian Jenis PelayananNo

r-----r-------.-------- - .

I. TARIF TRANSPORTASI MOBIL AMBULAN

as

pe

.. --~-- ..- ...,... -"._ .._-.-.".- . ..-._

. Jasa Sarana Jasa Tarif RetribusiPelayanan Baru

············----f 3 4 5I ----

r R/ 600.00 400.00 1,000.00_.

_.__ .._._-_._ .--~------400.00 600.00 1,000.00.._--

-----t 900.00 600.00 1,500.00-I 2,000.00 3,000.00 5,000.00._._---+.

2,000.00 10,000.00 12,000.00.- .....•...__ '--_.

01I luar 15,000.00 15,000.00-_._._._-_-

_ ..

No. Uraian Tindakan

--..- ,

1 2

1 Pelayanan obat non r~9ka!l

2 Pelavanan obat racikana. Puyer per RL____.....•..•..b. Kapsul per ~uu_r____ .

3 Pelayanan konsultasi obat ..-

4 Asuhan farmasi klinik + KIE---._ ..- ._.

5 Retribusi pelayanan farmskota ---.---.-----.,--~,,---

H. TARIF PELAYAl.\i·ANFARMASI

2. Ukuran 30 x 40 r 31,500.001-"'-21,000.00 52,500.00'--_-'- __ 3_._U:;_k_u__r...::.an=--_18~x_2.;_4__ ·-_·-_-·-_-_---. ·------1..24!_Q9~.00I 16,OQ_0_.0_0_-"-_4_0_,_,0_0_0_.0,-0,--,

if (sanit

Dcwasa

.--.---Jasa Jasa TarifSarana Pelayanan Retribusi---,.,--_-_._. __.m

3 4 5110,000.00 25,000.00 135,000.00650,000.00 25,000.00 675,000.00

_ .._--275,000.00 25,000.00 300,000.00

._--275,000.00 25,000.00 300,000.00

asi] 18,000.00 10,000.00 28,000.00----,,-,---

No. Jenis Pelayanan

1 21 Vaksinasi Hepatitis B (Per Kalil2 Vaksinasi Ca Cervix [Cervarix]3 Vaksinasi Salmonella / Tifoid--_ .._---_,_,..... ,..,----_.,"',,-4 Vaksinasi MMR5 Pemeriksaan MikroAir Kualitat

- _ .•...,_

K. TARIF RETRIBUSI VAKSINASI DAN SANITASI

nD111

Komponen Biaya Baru--

Opcrasional dan UPI Jasa CI(Rp.) (Rp.)--t 3 4-_._--...._

I. I

_ ... I40.000 I mhs / 70.000 / mhs /

.-..•","------ ' minggu minggu

! 40.000 I mhs / 105.000 / mhs /iminggU minggu

105.000 / mhs /\ 40.000 / mhs /jminggu minggu

_....... ..~~~~/ mhs /150.000 I mhs /minggu I

,

-- +--- -_-,...- .•...

27,500/ mhs 150.000 perI Narasumber

--~ 27,500 I mhs 250.000 perINarasumber

- .- _- ------~-- ----..

27,500/ mhs 250.000 perNarasumber- ._--_.-

27,500/ mhs 400.000 perNarasumber

tesis, 50,000/ mhsIII

Ric

No Jenis UraianI

- __ -0-

1 21. Bimbingan Praktek Klinik /

I Kesehatan Mahasiswa --~.-.

a. DIll".

I b. o IV-_ .._-----_., •..•.. -

c. S 1~I

d. S2. -----------_

2. Evaluasi Praktek Klinik/ Bid.Kesehatanper kali ,,-_.

a. DIll---.-

b. DIV--'

c. S 1_,_,-_.

I d. S2

3. Penelitian / Wawancara dalakarva tulis, skripsi S1, S2E..?

J. TARIF PELAYANANPENDIDlKAN DAN PENELITIAN

m

Komponen Tarif Tariff--------

Jasa Sarana Jasa Retribusipel~~nan

3 4 5---...._ .......---.-_._ ----_.

.-...-...-- •.•....-,-- ._-----._-.--1-------

260.000,00 240.000,00 500.000,00_.- .--".._,,-

eter:- --'._-

- _._. _ ..__ ...._ . -7.200,00 4.800,00 12.000,00

-----,- .. ._-- --.-j 24.600,00 16.400,00 41.000,00

-__.- f------_.-.-9.000,00 6.000,00 15.000,00- .__-7.200,00 4.800,00 12.000,00

-_ .. _-------9.000,00 6.000,00 15.000,00

--_ ..

10.800,00 7.200,00 18.000,00-.-

._. __. ..__ .'_"-_' -31.800,00 21.200,00 53.000,00

.... _ ...._--

i 15.200,00 22.800,00 38.000,00-.- ----_-_._-- --...,--...-~-..- -

10.800,00 16.200,00 27.000,00

11.600,00 17.400,00 29.000,00f . - -------- 1----.----._,------i 36.000,00 24.000,00 60.000,00

...-...-..-----,---~

I 26.400,00 17.600,00 44.000,00_,-" I 12.000,00 18.000,00 30.000,00

-. '.. _.__.-- .---- ..._ ..__...'-_,---- --9.000,00 6.000,00 15.000,00

------_.i 33.000,00 22.000,00 55.000,00I._.._-- --------- --..'---_._.._--,--

8.400,00 12.600,00 21.000,00-- ----~-

16.000,00 24.000,00 40.000,00

8.400,00 12.600,00 I 21.000,00I---.- •..~-_-.--..-- --. _.

---_,,-,--

Uraian Jenis Pelayanan

--~" ---I 2

.----~.--" .....

A. Pemeriksaan Kimia Air --,_-_"

1. Air Bersih-----.--.

Paket Kimia Air Bersih

Kimia Air Bersih Per Para--_---_.",_

FISlKA..__

a. Bau'_''''_'''_'''_'_''_''

b. TDS (Total Disolved Solie----.--_ .......

c. Kekeruhan.•._.",_ --_._-

d. Rasa,_----_ .._

e. Suhu

f. Warna·r_··_········

KIMIA

a. Besi-- -

b. Fluorida--".._,..

c. Kesadahan

d. Khlorida

e. Mangan

f. Nitrat, sebagai N_"------,,,..

g. Nitrit, sebagai N

h. pH-",_

l. Seng-_._,,_ ....

j. Sulfat---.-.-

KIMIA ORGANIK'---_-_

a. Detergen---

b. Zat Organik (KMn04)-------

I. LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT

STRUKTURDAN BESARNYATARIF RETR1BUSIPELAYANANKESEHATANDI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KOTA MOJOKERTO

LAMPlRAN II PERATURAN DAERAH I":OTA MOJOKERTO

NOMOR 19 TAHUN 2015TENTANGPERUBAHANATAS PERATURAN DAEI-MH NOMOR8 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASAUMUM

r--- ·-·--·-----r-·---·---------·------ -----1 2 ' 3 4 5

_._--------------_._ ..._ .._._ ....._.,.,... ....... 1 -. ---------

2. Air Minum

Paket Kimia Air Minum 330.000,00 270.000,00 600.000,00, -----_ .

Kimia Air Minum Per Parameter:.. ---_,,_._.

FISIKA- f---..---.-.---- ..--------.-.-.----.---.-.-.... _ ..._.__ .

a. Bau 7.200,00 I 4.800,00 12.000,00

b. Warna----...-..--.--..-.-...------_._---_- j------

18.000,0010.800,00 I 7.200,00--"-"- __'_-- ..-_- _····--1····------------+

c. TDS (Total Disolved Solid) .---t- .24.600,?0 -J 16.400,00 41.000,00---'''-

d. Kekeruhan 9.000,00 6.000,00 15.000,00.....- _ .._--

e. Rasa 7.200,00 4.800,00 12.000,00

f. Suhu 9.000,00 6.000,00 15.000,00-_ ..., ..,-_ ,'--_'._', ,,_,,-- ...-_-

KIMIA I_,_-- -------.-.---~----

a. Besi 31.800,00 21.200,00 53.000,00----_._----- .._ .

b. Kesadahan 10.800,00 16.200,00 27.000,00---.--~~'.-----.--,-~-... -_._-

c. Khlorida 1l.600,00 17.400,00 29.000,00_ .....__ .__ ._..._ .._-

d. Mangan 36.000,00 24.000,00 60.000,00-----_

e. pH 9.000,00 6.000,00 15.000,00.._-- ---- . --

f. Seng 33.000,00 22.000,00 55.000,00._ .......__ ..._._--- !

g. Sulfat 8.400.00 12.600.00 21.000,00-"- __ ,,, .--.- --'-._'-.•.-__ ..._, ..'-- --_ ... ----~ '-_

h. Tembaga 52.200,00 34.800,00 87.000,00-----

i. Amonia 25.200,00 16.800,00 42.000,00_,,_,----,_ ----

j. Fluorida 15.200,00 22.800,00 38.000,00

k. Nitrit 12.000,00 18.000,00 30.000,00

1. Nitrat 26.400,00 17.600,00 44.000,00... ------- ---- --

m. Nikel 21.600,00 ; 14.400,00 36.000,00_._--_..KIMIAORGANIK

-_._---- -

a. Zat organik (KMn04) 8.400,00 12.600,00 21.000,00-----_ ....

b. Detergen 16.000,00 24.000,00 40.000,00---------.--_ ..---

3. Air Limbah Industri.--- ._ .._-_._--

Paket Kimia Air Limbah Industri 450.000.00 400.000,00 850.000,00.------_.-_ .. ._ .. - .._._--_.-

Kimia Air L!mbah Industri Per Parameter:--_.-._--.-.- . _.-..-- . .._.-------.---

FISlKA

a. Suhu 9.000,00 6.000,00 15.000,00-------. __ ._--_._ -

b. TDS (Total Disolved Solid) 24.600,00 16.400,00 41.000,00-~----- ----__ ..

c. TSS (Total Suspended Solid) 24.600,00 16.400,00 41.000,00- - ~--~-r---

KIMIA -=1 ---_.-_ ..._'_a. pH 9.000,00 6.000,00 15.000,00

~.----------.. .

b. Besi ....- ----1-- 31.800,00 21.200,00 53.000,00-_.__ .. ..-

Mangan,

36.000,00 24.000,00 60.000,00c. :-----_.,_---_.-

.-._,---- -----------,._.

1 2 3 4 5...._._-,_".,_,_ ..,----_.._,,_-_...__ ._- - - -_.__---

d. Tembaga 52.200,00 34.800,00 87.000,00..,--, ,--,-_,_,-_,

e. Seng 33.000,00 22.000,00 55.000,00f-. _"---""""",,,,-_-_

_,._.._.-._.-.__ ._---f. Nikel 21.600,00 I 14.400,00 36.000,00I

i

g. Fluorida 15.200,00 22.800,00 38.000,00_._- ------- .__ .'_-. ···1 l-.. --_.-h. Klorin bebas 19.200,00 12.800,00 32.000,00

i. Amonia bebas 25.200,00 16.800,00 42.000,00......... _ ..._----_ __ ..•_f-- .

j. Nitrat (NOJ-N) 26.400,00 17.600,00 44.000,00,-,,-_._ _._--

k. Nitrit (N02-N) 12.000,00 18.000,00 30.000,00-'-'--~--'

1. BODS 43.200,00 64.800,00 108.000,00..... .._--_._._-

m. COD 49.200,00 73.800,00 123.000,00._---

n. MBAS (Methylene Blue Active 16.000,00 24.000,00 40.000,00Substances) ----.. -- . - -----_ .._. ......_----_ .._---

o. Phenol 23.400,00 15.600,00 39.000,00. ,,-----

4. Air Limbah Rumah Sakit- --_-,_-_._----

Paket Kimia Air Limbah Rumah 165.000,00 185.000,00 350.000,00Sakit I--_ ....•._- ---_.__ .__ .Kimia Air Limbah Rumah Sakit Per Parameter:

a. Suhu",_,d __ ' I 9.000,00 6.000,00 15.000,00

f----.

b. pH .. ..._.+ 9.000,00 6.000,00 15.000,00_._------_ ..

c. BODS I 43.200,00 64.800,00 108.000,00----_._-_ .._._ ....,.-_.,..-- . i····--·····,,·..·~..-·-·-..···------·--

d. COD 49.200,00 73.800,00 123.000,00...,,--- .._-.

e. TSS (Total Suspended Solid) 24.600,00 16.400,00 41.000,00-_._--_.,----

f. NH3-Nbebas 25.200,00 16.800,00 42.000,00.. _. __ ....-

g. P04 17.400,00 11.600,00 29.000,00

---- _. --~-~- -.-.~.-.--.~t~---~-5. Air Badan Air-_ ...._._ .......-. .--_ .•._......_----_.__......_ ._._---_._ .._--_- ..

Paket Kimia Air Badan Air 450.000,00 400.000,00 850.000,00t---t- ---_,_, .. -- --_._ ... ,-_.__---_._-

Kimia Air Badan Air Per Parameter:_._._--_._--_ .._ .•....__ .....'_

FISlKA.--------.--- - .... .....•--..-.----..- .

a. Suhu 9.000,00 6.000,00 15.000,00

b. TDS 24.600,00 16.400,00 41.000,00----.-----.-- ------------_--_- -

c. TSS 24.600,00 16.400,00 41.000,00

KIMIAt--- _-_" __ ._- "----_'" ._---------

a. pH 9.000,00 6.000,00 15.000,00-- _ .._-- ..__ .._---

b. Besi 31.800,00 21.200,00 53.000,00

c. Mangan 36.000,00 24.000,00 60.000,00_.__ ._...- . .'. .----......_._.

d. Tembaga 52.200,00 34.800,00 87.000,00-------

e. Seng i 33.000,00 22.000,00 55.000,00-_._----------- ...._._..__.j._---_._-_.

f. Nikel 21.600,00 14.400,00 36.000,00_ .. --

1 2 3 1 4 5,--.~-...-..--....~".'".

g. Fluorida : 15.200,00 22.800,00 38.000,00

h. Klorin bebas 19.200,00 12.800,00 32.000,00_--_ .._---_ ... i· -_'-"'-_'-

1. Amonia bebas 25.200,00 16.800,00 42.000,00._---

j. Nitrat (N03-N) 26.400,00 17.600,00 44.000,00_."

t---_.__ ---,,----

k. Nitrit (N02-N) 12.000,00 , 18.000,00 30.000,00

1. BODS 43.200,00 64.800,00 108.000,00_._.._..,. ,_,_" ._..............._"., ...•__ .,--_. _._----m. COO 49.200,00 73.800,00 123.000,00

n. MBAS 16.000,00 24.000,00 40.000,00."_.,,..... . ....... ,.................... _.----_._'._.-

o. Phenol 15.600,00 23.400,00 39.000,00,_-----,-,- .. .............- ...

6. Air Kolam Renang Ia.-. ..._--- ."---,.._---_ .._- _.

Paket Kimia Air Kolam Renang 95.000,00 65.000,00 160.000,00--------' ....---..--.--...........•._-,,_ ..._._

Kimia Air Kolam Renang Per Parameter:---" ... ..._ ....--_. r-r-

FISlKA ._---._-_ .. .-".,.~"-,,-..--,,.--.--, .-a. Bau 7.200,00 4.800,00 12.000,00

-_._,

b. Benda terapung 9.000,00 6.000,00 15.000,00"'--'_.-,"_ .----.--. ----_-

c. Kejemihan 9.000,00 6.000,00 15.000,00-----'"--".,_------ ..,---

KIMIA,-,,,-,,,,. .... .._---_._------- ._-_'_

a. pH 9.000,00 6.000,00 15.000,00_ ...._, .,,'..'_ -_ .._-_.- - ---.---. -,------

b. Sisa Chlor 19.200,00 12.800,00 32.000,00_ ..-.---.- ...._-

c. Tembaga 52.200,00 34.800,00 87.000,00._ ..~.. .. _..._.__ .. ..- .._--- .._ ...__ ._-_.__--------....--."."_.. ..._. -"',--_,,--~ .__ ._

b. Air Pemandian UmumPaket Kimia Air Pemandia~.-.. ---[ 90.000 00 110.000,00 200.000,00Umum '.. "._,,,,,,-,,,,,,-,_,,,,_-,,,,"-'-- ---Kimia Air Pemandian Umum Per Parameter:

.._----,-_ .._ ... ...._._-_ ...--FISlKA

...-",,_., _ ....._------- ------a. Bau 7.200,00 4.800,00 12.000,00

_-----_._ ...-_..__ ._---b. Kejernihan 9.000,00 6.000,00 15.000,00

--,,-,----~.-.....-~'''. ._,--- -- --c. Warna 10.800,00 7.200,00 18.000,00

.------

KIMIA -..-,---.-._ .--..--"'---r--pH I 9.000,00 6.000,00 15.000,00a. i._-_.__ .....-_....__ .......-- _ ..._- . -1,-,--

d. Deterjen 16.000,00 24.000,00 40.000,00--.._.- _.,._._,---,,,-_._-

c. BODs 43.200,00 64.800,00 108.000,00----- ---- .... _........'"_.---. ----

d. Oksigen terlarut (02) 10.000,00 15.000,00 25.000,00-

7. Air Limbah Domestik-- .-.. ----_-"-,,._......_-----_ ._-

Paket Kimia Air Limbah 110.000,00 140.000,00 250.000,00Domestik - __ ..........."--,-------Kimia Air Limbah Domestik perparameter: ----".'_ .. .__ ._,,--_.

a. BODs 43.200,00 64.800,00 108.000,00.--_..._--...-_ .... ' , .... ,,--- -------,_.__ -

30.000,00 50.000,00---_._--------

48.000,00 80.000,00

II 40.000,00 60.000,00.....-........-+..-...-.--.-..-...-..-- ..--.---------------. -.----------- -------I..._i ~~~·OOO,OO I

I 32.000,00 I_ ._-_ •.._-_ ....._'--_._--------'---------'--------'

....-.----.---------.-----+-------+--------144.400,0029.600,00

105.600,0070.400,00 176.000,00....."._--,,-...-.--.-.--------------------+------1

74.000,00

..---------------1-------1--------1

-;::~ 80.000,00 _":._2_0_.0_0_0_,0_0_+--2_0_0_.0_0_0_,0_0___l

100.000,00

176.000,00105.600,00-.--~-------+--------+---------I

Iii I_ _ I 70.400,00

ak/ .-1 -----------+-------11) +29.600,00 44.400,00 74.000,00

I 80.000.00 I 120.000,00 200.000,00I----------· ---+-------+------1

29.600,001)

105.600,00 176.000,00-.--.--------_._-------+---------+---------1

44.400,00 74.000,00--_._----------------+-------+------~

num

_ _1~~:00~~._2_4_0_.0_0_0_,0_0_t__4-0-0.-0_00_,_0_0----;

Ii ~57.200,00 85.800,00 143.000,00

------..-----------_.-1-------+---------1

80.000,00nang! 200.000,00120.000,00

70.400,00

176.000,00

143.000,00

------- !70.400,00 ! 105.600,00

- .. - -_._._._,,--57.200,00 85.800,00

r

200.000,00120.000,00um 80.000,00--.---.----------------+--------+-------1

.'--'-'-'--.__-------+-------+--------I

.--.-...-....---.....---.-.-.-.-------+------+------157.200,00

70.400,00 105.600,00 176.000,00.........-........-.--.-..-..-----..-------+------+-------l

85.800,00 143.000,00

._._--j-------I-------I--------I

.-...-.....---..---..---.----_._------_.-----+-------1150.000,0090.000,0060.000,00

...-·_·_----+------+-----1ih

r'O-' ••••• _" "_' __ • __ ."---

d) ··l=t!~~:~~--::t~~~-:~·-~_-+--~2-13-.~-:-0:-,~-00-0~

1 9.00-0~-OO--I -6.000-,0-0---- 15.000,00·1 -.---.----.----1------+------1

_=+160:00o,00 I 240.000:';';---400.000,00

I 160.000,00 240.000,00 400.000,00-.... ,---,,1 ... - ...- .. -.-------- ..---.-.-------------.t--------j

I

r-j-T---- -_--_ ..__ ..__ ..._ ....__ .

2 _---,_""-_'_ .

b. COD,."._--"..,.

c. TSS (Total Suspended Soli----_._-.'.-'.-,.

d. pH

B. Pemeriksaan MikrobiologiSanitasi ._._._._._ ......._

1. Mikrobiologi Makanan.._.__ ..-_ ..

2. Mikrobiologi Minuman.._-..•._ .._"........

3. Mikrobiologi Air Bersih----".,.

Paket Mikrobiologi Air Bers----_------_._ .......

Mikrobiologi Air Bersih PerParameter: ---,---a. MPN Total Coliform

"--"b. MPN E. coli

----._---4. Mikrobiologi Air Minum

--~-------- ..-- ....

Paket Mikrobiologi Air MinMikrobiologi AirMinum PeParameter:a. MPN Total Coliform

--,.,-

b. MPN E. coli

5. Mikrobiologi Air Kolam ReAir Pemandian Umum

.._ ..---

a. MPN Total Coliform

b. ALT (Angka Lempeng Tots

6. Mikrobiologi Produk Air MiDalam Kemasan ._-, ....__ .-

7. MikrobiologiAir Limbaha. MPN Kuman Golongan 1\0

-_-_ Tinja/ Faecal colib. MPN Kuman Golongan KoTotal Coliform ._-------.

8. UsapAlat/ Alat Makan MasLantai dinding per it~ma. ALT(Angka Lempeng Tota

. -_' ..-

b. Identifikasi per item---_._------_._-_ ...._-",_

9. Air Badan Air,-._

Paket Mikrobiologi Air Bad-.•._ .._ ...._ .........._.

Mikrobiologi Air Badan AirParameter: -_ .._,_ ...._.....

a. MPN Total Coliform-----"."-

b. MPN Fecal Coliform-_'_',_-, ".,- ,-

C. Pemeriksaan Makanan danMinuman

1. Pemanis per parameter- --_. --_.-.---.

a. Kualitatif---------_._..._......

b. Kuantitatif_-_._-._-_--._-,.

tosu s)

LlS

rnaiplasti

bin Tim

e1ayan

---~---Komponen Tarif

an Jasa Jasa TarlfSarana Pelayanan Retribusi--

.J.I 24.000,00 16.000,00 40.000,00I

. ~~..·__·_L·_]5.~~_0,00 10.000,00 25.000,00-

I 18.000,00 12.000,00 30.000,00.-- I .----- --_,,_,

-_... . -__ - .t..I 12.000,00 8.000,00 20.000,00I....--·----·-·l

12.000,00 8.000,00 20.000,00....--..~~-.-...~=-:=J-

I 7.500,00 5.000,00 12.500,007.500,00 5.000,00 12.500,00

c) I 12.000,00 8.000,00 20.000,00I -

In I

I 12.000,00 8.000,00 20.000,00_"--_.,,,-_. -_ .•.._ .....-...~'_--.._.

J 15.000,00 10.000,00 25.000,00.._ ....._---_.

._--_._-+ 15.000,00 10.000,00 25.000,006.000,00 4.000,00 10.000,00

----~ 6.000,00 4.000,00 10.000,00.. ----------

, 18.000,00 12.000,00 30.000,00_.

: 18.000,00 12.000,00 30.000,00....___.______...L.

~ 3.000,00 2.000,00 5.000,00_.

losit

_._-_._.__.__-- __ ._-

20.000,00 30.000,00 50.000,00... .. "._ .. ,-------- .32.000,00 1. 48.000,00 80.000,00

---.._.--- _._._--_ ..

I 200.000,00 300.000,00 500.000,00··..··1-160.000,00 240.000,00 400.000,00

140.000,00 210.000,00 350.000,00..-------_ .._---._

ter

-----+--...-...-.-...-----+------1100.000,0060.000,00

80.000,00

40.000,00

..-Gohl~~o:o,oo---1000:0,00I I ----I 20.000,00 I 30.000,00 50.000,00

··..·;····-········-··-···-..··--·..--·--T.... + 32.000,00 48.000,00

Iminuman I

No. Uraian Jenis P

-----.A HEMATOLOGI

_'_,--,

1 Darah Lengkap

2 Hitung Jumlah Retiku

3 Hapusan Darah-----

4 Pemeriksaan Malaria.,.--~Tetes Tebal

--_"'.'.'_..Tetes Tipis --...

5 FH (Faal Hemostasis)

BT (Bleeding Time)

CT (Cloting Time)

PPT (Plasma ProthromKPTT/APTT(Kaolin Plasma TrornbcTimel/(Activated PlasTromboplastin Time)Fibrinogen

--_.Trombotest/INR

6 Golongan Darah ABO•..

7 Golongan Darah Rhes_ .._----"._,,_,-'",-

I 8 LE sel (Lupus Eriterna. --__ .-

9 Eosinofil Total--

10 Sampling Darah

II. LABORATORIUMKLINIKMEDIS

.-.1 2

._. -_.._-_.__._---_._. - -

2. Pengawet per parameter- -_.

a. KualitatifI·· --.-- -- __.__ .._ ..__ ....

b. Kuantitatif..

3. Pewarna per parameter-_.__•.... _. .. , ....__ .._."..

4. Kadar kimia makanan Iper parameter .._ ...........--a. Kualitatif

--_ .._------.--_--......

b. Kuantitatif

E. Udara..

1. Udara Ambien'-

2. Udara Ruang-.--

3. Udara Emisi per parame-.----.-

ol

la

glob

dia

1)

i)

Pi

o

3 4 5

xaloacetic20.000,00

12.000,00 8.000,00rUVlC

20.000,0012.000,00 8.000,0012.000,00 8.000,00 20.000,00

12.000,00 8.000,00 20.000,00.__ - - .-

12.000,00 8.000,00 20.000,0012.000,00 8.000,00 20.000,00_._ .....__ .._-_----_.12.000,00 8.000,00 20.000,00

....._- ..._. __ ._---12.000,00 8.000,00 20.000,00

- _. ~---. -15.000,00 10.000,00 25.000,00

_ .. _._--_ ..___ .-

15.000,00 10.000,00 25.000,00_ ._- --.-_'_'_"__ -._ ___ '__________ "_w_

12.000,00 8.000,00 20.000,00

12.000,00 8.000,00 20.000,00----

15.000,00 10.000,00 25.000,00.---------

21.000,00 14.000,00 35.000,00.._--_._----_.-._ .-.- -

9.000,00 6.000,00 15.000,00--- ~---- _._-.---_-_ 1----

1) 9.000,00 6.000,00 15.000,00.- -----.. ------- ..._ .....__.__ ._-_------

9.000,00 6.000,00 15.000,00..... --_"_ ---------.-----.- ----_--

12.000,00 8.000,00 20.000,00

12.000,00 8.000,00 20.000,0012.000,00 8.000,00 20.000,0018.000,00 12.000,00 30.000,00

... -.--...-----~- .

10.500,00 7.000,00 17.500,00_ .. --.------

in) 69.000,00 46.000,00 115.000,00

-.•.- ------_ ..

27.000,00 18.000,00 45.000,00..-----_ ..__ ._"_- .--....._--_ .._-_ ...__ .-

27.000,00 18.000,00 45.000,00-' ---------- ..

27.000,00 18.000,00 45.000,00

27.000,00 18.000,00 45.000,00-_._ .. -

27.000,00 18.000,00 45.000,00-.---

------

15.000,00 10.000,00 25.000,00.--15.000,00 10.000,00 25.000,00

--_ .._.-._.__ ._.._.-------- .

15.000,00 10.000,00 25.000,00---------------_ ..__ ..--- . ..•- ..._-----_.15.000,00 10.000,00 25.000,00

------- ..-~~ -12.000,00 8.000,00 20.000,00

--..•. ---.---

i 15.000,00 10.000,00 25.000,00..

15.000,00 10.000,00 25.000,00.. --- ...-._--_.__ .__ ._

237.000,00 158.000,00 395.000,00.. -_ ..._-_._--_.------_.--_------._-- .--.-.---.-------- f----

123.000,00 82.000,00 205.000,00ika 123.000,00 82.000,00 205.000,00

nl

I 2t------

B KLINIK DARAH---_---_."SGOT (Serum Glutamic

1 Transaminase)

2SGPT (Serum GlutamicTransaminase)

3 Albumin4 Total Protein

_------_._--

5 Globulin _._-- .. ---_._-

6 Bilirubin Direk7 Bilirubin Indirek8 Bilirubin Total

._---_._----_._----9 ALP(Alkali Phosphatase-..~~..----...---------~-.~.--.-..----'"------.--

10 GammaGT(Glutamine Trasferace)

-----_.

11 Kolesterol Total12 Trigliserida

___ yo.

13Kolesterol HDL(High Density LipoproteiKolesterol LDL

14 (Low Density Lipoproteir15 BSN (Gula Darah Puas.

16 2 JPP (2 jam Post Pran-_.

17 Gula Darah Sewaktu18 Urea (BUN)

i 19 Uric Acid (Asam Ural)20 Kreatinin21 Kreatinin Klirens

_.,----._._- . _ ..

22 Gula Darah Stick23 HbA1C (Glicated Hemag

C ELEKTROLIT-'--'--'

1 Natrium---.-

2 Kalium--.---.-~.

3 Klorida-- ---.--

4 Fosfor.-_...-.

5 KalsiumD MIKROBIOLOGI .___ .__----_._

1 Sputum BTA2 Secret Vagina

.-,-.-

3 Secret Urethra-_._

4 Pengecatan Gram5 Tricomonas dan Candie

----~--.----.---6 Difteri (Hapusan)

-.----7 Jamur (Mikroskopis)8 Kultur Darah

---------------.Identifikasi

---~~-.Tes Kepekaan Antibi-----_----_. ___ .__

E HORMON i....._-_._-+--_._._-- _._-----+-----;f--_1_-+_T_3_(TriIodatironinc) ._.__ _;._i -.::..54..:...:..::..0-=0-=0.!,;::,0:...:0~--=-3_6-::..:..::.0:...:0-=02..:,0:...::0:_+_9::...0::,:...::.0.::..00=-"1..=:0..::.0-1

2 FT3 (FreTri Iodotirorunc] i 96.000,00 64.000,00 160.000,00_. _ . -'--'---'-'--"-'--'C.!... _ _._ _ __;-"-'-__;_..J._;_;,_;:.__;_~"-'--'

IdentifikasiKultur Pus

Kultur Cairan Pleura123.000,00 82.000.00 205,000,00237.000,00 158.000,00 395.000,00

22

21Identifikasi 123.000,00 82.000,00 205.000,00I------+------ ---- --..-.----.-.--------.--.- ----+------jTes Kepekaan Antibiotika )23.000,00 82.000,00 205.000,00

237.000,00 158.000,00 395.000,00.......-..--j--------t ..-----'-.+------I

123.000,00 82.000,00 205.000,001-----+--------..... ....-----.Tes Kepekaan Antibiotika 123.000,00 82.000,00 205.000,00}-----+----.--- ..-..-----.---------....-.--t---------t---__;_--+-----C..--I

Tes Kepekaan Ant.ibiotikaf-----+-----.-- ..-.......... .-······..·..······..··..·-·····1

}-----+------_ - ..f-----+---.- -------.-..--.-.-..

; 237.000,00 158.000,00 395.000,00123.000,00 82.000,00 205.000,00Identifikasi

20

f-----+------- ......---- ....

Kultur Cairan sendi}-----+.

Ideritifikasi

19Tes Kepekaan Antibiotika I 123.000,00 82.000,00 205.000,00

...------! 237.000,00 158.000,00 395.000,00....----t---.----.-t-----_t_-----jI 123.000,00 82.000,00 205.000,00

._._----.,._Tes Kepekaan Antibiotika 123.000,00 82.000,00 205.000,00f----+---- - ---------+------;-----.....,

Kultur Cairan Ascites

18Tes Kepekaan Antibiorika 123.000,00 82.000,00 205.000,00

1-----1------ ...-...- ...--.-..-.-.-.- -.-..--- .--------t-----_t_-----jKultur Liquor 237.000,00 158.000,00 395.000,00..._----+-------_.._-

Identifikasi 123.000,00 82.000,00 205.000,00f-----i------------ ..-.----+---__:.--t---__;_--f---__;_-j

~.... ,

Identifikasif-----i--------.- --..-..

17! 123.000,00 82.000,00 205.000,00-..... ,--.----.-+--------;------1

........_.._Jl:~?000,00 ..._l_~~._0_00_,_0_0_t_3-9-5-.0-0-0-.0_0_;. . .._.__J...~.23.000,00 82.000,00 205.000,00

ldentifikasiTes Kepekaan Ant ibiot.ika

-1-----Kultur UsapDubur

16

15

f-----+----- .....--------.-....Kultur Jamur

IdentifikasiTes Kepekaan Antibiotika

Tes Kepekaan Aru ibiot.iku 123.000,00 82.000,00 205.000,00..................---................-.i-------.~..-+----'--+------;Kultur Sputum NonTBC • 237.000,00 158.000,00 395.000,00........_.._-----+------'---+-----;-------j

2

12

11

10

1

123.000,00 82.000,00 205.000,00.............-...---~-----t--------1t--------: 123.000,00 82.000,00 205.000,001_.2_37.000,00 158.000,00 395.000,00

Identifikasi L 123.000,00 82.000,00 205.000,00~----+----- ..--- -.- -.-_.--.----------t------;------1Tes Kepekaan Antibiotika 123.000,00 82.000,00 205.000,00

f----+------·····-·····--····---·-..·-··- - ---- -..- ----.----+-----+-------l~._+-Kultu r Gall .. r--~3_7_..0_.0_0_,_0_0_+-15-8-.-0-0-0-,0-0_+_3_9-5-.0-0-0-,0_0--1i Identifikasi 123.000,00 82.000,00 205.000,00r·---+------- - .....-------.-+----.:.___,.-----+---,;__--jI Tes Kepekaan A-;'tibiotlk~~ __._. *123.000,00 t--~?:.~OO,OO 205.000,00

14 Kultur Usap Tenggorok 237.000,00 158.000,00 395.000,00- - - -_-----

Identifikasi 123.000,00 82.000,00 205.000,001-----+-----------.---- -------..--_...:...-+-----'--+----'----1

Tes Kepekaan Antibiotika -..J..-123.000,00 82.000,00 205.000,00IKultur Usap Urethra ; 237.000,00 158.000,00 395.000,00..--..------i----_...:...-+-----+-------1

Identifikasi 123.000,00 82.000,00 205.000,00Tes Kepekaan Antibiotika 123.000,00 82.000,00 205.000,00---+---- ...--..-----...---------.-----.---...._------;------+-------1

Kultur Usap Vagina 237.000,00 158.000,00 395.000,00....._....._------_...._...+-----+----+-------1i 123.000,00 82.000,00 205.000,00

Kultur Feces1-----1------_ ......_...-.-._...Identifikasi

237.000,00 158.000,00 395.000,00................--t------+---.:.__-t---__..------j.\._123.000,00 82.000,00 205.000,00---+-----''''''.,- ..~.-..-.,.¥--- _",_._------.,.-,.'.

Tes Kepekaan Antibiotika 123.000,00 82.000,00 205.000,00......--.- --.---i---_.:_-+---_;__.......--jf---_:___,I 237.000,00 158.000,00 395.000,00-..----.-- ..- .....- .....-r-----..-----t----'---+-----;1 123.000,00 82.000,00 205.000,00

5439 Kultur Urine

~----+- Idcntifikasi

".__ .__ ._ ..._-_-_ .•.. 12.000,00 18_000,00 30.000,00_.---_ .. _ .•.•.....

M__ ·_ ...... __12.000,00 8.000,00 20.000,0012.000,00 8.000,00 20.000,00_._.__ ._---

Feces Lengkap1------+----

Darah samarI------+-

Clini test

..--------_._---+--_-----+-----j-----FECES LENGKAP

Protein esbachProtein Bence .Jories

... I-l_~_:.Qg_9_!OQ--+__:l::_:O;__:_.0:::_:0:_::0:_r_;,0::_:0,-+-=2:.::5_:_:.0:..::0..;:_0:c:.'0..;:_0__;

.__ . 2.:_Q.o01..OO__ 6_.Q9::.::0:.L,0::.::0::___~1..::::5.:.::.0:.::0..::::0L::'0::::0~____ ---t-_18_.0_Q_Q~_0 -=-1::::_2::::.0~.:::0..::-0_L:::,0-=0-+-..:::3-=-0::.::.0-=0-=-0L:::,0_::_0--1

Urine Lengkap...---.- ---.-..--.. -----1--------+-----1URINE LENGKAP

! 81.000,00Anti HCV~ .._._.?:..::1.:..:.O:..::O-=.O.:_:::,0-=0_t-_:5:_:4~.O::_::O:_::O..!.:,0:_::0~-=--13::_;5;__:_.O.::_;O:_::O:.L,O:...::0=---j

54.000,00 135.000,00AFP (Alfa Feto Protein) i8 ,::_:4~.0::.:0::.::0:..!.,0::.:0::__!-=5:.:::6~.0:.:0:.::0.t::,0;_:0:...-t--=1_;_4.::::_0.=-=0_::_0-=-0!.::,0_::_0-jI----+----.-- --..~-..-.----.--.... ---..-···--T-·-CEA {Carci no Em brion ic An ti~_c:r:L . L__:7:...::8::.:..0::::0::::0:.2,..::::0.:::.0--+__:5::.2:::.:•.:::.0.::::_00~1'L:,0_::_0-+-=-13:::.;0::.;..::_0-=-00.::::_,!.::0..::::0-1PSA (Prostate Spesific Antigen) II 84.000,00 56.000,00 140.000,001-----+--'---- --=------ ---..------.-- --..-.... -:_.;__:_:=-=--=:.L:..=--t-==--=-.;_=--=-::.L.;;..-=--t--=-_:_:_,;,,;:_,;;;_:::..!.-=.~

51.000,00 34.000,00 85.000,00Anti HBeI-----+_.--.- ..- .....--~.--- ..-- ..- .....-IgM anti HAV1------+--=----___.__._-__ .

I------t--~ - - ----- - . i 45.000,00 30.000,00 75.00000TBICT

... .. --t-_7_2_.pOO,00 48.000,00 120.000,00I 33.000,00 22.000,00 55.000,00

.-.-.--t--

Anti Toxoplasma Ig G

Anti Toxoplasma Ig 1\1

Malaria ICT

Ig G SalmonellaI-----I---=-.-- ------.--..~..-.-.

Ig M SalmonellaRubella 19G=-----Rubella Ig M

Ig M Dengue

16.000,00

55.000,0020.000,00

40.000,00 -40.000.0065.000,0075.000,0035.000,0040.000,0050.000,0030.000,00

40.000,00

4 5

44.000,00 110_000,0048.000,00 120.000,00_, ....-..~.~~-"36.000,00 90.000,0048.000,00 120.000,00

Ig G Dengue

4

- 27 ..

~-·-~-·--lI-T-4-(-T-ir;;k~i;;i . . 2 =-. l=b6 O~O,OO~. ~_

4 TSH-s (Timid Stimulating Horrnon] i 72.000,001-----+--. . - 11-_5_ ...__ TS!i_(1'iroid Sti~~l.a!ing Horrrl~:~r:tl__ +._?~_4~..:::.00::::0:::.;,!.:::0..::::O--l-_:::_:==z.::.::-+--=-=:":'::":::..=..L'=";:_-1,__ 6__ -+_FT_4._(~.~~~T~)_~ __...._... .... .l.____.:7-=2:.:.:.0~0::::0:::2.,.:::.00::::__+---::::::::_===--r--:-:::=-:-=-=-=-=~

F IMUNOSEROLOGI i1----..- ...... - 1--- . -

1 Analisa sperrna . ..._-'__~.;:3.:QQ_Q_!_QQ .:=2=2.:::.0::..::0:.::0:.L:'0::.:0::___;.-==-=--=-=-~-{f----------I--.-----~--- .

1-_2_--+_P_la_n_o_.t_e_st_· . . ._. .. .. i 12.000,00 8.:.::.0:.::0..::::0L::,0:.::0~-=-=-=-==-JHBs Ag (Stick) :

1--_3_-+~(IH=epatitis B Surface A~~l!gt:rl). .._ .. _.,_ ..-l1---=2:_:4_;_:.0::.:0::.::0:..!.,O.::::_0::__-t----:1::..::6:_:_.0:::_;0:::_;0::2,-=-00_;:___,~-::-;-;:...=..=~

~~~~ti(~~~~~ rf~(;e :~nti bod YL . . .. __ I 2::__4~.::::00::::O:::J,c::::0:::_0--+_::_:16:::.:.:::_0.:::0.:::.0'L:0..::::O-+__:_:::':'::':::.=.L'::::_:::_;-1

1--_5_-1-:_:_: -~-=-:.--,-~~-,-~:~~)...-.. .---- .. +~:~::.::.~~o~O~:::J::::_~o.:::_O-+--.::~::::~..:.::~::.::~:.:::~.t:::~:.:~~_::::::::.:;;.-::..::.z..:~1-----+------_ - .---- - -.--..---~- - t: -.-.

ASO (ASTO) (Anti Streptolysin) _~ ._~ __.+~2-=-1:.::.0:.::0..::::0.!.:,0::.::0:_____j~1__.:.4.:::.0::..::0:.::0:.L:,0::_:0~+-==-=--=-=-z.=:...::-{I--__ -+_C_~~(C- ~=~c:_ti~:_E~:_9_t~ll:)_ . . .. ~~:_O::.:0:::.:0::1.,.:::.00::__-J--:1:_:6:_:.0.::::_0.::::_0::2,.::_0-=-0-l-_:_::_:_::_::..=.L=-=---i1-- __ -+_H_s_C~'_R__P._·._(l-!~.~_~._~c.nsjtjve_~_l_~~»).. .. 3Q:O~0::..::0:_J_,0:::_0=__+-=2::.::0:_:_.0::;_;0::;_;0::2,-=-00-=--i---=_::_:_:;__:___;;2.-=.-''----l

RF (Rheumatoid FacLOrL_ ..... . -l-~1~8..:.:.0::.::0::.::0:.L,0::::0::__~1:..::2:.::.0::.:0::..:0::1.,.:::.00~__:::====----jVDRL (Venereal Disease ResearchLaboratory) __._ .----1 24.000,00TPHA (Treponema Pallidurn :Hemaglutinatron) u __ ~ 15.000,00 10.000,00 25.000.00Widal 12.000,00 8.000,00 20.000,001----+----- -.- - - - -.- --.------;_--=-=-:::::.::..::::.~:_____jf-----:=.::::_.::::_~--j.-=-::..:.::.-=-=-z.=:...::-{

~---l-H_I-y-~.~-pid._- __ -- ------....-..... .~____:_1:.:::8..:.:.0::.::0:.::::0:.L:,O::.::0~f_____:.l-=-2:-:.0:.::0..::::0.L:,O:.::0~-=3;-:0~.0::_:0;-:0:2..,0::_;0=--l_____ ..._....+ ._39.:9_0_0_,O_O 2_6:.:::_0-=-00::_;,~0-=.0-l--=6-=.5.:_::.0c_::0-=.0.!.::,0c_::0-1...t~~~~:~~~::~~~:~~:::~~~:~~.___ . 39.000,00 26.000,00 65.000,00

~ ~O.OOO,OO 60.000,00 150.000,00

___. +-7~5_::.;_.0~0~0:2.;,0::.::0~-5:::;0::.:..::_00::::.:0:::1,0.:::.:0=-t-=1-=2.:::.:5.:..::.0.:::.:00=-=-OO=-!72.000,00 48.000,00 120.000,00

Pernbacaan

Biopsi jaringan sedangL- __ ---'-_ __;:__. . ._____________

Biopsi jaringan kccil1------+-_._._--------_.

-~----.- ..--------------.PATOLOGIANATOMI

-1----------_·_-_·-·---_·_· __··_·_--

usa Kepala --------_._.-.--Pembacaan

i

5i 3 4- ~_----.---------1-----_[___~:QQQ,_QO 8.000,00 20.000,00----~

_~LQQQ!OO___ 14.000,00 35.000,00

2l.000,00 I 14.000,00 35.000,00

---..-..-.--..--•.··t-.-~i-009.!9()···--l···..!_<!_:_99_Qr()_Q___3_5.000 ,()Q_. ;__~_1·000,00 I 14.000,00 35.000,00

i 21.000,00I

35.000,00i 14.000,00..'".". -'1'--"---

I

.----.--~.. _1 __ _!_!3·ooq,oo 1 12.000,00 30.000,00...._,.,. ... ,"

- ---!-?':..QQQ_,Q_Q_-- 15.000,00....... ....... '----_,_ ..._' ....._ ......_".,-_...-_ ....._,,_, ..-- -

- -'- .. _. -'---"-'---'--"'--~--

.._...~.~:Qg_Q200 16.000,00 40.000,00- 15.000,00 15.000,00--_._._._ ...._-------

_24_:_00Q_~QQ_ 16.000,00 40.000,00---- ..--- t----

- 15.000,00 15.000,00

24.000,00 16.000,00 40.000,00-,-- ---

- 15.000,00 15.000,00----

24.000,00 16.000,00 40.000,00,,----'"--- 15.000,00 15.000,00-_._---------

24.000,00 16.000,00 40.000,00. ___..1?'_:_QQQ..!_QQ__"_1_5.000,0Q__-- -----..- . _- -_ .•.•..._ ....__ ...._-_._-,._--,._._ .•__ ._,_ ..•

__~'!_.og~_oO __ 16.000,00 40.00000"-- 1--------

- 15.000,00 15.000,00--_.', -_._.- .__ ._--_._._--_._ ..__ ._.._- .

18.000,00 12.000,00 30.000,00- _._ ..__ ._,,_. __._--- 1.5.000,00 10.000,00--

25.200,00 16.800,00 42.000,00_ ..__._._..

- 28.000,00 28.000,00_._--.-.

25_200,00 ___!....t?_:_800,OO 42.000,00"--_.-.. .---- -_._----"----------- 28.000,00 28.000,00--- 1--._.-

" __21.:~QO,00 14.400,00 36.000,00

- 24.000,00 24.000,00----'""' ,'._-_-21.600,00 14.400,00 36.000,00--._-----,-"'

- 24.000,00 24.000,00~"-""-- _,,_,"_-,_ ..

__:?~_~QQQ_!_OO_ __:?..i.OOO!00 60.00000"-'

- 40.000,00 40.000,00._,_,_.__ ..•.",,"',-----_ ..._ .~--,-.---.----.

36·900,go 24.000,00 60.000,00...--_ ..._ ...... __ .•...._--

--·..-·--..-..--··....-..-····r----·----"----1-.40.000,00 40.000,00i 36.000,00 24.000,00 60.000,00---_·_--------1

- 40.000,00 40.000,00l_.---_,,,,,_._,,,.,--------

i 36.000,00 24.000,00 60.000,00---,_"_.,--.- ----~

1-. ---- ..----.---~--- _.10.000,00 40.000,00---",...I

_. 1----------- 1----I _ 31.200,00 78.000,00-_ .._--_,--- ..i____46..:_8_()0,o..9_I 52.000,00 52.000,00I -

__J 64.890,00 43.200,00 108.000,00----,_._. __ .._

1------+-_. __ ._-..,,----..----..-Pernbacaan

USG T'arnsvaginal1-------+--------_._.._.._---_.__...I------t------- ..-.-.-- ..-..

Pernbacaan

USG Tiroidf-----t---------.---.----.-.- .....

Pernbacaan

Pembacaan

usa Payudara

usa UrologiI--~--f--- ..---."---'-'.-

Pernbaoaun._---+--_.--_._...

i-------If------- ..----.--...--.--..Pernbacaan

USG Upper Abdomen

PernbacaanI--~-----l--~---- ..-. -.---.-..

Foto Dental1------+--_._--- -..---.---.----.Pernbacaan

Skull-1---------_ ...__.._--_.Pernbacaan

BOF (Foto Polos Abdomen)I-------If------.- ..-...----.-.-.-.....-.-.

1-----+------_ _----_.._.Pernbacaan

Pcmbacaan

Clavicula AP

PernbacaanExtrernitas AP/ Lateral

Thorax PAjLateralI------f--·---···--

PembacaanI------!----- --

Thorax PARADIOLOGI----------1f------- ..-..-.---.--....

Pernbacaan ECGECG (Electro Cardiografil

I-------If--- --.- .

LAIN-LAIN1------+------_ _ .

MetarnphetamineCoccain

THC (Marijuana)

NARKOBA TESTAmphetami 11e-+---..-.-.~- ....----_..._--Morfin

4 Floating test1----.- -.-.----..---.---

1------_.---.----------.--.- ..21

USG Lower Abdomen

Pernbacaan.t------~.-- -----.---.-.--------USG Obsetri

i. Kreatinin .. ... ......__.._._l+-· -----_t_----_I_------1-. Uric acid I--1!~----_t_----_+----__1k. BSN & 2 ,jPP I.-..--..-......-...-.--.--..""..-..-----+-------t-------+------I

:'-- -'-- __. _ _ ..__ " , -L.. --'- ---'

g. Kolesterol LlJL1-------1:-=--------..-..----.--"..--...

h. Urea (BUN)f-------t---.-.-- .....---.....-.-- ...-.-.--------.-.---------+------"------- -------t------I

1-----+-.-------_ ...._..........

e. TrigliseridaI f. Kolesterol i-I-!)L..--------··· --..,,-------..--.-.----...-~--.--,,----.---___f----_+_---___,

-L ..------i·--....,----..---------..-.----+------+------1Ii

"....--"-----t-------- f----.--------i1-----+------_ ....._......------_.1-------1---.,,-- ..c. SGPT1------+-----.---- ..--- ..-..-"

;,.._... -- -_.. --_.__ ._- ---~---.._

i.................--.-l.---.----------.----+------+----~I

a. Darah Lengkap..~--..----, ...-,- .•...-.-.., "--~..--.-~.-_ ._.'--'_.- ...•._ ..,,_.__ ,._---

b. SGOT

Laboratorium meliputi : 195.000,00f------I---------- --.-..--.---..----------+~-::...:-...::-::---'-'-_t_--,;----'--"--"_I_--,;-----"----'-----1

1------+------- ..------

2

d4.000,00 10.000,00

4.000,00 10.000,00

128.000,00 320.000,00

25.000,00 25.000,00

130.000,00 325.000,00

Resume Me(~~~ .. _._.._.___j-.c::..6:....::.0c...:0c...:0'-'-,0-0--t----c...:....c:.-....!..,;__:_-+---"-"-'---=---'-----iTOTAL I 192.000,00--- .- - -l-·=·~~-+--=-==....:....::.-=--=-~-t--==-=-=:..:..::...::....::..L-=--=---j

PAKET LANJUTAN I1-----;-:;-==---------------......------.....-....-..-+---.---- ....-------.,,--+------t-------jPemeriksaan Dokter I

- .----.-.----.--f--' -----t----=::..:::....:...::_::_~:.-;:-_f_=-=-.:...:.......:c.:::..L._:_:__j

6.000,00..----...-....--..---.-..--.--t-----'----t----

-..-..-.------t-------

.. ------.-..... -.;----------- --.-- -----t---------.-- ......----.---+-----,k. BSN & 2 .IPP

I---__ --J--=lcc..... ......:U::....:r--'-'-il~~~~gl_<:~E .._..m. HBs A _{§__!_i_<::_l_<:J _

f---__ -t-n:.:..:._:_H_~~_Ab(§_~E:kJAdministrasi

j -----.-------t--------+------1i!

d. Kolesterol Total

c

Kreatinin1------1------------_.

Uric acid1------+""-'--......:--.--------.

1---------------- t---.------------.--t------t-------

d. Kolesterol Totale. Tri liserida1----+----'"'--_._._..

Pernbacaan12f------I------.----- ...-.--.---..-----

M PELAYANANPENGUJIAN KESEHATAN (MEDICAL CHECK UP)

=,_-==_-=1=_-~=_-::I---;-e=E-m=N---e-~~-~-a~~~-~K-!-~-~ ..... ~._-_- _~~~_:~~_- --2_--~_-~.0~0~0~-,o~0~~:_2~5~.-0~0~0~,9-0-1-------1Laboratorium me~~iE...l!..ti._ _ . 1 __}65.000!00 110.000,00 275.000,00

f--__ --I_a_._D_ar_a_h_L_e_~~~__._ --+-----t-- __ -I-b_.~QQ_T_._.__ . ...__ - --- . --- ..j -+ + -1

f--__ -+_c_.S_G_P.:f -__- - - -jli-------+-----t--------i

Sitologi Pap Smear11

38 .40QL'0:'-=0--+......:9:....:6:..:..O.::...O::....:O:..L,-=-OO~64.000,00 64.000,00----- ..---------+------+----'~-=-=--=..!..::c..=..-_f_-=-..:..:..=...:c.:::..L.::.....::..._j

1_._4_2_._0_00-",-0_0-+_2_8_.0_9'-=0..!.,0::...:0=-t_7:....:0:...:...::.0..::.00.::...,~0..::.0-li 40.000,00 40.000,00

__ -t-_2_4_.0_0_0_tOO 24.000,0057.600,00

Pembacaan

14.400,00 36.000,00

Pernbacaan

7 Sitologi Cairan Tubuhf------I------------------ .

8 Pembacaan9 FNAB(Fine Neadle Aspiration Biopsy)

f-------I----- ..------ ......10

5 Biopsi jaringan besarI-------J---=----"---- ..--.--.-..-----

6

21f-----t------.--.----.----

4 Pcrnbacaanf 3__ -+ 4 t-__ 5__ ____i

! 72.000,00 72.000,00. ,---.--....-----.-.---t----~'-----~l _75.600,00 50.400,00 126.000,00-- ..--- ..-----c_::_-_f_:..=..:~~'-'--"____i

84.000,00 84.000,00

----------.-.

Komponen BiayaOperasiona1 dan UPI Jasa cr (Rp)(kegiatan Rp)

.......•..- _---_,_-- _.__ ._-_.__ .•111

.... .._--_ ---_._- __._---_.__--

40.000,- / Mhs / Mgg 70.000,- / Mhs /Mgg

40.000,- / Mhs / Mgg 105.000,- / MhsjMgg_.__._----_-- :----_ ...-.

105.000,- / Mhs40.000,- / Mhs / Mgg / MRR'-'-'0",-

_'o_____ -150.000,- / Mhs40.000,- / Mhs / Mgg / Mgg

,,_- --'.,'- -_-----_ --_ ..

Kcsehatan......._....._ ....._._-

27.500/ mhs 150.000,- INarasumber_._,-----_.250.000,- /27.500/ mhs Narasumber

' .."'_'" ... .-. --- .-250.000,- /27.500/ mhs Narasumber_._ ...-. ..._--_- --_.400.000,- /27.500/ mhs Narasumber-_ ......... _ ....- .... _ .._ .•._- ..--~----

esis, - jf.OOO,- / Mhs--_.__ .__-- -------

.,--------.ara dalarn Tilis

oratoriurn

-----_.-

iboratoriu

egiatan

._-_.

Jenls K

Bimbingan Prahek L~Kesehatan -_._-a. DIll

.-.-----b. D IV

c. Sl-_.___ .

d. S2

Evaluasi Praktck LabPer Kali

a. D III

b. D IV.---

c. Sl

d. S2.._--

Penelitian / WawancSkripsi, dan Karya Ti

IV. TARJF PELAYANAN PENDIDlKAN DAN PELATlHAN

Komponen TarifJasa Tadf Retribusl

Sarana Pelayanan (Rp)Rp) (Rp)._---- 1---- ..

'>0.000,00 40.000,00 100.000,00

-----r------4 53-_--_ ....

.._----_.' .. ,..

-.

.-,

, --~----

_._---+----_ ....-6.000,00 4.000,00 10.000,00

_._----_.

i 6.000,00 4.000,00 10.000,00-----+-----_.----

I 222.000,00 148.000,00 370.000,00

._-------,Uraian Jenis Pelayanan i Jasa

; IJarak tempuh ~1-()k~-j----·-·(

Ill. TARJF PENGAMBILAN SAMPEL

1 2

1. Urine Lengka~

m. HB~~!iS')~) __ ._n. HBs Ab (Stick)

o. ECG ~-----._-----p. Pembacaan ECG ___

c Adrninistrasi._-_.__ ._-_ .._--_.d Resume Medis

TOTAL