Vol pr 29 No. 1 - APRIL... · Makalah ini akan meninjau secara umum mengenai aplikasi klinisnya....

Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016 MEDICINUS 1

Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016 MEDICINUS2


CONTENTSInstruction for Authors

LEADING ARTICLE Peranan Vitamin B12 Methylcobalamindalam Neurologi

SEKILAS PRODUCTMOBAFER:Vitamin untuk Mengatasi Rasa NyeriFONKOPAC

IN DEPTH REPORTINGMengenal Lebih Dalam tentang Kanker

ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)Prognostic Factors of Surgical-Site Infection (SSI) and Length of Hospitalization in Children with Postopera-tive Intussusception

ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)Tata Laksana Diare Akut dalam Kehamilan

TECHNOLOGYIndustri 4.0: Revolusi Industri Abad Ini danPengaruhnya pada Bidang Kesehatandan Bioteknologi

MEDICAL REVIEWDiagnosis and Treatment Update:CholangiocarcinomaPeran Farmakoekonomi dalam PenentuanKebijakan yang Berkaitan dengan Obat-ObatanPengenalan Farmakovigilans: Apa dan Mengapa Diperlukan?

PATIENT COMPLIANCEASMA

12

3

7

16

10

17

25

31

40

46

53

57

BOARD OF EDITORIAL

Chief EditorDR. Raymond R. Tjandrawinata, MBA., Ph.D., FRSC

Lead of Scientific Editordr. Ratna Kumalasari

Scientific Editor Team• Liana W. Susanto, Pharm., M.Biomed.• dr. Prihatini Hendri• dr. Lubbi Ilmiawan• Puji Rahayu, S.Farm., Apt.• Anggie Karunia Septie Kristyanti, S.Farm., Apt., MM.• Kosmas Nurhadi Indrawan, S.Farm., Apt.• Taufik Akbar, S.Farm., Apt.• Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm., Apt.• Ana Widyaningsih, S.Farm., Apt.• Lolitha H. Latuputty, S.Farm., Apt. Managing EditorKaryanto, S.Farm. MM.,

EditorIndra Manenda Rossi, S.Sos. Peer Review • Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D.• Prof. Arini Setiawati, Ph.D.• Prof. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S. Graphic Design Team• Alverina Fitri Panjaitan, S.Sn• Anggi Putri Nasution, S.Sn Editorial OfficeGedung Titan Center Lantai 10, Jl. Boulevard Bintaro B7/B1 No. 5 Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang Selatan 15224

Telp. (021) 7454 111, Faks. (021) 7452 623Email: [email protected]: http://cme.medicinus.co/www.dexa-medica.com

Contribution

• Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mis-sion of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the published articles, if necessary.

contents


MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature re-view, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy.1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that

have not been published elsewhere in print. Authenticity and ac-curacy of the information to be the responsibility of the author(s).

2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: [email protected]

3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of print-ing.

4. The paper should be max. 8 pages.5. All type of articles should be completed with abstract and key-

word. Abstract should not exceed 200 words.6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into

sub title.7. The author’s name should be completed with correct address.8. Please avoid using abbreviations, acronyms.9. Writing system using a reference number (Vancouver style)10. If there are tables or images please be given a title and descrip-

tion.11. The papers that have been edited if necessary will be consulted

to the peer reviewer.12. The papers should be given with data of the authors / curriculum

vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly.

ARTICLES IN JOURNALS1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with

an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leu-kaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12

2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Ex-

ercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4

3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;

325(7357):1844. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar

seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2

5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity

and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82

6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reac-

tions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-977. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in

non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6

8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacera-

tions of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8

9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthro-

desis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-410. No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer pa-

tient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33

11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and he-

matology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii

BOOKS AND OThER MONOgRAPhS12. Personal author(s)

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nur-ses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996

13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery peo-

ple. New York:Churchill Livingstone; 199614. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid

program. Washington:The Institute; 199215. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with

p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,

Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78

16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neu-

rophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996

17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-

vacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Swit-zerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5

18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed

during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and In-spections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860

Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Re-

search: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Spon-sored by the Agency for Health Care Policy and Research

19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access

and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univer-sity; 1995

20. Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates

50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)

21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis

(MO): Mosby-Year Book; 1995

ELECTRONIC MATERIAL22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the

ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-

cer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Associa-

tion of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chi-

cago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

26. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hema-

tology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002

Instruction for Authors


Peranan Vitamin B12Methylcobalamindalam NeurologiAndradi SuryamiharjaSpesialis Neurologi RS Grha Kedoya Jakarta

Leading article

PENDAHULUAN

Methylcobalamin merupakan jenis vitamin yang banyak digunakan untuk terapi penyakit-pe-

nyakit neurologis, antara lain polineuropati, kelainan medulla spinalis, dan gangguan kognitif.

Pemahaman mengenai berbagai aspek dari vitamin ini dibutuhkan untuk terapi yang efektif.

Makalah ini akan meninjau secara umum mengenai aplikasi klinisnya.

Vitamin B12 (cobalamin)

Vitamin B12 atau cobalamin mempunyai 4 analog, yaitu cyanocobalamin, methylcobalamin, adeno-

sylcobalamin, dan hydroxycobalamin. Di dalam sel, cyanocobalamin dan hydroxycobalamin termasuk

bentuk tidak aktif, sedangkan methylcobalamin dan adenosylcobalamin merupakan bentuk aktif.

Manfaat vitamin B12

Vitamin B12 diperlukan bagi kesehatan tubuh, terutama yang mencakup 8 area berikut ini:1

1. Produksi energi

2. Fungsi sistem saraf, yakni dalam proses pembentukan myelin

3. Produksi material genetik DNA dan RNA

4. Produksi asetilkolin

5. Berperan dalam kesehatan otak; seperti membantu pada kasus depresi

6. Jika dikaitkan dengan usia, dapat memperlambat penurunan kognitif

7. Membantu sintesis sel darah merah

8. Menjaga kesehatan kardiovaskular, yaitu bekerjasama dengan asam folat mengendalikan ka-

dar homosistein.


leading article

METHYLCOBALAMIN

Farmakologi2. Methylcobalamin merupakan sejenis koenzim B12 endogen yang memegang peranan penting dalam proses methylation. Sebagai koenzim methionine synthase, berperan dalam proses sintesis methionine dari sel serta berperan dalam sintesis nucleic acid dan protein. Methylcobalamin juga dapat meningkatkan axonal transport dan regenerasi akson serta memuli-hkan perlambatan transmisi sinaps dengan meningkatkan eksitabilitas saraf dan memperbaiki berkurangnya neurotransmiter asetilkolin. Farmakokinetik. Pada pemberian oral, dalam keadaan puasa, kadar puncak darah tercapai dalam waktu 3 jam. Diekskresi melalui urin 40%-90% dalam 8 jam pertama.

MANIFESTASI KLINIS DEFISIENSI VITAMIN B12

Manifestasi klinis merupakan akibat dari dari terganggunya sistem yang multipel dan beratnya tergantung dari lamanya dan beratnya defisiensi vitamin B12. • Defisiensi ringan dimanifestasikan sebagai rasa letih dan anemia tanpa gejala neurologis. • Defisiensi sedang ditandai dengan gejala timbulnya anemia makrositik, glositis dan gejala neu-

rologis ringan seperti gangguan sensori distal. • Defisiensi berat ditandai dengan supresi sumsum tulang, kelainan neurologis dan risiko kardio-

miopati.

GEJALA-GEJALA KLINIS DEFISIENSI VITAIN B123

1. Kelainan Hematologis Kelainan hematologis yaitu berupa anemia megaloblastik, pansitopenia dan hipersegmentasi neutrofil.

2. Kelainan NeurologisParestesia, polineuropati perifer, subacute combine degeneration, gangguan proprioseptif, atak-sia, spastisitas arefleksi, disfungsi autonom dan ganguan kognitif

3. Gangguan PsikiatrikPerubahan kepribadian, mudah marah, gangguan memori, depresi, demensia, psikosis.

4. Gangguan jantungKardiomiopati.

5. Sumsum tulangHiperplasi dan gambaran megaloblastik.

6. Reproduksi

Gangguan infertilitas.


Gejala-gejala klinis defisiensi vitamin B12 ini bisa timbul tanpa disertai anemia atau kadar vitamin

B12 yang rendah. Namun demikian, terapi harus tetap diberikan tanpa ditunda.5

TERAPI DEFISIENSI VITAMIN B12

A. Pemberian parenteral:

• Bila tidak ada kelainan neurologis, berikan vitamin B12 hydroxycobalamin atau cyanocobala-

min 1000 μg IM setiap 2 hari selama 2 minggu.

• Bila terdapat kelainan neurologis, berikan dosis yang sama, selama 3 minggu atau terus di-

berikan sampai tidak ada perbaikan lagi. Bila penyebabnya irreversible, tanpa adanya kelain-

an neurologis, pemberian parenteral diteruskan seumur hidup dengan suntikan 1 mg hy-

droxycobalamin setiap 3 bulan. Sementara bila terdapat kelainan neurologis, berikan setiap

2 bulan.

• Berikan tambahan asam folat 5 mg per hari.

• Penyuntikan lokal methycobalamin pada neuralgia herpetik subakut dapat mengatasi

nyerinya.5

• Monitor dan obati hipokalemia yang bisa timbul pada pengobatan defisiensi vitamin B12.

B. Pemberian per oral

British National Formulary menetapkan dosis oral cyanocobalamin 50-150 μg per hari, lamanya

tergantung pada penyebabnya. Bila penyebabnya irreversible terapi diberikan secara parenteral

seumur hidup. Pemberian cyanocobalamin per oral dosis tinggi (1000 μg dan 2000 μg per hari)

hasilnya sama efektifnya dengan parenteral. Ini sangat berguna pada pasien yang tidak ta-

han suntikan, dimana dapat diberikan pada kasus defisiensi ringan atau yang subklinis, dengan

syarat absorbsinya masih baik dan pasiennya patuh.

leading article

daftar pustaka1. B12 [email protected], 87287, August 31, 2009; page 1.

2. Eisai Customer Information Service, Methycobal. 2014; 11th version

3. Hunt A. Harrington D. Robinson S. Vitamin B12 Deficiency. Clinical Review. BMJ 2014; 349:2-3, 9

4. Hunt A. Harrington D. Robinson S. Vitamin B12 Deficiency. Clinical Review BMJ 2014; 349: 4-5

5. Xu G. Zhong-Wei Lv. Feng Y. et al. A Sungle Center Randomized Control Trial of Local Methylco-

balamin Injection for Subacute Herpetic Neuralgia Pain Medicine 2013; 1-11.


Vitamin B12 biasanya digunakan sebagai nutrisi olahraga dan untuk menjaga orang lanjut usia dari risiko anemia. Selain itu, vitamin B12 digunakan sebagai penghilang rasa sakit di berbagai negara sejak tahun 1950. Penelitian telah menunjukkan bahwa vitamin B12 terlibat dalam beberapa metabolism se-perti sintesis DNA dan regulasi, sintesis asam lemak dan produksi energi.

Vitamin B12 memiliki beberapa analog, termasuk cyanocobalamin (CNCbl), methylcobalamin (MeCbl), hydroxocobalamin (OHCbl) dan adenosylcobalamin (AdoCbl). MeCbl berbeda dari vitamin B12 dalam sianida yang digantikan oleh gugus metil (gambar 1). Methylcobalamin merupakan koenzim methionine synthase yang diperlukan untuk pembentukan metionin dari homosistein dalam siklus metilasi yang melibatkan metilasi protein atau DNA. MeCbl dapat memberikan pengobatan untuk gangguan saraf melalui sistemik efektif.

MeCbl selalu digunakan sebagai tambahan pada terapi penyakit seperti defisiensi B12 dan penya-kit alzheimer. L- methylfolate, MeCbl dan N-acetylcysteine meningkatkan memori, fungsi emosional dan komunikasi de-ngan orang lain pada pasien alzheimer. Sebagai tambahan, MeCbl dapat mening-katkan konduksi saraf pada pasien neuropati diabetes dan neuropati akrilamida. MeCbl juga dapat men-ingkatkan fungsi visual, radang sen-di dan gangguan sulit tidur. MeCbl telah ditunjukkan untuk memiliki potensi efek analgesic padanyeri neuropatik eksperimental dan studi klinis.

Efek Analgesik dari Methylcobala-min

MeCbl merupakan salah satu ben-tuk aktif dari vitamin B12 yang bisa langsung berpartisipasi dalam me-tabolism homosistein. Semakin banyak penelitian yang menunjuk-kan bahwa MeCbl memiliki efek menggantungkan pada klinis dan neuropati perifer eksperimental.

SEKILASPRODUk

Gambar 1. Struktur molekul Methylcobalamin

MOBAFER:Vitamin untukMengatasi Rasa Nyeri


SEKILAS PRODUCT

a. Nyeri neuropati perifer diabetesGejala klinis pada kaki, seperti nyeri terbakar dan nyeri spontan yang terbantu dengan MeCbl. Bukti

klinis membuktikan bahwa MeCbl tunggal atau kombinasi memiliki kemampuan untuk meng-hambat nyeri pada neuropati diabetes. Intensi-tas nyeri adalah variabel dan dapat digambarkan sebagai panas, terbakar, dingin, sakit atau sen-sasi gatal.

b. low back pain (nyeri punggung)Sebanyak 70%-80% orang dewasa mengalami nyeri punggung beberapa kali dalam hidup mereka. Sakit punggung merupakan keluhan kesehatan yang paling umum, yang disebabkan karena infeksi, gangguan inflamasi, gangguan struktural tulang belakang dan kanker. Pada

kondisi ini, MeCbl dapat digunakan sebagai ad-juvan pada terapi nyeri punggung kronis dengan intensitas nyeri rendah.

c. Nyeri leherNyeri leher pada orang dewasa merupakan salah satu permasalahan umum yang sering terjadi. Prevalensi nyeri ini sekitar 30%-50% per tahun-nya. Hal ini menunjukkan bahwa rasa sakit spon-tan, allodynia dan paresthesia pasien dengan nyeri leher meningkat secara signifikan pada kelompok methylcobalamin. Dengan mening-katnya waktu pengobatan MeCbl, akan terasa jelas efek analgesiknya.


SEKILAS PRODUCT

d. Neuralgia1. Subacute herpetic neuralgiaPengobatan MeCbl secara signifikan mengu-rangi rasa sakit terus-menerus, nyeri paroksismal dan allodynia pasien sub acute herpetic neural-gia. Dengan demikian, MeCbl mungkin menjadi calon alternatif untuk mengobati gangguan ini.

2. Glossopharyngeal neuralgiaGlossopharingeus neuralgia (GPN) adalah neu-ralgia wajah yang sering dijumpai. Pemberian MeCbl dikombinasikan dengan gabapentin dan tramadol pada pasien GPN menurunkan skala nyeri. Selain itu, kombinasi analgesik dan MeCbl dapat membantu memperbaiki kualitas hidup pasien, termasuk perbaikan pada hubungan in-terpersonal dan emosi.

3. Trigeminal neuralgiaRasa nyeri pada trigeminal neuralgia (TN) digam-barkan sebagai keadaan nyeri yang sangat me-nyiksa. Sensasi nyeri dapat ditimbulkan dengan kegiatan-kegiatan yang sederhana, seperti men-gunyah, berbicara dan menelan. Dalam sebuah uji klinis terbukti bahwa pemberian MeCbl pada pasien TN dapat meringankan nyeri TN serta mengurangi kekambuhannya sampai sekitar 64%.

Mobafer adalah nama dagang dari methylco-balamin yang dipasarkan oleh PT Dexa Medica. methylcobalamin merupakan koenzim endogen vitamin B12 yang aktif secara neurologis. Methyl-cobalamin ditransportasikan dengan baik ke or-ganel sel saraf dan meningkatkan sintesis asam nukleat protein dan lemak. Methylcobalamin

meningkatkan transport axonal, regenerasi axon-al dan mielinisasi (sintesis phospholipid). methyl-cobalamin mengembalikan transmisi sinaptik yang tertunda dan mengurangi neurotransmiter menjadi normal.

Komposisi:Setiap kapsul mengandung mecobalamin 500µg

Indikasi:Neuropati perifer

Dosis dan cara pemberian:Dosis pada dewasa: 3 x sehari @1 kapsulDosis dapat disesuaikan berdasarkan gejala dan usia pasien.

Efek samping:• Gastrointestinal: anoreksia, mual, muntah dan

diare• Dermatologi: ruam kulit.

Kemasan:Box; 10 blister @10 kapsul. (JEN)

daftar pustaka1. L.R. McDowell, Vitamins in Animal and Human Nutrition, John

Wiley & Son, 20082. G. Devathasan, W.L. Teo and A. Mylvaganam, “Methylcobalamin in

Chronic Diabetic Neuropathy: A Double Clinical and Electrophysi-ological Study”, Clinical Trials Journal, vo. 23 No. 2, pp. 130-140, 1986

3. Y.U. Dongre and O.C. Swami, “Sustained release pregabalin with methylcobalamin in neuropathic pain: An Indian real life experi-ence”, International Journal of General Medicine, vo. 6, pp 413-417, 2013

4. Y. Hanai, M. K’Yatsume, et al., “Clinical study of methylcobalamin on cervicales”, Drug Therapy, vol. 13 No. 4, p. 29, 1980


Apa yang terbersit di dalam pikiran Anda saat mendengar kata “cancer” atau “kanker”? Ya, pe-nyakit mematikan ini memang masih menjadi sesuatu yang mencekam di telinga dan di pikiran masyarakat Indonesia bahkan di dunia. Selain menjadi penyakit yang mematikan, kanker juga dapat menurunkan kualitas hidup penderitanya.

Berdasarkan data yang dilansir dari situs WHO, angka kejadian kasus kanker di dunia pada tahun 2012 mencapai 14 juta kasus dan diprediksi akan meningkat sebanyak 70% dalam dua dekade se-lanjutnya. Dari jumlah kasus kanker di dunia terse-but, 60% diantaranya terjadi di kawasan benua Afrika, Asia, Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Sementara di Indonesia, data terakhir dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 yang diterbitkan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) Kementerian Kesehatan RI menya-takan bahwa prevalensi kanker mencapai 0,14% penderita dan diestimasi akan meningkat jumlah penderitanya menjadi 347.792 penduduk.

APA ITU KANKER?

Menurut spesialis hematologi onkologi medik RS Pusat Kanker Nasiona Dharmais, dr. Asrul Harsal, SpPD-KHOM, kanker merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel tubuh yang tidak normal (tidak terkontrol) dan mampu bermetastasis. Dr. Asrul menambahkan, jika sel kankernya bersifat padat, maka dapat menyebar ke organ lain, misalnya, sel kanker di usus bisa saja menyebar ke hati dan paru melalui darah ataupun

Mengenal Lebih Dalam tentang KankerWawancara dengan dr. Asrul Harsal SpPD-KHOM* dan DR. dr. Andhika Rachman, SpPD-KHOM***) Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam,RS Pusat Kanker Nasional Dharmais, Jakarta**) Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam,RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta

IN DEPTh REPORTING

kelenjar getah bening. Jadi, sangatlah memung-kinkan jika seseorang yang didiagnosa mende-rita kanker usus, ia bisa memiliki keluhan di paru. Namun, jika kanker (leukemia), maka penyakitnya sendiri ada dalam darah bersama aliran darah dan kecepatan tumbuh dan penyebarannya cende-rung lebih cepat dibandingkan dengan kanker yang bersifat padat.

Sedangkan sifat sel-sel tubuh yang normal, menu-rut ahli hematologi onkologi medik RSCM, DR. dr. Andhika Rachman, SpPD-KHOM adalah melaku-kan pembelahan diri (mitosis) secara alami dalam jumlah yang sudah seharusnya dan nantinya akan mengalami kematian/kehancuran (mikrosis) secara alamiah sesuai dengan masa tayangnya. Berbeda dengan sel normal, lanjut DR. dr. Andhika, sel kan-ker bermitosis secara terus-menerus dalam jumlah yang banyak dan tidak mengalami kematian secara alamiah.

Bagaimana proses pertumbuhan kanker?Semua kanker berawal dari sel, bagian dasar tubuh dari sebuah kehidupan. Untuk memahami kanker, akan sangat membantu bila kita mengetahui apa yang terjadi apabila sel normal berubah menjadi sel kanker.

Badan manusia terdiri dari berbagai macam tipe sel. Sel ini tumbuh dan membelah dalam kondisi terkendali untuk memproduksi lebih banyak sel karena mereka dibutuhkan untuk menjaga agar tu-buh tetap sehat. Saat sel menua atau rusak, mereka akan mati dan digantikan oleh sel baru.


Tetapi kadangkala, proses yang sedemikian teratur itu terganggu. Material ge-netik (DNA) dari sebuah sel dapat rusak atau berubah, menghasilkan mutasi yang mempengaruhi pertum-buhan dan pembelahan sel normal. Saat hal ini ter-jadi, sel tersebut tidaklah mati pada saatnya mereka mati dan sel baru pun ter-cipta saat tubuh tidak me-merlukannya. Sel ekstra ini kemudian membentuk sebuah benjolan/massa yang disebut tumor.

Tidak semua tumor memi-liki sifat kanker; tumor bisa jinak atau ganas. Tumor jinak tidak bersifat kanker. Sel-sel pada tumor jinak tidak menyebar ke ang-gota tubuh lainnya. Tumor ganas adalah kanker yang memiliki sifat bisa tumbuh ke tempat lain. Sel dalam tumor seperti ini dapat menyerang jaringan seki-tar dan menyebar ke se-luruh tubuh. Penyebaran kanker dari satu anggota tubuh ke bagian tubuh lainnya disebut metastasis.

Penamaan kanker berkaitan dengan organ atau tipe sel awal mereka tumbuh. Misalnya, kanker yang be-rawal dari usus besar disebut kanker usus besar.

FAKTOR RISIKO KANKER

Faktor risiko kanker pada umumnya terdiri dari fak-tor risiko internal dan eksternal. Faktor risiko internal merupakan elemen penyebab kanker yang tidak da-pat dikontrol keberadaannya, seperti usia dan gen.

Sedangkan pada faktor eksternal merupakan faktor risiko kanker yang dapat dikontrol kondisinya, yakni seperti gaya hidup dan lingkungan.

a. Faktor internal- UsiaPertambahan usia menjadi faktor risiko yang paling penting bagi penderita kanker. Menurut data statis-tik terbaru dari National Cancer Institute’s Surveil-lance, Epidemiology and End Results Program, usia yang paling berisiko terkena kanker adalah 65 ta-hun. Faktor risiko ini pun juga berbeda antara jenis kanker satu dengan lainnya.

IN DEPTh REPORTING


in depthreporting

- Gen/keturunanSebagian besar jenis kanker juga berkembang se-bagai akibat mutasi gen dalam garis keturunan yang sama, yakni dari orangtua ke anaknya.

Khusus pada penderita kanker payudara, terdapat tes genetika BRCA I dan BRCA II. Jika dari tes BRCA I dan II menunjukkan hasil positif, DR. dr. Andhika Rachman, SpPD-KHOM kembali menjelaskan bahwa kemungkinan besar akan menurun kepada anaknya. DR. dr. Andhika menyebutkan contoh seperti yang terjadi pada aktris dan aktivis asal Amerika Serikat, Angelina Jolie, yang langsung menjalani mastectomy (operasi pengangkatan payudara untuk mencegah terjadinya kanker) setelah mengetahui hasil positif dari tes gen BRCA I dan II, yang membuatnya dinya-takan berisiko besar terkena kanker payudara dan kanker ovarium, seperti yang dialami oleh ibu dari Angelina sebelumnya. Namun, alat deteksi tersebut belum dioperasikan sepenuhnya di Indonesia, ka-rena pertimbangan harga yang sangat mahal. Kalau-pun ada, menurut DR. dr. Andhika, alat tes BRCA I dan II ini masih sebatas untuk penelitian saja.

b. Faktor eksternal

1. Gaya hidupFaktor gaya hidup yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker antara lain adalah asupan ma-kanan, alkohol, merokok, obesitas, serta pola diet yang salah.

2.Makanan.Banyaknya asupan makanan tidak sehat, yakni yang mengandung kalori dan lemak tinggi, seperti kon-sumsi daging merah berlebihan yang tidak diolah dengan baik (hingga matang) menjadi faktor risiko yang cukup tinggi bagi seseorang untuk bisa terkena kanker usus besar.

3.Merokok.Konsumsi tembakau atau merokok menjadi faktor risiko tertinggi pada kanker. Tidak hanya perokok aktif, perokok pasif (second hand smoker) pun dapat terkena kanker bila terpapar asap rokok pada intensi-tas dan frekuensi yang sangat tinggi.

4. Obesitas.Orang yang mengalami obesitas, termasuk di dalamnya yang kurang atau tidak pernah berolah-raga ataupun tidak melakukan diet yang sehat, juga berkontribusi meningkatkan risiko kanker.

5. Alkohol.Konsumsi alkohol dalam jumlah dan frekuensi yang tinggi menjadi salah satu gaya hidup tidak sehat yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker, yaitu kanker mulut, kanker esofagus, kanker laring, kanker liver dan kanker payudara. 2. LingkunganDR. dr. Andhika Rachman SpPD-KHOM menjelaskan bahwa faktor lingkungan berupa paparan berle-bihan dari polutan udara (asap rokok, asap pabrik dan kendaraan), polutan air (berasal dari limbah industri), pestisida, radiasi sinar ultraviolet (seperti dari sinar matahari), sinar X-ray dan gas radioaktif yang dilepaskan dari tanah juga memiliki sifat karsi-nogenik yang tinggi yang dapat memicu terjadinya kanker, seperti kanker kulit, kanker paru, kanker leu-kemia dan kanker limfoma.

3. Tidak MenyusuiBeberapa penelitian menyatakan bahwa wanita yang tidak menyusui memiliki risiko terkena kanker, khususnya kanker payudara. Sebab, jika tidak me-nyusui, tubuh tidak menghasilkan hormon oksito-sin yang berfungsi mencegah berkembangnya sel kanker. Di sisi lain, produksi hormon estrogen dan progesteron pada wanita yang tidak menyusui akan semakin meningkat yang bisa memicu risiko mun-culnya sel kanker di dalam tubuh.

4. Faktor HormonalMeskipun peluang risikonya cukup kecil, tetapi pemakaian obat hormonal harus hati hati karena ada yang menghubungkan dengan penyakit kanker Se-berapa besar masalah ini di Indonesia belum ada data.

5.Gangguan InfeksiPada beberapa kasus, serangan virus human papilomavirus (HPV) jenis tertentu dan virus hepa-


in depthreporting

titis B (HBV) serta Epstein Barr Virus ( EBV ) juga bisa menjadi penyebab berkembangnya sel kanker.

GEJALA UMUM KANKER

Gejala penyakit kanker tergantung kepada asal or-gan yang dikenainya atau bisa juga daerah tempat penyebarannya, dan sebagian kecil malah tidak mempunyai gejala yang khas. Berikut adalah geja-la-gejala kanker secara umum menurut DR. dr. An-dhika dan Dr. Asrul:

1. Batuk dan suara serak, sakit di area dada sam-pai terasa sesak napasWaspadalah jika mengalami batuk yang terus-me-nerus sampai 3 minggu lebih. Periksakan segera ke dokter, karena ada kemungkinan ini merupakan gejala kanker paru atau kanker laring.

2. Terdapat benjolan pada payudara atau pada bagian tubuh lainnya Jika menemukan benjolan ataupun penebalan pada kulit di bagian tubuh ter-tentu, seperti di payudara, testikel, getah bening, dan benjolan tersebut tidak terasa sakit, sebaiknya segera konsultasikan kepada dokter. Sebab, bisa jadi itu merupakan pertanda awal kanker.

3. Perubahan perilaku kebiasaan pada buang air besar atau fungsi kandung kemihSusah buang air besar kronis, diare, atau peruba-han ukuran tinja dapat mengindikasikan kanker usus besar. Rasa sakit saat buang air kecil, terdapat darah dalam urin atau perubahan fungsi kandung kemih (seperti lebih sering atau jarang BAK) da-pat berkaitan dengan kanker kandung kemih atau prostat. Setiap perubahan dalam fungsi kandung kemih atau buang air besar harus segera diperik-sakan ke dokter.

4.Perdarahan abnormalSegera periksakan ke dokter jika mengalami per-darahan seperti keluar darah di dalam urin, buang air besar berdarah, keluar darah berlebihan dan dalam waktu yang lama saat menstruasi, keluar darah saat batuk dan muntah, atau terjadi mimisan yang banyak tanpa sebab yang diketahui.

5. Kesulitan menelanSulit menelan bisa menjadi gejala awal munculnya kanker esofagus, kanker perut atau kanker faring (tenggorokan).

6. Perubahan pada tahi lalatBeberapa perubahan tahi lalat yang juga harus diwaspadai adalah jika tahi lalat memiliki bentuk yang tidak biasa atau asimetris, tepi tahi lalat yang bergerigi, tahi lalat dengan warna yang lebih dari satu (bisa berupa flek berwarna cokelat, hitam, me-rah dan putih), diameter lebih dari 7 mm dan tahi lalat terasa sangat gatal, mengeras bahkan menge-luarkan darah

7. Penurunan berat badan secara signifikan yang tidak jelasKehilangan berat badan sekitar 5 kg atau lebih yang tidak jelas, dapat menjadi gejala awal kanker, khususnya kanker pankreas, perut, esofagus. atau paru-paru, lalu diikuti dengan gejala lain seperti demam. 8. Sariawan yang berulangSariawan berulang dan bertambah parah pada area lidah dapat menjadi pertanda kemungkinan adanya kanker lidah.

TATA LAKSANA TERHADAP KANKER

Saat ini, menurut dr. Asrul Harsal SpPD-KHOM, proses pengobatan kanker di Indonesia sudah berkembang cukup pesat, terlebih lagi hampir se-mua jenis terapi didukung peralatan yang bertek-nologi canggih. Tujuan utama dari pengobatan kanker adalah untuk menghilangkan sel-sel kan-ker, mencegah berkembangnya dan penyebaran sel kanker yang lebih luas, serta memastikan agar sel kanker tersebut tidak akan kembali lagi. Pe-ngobatan kanker saat ini juga bertujuan untuk me-ningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang harapan hidup si penderitanya. Jika menginginkan hasil yang baik, maka pengobatan kanker harus multidisiplin, melibatkan beberapa ahli yang be-kerja sama untuk memberikan hasil yang terbaik untuk pasien kanker.


Berikut ini merupakan jenis-jenis pengobatan bagi kanker:

a. Operasi atau pembedahanOperasi atau pembedahan merupakan salah satu upaya penanganan terhadap kanker yang bersifat lokal, yakni dengan cara mengambil atau meng-hilangkan jaringan tubuh yang terdiagnosis kank-er. Upaya pembedahan biasanya dilakukan ter-hadap sel kanker yang bersifat padat (solid tumor). Secara umum tujuannya untuk mencegah penye-baran sel kanker ke jaringan atau bagian organ lain di sekitarnya, mengetahui level keganasan, menen-tukan stadium (stage). Ada beberapa tipe operasi bedah yang dilakukan terhadap kanker seperti be-dah kuratif, bedah preventif, bedah diagnostik, stag-ing surgery, debulking surgery, bedah paliatif, bedah restoratif dan bedah suportif. Tindakan ini sebaiknya dilakukan oleh ahlinya yaitu spesialis bedah.

b. Kemoterapi.Terapi ini diterapkan pada penderita kanker dengan cara konsumsi obat-obatan kimia. Tujuannya adalah menghancurkan sel kanker, mengontrol sel kanker agar tidak tumbuh semakin besar, bermitosis se-makin banyak dan menyebar luas serta meringankan gejala-gejala yang timbul karena kanker. Kemoterapi juga digunakan bersamaan dengan terapi kanker lainnya seperti operasi bedah, radioterapi dan terapi biologi, yaitu memperkecil sel kanker sebelum di-lakukan operasi pembedahan atau radioterapi (neo-adjuvant chemotherapy), menghancurkan sel kanker yang masih terisa pasca operasi bedah atau radiote-rapi, membantu proses radioterapi dan teapi biologi agar berjalan dengan baik serta menghancurkan sel kanker yang tumbuh kembali atau yang sedang me-nyebar ke jaringan lain.

Tetapi terkadang, jenis pengobatan ini menim-bulkan efek samping. Selama kemoterapi ber-langsung, sel-sel tubuh yang sehat pada jaringan tertentu akan terus tumbuh dan membelah diri, se-hingga akan memberikan efek seperti sering lelah, mual, muntah, diare atau konstipasi, penurunan jumlah sel darah, rambut rontok, sariawan, rasa sakit di badan, dan sebagainya. Namun, setelah ke-

moterapi selesai, efek samping tersebut juga akan menghilang secara perlahan.

Kemoterapi dapat dilakukan melalui beberapa cara seperti diminum langsung, disuntik melalui otot di bagian lengan, paha, panggul atau tepat di bawah kulit di bagian lengan yang tertutup lemak. Selain itu, pemberian kemoterapi dalam bentuk injeksi juga bisa dilakukan melalui vena.

c. RadioterapiTerapi radiasi atau radioterapi merupakan salah satu standar pengobatan kanker dengan meng-gunakan gelombang energi pengion dan non pengion. Contoh dari energi pengion yaitu: Sinar X (Roentgen), sinar γ (Co60). Sedangkan energi non pengion seperti menggunakan panas (hyperther-mal). Pengobatan dengan radiasi dapat diberikan tunggal ataupun secara kombinasi, baik dengan pembedahan maupun kemoterapi. Radioterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker dan sta-dium.

Tujuan dari pemberian radioterapi pada kanker adalah membunuh sel kanker, memperkecil sel kanker, mengurangi rasa nyeri dan obstruksi ser-ta mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan meminimalisir kerusakan pada sel-sel normal pada tubuh. Radioterapi dapat diberikan melalui dua cara, yaitu:

1. External radiotherapy, dengan menggunakan pancaran sinar X-ray dari luar tubuh melalui mesin akselerator linier pada dosis yang disesuaikan de-ngan kemampuan pasien.2. Internal radiotherapy, dengan cara pemasa-ngan radioaktif ke bagian terdekat dengan sel kanker itu berada.

d. Terapi targetTeknik terapi ini hampir menyerupai kemoterapi yaitu dengan cara meminum obat-obatan anti kanker atau disuntik. Namun, pada terapi target, obatnya mempunyai efek langsung pada sel kan-ker yang termutasi, tidak mengganggu sel-sel sehat yang ada di sekitarnya dan memiliki efek

in depthreporting


samping yang sangat kecil. Mekanisme terapi tar-get antara lain memutuskan pembuluh darah yang mengalir ke sel kanker, sehingga dapat menghen-tikan suplai darah dan nutrisi bagi sel kanker yang akhirnya akan menghentikan proses pertumbuhan dan pembelahan (mitosis) sel kanker tersebut. Be-berapa jenis kanker yang bisa ditangani dengan terapi target adalah kanker paru, kanker payudara, kanker kolorektal, kanker darah tipe tertentu dan kanker kulit.

e. Terapi HormonPada beberapa jenis kanker, hormon sebagai salah satu faktor yang bisa meningkatkan pertumbuh-an sel kanker. Melalui terapi hormon, obat yang diminum oleh pasien kanker akan memblok efek hormon yang bisa menumbuhkan sel kanker dan menghentikan pertumbuhan hormon tersebut. Jenis kanker yang bisa diobati dengan terapi hor-mon antara lain kanker payudara (yang bisa dite-rapi dengan obat jenis tamoxifen dan aromatase in-hibitors), kanker prostat, kanker rahim, kanker tiroid dan sebagainya.

f. Modifikasi Gaya HidupPenatalaksanaan kanker bukan hanya dilakukan melalui intervensi medis, melainkan juga den-gan meningkatkan kewaspadaan sebagai upaya pencegahan dan perubahan gaya hidup. Diakui oleh dr. Asrul Hasral SpPD-KHOM bahwa kewas-padaan masyarakat terhadap kanker hingga saat ini masih kurang, karena memang beberapa jenis kanker memiliki sifat “symptomless” atau tidak ada gejala yang khas. Meskipun pada permu-laan kanker, misalnya kanker payudara ditandai dengan adanya benjolan yang tidak terasa nyeri, masyarakat pun masih kurang begitu mengindah-kan bahwa benjolan tersebut bisa tumbuh hingga menjadi kanker.

Upaya awareness lain yang bisa dilakukan adalah dengan memberikan informasi yang sebanyak dan sesering mungkin mengenai bahaya kanker dan faktor-faktor risiko apa saja yang bisa menyebab-kan kanker, oleh berbagai elemen masyarakat, mi-salnya komunitas-komunitas masyarakat tertentu.

Selain itu, DR. dr. Andhika menambahkan bahwa petugas kesehatan juga harus menyampaikan in-formasi lebih detail kepada penderita kanker men-genai jenis kanker apa dan bagaimana penanga-nan yang terbaik untuk kanker tersebut.

Sedangkan modifikasi gaya hidup bisa dilakukan dengan rajin berolahraga secara rutin, menjauhkan diri dari rokok, minuman beralkohol, menjaga pola makan yang sehat, makan sayur setiap hari dan juga buah, menjaga berat badan (jangan sampai obesitas), menghindari elemen-elemen yang me-ngandung karsinogen, seperti polusi udara, air, limbah, tanah, radiasi.

Pada kanker payudara, DR. dr. Andhika Rachman SpPD-KHOM mengungkapkan, gaya hidup sehat bagi para wanita bisa dilakukan dengan:• Upayakan menikah sebelum 30 tahun• Upayakan untuk menyusui bayinya setelah mela-

hirkan • Hindari pemakaian silikon pada payudara• Lakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri), yak-

ni dengan cara meraba sekeliling area payudara dengan menggunakan permukaan jari tangan guna mendeteksi dini adanya benjolan yang mungkin bisa berpeluang menjadi kanker. (NDA)

in depthreporting

daftar pustaka1. All about cancer [www.cancer.gov/about-cancer/causes-preven-

tion]. Maryland: National Cancer Institute; 20152. Cancer Factsheet [http://www.who.int/mediacentre/factsheets/

fs297/en/]. Geneva: World Health Organization; 20153. Cancer Risk Factors [http://www.mayoclinic.org/diseases-condi-

tions/cancer/basics/risk-factors/con-20032378]. Minnesota: Mayo Clinic Health Care; 2015

4. Chemotherapy treatment for cancer [http://www.nhs.uk/Condi-tions/chemotherapy]. London: National Health Service UK; 2015

5. How Does Cancer Develops? [http://www.parkwaycancercentre.com/learn-about-cancer/about-cancer/what-causes-cancer/]. Singapore: Parkway Cancer Center; 2015

6. Radiasi[ http://www.dharmais.co.id/index.php/radiasi.html]. Jakarta: Web RS Dharmais; 2015

7. Targeted therapy for cancer [http://www.webmd.com/cancer/tar-geted-cancer-therapies-questions-answers?/]. New York: WebMD; 2015

8. What Causes Cancer? [http://www.parkwaycancercentre.com/learn-about-cancer/about-cancer/what-causes-cancer/]. Singa-pore: Parkway Cancer Center; 2015

9. What to expect from radiation therapy [www.webmd.com/cancer/what-to-expect-from-radiation-therapy]. New York: WebMD; 2015


SEKILASPRODUk FONKOPACSekilas Produk FONKOPAC

Penyakit kanker merupakan salah satu penyebab kematian utama di seluruh dunia. Jumlah penderi-ta kanker di Indonesia juga sangat tinggi, bahkan menurut WHO pada tahun 2030 akan terjadi lonjakan kanker di Indonesia sampai tujuh kali lipat.

Penyakit kanker serviks dan payudara merupakan penyakit dengan prevalensi tertinggi di Indonesia pada tahun 2013, yaitu kanker serviks sebesar 0.8% dan kanker payudara sebesar 0.5%.

Sebagai kepedulian Dexa Group terhadap produk kanker yang berkualitas dengan harga terjangkau, maka pada tahun 2015 telah dirilis produk perdana nya Fonkopac oleh PT Fonko International Pharma-ceuticals.

Fonkopac mengandung paclitaxel yang merupakan senyawa anti-microtubular yang mendorong pem-bentukan mikrotubulus dari dimer-dimer tubulus dan menstabilkan mikrotubulus dengan cara mencegah depolimerisasi. Kestabilan mikrotubulus mencegah penyusunan kembali jaringan mikrotubulus yang penting terhadap fungsi utama sel dalam interfase dan mitosis. Selain itu, Paclitaxel mendorong pem-bentukan deret atau ikatan mikrotubulus yang ab-normal sepanjang seluruh siklus sel dan pembentuk-an beberapa miktotubulus star-like selama mitosis.

Fonkopac memiliki indikasi untuk :

1.Kanker ovariumA. Sebagai kemoterapi lini pertama untuk pengo-batan kanker ovarium pada pasien dengan kanker ovarium stadium lanjut atau residu tumor (>1 cm) setelah mela-kukan laparotomi, dikombinasikan dengan cisplatin.

Dosis dan cara pemberian :bergantung pada durasi infus, dua regimen dosis di-rekomendasikan untuk pengobatan dengan pacli-ta-xel. Pemberian intravena dari 175 mg/m2 dari luas area tubuh selama 3 jam, diikuti dengan cisplatin 75 mg/m2, atau paclitaxel 135 mg/m2 sebagai infus sela-

ma 24 jam, diikuti dengan cisplatin 75 mg/m2, inter-val 3 minggu tanpa pengobatan direkomendasikan selama pemberian terapi.

B. Untuk kemoterapi lini kedua pada pasien kanker ovarium yang metastasis dan mengalami kegaga-lan terapi konvensional dengan senyawa yang me-ngandung platinum.

Dosis dan cara pemberian :Dosis paclitaxel yang direkomendasikan adalah 175 mg/m2 dari luas area tubuh, diberikan infus selama 3 jam, dengan interval 3 minggu antar program.

2. Kanker payudaraPaclitaxel diberikan sebagai senyawa tunggal, di-indikasikan untuk terapi kanker payudara metas-tasis pada pasien yang mengalami kegagalan atau ketidaksesuaian dengan terapi anthracycline.

Dosis dan cara pemberian :Dosis paclitaxel yang direkomendasikan adalah 175 mg/m2 dari luas area tubuh, diberikan selama 3 jam, dengan interval 3 minggu antar program.

3. Non-small cell lung cancer stadium lanjutKombinasi paclitaxel dengan cisplatin diberikan untuk pengobatan non-small cell lung cancer pada pasien yang berpotensi mengalami ketidaksesuaian dengan bedah kuratif dan/atau terapi radiasi.

Dosis dan cara pemberian :Dosis paclitaxel yang direkomendasikan adalah 175 mg/m2 dari luas area tubuh, diberikan selama 3 jam dilanjutkan dengan 80 mg/m2 cisplatin, dengan inter-val 3 minggu antar program. (ISA)

referensi1. Fonkopac. Package Insert. PT Ferron Par

Pharmaceuticals2. Pusat data dan informasi kementrian kesehatan RI


Prognostic Factors of Surgical-Site Infection (SSI)and Length of Hospitalization in Children withPostoperative Intussusception

Leecarlo Millano LG, RochadiPediatric Surgery Department, Sardjito General Hospital/Faculty of Medicine University of Gadjah Mada, Yogyakarta * Presented in The 8th ASEAN Congress of Pediatric Surgery, Singapore, October 8 - 9, 2013

Research

Abstract:

BackgroundUsual surgical complications after laparotomy either manual reduction or resection anas-tomotic, can be expected in intussusception cases. For all studies, reported that there were some complications including wound infection, wound dehiscence and evisceration if bowel surgery was performed, but the reason is still unclear.

ObjectiveTo identify prognostic factors associated with surgical-site infection event and length of hos-pitalization for children post operative for intus-susception.

Method This cohort retrospective study identified prog-nostic factors for surgical-site infection event and length of hospitalization using retrospec-tive data from the medical records in Sardjito General Hospital from January 2010 to Decem-ber 2012. The different factors then analyzed us-ing chi square with level of significance p<0.05 to find each role in the outcome of surgical-site infection event and length of hospitalization

ResultPreoperative haemoglobin, sepsis, type of ward after operation, contributed significantly in sur-

gical-site infection event with OR of 19.250 (95% CI 2.083-177.915), 21.333 (95% CI 3.646-124.831), 11.2 (95% CI 2.204-56.925), respectively, while postoperative haemoglobin, operation time duration, and type of operator, had a protective effect in surgical-site infection event with OR of 0.464 (95% CI 0.321-0.691), 0.130 (95% CI 0.028-0.602), 0.098 (95% CI 0.011-0.908), respectively. Otherwise, preoperative albumin, operation time duration and type of operator (consultants or residents), contributed significantly in length of hospitalization with OR of 30 (95% CI 1.471-611.797), 10.5 (95% CI 2.15-51.28), 12 (95% CI 1.294-111.333), respectively.

ConclusionSepsis and preoperative haemoglobin level were the strong factors associated with the outcome of surgical-site infection event, while type of operator (consultants or residents) and operation time duration were the strong factors associated with the outcome of length of opera-tion for children with intussusceptions in Sard-jito General Hospital.

Key Word:Prognostic factors for intussusception, surgical-site infection, length of hospitalization

CONTINUING MEDICAL EDUCATION 3 skp


leading articleresearch

PENDAHULUAN

Intususepsi merupakan bentuk invaginasi usus ke dalam bagian usus itu sendiri, dan biasanya meli-batkan usus halus dan usus besar. Intususepsi merupakan suatu kondisi emergensi, dimana keter-lambatan diagnosis seperti sering terjadi, dapat menyebabkan perforasi usus, obstruksi dan nekro-sis.1

Manajemen tindakan untuk kasus intususepsi ini, secara umum terbagi atas dua bagian yaitu, (1) non-operatif, reduksi dengan menggunakan tekanan hidrostatik atau pneumatik, dan (2) tindakan operatif, baik reduksi manual (milking procedure), maupun reseksi anastomosis. Tindakan operatif dikerjakan apabila tindakan non-operatif gagal dilakukan, berkisar 10% dari keseluruhan kasus.2,3

Sayangnya, pada kasus-kasus intususepsi yang dikerjakan dengan tindakan operatif, menyisakan suatu komplikasi, salah satunya adalah infeksi luka operasi (ILO), yang akan memperpanjang lama perawatan pasien di rumah sakit. Beberapa penelitian menyatakan bahwa komplikasi kejadian in-feksi luka operasi pada pasien intususepsi berkisar 26%, dan adanya dehisiensi luka operasi sampai 8%.3

Studi ini akan menjelaskan faktor-faktor prognostik apa saja yang mempengaruhi kejadian infeksi luka operasi pada kasus intususepsi yang menjalani operasi laparotomi, di RSUP dr. Sardjito, Yogya-karta.

BAHAN DAN METODE

Penelitian dilakukan di sub bagian bedah anak FK UGM/RSUP. dr. Sardjito Yogyakarta dari Januari 2010 sampai dengan Desember 2012, menggunakan desain cohort retrospective untuk mengevalu-asi faktor prediktor kejadian infeksi luka operasi dan lamanya perawatan pada pasien-pasien pasca operasi intususepsi secara retrospektif. Sampel pada penelitian ini berasal dari data rekam medik dengan cara komputerisasi dengan memasukkan kode ICD X untuk intususepsi (K.56.1), yang diam-bil dengan cara consecutive non probability sampling, yang akhirnya didapatkan 34 anak penderita intususepsi yang telah dilakukan operasi laparotomi.

Setelah data didapat, dilakukan identifikasi terhadap faktor prediktor dari masing-masing kasus tersebut. Data yang didapat kemudian diolah dengan menggunakan SPSS 17 untuk mengetahui fak-tor prognostik dari intususepsi. Variabel-variabel yang digunakan pada penelitian ini, memiliki skala nominal dan ordinal. Untuk data dengan skala ordinal maupun nominal dianalisis menggunakan chi-square test. Tingkatan perbedaan yang bermakna, didefinisikan sebagai nilai P ≤0,05. Estimasi risiko relatif (RR= relative ratio) tiap variabel dinyatakan dengan risk ratio yang disertai dengan in-terval kepercayaan 95%. Untuk mengetahui variabel yang memiliki pengaruh terbesar terhadap ke-jadian infeksi luka operasi dan lama perawatan, digunakan analisis multivariat.

HASIL

Dari 34 anak, anak laki-laki sebanyak 21 orang (61,8%), dan perempuan 13 orang (38,2%) (tabel 1). Usia 3-9 bulan berjumlah 18 orang (52,9%), usia 9-12 bulan 4 orang (11,8%), dan diatas 12 bulan berjumlah 12 orang (35,3%) (tabel 2). Dari data demografi tersebut, variabel-variabel bebasnya adalah, yaitu ka-


research

dar hemoglobin pre- dan pasca operasi (dinyatakan dalam g/dL), kadar albumin pre- dan pascaope-rasi (dinyatakan dalam g/dL), lama operasi, jenis operator, kejadian sepsis pasca operasi, tipe bangsal perawatan pasca operasi, tindakan reseksi, status gizi pasien, dilihat hubungannya dengan kejadian infeksi luka operasi dan lama perawatan pascaoperasi.

Infeksi Luka Operasi

Infeksi luka operasi lebih ban-yak terjadi pada pasien den-gan kadar Hb preoperatif ≤12 g/dl (9,7% vs 5,3%, p=0,002 dengan 95% IK 2,083-177,915), kejadian sepsis pascaope-rasi (35,3% vs 8,8%, p=0,0000 dengan 95% IK 3,646-124.831), berhubungan dengan bang-sal perawatan pascaoperasi, dimana pasien pascaoperasi yang masuk ke perawatan PICU terlebih dahulu memi-liki risiko infeksi luka ope-rasi 35,3% vs 8,8% yang tidak melalui perawatan PICU ter-lebih dahulu (p=0,002, 95% IK 2,204-56,925) (tabel 3).

Lama PerawatanPascaoperasi

Sedangkan faktor-faktor yang memengaruhi lama-nya perawatan pasca operasi, adalah kadar albu-min preoperasi, dimana pasien dengan kadar albumin 2,56-3,52 g/dl, 19,4% vs 2,9% dengan pasien yang memiliki kadar albumin >3,52 g/dl (p=0,045, 95% IK 1,471-611,797), lamanya waktu operasi, dima-na operasi yang berlangsung lebih lama dari 120 menit 35,3% vs 11,8% dibandingkan dengan operasi yang berlangsung ≤ 120 me-nit (p=0,002, 95% IK 2,150-51,281), dan tipe operator, dimana jika ope-rasi dilakukan residen memiliki waktu perawatan yang lebih panjang dibandingkan dengan operasi yang dilakukan oleh konsulen (44,1% vs 2,9%, p=0,019, 95% IK 1,294-111,323) (tabel 4).

Sedangkan beberapa variabel seperti kadar Hb pre- dan pascaoperasi, kejadian sepsis, perawatan bangsal setalah operasi, dan tindakan reseksi anastomosis, merupakan faktor-faktor protektif ter-hadap kejadian lama perawatan, dimana nilai rasio odd dengan interval kepercayaannya (95% CI) masing-masing faktor tersebut kurang dari 1 (tabel 5).

DISKUSI

Infeksi luka operasi, masih merupakan penyumbang angka kesakitan yang besar, pada pasien-pasien pascaoperasi. Angka kejadian infeksi ini, berkisar 500.000 kasus pertahunnya, dari sekitar 27


gambar 1. Infeksi luka operasi terjadi oleh karena beberapa faktor penyumbang, adanya inokula-si bakteri yang didapatkan dari berbagai macam sumber; kemudian virulensi bakteri yang men-gontaminasi luka operasi yang berbeda pada masing-masing pasien; dan kondisi lingkungan mikro pada lokasi luka, yang dipengaruhi oleh kondisi hemostasis, electrosurgery, benang pen-jahitan, dan ruang “mati” pada luka. (Fry DE, et al. Surgical site infection. AORN 2007;86(5):801-10)

gambar 2. Sistem pertahanan tubuh host/pasien merupakan suatu kombinasi yang kompleks dari respon inate dan adaptif, yang seharusnya mencegah terjadinya kejadian infeksi luka ope-rasi. Beberapa perubahan fisiologis, dapat terjadi saat periode perioperatif (preoperatif, intra-operatif, dan pascaoperatif), sehingga memicu kejadian infeksi luka operasi, kondisi medis yang kronis juga menyumbang kelemahan sistem pertahanan tubuh host/pasien. (Fry DE, et al. Surgi-cal site infection. AORN 2007;86(5):801-10)

research


juta tindakan operasi, termasuk di dalamnya tin-dakan operasi untuk kasus-kasus intususepsi.4

Walaupun bakteri ditengarai merupakan kon-taminan utama terhadap kejadian infeksi luka operasi, dan memperlama waktu perawatan di rumah sakit, namun ternyata tidak semua luka operasi yang terinfeksi. Pada beberapa laporan kasus sebelumnya, kondisi pasien dan “lingku-ngan” ternyata menyumbang kejadian infeksi luka operasi (gambar 1).5,6 Odom-Forren, tahun 2005, meneliti tentang faktor-faktor yang ber-pengaruh terhadap kejadian infeksi luka ope-rasi dan menyimpulkan empat hal yang paling berpengaruh, pertama yaitu, jumlah bakteri yang masuk, yang kedua adalah virulensi bak-teri, ketiga adalah lingkungan mikro sekitar luka operasi, dan yang keempat adalah sistem perta-hanan tubuh host/pasien.7

Pengaruh sistem pertahanan tubuh (response inate) host/pasien juga sangat besar untuk ter-jadinya infeksi luka operasi. Ketika respon tubuh host/pasien rendah, maka kejadian infeksi luka operasi akan meningkat. Respon host/pasien ini, dipengaruhi oleh dua faktor kondisi, yaitu faktor genetik dan yang didapat (acquired). Faktor genetik, bervariasi pada masing-masing individu, yang artinya ada beberapa orang den-gan kondisi genetik yang lebih rentan mengala-mi infeksi dibandingkan yang lain. Sedangkan faktor yang didapat, biasanya lebih umum dan banyak ditemui, beberapa diantaranya adalah kondisi-kondisi fisiologi, seperti hipoglikemi, hi-potermia, sepsis, dan lain-lain (gambar 2).5

Fry DE, dkk (2007) dan Gould D (2012) meneliti hal-hal yang merupakan faktor risiko mening-katnya kejadian infeksi luka operasi, yaitu, ope-rasi yang melibatkan abdomen, waktu operasi yang lebih lama dari dua jam, adanya penyakit paru kronis, dan penurunan konsentrasi serum albumin preoperasi.5,6 Manajemen pencegahan terjadinya infeksi luka operasi ini, melibatkan keseluruhan sistem yang kompleks, termasuk di dalamnya pemberian antibiotik profilaksis pre-operatif, yang disesuaikan dengan kultur luka

atau kultur empiris yang banyak terdapat di suatu rumah sakit tersebut. Dimana pemberian antibiotik yang dianggap bermanfaat, adalah jika diberikan minimal 30 menit, sebelum ope-rasi dilakukan.5-8

KESIMPULAN

Pada penelitian ini, didapatkan bahwa sepsis, dan kadar hemoglobin preoperatif, dan bang-sal perawatan pasca operasi, merupakan faktor terkuat berhubungan dengan kejadian infeksi luka operasi. Sedangkan kadar albumin pre-operasi, jenis operator (konsulen atau residen), dan waktu lamanya operasi, merupakan fak-tor kuat yang berhubungan dengan lamanya waktu perawatan pasien-pasien pascaoperasi intususepsi di RSUP dr. Sardjito. Dari faktor-fak-tor prognostik ini, diharapkan di kemudian hari dapat dilanjutkan untuk mencari manajemen penanganan pencegahan kejadian infeksi luka operasi terhadap pasien-pasien pascaoperasi bedah pada umumnya, dan kasus intususepsi pada khususnya.

daftar pustaka1. Applegate KE. Intussusception in children: evidence-

based diagnosis and treatment. Pediatr Radiol 2009;39(suppl 2):S140-3

2. Ignacio RC, Fallat ME. Intussusception. In: Holcomb III GW, Murphy JP, Ostlie DJ, editors. Aschraft’s Pediatric Surgery 5th ed. Saunders Elsevier.; 2010.p.508-16

3. Ein SH, Daneman A. Intussusception. In: Grossfeld JL, O’Neill Jr JA, Fonkalsrud EW, Coran AG, editors. Pediat-ric Surgery 6th ed. Mosby Inc.; 2006.p.1313-41

4. Nichols RL. Preventing surgical site infections: a sur-geon’s perspective. Emerging Infectious Disease 2001;7(2):220-4

5. Fry DE, Fry RV. Surgical site infection: the host. AORN Journal 2007;86(5):801-10

6. Gould D. Causes, prevention, and management of sur-gical site infection. Nursing Standard 2012;26(47):47-56

7. Odom-Forren J. Surgical-site infection: still a reality. Nursing Management 2005;11:16-20

8. Brook I. Microbiology and management of post-surgi-cal wounds infection in children. Pediatr Rehabilitation 2002;5(3):171-6



3 SKP CONTINUING MEDICAL

EDUCATION

Pilih Benar (B) atau Salah (S) pada pernyataan di bawah dengan membubuhkan tanda () di samping kanan.

No. Pernyataan B S

1 Insusespsi merupakan bentuk invaginasi usus ke dalam bagian usus itu sendiri dan biasanya melibatkan usus halus dan usus besar.

2 Manajemen tindakan pada kasus intususepsi, secara umum, terdiri dari dua bagian, yakni reduksi manual (milking procedure) dan reseksi anastomosis.

3 Penelitian ini dilakukan dari Januari 2010 hingga Desember 2012 dengan menggunakan metode cohort retrospective.

4 Variabel-variabel yang digunakan dalam penelitian ini memiliki skala nominal dan ordinal, dimana kedua skala tersebut dianalisis dengan menggunakan chi-square test.

5 Analisis bivariat digunakan untuk mengetahui variabel yang memiliki pengaruh terbesar terhadap kejadian infeksi luka operasi dan lama perawatan.

6 Variabel-variabel bebas dalam penelitian ini antara lain kadar hemoglobin pre dan pasca operasi, kadar gula darah pre dan pasca operasi, lama operasi, jenis operator, kejadian sepsis pasca operasi, tipe bangsal, tindakan reseksi, status gizi pasien.

7 Angka kejadian infeksi luka operasi berkisar 200.000 kasus per tahun dari sekitar 20 juta tindakan operasi, termasuk di dalamnya tindakan operasi untuk kasus-kasus intussusepsi.

8 Menurut Odom-Forren (2005), terdapat empat hal yang paling berpengaruh dalam kejadian infeksi luka operasi, yaitu jumlah bakteri yang masuk, virulen bakteri, lingkungan mikro sekitar operasi dan sistem pertahanan tubuh host/pasien.

9 Menurut Fry DE, dkk (2007) dan Gould D (2012), hal-hal yang menjadi faktor risiko meningkatnya kejadian infeksi luka operasi adalah operasi di luar abdomen, waktu operasi yang singkat (kurang dari 2 jam), adanya penyakit jantung dan penurunan konsentrasi serum albumen pre-operasi.

10 Pada penelitian ini, diperoleh bahwa sepsis, kadar hemoglobin pre operatif dan bangsal perawatan pasca operasi merupakan faktor yang paling kuat berhubungan dengan kejadian infeksi luka operasi.

KETERANGAN: - Tandai () pada jawaban yang dipilih. - Sasaran dari artikel dan kuis CME ini adalah untuk dokter umum/dokter spesialis. - Dokter akan memperoleh jumlah SKP yang tertera di bagian atas dan akan mendapatkan

sertifikat jika jumlah jawaban benar ≥ 60%. - Sertifikat akan dikirimkan setelah dokter mengerjakan setiap artikel CME dalam satu edisi

terbit. - Masa berlaku kuis CME untuk setiap edisi adalah 3 tahun setelah artikel diterbitkan, sehingga

jawaban yang diterima melewati batas waktu tersebut, tidak akan memperoleh SKP. - Artikel dan kuis CME setiap edisinya juga bisa diakses langsung di http://cme.medicinus.co/ CARA MENGIRIM JAWABAN: - Lipat tiga bagian (secara horizontal) lembaran ini hingga berbentuk seperti amplop (lihat

gambar). - Setelah dilipat tiga bagian, kirimkan lembaran kuis dan formulir biodata yang telah diisi ke

alamat redaksi MEDICINUS yang tertera di halaman selanjutnya. Atau bisa dengan cara men-scan lembar biodata dan jawaban ke email [email protected].

PROGNOSTIC FACTORS OF SURGICAL-SITE INFECTION (SSI) AND LENGTH OF HOSPITALIZATION IN CHILDREN WITH POSTOPERATIVE

INTUSSUSCEPTION


Tata Laksana Diare Akutdalam KehamilanM. Adi FirmansyahSMF Ilmu Penyakit Dalam – RSU Permata Ibu, Kunciran - Tangerang

CASE REPORT

Abstrak

Diare dijumpai pada 34% wanita hamil dengan infeksi sebagai penyebab utama diare pada kehamil-an. Penyebab lain diare pada kehamilan adalah gangguan hormonal, intoleransi laktosa, penggu-naan obat-obatan ataupun pengaruh beberapa makanan yang tidak cocok. Meskipun diare pada ke-hamilan umumnya ringan, namun menimbulkan komplikasi kelemahan, dehidrasi dan malabsorbsi nutrien yang dapat mempengaruhi ibu dan janin. Selain itu, pemilihan obat-obatan yang aman dalam kehamilan menjadi bagian penting dalam penanganan kasus diare akut. Laporan kasus ini menyajikan perempuan 35 tahun dengan diare akut dalam kehamilan trimester pertama. Kata Kunci: diare akut, kehamilan, pemilihan obat anti diare.

PENDAHULUAN

Diare akut merupakan masalah yang sering dite-mui oleh dokter di seluruh dunia. Infeksi meru-pakan penyebab tersering kasus diare di negara-negara berkembang, termasuk Indonesia. Diare memiliki beberapa risiko komplikasi, baik ringan maupun berat, sehingga penanganan diare harus dilakukan dengan cepat dan tepat.1

Diare juga dapat dialami oleh ibu hamil dengan penyebab yang beragam seperti intoleransi lak-tosa, gangguan hormonal, pengaruh makanan yang tidak cocok atau infeksi. Perubahan pada sistem pencernaan yang terjadi selama kehamil-an, terutama yang berkaitan dengan motilitas saluran cerna seringkali dapat memperberat keluhan diare pada ibu hamil.2 Diare pada ibu hamil umumnya bersifat ringan, namun hen-daknya penanganan dilakukan dengan cermat dan segera, mengingat kondisi ini dapat me-nimbulkan komplikasi kelemahan, dehidrasi dan

malabsorbsi nutrien yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan janin. Selain itu, pemilihan obat-obatan yang aman dalam kehamilan, men-jadi bagian penting dalam penanganan kasus di-are akut pada ibu hamil.

Laporan kasus ini membahas sebuah kasus diare akut dengan dehidrasi ringan yang dialami se-orang perempuan berusia 35 tahun dengan usia kehamilan delapan minggu. Fokus pembahasan lebih ditekankan pada bagian diagnosis dan tata laksana dari diare akut pada ibu hamil, terutama dalam penggunaan medikamentosa yang aman selama kehamilan.

ILUSTRASI KASUS

Seorang perempuan berusia 35 tahun datang dengan keluhan diare sejak 1 hari sebelum ma-suk rumah sakit. Frekuensi buang air besar lebih kurang sebanyak 5 kali sehari dengan komposisi cairan pada feses lebih banyak dibandingkan


leading articleCASE REPORT

ampas, terdapat darah dan lendir pada feses-nya. Tidak ada keluhan nyeri perut ataupun nyeri pada anus saat defekasi. Tidak ada keluhan de-mam sebelum atau selama diare. Keluhan yang dilaporkan pasien adalah mual dan muntah se-banyak lima kali, berisi makanan. Sebelum diare, pasien mengonsumsi makanan yang pedas dari penjual makanan di pinggir jalan. Tidak ada ri-wayat berpergian ke luar kota ataupun penggu-naan antibiotik dalam jangka waktu lama. Tidak terdapat keluhan batuk, keringat malam atau-pun penurunan berat badan. Tidak ada keluhan pada buang air kecil. Tidak ada keluhan kejang, sakit kepala ataupun penurunan kesadaran. Saat ini, pasien tengah mengandung anak kedua, de-ngan perkiraan usia kehamilan delapan minggu. Pasien mengakui keluhan mual dan muntah yang serupa dialami pada kehamilan pertama namun tidak dengan diare. Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes melitus pada pasien. Pasien me-ngakui menderita wasir sejak satu tahun terakhir dan sering mengeluarkan darah saat buang air besar.

Dari pemeriksaan fisik tanda vital, didapatkan kondisi hemodinamik stabil, lidah basah, dengan turgor mengalami sedikit penurunan pada kulit. Tidak ada mata cekung ataupun konjungtiva pu-cat. Pasien memiliki berat badan 40 kg dengan tinggi badan 145 cm. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik paru dan jantung. Pemeriksaan abdomen mendapatkan peningkatan bising usus, dengan nyeri tekan pada daerah epigastri-um. Pemeriksaan fungsi organ lainnya tidak men-unjukkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan genitalia eksterna, didapatkan hemoroid grade II tanpa nyeri tekan. Hasil pemeriksaan darah tepi menunjukkan kadar hemoglobin 13 g/dL dan leu-kositosis ringan yakni 11.000/mm3 (dengan nilai neutrofil 78%). Kadar ureum 19 mg/dL dan kadar kreatinin 0,5 mg/dL. Hasil glukosa darah sewaktu 104 mg/dL. Hasil pemeriksaan elektrolit me-nunjukkan kadar natrium 129 mEq/L; kalium 3,4 mEq/L; dan klorida 100 mEq/L. Pemeriksaan feses lengkap menunjukkan konsistensi cair, terdapat lendir, jumlah eritrosit 80-90/lpb (normal <2/ lpb), leukosit 15-20/lpb (normal <5/lpb). Diagno-sis gastroenteritis akut dehidrasi ringan dengan

dugaan infeksi bakterial ditegakkan pada pasien ini sebagai masalah utama. Masalah lainnya ada-lah hiponatremia hipo-osmolar hipovolemik dan hemoroid interna grade II. Status obstetrik pada pasien ini adalah gravida-2, partus-1 dan abor-tus-0 (G2P1A0) hamil 8 minggu. Hasil konsultasi dengan spesialis obstetri dan kandungan me-nunjukkan tidak ada kelainan pada kehamilan dan janin. Pasien direncanakan pemeriksaan kul-tur tinja namun terkendala keterbatasan fasilitas dan dana.

Pasien diberikan terapi rumatan cairan ringer’s lactate sebanyak 2 liter per hari. Diet yang dian-jurkan pada pasien ini adalah diet lunak rendah serat sebesar 1500 kkal. Antibiotik ceftriaxone diberikan secara drip intravena pada pasien de-ngan dosis 1x2 gram. Terapi lainnya yang diberi-kan adalah injeksi ranitidine 3x50 mg intravena, attalpugite 3x1 tablet serta tablet zinc 2x20 mg.

Pada hari kedua perawatan, keluhan diare me-ngalami perbaikan yang ditandai dengan penu-runan frekuensi buang air besar menjadi sekitar 3 kali per hari. Tidak ada keluhan mual muntah ataupun demam selama perawatan hari kedua sehingga terapi sebelumnya dilanjutkan kem-bali. Diuresis pasien berjumlah 780 cc dalam 12 jam dan hal ini setara dengan 1,6 cc per kilogram berat badan per jam.

Pada hari ketiga perawatan, pasien sudah tidak mengalami diare. Konsistensi tinja sudah berupa ampas. Pemeriksaan darah tepi serial kemudian dilakukan dengan hasil perbaikan pada kadar leukosit (7.500/mm3). Pemeriksaan feses lengkap juga kembali dilakukan dengan hasil konsistensi lunak, tidak dijumpai darah ataupun lendir, den-gan kadar eritrosit 8-10/lpb dan leukosit 1-2/lpb. Pasien kemudian direncanakan untuk rawat jalan dengan terapi pada saat pulang sebagai berikut: cefixime 2x100 mg, attalpugite 3x1 tab, dan zinc 2x20 mg selama 10 hari.

DISKUSI

Diare didefinisikan sebagai buang air besar (BAB) dengan konsistensi tinja cair atau setengah cair



dimana kandungan air tinja lebih dari 200 gram atau 200 ml per 24 jam, atau bila frekuensi BAB encer lebih dari 3 kali per hari.1 Diare dikatakan akut bila berlangsung selama kurang atau sama dengan 15 hari dan kronik jika lebih dari 15 hari. Diare juga dapat dibedakan atas infektif atau non-infektif berdasarkan kausa ataupun diare or-ganik dan fungsional berdasarkan ada tidaknya kelainan organik.

Kejadian diare dijumpai pada 34% perempuan hamil.3 Infeksi merupakan penyebab utama diare pada kehamilan. Sekitar 80% kejadian diare dis-ebabkan oleh infeksi virus seperti rotavirus atau-pun Norwalk virus.3,4 Penyebab non-infeksi diare pada kehamilan antara lain intoleransi laktosa, perubahan hormonal, pengaruh makanan yang tidak cocok, penggunaan obat-obatan tertentu, inflammatory bowel disease (IBD) dan irritable bowel syndrome. Ringkasan etiologi diare pada kehamilan disajikan dalam tabel 1 berikut.4

Etiologi infeksi dari diare antara lain infeksi bak-teri seperti Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, dan Escheria coli O157:H7, infeksi virus, parasit (seperti Cryptosporidium, Entamoeba hys-tolitica, Giardia) ataupun jamur.1,3-5 Secara klinis, diare akut infektif dibedakan menjadi dua kelom-pok yakni diare noninflamasi (umumnya dise-babkan oleh infeksi viral dan kondisinya relatif lebih ringan) atau diare inflamasi (umumnya bersifat invasif atau disebabkan oleh infeksi bak-

teri penghasil toksin dengan kondisi yang relatif lebih berat). Tabel 2 menampilkan perbedaan ringkas antara diare inflamasi dengan non-infla-masi. Sedangkan kausa non-infeksi diare dapat berupa intoleransi laktosa, gangguan hormonal, efek samping obat-obatan, maldigesti makanan, makanan yang toksik, alergi dan lainnya.1,5

Evaluasi diare akut pada kehamilan perlu dilaku-kan secara mendalam terutama pada kasus diare


yang menetap atau bila disertai tanda-tanda ba-haya (alarm’s symtomps) seperti penurunan be-rat badan atau jika terjadi malnutrisi.4 Modalitas diagnostik sebaiknya melibatkan pengumpulan spesimen tinja untuk pemeriksaan feses lengkap (termasuk analisis ada tidaknya telur cacing atau parasit, leukosit feses), pemeriksaan tinja untuk toksin Clostridium difficile.4,8 Pemeriksaan sigmoi-doskopi fleksibel relatif aman dilakukan selama kehamilan. Tidak ditemukan adanya efek sam-ping seperti kelahiran prematur atau malformasi janin terkait pemeriksaan sigmodoiskopi ini.4

Diagnosis diare pada kasus ini ditegakkan ber-dasarkan adanya keluhan buang air besar cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali per hari. Di-are pada pasien ini dikategorikan akut karena baru berlangsung kurang dari 15 hari dengan penyebabnya adalah infeksi. Adanya darah dan lendir pada tinja ditambah dengan profil feses lengkap yang menunjukkan banyaknya leuko-sit pada tinja mengarahkan diagnosis diare akut infektif - inflamasi. Dugaan penyebab diare pada pasien ini adalah infeksi bakteri yang ditunjukkan ada-nya temuan bakteri pada analisa feses leng-kap meski kita tidak dapat mengetahui jenis bak-teri penyebab. Jika kita melihat tabel 2, sebenarn-ya pasien ini tidak memenuhi semua kriteria diare akut infektif inflamasi, misalnya tidak dijumpai demam ataupun nyeri perut, namun mengingat adanya leukosit pada analisa feses dan hasil da-rah samar tinja positif, menguatkan dugaan ke arah diare infeksi tipe inflamasi lebih kuat. Hal ini sesuai dengan studi Guerrant dkk6 yang menye-butkan bahwa adanya leukosit feses ataupun lak-toferin, lebih sugestif ke arah diare inflamatorik. Gill, dkk juga menemukan bahwa hasil tes darah samar tinja positif pada kasus diare, menunjuk-kan sensitivitas 71% dan spesifisitas 79% untuk diare inflamatorik di negara-negara maju meski sensitivitas berkurang menjadi 44% dan spesifisi-tas 72% di negara-negara berkembang.7 Derajat dehidrasi pada pasien ini tergolong ringan me-ngingat hanya ditemukan penurunan ringan tur-gor kulit tanpa disertai gangguan hemodinamik dan kesadaran.1,3

Faktor risiko diare pada kehamilan antara lain; perjalanan ke daerah endemik (disebut sebagai

diare turis – traveller’s diarrhea), makanan dan air yang tercemar, adanya perilaku seksual yang me-nyimpang ataupun penggunaan obat-obatan seperti antibiotik ataupun imunosupresan.1 Faktor risiko terjadinya diare akut pada pasien ini adalah adanya paparan makanan yang tercemar mengin-gat adanya riwayat konsumsi makanan yang dibeli dari penjual di pinggir jalan.

Secara umum, tata laksana diare pada kehamilan meliputi tata laksana nonfarmakologik dan far-makologik. Untuk tata laksana nonmedikamen-tosa, pasien sebaiknya menghindari makanan atau minuman yang dapat memperberat diare seperti makanan berlemak, pedas, dengan rempah yang menonjol, ataupun susu (jika ada intoleransi lakto-sa). Hindari juga minuman yang cenderung asam karena dapat mencetuskan mual muntah yang pada akhirnya dapat memperberat kondisi dehi-drasi.

Umumnya, terapi medikamentosa diare pada ke-hamilan tidak jauh berbeda pada kasus bukan ke-hamilan, yakni meliputi terapi konservatif seperti rehidrasi (baik dengan cairan per oral ataupun intravena), memperbaiki kelainan elektrolit yang terjadi, dan pemberian obat-obatan anti-diare. Perbedaanya adalah kehati-hatian dalam pemili-han obat anti-diare terkait efek pada janin.

Loperamide merupakan obat anti diare yang paling sering digunakan karena relatif aman. Penggunaan loperamide pada trimester pertama kehamilan tidak berkaitan dengan pembentu-kan malformasi mayor pada janin.4 Meskipun begitu, beberapa praktisi tetap menganjurkan kehati-hatian pemberian obat ini pada trimester pertama, mengingat risiko malformasi jantung pada janin.3 Obat lainnya yang aman diberi-kan adalah attapulgite ataupun smectite, serta simethicone. Hindari obat-obatan seperti kao-lin pectin yang mengandung bismuth (misalnya kaopectate), bismuth subsalicylate dan atropine-diphenoxylate. Penggunaan kombinasi atrophine dengan diphenoxylate pada trimester kedua dan ketiga kehamilan diketahui menimbulkan efek teratogenik pada hewan coba dan manusia. Oleh sebab itu, penggunaan kombinasi obat ini tidak



dianjurkan. Bismuth subsalicylate tidak dianjur-kan dalam kehamilan terkait efek penurunan be-rat badan lahir bayi, perdarahan neonatus, dan peningkatan risiko mortalitas perinatal.6

Hindari juga pemberian obat golongan hyos-cine butylbromide selama kehamilan karena termasuk golongan C pada kategori FDA untuk kehamilan.1,4,12 Pemberian antibiotik diberikan untuk terapi kausal berdasarkan etiologi pe-nyebab misalnya kuinolon untuk shigelosis dan salmonelosis, makrolid untuk Campylobacter, se-falosporin untuk E.coli dan bakteri gram negatif lainnya, serta metronidazole untuk Clostridium difficile. Ringkasan panduan pemberian obat-obatan anti-diare dalam kehamilan berdasarkan klasifikasi badan obat dan makanan Amerika (Food Drug Administration – FDA) disajikan pada tabel 3 berikut.

Pada pasien ini, tidak dapat diketahui pasti pa-togen penyebab karena tidak dilakukan kultur isolat tinja. Dugaan penyebab adalah E.coli atau bakteri gram negatif lainnya meski terdapat da-rah dan lendir yang sugestif ke arah shigelosis. Namun, pada pasien ini tidak ada keluhan ny-eri perut, tenesmus ani, ataupun demam yang khas pada shigelosis, sehingga terapi antibiotik golongan sefalosporin berupa ceftriaxone di-berikan pada pasien. Respon pemberian anti-biotik menunjukkan hasil yang memuaskan, ditandai dengan perbaikan gejala dan hasil pemeriksaan penunjang. Pascaterapi antibiotik, terdapat penurunan kadar leukosit darah dan perbaikan profil feses lengkap seperti hilangnya darah dan lendir, serta penurunan jumlah leuko-sit dan eritrosit dalam feses. Dengan demikian, terapi antibiotik golongan sefalosporin per oral

seperti cefixime dapat dilanjutkan saat pulang. Pemberian terapi ranitidine dan sukralfat pada pasien ini ditujukan sebagai antiemetik dan ke-dua golongan obat ini termasuk kategori aman untuk ibu hamil.2

Diagnosis hiponatremia hipo-osmolar hipo-volemik ditegakkan pada pasien ini berdasarkan adanya kadar natrium yang rendah (129 mEq/L) dan nilai hitung osmolalitas plasma yang rendah (266,9 mOsm/kg). Perhitungan osmolalitas plas-ma ini diperoleh dengan menggunakan data-da-ta kadar ureum dan natrium darah. Nilai normal osmolalitas serum berkisar 275-295 mOsm/kg.9

Kondisi hiponatremia pada pasien ini disebab-kan akibat kehilangan dari saluran cerna melalui diare. Hal ini dapat dipahami mengingat fisiologi absorbsi air di usus halus terutama dipicu oleh adanya perbedaan gradien osmotik yang ber-

gantung pada transport elektrolit natrium dan klorida, selain glukosa dan asam amino.1 Natri-um, glukosa dan beberapa asam amino berjalan melalui membran apikal sel-sel epitel usus halus oleh kotransporter nutrien yang bergantung pada natrium. Natrium lalu ditransportasi dari sel ke membran basolateral ke ruang ekstraselular oleh enzim Na+/K+-ATP-ase. Enzim ini memakai energi untuk mengurangi konsentrasi natrium intraseluler yang menghasilkan tegangan elek-trik ekstraseluler negatif. Perbedaan elektrokimia yang dihasilkan ini akan memfasilitasi absorbsi natrium oleh sel epitel yang pada akhirnya akan memicu kotransporter nutrien yang bergantung natrium. Sedangkan klorida anion akan diab-sorpsi guna mempertahankan netralitas elek-trik sepanjang epitel. Air kemudian secara pasif akan diabsorbsi sebagai respon terhadap trans-



portasi elektrolit dan nutrien ini.1 Sebenarnya, hiponatremia juga dapat ditemui pada kondisi kehamilan yang dikaitkan dengan adanya pen-ingkatan volume intravaskuler selama kehami-lan (penurunan kadar natrium relatif ). Namun umumnya, seiring dengan peningkatan volume yang lebih dominan pada trimester kedua dan ketiga, maka nilai penurunan natrium akan lebih dominan pada trimester kedua (kisaran 129–148 mEq/L) dan trimester ketiga (kisaran 130–148 mEq/L) dibandingkan trimester pertama (kisa-ran 133–148 mEq/L).10 Kehamilan normal juga akan menyebabkan penurunan nilai osmolalitas plasma dan kadar natrium sebesar 10 mOsm/kg dan 5 mEq/L secara berurutan.10 Adanya SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone) ditengarai sebagai penyebab hiponatremia pada kehamilan.1,11 Namun, pada kasus ini, usia kehami-lan masih berada di trimester pertama dan status volume cairan pada pasien ini dapat dikatakan hipovolemik (ada dehidrasi karena diare) sehing-ga penyebab hiponatremia lebih disebabkan ka-rena kehilangan dari saluran cerna akibat diare. Terapi pada pasien ini adalah dengan mengatasi penyebab utamanya yakni infeksi diare. Namun, terapi rumatan cairan berupa larutan isotonik tetap diberikan pada pasien untuk memperbaiki kondisi dehidrasi. Pascaterapi rumatan, diuresis pasien menunjukkan hasil yang baik yakni berki-sar 1,6 cc per kilogram berat badan per jam.

Diagnosis hemoroid pada pasien ini ditegak-kan berdasarkan anamnesis dan temuan fisis. Hasil tes darah samar tinja positif pada pasien ini, selain akibat diare inflamatorik, dapat juga dirancukan dari perdarahan hemoroid. Namun pada kasus ini, hasil pemeriksaan colok dubur (rectal touche) tidak mendapatkan adanya darah pada sarung tangan. Hemoroid pada pasien ini telah ada sejak sebelum kehamilan meski telah diketahui bahwa hemoroid merupakan kelainan anorektal yang paling sering ditemukan pada kehamilan dibandingkan pada perempuan tidak hamil.4 Tingginya prevalensi hemoroid pada ke-hamilan diduga berhubungan dengan perubah-an hormonal, konstipasi dan penekanan lang-sung uterus gravid pada vena pelvis.4,12,13 Terapi hemoroid pada kehamilan dapat meliputi pem-berian diet tinggi serat, obat golongan flavonoid

atau flebotonik (misalnya micronized purified flavonoid fraction - MPFF) ataupun tindakan in-tervensi seperti skleroterapi atau pembedahan. Pemberian diet tinggi serat pada pasien ini be-lum dapat diberikan mengingat pasien masih dalam kondisi diare. Pemberian obat golongan flavonoid misalnya MPFF menunjukkan adanya perbaikan gejala episode akut hemoroid seperti studi oleh Buckshee dkk, namun perlu diingat bahwa studi ini dan kebanyakan studi lainnya tidak dilakukan pada trimester pertama kehami-lan, oleh sebab itu, MPFF pada pasien ini tidak diberikan.

KESIMPULAN

Diare akut pada kehamilan ternyata tidak se-sederhana yang kita bayangkan, banyak aspek yang harus diperhatikan terutama berkaitan dengan komplikasi dan pemilihan obat-obatan yang aman dalam kehamilan. Komplikasi se-perti gangguan elektrolit perlu kita pertajam etiologinya mengingat kehamilan normal sendiri dapat menyebabkan gangguan cairan dan ele-ktrolit. Semoga kasus ini dapat memperluas wawasan dan cara berpikir dalam penanganan kasus diare akut pada kehamilan.

daftar pustaka1. Simadibrata M. Diare pada kehamilan. Dalam: Laksmi PW, Alwi I, Setiati S, Mansjoer

A, Ranita R. Editor. Penyakit-penyakit pada kehamilan: peran seorang internis. Ja-karta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2008.119-23.

2. Firmansyah MA. Penatalaksanaan gangguan saluran cerna dalam kehamilan. Medicinus 2014; 27(1):46-54.

3. Roy PK. Gastrointestinal disease and pregnancy. Tersedia di http://emedicine.medscape.com/article/186225 overview. Diakses pada tanggal 19 Agustus 2015.

4. American College of Gastroenterology. Pregnancy in gastrointestinal disorders. Tersedia di http://gi.org/wp-content/uploads/2011/07/institute-pregnancyMono-graph.pdf

5. Barr W, Smith A. Acute diarrhea in adults. American Family Physician 2014;89:181-9.6. Guerrant RL, Shields DS, Thorson SM, Schorling JB, Gröschel DH. Evaluation and

diagnosis of acute infectious diarrhea. Am J Med. 1985;78:91-8.7. Bonapace ES, Fisher R. Constipation and diarrhea in pregnancy. Gastroenterol Clin

North Am 1998;27:197-211.8. Gill CJ, Lau J, Gorbach SL, Hamer DH. Diagnostic accuracy of stool assays for inflam-

matory bacterial gastroenteritis in developed and resource-poor countries. Clin Infect Dis. 2003;37(3):365-75.

9. Tuazon SA. Serum osmolality. Tersedia di http://emedicine.medscape.com/arti-cle/2099042. Diakses pada tanggal 20 Agustus 2015.

10. Abbassi GM, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a refer-ence table for clinicians. Obstet Gynecol 2009;114(6):1326-31.

11. Pazhayattil GS, Rastegar A, Brewster UC. Approach to the diagnosis and treatment of hyponatremia in pregnancy. Am J Kidney Dis 2015;65(4):623-7.

12. Black RA, Hill DA. Over-the-counter medications in pregnancy. Am Fam Physician 2003;67:2517-24.

13. Abdullah M. Hemoroid pada kehamilan. Dalam: Laksmi PW, Alwi I, Setiati S, Mans-joer A, Ranita R. Editor. Penyakit-penyakit pada kehamilan: peran seorang internis. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2008.125-35.



Ekonomi global pada titik puncak perubahan besar yang sebanding besarnya dengan mun-culnya revolusi industri pertama atau perkem-bangan perakitan produksi, atau bahkan penemuan mikrocip. Kemajuan teknologi me-mungkinkan terjadinya otomatisasi hampir di semua bidang. Sementara itu, kepemilikan per-angkat pintar di berbagai bagian dunia men-garah pada tingkat keterkaitan satu sama lain yang tak terbayangkan sebelumnya. Di antara berbagai tantangan yang sedang dihadapi du-nia saat ini, mungkin yang paling besar adalah bagaimana membentuk Revolusi Industri keem-pat (disebut juga sebagai Industri 4.0) yang dimulai pada permulaan abad ini. Teknologi dan pendekatan baru yang menggabungkan dunia fisik, digital, dan biologi secara funda-mental akan mengubah umat manusia. Ada banyak pendapat bahwa sektor kesehatan dan bioteknologi sangat diuntungkan oleh transformasi ini. Sejauh mana transformasi ini akan berdampak positif bergantung pada bagaimana kita menavigasi risiko dan pelu-ang yang muncul di sepanjang jalan.

Saat ini kita berada di ambang revolusi teknologi yang secara fundamental akan mengubah cara kita hidup, bekerja, dan ber-hubungan satu sama lain. Dalam skala, ru-ang lingkup, dan kompleksitasnya, transformasi yang sedang terjadi berbeda dengan apa yang

Industri 4.0: Revolusi Industri Abad Ini dan Pengaruhnya pada Bidang Kesehatan dan BioteknologiRaymond R. TjandrawinataDexa Laboratories of Biomolecular Sciences (DLBS)Dexa Group, Jakarta, Indonesia

technology

telah dialami manusia sebelumnya. Kita be-lum tahu persis apa yang akan terjadi di masa depan. Tetapi ada satu hal yang jelas: dunia harus merespon terhadap perubahan tersebut secara terintegrasi dan komprehensif den-gan melibatkan seluruh pemangku kepent-ingan politik global, mulai dari sektor publik dan swasta, sampai akademisi, dan tentunya masyarakat sipil.

Revolusi Industri Bertumpu pada Perubahan Sebelumnya

Revolusi industri (RI) pertama yang dimulai sejak 1784 memperkaryakan air dan kekua-tan uap untuk mekanisasi sistem produksi. RI kedua yang dimulai tahun 1870 mengguna-kan daya listrik untuk melangsungkan produksi masal. Sedangkan RI ketiga yang dimulai tahun 1969 menggunakan kekuatan elektronik dan teknologi informasi untuk otomatisasi proses produksi. Sekarang dunia telah memasuki era baru RI keempat, di mana kekuatannya berto-pang pada revolusi industri ketiga. Dalam abad ini, RI ini ditandai dengan bersatunya beberapa teknologi sehingga kita melihat suatu area baru yang terdiri dari tiga bidang ilmu independen: fisika, digital dan biologi.

Sebenarnya, dunia sudah sangat maju akibat RI ketiga yang juga disebut sebagai revolusi


digital. Dalam tahap ini, dunia memperoleh in-ternet dengan interkonektivitas yang begitu cepat. Tak terpikir sebelumnya bahwa kita bisa menjelejahi dunia maya dengan meng-gunakan komputer. Di samping itu, kita seka-rang dapat melihat berbagai otomatisasi terjadi pada pabrik-pabrik yang memproduksi barang secara masal, data pada setiap bagian suatu organisasi yang masif jumlahnya yang saat ini dikenal sebagai “big data”, serta sarana logistik yang terorganisasi dengan begitu baik. Hal ini dimungkinkan karena ruang lingkup oto-matisasi dapat ditingkatkan mengikuti Hukum Moore – suatu pengamatan bahwa jumlah tran-sistor pada suatu sirkuit terpadu meningkat dua kali lipat setiap dua tahun.

Selain menyebabkan kerusakan lingkungan akibat pertanian modern, kemajuan bidang oto-matisasi juga telah menyebabkan munculnya "revolusi hijau." Hukum Moore umumnya mengacu langsung ke sirkuit elektronik yang menjadi teknologi dasar dalam era ini. Hu-kum ini memiliki implikasi yang lebih luas yaitu bahwa output bisa bertumbuh seba-gai fungsi eksponensial input. Hukum Moore menghasilkan daya komputasi yang semakin besar yang memungkinkan terjadinya otoma-tisasi dari proses yang sangat kompleks seka-lipun. Di beberapa bidang, seperti bioteknolo-gi, laju inovasi bahkan telah melampaui Hukum Moore. Sebagai contoh, akibat inovasi biote-knologi, biaya sekuensing genom telah jatuh dari USD 100.000 pada tahun 2001 menjadi USD 5.000 di 2010, dan sekarang hanya tinggal USD1.400. Moore juga memperkenalkan teori "Crossing the chasm” (Melintas jurang). Konsep ini mengakui adanya kesenjangan antara para pengadopsi awal teknologi baru dan mayoritas awal sebagai para pengadopsi di kemudian hari. Jurang ini paling mudah dijembatani oleh ino-vasi berkelanjutan yang dapat meminimalkan gangguan terhadap konsumen.

RI keempat bertopang pada RI ketiga, dengan ciri transformasi yang berbeda dari revolusi sebelumnya. RI keempat bahkan menjadi fokus utama perdebatan pada Pertemuan Tahunan Forum Ekonomi Dunia (World Economic Fo-rum, WEF) pada Januari 2016 di Davos, Swiss. Setidaknya ada tiga hal yang membedakan RI keempat dibanding RI sebelumnya. Tiga hal tersebut menjadi alasan mengapa transfor-masi yang terjadi saat ini bukan merupakan suatu perpanjangan revolusi digital, namun lebih merupakan suatu revolusi transformasi baru. Pertama, inovasi dapat dikembangkan dan menyebar jauh lebih cepat dari sebelum-nya. Kecepatan terjadinya terobosan-terobosan baru pada era ini terjadi pada skala eksponensi-al dan bukan lagi pada skala linear. Kedua, penu-runan biaya produksi marjinal dan munculnya platform yang dapat menyatukan dan men-gonsentrasikan beberapa bidang keilmuan terbukti meningkatkan output pekerjaan. Transformasi ini mengakibatkan perubahan dengan ruang lingkup yang begitu luas sehing-ga menyebabkan perubahan pada seluruh sis-tem produksi, manajemen, maupun tata kelola. Ketiga, revolusi secara global ini akan berpen-garuh besar dan terbentuk di hampir semua negara di dunia, dimana cakupan transformasi ini terjadi pada setiap bidang industri dan bahkan akan mempunyai dampak menyeluruh pada level sistem di banyak tempat.

Akibatnya, RI keempat mempunyai po-tensi untuk memberdayakan individu dan masyarakat, karena ia dapat menciptakan pe-luang baru di bidang ekonomi, sosial, maupun pengembangan pribadi. Tetapi ia juga bisa menyebabkan pengerdilan dan marjinalisasi beberapa kelompok, memperburuk ketimpan-gan sosial, menciptakan risiko keamanan yang baru, serta dapat merusak hubungan antar ma-nusia. Jika kita hendak merebut peluang dan menghindari perangkap RI keempat ini, kita harus mempertimbangkan pertanyaan yang

leading articleTECHNOLOGY


ditimbulkannya dengan hati-hati. Kita harus memikirkan kembali ide-ide tentang pemba-ngunan ekonomi dan sosial, penciptaan nilai, privasi dan kepemilikan, dan bahkan identitas individu. Contoh yang paling baik adalah suatu teknologi yang dikembangkan baru-baru ini bernama aclustered regularly interspaced short palindromic repeat (CRISPR)/CRISPR associated protein (Cas) 9 system, yang telah berkembang pesat hanya dalam waktu yang sangat singkat, akan dijelaskan pada bagian lain dalam tulisan ini.

Teknologi untuk mengedit genom ini dapat diterapkan untuk biologi sintetis, skrining genom fungsional, modulasi transkripsi, dan terapi gen. Ini adalah suatu contoh dimana sebagai suatu teknologi baru yang terjadi pada permulaan RI keempat ini harus menjawab se-cara gamblang pertanyaan moral dan etika yang muncul sebagai respons terhadap pe-nelitian mutakhir bidang bioteknologi yang akan memungkinkan perpanjangan masa hidup manusia secara signifikan, “merancang” bayi, maupun ekstraksi ingatan manusia. Bahkan, skala tantangannya tidak dapat dianggap re-meh. RI keempat dapat menyebabkan terjadin-ya perubahan besar pada fitrah manusia dan berujung pada pertanyaan filosofis mengenai eksistensi dan nilai manusia secara hakiki - dan ini bahkan terjadi lebih cepat dari yang dapat dibayangkan sebelumnya.

Tentunya, teknologi bukan merupakan kekua-tan besar tersendiri yang tidak dapat kita kontrol. Kita tidak dibatasi oleh pilihan dasar antara menerima atau menolak. Sebaliknya, setiap keputusan yang kita ambil setiap hari sebagai penduduk, konsumen, maupun inves-tor justru memajukan teknologi. Semakin kita berpikir tentang keputusan-keputusan itu, se-makin kita mempertanyakan model sosial yang berlaku saat ini, semakin baik kesempatan kita untuk membentuk suatu transformasi

yang memungkinkan tercapainya tujuan kita bersama serta menjunjung tinggi nilai-nilai dasar kemanusiaan. Apalagi, kemajuan yang dicapai oleh teknologi-teknologi baru pada bidang artificial intelligence, big data, robo-tik, internet, mobil tanpa pengendara, drone, pencetakan 3-D, nanoteknologi, bioteknologi, ilmu material, penyimpanan energi serta kom-putasi kuantum, seluruhnya ditujukan bagi kesejahteraan umat manusia. Dalam hal ini, implementasi artificial intelligence sudah sa-ngat melebar di sekitar kita, mulai dari permain-an, drone, alat kokpit penerbangan sampai ke prangkat lunak yang membantu kehidupan kita sehari-hari.

Kemajuan yang mengesankan telah dibuat dalam artificial intelligence dalam beberapa tahun terakhir, didorong oleh peningkatan eksponensial dalam daya komputasi dan oleh ketersediaan sejumlah besar data; dari perang-kat lunak yang digunakan untuk menemukan obat baru, sampai algoritma yang dapat digu-nakan untuk memprediksi minat konsumen. Sementara itu, teknologi fabrikasi digital ber-interaksi dengan dunia biologi setiap hari. Bio-engineer, bioteknolog, dan perancang teknologi menggabungkan desain komputasi, cara ma-nufaktur, teknik material, dan biologi sintetis untuk merintis sebuah simbiosis antara mik-roorganisme, tubuh kita, dan produk yang kita konsumsi.

Kesempatan yang Ada pada RI Keempat

Seperti halnya pada RI-RI yang terjadi sebe-lumnya, RI keempat memberikan tawaran dan kesempatan akan hal-hal yang dapat meningkatkan kesejahteraan masyarakat pada umumnya. Para ahli berpendapat bahwa RI keempat akan dapat menaikkan rata-rata pendapatan per kapita di dunia, memperbaiki kualitas hidup masyarakat, serta memperpan-jang usia hidup manusia. Kelihatan sekali bah-



wa penetrasi alat-alat elektronik seperti hand-phone yang harganya semakin murah sudah sampai ke pelosok-pelosok dunia, baik yang mempunyai pendapatan tingkat tinggi mau-pun rendah. Dan gadget-gadget itu memberi-kan kemudahan dalam berbagai hal kehidupan bagi penggunanya. Teknologi telah memung-kinkan penjualan produk dan jasa secara cepat dan efisien, sekaligus memberikan kepuasan bagi penggunanya. Bahkan, pada masa ini teknologi begitu menyentuh pola kehidupan manusia secara personal dari berbagai sudut. Ia bisa berfungsi sebagai sekretaris pribadi, peng-atur kesehatan, diet dan olah raga, mengelola investasi, mengatur keuangan melalui mobile banking dalam cashless society, memesan taksi, memanggil ojek, pesan makanan, pesan pemijat, beli tiket pesawat, mengatur perjala-nan, meng-unduh album dari penyanyi yang paling popu-ler saat ini, menonton film terbaru, main game, membaca buku yang baru saja diterbitkan, dan sebagainya. Semua ini dapat dilakukan hanya melalui satu perangkat saja karena datanya sudah disimpan di “awan”. Dapat dibayangkan, dalam bidang bisnis dan produk-si, RI keempat akan meningkatkan efisiensi teru-tama dalam bidang rantai suplai, logistik dan komunikasi dimana biaya keduanya akan terus menurun. Hal ini akan membuat biaya perda-gangan akan jauh lebih rendah.

Akibatnya akan terdapat pasar-pasar baru bagi para pebisnis dan keseluruhannya akan me-ningkatkan pertumbuhan ekonomi. Namun para ekonom juga memperingatkan akan ter-jadinya ketimpangan pada masalah ketenaga-kerjaaan. Ketika otomatisasi menggantikan peran manusia di seluruh kegiatan ekonomi, pengurangan tenaga kerja manusia yang di-gantikan oleh mesin-mesin akan meningkat-kan ketimpangan sosial di sektor perekono-mian itu sendiri. Hal ini akan terjadi terutama di negara-negara yang sedang berkembang.

Namun di negara maju, hal ini malah mung-kin meningkatkan kesejahteraan pekerja, dari yang tadinya bekerja di pabrik menjadi bek-erja di sektor lain yang tidak memerlukan tenaga otot dalam bekerja tetapi lebih men-gandalkan intelektualitas dan pikiran saja. RI keempat juga akan memberikan kenya-manan dan kesejahteraan bagi para inovator dan tenaga penyedia kekayaan intektual lainnya, termasuk pemegang saham dan investor, kare-na mereka dapat meraih keuntungan dari roy-alti dan pembayaran lisensi atas pemakaian HAKI mereka. Akibatnya, dikotomi penghasilan antara pekerja yang berkompetensi tinggi ver-sus pekerja dengan ketrampilan rendah akan semakin melebar.

Keuntungan Terbesar pada Sektor Kesehatan

Di antara berbagai sektor yang terdampak oleh RI keempat, tampaknya sektor kesehat-an adalah sektor yang paling mungkin menda-patkan keuntungan dari bergabungnya sistem fisika, digital dan biologi, walaupun sektor ini mungkin juga yang paling tidak siap mener-imanya. Hal ini diperkuat dari hasil survei terha-dap 622 pemimpin bisnis dari berbagai industri di seluruh dunia oleh The Economist Intelligence Unit. Jajak pendapat terhadap para pemimpin bisnis ini menunjukkan bahwa mayoritas yang signifikan dari para eksekutif tersurvei percaya bahwa kesehatan adalah sektor yang akan mendapatkan keuntungan besar dari dampak RI keempat ini.

Saat ini teknologi konsumen yang memakai telepon genggam dan alat kebugaran yang di-pakai sehari-hari dapat mengumpulkan berba-gai data secara detil tentang kesehatan dan status kebugaran seseorang. Data seperti ini berpotensial untuk mentransformasi, tidak hanya kesehatan individual dan keperluan medisnya, namun juga untuk penelitian ke-sehatan. Bahkan ada suatu studi yang juga



dilakukan oleh The Economist Intelligence Unit mengatakan bahwa 50% dari para dokter per-caya bahwa teknologi telepon pintar sangat memberdayakan pasien agar mereka berper-an dalam mengatur kesehatan mereka secara proaktif.

Sementara itu, banyak penyedia layanan kesehatan mengeksplorasi potensi telemedi-cine, yaitu suatu pemantauan dan pengobatan pasien dari jarak jauh melalui sensor yang tersambung ke internet. Diharapkan bahwa telemedicine akan terbukti sangat berharga dalam pengobatan penyakit kronis yang ban-yak dialami oleh lansia. Kedepannya sangat di-mungkinkan bahwa warga senior menerima cek-up medis dengan kenyamanan bahkan di rumah mereka sendiri. Telemedicine juga dapat membawa perawatan medis kepada masyarakat di lokasi terpencil. Di masa depan, beberapa apli-kasi medis yang sangat hebat muncul dari kombinasi teknologi fisika, digital dan biologi termasuk pil yang menggabung-kan sensor digital untuk mengatur pelepasan obat; anggota badan robot yang menanggapi pikiran pasien; serta psikoterapi secara virtual reality. Secara global, semua teknologi ini di-harapkan oleh banyak pihak untuk dapat ber-dampak besar bagi kesehatan, seperti halnya ketika penggunaan ilmu statistik diterapkan pada semua bidang ilmu lainnya di akhir abad ke-19. Tentu saja, sebuah revolusi yang mendalam sepertinya akan memaksa pe-nyedia layanan kesehatan untuk secara sub-stansial mengadaptasi praktik kerja mereka. Sayangnya, jajak pendapat Uni Eropa juga mengungkapkan bahwa kurang dari separuh eksekutif kesehatan (38%) yang percaya bahwa mereka sudah 'cukup' atau 'sangat' siap untuk Revolusi Industri Keempat. Hasil jajak pen-dapat ini menyiratkan bahwa penyedia lay-anan kesehatan perlu meningkatkan upaya mereka untuk mengintegrasikan Industri 4.0 ke dalam kebiasaan hidup mereka. Seperti yang

telah terjadi berulang kali di tempat lain, jika mereka tidak siap, peran mereka akan digan-tikan oleh pasukan dari startups digital yang siap untuk mengambil bisnis mereka.

Pengembangan Teknologi di bidang Biotek-nologi Siap Merajai Era Industri 4.0

Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya bahwa RI keempat memberikan dampak be-sar pula bagi industri bioteknologi terutama bioteknologi kesehatan. Penggunaan biotek-nologi dalam industri obat-obatan dan far-masi adalah perkembangan yang paling ber-pengaruh di dunia teknologi di abad ke-21 ini. Dalam upaya untuk memahami biologi, mem-berantas penyakit dan menjaga kesehatan dan kekuatan, bioteknologi telah mencapai tingkat yang sangat tinggi dalam usaha menemukan ra-hasia kehidupan serta memanipulasi kehidup-an.

Untuk meraih apa yang dijanjikan bioteknologi dalam industri farmasi dan alat-alat kesehatan diperlukan identifikasi struktur molekul, pen-ciptaan molekul aktif dan pengembangan ter-api yang novel dan komprehensif, seperti immu-notherapy, terapi seluler dan organisme dengan sel rekayasa genetika. Namun, sejumlah besar data dan informasi saja tidaklah cukup untuk mendapatkan entitas molekul baru dan terapi baru, karena melakukan sintesis jutaan sen-yawa tetap tidak akan mengisi dunia struktur molekul yang potensial maupun tidak akan memungkinkan identifikasi struktur-struktur tiga dimensi khusus yang berinteraksi dengan target.

Bioteknologi adalah dasar dalam hampir semua proses bioterapi farmasi dalam era RI keempat. Teknologi ini banyak diterapkan untuk mema-nipulasi berbagai bahan biologis yang dapat dipakai sebagai terapi untuk berbagai jenis kondisi penyakit, terutama yang bersifat me-



matikan. Bioteknologi modern menggunakan mikroorganisme hasil rekayasa genetika se-perti Escherichia coli, ragi untuk produksi sen-yawa biologi seperti antibiotika dan insulin sin-tetis, maupun sel mamalia untuk memproduksi golongan antibodi monoklonal. Akhir-akhir ini, bioteknologi farmasi juga menggunakan hewan transgenik atau tanaman transgenik sebagai medium pembuatan obat. Aplikasi bioteknologi lainnya yang juga menjanji-kan adalah pengembangan bidang diagnostik secara molekuler. Hal ini mengarah ke terapi personal dicocokkan pada genom pasien. Misalnya, wanita penderita kanker payudara dengan sel kanker yang mengekspresikan pro-tein HER2 dapat diberikan herceptin. Herceptin merupakan obat pertama yang disetujui un-tuk digunakan pada pasien kanker payudara dengan tes diagnostik yang cocok, yaitu pasien yang mempunyai ekspresi protein HER2, yang merupakan target bagi obat tersebut untuk da-pat bekerja.

Ada beberapa teknologi yang sangat revolusioner yang dipakai di bidang bio-teknologi kedokteran dan akan semakin berkembang pada era RI keempat yaitu:

1. Clustered regularly interspaced short pal-indromic repeat (CRISPR)/CRISPR associated protein (Cas) 9 system Pengembangan cara yang efisien dan dapat diandalkan untuk membuat perubahan yang ditargetkan pada genom sel-sel hidup secara tepat adalah tujuan lama bagi para peneliti bio-medis. CRISPR/Cas9 system telah berkembang pesat hanya dalam waktu yang sangat sing-kat dan sudah digunakan untuk berbagai gen target yang penting dalam berbagai macam sel dan organisme, termasuk manusia, bakteri, ikan zebra, cacing C. elegans, tanaman, Xeno-pus tropicalis, ragi, lalat Drosophila, monyet, kelinci, babi, tikus serta mencit.

Beberapa peneliti telah menggunakan me-tode ini untuk membuat point mutation (penghapusan atau sisipan) dalam gen target tertentu, melalui gRNA tunggal. Suatu perkem-bangan yang menarik baru-baru ini adalah penggunaan versi dCas9 dari sistem CRISPR/Cas9 dalam menargetkan domain protein un-tuk regulasi transkripsi, modifikasi epigenetik dan visualisasi mikroskopik dari lokus genom tertentu. Alat pengedit dan penarget genom ini telah meningkatkan kemampuan kita untuk mengeksplorasi patogenesis penyakit dan memperbaiki mutasi penyakit serta fenotipe. Dengan panduan singkat RNA, Cas9 dapat di-arahkan ke target area DNA tertentu dengan tepat dan berfungsi sebagai enzim endonuk-lease yang efisien untuk menghasilkan pemo-tongan pada DNA untai ganda.

Dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, CRISPR telah berkembang dari alat ‘pengurut DNA dengan fungsi biologis yang tidak diketahui’ menjadi ‘pengedit genom’ yang sangat men-janjikan dan telah berhasil digunakan dalam percobaan yang menggunakan berbagai sel dan organisme. Teknologi pengedit genom ini juga dapat diterapkan untuk biologi sintetis, skrining genom fungsional, modulasi transkripsi dan terapi gen.

2. Metoda komputasi dalam pencarian obat baru.Pencarian obat dengan bantuan alat komputasi in silico telah memainkan peran utama dalam pengembangan molekul kecil lebih dari tiga dekade. Pencarian obat baru cara ini adalah strategi yang sangat efektif untuk memperce-pat dan menghemat penemuan dan pengem-bangan suatu obat baru. Oleh karena ter-jadi peningkatan besar dalam ketersediaan informasi makromolekul biologis dan mole-kul kecil, penerapan komputasi penemuan obat telah diperluas dan telah diterapkan pada setiap tahap dalam alur kerja penemuan dan



Diagnosis dan Tata Laksana Kolesistitis Akalkulus Akut

pengembangan obat. Termasuk di antaranya: Identifikasi dan validasi target obat, pencarian dan optimalisasi calon obat serta beberapa tes praklinis.

Selama dekade terakhir, metode komputasi penemuan obat seperti docking molekuler, pemodelan dan pemetaan pharmafore, de-sain de novo, perhitungan kemiripan mole-kuler dan penapisan virtual berbasis urutan protein telah sangat meningkat. Banyaknya pekerjaan yang masih harus dilakukan dalam menemukan molekul yang cocok untuk dikem-bangkan sebagai obat baru dari berbagai ke-mungkinan senyawa yang tersedia secara te-oritis membutuhkan tekonologi komputasi in silico yang sangat canggih. Tantangan ini dijawab dengan menggunakan program in silico yang lebih canggih dan komputer yang sangat mumpuni yang mendasari proses high through-put screening. Sekitar 90% dari senyawa yang ditapis dengan menggunakan teknologi in silico ini berpotensi gagal di tahap terakhir proses penapisan. Dengan demikian, apabila penapisan dilakukan secara efisien maka mole-kul yang mempunyai efek toksik akan dapat disingkirkan lebih dini, sehingga keseluruhan projek riset dapat menghemat waktu, uang dan tenaga. Ruang kimia adalah himpunan semua senyawa yang berpotensi menjadi obat (druggable). Dibutuhkan lebih dari jum-lah atom di alam semesta untuk membangun senyawa-senyawa tersebut. Walaupun berbagai sistem pada area biologi telah dieksplorasi dan digunakan untuk mencari protein-pro-tein baru yang bersifat farmakologis, namun pekerjaan riset ini masih akan terus berlang-sung bertahun-tahun ke depan karena masih banyak protein yang harus ditemuan untuk mengobati penyakit-penyakit kronis.

Selain itu, mencari obat sintetik maupun biolo-gis yang dapat secara akurat dan tepat berika-tan dengan target biologis, dalam ruang yang

juga relevan secara biologis, seperti analogi “mencari jarum di tumpukan jerami.” Ada banyak tantangan bagi molekul obat untuk menembus berbagai hambatan biologis agar dapat berikatan secara efektif dengan target, bahkan pada konsentrasi rendah. Seringkali, adanya reaksi off-target dari suatu molekul dapat menimbulkan efek toksik pada organ-isme, sekalipun potensi obat tersebut secara farmakologis cukup tinggi. Toksisitas adalah masalah utama dalam pengembangan suatu obat, dan seringkali toksisitas baru terdeteksi belakangan dalam tahap pengembangan.

3. Mikrobiota usus sebagai target terapi. Keterlibatan langsung dari mikrobiota usus dalam menjaga kesehatan dan timbulnya penyakit tertentu pada manusia menunjukkan bahwa perubahan komposisi mikroba komen-sal melalui kombinasi antibiotik, probiotik dan prebiotik dapat menjadi pendekatan terapi baru. Suatu perspektif ‘sistem’ dibutuhkan un-tuk membantu memahami interaksi kompleks bakteri dan sel “host”, serta hubungan mereka secara patofisiologis fenotip sehingga peruba-han dalam komposisi mikrobiota usus di sta-tus penyakit dapat dilakukan. Saluran gastroin-testinal manusia adalah rumah bagi konsorsium kompleks triliunan mikroba (sekitar 1 x 1013 to 1 x 1014), ribuan filotipe bakteri, serta metano-gen archaea yang menggunakan hidrogen se-bagai energi, yang menjelajah sepanjang usus dengan jumlah genom kolektif (disebut se-bagai mikrobiom) yang berisi setidaknya 100 kali lebih banyak gen dari genom kita sendiri. Walaupun sebagian besar belum diselidiki dan masih banyak yang harus dipelajari, mikrobiota usus kita memainkan peran yang rumit dan penting untuk kesehatan kita.

Munculnya teknologi 'omics' , seperti metage-nomik dan metabonomik, dapat diterapkan un-tuk mempelajari ekologi usus mikroba pada tingkat molekuler. Data-data ini akan meng-



hasilkan wawasan baru sekaligus peluang un-tuk mengungkapkan fungsi fisiologis dari mik-robiota usus untuk kesehatan manusia. Strategi terapi masa depan untuk berbagai penyakit yang makin kompleks akan memanfaatkan mik-robiota usus dalam pengobatan pasien. Mikro-bioma manusia mungkin memiliki banyak tar-get potensial, dengan jumlah lebih dari 3.000 target pada genom manusia. Kombinasi antibi-otika, probiotik dan prebiotik dapat digunakan sebagai rejimen terapi bertarget dalam mikro-biota usus untuk mengatur mikrobioma dan, akibatnya, memulihkan homeostasis ekologi usus dari host. Pendekatan terapi tersebut dapat dimonitor dan dievaluasi dengan mengguna-kan platform teknologi 'omics' metagenomik dan metabolomik seperti yang sudah disebut-kan sebelumnya, dengan menangkap variasi biokimia holistik dan dinamis yang terkait dengan kondisi patofisiologi dari host. In-tegrasi data metagenomik dan metabonomik akan menghasilkan data farmakologi dan klinis yang dapat menjadi dasar pengembangan alat diagnostik dan prognostik yang komprehensif mengenai penyakit kompleks.

4. Biologi sistem dan kesehatan masa depan. Pandangan kontemporer penyakit manusia yang didasarkan pada korelasi sederhana antara sindrom klinis dan analisa patologis dimulai dari akhir abad ke-19. Meskipun pendekatan untuk diagnosis penyakit, prognosis, dan pe-ngobatan ini memang baik bagi dunia kedok-teran dan sudah dipakai berpuluh-puluh tahun, namun cara ini belum sepenuhnya sempurna dan mempunyai kekurangan serius untuk era modern kedokteran genomik karena cara ini adalah derivatif berasal dari prinsip-prinsip eksperimentasi dan analisa secara reduksionis. Ada suatu cara baru yang lebih menjanjikan untuk melihat pengobatan dari sisi holistik. Munculah era baru biologi sistem, yang da-pat secara holistik mengkuantifikasi perubahan sistem pada manusia. Hal ini dapat diterapkan

pada dunia kedokteran untuk menegakkan diagnosis, mendefinisikan predileksi penyakit, dan mengembangkan strategi pengobatan secara individual (pribadi) berdasarkan patobi-ologi molekuler modern dan seperangkat data genom lengkap yang tersedia untuk populasi dan individu. Dengan cara ini, patobiologi sistem menawarkan janji untuk mendefinisikan bidang kedokteran dan pena-nganan terhadap penyakit.

Biologi sistem merupakan cara baru yang meng-aplikasikan model komputasi dan matematika pada sistem biologis yang kompleks. Dalam hal ini digunakan pendekatan rekayasa teknik pada riset biologi ilmiah. Oleh karena itu, biologi sistem adalah area pembelajaran in-terdisipliner berbasis biologi yang mempela-jari interaksi kompleks dalam sistem biolo-gis menggunakan pendekatan secara holistik (keseluruhan) daripada secara reduksionisme yang selama ini selalu dipakai. Pemakaian sis-tem holistik ini dimulai tahun 2000, dimana salah satu proyek besar yang sudah dilaku-kan adalah proyek sequencing genom manu-sia yang merupakan proyek kolaboratif dalam bidang genetika. Salah satu tujuan dari biologi sistem adalah mencari model yang memberikan pengertian tentang bagaimana sel dan jaringan berinteraksi satu sama lain, sehingga suatu or-ganisme dapat berfungsi sebagai suatu sistem. Interaksi ini berhubungan dengan jaringan metabolik atau jaringan sinyal sel. Hal ini memungkinkan para ilmuwan di masa depan mengerti aplikasi patobiologi sistem pada du-nia kedokteran. Keuntungan menggunakan pendekatan holistik berbasis jaringan adalah bahwa kita dapat mengarakterisasi berbagai penyakit tanpa mengikuti prinsip-prinsip sis-tem reduksi semi empiris, namun mengguna-kan suatu sistem yang berdasarkan interaksi molekuler antar sel dan jaringan serta organ. Di masa depan, pengobatan yang didapatkan dengan biologi sistem ini akan membawa revo-lusi baru pada praktek kedokteran.



KESIMPULAN

Revolusi Industri Keempat dibangun di atas Revolusi Industri Ketiga, yang juga dikenal se-bagai Revolusi Digital, yang ditandai oleh pro-liferasi komputer dan otomatisasi pencatatan di semua bidang. Otomatisasi di semua bidang dan konektivitas adalah tanda-tanda yang ny-ata dari RI keempat. Salah satu petanda unik dan khusus dari RI keempat adalah terjadinya aplikasi artificial intelligence (AI). Transformasi pada RI keempat ini berbeda dari pendahulu-nya dalam beberapa aspek. Pertama, inovasi da-pat dikembangkan dan disebarkan lebih cepat dari sebelumnya. Kedua, adanya penurunan biaya produksi marginal secara signifikan dan munculnya platform yang menggabungkan be-berapa aktivitas konsentrasi di beberapa sektor dan meningkatkan agregat hasil. Ketiga, revo-lusi ini terjadi pada tingkat global dan akan mempengaruhi, serta dibentuk oleh, hampir semua negara. Akibatnya, revolusi industri keempat ini akan berdampak sistemik di banyak tempat. Salah satu bidang yang paling banyak terdampak oleh RI keempat adalah bidang ke-sehatan dan bioteknologi.

Bioteknologi adalah dasar dalam hampir semua proses bioterapi farmasi dalam era RI keempat. Teknologi ini banyak diterapkan untuk mema-nipulasi berbagai bahan biologis yang dapat dipakai sebagai terapi untuk berbagai kondisi dan jenis penyakit, terutama yang bersifat mematikan. Beberapa teknologi yang akan berkembang dan digunakan unutk pene-muan-penemuan baru adalah CRISPR, me-toda komputasi dalam pencarian obat baru, penemuan target obat lewat mikrobiota usus, serta biologi sistem. Kesemuanya akan mem-berikan peluang dikembangkannya obat-obat baru yang dapat mengurangi angka kematian dan sekaligus meningkatkan kualitas hidup ma-nusia.

daftar pustaka1. Cognizant. Informed Manufacturing: The Next Industrial Revolu-

tion. http://www.cognizant.com/InsightsWhitepapers/Informed-

Manufacturing-The-Next Industrial-Revolution.pdf

2. Davis, N. 5 ways of understanding the Fourth Indus-

trial Revolution. 2015 November. http://www.weforum.org/

agenda/2015/11/5-ways-of-understanding-the-fourth-industri-

alrevolution

3. Economist Intelligence Unit. From transplants to implants. 2015

December. http://www.eiuperspectives.economist.com/health-

care/transplants-implants

4. Kompas. WEF: Tahun 2020, Lima Juta Pekerjaan Bisa Menghilang ak-

ibat Teknologi. 2016 Januari. http://bisniskeuangan.kompas.com/

read/2016/01/19/105938126/WEF.Tahun.2020.Lima.Juta Pekerjaan.

Bisa.Menghilang.akibat.Teknologi.

5. Kompas. Penguasaan Teknologi Tentukan Indonesia. 2016

Januari. http://print.kompas.com/baca/2016/01/22/Penguasaan-

Teknologi-Tentukan-Indonesia.

6. Peng, R., Lin, G., Li, J. Potential Pitfalls of CRISPR/Cas9-mediated

Genome Editing. FEBS J. 2015 Nov 4. doi: 10.1111/febs.13586

7. Robbins, R. The Fourth Industrial Revolution is Still About Peo-

ple and Trust. 2016 January. http://blogs.cisco.com/news/the-

fourth-industrial-revolution-is-still-about-peopleand-trust.

8. Sander, J.D. and Joung, J.K. CRISPR-Cas systems for editing,

regulating and targeting genomes. 2014. Nature Biotechnology

32:347–355

9. Schlein, L. Pendiri WEF: Dunia Tak Siap Hadapi Revolusi Industri

Ke-4. Voice of America 9 Februari 2016. http://www.voaindonesia.

com/content/pendiri-wef-dunia-tak-siap-hadapirevolusi-industri-

keempat/3144637.html

10. Schwab, K. The Fourth Industrial Revolution, What It Means and

How to Respond. December 12, 2015. https://www.foreignaffairs.

com/articles/2015-12-12/fourth-industrialrevolution

11. Schwab, K. Shaping the Fourth Industrial Revolution. Janu-

ary 11, 2016. https://www.project-syndicate.org/commentary/

fourth-industrial-revolution-human-development-by-klaus-

schwab-2016-01

12. Sliwoski, G., Kothiwale, S., Meiler, J. Lowe, E.W. Computational

Methods in Drug Discovery. 2014. Pharmacol. Rev. 66:334–395.

http://dx.doi.org/10.1124/pr.112.007336

13. Swabey, P. Healthcare to benefit most from the Fourth Industrial

Revolution, executives predict. January 21, 2016. http://www.eiu-

perspectives.economist.com/technologyinnovation/healthcare-

benefit-most-fourth-industrial-revolution-executives-predict

14. UBS. Extreme automation and connectivity: The global, re-

gional, and investment implications of the Fourth Industrial

Revolution. January 2016. https://www.staticubs.com/global/

en/about_ubs/follow_ubs/highlights/davos2016/_jcrcontent/

par/columncontrol/col1/actionbutton.1402140804.file/bGluay-

9wYXRoP S9jb250ZW50L2RhbS91YnMvZ2xvYmFsL2Fib3V0X3Vi-

cy9mb2xsb3ctdWJzL3dlZi13aGl0ZS1wY XBlci0yMDE2LnBkZg==/

wef-white-paper-2016.pdf



Diagnosis and Treatment Update:CholangiocarcinomaIndra Wijaya*, Murdani Abdullah*** Department of Internal Medicine. Faculty of Medicine, University of Indonesia/ Dr.Ciptomangunkusumo General National Hospital, Jakarta.* Division of Gastroenterology. Department of Internal Medicine. Faculty of Medicine, University of Indonesia/ Dr.Ciptomangunkusumo General National Hospital, Jakarta.

ABSTRACT

Cholangiocarcinoma is a rare and highly fatal neoplasm that arises from biliary epithelium, constitutes approxi-mately 2% of all reported cancer, and accounts for about 3% of all gastrointestinal malignancies.

Up to date, there are many modalities to diagnosis and treatment with variety range of sensitivity and specificity, and also the advantage and disadvantage of its modality. As a physician, we should be able to assess and choose promptly which modality is best for our patient, even for paliative care.

Treatment modalities are surgery and non-surgery e.g. adjuvant chemotherapy, radiation, chemoradiation, ra-diotherapy, TACE, 5-FU chemoinfusion, intralesion PEI, photodynamic therapy, liver transplantation, and paliative therapy. The choice of treatment varies individually. Radical surgery remains the optimal therapy and offering a potential for cure. Overall prognosis in these patients is poor and survival is limited. Keywords: Cholangiocarcinoma, diagnosis, management.

INTRODUCTION

Cholangiocarcinoma is an uncommon malig-nancy arising from the epithelial cells of the biliary tract. These tumors may arise anywhere along the intrahepatic or extrahepatic biliary tree. Patients with cholangiocarcinoma typically present at advanced stages, and cure rates are low, even with aggressive therapy. It has been estimated that there are 500 new cases annualy in USA and the incidence is increasing with ad-vance imaging technology. Patient with cholan-giocarcinoma are predominantly male with age 50-70 years old.1,2

Diagnosis of cholangiocarcinoma should be based on good anamnesis and adequate exami-nation because its variety of clinical manifesta-tions whereas lack of effective therapy modal-ity.3

The exact cause of cholangiocarcinoma is un-known, and most cases occur sporadically, but there are several well-defined risk factors. The most common of these is primary sclerosing cholangitis (PSC) and the clinical features of cholangiocarcinoma depends on the location of the tumor.

medical review


DEFINITION

Cholangiocarcinoma is a malignant biliary duct tumor, arising from abnormal growth of biliary duct which can be derived from intrahepatic and extrahepatic. More than 90% cases are ad-enocarcinoma and the rest are squamous cell tumor. 4

CLASSIFICATION

Malignancy in biliary tract system can be divid-ed into cancer of gall bladder, extrahepatic duct, and ampulla of Vateri, whereas intrahepatic tumor is classified as primary liver cancer and cholangiocarcinoma is a cancer of biliary duct. Perihilar tumor is the most common form and intrahepatic tumor accounts for the rare one.4

Cholangiocarcinoma can be classified accord-ing to its location and morphology. According to its location, it can be divided into 3 regions which are intrahepatic, hilar, and distal extrahe-patic. According to its morphology, for non-hilar lesion can be divided into mass-like form, peri-ductal or intraductal, and mixed type of mass-like and periductal, whereas extrahepatic lesion can form sclerotic, nodular, and papillary type.

Cancers arising in the perihilar region have been further classified according to their patterns of involvement of the hepatic ducts (Bismuth-Cor-lette classification), which divided into 4 types:

• Type I Tumors below the confluence of the left and right hepatic ducts.

• Type II Tumors reaching the confluence. • Type III Tumors occluding the common he-

patic duct and either the right or left hepatic duct.

• Type IV Tumors that are multicentric, or that involve the confluence and both the right or left hepatic duct.

This anatomy-morphology classification is used for treatment decision and epidemiological study.5

EPIDEMIOLOGY

Report from National Cancer Institute Surveil-lance, Epidemiology and End Results (SEER) 2006 in US shows there are 18.510 cases of pri-mary liver cancer with 15% of cases are intrahe-patic cholangiocarcinoma.6

For unclear reasons, the incidence of intrahepat-ic cholangiocarcinoma has been rising over the past two decades in Europe and North America, Asia, Japan, and Australia, while rates of extra-hepatic cholangiocarcinoma are declining inter-nationally, with man has five times higher rate than woman.7,8

ETIOLOGY

A number of risk factors for cholangiocarcinoma have been recognized, although a specific risk factor cannot be identified for many patients, some of them are:9

• Age > 65 year old.• Primary Sclerosing Cholangitis (PSC), with or

without ulcerative colitis.• Chronic cholelithiasis intraductal.• Adenoma of cystic duct and biliary papilloma-

tosis. • Caroli’s disease.• Choledochus cyst.• Toxigenic agent.• Smoking and alcohol consumption. (related

to PSC)• In South East Asia: • Chronic infection of Opisthorchis.viverrini and

Clonorchis.sinensis.• Chronic typhoid carrier.

DIAGNOSIS

Diagnosis should be based on good anamnesis, physical examination, laboratory, and imaging. Cholangiocarcinoma can be asymptomatic in the early stage and symptomatic if there’s bil-iary obstruction, usually with symptoms like

leading articlemedical review


Figure 1. Cholangiocarcinoma classification. (A) By location.

(B) By morphology. (C) Bismuth-Corlette classification.5



pruritus, abdominal pain, weight loss, fever, tea-colored urin, and pale feces.11

Laboratory test in patient with biliary obstruc-tion will reveal increasing direct bilirubin (>10 mg/dl), alkali phosphatase (2-10x), and GGT can be within normal limit. In advance stage, there can be hypoalbuminemia and elevation of LDH.11 There is no specific tumor marker and there’s no evidence that tumor marker level is related to progressivity of tumor. Generally, the sensitivity and specificity of the tumor marker is low but is useful if used as combination. CA 19-9, Carcinoembryonic antigen (CEA), and CA-125 was the most used tumor marker.

In radiology, USG and CT-scan can be used be-fore performing cholangiography. USG is the first modality for suspicion of billary obstruction to evaluate any distended of intrahepatic billiary duct.11

MRI gives information about hepatobilliary anat-omy and local extention from tumor, liver paren-chym abnormality, and liver metastases. MRCP shows the extention of billary duct involvement and MRA shows involvement of vascular hilar.11

Cholangiography is the important modality for diagnostic and evaluation of resection access-ability. It can be divided into 3 modalities which are MRCP, ERCP, and Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC).11

Others modality are Endoscopic Ultrasound (EUS) dan Positron Emission Tomography (PET). EUS reveals clear imaging of distal extrahepatic billiary tract, gall bladder, regional lymph nodes, and vascular system. PET with [18F]-2-deoxy-D-glucose will show high glucose metabolism in cholangiocarcinoma cell as hot spots.11

TREATMENT

The goal of treatment is to cure the cancer and relieve the obstruction. Type of treatment is

depending on its tumor location and must be evaluated individually.

Surgery is the mainstay of treatment if possible and if no metastases was found. Distal cholangi-ocarcinoma has high resectability, accounts for 91%, whereas intrahepatic is 60%, and perihilar is 56%.16 Adjuvant chemotherapy or radiation or chemoradiation can be performed following operation to reduce recurrency rate but its ef-fectiveness is still not clear. Cholangiocarcinoma is relatively chemosensitive, mostly with 5-fluo-rouracil (5-FU). Combination chemotherapy with gemcitabine and cisplatin shows partial re-sponse as 30–50% of cases and improves quality of life.17

Radiotherapy doesn’t increase survival rate or quality of life in resectable perihilar cholangio-carcinoma. Local radiation can be implemented as intraoperatively or intraluminal brachithera-py.18

TACE, 5-FU chemoinfusion into hepatic artery or billiary duct, and PEI intralesion are still un-der investigation.19 Photodynamic therapy can eliminate the obstruction but not many facilities can not perform this treatment.20-21 Liver trans-plantation is still contradictive because of high recurrency and average survival rate is about 3 years.22,23 Majority of cases, transplantation is done for cholangiocarcinoma with PSC.24-26

Palliative therapy with stent insertion, PTBD, or bypass can decrease biliary duct obstruction in unresectable case. Endoscopic approach is preferable for long term paliative care because related to similar survical rate with low risk mor-bidity. Adjuvant chemo/radiotherapy has not been proved for its efficacy.27 Palliative therapy can be done by using drug eluting stent, but the effectiveness is still in ongoing trial.28 Endo-scopically, plastic or metal stent can be used but metal stent has high patency rate for long term (8-12 month vs 4.8 month).29



Figure 3. Management algorithm for cholangiocarcinoma30



II.7. PROGNOSTIC

Prognosis depends on the stadium, tumor loca-tion, and successfull of the treatment. Predictor factor for poor prognosis factors are lympha-denopathy, vascular invasion, and p53 gene mutation. Best result are with distal CBD tumors completely excised (cure rate 40%), incomplete resection plus radiation gives a median survival of 30 months, stenting plus chemo/radiation gives a median survival of 17-27 months, with surgery and chemo/radiation is about 24 to 36 months, with chemo/radiation alone is about 12 to 18 months, those stented alone live only a few months. Five years survival rate of cholangiocar-cinoma with surgical treatment is 9%-18% for proximal lesion and 20%-30% for distal lesion.

CONCLUSION

1. Cholangiocarcinoma is biliary duct neoplasm that arises from biliary epithelium, accounts for about 3% of all gastrointestinal malignancies and more than 90% of cases are adenocarci-noma.

2. Diagnosis of cholangiocarcinoma based on anamnesis, physical examination, laboratory examination, and radiology including USG, CT-scan, EUS, PET, and cholangiography (MRCP, ERCP, PTC).

3. Treatment modalities depends on the tumor location, can be surgical and/or non-surgical e.g. adjuvant chemotherapy, radiation, chemoradia-tion, radiotherapy, TACE, 5-FU chemoinfusion, intralesion PEI, photodynamic therapy, liver transplantation, and paliative therapy (stent, PTBD, bypass surgery).

4. Prognosis depends on the stadium, tumor location, treatment modality, and successfull of the treatment.

daftar pustaka1. Patel T, Singh P. Cholangiocarcinoma: Emerging ap-

proaches to a challenging cancer. Curr Opin Gastroen-terol. 2007;23:317-23.

2. Dienstag JL, Isselbacher KJ. Tumors of the liver and bil-iary tree. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison’s principle of internal medicine. 17th ed. Vol 2. New York: McGraw-Hill Company; 2008. p. 78,533-6.

3. Malhi H, Gores GJ. The modern diagnosis and thera-py of cholangiocarcinoma. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1287-96.

4. Lazaridis KN, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Gastroen-terol. 2005;128:1655-67.

5. Tushar Patel. Cholangiocarcinoma. Nat Clin Pract Gastro-enterol & Hepatol. 2006;3:33-42.

6. Shaib YH, Davila JA, McGlynn K, El-Serag HB. Rising inci-dence of intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: a true increase? J Hepatol. 2007;40:472.

7. Jepsen P, Vilstrup H, Tarone RE. Incidence rates of intra- and extrahepatic cholangiocarcinomas in Denmark from 1978 through 2002. J Natl Cancer Inst. 2007;99:895.

8. Shaib YH, El-Serag HB, Nooka AK, Thomas M, Brown TD, Patt YZ, Hassan MM. Risk factors for intrahepatic and ex-trahepatic cholangiocarcinoma: A hospital-based case-control study. Am J Gastroenterol. 2007;102:1016-21.

9. Lowe RC, Afdhal NH, Anderson C. Clinical manifestations and diagnosis of cholangiocarcinoma. In: Basow DS, ed. UpToDate, Waltham 2007.

10. Hemming AW, Reed AI, Fujita S. Surgical management of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2005;241:693-9.

11. Lee GW, Kang JH, Kim HG, Lee JS, Lee JS, Jang JS. Combi-nation chemotherapy with gemcitabine and cisplatin as first-line treatment for immunohistochemically proven cholangiocarcinoma. Am J Clin Oncol. 2006;29:127-31.

12. Nakeeb A, Pitt HA. Radiation therapy, chemotherapy and chemoradiation in hilar cholangiocarcinoma. HPB Ox-ford. 2005;7:278-82.

13.Ibrahim SM, Mulcahy MF, Lewandowski RJ. Treatment of unresectable cholangiocarcinoma using yttrium-90 microspheres: results from a pilot study. Cancer. 2008;113:2119-26.

14. Prasad GA, Wang KK, Baron TH. Factors associated with increased survival after photodynamic therapy for chol-angiocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:743.

15. De Vreede I, Steers JL, Burch PA. Prolonged disease-free survival after orthotopic liver transplantation plus ad-juvant chemoirradiation for cholangiocarcinoma. Liver Transpl. 2000;6:309-16.

16. Robles R, Marin C, Pastor P. Liver transplantation for Klat-skin’s tumor: contraindicated, palliative, or indicated? Transplant Proc. 2007;39:2293-97.

17. Saluja SS, Gulati M, Garg PK. Endoscopic or percutaneous biliary drainage for gallbladder cancer: a randomized trial and quality of life assessment. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:944-8.

18. Taylor R, Thillainayagam AV, Thomas HC, Thursz MR, Wasan H, Khan SA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus. Gut. 2002;51.

19. Farhat MH, Shamseddine AI, Tawil AN, Berjawi G, Sidani C, Shamseddeen W, et al. Prognostic factors in patients with advanced cholangiocarcinoma: Role of surgery, chemotherapy and body mass index. World J Gastroen-terol.

2008;14(20):3224-30.



I. Pendahuluan Disiplin ilmu farmakoekonomi belakangan ini mendapat perhatian besar dari berbagai kalan-gan. Hal ini terjadi terutama di negara-negara dimana penggantian biaya obat diatur secara ketat di sektor publik maupun swasta. Ide far-makoekonomi lahir dari prinsip inti ekonomi: sumber daya yang langka dan seringkali makin berkurang memaksa orang untuk mengha-dirkan produk berkualitas tinggi dengan biaya seminimal mungkin. Analisis ekonomi telah di-gunakan oleh para pengambil keputusan dalam komunitas perawatan kesehatan di banyak ne-gara selama bertahun-tahun.1 Karena banyak negara mengalami peningkatan biaya perawatan kesehatan yang cepat selama tiga dekade ter-akhir, tidaklah mengejutkan bahwa ekonomi dan alokasi yang tepat dari sumber daya kesehat-an telah berkembang menjadi agenda penting dalam menentukan anggaran nasional. Dengan tujuan menyediakan layanan berkualitas tinggi, banyak pengambil keputusan telah mempela-jari pemanfaatan layanan perawatan kesehatan mereka, yang mencakup farmasi, untuk menen-tukan biaya dan nilai barang dan jasa perawatan kesehatan.

Ilmu farmakoekonomi telah berkembang men-jadi disiplin penting dalam subyek ekonomi kese-hatan. Farmakoekonomi didefinisikan sebagai deskripsi dan analisis biaya terapi pengobatan terhadap sistem perawatan kesehatan dan masyarakat. Riset farmakoekonomi berkaitan dengan identifikasi, pengukuran, dan perbandin-gan biaya dan manfaat produk dan jasa farmasi.2 Analisis farmakoekonomi tidak hanya terbatas pada pengukuran moneter atau klinis. Anali-

Peran Farmakoekonomi dalam PenentuanKebijakan yang Berkaitan dengan Obat-Obatan

Raymond R. TjandrawinataDexa Laboratories of Biomolecular Sciences (DLBS)Dexa Group, Jakarta, Indonesia

medical review

sis ini juga bisa memanfaatkan sejumlah faktor yang membuka biaya alternatif-alternatif dari perspektif pasien seperti akan dijelaskan lebih lanjut dalam tulisan ini. Faktor-faktor tersebut mencakup kehidupan (nyawa) yang berhasil di-selamatkan, pencegahan penyakit, operasi yang berhasil dicegah, atau kualitas hidup (QOL, quality-of-life) yang berkaitan dengan kesehat-an.

Dengan demikian, tujuan farmakoekonomi ada-lah untuk memperbaiki kesehatan individu dan publik, serta memperbaiki proses pengambilan keputusan dalam memilih nilai relatif diantara terapi-terapi alternatif.3 Jika digunakan secara tepat, data farmakoekonomi memungkinkan penggunanya mengambil keputusan yang lebih rasional dalam proses pemilihan terapi, pemilihan pengobatan, dan alokasi sumberdaya sistem. Dalam kaitannya dengan hal ini, penggunan-ya bisa dari berbagai kalangan, diantaranya pengambil keputusan klinis dan administratif, termasuk dokter, apoteker, anggota komite for-mularium dan administrator perusahaan asuransi.

Seperti halnya di negara lain, Indonesia telah mengalami peningkatan biaya perawatan ke-sehatan, khususnya biaya farmasi untuk obat-obatan yang masih ada di dalam masa paten. Dengan tekanan yang terus-menerus terha-dap meningkatnya biaya perawatan kesehatan dari kalangan publik dan swasta, intervensi lebih lanjut akan secara rutin dievaluasi secara far-makoekonomi dengan menghubungkan ke-untungan dan hasilnya terhadap biaya yang dikeluarkan. Hal ini khususnya dilakukan oleh


para pengambil keputusan sistem formularium nasional dialam asuransi kesehatan nasional In-donesia yang disebut Jaminan Kesehatan Na-sional (JKN).4,5 Dalam kaitannya dengan hal ini, kita bisa berharap bahwa studi farmakoekonomi akan dilakukan secara lebih rutin di Indonesia di masa mendatang, karena alasan-alasan berikut:

1. Tekanan politik. Industri asuransi kesehatan nasional harus menyadari bahwa pemenuhan bi-aya farmasi haruslah merupakan bagian dari setiap keputusan mengenai keuntungan obat-obatan tidak peduli bagaimanapun desain sistem per-awatan kesehatannya.

2. Tekanan regulasi. Sejumlah negara telah mengusulkan proposal yang menyebutkan bah-wa riset farmakoekonomi akan disertakan se-bagai bagian dari pengembangan obat-obatan. Saat ini, hanya Australia dan Kanada yang telah mengembangkan panduan evaluasi far-makoekonomi terhadap obat-obatan yang akan ditempatkan dalam formularium nasional.7 US Federal Drug Administration (US FDA)7 dan Badan Pengawas Obat dan Makanan RI (BPOM) tidak mengembangkan panduan yang berkaitan de-ngan penggunaan data farmako-ekonomi dalam pengembangan obat-obatan.

3. Rumah sakit. Institusi ini bisa menggunakan data farmakoekonomi untuk menentukan obat-obatan yang akan ditempatkan dalam daftar obat-obatan yang mereka setujui dan memu-tuskan terapi-terapi alternatifnya.

4. Industri asuransi kesehatan. Seperti halnya rumah sakit, institusi ini juga memanfaatkan data farmakoekonomi untuk menentukan obat-obatan pada formulary-nya.

5. Bagian pemasaran farmasi. Studi farmakoe-konomi bisa secara luas digunakan oleh organ-isasi-organisasi ini sebagai bagian dari strategi pemasaran mereka untuk mendukung klaim bahwa produk mereka cost-effective. II. Evaluasi ekonomi selalu melibatkan anali-sis komparatif dari tindakan alternatifnyaAda dua parameter yang menentukan setiap analisa ekonomi (termasuk jasa kesehatan).8 Pertama, dalam hubungannya dengan pilihan sebagai konsekuensi keterbatasan sumber daya dan ketidakmampuan kita untuk memproduksi se-mua output yang diinginkan; dan kedua, dalam

hubungannya dengan input dan output, terkait dengan biaya dan konsekuensi dari aktivitas. Tugas dasar farmakoekonomi adalah mirip de-ngan analisis ekonomi, seperti mengidentifikasi, mengukur, menilai dan membandingkan biaya produk farmasi dan konsekuensi (hasil) alternatif yang dipilih. Setiap data farmakoekonomi akan menyediakan analisis biaya dibanding hasil yang didapat.

Gambar 1 menjelaskan sebuah model farmakoe-konomi sederhana. Dalam model ini, kita harus mengambil keputusan apakah akan memilih Obat A, atau pembandingnya, Obat B. Dalam melakukannya, sebuah analisis biaya terhadap masing-masing obat dan hasilnya harus dibuat untuk memberikan keputusan yang rasional. Ri-set farmakoekonomi harus terlebih dulu menentu-kan biaya dan hasil yang diperkirakan, serta anali-sis mengenai bagaimana studi akan dilakukan dan diukur.

III. Determinasi Biaya dan Pengaturan Dis-kontoBiaya dihitung untuk memperkirakan sumber daya yang digunakan dalam memproduksi suatu hasil. Ada tiga tipe biaya: langsung, tidak langsung dan biaya tidak ternilai. Biaya medis langsung adalah biaya apapun yang terkait degan pencegahan, pendeteksian, atau pen-anganan suatu penyakit. Contoh biaya lang-sung adalah: produk dan jasa farmasi, layanan dokter, perawatan, uji laboratorium dan seba-gainya. Biaya non-medis langsung adalah bi-aya yang berhubungan dengan penerimaan produk dan jasa. Contohnya mencakup trans-portasi, ruangan dan sebagainya. Biaya tidak langsung adalah biaya yang berhubungan den-gan sakit dan/atau kematian contoh biaya tak langsung adalah biaya hilangnya produktivitas, bantuan keluarga, serta peralatan dan perawa-tannya. Biaya tidak ternilai adalah biaya-biaya yang muncul karena hilangnya produktivitas. Contohnya adalah biaya yang berkaitan dengan sakit, penderitaan, kecemasan dan dukacita. Bi-aya tidak ternilai tidak dikonversi menjadi suatu nilai, namun biasanya diekspresikan dalam isti-lah quality-adjusted-life-years seperti akan dije-laskan selanjutnya

Pertimbangan biaya penting lainnya adalah bi-



Gambar 1. Model yang menjelaskan evaluasi ekonomi terhadap farmasi

aya rata-rata dan biaya marjinal.1 Biaya rata-rata adalah biaya-biaya yang telah dikalkulasi dengan membagi total biaya dengan unit hasil. Biaya mar-jinal (inkremental), sebaliknya didefinisikan seba-gai biaya memproduksi tambahan unit hasil.

Secara teoritis, perbandingan biaya dilakukan pada satu titik waktu. Penghitungan diskonto (discounting), atau penyesuaian untuk waktu yang berbeda, merupakan proses penguran-gan biaya dan manfaat masa depan kembali ke nilainya saat ini.9 Sebagian orang lebih suka menerima uang sekarang dibanding nanti. Se-hingga, Rp 1.000.000,- hari ini lebih berharga dibandingkan Rp 1.000.000,- tahun depan. Ketika sebuah perawatan berlangsung lebih dari satu ta-hun, uang harus diukur menggunakan nilainya sekarang (PV, present value). Itulah yang disebut penghitungan diskonto. Menggunakan sebuah tingkat diskonto (interest, bunga), perkiraan time value of money (nilai uang berdasarkan waktunya) bisa dihitung. Formula berikut dipinjam dari ilmu manajemen finansial untuk mengkalkulasi nilai uang berdasarkan waktu (time value of money):

PV = © FVn(1+r)-nKeterangan :PV = nilai saat ini FVn = nilai masa depan pada tahun ke n

r = tingkat diskonto (bunga) n = jumlah tahun setelah munculnya biaya

Sebagai contoh, jika sebuah penanganan mem-butuhkan biaya Rp 500.000 per tahun selama hingga 3 tahun mendatang dan nilai uang berubah sebesar sekitar 12% per tahun, maka nilai saat ini dari biaya-biaya ini adalah Rp 1.345.027,- yang didapat dari [500 + (500/1,12) + (500/1,122)].

Memilih tingkat diskonto haruslah berhati-hati, karena angka ini sendiri bisa menjadi sumber kontroversi. Penggunaan tingkat diskonto yang sangat rendah atau sangat tinggi akan me-nguntungkan proyek tertentu dan bisa men-dorong munculnya kesimpulan yang berbeda. Untuk meminimalkan variasi yang besar dalam biaya dan hasilnya, bisa dilakukan analisis sen-sitivitas untuk menentukan efek selang tingkat diskonto pada sebuah studi individual.3,7 Analisis sensitivitas digunakan untuk menguji apakah kesimpulan dari sebuah evaluasi farmakoekono-mi berubah ketika masing-masing variabel input diperiksa dalam suatu selang nilai yang dapat diperkirakan. Jika kesimpulannya bisa didukung melalui analisis sensitivitas, ber-arti peluang kes-impulan tersebut bisa diterima menjadi lebih tinggi. Namun, jika kesimpulan-nya berubah, harus dilakukan penyesuaian untuk menentukan nilai sesungguhnya dari variabel yang dimaksud,



atau untuk menyatakan secara eksplisit bahwa kesimpulan tersebut “sensitif” terhadap nilai dari variabel tersebut.2

IV. Pengukuran Hasil Terapi Dalam merancang sebuah studi farmakoe-konomi, periset harus terlebih dulu menentu-kan semua kemungkinan hasilnya, termasuk yang diinginkan dan yang tidak diinginkan. Hasilnya bisa intermediate (hasil jangka pendek), sep-erti pengontrolan tekanan darah atau final (hasil jangka panjang), seperti pencegahan kegagalan ginjal, serangan jantung, stroke, infeksi sistemik, dan sebagainya. Dalam banyak kondisi penyakit, hubungan antara hasil intermediate dan hasil fi-nal belum ditentukan. Dalam hal ini, hasil final, seperti pengurangan tingkat kematian, harus ditentukan untuk analisis. Namun, jika data sakit dan kematian tidak tersedia, peneliti bisa menggunakan indikator kualitas hidup (quality-of-life) sebagai gantinya.7 Idealnya, pengukuran hasil jangka pendek dan jangka panjang harus diidentifikasikan sehingga efek produk atau jasa yang dipelajari bisa ditentukan secara lebih aku-rat.

Seperti akan dijelaskan nanti, nilai hasil-hasil ini diukur dalam sebuah nilai moneter atau dalam se-buah unit natural dari efektivitas atau kegunaan, tergantung dari studi farmakoekonomi yang di-lakukan. Ketika mengukur hasil terapi, sangat-lah penting untuk membedakan antara efikasi (efficacy) dan efektivitas. Dalam istilah farma-koekonomi, efikasi merujuk pada hasil sebuah obat tertentu dalam kondisi terkontrol, seperti percobaan klinis, sementara efektivitas merujuk pada seberapa bagus obat itu bekerja dalam kondisi alami, seperti dalam klinik sehari-hari. Walaupun informasi efektif tidak selalu tersedia secara langsung, namun biasanya bisa diek-strapolasi dari studi efikasi dan diproyeksikan ke situasi aktual.

V. Metode Analisis Farmakoekonomi Setidaknya ada empat tipe analisis yang umum digunakan dalam studi farmakoekonomi. Ana-lisis-analisis ini akan dijelaskan secara detail di bagian-bagian yang berbeda dalam tulisan ini.

1. Analisis manfaat-biaya (cost-benefit) merupa-kan perbandingan nilai moneter dari peng-gunaan alternatif dari sumber daya.

2. Analisis efektivitas-biaya (cost-effectiveness) merupakan perbandingan dari biaya ter-hadap hasil dalam kaitannya dengan hasil kesehatan, seperti pengurangan tingkat LDL darah, atau dalam unit alami, seperti tahun-hidup yang didapat atau hilang.

3. Analisis utilitas-biaya (cost-utility) adalah pengukuran hasil dalam kaitannya dengan sebuah faktor kualitas.

4. Analisis minimalisasi-biaya (cost-minimaliza-tion) adalah perbandingan antara biaya ke-tika akibat-akibatnya diasumsikan sama.

Analisis Manfaat-BiayaAnalisis manfaat-biaya adalah analisis perbandi-ngan dari dua atau lebih produk atau jasa far-masi dengan manfaat (hasil terapi) dalam nilai moneter. Tujuan analisis manfaat-biaya adalah untuk mencapai pengembalian investasi tert-inggi. Hasil tipe analisis ini ditampilkan dalam istilah manfaat bersih (net benefit), yang mengu-rangkan biaya dari manfaat; tingkat internal pengembalian (internal rate of return), yang mengurangkan biaya dari manfaat dan mem-bagi hasilnya dengan biaya, atau rasio man-faat-biaya, seperti akan dijelaskan nanti. Analisis manfaat-biaya sangat berguna dalam pengam-bilan keputusan berkaitan dengan alokasi sum-ber daya untuk berbagai opsi penanganan atau program. Secara umum, rasio manfaat-biaya di-kalkulasi menggunakan formula berikut:



Jika rasio >1, manfaat melebihi biaya dan produk atau jasa tersebut bermanfaat. Jika rasio = 1 berarti manfaat sama dengan biaya. Jika rasio <1, artinya biaya lebih be-sar dibanding manfaat, dianggap tidak bermanfaat.

Sebagai contoh:Penanganan A membutuhkan biaya Rp 10.000,- dan memberikan manfaat Rp 20.000,-Penanganan B membutuhkan biaya Rp 5.000 dan mem-berikan manfaat Rp7.500,-Manfaat bersih penanganan A = Rp 20.000,- (-) Rp 10.000,- = Rp 10.000,-sementara Manfaat bersih penanganan B = Rp 7.500,- (-) Rp 5.000,- = Rp 2.500,-

Karena kedua rasio menunjukkan hasil yang berman-faat (>1), walaupun ada perbedaan manfaat pada kedua penanganan, penanganan yang akan dipilih bergantung pada metoda yang paling tepat untuk per-tanyaan yang dimaksud. Secara umum, hasil dari ketiga persamaan di atas harus ditampilkan untuk memberi-kan tampilan yang lebih seimbang mengenai biaya dan manfaatnya.

Keuntungan Analisis Manfaat-BiayaAnalisis manfaat-biaya bisa digunakan untuk mem-bandingkan dua program penanganan yang tidak saling berhubungan dengan hasil yang berbeda secara nilai moneter. Masing-masing program dievaluasi se-cara terpisah untuk rasio manfaat-biayanya.

Kerugian Analisis Manfaat BiayaKarena kita harus menempatkan nilai moneter pada setiap analisis, metoda ini mungkin cukup sulit untuk dilakukan, khususnya dalam kasus dimana kita harus memberikan nilai moneter pada manfaat yang dirasa-kan manusia, atau bahkan pada kehidupan itu sendiri.

Analisis Kefektivitasan BiayaTipe analisis ini mengukur hasil dalam unit kesehatan alami dari perbaikan kesehatan. Hasil dinyatakan dalam istilah biaya per unit perbaikan, seperti biaya per % penurunan LDL, biaya per mmHg penurunan tekanan

darah, biaya per nyawa yang berhasil dis-elamatkan dan sebagainya. Efektivitas Biaya bisa didefinisikan sebagai memiliki:10

1. Biaya yang lebih rendah dan setidaknya sama efektifnya, atau

2. Biaya yang lebih tinggi, namun manfaat yang lebih tinggi yang layak bagi penam-bahan biayanya, atau

3. Biaya yang lebih rendah dan manfaat yang lebih rendah, namun manfaat tambahan-nya tidak layak bagi penambahan biay-anya.

Ketika sebuah studi mendapati bahwa se-buah medikasi cost-effective, ini berarti bahwa medikasi tersebut secara biaya lebih efektif relatif terhadap satu atau lebih terapi alternatifnya. Berikut adalah contoh Analisis Efektivitas Biaya:

•Obat A berbiaya Rp 100.000,- dan mem-berikan 43 kasus yang berhasil ditangani secara sukses

•Obat B berbiaya Rp 83.000,- dan memberi-kan 39 kasus yang berhasil ditangani se-cara sukses

Menilai berdasarkan data efektivitas biaya, orang memilih Obat B dibanding Obat A karena bisa menghemat Rp 198 per pasien. Disamping itu, jika kita lihat efektivitas-biaya marjinal, diperlukan tambahan Rp 4.250 un-tuk mendapatkan satu tambahan penanga-nan yang sukses dengan Obat A. Pengambil keputusan harus berpikir apakah biaya tam-bahan dari Obat A layak dikeluarkan untuk mendapatkan efektivitas tambahan. Seba-gian besar ekonomis setuju bahwa Analisis Efektivitas Biaya marjinal merupakan cara yang lebih tepat untuk menampilkan Anali-sis Efektivitas Biaya.

Keuntungan Analisis KeefektivitasanBiayaKeuntungan utama tipe analisis farmakoe-konomi ini adalah kemampuannya untuk membandingkan penanganan alternatif dan menentukan investasi terbaik jika manfaatnya tidak bisa dikurangi ke dalam nilai moneter.



Kerugian Analisis Kefektivitasan Biaya.Untuk bisa dibandingkan dengan Analisis ini, penanganan farmasi harus memiliki hasil yang sama.

Analisis Minimalisasi BiayaAnalisis Minimalisasi Biaya mencakup perbandingan dua atau lebih penanganan dengan ekuivalensi yang telah diasumsikan atau ditunjukkan dalam efikasi dan keamanan. Ini secara signifikan menyeder-hanakan analisis, namun bisa muncul kontroversi mengenai hasilnya karena data yang bagus mengenai hasil tidak selalu sudah tersedia. Namun, Analisis Minimalisasi Biaya cocok digunakan untuk memban-dingkan agen-agen yang secara terapi adalah setara atau mengubah pengaturan dosis dari agen yang sama. Sebagai contoh, jika biaya penanganan dengan Obat A adalah Rp120.000,-, dan biaya penanganan dengan Obat B adalah Rp100.000,-, maka biaya intervensi dengan Obat B < Biaya intervensi dengan Obat A. Dengan mengasumsikan bahwa Obat A dan B memiliki efektivitas klinik yang sama.

Penerapan Analisis Minimaliisasi Biaya mungkin mencakup pembandingan sebuah obat generik dengan obat bermerek, atau membandingkan obat yang digunakan dalam kondisi berbeda (mi-salnya inpatient versus outpatient). Tipe Analisis ini memiliki kemungkinan aplikasi (aplikabilitas) yang terbatas karena hanya ada sedikit skenario dimana terdapat efektivitas yang benar-benar setara.

Keuntungan Analisis Minimalisasi BiayaIni merupakan yang paling sederhana dibanding semua analisis farmakoekonomi lainnya. Keru-gian Analisa Minimalisasi Biaya. Semua hasil terapi haruslah setara, yang biasanya sulit untuk dilaku-kan.

Analisis Utilitas BiayaAnalisis Utilitas Biaya merupakan sebuah per-luasan dari Analisis Efektivitas Biaya. Analisis ini merupakan metode penyesuaian untuk kualitas hasil. Unit yang paling umum digunakan dalam melakukan Analisis Utilitas Biaya adalah quality- adjusted-life-years (QALYs) yang menggabungkan

kualitas dan kuantitas kehidupan. Hasilnya disesuai-kan untuk kualitas dengan menggunakan nilai utilitas. Dalam kaitan ini, utilitas merepresentasikan preferensi yang dinyatakan untuk suatu kondisi kesehatan tertentu. Nilai utilitas berkisar dari 0 hingga 1 QALY, dengan 0 adalah kondisi kematian dan 1 merepresentasikan kesehatan sempurna. Jika kualitas hidup yang terkait dengan kesehatan berkurang karena penyakit atau penanganan, satu tahun kehidupan dalam kondisi ini adalah kurang dari 1 QALY. Unit ini memungkinkan perbandingan antara kesakitan dan kematian. Contoh, nilai utilitas kondisi kesehatan mencakup: kehidupan dengan kegagalan jantung yang parah, dengan nilai utili-tas 0,25; kehidupan dengan gejala post-menopause, dengan nilai utilitas 0,80; kehidupan dengan rheu-matoid arthritis, dengan nilai utilitas 0,50; dan sebagainya. Contoh berikut memberikan utilitas mengenai Analisis Utilitas Biaya terhadap 3 obat antineoplastic yang berbeda:

Penanganan dengan Obat X memberikan tam-bahan tiga tahun kehidupan dengan utilitas 0,6,



mungkin karena efek samping yang luar biasa. Walaupun penanganan dengan Obat Y memberikan tam-bahan enam tahun kehidupan per pasien, utilitasnya 0,4 yang bisa terjadi karena reaksi negatif yang kurang bisa ditolerasi terhadap obat ini. Obat Z berada di tengah-tengah di antara dua obat sebelumnya. Berdasarkan QALY yang didapat, Obat Y mungkin lebih dipilih dibanding Obat X dan Z.

daftar pustaka1. Raskati, K.L Essentials of Pharmacoeconomics, 2nd ed. Philadephia, P.A.:

Lippincott Williams and Wilkins, 2014.2. Bootman, J.L., Townsend, R.J., and McGhan, W.F. Principles of Pharma-

coeconomics, 2nd ed. Cincinnati, OH: Harvey Whitney Books Co, 1996.3. Bloom, B.S. Pharmacoeconomics for managed care pharmacists. Drug

Ben. Trends 7(7): 15-38, 1995. \4. Kementrian Kesehatan Republik Indoensia. Buku Pegangan Sosial-

isasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional. http://www.depkes.go.id/resources/download/jkn/buku-pegangan- sosialisasi-jkn.p df. Diakses tanggal 7 Januari 2016.

5. Kementrian kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kee-hatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. http://www.jkn.kemkes.go.id/attachment/unduhan/PMK%20No.%2028%20ttg %20Pe doman%20Pelaksanaan%20Program%20JKN.pdf. Diakses tanggal 7 Januari 2016.

Penggunaan Analisis Utilitas Biaya telah menin-gkat pada beberapa tahun terakhir. Ini disebab-kan adanya penggunaan faktor utilitas, dimana mencakup tahun kehidupan yang diperoleh dan kualitas kehidupan dalam Analisis. Namun, kuali-tas studi ini sendiri harus diperbarui setiap waktu. Sebuah studi terbaru mengenai Analisis Utilitas Bi-aya menunjukkan bahwa tidak hanya jumlah studi yang telah meningkat sejak tahun 1976 hingga 1997, juga kualitas studi telah memburuk selama periode ini.11 Penulis buku tersebut meminta di-lakukan perbaikan lebih lanjut dalam kredibili-tas. Analisisnya dan kemungkinan dilakukannya proses pemeriksaan yang lebih baik sebelum studi semacam ini dilakukan.11

Keuntungan Analisis Utilitas BiayaIni merupakan satu-satunya Analisis yang meli-batkan kualitas kehidupan pasien. Kerugian Ana-lisis Utilitas Biaya. Tidak adanya standarisasi dalam melakukan studi mungkin mendorong pada inkonsistensi dalam penginterpretasian hasilnya.

KESIMPULANData farmakoekonomi bisa memberikan dukung-an berarti untuk berbagai pemeriksaan institu-sional terhadap medikasi berdasarkan nilai ekono-misnya.

Sejumlah keputusan yang bisa memberikan manfaat dari data farmakoekonomi mencakup manajemen formularium, keputusan penanganan pasien secara individu, kebijakan penggunaan medikasi dan keputusan alokasi sumber daya. Ini merupakan bidang yang relatif baru. Sebagian be-sar riset yang sedang dilakukan dan metode yang digunakan dalam evaluasi belum distandarisasi. Namun, dengan makin seringnya farmakoekono-mi digunakan dalam evaluasi produk obat dan jasa, semakin penting bagi eksekutif perawatan kesehatan untuk memahami prinsip umum dari disiplin ini.

6. Arikian, S.R., Shannon, M.C., and Einarson, T.R. The demand for pharmaco-economic research is on the rise. Medical Marketing and Media 27:60-67, 1992.

7. MacKinnon, G.E. Understanding Health Outcomes and Pharmacoeconom-ics. Burlington, M.A.: Jones & Bartlett Learning, 2011.

8. Drummond,M.F.,O’Brien,B.,Stoddart,G.L.,andTorrance,G.W.Methodsfor the Economics Evaluation of Health Care Programmes, 1st ed. New York, NY: Oxford University Press, 1997.

9. Sanchez, L.A. Applied Pharmacoeconomics: Evaluation and use of pharma-coeconomics data from the literature. Am. J. Health-Syst. Pharm. 56:1630-1640, 1999.

10.Doubilet P., Weinstein, M.C., McNeil, B.J. Use and misuse of the term “cost-effective” in medicine. N. Engl. J. Med. 314:253-256, 1986.

11.Neumann, P.J., Stone, P.W., Chapman, R.H., Sandberg, E. A., and Bell, C.M. The quality of reporting in published cost-utility analyses, 1976-1997. Ann. Intern. Med. 132: 964-972, 2000.



Sejarah awal FarmakovigilansMengapa banyak obat terutama yang masih baru diedarkan mencantumkan keterangan: “Keamanan penggunaan pada wanita hamil dan menyusui belum diketahui” atau, “Keamanan penggunaan pada anak-anak belum diketa-hui”?

Hal ini karena secara etis penelitian obat tidak dapat dilakukan pada pasien-pasien yang dalam kondisi rentan, yaitu antara lain kondisi hamil dan anak-anak. Kecuali obat atau terapi tersebut memang secara spesifik diindikasikan untuk populasi tersebut dan tentu saja harus dilakukan dengan persyaratan dan pengawasan khusus. Dengan keterbatasan ini tentu saja data keamanan penggunaannya pada ibu hamil atau anak-anak belum bisa diketahui dengan baik.

Sejarah mencatat1 kejadian yang sangat menyedihkan akibat penggunaan obat oleh Ibu-Ibu hamil pada akhir ta-hun 1950-an dan awal tahun 1960-an, yaitu penggunaan Thalidomide untuk mengatasi gangguan mual dan mun-tah selama kehamilan. Sekitar 10 ribu bayi terlahir cacat, yaitu mengalami phocomelia, yaitu tangan dan kaki yang tumbuh tidak normal. Diketahui juga bahwa Thalidomide ini menyebabkan terjadinya gangguan bawaan pada jantung, malformasi telinga dan gangguan pada mata.

Pada masa itu Thalidomide digunakan secara luas di Eropa, Australia dan Jepang. Tetapi tragedi ini dapat dicegah di Amerika, karena Dr Frances Kelsey2 dari US-FDA menahan pemberian izin untuk pemasaran Thalidomide karena mencurigai adanya beberapa risiko keamanan yang tertera dalam dokumen pendaftaran obat tersebut. Thalido-mide dihentikan peredarannya di banyak negara pada tahun 1961, tetapi beberapa Negara1 baru melarang peng-gunaannya beberapa tahun kemudian. Tragedi Thalidomide inilah yang menjadi pemicu untuk meningkatkan

Pengenalan Farmakovigilans: Apa dan Mengapa Diperlukan?

Dwi NofiarnyBusiness Development DepartmentDexa Group, Jakarta, Indonesia

medical review

Gambar 1. Bayi dan anak cacat akibat Thalidomide


evaluasi keamanan obat sebelum izin edar diberikan, dan tragedi ini juga yang menjadi cikal bakal berkem-bangnya Farmakovigilans.

Farmakovigilans dan ruang lingkupnyaFarmakovigilans (Pharmacovigilance) dalam definisi World Health Organization (WHO)3 dinyatakan sebagai ilmu dan aktivitas yang berhubungan dengan pende-teksian, penilaian, pemahaman dan pencegahan ke-jadian tidak diinginkan (adverse effects) atau kejadian lainnya yang terkait dengan penggunaan obat.

WHO bekerjasama dengan Centre for International Drug Monitoring di Uppsala, Swedia membentuk program in-ternasional untuk mengawasi penggunaan obat seba-gai respon atas terjadinya tragedi Thalidomide. Sampai dengan akhir tahun 2010 sudah 134 negara tergabung dalam program Farmakovigilans WHO tersebut. Tujuan program ini adalah untuk memberikan informasi yang seimbang dan terpercaya dalam penilaian profil risiko-manfaat dari suatu obat.

Termasuk dalam kegiatan Farmakovigilans adalah pe-ngumpulan laporan dugaan efek yang tidak diinginkan (suspected adverse reaction). Adverse reaction adalah re-spons terhadap produk pengobatan (medical products) yang berbahaya dan tidak diinginkan, termasuk yang ditimbulkan pada kondisi penggunaan sesuai izin edar yang disetujui, penggunaan di luar izin yang disetujui termasuk penggunaan dalam dosis berlebih, penggu-naan di luar indikasi (off-label use), penggunaan yang tidak tepat (misuse), penyalahgunaan (abuse) dan ke-salahan pengobatan (medication error), serta paparan akibat pekerjaan (occupational exposure).4 Secara khu-sus Farmakovigilans diharapkan dapat meningkatkan keamanan dan kesehatan masyarakat terhadap risiko akibat penggunaan obat.5

Apakah rangkaian penelitian preklinis dan Uji kli-nis yang dilakukan sebelum obat diedarkan tidak cukup untuk menjamin keamanan suatu obat? Perlu dipahami bahwa setelah obat mendapat izin pe-masaran dan digunakan secara luas oleh masyarakat maka pola penggunaan obat tersebut sudah jauh lebih luas dibandingkan variasi penggunaan yang dirancang dan diketahui dari uji klinis.

Pada saat uji klinis dilakukan, terdapat serangkaian kriteria inklusi dan eksklusi yang bertujuan membatasi pemakaian obat tersebut hanya pada subjek dengan

kondisi tertentu saja. Misalnya, pada penelitian obat diabetes, maka yang diikutsertakan dalam penelitian adalah pasien diabetes saja, tanpa kondisi penyakit pe-nyerta atau pengobatan lainnya yang dapat mempe-ngaruhi penilaian dalam penelitian.

Uji klinis harus dirancang dengan baik termasuk esti-masi jumlah Subjek yang perlu diikutsertakan dalam penelitian. Walaupun dirancang dengan metodologi penelitian yang baik, uji klinis yang dilakukan pada sejumlah subjek tertentu tersebut tetaplah sulit un-tuk mengungkapkan risiko efek samping yang sangat jarang terjadi, atau yang hanya terjadi pada kondisi-kondisi khusus.

Penelitian juga dilakukan oleh peneliti yang telah ter-latih dan dengan aturan pengawasan pemakaian obat yang sangat ketat. Sedangkan dalam pemakaian sete-lah obat diedarkan secara luas sangat mungkin terjadi berbagai kondisi, misal adanya obat lain yang perlu digunakan bersamaan, adanya penyakit penyerta yang juga mempengaruhi kondisi pasien, termasuk adanya variasi terkait medication and human error lainnya.

Siapa saja yang terlibat dalam kegiatan Farmako-vigilans? Farmakovigilans perlu dipahami dan dijalankan oleh semua pihak yang terlibat dalam pengobatan, yaitu Pemerintah sebagai Regulatory Authority, Industri Farmasi, Tenaga Medis (dokter, apoteker, dokter gigi, perawat,bidan, dan sejenisnya), konsumen (pasien, kel-uarga pasien, rekan pasien, penanggung jawab pasien, termasuk juga pengacara).

Peraturan dan penerapan Farmakovigilans perlu diatur dan ditegakkan oleh pemerintah. Peraturan ini perlu disosialisasi dan diketahui dengan baik oleh produsen produk pengobatan yaitu Industri Farmasi. Serta, pen-tingnya pelaporan dugaan efek yang tidak diinginkan ini diketahui serta dipahami masyarakat yang terlibat dalam penggunaan produk pengobatan tersebut.

Risiko timbulnya kejadian tidak diinginkan akibat penggunaan obat tidak hanya dapat disebabkan oleh zat aktif yang terkandung dalam obat tersebut, tetapi dapat juga disebabkan antara lain oleh bahan tam-bahan, proses produksi, penandaan dan risiko selama proses distribusi dan penyimpanan. Sehingga kewa-jiban pelaksanaan Farmakovigilans ini tidak hanya ada pada Industri Farmasi berbasis penelitian (Research



based Pharmaceutical Industry) yang mempunyai produk obat paten atau produk obat dengan molekul baru, tetapi juga perlu dilakukan oleh Industri Farmasi yang memproduksi produk copy/generic.

Perkembangan Farmakovigilans di DuniaSeperti yang telah diutarakan di atas bahwa tragedi Thalidomide menjadi cikal bakal berkembangnya Far-makovigilans, diawali dengan kerjasama WHO dengan Uppsala Monitoring Center (UMC). Hingga saat ini UMC berperan dalam mengatur database internasional un-tuk pelaporan kejadian tidak diinginkan (Adverse Drug Reaction – ADR) yang dilaporkan melalui National center yang ada di tiap-tiap Negara. WHO dan UNESCO melalui Drug Safety Working Groups - The Council for In-ternational Organizations of Medical Sciences (CIOMS) juga menyusun serangkaian panduan terkait Farma-kovigilans. CIOMS Form-1 adalah formulir yang secara internasional digunakan untuk melaporkan Suspect Adverse Reaction.6

Kerjasama internasional lainnya dalam penyusunan panduan Farmakovigilans juga dilakukan melalui In-ternational Conference on Harmonization (ICH) yaitu kolaborasi antara negara-negara Uni Eropa, USA dan Jepang. Pedoman yang telah dikeluarkan kemudian diadopsi oleh Negara-negara tersebut, antara lain ada-lah ICH Topic E2A Clinical Safety Data Management: Defi-nitions and Standards for Expedited Reporting (1995) dan Pharmacovigilance Planning E2E (2004).7 Yellow Card Scheme dikembangkan di Inggris pada tahun 1964, juga merupakan respon terhadap tragedi Thalidomide, yang merupakan sistem pengumpulan informasi untuk suspected adverse drug reactions (ADR).8

Regulator yang saat ini sangat aktif menyempurnakan panduan untuk Farmakovigilans adalah I (EMA). Pan-duan Farmakovigilans yang dikembangkan EMA atau yang disebut sebagai GVP (Good Pharmacovigilance Practices) ini dirancang untuk memfasilitasi pelaksana-an farmakovigilans di Uni Eropa (EU – European Union). GVP berlaku untuk pemegang izin edar, anggota EMA dan Medicines Regulatory Authorities di semua Negara anggota Uni Eropa. Pedoman GVP EMA dibagi dalam dua kategori: bagian-1 berupa modul-modul yang menjelaskan proses utama bagaimana Farmakovigi-lans perlu dilakukan, dan bagian-2 yang membahas pertimbangan khusus untuk populasi dan produk tertentu. Badan atau Komite khusus EMA yang mena-

ngani Farmakovigilans adalah Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC).9

Eudravigilance adalah sistem manajemen dan jaringan pengolahan data untuk pelaporan dan evaluasi sus-pected adverse drug reactions (ADRs) baik untuk obat yang dalam tahap pengembangan, dan setelah izin pemasaran produk pengobatan tersebut diperoleh di Wilayah Ekonomi Eropa (European Economic Area – EEA). Sistem ini mulai diluncurkan pada bulan Desem-ber 2001.10

Peraturan terkait Farmakovigilans di IndonesiaPelaksanaan Farmakovigilans tentulah perlu melibat-kan pihak-pihak yang terkait dalam pengobatan, yaitu antara lain Industri Farmasi, Apotek dan Rumah sakit. Kewajiban Industri Farmasi untuk menjalankan Farma-kovigilans diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan (PerMenKes) Republik Indonesia nomor 1799 tahun 2010 tentang Industri Farmasi yang ditetapkan di Ja-karta pada tanggal 16 Desember 2010.11

Setahun kemudian, PerMenKes tersebut kemudian dii-kuti dengan dikeluarkannya Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan (PerKaBadan) Republik Indonesia Nomor HK.03.1.23.12.11.10690 tahun 2011 ten-tang Penerapan Farmakovigilans bagi Industri Farmasi, yang ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember 2011. PerKaBadan tersebut juga dilengkapi dengan Pedoman Teknis Penerapan Farmakovigilans bagi In-dustri Farmasi.12

Pelaksanaan Farmakovigilans di Apotek diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan (PerMenKes) Republik Indonesia nomor 35 tahun 2014 tentang Standar Pela-yanan Kefarmasian di Apotek. Yaitu termasuk dalam kewajiban Pelayanan farmasi klinik meliputi: 1. Peng-kajian Resep; 2. Dispensing; 3. Pelayanan Informasi Obat (PIO); 4. Konseling; 5. Pelayanan Kefarmasian di rumah (home pharmacy care); 6. Pemantauan Terapi Obat (PTO); dan 7. Monitoring Efek Samping Obat (MESO).13

Sedangkan Pelaksanaan Farmakovigilans di Rumah Sakit diatur dalam PerMenKes 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, dima-na pelayanan Farmasi Klinik yang dilakukan meliputi: 1. Pengkajian dan pelayanan Resep; 2. Penelusuran riwa-yat penggunaan Obat; 3. Rekonsiliasi Obat; 4. Pe-layanan Informasi Obat (PIO); 5. Konseling; 6. Visit; 7. Pe-mantauan Terapi Obat (PTO); 8. Monitoring Efek Samp-ing Obat (MESO); 9. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO);



10. Dispensing sediaan steril; dan 11. Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD).14

BPOM melakukan serangkaian upaya sosialisasi agar Farmakovigi-lans dapat segera diketahui dan dipahami oleh semua pelaku pen-gobatan di Indonesia, yaitu antara lain Industri Farmasi dan Rumah Sakit/Tenaga Medis. Teknis Pelaporan efek samping obat juga terus dikembangkan oleh BPOM, antara lain melalui Subsite Farmako-vigilans - Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia yang dapat diakses di http://e-meso.pom.go.id Manfaat FarmakovigilansSecara umum farmakovigilans bertujuan untuk mencegah gang-guan baik fisik maupun mental (harm) yang mungkin ditimbulkan pada manusia akibat penggunaan produk pengobatan yang secara resmi telah disetujui peredarannya dan digunakan sesuai kondisi yang diizinkan tersebut atau dari paparan akibat pekerjaan yang melibatkan produk tersebut. Farmakovigilans juga bertujuan untuk meningkatkan penggunaan produk pengobatan yang aman dan efektif, yaitu dengan memberikan informasi terkait keamanan produk tersebut kepada pasien, tenaga kesehatan dan masyarakat. 15

Dengan adanya Farmakovigilans, informasi keamanan penggu-naan obat khususnya pada populasi yang rentan dapat diperoleh, termasuk juga keamanan penggunaan produk pengobatan terse-but pada wanita hamil. Melalui farmakovigilans, profil manfaat

dan risiko suatu produk pengobatan dapat diketahui dengan lebih baik.

KESIMPULAN

Thalidomide, terlepas dari banyak pende-ritaan dan kesedihan yang ditimbulkan aki-bat bencana pada awal tahun 60-an terse-but, memicu banyak pembelajaran. Banyak inisiatif yang dilakukan dalam upaya mem-pelajari, memahami dan mencegah teru-langnya kejadian sejenis atau yang lebih parah.

Apa kabar Thalidomide saat ini? Obat yang saat itu segera dilarang peredarannya ini rupanya tidak langsung mati dan terkubur dalam. Penggunaannya untuk wanita hamil memang telah dilarang sejak tahun 1961, tetapi Thalidomide terus digunakan untuk pengobatan leprosy, dan pada tahun 1998 US-FDA menyetujui penggunaan Tha-lidomide untuk pengobatan leprosy dan multiple myeloma. Thalidomide juga terus diteliti penggunaannya untuk penyakit lain berdasarkan kemampuannya dalam meng-hambat angiogenesis.1

Pada akhirnya keamanan penggunaan suatu obat tergantung dari kewaspadaan dan kehati-hatian dalam penggunaannya. Penggunaan obat yang tepat memungkin-kan didapatnya manfaat yang lebih besar dibanding risikonya.

Dengan pemahaman dan penerapan Far-makovigilans, pemantauan keamanan penggunaan obat dapat dilakukan dengan lebih baik, sehingga risiko dapat dideteksi, dinilai, dipahami dan lebih mungkin untuk dicegah.

daftar pustaka1. Kim JH, Scialli AR, Thalidomide: the tragedy of birth defects and the effective treatment of

disease, Toxicological Science. 2011; 122(1): 1-6. Available from: doi:10.1093/toxsci/kfr088 [Ac-cessed 29th December 2015].

2. Kelsey, F. O. (1988). Thalidomide update: regulatory aspects. Teratology. 38, 221–2263. World Health Organization. Pharmacovigilance. Available from: http://www.who.int/medi-

cines/areas/quality_safety/safety_efficacy/pharmvigi/en/ [Accessed 29th December 2015]. 4. European Medicines Agency. Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP), Module

VI – Management and reporting of adverse reactions to medicinal products (Rev 1). 8 Sep-tember 2014. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/ en_GB/document_library/Scientific_guideline/2014/09/WC500172402.pdf [Accessed 29th December 2015]

5. World Health Organization. The importance of Pharmacovigilance, Safety Monitoring of me-dicinal products, WHO 2002.

6. Council for International Organizations of Medical Sciences. Available from: http://www.cioms.ch/

7. The International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use. Available from: http://www.ich.org/home.html

8. Medicines & Healthcare products Regulatory Agency. Yellow Card. Available from: https://yel-lowcard.mhra.gov.uk/the-yellow-card-scheme/

9. European Medicines Agency. Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). Available from: http://www.ema.europa.eu

10. Eudravigilance. Available from: http://eudravigilance.ema.europa.eu/human/index.asp11. Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1799. Industri Farmasi. Kemen-

terian Kesehatan; 2010.12. Indonesia. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. Obat Wa-

jib Uji Ekivalensi. BPOM; 2011. Available from: 13. Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 35. Standar Pelayanan kefarma-

sian di apotek. Kementerian Kesehatan; 2014.14. Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 58. Standar Pelayanan kefarma-

sian di Rumah Sakit. Kementerian Kesehatan; 2014.15. Guidelines on good pharmacovigilance practices (GVP), Introductory cover note, last updated

with final addendum I to module XVI on educational materials and, for public consultation draft revision 1 of module XV on safety communication with its templates and draft consid-erations P.II on biologicals, and information on the revised GVP structure. 15 December 2015, EMA/772189/2015

Gambar 2. Tampilan Subsite E-MESO BPOM



Asma merupakan penyakit saluran napas kronik dan merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang serius di berbagai negara di dunia. Asma dapat bersifat ringan dan tidak mengganggu aktivitas, akan tetapi dapat bersi-fat menetap dan mengganggu aktivitas bahkan kegiatan harian. Produktivitas bisa menurun akibat tidak masuk kerja atau sekolah, dan da-pat menimbulkan disability (kecacatan), sehing-ga menambah penurunan produktivitas serta menurunkan kualitas hidup.1

Definisi asma adalah gangguan inflamasi (pera-dangan) kronik saluran napas yang melibatkan banyak sel dan elemen di dalamnya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperespon-sif jalan napas yang menimbulkan gejala epi-sodik berulang berupa mengi (napas berbunyi), sesak napas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari. Gejala epi-sodik tersebut berhubungan dengan obstruksi (sumbatan) jalan napas yang luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan.1,2,3

Asma merupakan sepuluh besar penyebab ke-sakitan dan kematian di Indonesia, hal itu ter-gambar dari data studi survei kesehatan rumah tangga (SKRT) di berbagai propinsi di Indonesia. Survei kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 menunjukkan asma menduduki urutan ke-5 dari 10 penyebab kesakitan (morbiditas) bersama-sama dengan bronkitis kronik dan emfisema. Pada SKRT 1992, asma, bronkitis kronik dan em-fisema sebagai penyebab kematian (mortalitas) ke-4 di Indonesia atau sebesar 5,6%. Tahun 1995, prevalensi asma di seluruh Indonesia sebesar

ASMApatient

compliance

13/1000, dibandingkan bronkitis kronik 11/1000 dan obstruksi paru 2/1000.1

FAKTOR RISIKO ASMA

Risiko berkembangnya asma merupakan inter-aksi antara faktor pejamu (host factor) dan fak-tor lingkungan. Faktor pejamu disini termasuk predisposisi genetik yang mempengaruhi un-tuk berkembangnya asma, yaitu genetik asma, alergik (atopi), hipereaktivitas bronkus, jenis kel-amin dan ras. Faktor lingkungan mempengaruhi individu dengan kecenderungan/predisposisi asma untuk berkembang menjadi asma, me-nyebabkan terjadinya eksaserbasi (serangan) dan atau menyebabkan gejala-gejala asma me-netap. Termasuk dalam faktor lingkungan yaitu alergen, sensitisasi lingkungan kerja, asap rokok, polusi udara, infeksi pernapasan (virus), diet, sta-tus sosioekonomi dan besarnya keluarga.1

DIAGNOSIS ASMA

Diagnosis ditegakkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Riwayat penyakit/gejala: 1,2,3

• Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan

• Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak

• Gejala timbul/memburuk terutama malam/dini hari

• Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat in-dividu

• Respons terhadap pemberian bronkodilator


Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam ri-wayat penyakit: 1,2,3

• Riwayat keluarga (atopi)• Riwayat alergi/atopi• Penyakit lain yang memberatkan • Perkembangan penyakit dan pengobatan

Pemeriksaan Fisik

Gejala asma bervariasi sepanjang hari sehingga pemeriksaan jasmani dapat normal. Kelainan pemeriksaan jasmani yang paling sering dite-mukan adalah mengi pada auskultasi (didengar-kan melalui stetoskop). Pada sebagian penderi-ta, auskultasi dapat terdengar normal walaupun pada pengukuran objektif (faal paru) telah ter-dapat penyempitan jalan napas. Pada keadaan serangan, kontraksi otot polos saluran napas, edema dan hipersekresi dapat menyumbat salu-ran napas; maka sebagai kompensasi penderita bernapas pada volume paru yang lebih besar untuk mengatasi menutupnya saluran napas. Hal itu meningkatkan kerja pernapasan dan menimbulkan tanda klinis berupa sesak napas, mengi dan hiperinflasi. Pada serangan ringan, mengi hanya terdengar pada waktu ekspirasi paksa. Walaupun demikian mengi dapat tidak terdengar (silent chest) pada serangan yang san-gat berat, tetapi biasanya disertai gejala lain misalnya sianosis, gelisah, sukar bicara, takikardi (peningkatan denyut jantung), hiperinflasi dan penggunaan otot bantu napas. 1

Pemeriksaan Penunjang: 1

• Spirometri• Uji provokasi bronkus• Pemeriksaan status alergi

PENATALAKSANAAN ASMA

Tujuan utama penatalaksanaan asma adalah meningkatkan dan mempertahankan kualitas hidup agar penderita asma dapat hidup nor-mal tanpa hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Tujuan penatalaksanaan asma: 1

• Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma

• Mencegah eksaserbasi (kekambuhan) akut• Meningkatkan dan mempertahankan faal

(anatomi) paru seoptimal mungkin• Mengupayakan aktivitas normal termasuk ex-

ercise• Menghindari efek samping obat • Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara

(airflow limitation) yang bersifat irreversible• Mencegah kematian karena asma

Penatalaksanaan asma berguna untuk men-gontrol penyakit. Asma dikatakan terkontrol bila:1

• Gejala minimal (sebaiknya tidak ada), terma-suk gejala malam

• Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk ex-ercise

• Kebutuhan bronkodilator (agonis β2 kerja singkat) minimal (idealnya tidak diperlukan)

• Variasi harian pemeriksaan APE (Arus Puncak Ekspirasi) kurang dari 20%

• Nilai APE normal atau mendekati normal• Efek samping obat minimal (tidak ada)• Tidak ada kunjungan ke unit darurat gawat

Program penatalaksanaan asma, yang meli-puti 7 komponen: 1

1. Edukasi 2.Menilai dan monitor berat asma secara

berkala 3. Identifikasi dan mengendalikan faktor pence-

tus4.Merencanakan dan memberikan pengob-

atan jangka panjang5.Menetapkan pengobatan pada serangan

akut6. Kontrol secara teratur7. Pola hidup sehat

Ketujuh hal tersebut di atas, juga disampaikan

leading articlepatient

compliance


kepada penderita dengan bahasa yang mudah dan dikenal (dalam edukasi) dengan “7 langkah mengatasi asma”, yaitu: 1

1.Mengenal seluk beluk asma2.Menentukan klasifikasi3.Mengenali dan menghindari pencetus4.Merencanakan pengobatan jangka panjang5.Mengatasi serangan asma dengan tepat6.Memeriksakan diri dengan teratur7.Menjaga kebugaran dan olahraga

Pengobatan Asma

Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan napas, terdiri atas pengontrol dan pelega.

Pengontrol (Controllers)

Pengontrol adalah medikasi asma jangka pan-jang untuk mengontrol asma, diberikan setiap hari untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma persisten. Pengontrol sering disebut pencegah, yang ter-masuk obat pengontrol :

• Kortikosteroid inhalasi (beklometason dipropi-onat, budesonid, flunisolid, flutikason, triamsi-nolon asetonid)

• Kortikosteroid sistemik (prednison, predniso-lon, atau metilprednisolon)

• Sodium kromoglikat• Nedokromil sodium• Metilsantin (aminofillin, teofilin)• Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi (fenoterol,

prokaterol, salbutamol/albuterol, terbutalin, pirbuterol, formoterol, salmeterol)

• Agonis beta-2 kerja lama, oral• Leukotrien modifiers• Antihistamin generasi ke dua (antagonis -H1)

Pelega (Reliever)

Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas mela-lui relaksasi otot polos, memperbaiki dan atau

menghambat bronkostriksi yang berkaitan den-gan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan na-pas atau menurunkan hiperesponsif jalan napas. Termasuk pelega adalah :

• Agonis beta2 kerja singkat (salbutamol, ter-butalin, fenoterol, dan prokaterol)

• Kortikosteroid sistemik (Steroid sistemik digu-nakan sebagai obat pelega bila penggunaan bronkodilator yang lain sudah optimal tetapi hasil belum tercapai, penggunaannya dikombi-nasikan dengan bronkodilator lain).

• Antikolinergik• Aminofillin• Adrenalin

Rute pemberian medikasi

Medikasi asma dapat diberikan melalui berba-gai cara yaitu inhalasi (dihirup), oral (dikonsumsi melalui mulut dan pencernaan) dan parenteral/injeksi (subkutan, intramuskular, intravena). Ke-lebihan pemberian medikasi langsung ke jalan napas (inhalasi) adalah :

• Lebih efektif untuk dapat mencapai konsen-trasi tinggi di jalan napas.

• Efek sistemik minimal atau dihindarkan.• Beberapa obat hanya dapat diberikan melalui

inhalasi, karena tidak terabsorpsi pada pembe-rian oral (antikolinergik dan kromolin). Waktu kerja bronkodilator adalah lebih cepat bila di-berikan inhalasi daripada oral.

Macam-macam cara pemberian obat inhalasi:

• Inhalasi dosis terukur (IDT)/metered-dose inhaler (MDI)

• IDT dengan alat Bantu (spacer)• Breath-actuated MDI• Dry powder inhaler (DPI)• Turbuhaler• Nebuliser


compliance


KEPATUHAN PASIEN ASMA

Tidak dapat dipastikan bahwa penderita melaku-kan semua yang disarankan bila penderita tidak menyetujuinya atau bila hanya dijelaskan satu kali/belum memahami.

Kepatuhan dapat ditingkatkan jika penderita: 1

• Menerima diagnosis asma.• Percaya bahwa asmanya dapat bermasalah/

berbahaya.• Percaya bahwa ia berisiko untuk mendapatkan

bahaya tersebut.• Merasakan bahwa ia dalam pengawasan/kon-

trol.• Percaya bahwa ia dalam pengobatan yang

aman.• Terjadi komunikasi yang baik antara dokter dan

pasien.

Upaya meningkatkan kepatuhan penderita: 1

• Edukasi dan mendapatkan persetujuan pend-erita untuk setiap tindakan/penanganan yang akan dilakukan. Jelaskan sepenuhnya kegia-tan tersebut dan manfaat yang dapat dirasa-kan penderita.

• Tindak lanjut (follow-up). Setiap kunjungan, menilai ulang penanganan yang diberikan dan bagaimana penderita melakukannya. Bila mungkin kaitkan dengan perbaikan yang di-alami penderita (gejala dan faal paru).

• Menetapkan rencana pengobatan bersama-sama dengan penderita.

• Membantu penderita/keluarga dalam meng-gunakan obat asma.

• Identifikasi dan atasi hambatan yang terjadi atau yang dirasakan penderita, sehingga pen-

derita merasakan manfaat penatalaksanaan asma secara konkrit.

• Menanyakan kembali tentang rencana penan-ganan yang disetujui bersama dan yang akan dilakukan, pada setiap kunjungan.

• Mengajak keterlibatan keluarga.• Pertimbangkan pengaruh agama, keper-

cayaan, budaya dan status sosioekonomi yang dapat berefek terhadap penanganan asma.

Faktor yang mempengaruhi kepatuhan pasien:1

Faktor obat:• Kesulitan menggunakan obat inhalasi/alat

bantu.• Paduan pengobatan yang tidak menyenang-

kan (banyak obat, 4 x sehari, dll).• Harga obat mahal.• Tidak menyukai obat.• Apotik jauh/sulit dijangkau.

Faktor di luar obat:• Salah pengertian atau kurang informasi, takut

efek samping.• Tidak puas dengan layanan dokter/perawat.• Tidak terdiskusikan dan terpecahkan masalah

yang dirasakan penderita.• Harapan yang tidak sesuai.• Supervisi, latihan dan tindak lanjut yang bu-

ruk.• Takut terhadap kondisi yang diderita dan pen-

gobatannya.• Kurangnya penilaian berat penyakit .• Isu-isu yang beredar di masyarakat, stigmati-

sasi.• Lupa.• Sikap pasien terhadap sakit dan sehat.

daftar pustaka1. PDPI. Asma: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI; 2003.

2. http://www.cdc.gov/asthma/

3. http://www.nhs.uk/conditions/asthma/Pages/Introduction.aspx


compliance

Vol pr 29 No. 1 - APRIL... · Makalah ini akan meninjau secara umum mengenai aplikasi klinisnya....

Documents

Transcript of Vol pr 29 No. 1 - APRIL... · Makalah ini akan meninjau secara umum mengenai aplikasi klinisnya....