Case Report Session

VERTIGO

Oleh :Rido Wandrivel (0910312024)

Preseptor :Prof. Dr. H. Basjiruddin A, Sp.S (K)Dr. Hj. Yuliarni Syafrita, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASPADANG2014

BAB ITinjauan Pustaka

1.1. DefinisiVertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya. Penderita merasa dirinya berputar atau lingkungannya yang bergerak mengelilinginya.1 Gowers (1893) mendefinisikan vertigo sebagai perasaan seolah-olah penderita berputar-putar terhadap ruangan atau ruangan berputar terhadapnya disertai perasaan pusing, sempoyongan, rasa seperti melayang atau merasakan badan atau lingkungan sekelilingnya berputar atau berjungkir balik.1 Vertigo adalah perasaan abnormal dan mengganggu bahwa seseorang seakan-akan bergerak terhadap lingkungannya (vertigo subjektif), atau lingkungan seakan-akan bergerak padahal sebenarnya tidak (vertigo objektif).2

1.2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis 3,4,5Aparatus vestibularis merupakan komponen khusus dalam telinga dalam yang memberikan informasi tentang sensasi keseimbangan serta koordinasi gerakan-gerakan kepala, gerakan mata, dan postur tubuh. Bagian vestibular dari membran labirin terdiri dari 3 kanalis semisirkularis, yaitu anterior, posterior, dan horizontal. Labirin juga terdiri dari dua struktur otolit yaitu utrikulus dan sakulus yang mendeteksi akselerasi linier termasuk pengaruh gravitasi. Kupula adalah sensor gerakan dari kanalis semisirkularis dan diaktivasi oleh aliran endolimf.

1.3. Patofisiologi dan EtiologiVertigo timbul bila terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler atau pada serabut-serabut yang menghubungkan nukleus vestibularis dengan pusatnya di serebelum atau di korteks cerebri. Sebagian besar kasus vertigo dianggap sebagai ketidakseimbagangan impuls sensorik yang berhubungan dengan pergerakan yang mencapai otak melalui tiga sistem persepsi yang berbeda, yaitu visual, vestibular, dan somatosensorik. 2Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan menjadi :1. Fisiologis , seperti mabuk kendaraan2. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari susunan vestibularis, diantaranya : Penyakit-penyakit telinga Peradangan, perdarahan, trauma, hydrops, gangguan sirkulasi darah. Neuronitis vestibularis Vertigo posisional benigna Penyakit meniere 23. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari susunan vestibularis, antara lain : Encephalitis Multiple sklerosis Trauma kapitis Neoplasma Migren basiler Gangguan di serebelum Epilepsi Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris Spondilitis servikalis, dll 64. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian perifer atau sentral, seperti Diabetes Mellitus, hipoglikemi, anemia, hipotensi postural, dll. 1.4. Gejala Klinis 1,3,7,8Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar, atau tempat di sekitarnya bergerak atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat menentukan tempatnya. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik ke arah lantai atau ke arah satu sisi ruangan, sukar untuk memfokuskan penglihatan dan merasa tidak enak untuk membuka mata selama serangan. Disertai pula dengan mual muntah, keringatan dan dada berdebar-debar.Dari gejala yang didapatkan dapat dibedakan apakah kelainannya di perifer atau sentral, seperti terlihat pada tabel 1.Tabel 1. Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentralGejalaPeriferSentral

OnsetTiba-tibaPerlahan

Beratnya keluhanGejala hebat, episodikGejala ringan, kontiniu

Durasi dan GejalaBeberapa menit sampai jamKronik

Sifat vertigoRasa berputarRasa melayang, hilang keseimbangan, light headed

Menutup mataMeringankan gejalaMemperberat gejala

Perubahan posisi kepalaMempengaruhi gejalaTidak mempengaruhi

Nistagmus(+) satu arah (dengan fase cepat atau lambat)Kadang-kadang dua arah

Fiksasi visualDihambat oleh nistagmus dan vertigoTidak ada hambatan

Arah post pointingKe arah fase lambatBerubah-ubah

Arah jatuh pada Romberg testKe arah fase lambatBerubah-ubah

Gangguan lainTuli, tinitus, mual, muntahJarang

Fase latenMempunyai fase laten 2-30 detikTidak mempunyai fase laten

1.5. Diagnosis 6,91. AnamnesisAnamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak memerlukan waktu. Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang dimaksudnya dengan pusing Anamnesis khusus dengan vertigonya Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan vertigonya Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya Pengaruh lingkungan atau situasi Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas) bilamana keluhan ini ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran maka perlu dicurigai kelainan serebrovaskuler. Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin, alkohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.

2. Pemeriksaan Fisik 10Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi netral. 1. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia2. Mencari adanya nistagmusPemeriksaan nistagmus dilakukan waktu memeriksa gerakan bola mata. Waktu memeriksa gerak bola mata, harus diperhatikan apakah ada nistagmus. Nistagmus ialah gerak bolak balik bola mata yang involunter dan ritmik. Untuk maksud ini penderita disuruh melirik terus ke satu arah (misalnya ke kanan, ke kiri, ke atas, bawah) selama jangka waktu 5 sampai 6 detik. Jika ada nistagmus hal ini akan terlihat dalam jangka waktu tersebut. Akan tetapi, mata jangan terlalu jauh dilirikkan, sebab hal demikian dapat menimbulkan nistagmus pada orang yang normal (end position nystagmus; nystagmus posisi ujung).Bila dijumpai nistagmus harus diperiksa:a. Jenis gerakannya Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat dan lambat. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke atas dan ke bawah Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya berputar Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus sebenarnya Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila arah lirik mata berubah.b. Bidang gerakannya: horizontal, ventrikal, rotatoar, atau campuranc. Frekuensinya (cepat atau lambat)d. Amplitudonya (besar atau kecil, kasar atau halus)e. Arah gerakannya yaitu arah komponen cepatnya. Bila dikatakan nistagmus horizontal kanan, ini berarti komponen cepatnya ialah horizontal kanan. Sebetulnya lesi berada di arah komponen lambatnya, karena komponen lambat inilah yang esensial pada nistagmus: timbulnya nistagmus ialah karena lemahnya mata untuk mengadakan deviation conjuge yang volunter.f. Derajatnya Derajat 1 : nistagmus timbul bila melirik ke arah komponen cepat Derajat II : juga ada bila melihat ke depan Derajat III : juga ada abila melirik ke arah komponen lambat.g. Lamanya : apakah menetap (permanen), atau berlalu (menghilang setelah beberapa waktu, hari, atau minggu)

Di samping itu perlu pula diselidiki hal berikut:a. Apakah nistagmus fisiologis atau patologis. b. Apakah kongenital atau didapatc. Apakah vestibular (Perifer, yaitu kelinannya pada labirin, NVIII) atau sentral.d. Apakah ada nistagmus sikap. Nistagmus sikap (nistagmus posisi) ialah nistagmus yang terjadi atau bertambah hebat pada posisi tertentu dari kepala. Pemeriksaan nistagmus dengan tes elektronistagmografiPemeriksaan dengan alat ini diberikan stimulus kalori ke liang telinga dan lamanya serta cepatnya nistagmus timbul dapat dicatat pada kertas, menggunakan teknik yang mirip dengan elektrokardiografi.3. Manuver Hallpike atau Nylen-BaranyPada tes ini pasien disusruh duduk di tempat tidur periksa. Kemudian ia direbahkan sampai kepalanya tergantung di pinggir dengan sudut sekitar 30 derajat di bawah horizontal. Selanjutnya kepala ditolehkan kekiri. Tes kemudian diulangi dengan kepala melihat lurus dan diulangi lagi dengan kepala menoleh ke kanan. Penderita disuruh tetap membuka matanya agar nistagmus agar pemeriksa dapat melihat munculnya nistagmus. Perhatikan kapan nistagmus muncul, berapa lama berlangsungnya, serta jenis nistagmusnya. Kemudian kepada penderita ditanyakan apa yang dirasakannya. Apakah ada vertigo dan apakah vertigo yang dialami pada tes ini serupa pada vertigo yang pernah dialaminya.Pada lesi perifer, vertigo lebih berat dan didapakan masa laten selama sekitar 2-30 detik yang dimaksud dengan masa laten adalah nistagmus tidak segera timbul begitu kepala mengambil posisi yang kita berikan, nistagmus baru muncul setelah beberapa detik berlalu, yaitu sekitar 2-30 detik. Pada lesi perifer vertigo biasanya berat, lebih berat dari pada sentral. Pada lesi perifer nistagmus akan capai, maksudnya setelah beberapa saat nistagmus akan berkurang dan kemudian berhenti, walaupun kepala masih tetap dalam posisinya. Selain itu, pada lesi perifer, jika manuver ini diulang-ulang, jawaban nistagmus akan berkurangdan kemudian tidak muncul lagi. Hal ini disebut habituasi. Pada lesi vestibular sentral tidak didapatkan masa laten. Nistagmus segera muncul, nistagmus tidak berkurang atau mereda, tidak menjadi capai dan nistagmus akan tetap muncul bila manuver ini diulang-ulang (tidak ada habituasi).4. Pemeriksaan Keseimbangan Tes RombergPenderita diminta berdiri dengan kedua tumit saling merapat. Pertama kali dengan mata terbuka kemudian penderita diminta menutup mata. Pemeriksa menjaga jangan sampai penderita jatuh tanpa menyentuh penderita. Hasil positif didapatkan apabila penderita jatuh pada satu sisi. Tes romberg dipertajamPada tes ini penderita berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki lainnya, tumit kaki yang satu berada di depan jari-jari kaki yang lainnya. Lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Tes ini berguna menilai adanya disfungsi sistem vestibular. Orang yang normal mampu berdiri dalam sikap ini selama 30 detik atau lebih. Tes melangkah di tempat (stepping test)Penderita disuruh berjalan di tempat, dengan mata ditutup, sebanyak 50 langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa. Sebelumnya dikatakan kepadanya bahwa dia harus berusaha agar tetap di tempat dan tidak beranjak dari tempatnya selama tes ini. Tes ini dapat mendeteksi gangguan vestibular. Hasil tes ini dianggap abnormal bila kedudukan akhir penderita beranjak lebih dari 1 meter dari tempat semula atau badan terputar lebih dari 30 derajat. Tes tandem gaitPenderita diminta berjalan pada satu garis lurus diatas lantai, dengan cara menempatkan satu tumit langsung di depan ujung jari kaki berlawanan, baik dengan mata terbuka atau tertutup. Tes past pointingPenderita disuruh merentangkan lengannya dengan telunjuknya menyentuh telunjuk pemeriksa. Kemudian ia disuruh menutup mata, mengangkat lengannya tinggi-tinggi (sampai vertikel) dan kemudian kembali ke posisi semula. Pada ganggua vestibular didapatkan salah tunjuk (deviasi), demikian juga dengan gangguan serebelar. Tes ini dilakukan dengan lengan kanan dan lengan kiri, selain penderita disuruh mengangkat lengannya tinggi-tinggi, dapat pula dilakukan dengan menurunkan lengan ke bawah sampai vertikal dan kemudian ke posisi semula.

F. Pengobatan 6,91. MedikamentosaUmumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat diberikan antara lain sebagai berikut :1. antikolinergik/parasimpatolitik2. antihistamin3. penenang minor dan mayor4. simpatomimetik5. vasodilatorPengobatan vertigo : Terapi kausal : merupakan pengobatan terbaik yaitu sesuai dengan etiologi Pengobatan terhadap kelainan susunan saraf pusat seperti iskemia, hipotensi, infeksi, trauma kepala, tumor, migren Pengobatan kelainan sistem vaskuler perifer seperti kelainan telinga tengah/dalam Terapi simptomatik (medika mentosa) ditujukan kepada 2 gejala a. rasa vertigo, mutar melayangb. gejala otonom (mual, muntah)Pemilihan obat: sesuai efek obat, berat dan fase vertigoGolongan obat :a. Menekan irritabilitas vestibular- Anti histamin: dimenhidrinat (dramamin)- Prometazine (phenergan)- Sinarizin (vertizin, stugoron)- Benzodiazepin- Beta blocker : carvedilol- Ca entry blocker (flunarizine)b. Memperbaiki aliran darah ke labirin dan batang otak (meningkatkan oksigenasi)- Histaminik : betahistin (merislon)- Ca entry blocker (flunarizine)c. Mengatasi mual, muntah Fenotiazine (proklorperazin, stemetil)2. FisioterapiBertujuan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi/ adaptasi atau habituasi sistem vestibuler yang mengalami gangguan tersebut. Terapi rehabilitatif Meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pasien dengan gangguan vestibular Menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi yang dilakukan berulang-ulang Pada suatu penelitian yang membandingkan efek terapi farmakologi dan rehabilitasi terhadap penyembuhan dan kualitas hidup pasien dengan vertigo didapakan hasil bahwa terapi rehabilitasi memberikan penyembuhan lebih cepat dan sempurna dibanding dengan terapi farmakologi saja. 11 BAB IILAPORAN KASUSSeorang pasien perempuan umur 23 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUD Solok dengan:Keluhan utama :Kepala terasa pusing berputar sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit Sekarang : Kepala terasa pusing berputar, terasa sekeliling berputar sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit, timbul tiba-tiba, pusing terasa meningkat saat membuka mata dan berubah posisi kepala. Pusing berkurang dengan memejamkan mata. Pusing menyebabkan pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Pusing disertai dengan mual, tapi muntah tidak ada, keringat banyak tidak ada Sakit kepala (+) diseluruh lapangan kepala, sakit kepala terasa berdenyut terus menerus Telinga berdenging (-), pandangan ganda(-) Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkalRiwayat Penyakit Dahulu Riwayat pusing berputar ada Riwayat telinga berair tidak ada Riwayat trauma kepala tidak ada Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit vertigo sebelumnyaRiwayat Pekerjaan dan Sosio EkonomiPasien seorang mahasiswi, merokok dan konsumsi alkohol tidak ada

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: GCS 15 (E4 M6 V5)Tekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 80 x/menitNapas: 18x/menitSuhu: 36,5 oC

Status InternusRambut: tidak ditemukan kelainanKulit dan kuku: tidak ditemukan kelainanKGB: tidak ditemukan pembesaranKepala: tidak ditemukan kelainanMata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung: tak ditemukan kelainanTelinga: tidak ditemukan kelainanLeher: JVP 5-2 cmH2O

PARUInspeksi: simetris kiri=kananPalpasi: fremitus kanan=kiriPerkusi: sonorAuskultasi: vesikuler , ronkhi(-/-), wheezing(-/-)JANTUNGInspeksi: ictus tidak terlihatPalpasi: ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC VPerkusi: Kiri: 1 jari medial LMCS RIC V Kanan: linea sternalis dextra Atas: RIC IIAuskultasi: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)ABDOMENInspeksi: tak tampak membuncitPalpasi: hepar dan lien tak terabaPerkusi: timpaniAuskultasi: bising usus (+) Normal

Status NeurologisKesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5) Tanda Rangsangan Meningeal (-)Tanda Peningkatan Intra Kranial (-)

Nervus Kranialis: Nervus I: penciuman baik Nervus II: tajam penglihatan baik, lapangan pandang baik, pupil isokhor, diameter 3mm, reflek cahaya +/+ Nervus III,IV,VI: ptosis (-), bola mata bisa digerakkan ke segala arah, Nistagmus (-), diplopia (-) Nervus V: buka mulut (+), mengigit (+), menguyah (+) Nervus VII: raut muka simetris kiri dan kanan, menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+), plika nasolabialis kiri=kanan Nervus VIII: Pendengaran baik Nervus IX: Refleks muntah (+) Nervus X: Arkus faring simetris, uvula ditengah, menelan(+), artikulasi baik Nervus XI: dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan Nervus XII: kedudukan lidah normal, deviasi (-)

Pemeriksaan Keseimbangan Tes romberg (+) ke kiri Tes romberg dipertajam (+) ke kiri Stepping test (+) Tandem gait test (+)

Motorik: Kekuatan 555 555 555 555Sensorik : eksteroseptif dan propioseptif dalam batas normalReflek fisiologis ++/++Reflek Patologis -/- Fungsi luhur tak tergangguFungsi otonom: miksi dan defekasi terkontrol, sekresi keringat baik

LaboratoriumHb: 13,3 mg%Leukosit: 8500/mmLED: 46%Trombosit: 236000/mm

Diagnosis Klinis: Vertigo tipe periferDiagnosis Topik: Apparatus vestibularisDiagnosis Etiologi: Vertigo posisionalDiagnosis Sekunder: Pemeriksaan Anjuran : Konsul THT Dix-hallpike maneuver

Terapi1. Umum: Bedrest MB IVFD RL 12 jam/kolf Latihan Brandt-Daroff2. Khusus: Betahistin mesylat 3x2 mg PO Flunarizin 2x5 mg PO

DISKUSITelah diperiksa seorang perempuan berumur 23 tahun yang dirawat di bangsal neurologi RSUD Solok dengan diagnosis klinik vertigo vestibuler perifer, diagnosis topik apparatus vestibuler, dan diagnosis etiologi susp vertigo posisional.Diagnosis vertigo perifer ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui pasien merasa pusing berputar yang timbul secara tiba-tiba. Pusing bertambah dengan perubahan posisi kepala dan berkurang ketika menutup mata. Pusing disertai dengan mual. Dari pemeriksaan fisik ditemukan nistagmus (-) dan adanya gangguan keseimbangan berupa tes romberg (+), romberg dipertajam (+), tandem gait (+), stepping gait (+), hal ini menunjukkan bahwa pasien ini menderita vertigo perifer.Penatalaksanaan umum pada pasien ini yaitu Bed rest dan MB, IVFD RL 12 jam / kolf, dan latihan Brandt-Daroff. Untuk terapi khusus diberikan betahistin mesylate, suatu analog histamin, dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam sehingga dapat mengatasi gejala vertigo. Dan flunarizin yang merupakan suatu golongan antagonis kalsium yang bersifat supresan vestibular (sel rambut vestibular banyak mengandung terowongan kalsium), bersifat antikolinergik dan antihistamin.

Daftar Pustaka1. Lukman, krisna, 1981. Masalah nistagmus dan vertigo. Dibacakan pada pertemuan ilmiah bagian ilmu faal fakultas kedokteran Universitas Andalas Padang, 22 Juni 1981

2. Baehr, M, M. Frotscher. 2012. Diagnosis Topik Neurologi Duus, Anatomi, Fisiologi, Tanda, dan Gejala. Jakarta: EGC

3. Terry, D. 2009. Benign Paroxismal Posistional Vertigo, Semin Neural

4. Breven, M, Radtke A, Lesius F et al. 2007. Epidemiology of BPPV; a population based study, J. Neurol Neurosurgery Psychiatry. P710-715

5. Solomon D, 2000. BPPV, current treatment option in Neurology. P417-423

6. Marill, A Keith. 2013. Central Vertigo. diakses dari www.medscape.com pada tanggal 18 Feb 2014

7. Bhattachanyya, N, Reginald F, Baugh et al. 2008. Clinical practice guideline, BPPV, Otolaryngology head and Neck Surgery, s47-s81

8. Barton, J. 2012. BPPV, literature review current through. 20. 3: Jan 2012

9. Li, C John. 2013. Benign Paroxismal Posistional Vertigo. diakses dari www.medscape.com pada tanggal 18 Feb 2014

10. Lumbantobing. 2011. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta :Balai Penerbit FKUI

11. Maslovara, Sinisa, Silva Butkovic, et al, 2012. Benign Paroxysmal Posistional Vertigo: Influence of Pharmacotheraphy and Rehabilitation theraphy on patients recovery rate and life quality. Diakses dari : iospress.metapress.com/content/1174483rvn08q26t/ pada tanggal 19 feb 2014.

20