BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF REFARATFAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2013UNIVERSITAS HASANUDIN

SISTEM MOTORIK DAN APLIKASI KLINISNYA

DISUSUN OLEH :ALMA FAEEZ BIN A. K. C111 07 283GODEBERTA ASTRIA P.C111 10 101FLOREAN HARTUNGIC111 10 104IRMA ARMIYAHC111 10 130

PEMBIMBING :dr. Handedi

SUPERVISOR :dr. A. Kurnia Bintang, Sp.S(K), M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIANILMU PENYAKIT SARAFUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2013LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :Nama: Alma Faeez bin A. K., Godeberta Astria P., Florean Hartungi, Irma ArmiyahNIM: C111 07 283, C111 10 101, C111 10 104, C111 10 130Judul Referat: Sistem Motorik dan Aplikasi Klinisnya

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, 29 Oktober 2013 Mengetahui,

Pengamat, Pembimbing,

dr. A. Kurnia Bintang, Sp.S(K), M.Kes dr. Handedi

I. PENDAHULUANSegala aktivitas susunan saraf pusat yang dapat dilihat, didengar, dan direkam, dan diperiksa berwujud gerak otot. Gerak jalan, gerak otot wajah, gerak otot yang menentukan sikap tubuh dan gerak otot skletal apapun merupakan manifestasi eksternal susunan saraf pusat.Otot otot skletal dan neuron-neuron menyusun susunan neuromuskular voluntar, yaitu sistem yang mengurus dan sekaligus melaksanakan gerakan yang dikendalika n oleh kemauan. Secara anatomik sistem tersebut terdiri atas; (1) upper motor neuron (UMN), (2) Lower motoneuron (LMN), (3) alat penghubung antara unsur saraf dan unsur otot, dan (4) otot skeletal.Gaya saraf yang disalurkan melalui lintasan lintasan neuronal adalah potensial aksi, yang sejak dulu dijuluki impuls dan tidak lain berarti pesan. Dan impuls yang disampaikan kepada otot sehingga menghasilkan gerak otot yang dinamakan impuls motorik.Pemeriksaan sistem motorik haruslah dikuasai. Sebagian besar manifestasi objektif kelainan saraf bermanifestasi dalam gangguan gerak otot. Justru manifestasi objektif inilah yang merupakan bukti riil adanya suatu kelainan atau penyakit.

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM MOTORIKSusunan somatomotorik (atau sistim motorik) ialah susunan yang mengurus hal yang berhubungan dengan gerakan otot-otot skeletal. Susunan itu terdiri dari 2 unsur yaitu unsur saraf dan otot. Unsur saraf terdiri dari upper motoneurone(UMN) dan lower motoneurone (LMN). Dalam memulai suatu gerakan, bagian UMN mengirim pesan kepada bagian LMN untuk melakukan gerakan tertentu. Bagian LMN ini terdiri dari motor end plate dan otot. Berdasarkan perbedaan anatomi dan fisiologi, UMN dibagi lagi menjadi susunan piramidal dan ekstrapiramidal. (1)

Susunan piramidalUpper motoneuroneSusunan ekstrapiramidalUnsur saraf Lower motoneurone

Susunan somatomotorik Motor end plate Unsur otot Sel otot

Gambar 1. Pembagian susunan somatomotorik (sistem motorik) ( diambil dari kepustakaan 1).Segala aktivitas susunan saraf pusat yang dapat dilihat, didengar, direkam, dan diperiksa berwujud gerak otot. Otot otot skeletal dan neuron neuron menyusun susunan neuromuskular voluntar, yaitu sistem yang mengurus dan sekaligus melaksanakan gerakan yang dikendalikan oleh kemauan. (2)Kerja volunter dari otot, berkaitan dengan serat otot panjang yang berasal dari neuron kortikal dan berjalan ke bawah ke sel kornu anterior medulla spinalis. Serat serat ini membentuk traktus kortikospinalis atau piramidalis. Serat serat ini adalah akson dari neuron yang terletak dalam regio motorik yaitu girus presentralis, lebih spesifik lagi adalah pada area sitoarsitektonik Brodmann 4. Area ini adalah lapangan yang agak sempit yang memanjang sepanjang fissura sentralis, dari lateral atau fissura sylvii ke arah dorsomedial ke tepi dorsal hemisfer dan dari sini ke bagian anterior lobulus parasentralis pada sisi medial hemisfer. Berjalan tepat di depan korteks sensorik girus postsentralis.(3)

A. UMNSemua neuron yang menyalurkan impuls motorik dari korteks motorik otak dan akson-aksonya yang berjalan dalam tractus kortikospinalis/ traktus piramidalis sampai bersinaps dengan sel-sel kornu anterior medula spinalis.(4) Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal.(2)

1. Susunan PiramidalImpuls motorik untuk gerakan volunter diawali di gyrus presentralis lobus frontalis otak (korteks motorik primer, area 4 Broadmann).(3) Gerak otot seluruh belahan tubuh dapat dipetakan pada seluruh kawasan korteks motorik sisi kontralateral. Peta itu dikenal sebagai homunkulus motorik (gambar3). Melalui aksonnya neuron korteks motorik menghubungkan motoneuron yang membentuk inti motorik saraf kranial dan motoneuron di kornu anterior medulla spinalis. Akson akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar kortikospinal . Sebagai berkas saraf yang kompak, mereka turun dari korteks motorik ke capsula internayang berada di antara talamus dan ganglia basalis. (2)

Gambar 3. Homunkulus motorik (diambil dari kepustakaan 5).

Di tingkat medulla oblongata serabut serabut piramidal berkumpul kembali di piramis medulla oblongata dan kemudian menyilang garis tengah batang otak ( di decusatio pyramidalis) dan berakhir di interneuron yang berada di sekitar inti motorik saraf kontralateral. Sebagian dari serabut itu berakhir di inti motorik saraf otak ipsilateral. Serabut piramidal yang tidak berakhir di tingkat medulla oblongata melanjutkan perjalanannya ke medulla spinalis dan mereka adalah serabut kortikospinal. Pada peralihan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, kira kira 85% dari serabut kortikospinal membelok ke arah dorsolateral dan menyilang garis tengah untuk kemudian menduduki tempat di funikulus posterolateralis sisi kontralateral. Kelompok serabut ini disebut traktus kortikospinalis lateralis atau traktus piramkidalis lateralis. Serabut kortikospinal yang tidak menyilang, meneruskan perjalanannya di bagian medial funikulus ventralis dan dinamakan traktus kortikospinalis (piramidalis) ventralis (anterior). (1)

Gambar 4. Perjalanan traktus piramidalis ( diambil kepustakaan 3).

2. Susunan EkstrapiramidalKomponen ekstrapiramidal terdiri atas : korpus striatum, globus pallidus, inti inti talamik, nukleus subtalamikus, substansia nigra, formasio retikularis batang otak, serebellum, dan korteks motorik tambahan yaitu area 4, area 6, area 8. Komponen tersebut dihubungkan satu dengan lain oleh akson masing masing komponen itu, sehingga membentuk hubungan yang kompleks (1).

Gambar 5. Sistem Ekstrapiramidal. Kontrol dimulai di daerah korteks dan menyampaikan informasi ke ganglia basalis melalui COEPS (cortically originating extrapyramidal system). Informasi kemudian melewati caudatus, putamen, globus pallidus II dan I, melewati nukleus subtalamik, substansia nigra pada red neuron dan akhirnya turun ke medulla spinalis melalui traktus rubrospinalis (berlokasi tepat di bawah traktus kortikospinalis). Input tambahan diperoleh dari hubungan dengan nukleus thalamus dan hipothalamus. (diperoleh dari kepustakaan 6).

B. LMNLMN adalah jaras akhir bersama (final common pathway) sistem motorik, yaitu akson-akson yang keluar dari sel-sel kornu anterior medula spinalis menuju otot volunter. (4) LMN menyusun inti saraf otak motorik dan inti radiks ventralis saraf spinal. Terdapat dua jenis LMN yaitu alfa motoneuron dan gamma motoneuron. Dengan perantaraan kedua macam motoneuron itu, impuls motorik dapat mengemudikan keseimbangan tonus otot yang diperlukan untuk mewujudkan setiap gerakan tangkas.(2)

III. Pemeriksaan Sistem Motorik dan InterpretasinyaPemeriksaan sistem motorik meliputi: inspeksi, palpasi, pemeriksaan gerakan pasif dan aktif.A. InspeksiYang harus diperhatikan adalah :1. Sikap Perhatikan sikap secara keseluruhan dan sikap tiap bagian tubuh. Bagaimana sikap pasien waktu berdiri, duduk, berbaring, bergerak, dan berjalan. Pasien dengan gangguan serebelum berdiri dengan muka membelok ke arah kontralateral terhadap lesi, bahunya pada sisi lesi agak lebih rendah, dan badannya miring ke sisi lesi. (7)

Gambar 6 ( diambil dari kepustakaan 5). Penderita penyakit Parkinson berdiri dengan kepala dan leher dibungkukkan ke depan, lengan, tungkai berada dalam keadaan fleksi. Bila ia jalan, tampak seolah-olah hendak jatuh ke depan; gerakan asosisatifnya terganggu, lengan kurang dilenggangkan, dan terlihat tremor kasar, terutama ditangan. (7)

Gambar 7. Karakteristik gait pada penyakit Parkinson (diambil dari kepustakaan 5). Pada penderita hemiparese oleh gangguan sistem piramidal, lengan berada dalam sikap fleksi, sedangkan tungkai dalam ekstensi. Bila ia berjalan, tungkai membuat gerak sirkumdiksi. (7)

Gambar 8. Karakteristik gait pada hemiparese/lesi piramidal (diambil dari kepustakaan 8). Pada pasien dengan paraparese jenis sentral, cara berjalan seperti gunting, yaitu tungkai seolah-olah menyilang.(5)

Gambar 9. Scissors Gait (diambil dari kepustakaan 9).

2. BentukPerhatikan adanya deformitas.

3. Ukuran Panjang bagian tubuh sebelah kiri sama dengan yang di kanan?.Orang dewasa yang mengalami lumpuh sejak masa kanak-kanak, ukuran ekstremitas yang lumpuh lebih pendek daripada yang sehat. Isi (kontur) otot apakah atrofi atau hipertrofi. Pada atrofi, besar otot berkurang dan bentuknya berubah. Pada kelumpuhan jenis perifer disertai dengan hipotrofi atau atrofi. Besar otot, bandingkan dengan otot sisi lainnya. Bila dicurigai adanya atrofi, ukurlah kelilingnya. Biasanya pada pengukuran digunakan tonjolan tulang sebagai patokan. Misalnya 3 cm di atas olekranon atau patela. Bentuk otot. Hal ini dilakukan dalam keadaan otot beristirahat dan otot berkontraksi.

4. Gerakan Abnormal yang tidak terkendali Dapat berupa : tremor, khorea, atetose, distonia, balismus, spasme, tik, fasikulasi, dan miokloni. Gerakan abnormal dapat terjadi dalam berbagai bentuk dan keadaan. Gerakan abnormal ini dapat mengenai tiap bagian tubuh. Gerakan ini timbul karena terlibatnya berbagai bagian sistem motorik, misalnya: korteks, serabut yang turun dari korteks, ganglia basal, batang otak dan pusat-pusatnya, serebelum dan hubungan-hubungannya, medula spinalis, serabut saraf perifer atau ototnya sendiri. Sifat gerakan dipengaruhi oleh letak lesi dan kelainan patologiknya. Lesi pada tempat yang berlainan kadang dapat menyebabkan gerakan yang identik, dan proses patologis yang berlainan kadang dapat menyebabkan gerakan yang identik, dan proses patologis yang berlainan pada tempat yang sama kadang dapat mengakibatkan bermacam bentuk gerakan abnormal.(7)

Informasi yang harus dicatat untuk semua jenis pergerakan abnormal, yaitu : Segmen dan struktur yang terlibat Keadaan otot saat terjadi gerakan abnormal tersebut : saat istirahat, mempertahankan posisi, atau pada saat goal-directed movements Deskripsi dari pergerakan, termasuk pola gerakan, durasi serta frekuensinya Faktor yang meningkatkan atau mengurangi terjadinya gerakan abnormal tersebut : istirahat, beraktivitas, kecemasan, alkohol. (10)

B. PalpasiPasien disuruh mengistirahatkan ototnya. Kemudian otot ini dipalpasi untuk menentukan konsistensi serta nyeri tekan. Dengan palpasi kita dapat menilai tonus otot, terutama bila ada hipotoni. Penentuan tonus dilakukan pada berbagai posisi anggota gerak dan badan.

C. Pemeriksaan Gerak PasifPenderita disuruh mengistirahatkan ekstremitasnya. Bagian dari ektremitas ini kita gerakkan pada persendiannya. Gerakan dibuat bervariasi mula- mula cepat kemudian lambat, cepat, lebih lambat, dan seterusnya. Sambil menggerakkan kita nilai tahanannya. Dalam keadaan normal kita tidak menemuakan tahanan yang berarti, jika penderita dapat mengistirahatkan ekstremitasnya dengan baik. Kadang kadang tahanan didapatkan pada satu jurusan saja, misalnya tungkai sukar difleksikan tetapi mudah diekstensikan. Keadaan ini misalnya didapatkan pada lesi di traktus piramidalis. Pada gangguan sistem ekstrapiramidal, dapat dijumpai tahanan yang sama kuatnya (rigiditas). Kadang-kadang djumpai keadaan tahanan yang hilang timbul (fenomena cogwheel).

D. Pemeriksaan Gerak AktifPada pemeriksaan ini kita nilai kekuatan (kontraksi otot). Untuk memeriksa adanya kelumpuhan, kita dapat menggunakan 2 cara berikut:1. Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitasnya atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini.2. Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan.Umumnya digunakan cara pertama yaitu pemeriksa yang menahan, karena ditakutkan jika menggunakan cara kedua kekuatan yang diberikan kepada pasien terlalu besar. Bila pasien lumpuh total tidak sulit untuk memastikan sedangkan pada pasien yang lumpuh sebagian atau parsial, tidak mudah memastikan atau menilainya. Dalam praktek sehari- hari, kekuatan otot dinyatakan dengan menggunakan angka 0-5. 0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh total. 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut. 2 : Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi). 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat. 4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan. 5 : Tidak ada kelumpuhan (normal).

KepalaPeriksa apakah terdapat tahanan jika kepala digerakkan secara pasif. Pada radang selaput otak didapatkan kaku kuduk. Pada tortikolis juga didapatkan tahanan, demikian juga pada spondilitis servikal. Gerakan aktif diperiksa dengan menyuruh pasien menekukkan kepala ke depan, ke belakang, ke samping kiri, dan kanan serta melakukan gerakan rotasi. Pemeriksa menilai tenaganya, dan membandingkan tenaga gerakan ke kiri dan ke kanan.Anggota gerak atasPerhatikan apakah ada atrofi otot tenar, hipotenar, dan otot intrinsik tangan. Periksa gerakan jari-jari; bagaimana tenaga fleksi, ekstensi, abduksi, dan aduksi. Periksa tenaga menggenggam. Hal ini dilakukan dengan menyuruh pasien menggenggam jari pemeriksa dan kemudian pemeriksa menarik lepas jari tersebut. Gerakan di pergelangan juga diperiksa, dan ditentukan tenaganya pada gerakan pronasi dan supinasi. Fleksi dan ekstensi pada persendian siku, juga diperiksa. Gerakan pada persendian bahu diperiksa dengan menyuruh pasien menggerakkan lengan yang diekstensi, pada bidang frontal dan sagital, dan juga melakukan rotasi pada persendian bahu. Selain itu, juga gerakan bahu ke atas, bawah, depan, dan ke belakang diperiksa. Setelah itu, periksalah otot pektoralis mayor, latisimus dorsi, seratus magnus, deltoid, biseps, dan triseps. Pemeriksaan pemeriksaan yang dapat dilakukan :1. Pemeriksaan otot oponens digiti kuinti (C7,C8, T1 saraf ulnaris). Jari jari diekstensikan, kemudian kelingking digerakkan menuju dasar ibu jari.2. Pemeriksaan otot aduktor policis (C8, T1 saraf ulnaris). Sepotong kertas dijepit antara ibu jari dan telapak tangan.3. Pemeriksaan otot interosei palmaris (C8, T1, saraf ulnaris). Telapak tangan ditaruh di atas meja. Telunjuk, jari manis dan kelingking yang berada dalam posisi abduksi diaduksikan ke garis tengah (sambil diberi tahanan).4. Pemeriksaan otot interosei dorsalis (C8, T1, saraf ulnaris). Telapak tangan ditaruh di atas meja. Telunjuk, jari manis dan kelingking yang berada dalam posisi abduksi diaduksikan (sambil diberi tahanan).5. Pemeriksaan abduksi ibu jari. (1) arah palmar, (2) arah radial (n. radialis).6. Pemeriksaan otot ekstensor digitorum (C7,C8, saraf radialis). Jari diekstensikan pada persendian metakarpo-falang (sambil diberi tahanan).7. Pemeriksaan otot pektoralis mayor. Inspeksi dada bagian atas dan lipatan aksilaris anterior. Kemudian pasien disuruh meluruskan lengannya ke depan, sambil menempatkan kedua telapak tangan dan kemudian menekannya, sewaktu pasien menekankan kedua telapak tangannya, kita palpasi otot pektoralis mayor. Untuk menentukan tenaganya, daya tekannya dinilai.a. Pemeriksaan pektoralis mayor bagian atas (C5-C8, saraf pektoralis lateralis dan medialis). Lengan atas yang berada pada posisi horisontal dan depan diaduksi.b. Pemeriksaan otot pektoralis mayor bagian bawah (C5-C8,T1, saraf pektoralis lateralis dan medialis). Lengan yang berada pada posisi depan dan di bawah horison diaduksi (sambil pemeriksa memberi tahanan).

8. Pemeriksaan otot deltoid (C5,C6, saraf aksilaris).Pasien disuruh mengangkat lengannya yang diluruskan ke samping sampai di bidang horizontal. Nilailah tenaganya waktu melakukan gerakan ini.9. Pemeriksaan otot biseps (C5,C6, saraf muskulokutaneus).Lengan yang sudah disupinasi disuruh fleksi pada persendian siku. Nilailah tenaga fleksi lengan bawah ini.10. Pemeriksaan otot triseps (C6-C8, saraf radialis).Lengan bawah yang sudah difleksi disuruh ekstensikan. Nilailah tenaga ekstensi ini. (7)

Gambar 9. Pemeriksaan Kekuatan Otot Anggota Gerak Atas (diambil dari kepustakaan 11).

Erektor spinaBila pasien sedang berdiri, suruh ia mengambil suatu barang dari lantai. Jika pasien menderita kelemahan m. erector spina, ia sukar berdiri kembali; dan ini dilakukannya dengan bantuan tangannya, yaitu dengan menempatkan tangannya pada lutut, paha, dan kemudian mendorongnya sampai ia dapat berdiri lagi. Kadang terlihat juga adanya lordosis.Otot dinding perut. Pasien yang sedang berbaring disuruh mengangkat kepalanya dan perhatikan peranjakan dari pusar. Biasanya pusar beranjak ke arah otot yang sehat. Suruh pasien batuk, otot yang lemah akan membonjol. Perhatikan apakah pasien dapat duduk dari sikap berbaring tanpa mendapat bantuan dari tangannya. Otot yang ikut bekerja dalam hal ini ialah otot dinding perut dan otot iliopsoas.Anggota gerak bawahUntuk ini diperiksa gerakan pada : persendian jari-jari, pergelangan kaki, lutut, paha. Selain itu juga diperiksa otot kuadriseps femoris, iliopsoas, aduktor, abductor, dan fleksor tungkai bawah. Pemeriksaan yang dapat dilakukan :1. Pemeriksaan otot kuadriseps femoris (L2-L4, saraf femoralis). Lutut (tungkai bawah) diekstensikan sambil kita tahan.2. Pemeriksaan otot iliopsoas (L1-L3, saraf femoralis). Pasien berbaring dan lutut difleksikan. Kemudian paha difleksikan lebih lanjut sambil ditahan.3. Pemeriksaan otot aduktor (L2-L4: saraf obturatorius). Pasien berbaring pada sisinya dan tungkai berada dalam ekstensi. Kemudian tungkai ini diaduksikan sambil ditahan.4. Pemeriksaan otot abduktor. Tungkai diabduksikan melawan tahanan.5. Pemeriksaan otot fleksor tungkai bawah. Tungkai bawah difleksikan sambil ditahan.a. Pemeriksaan otot kelompok harmstring (L4,L5,S1, S2, saraf siatika). Pasien tengkurap, kemudian lutut disuruh fleksikan (sambil ditahan oleh pemeriksa)b. Pemeriksaan otot gastroknemius 9L5,S1,S2, saraf tibialis). Pasien tengkurap, kemudian disuruh memfleksi plantar kakinya.c. Pemeriksaan otto fleksor digitorum longus (S1, S2, saraf tibialis). Jari-jari kaki diplantar fleksikan (sambil diberi tahanan oleh pemeriksa).Dengan demikian dapat pula dinilaiotot-otot yang memplantarfleksikan dan mendorsofleksikan kaki dan jari-jari. Bila ditemukan kelumpuhan, perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih rinci. (7)

Gambar 10. Pemeriksaan Kekuatan Otot Anggota Gerak Bawah (diambil dari kepustakaan 11).IV. PENUTUPSusunan somatomotorik (atau sistem motorik) ialah susunan yang mengurus hal yang berhubungan dengan gerakan otot-otot skeletal. Susunan itu terdiri dari 2 unsur yaitu unsur saraf dan otot. Unsur saraf terdiri dari upper motoneurone(UMN) dan lower motoneurone (LMN). Dalam memulai suatu gerakan, bagian UMN mengirim pesan kepada bagian LMN untuk melakukan gerakan tertentu. Bagian LMN ini terdiri dari motor end plate dan otot. Berdasarkan perbedaan anatomi dan fisiologi, UMN dibagi lagi menjadi susunan piramidal dan ekstrapiramidal. Pada traktus piramidalis, semua neuron yang menyalurkan impuls motorik dari korteks motorik otak dan akson-aksonya yang berjalan dalam tractus kortikospinalis/ traktus piramidalis sampai bersinaps dengan sel-sel kornu anterior medula spinalis. Komponen extrapiramidal terdiri atas : korpus striatum, globus pallidus, inti inti talamik, nukleus subtalamikus, substansia nigra, formasio retikularis batang otak, serebellum, dan korteks motorik tambahan yaitu area 4, area 6, area 8. Komponen tersebut dihubungkan satu dengan lain oleh akson masing masing komponen itu, sehingga membentuk hubungan yang kompleks. LMN adalah jaras akhir bersama (final common pathway) sistem motorik, yaitu akson-akson yang keluar dari sel-sel kornu anterior medula spinalis menuju otot volunteer. LMN menyusun inti saraf otak motorik dan inti radiks ventralis saraf spinal. Terdapat dua jenis LMN yaitu alfa motoneuron dan gamma motoneuron. Dengan perantaraan kedua macam motoneuron itu, impuls motorik dapat mengemudikan keseimbangan tonus otot yang diperlukan untuk mewujudkan setiap gerakan tangkas. Oleh karena itu jika ada lesi pada traktus dalam sistem motorik, maka dapat mempengaruhi gerakan volunter dari seseorang dan dapat menimbulkan berbagai gerakan abnormal. Sehingga harus dilakukan pemeriksaan mulai dari inspeksi, palpasi, serta pemeriksaan gerakan pasif dan aktif untuk menilai kenormalan dari sistem motorik seseorang.

DAFTAR PUSTAKA(1) Sidharta, P. 1985. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Susunan somatomotorik. (Dian Rakyat, Jakarta). pp 351-371.(2) Mardjono,M. And Sidharta,P. 1994. Neurologi Klinis Dasar. Susunan neuromuskular. (Dian Rakyat, Jakarta). pp 1-12.(3) Duus, Peter. 1996. Diagnosis Topik Neurologi. Sistem Motorik. EGC. Jakarta. pp 31-73, 56.(4) Ginsberg, Lionel. 2008. Lecture Notes Neurologi. Jakarta : Airlangga. Pp. 41(5) Jones, Royden H. 2012. Netters Neurology. Philadephia: Elsevier Saunders. Pp. 17-18.(6) Anonim. Sistem Ekstrapiramidal. Available at http://neuro.psyc.memphis.edu/neuropsyc/np-ugp-i-motor2.htm(7) Lumbantobing, S.M. 2012. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. FKUI, Jakarta. Pp.88-106.(8) Anonim. Karakteristik gait pada hemiparese/lesi piramidal. Available at www.pinterest.com.(9) Anonim. Scissors Gait. Available at www.neurologycoffecup.wordpress.com(10) Walker, Kennet H. Involuntary Movements. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK394/pdf/ch70.pdf(11) Lindsay, Kenneth W, Ian Bone, Robin Callander. 1997. Neurology & Neurosurgery Illustrated 3th Edition. London: Churchill Livingstone. pp. 20-21, 25-26.