7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
1/54
VERTIGO POSTTRAUMA KEPALA
Risdya Martha W. S.Ked.
Dibimbing: dr. Utoyo Sunaryo, Sp. S
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
2/54
STATUS PASIEN
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Tn. LA
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 35 tahun
Alamat : Tegal Siwalan
Suku : Madura
Agama : Islam
Status marital : menikah
Pekerjaan : wiraswasta no.CM : 167177
Ruangan : poli saraf
tgl pemeriksaan : 27/2/2013
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
3/54
SUBYEKTIF
DATA DASAR
AUTO/HETEROANAMESA dengan Ny.M,
istri pasien
Keluhan utama: nyeri kepala
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
4/54
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien dibawa ke poli penyakit saraf, mengeluh
nyeri kepala dibagian belakang kepala sampai
ke mata kiri sejak 2 hari yang lalu. Kepala terasa
berputar dan makin parah saat kepaladigerakkan.
Penglihatan kedua mata jelas.
Telinga kanan pendengaran menurun, seperti
ada bunyi grebek-grebek sejak 2 jari yang lalu.
Terasa mual-mual.
Kadang pasien bicara ngelantur.
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
5/54
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien riwayat post kecelakaan 1minggu yang l
alu, sempat tidak sadar 2 hari.keluar darah dari t
elinga kanan. Setelah sadar pasien masih bisa
mengingat sekelilingnya. Pasien tidak ada riwayat sakit diabetes dan
hipertensi
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
6/54
Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami
seperti ini
Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes di
keluarga
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
7/54
Riwayat pengobatan
setelah kecelakaan pernah berobat di RS
Bali tapi tidak di lakukan operasi
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
8/54
Riwayat intoksikasi
Tidak pernah, tidak ada alergi obat, tidak ada
alergi makanan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
9/54
Riwayat sosial ekonomi:
pasien merokok
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
10/54
OBYEKTIF (O)STATUS INTERNA SINGKAT
BB : tidak diukur TB : tidak diukur
TD kanan :110/80m mmHg
Nadi : 76x/menit
Pernafasan : 36x/menit
Suhu badan : 36,7oC Gizi : cukup
Kepala : a/i/c/d: -/-/-/-
Leher : pembesaran toroid dan KGB -
Paru-paru : simetris, sonor, vesikuler , Rhonhi/wheezing -/-
Jantung : S1/S2 tunggal, murmur - Abdomen : supel, meteorismus -, bising usus +
Hati : dbn
Limpa : dbn
Extremitas : akral hangat, clubbing -, sianosis -
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
11/54
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan affek :normal
Pencerapan :normal
Proses berpikir :normal
Kemauan :normal Bentuk :realistis
Arus :koheren
Isi :waham (-)
Kecerdasan :normal
Psikomotor :normal
Ingatan :normal
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
12/54
STATUS NEUROLOGIK
A. KESAN UMUM
Kesadaran
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : GCS: 4 5 6
Pembicaraan
Disartri : -
Monoton : -
Scanning : -
Afasia :
motorik : -
Sensorik : -
amnestik (anomik) : -
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
13/54
Kepala
Bentuk/besar : normal
Asimetris : -
Sikap paksa : -
Torticolis : -
Muka
Mask (topeng) : -
Myopatik : -
Fullmoon : -
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
14/54
B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : -
Laseque : -
Kernig : -
Brudzinski tanda leher : -
Brudzinski tanda kontralateral: -
Brudzinski tanda pipi : -
Brudzinski tanda symphisis pubis : -
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
15/54
2. Saraf otak
N I kanan kiri
Anosmia Hiposmia
Parosmia
Halusinasi
N II kanan kiri
Visus 6/6 6/6
Yojaya penglihatan normal normal
Melihat warna
Funduskopi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
16/54
N III, IV, VI kanan kiri
Kedudukan bola mata di tengah di tengah
Pergerakan bola mata
Ke nasal normal normal
Ke temporal atas normal normal
Ke bawah normal normal
Ke atas normal normal
Ke temporal bawah normal normal
Celah mata (ptosis) Normal Normal
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar - -
R.cahaya langsung + +
R.cahaya konsensuil + +
R.akomodasi + +
R.konvergensi + +
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
17/54
N.V kanan kiri
Cabang motorik
otot masseter
otot temporal
otot pterygoideus int / ext
Cabang sensorik (I)
(II)
(III)
Refleks kornea langsung
Refleks kornea konsensuil
dalam batas Normal
A
Dalam batas Normal
Tidak dapat dievaluasi
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
18/54
N.VII kanan kiri
Waktu diam
kerutan dahi + + tinggi alis simetris simetris
sudut mata simetris simetris
lipatan nasolabial ada datar
sudut mulut simetris simetris
Waktu gerak
mengerut dahi + +
menutup mata + +
bersiul tidak dilakukan memperlihatkan gigi tidak dilakukan
pengecapan 2/3 dpn lidah tidak dilakukan
hyperakusis lebih keras telinga sisi kiri
sekresi air mata tidak dilakukan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
19/54
N.VIII
Vestibular Kanan KIri
Vertigo + +
Nystagmus ke - -
Tinnitus aureum + -
Cochlear Kanan Kiri
Weber lateralisasi ke kanan Rinne + +
Schwabach normal normal
Tuli konduktif + -
Tuli perseptif - +
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
20/54
N.IX, X
Bagian motorik Suara biasa/parau/tidak bersuara :biasa
Menelan : bisa
Kedudukan arcus pharynx : di tengah
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula : ke belakang
Vernet-rideau phenomenon : tidak dilakukan
Detik jantung : normal
Bising usus : normal
Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) : tidak dilakukan
Refleks palatum molle : tidak dilakukan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
21/54
N.XI kanan kiri
Mengangkat bahu : 5 5 Memalingkan kepala : 5 5
N.XII kanan kiri
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke : ditengah ditengah
Waktu gerak ke : ditengah ditengah
Atrofi : - -
Fasikulasi/tremor : - -
Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi :normal normal
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
22/54
3. Ekstremitas
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot : -
Pseudoatrofi : -
Palpasi
Nyeri : -
Kontraktur : -
Konsistensi : normal
Perkusi
Normal : tidak dilakukan
Reaksi myotonik : tidak dilakukan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
23/54
Motorik
Kekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt
melawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh
ada kontraksi oto (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))
Lengan kanan kiri
M.deltoid (abduksi lengan atas) 5 5
M. Biceps (flexi lengan bawah) 5 5
M.triceps (ekstensi lengan bawah) 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan 5 5Ekstensi sendi pergelangan tangan 5 5
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
24/54
Tonus otot kanan kiri
Tonus otot lengan Normal normal
Hypotoni - -
Spastik - -
Rigid - -
Rebound phenomen - -
Refleks fisiologis
BPR + +
TPR + +
Refleks patologis
Hoffman - -
Tromer - -
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
25/54
Sensibilitas
Eksteroseptik Rasa nyeri superficial
Rasa suhu (panas/dingin)
Rasa raba ringan
Propioseptik
Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak dan posisi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
26/54
Enteroseptik
Referred pain
Rasa kombinasi
Stereognosis Barognosis
Graphestesia
Sensory extinction
Loss of body image
Two point tactile discrimination
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
27/54
B.Inferior
Inspeksi
Atrofi otot : -
Pseudoatrofi : -
Palpasi Nyeri : tde Kontraktur : tde
Konsistensi : normal
Perkusi
Normal : tidak dilakukan
Reaksi myotonik : tidak dilakukan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
28/54
Motorik
Kekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt
melawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1= ms
h ada kontraksi otot (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))
Tungkai kanan kiriFlexi artic coxae (tungkai atas) 5 5
Extensi artic coxae (tungkai atas) 5 5
Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5
Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5
Flexi plantar kaki 5 5
Extensi dorsal kaki 5 5
Gerakan jari-jari 5 5
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
29/54
Tonus otot tungkai kanan kiri
Hypotoni - -
Spastik - -
Rigid - -
Rebound phenomen tde tde
Refleks fisiologis
KPR + +
APR + +
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
30/54
Refleks patologis
Babinsky - - Chaddox - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaeffer - -
Rossolimo - -
Mendel-bechterew - -
stransky - -
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
31/54
Sensibilitas
Eksteroseptik : tidak dilakukan
Propioseptik : tidak dilakukan
Rasa kombinasi : tidak dilakukan
Enteroseptik : tidak dilakukan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
32/54
4. Badan
Inspeksi : dbn
Palpasi
Otot perut :nyeri tekan ilium kanan
Otot pinggang : tidak ada nyeri
Kedudukan diafragma: gerak : simetris
Istirahat : simetris
Perkusi : thorax : sonor, abdomen : timpani
Auskultasi : thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+)
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
33/54
Motorik
Gerekan cervical vertebrae
Flexi : +
Ekstensi : + Rotasi : +
Lateral deviation : +
Gerakan dari tubuh
Membungkuk : +
Ekstensi : +
Lateral deviation : +
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
34/54
5. Kolumna vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis : -
Kifose : -
Kifoskoliosis : -
Gibbus : -
Nyeri tekan/keto lokal:
Nyeri tekan sumbu :
Nyeri tarik sumbu :
Besar otot (sebutkan otot mana) Atrofi : -
Pseudoatrofi : -
Tidak dilakukan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
35/54
Respons terhadap perkusi
Normal :
Reaksi myotonik :
Palpasi otot
Nyeri : -
Kontraktur : -
Konsistensi : dalam batas normal
Tidak dilakukan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
36/54
6. Gerakan-gerakan involunter
Tremor : -
Waktu istirahat : -
Waktu gerak : -
Chorea : - Athetose : -
Myokloni : -
Ballismus : -
Torsion spasme : -
Fasikulasi : -
Myokymia : -
7 G it d k i b
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
37/54
7. Gait dan keseimbangan
Koordinasi
Jari tanganjari tangan : -
Jari tangan-hidung : - Ibu jari kaki-jari tangan : -
Tumit-lutut : -
Pronasi-supinasi : -
Tapping dg jari-jari tangan:
Tapping dg jari-jari kaki :
Gait station : -
Fungsi luhur : tidak dilakukan
Refleks-refleks primitif : tidak dilakukan
Susunan saraf otonom : dbn
Tidak dilakukan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
38/54
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI
SCOR: 18 Probable gangguan kognitif
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
39/54
CLOCK DRAWING TEST
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
40/54
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-SCAN SERVICAL irisan axial refented koronal
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
41/54
CT-SCAN SERVICAL irisan axial refented koronal
dan sagital tanpa kontras
Tak tampak kompresi
Prosesus spinosus baik
Proc. Transfersus dan foramen
transfersalis kanan-kiri normal
Tak tampak penyempitan airway /
airway patent
Tak tampak soft tissue swelling
KESAN: saat ini CT-CERVICAL
tak tampak kelainan
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
42/54
X R T k k
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
43/54
X-Ray Tengkorak
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
44/54
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
45/54
KESIMPULAN
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
46/54
KESIMPULAN
Dilakukan secara auto dan hetero anamnesa dengan Ny
.M, isteri pasien. Istrinya mengatakan bahwa pasien diba
wa ke poli saraf karena pasien mengeluhkan nyeri belak
ang kepala, terasa berputar dan makin parah saat kepal
a digerakkan, telinga kanan seperti terdengar bungi greb
ek-grebek, kadang bicara ngelantur. Satu minggu lalu pasien mengalami kecelakaan dan terj
adi benturan di kepala, pasien sempat tidak sadar selam
a 2 hari, terjadi perdarahan ditelingan kanan, dan setela
h sadar pasien masih bisa mengingat lingkungan sekitar.Saat terjadi kecelakaan dilakukan tindakan suportif, tidak
dilakukan tindakan operatif.
Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes. Tidak ada ale
rgi obat dan makanan.
PEMERIKSAAN FISIK
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
47/54
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Cukup
Tensi : 110/80 mmhg
Nadi : 76 x/menit
RR : 36 x/mnt
Suhu : 36,7C
GCS : 4-5-6, compos mentis
DIAGNOSA BANDING
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
48/54
DIAGNOSA BANDING
Menieres sindrom
ASSESMENT
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
49/54
ASSESMENT
Dx klinis : kepala terasa berputas
Dx topik : sistem vertibular
Dx etiologi : vertigo post trauma kepala (
BBPV)
PLANNING
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
50/54
PLANNINGTerapi umum:
Ranitidin 3x500mg
Betahistine 3x6 mg
Vit B1, vitB6, vit B12 (sohobion 1tabl/hari)
Terapi khusus:
CT-SCAN ulang bila diduga adanya perdarahan yang be
rkelanjutan
Dilakukan tindakan operatif (surgical bur hole drainage, kraniotomi)
Kerusakan pada N VII biasanya dilakukan operasi deko
mpresi dan reparasi saraf
DIAGNOSA (DX)
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
51/54
DIAGNOSA (DX)
Pemeriksaan Radiologi: CT Scan, MRI
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap
EDUKASI
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
52/54
EDUKASI
Batasi mobiilisasi
Kurangi stress pikiran
Segera kembali ke RS bila nyeri makin hebat da
n kesadaran menurun
MONITORING
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
53/54
MONITORING
Moritoring perdarahan subdural dengan C
T-scan
Tekanan darah
PROGNOSIS
7/29/2019 Vertigo Post Trauma Ppt
54/54
PROGNOSIS
Doubia ad bonam bila tidak terjadi
perburkan perdarahan subdural