MINI CEX NEUROLOGIKEPANITERAAN KLINIK

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

VERTIGO

Disusun oleh Ardiriawan01.208.5609

Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG2014

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. AM2. Umur : 19 tahun3. Jenis kelamin : Laki-Laki4. Alamat : Wedung, Demak5. No CM : 07.44.916. Agama : Islam7. Pendidikan : SMA8. Pekerjaan : Pelajar 9. Status : Lajang10. Diantar oleh : Orang Tua11. Ruang : Poli Saraf

B. SUBJEKTIF

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 juni 2014 di poli sarafKeluhan utama : Pasien merasakan kepalanya pusing berputar-putar

kadang hingga mual.

Lokasi : Kepala

Onset : Tiba-tiba saat habis beraktifitas

Kualitas : Setelah ujian tes masuk, kepala terasa pusing berputar-

putar hingga kadang terasa mual, dan juga keluar

keringat dingin saat serangan terjadi. Tidak mendengar

suara berdenging, atau ada penurungan gangguan

pendengaran. Pasien juga tidak merasakan pandangannya

kabur.

Kuantitas : Sudah 2 bulan yang lalu sakit ini di rasakan, pertama kali

pada malam hari pasien merasakan kepalanya pusing

berputar-putar, sempoyongan hingga mual.

Faktor yang memperberat : Kelemahan fisik

Faktor yang memperingan : Istirahat tidur dan minum obat pereda sakit kepala

Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat penyakit keluarga : -

Riwayat sosial ekonomi : kesan cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK (13 juni 2014)

a. Status PresentKeadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran : koma GCS 15 E4M6V5

Vital Sign : Tensi : 110/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5 0C

b. Status InternusKepala : Mesosepal

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limpa, kaku kuduk (-).

Dada : Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen : Inspeksi : Permukaan datar, venektasi tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani

c. Status Psikikuso Cara berpikir : realistis

o Perasaan hati : Euthyme

o Tingkah laku : Normoaktif

o Ingatan : baik

o Kecerdasan : baik

d. Status Neurologikus

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis; GCS : E 4V5M6

Orientasi : Orang(baik),Waktu(baik),Tempat(baik),Situasi(baik).

Daya Ingat : Baru (baik), Lama (baik).

SARAF-SARAF OTAK

Kanan Kiri

N I (Olfaktorius)

Daya Penghidu + +

N II (Optikus) Kanan Kiri

Pengenalan warna + +

Medan penglihatan + +

Tajam penglihatan 6/6 6/6

N III (Okulomotorius)

Ptosis - -

Gerakan bola mata ke :

Superior + +

Inferior + +

Medial + +

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung + +

N IV (Troklearis)

Gerak bola mata ke lateral bawah + +

Diplopia - -

N V (Trigeminus)

Menggigit + +

Membuka mulut + +

N VI (Abdusens)

Gerakan mata ke lateral + +

N VII (Facialis)

Kerutan kulit dahi + +

Kedipan mata + +

Mengerutkan dahi + +

Mengerutkan alis + +

Menutup mata + +

Menggembungkan pipi + +

N VIII (Vestibulocochlearis)

Mendengar suara + +

Suara Berdenging _ _

N IX (Glosofaringeus)

Sengau -

Tersedak tdk dilakukan tdk dilakukan

N X (Vagus)

Denyut nadi 80 x/menit 80 x/menit

Bersuara + +

Menelan + +

N XI (Asesorius)

Memalingkan kepala + +

Sikap bahu N N

Mengangkat bahu N N

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N XII (Hipoglosus)

Sikap lidah N N

Tremor lidah - -

Menjulurkan lidah N N

Trofi otot lidah - -

BADAN

Trofi otot punggung : Eutrofi

Nyeri membungkukkan badan : (-)

KOLUMNA VERTEBRALIS

Bentuk : Normal

Nyeri tekan : -

ANGGOTA GERAK ATAS

Inspeksi : Drop hand : -/-

Pitcher hand : -/-

Claw hand : -/-

Ekstremitas Superior Ekstremitas inferior

Gerakan N/N N/N

Sensibilitas N/N N/N

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi Eutrofi Eutrofi

Biseps Triseps Radius Ulna Patella Achilles

Reflek Fisiologis N/N N/N N/N N/N N/N N/N

Reflek Patologis Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaefer - -

Gonda - -

Bing - -

Rosalimo - -

Mendel Bectrew - -

Hoffmann-Tromner - -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan

E. RESUME

Anamnesis (Subyektif)

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 19 tahun datang dengan keluhan, sudah Sejak

2 bulan yang lalu setelah ujian masuk perguruan tinggi, pasien merasakan kepalanya

pusing berputar-putar, sempoyongan hingga kadang mual, dan juga tidak merasakan

penglihatannya kabur ataupun diplopia. Strabismus juga tidak ditemukan. Hanya

nyaman dengan istirahat dan meminum analgetik. Karena rasa pusingnya masih

timbul maka tanggal 13 juni 2014 pasien memutuskan untuk berobat ke RSUD Sunan

Kalijaga Demak.

Pemeriksaan (Obyektif)

KU : Baik

Kesadaran : Composmentis, GCS : E 4V5M6

Vital sign : Tensi : 110/90 mmHg.

Denyut nadi : 80 X/menit.

Respirasi : 20X/menit.

Suhu : 36,5° C.

Status Internus  : Dalam batas normal.

Status Psikis  : Tidak ada gangguan

Status Neurologis : Seperti di bawah ini

Ekstremitas Superior Ekstremitas inferior

Gerakan N/N N/N

Sensibilitas N/N N/N

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Ekstremitas Superior Ekstremitas inferior

Trofi Eutrofi Eutrofi

Reflek fisiologis N/N N/N

Reflek patologis -/- -/-

Pemeriksaan keseimbangan pada vertigo

Cara berjalan normal

Romberg test ada saat mata tertutup, pasien tidak goyah >30 detik

Test Telunjuk – hidung terjadi gangguan ketepatan setelah 5 detik

Dix Hallpike Test tidak terjadi nistagmus

Test Tandem Gaid pasien masih mampu berjalan dengan baik

F. ASSESMENT

Diagnosis klinis : Vertigo Perifer

Diagnosis topik : Non Vestibularis

Diagnosis etiologi : BPPV

G.PLANNING

1. Medikamentosa

- Betahistin Masilat 6mg 2x1

- Asam mefenamat 500 mg 1x1 (prn)

- Neurotropik B1 B6 B12 3x1

2. Non Medikamentosa :

Duduk dan berbaring segera jika merasa pusing

Istirahat yang cukup dan hindari stress

Untuk mencegah timbulnya vertigo yaitu menutup mata dahulu jika hendak

merubah sikap kepala dan badan secara teratur.

3. Usulan Pemeriksaan Penunjang :

Tes Kalori (pada bidang THT)

Tes audiometri (pada bidang THT)

EMG ABR (Auditory Brainsterm Response)

ENG (Elektro Nistagmografi)

Laboratorium klinik : darah rutin, elektrolit, asam urat, GD I, GD II

Radiologi : CT scan non kontras

4. Edukasi o menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

o istirahat yang cukup

o olahraga teratur

o hindari kegiatan yang melelahkan

o konsul ke dokter secara teratur