Vertigo Post Trauma Ppt

7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt

1/54

VERTIGO POSTTRAUMA KEPALA

Risdya Martha W. S.Ked.

Dibimbing: dr. Utoyo Sunaryo, Sp. S


2/54

STATUS PASIEN

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Tn. LA

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 35 tahun

Alamat : Tegal Siwalan

Suku : Madura

Agama : Islam

Status marital : menikah

Pekerjaan : wiraswasta no.CM : 167177

Ruangan : poli saraf

tgl pemeriksaan : 27/2/2013


3/54

SUBYEKTIF

DATA DASAR

AUTO/HETEROANAMESA dengan Ny.M,

istri pasien

Keluhan utama: nyeri kepala


4/54

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien dibawa ke poli penyakit saraf, mengeluh

nyeri kepala dibagian belakang kepala sampai

ke mata kiri sejak 2 hari yang lalu. Kepala terasa

berputar dan makin parah saat kepaladigerakkan.

Penglihatan kedua mata jelas.

Telinga kanan pendengaran menurun, seperti

ada bunyi grebek-grebek sejak 2 jari yang lalu.

Terasa mual-mual.

Kadang pasien bicara ngelantur.


5/54

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien riwayat post kecelakaan 1minggu yang l

alu, sempat tidak sadar 2 hari.keluar darah dari t

elinga kanan. Setelah sadar pasien masih bisa

mengingat sekelilingnya. Pasien tidak ada riwayat sakit diabetes dan

hipertensi


6/54

Riwayat keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami

seperti ini

Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes di

keluarga


7/54

Riwayat pengobatan

setelah kecelakaan pernah berobat di RS

Bali tapi tidak di lakukan operasi


8/54

Riwayat intoksikasi

Tidak pernah, tidak ada alergi obat, tidak ada

alergi makanan


9/54

Riwayat sosial ekonomi:

pasien merokok


10/54

OBYEKTIF (O)STATUS INTERNA SINGKAT

BB : tidak diukur TB : tidak diukur

TD kanan :110/80m mmHg

Nadi : 76x/menit

Pernafasan : 36x/menit

Suhu badan : 36,7oC Gizi : cukup

Kepala : a/i/c/d: -/-/-/-

Leher : pembesaran toroid dan KGB -

Paru-paru : simetris, sonor, vesikuler , Rhonhi/wheezing -/-

Jantung : S1/S2 tunggal, murmur - Abdomen : supel, meteorismus -, bising usus +

Hati : dbn

Limpa : dbn

Extremitas : akral hangat, clubbing -, sianosis -


11/54

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan affek :normal

Pencerapan :normal

Proses berpikir :normal

Kemauan :normal Bentuk :realistis

Arus :koheren

Isi :waham (-)

Kecerdasan :normal

Psikomotor :normal

Ingatan :normal


12/54

STATUS NEUROLOGIK

A. KESAN UMUM

Kesadaran

Kualitatif : compos mentis

Kuantitatif : GCS: 4 5 6

Pembicaraan

Disartri : -

Monoton : -

Scanning : -

Afasia :

motorik : -

Sensorik : -

amnestik (anomik) : -


13/54

Kepala

Bentuk/besar : normal

Asimetris : -

Sikap paksa : -

Torticolis : -

Muka

Mask (topeng) : -

Myopatik : -

Fullmoon : -


14/54

B. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Rangsangan selaput otak

Kaku kuduk : -

Laseque : -

Kernig : -

Brudzinski tanda leher : -

Brudzinski tanda kontralateral: -

Brudzinski tanda pipi : -

Brudzinski tanda symphisis pubis : -


15/54

2. Saraf otak

N I kanan kiri

Anosmia Hiposmia

Parosmia

Halusinasi

N II kanan kiri

Visus 6/6 6/6

Yojaya penglihatan normal normal

Melihat warna

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan


16/54

N III, IV, VI kanan kiri

Kedudukan bola mata di tengah di tengah

Pergerakan bola mata

Ke nasal normal normal

Ke temporal atas normal normal

Ke bawah normal normal

Ke atas normal normal

Ke temporal bawah normal normal

Celah mata (ptosis) Normal Normal

Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan lebar - -

R.cahaya langsung + +

R.cahaya konsensuil + +

R.akomodasi + +

R.konvergensi + +


17/54

N.V kanan kiri

Cabang motorik

otot masseter

otot temporal

otot pterygoideus int / ext

Cabang sensorik (I)

(II)

(III)

Refleks kornea langsung

Refleks kornea konsensuil

dalam batas Normal

A

Dalam batas Normal

Tidak dapat dievaluasi


18/54

N.VII kanan kiri

Waktu diam

kerutan dahi + + tinggi alis simetris simetris

sudut mata simetris simetris

lipatan nasolabial ada datar

sudut mulut simetris simetris

Waktu gerak

mengerut dahi + +

menutup mata + +

bersiul tidak dilakukan memperlihatkan gigi tidak dilakukan

pengecapan 2/3 dpn lidah tidak dilakukan

hyperakusis lebih keras telinga sisi kiri

sekresi air mata tidak dilakukan


19/54

N.VIII

Vestibular Kanan KIri

Vertigo + +

Nystagmus ke - -

Tinnitus aureum + -

Cochlear Kanan Kiri

Weber lateralisasi ke kanan Rinne + +

Schwabach normal normal

Tuli konduktif + -

Tuli perseptif - +


20/54

N.IX, X

Bagian motorik Suara biasa/parau/tidak bersuara :biasa

Menelan : bisa

Kedudukan arcus pharynx : di tengah

Kedudukan uvula : di tengah

Pergerakan arcus pharynx/uvula : ke belakang

Vernet-rideau phenomenon : tidak dilakukan

Detik jantung : normal

Bising usus : normal

Bagian sensorik

Refleks muntah (pharynx) : tidak dilakukan

Refleks palatum molle : tidak dilakukan


21/54

N.XI kanan kiri

Mengangkat bahu : 5 5 Memalingkan kepala : 5 5

N.XII kanan kiri

Kedudukan lidah

Waktu istirahat ke : ditengah ditengah

Waktu gerak ke : ditengah ditengah

Atrofi : - -

Fasikulasi/tremor : - -

Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi :normal normal


22/54

3. Ekstremitas

A. Superior

Inspeksi

Atrofi otot : -

Pseudoatrofi : -

Palpasi

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : normal

Perkusi

Normal : tidak dilakukan

Reaksi myotonik : tidak dilakukan


23/54

Motorik

Kekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt

melawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh

ada kontraksi oto (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))

Lengan kanan kiri

M.deltoid (abduksi lengan atas) 5 5

M. Biceps (flexi lengan bawah) 5 5

M.triceps (ekstensi lengan bawah) 5 5

Flexi sendi pergelangan tangan 5 5Ekstensi sendi pergelangan tangan 5 5

Membuka jari-jari tangan 5 5

Menutup jari-jari tangan 5 5


24/54

Tonus otot kanan kiri

Tonus otot lengan Normal normal

Hypotoni - -

Spastik - -

Rigid - -

Rebound phenomen - -

Refleks fisiologis

BPR + +

TPR + +

Refleks patologis

Hoffman - -

Tromer - -


25/54

Sensibilitas

Eksteroseptik Rasa nyeri superficial

Rasa suhu (panas/dingin)

Rasa raba ringan

Propioseptik

Rasa getar

Rasa tekan

Rasa nyeri tekan

Rasa gerak dan posisi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan


26/54

Enteroseptik

Referred pain

Rasa kombinasi

Stereognosis Barognosis

Graphestesia

Sensory extinction

Loss of body image

Two point tactile discrimination

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan


27/54

B.Inferior

Inspeksi

Atrofi otot : -

Pseudoatrofi : -

Palpasi Nyeri : tde Kontraktur : tde

Konsistensi : normal

Perkusi

Normal : tidak dilakukan

Reaksi myotonik : tidak dilakukan


28/54

Motorik

Kekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt

melawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1= ms

h ada kontraksi otot (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))

Tungkai kanan kiriFlexi artic coxae (tungkai atas) 5 5

Extensi artic coxae (tungkai atas) 5 5

Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5

Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5

Flexi plantar kaki 5 5

Extensi dorsal kaki 5 5

Gerakan jari-jari 5 5


29/54

Tonus otot tungkai kanan kiri

Hypotoni - -

Spastik - -

Rigid - -

Rebound phenomen tde tde

Refleks fisiologis

KPR + +

APR + +


30/54

Refleks patologis

Babinsky - - Chaddox - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Gonda - -

Schaeffer - -

Rossolimo - -

Mendel-bechterew - -

stransky - -


31/54

Sensibilitas

Eksteroseptik : tidak dilakukan

Propioseptik : tidak dilakukan

Rasa kombinasi : tidak dilakukan

Enteroseptik : tidak dilakukan


32/54

4. Badan

Inspeksi : dbn

Palpasi

Otot perut :nyeri tekan ilium kanan

Otot pinggang : tidak ada nyeri

Kedudukan diafragma: gerak : simetris

Istirahat : simetris

Perkusi : thorax : sonor, abdomen : timpani

Auskultasi : thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+)


33/54

Motorik

Gerekan cervical vertebrae

Flexi : +

Ekstensi : + Rotasi : +

Lateral deviation : +

Gerakan dari tubuh

Membungkuk : +

Ekstensi : +

Lateral deviation : +


34/54

5. Kolumna vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis : -

Kifose : -

Kifoskoliosis : -

Gibbus : -

Nyeri tekan/keto lokal:

Nyeri tekan sumbu :

Nyeri tarik sumbu :

Besar otot (sebutkan otot mana) Atrofi : -

Pseudoatrofi : -

Tidak dilakukan


35/54

Respons terhadap perkusi

Normal :

Reaksi myotonik :

Palpasi otot

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : dalam batas normal

Tidak dilakukan


36/54

6. Gerakan-gerakan involunter

Tremor : -

Waktu istirahat : -

Waktu gerak : -

Chorea : - Athetose : -

Myokloni : -

Ballismus : -

Torsion spasme : -

Fasikulasi : -

Myokymia : -

7 G it d k i b


37/54

7. Gait dan keseimbangan

Koordinasi

Jari tanganjari tangan : -

Jari tangan-hidung : - Ibu jari kaki-jari tangan : -

Tumit-lutut : -

Pronasi-supinasi : -

Tapping dg jari-jari tangan:

Tapping dg jari-jari kaki :

Gait station : -

Fungsi luhur : tidak dilakukan

Refleks-refleks primitif : tidak dilakukan

Susunan saraf otonom : dbn

Tidak dilakukan


38/54

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI

SCOR: 18 Probable gangguan kognitif


39/54

CLOCK DRAWING TEST


40/54

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-SCAN SERVICAL irisan axial refented koronal


41/54

CT-SCAN SERVICAL irisan axial refented koronal

dan sagital tanpa kontras

Tak tampak kompresi

Prosesus spinosus baik

Proc. Transfersus dan foramen

transfersalis kanan-kiri normal

Tak tampak penyempitan airway /

airway patent

Tak tampak soft tissue swelling

KESAN: saat ini CT-CERVICAL

tak tampak kelainan


42/54

X R T k k


43/54

X-Ray Tengkorak


44/54


45/54

KESIMPULAN


46/54

KESIMPULAN

Dilakukan secara auto dan hetero anamnesa dengan Ny

.M, isteri pasien. Istrinya mengatakan bahwa pasien diba

wa ke poli saraf karena pasien mengeluhkan nyeri belak

ang kepala, terasa berputar dan makin parah saat kepal

a digerakkan, telinga kanan seperti terdengar bungi greb

ek-grebek, kadang bicara ngelantur. Satu minggu lalu pasien mengalami kecelakaan dan terj

adi benturan di kepala, pasien sempat tidak sadar selam

a 2 hari, terjadi perdarahan ditelingan kanan, dan setela

h sadar pasien masih bisa mengingat lingkungan sekitar.Saat terjadi kecelakaan dilakukan tindakan suportif, tidak

dilakukan tindakan operatif.

Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes. Tidak ada ale

rgi obat dan makanan.

PEMERIKSAAN FISIK


47/54

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Cukup

Tensi : 110/80 mmhg

Nadi : 76 x/menit

RR : 36 x/mnt

Suhu : 36,7C

GCS : 4-5-6, compos mentis

DIAGNOSA BANDING


48/54

DIAGNOSA BANDING

Menieres sindrom

ASSESMENT


49/54

ASSESMENT

Dx klinis : kepala terasa berputas

Dx topik : sistem vertibular

Dx etiologi : vertigo post trauma kepala (

BBPV)

PLANNING


50/54

PLANNINGTerapi umum:

Ranitidin 3x500mg

Betahistine 3x6 mg

Vit B1, vitB6, vit B12 (sohobion 1tabl/hari)

Terapi khusus:

CT-SCAN ulang bila diduga adanya perdarahan yang be

rkelanjutan

Dilakukan tindakan operatif (surgical bur hole drainage, kraniotomi)

Kerusakan pada N VII biasanya dilakukan operasi deko

mpresi dan reparasi saraf

DIAGNOSA (DX)


51/54

DIAGNOSA (DX)

Pemeriksaan Radiologi: CT Scan, MRI

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap

EDUKASI


52/54

EDUKASI

Batasi mobiilisasi

Kurangi stress pikiran

Segera kembali ke RS bila nyeri makin hebat da

n kesadaran menurun

MONITORING


53/54

MONITORING

Moritoring perdarahan subdural dengan C

T-scan

Tekanan darah

PROGNOSIS


54/54

PROGNOSIS

Doubia ad bonam bila tidak terjadi

perburkan perdarahan subdural

Vertigo Post Trauma Ppt

Documents

Transcript of Vertigo Post Trauma Ppt