ANEMIA

•Khainir Akbar•Nurcahaya

Bagian Ilmu Kesehatan AnakFK UISU

Definisi

• Penurunan volume sel darah merah atau kadar Hb dibawah nilai normal sesuai umur

“Kriteria Anemia WHO”Usia Kadar Hb (gr/dl)

6bln- <5 tahun <11

≥5-14 tahun <12

Perempuan Sehat <12

Perempuan hamil <11

Lelaki dewasa <13

Gejala klinis

• Pucat• Lemah• Takipnu• Takikardi• Gagal jantung

Anemia

HemoglobinReticulocyteMorfologi

MacrocyticReticulocyte count

NormocyticReticulocyte count

Microcytic Reticulocyte count

• Iron deficiency• Thalasemia

trait• Chronic disease

/inflammation• Lead poisoning• Sideroblastic

anemia• Copper

deficiency

• Thalasemia syndromes

• Hemoglobin C and E disorders

• pyropoikilocytosis

• Chronic disease/ inflamation

• RBC (TEC, infection, drugs)

• Malignancy• Endocrinopathies• renal failure• Acute bleeding• Hypersplenism• Anemia II• Hemophagocytic

syndrome

• Antibody mediated hemolysis

• Hypersplenism• Microangiopathy

(HUS, TTP, DIC, kasabach merritt)

• Membranopathies (spherocytosis, eliptocytosis, ovalocytosis)

• Enzymopathies (G6PD, PK, Deficiencies)

• Hemoglobinopathies (HBSS, SC)

• Folate deficiency• Vitamin B12

deficiency• Acquired aplastic

anemia (diamond-blackfan, fanconi anemia, peason syndrome)

• Drug induced• Trisomy 21• Hypothyroidism• Oroticaciduria

• Dyserythopoietic anemia I, III

• Active hemolysis with very elevated reticulocyte count

Low/inadequate High Low/inadequate Low/inadequateHigh High

NORMAL MEAN AND LOWER LIMITES OF NORMAL FOR HEMOGLOBIN, HEMATOCRIT, AND MEAN CORPUSCULAR VOLUME

Age (yr) HEMOGLOBIN (G/DL)

HEMATOCRIT (%) MEAN CORPUSCULAR VOLUME (µm3)

Mean Lower llimit

mean Lower limit

Mean Lower limit

0,5-1,9 12,5 11.0 37 33 77 70

2-4 12,5 11.0 38 34 79 73

5-7 13.0 11.5 39 35 81 75

8-11 13.5 12.0 40 36 83 76

12-14 femle 13.5 12.0 41 36 85 78

12-14 male 14.0 12.5 43 37 84 77

15-17 female 14.0 12.0 41 36 87 79

15-17 male 15.0 13.0 46 38 86 78

18-49 female 14.0 12.0 42 37 90 80

18-49 male 16.0 14.0 47 40 90 80

Hemoglobin concentration

Reticulocyte count

Coombs test

Normal or highLow

MCV

negative positive

Infection

Peripheral blood smear

Normal

Normal or high

Low

Abnormal

Immune hemolytic anemia• ABO• Rh• Minor blood group (e.g., Kell)

• Congenital hypoplastic anemias

• Congenital infections• Congenital leukemia

• Chronic intrauterine blood loss• -Thalassemia syndromes

Rare misc causes (e.g.,hexokinase

deficiency)

Blood lossa) Latrogenic (sampling)b) Fetomaternal/fetoplacental Twin to twin Internal hemorrhagec) Plecental hemorraghed) Umbilical cord hemorrarghe

• Hereditary spherocytosis• Hereditary eliptocytosis• Stomatocytosis• Pyropoikilocytosis• Pyruvate kinase deficiency• G6PD deficiency• DIC

NORMAL RED BLOOD CELL VALUE

AGE HEMOGLOBIN (g/dl) HEMATOCRIT (%) MCV (µ³) RETICULOCYTE (%)

POSTNATAL (DAYS)

1 19.0±2.2 61±7 119±94 3.2±1.4

2 19.0±1.9 60±6 115±7.0 3.2±1.3

3 18.7±3.4 62±9 116±5.3 2.8±1.7

4 18.6±2.1 57±8 114±7.5 1.8±1.1

5 17.6±1.1 57±7 114±8.9 1.2±0.2

6 17.4±2.2 54±7 113±10.0 0.6±0.2

7 17.9±2.5 56±9 118±11.2 0.5±0.4

POSTNATAL (WEEK)

1-2 17.3±2.3 54±8 112±19.0 0.5±0.3

2-3 15.6±2.6 46±7 111±8.2 0.8±0.6

3-4 14.2±2.1 43±6 105±7.5 0.6±0.3

4-5 12.7±1.6 36±5 101±8.1 0.9±0.8

5-6 11.9±1.5 36±6 102±10.2 1.0±0.7

6-7 12.0±1.5 36±5 105±12.0 1.2±0.7

7-8 11.1±1.1 33±4 100±13.0 1.5±0.7

8-9 10.7±0.9 31±3 93±12.0 1.8±1.0

9-10 11.2±0.9 32±3 91±9.3 1.2±0.6

10-11 11.4±0.9 34±2 91±7.7 1.2±0.7

11-12 11.3±0.9 33±3 88±7.9 0.7±0.3

12-14 11.9 37 86.8 0.9

ANEMIA DEFISIENSI BESI

• Anemia mikrositik• 30 % penduduk dunia• Survey rumah tangga 2001• Prevalensi:

-Wanita hamil 40,1%-Balita 48%-Bayi <1 tahun 55%-Bayi 0-6 bulan 61,3%

Metabolisme Besi

• Penyerapan melalui mukosa usus halus terutama di duodenum sampai pertengahan jejunum

• Penyerapan: bentuk non Hem dan bentuk Hem• Penyerapan meningkat:- Asam askorbat- Daging- Ikan - Unggas- Vitamin A, B1 - Folat, niasin

• Penyerapan berkurang:- Asam tanat (teh dan kopi)- Kalsium, beras, kuning telur- Oksalat (bayam), Zn, magnesium, timah,

vitamin B2, vitamin B5, vitamin B12, vitamin E, kedelai

• RDA (kebutuhan besi) anak dan remaja

• Keseimbangan besi positif : ± 1mg besi diabsorbsi / hari

• Absorbsi besi dari diet diasumsi ± 10%

Usia Kebutuhan

0-6 bulan 10 mg

6-12 bulan 15 mg

1-10 tahun 10-15 mg

11-18 tahun 10-18 mg

Peranan besi di tubuh

• Pembentukan Hb• Metabolisme oksidatif• Sintesis DNA• Neurotransmiter• Proses katabolisme

Dampak defisiensi pada:

• Saluran cerna• SSP• Kardiovascular• Immunitas• Perubahan tingkat seluler

Dampak pada SSP:

• Kecerdasan anak rendah• Rendahnya prestasi sekolah• Keterampilan pemecahan masalah yang

rendah• Gangguan menerima dan memproses

informasi• Gangguan memusatkan perhatian• Gangguan memori• Gangguan prilaku

Etiologi:• Kebutuhan yang meningkat secara fisiologis

- pertumbuhan- menstruasi

• Kurangnya besi yang diserap• Perdarahan• Trasfusi feto-maternal• Hemoglobinuria• Iatrogenic blood loss• Idiopatic pulmonary hemosiderosis• Latihan yang berlebihan

Stage of iron deficiency

• Stage 1 stage 2 stage 3Depletion decreased decreased Hb

Transport production• Low serum Feritin (<10ng/ml) Low transferin Saturation <10% High EP >35 mcg of WB High RDW Low MCV <70 µm³ (70 fL) Low hb<11gr/dl

Status besi bayi baru lahir:

• Bayi cukup bulan mengandung besi 65-90 mg/kgBB, 50 mg/kgBB massa Hb, 25 mg/kgBB cadangan besi dan 5mg/kgBB sebagai mioglobin dan besi dalam jaringan

• BBL dengan berat 4000 gram, 320 mg besi• Sedangkan kurang bulan <50 mg• Hb pembuluh darah tali pusat bayi cukup bulan 13,5-20,1

gr/dl• Kontraksi uterus 3 menit selama persalinan menyebabkan

darah plasenta yang melalui tali pusat kejanin 87%• Perpindahan itu menambah volume darah ±20 mg/kgBB

• Pemotongan tali pusat yang terlalu cepat setelah persalinan akan mengurangi kandungan besi 15-30%, sedangkan bila ditunda selama 3 menit dapat menambah volume sel darah merah sekitar 58%

• Mengurangi insiden defisiensi besi

Klinis

• Tanda anemia• Pagophagia• Koilonikia• Atropi papila lidah• Perubahan mukosa lambung dan usus halus• Penurunan aktifitas kerja dan daya tahan tubuh• Tidak mampu mempertahankan suhu ketika udara

dingin• Kesulitan belajar

Diagnosis

WHO• 1. kadar Hb kurang dari normal sesuai usia• 2. konsentrasi Hb eritrosit rata-rata < 31% (normal 32- 35%)• 3. Kadar fe serum <50µg/dl

(normal 80-180 µg/dl)• 4. saturasi transferin <15 %

(normal 20-50%)

Cook dan Monsen

• 1. anemia hipokrom mikrositik• 2. Saturasi transferin < 16 %• 3. Nilai FEP > 100 µg/dl eritrosit• 4. Kadar feritin serum < 12 µg/dl

• Untuk kepentingan diagnosis: minimal 2 dari 3 kriteria (ST, feritin dan FEP) harus dipenuhi

Diagnosis banding

• 1. Talasemia minor• 2. Anemia penyakit kronis• 3. Keracunan timbal• 4. Anemia sideroblastik

Laboratory Studies Differentiating The Most Common Microcytic Anemias

STUDY IRON DEFICIENCY ANEMIA

α OR ß THALASEMIA

ANEMIA OF CRONIC DISEASE

Hemoglobin Decreased Decreased Decreased

MCV Decreased Decreased Normal-Decreased

RDW Increased Normal Normal-Increased

RBC Decreased Normal-increased Normal-Decreased

Serum ferritin Decreased Normal Increased

Total Fe binding capacity

Increased Normal Decreased

Transferrin saturation

Decreased Normal Decreased

FEP Increased Normal Increased

Transferin receptor Increased Normal Increased

Reticulocyte hemoglobin concentration

Decreased Normal Normal-Decreased

Tatalaksana

• Pemberian preparat besi (ferous sulfat/ferous glukonat/ferous

fumarat/ferous suksinat) dosis 4-6 mg besi elemental/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Preparat besi diberikan sampai kadar feritin normal, bila tidak ada biaya pemberian besi hingga kadar Hb normal yang kemudian dilanjutkan 2 bulan berikutnya

• Transfusi darah bila kadar Hb <4g/dl, di IKA FK UI RSCM bila kadar Hb <6 g/dl

Pencegahan

• Meningkatkan penggunaan ASI eksklusif, minimal 6 bulan

• Menunda pemberian PASI sampai 1 tahun• Memberikan makanan pendamping ASI yang

mengandung besi serta kaya asam askorbat (jus buah)

• Suplementasi besi pada bayi dan anak• Pemakaian PASI yang mengandung besi

Rekomendasi suplemen besi

Usia (tahun) Dosis besi elemental Lama pemberian

Bayi BBLR(<2500 g)

3 mg/kgBB/hari Usia 1 bulan sampai 2 thn

Cukup bulan 2 mg/kgBB/hari Usia 4 bln sampai 2 thn

2-5 (balita) 1 mg/kgBB/hari 2x/minggu selama 3 bln berturut-turut setiap tahun

>5-12 (usia sekolah) 1 mg/kgBB/hari 2x/minggu selama 3 bln berturut-turut setiap tahun

12-18 (remaja) 60 mg/ hari 2x/minggu selama 3 bln berturut-turut setiap tahun

ANEMIA HEMOLITIK

ANEMIA HEMOLITIK

• Definisi: kerusakan sel eritrosit yang lebih awal• Umur eritrosit: 110-120 hari• Anemia hemolitik menurut faktor penyebab:A. Anemia hemolitik defek imun

- 1. anemia hemolitik “warm antibody”- 2. anemia hemolitik “cold antibody”

B. Anemia hemolitik defek membran- 1. sferositosis herediter- 2. eliptositosis herediter- 3. stomatosis herediter- 4. paroksismal nokturnal hemoglobinuria

Anemia Hemolitik Auto Imun (AHAI)

• AHAI type Warm: antibody klas IgG antibodi-antibodi ini aktif pada

temperatur 35-40°C• AHAI type Cold: antibody klas IgM

aktif pada temperatur yang lebih rendah

Gambaran klinis:• Mudah lelah, malaise, demam, ikterus dan perubahan

warna urin• Nyeri abdomen, gangguan pernafasan• Hepatomegali dan splenomegali

Laboratorium

• Proses hemolitik: sferositosis polikromasi, poikilositosis, sel eritrosit berinti, retikulositopeni

• Kadar Hb 3 g/dl – 9 g/dl• Jumlah leukosit bervariasi disertai gambar sel

muda ( metamielosit, mielosit, dan promielosit)

• Kadang disertai trombositopeni• Bilirubin indirek meningkat• Sumsum tulang: hiperplasi sel eritropoitik,

normoblastik• Tes coombs: positif

Pengobatan

Warm type• Kortikosteroid: metil prednisolon 1-2 mg/kgBB/hari per oral atau

hidrokortison 8-40 mg/kg/hari dibagi 3 dosis selama 2 minggu• Kemudian tapp off selama 3-4 minggu• Bila selama 3 minggu tidak respons:Alternatif:

- immunoglobulin intravena- azatioprin- sklosporin- danazol- sitostatika

• Splenektomi: mungkin bermanfaat, tapi

beresiko tinggi infeksi terutama usia <5 tahun

• Rituximab (antibodi monoklonal spesifik),

respon pemberian pengobatan 87%

• Transfusi bila Hb < 5 g/dl (PRC cuci)

Cold type• Hindari terpapar dengan dingin• Pengobatan penyakit primer• Transfusi darah harus dalam keadaan hangat

untuk mencegah timbulnya reaksi antobodi• Bila terjadi anemia berat– Sitostatika: siklofosfamid dan klorambusil– Plasmafaresis/ transfusi tukar

• Kortikosteroid tidak respon• Splenektomi tidak berguna

ANEMIA APLASTIK

• Ggn hematopoisis ditandai penurunan produksi eritroid, mieloid, megakariosit pd sumsum tulang dengan akibat adanya pansitopenia (anemia, leukopeni dan trombositopenia) pada darah tepi

• Tidak dijumpai keganasan sistem hematopoitik atau kanker metastatik yang menekan sumsum tulang

The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAS)

Anemia aplastik:• Kadar Hb ≤10 gr/dl atau Ht ≤30• Hitung trombosit ≤50.000/mm³• Hitung leukosit ≤3500/mm³ atau granulosit

≤1,5 x 10⁹/L

Etiologi

• 1. faktor kongenital: sindroma fanconi• 2. faktor didapat:– Idiopatik– Bahan kimia: benzene, insektisida– Obat: kloramfenikol, antirematik, anti tiroid– Infeksi: hepatitis, TB milier– Radiasi: radioaktif, sinar rontgen– Transfusion associated graft-versus-host disease

• Gejala klinis

Pucat, anoreksia, lemah, palpitasi, sesak oleh

karena gagal jantung

Panas, perdarahan

Tidak ditemukan ikterus, pembesaran limpa, hepar

maupun kelenjar getah bening.

• Diagnosis

1. Gejala klinis

2. Darah tepi: pansitopenia

3. Diagnosa pasti: biopsi sumsum tulang aplasia

sistem eritropoitik, granulopoitik dan

trombopoitik

• Diagnosis Banding

1) ITP

2) LLA

3) Stadium praleukemia dari leukemia akut

• Pengobatan A. Terapi definitif terutama yang berat adalah

transplantasi sumsum tulang, keberhasilan 90%. Donor yang terbaik adalah saudara sekandung dengan Human Leukocyte Antigen (HLA) nya cocok

B. Anti Thymocyte Globulin (ATG) dikombinasi dengan siklosporin dengan keberhasilan terapi 45-77 %

C. Terapi suportif• Menghindari penyebab (bila diketahui)• Transfusi• Kontrasepsi bagi wanita yang sudah menstruasi• Hindari infeksi

ANEMIA MEGALOBLASTIK

Anemia makrositik

• Peningkatan ukuran sel darah merah (MCV meninggi), bentuk selalu oval

• Abnormalitas hematopoisis dengan karakteristik dismaturasi nukleus dan sitoplasma mieloid dan eritroid akibat gangguan sintesa DNA

• Hipersegment netrofil dengan mempunyai lebih dari 5 lobus

• Defisiensi asam folat dan vitamin B12

ETIOLOGI

A. Defisiensi Asam Folat• Asupan kurang• Gangguan absorbsi• Kebutuhan meningkat• Gangguan metabolisme asam folat• Peningkatan ekskresi

B. Defisiensi vitamin B12• Asupan kurang • Gangguan absorbsi• Gangguan transport vitamin B12• Gangguan metabolisme vitamin B12

C. Lain-lain• Gangguan sintesis DNA kongenital• Gangguan sintesis DNA didapat

A. Defisiensi asam folat

• Sumber Asam folat

a) Sayur-sayuran hijau

b) Buah-buahan

c) Jeroan (hati dan ginjal)

• RDA (kebutuhan) asam folat

• Cadangan folat dalam tubuh terbatas• Anemia megaloblastik dapat terjadi setelah 2-

3 bulan diet bebas asam folat

USIA KEBUTUHAN (µg/hari)

1-3 tahun 150

4-8 tahun 200

9-13 tahun 300

14-18 tahun 400

> 19 tahun 400

• Gejala klinisTimbul perlahanPucat Mudah lelahAnoreksia Bayi : iritabel, gagal mencapai berat badan yang

cukup dan diare kronisAnak yang lebih besar berhubungan dengan tanda

anemia

Pada kasus berat : perdarahan oleh karena trombositopenia

Sering menyertai kwashiorkor dan marasmusPuncak insiden terjadi pada usia 4-7 bulan

pada bayi dengan nutrisi jelek

• Laboratorium :Anemia makrositik (MCV > 100 FL)Anisositosis Poikilositosis Hitung retikulosit rendahEritrosit berinti morfologi megaloblast Netropenia dan trombositopenia: Jarang

terutama defisiensi berat dan lamaNeutropil besar dengan nukleus

hipersegmentasi

Kadar serum asam folat turun < 3µg/ml (normal 5-20 µg/ml)

Level folat RBC: indikator defisiensi kronik (normal 150-600 µg/ml dari packed cell)

Level besi dan vitamin B12 normal atau meninggi

Kadar LDH meningkatSumsum tulang hiperseluler oleh karena

hiperplasia eritroid

• Tatalaksana

Koreksi defisiensi folatnya

Menghilangkan penyakit dasar

Meningkatkan asupan folat

Evaluasi untuk memantau keadaan klinis

Terapi awal 0,5-1 mg/hariOral atau parenteralLamanya 3-4 minggu sampai terjadi suatu

respon hematologis yang menetap Terapi rumatan dengan multivitamin yang

mengandung 0,2 mg asam folat

B. Defisiensi Vitamin B12

• Sumber IkanDagingUnggasTelurSusu dan produk susu

• RDA (kebutuhan) vitamin B12

• Anak dan dewasa simpanan B12 cukup 3-5 tahun

• Bayi yang lahir dari ibu dengan vitamin B12 rendah tanda klinis defisiensi Vit B12 muncul usia 6-8 bulan

USIA KEBUTUHAN (µg/hari)

1-3 tahun 0,9

4-8 tahun 1,2

9-13 tahun 1,8

14-18 tahun 2,4

> 19 tahun 2,4

• Gejala klinisTanda anemia: pucat, lemah, lelahGagal tumbuhIritabelMuntah, diareIkterusGejala neurologis: parestesia, defisit sensori,

hipotonia, kejangKeterlambatan perkembangan Perubahan neuropsikiatrik

• Laboratorium : Identik dengan defisiensi asam folatKonsentrasi besi atau asam folat normal atau

meningkatPeningkatan kadar bilirubin serumKadar LDH meningkatKadar vitamin B12 <100 pg/ml (menurun)Konsentrasi metil malonic acid dan homocystein

serum meningkatEksresi asam metil malonik dalam urine

meningkat merupakan indeks defisiensi Vit B12 yang sensitif dan dapat dipercaya

• Pengobatan Pemberian Vitamin B12 1mg parenteral

segera terjadi respon hematologis, yaitu retikulosis pada hari ke 2-4

Kebutuhan fisiologis vit B12 1-5 µg/hari. Respon hematologis telah terjadi dengan dosis rendah sebagai test terapeutik pada keadaan diagnosis defisiensi Vit B12 diragukan

• Kelainan NeurologisVitamin B12 1mg/IM selama paling sedikit 2

mingguTerapi rumatan vitamin B12 1mg/IM perbulan

selama seumur hidupPemberian oral tidak dianjurkan oleh karena

ketidakpastian absorbsi dan pemberiannya dengan dosis tinggi