PENDAHULUANBenign paroxysmal positional vertigo (BPPV) mungkin adalah penyebab paling umum vertigo di Amerika Serikat. Diperkirakan bahwa setidaknya 20% dari pasien yang datang ke dokter dengan vertigo memiliki BPPV. Namun, karena BPPV sering salah didiagnosis, angka ini mungkin tidak sepenuhnya akurat dan dibawah perkiraan. Sejak BPPV bisa terjadi bersamaan dengan penyakit telinga bagian dalam lainnya (contohnya: mungkin seorang pasien mengalami meniere dan BPPV secara bersamaan), analisis statistik mungkin bisa miring ke arah yang lebih rendah.1 Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) adalah gangguan paling umum dari sistem vestibular telinga bagian dalam, yang merupakan bagian penting dalam menjaga keseimbangan. BPPV bersifat jinak, yang berarti tidak mengancam jiwa atau umumnya bersifat progresif. BPPV menghasilkan suatu sensasi berputar disebut vertigo yang bersifat paroksismal dan berdasarkan posisi, yang berarti terjadi dengan tiba-tiba dan dengan perubahan posisi kepala.

PEMBAHASANAnamnesis Perlu di perhatikan bagi seorang dokter maupun bagi seorang pasien, bahwa metode anamnesis merupakan salah satu metode terpenting dalam menegakan diagnosa suatu penyakit, sebab hampir sekitar 90% penegakan diagnosis berasal dari anamnesis, oleh karena itu partisipasi dari pasien juga sangat di harapkan, sebab metode ini membutuhkan wawancara dengan dokter pemeriksanya. Ada beberapa pertanyaan yang penting untuk ditanyakan kepada pasien. diantaranya adalah: Menanyakan identitas dan data umum seperti nama, usia, pekerjaan, agama, suku Menanyakan keadaan sosial dan ekonomi, gaya hidup dan kondisi lingkungan Menanyakan adanya keluhan utama dan penyerta Menanyakan apakah pasien telah melakukan pemeriksaan sebelumnya atau pengobatan sebelumnya, apa yang dilakukan untuk mengatasi keluahannya sebelum ke dokter Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan penyakit terdahulu. Bagaimana rasa pusing yang dirasakan? Apakah rasanya berdenyut, berputar atau seperti ditusuk-tusuk? Berapa lama satu serangan umumnya dirasakan? (durasi) Berapa kali serangan dapat berlangsung? Bagaimana intensitas sakit yang dirasakan? Sejak kapan keluhan mulai dirasakan? Faktor apa yang memperberat keluhan? Apakah pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya? Apakah pasien pernah mengalami muntah atau mual dikarenakan rasa pusingnya? Apakah pasien pernah mengalami demam, sakit pada telinga atau trauma maupun penbedahan sebelumnnya? Apakah ada gangguan berjalan atau keseimbangan disebabkan rasa pusingnya? Apakah ada keluhan pendengaran yang berdengung atau terganggu? Apakah ada keluhan lainnya?Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik umum, Keadaan umum Pemeriksaan kesadaran Tekanan darah Denyut jantung Suhu tubuh Pemeriksaan frekuensi nadi dan pernapasanPemeriksaan neurologis Temuan pemeriksaan fisik pada pasien yang terkena BPPV umumnya biasa-biasa saja. Semua pemeriksaan neurologi kecuali Dix-Hallpike manuver mungkin normal. Namun, adanya temuan pemeriksaan neurologi tidak menghindarkan diagnosis BPPV. Dix-Hallpike manuver merupakan tes pemeriksaan fisik standar untuk BPPV. Berikut merupakan langkah-langkahnya. Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik. Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 300 400, penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul. Kepala diputar menengok ke kanan 450 (kalau KSS posterior yang terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang sedang berada di KSS posterior. Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa. Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut dipertahankan selama 10-15 detik. Komponen cepat nistagmus harusnya up-bet (ke arah dahi) dan ipsilateral. Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang yang berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan. Berikutnya maneuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 450 dan seterusnyaPada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.2Pemeriksaan PenunjangKarena Dix-Hallpike manuver adalah patognomonik, maka pemeriksaan laboratorium tidak dibutuhkan untuk mendiagnosis BPPV. Namun, karena ada hubungan yang tinggi dengan penyakit telinga bagian dalam, pemeriksaan laboratorium mungkin diperlukan untuk melihat patologi lainnya ini. Pemeriksaan radiologi tidak dibutuhkan untuk mendiagnosis BPPV. Elektronistagmografi (ENG) Pegerakan putaran bola mata tidak bisa didemonstrasikan secara langsung, kadang ENG membantu mendeteksi waktu dan adanya nistagmus. Hasil tes kalori bisa normal atau hipofungsiInfrared nistagmografi: pergerakan putaran bola mata dapat didemonstrasikan secara langsung.Audiogram: hasil pemeriksaan audiogram mungkin normal.Posturografi: hasil posturografi sering abnormal, tapi tidak bisa diikuti untuk prediksi atau sebagai pola diagnosis.Diagnosis Kerja Diagnosis kerja berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) adalah penyebab umum dari vertigo. Ia dikarakteristikan oleh episode-episode vertigo yang parah yang berhubungan dengan gerakan kepala yang spesifik. Terutama tidak hadir pada BPPV adalah kehilangan pendengaran, bunyi berdering di telinga dan kepenuhan telinga. Pasien-pasien sering kali akan menggambarkan vertigo setelah berguling dalam ranjang (biasanya pada hanya satu sisi) yang seringkali akan membangunkan mereka dari tidur. Serangan-serangan akan juga terjadi setelah berdiri dari oisisi melengking, memiringkan kepala kebelakang untuk mencukur muka atau mencuci rambut, atau menggapai diatas kepala untuk mengambil sesuat dari rak tinggiDiagnosis BandingPenyakit MenierePenyakit meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan serangan vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa. Patofisiologi: pembengkakan endolimfe akibat penyerapan endolimfe dalam skala media oleh stria vaskularis terhambat.Manifestasi klinis : vertigo disertai muntah yang berlangsung antara 15 menit sampai beberapa jam dan berangsur membaik. Disertai penguranngan pendengaran, tinitus yang kadang menetap, dan rasa penuh di dalam telinga. Serangan pertama hebat sekali, dapat disertai gejala vegetatif Serangan lanjutan lebih ringan meskipun frekuansinya bertambah.3Neuritis vestibular akutMerupakan penyakit yang self limiting, diduga disebabkan oleh infeksi virus; jika disertai gangguan pendengaran disebut labirintitis. Sekitar 50% pasien akan sembuh dalam dua bulan. Di awal sakit, pasien dianjurkan istirahat di tempat tidur, diberi obat supresan vestibuler dan anti emetik. Mobilisasi dini dianjurkan untuk merangsang mekanisme kompensasi sentralGejala KlinisJenis vertigo ini merupakan sindrom vestibular yang paling sering dijumpai dalam praktek klinis. Pasien dengan kelainan ini tidak mengalami vertigo bila duduk atau berdiri diam tetapi serangan timbul bila terjadi perubahan posisi ( misalnya sedang tidur terlentang kemudian miring kesisi yang terganggu ) atau gerakan kepala atau badan. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas. Umumnya gerakan kedepan dan kebelakang yang memicu vertigo. Kadang-kadang pasien memberitahukan posisi apa yang mencetuskan serangan. Perubahan posisi kepala memperhebat vertigo pada neuritis vestibularis dan beberapa vertigo perifer atau sentral. Tetapi pada BPPV gejala hanya timbul setelah gerakan kepala tertentu. EtiologiBeberapa faktor predisposisi pasien menjadi BPPV. Di sini termasuk inaktivitas, akut alkoholism, bedah besar, dan penyakit sistem saraf pusat. Pemeriksaan neurologi lengkap penting karena banyak pasien yang memiliki gangguan telinga secara bersamaan. Sebagai berikut: Patologi idiopati 39% Trauma - 21% Penyakit telinga- 29% Otitis media -9% Vestibular neuritis- 7% Penyakit meniere -7% Otosclerosis- 4% Sudden sensorineural hearing loss - 2% CNS disease - 11% Vertebral basilar insufficiency - 9% Acoustic neuroma - 2% Cervical vertigo - 2%Sebuah studi retrospektif oleh Faralli dkk menunjukan bahwa pada orang-orang dengan migrain dan BPPV, terjadinya BPPV cenderung terjadi lebih awal pada kehidupan daripada pasien dengan vertigo yang tidak disertai migrain. Para peneliti menemukan bahwa rata-rata onset BPPV dengan disertai migrain terjadi pada usia 39 tahun, dan 53 tahun untuk pasien tanpa disertai migrain. Selain itu, ditemukan terjadinya rekurensi yang tinggi pada BPPV disertai migrain sekitar 19,4 %, dibandingkan 7,3 % pada pasien tanpa migrain. Selain itu, frekuensi pergerakan bola mata atipikal dan meniere seperti vertigo lebih besar pada pasien dengan migrain dan BPPV yang rekuren tinggi. Faralli dan rekan menyatakan, bagaimanapun, apakah ada hubungan secara langsung antara migrain dan BPPV.4

EpidemiologiDi Amerika Serikat pada sebuah penelitian pravalensi berdasarkan usia dan jenis kelamin dari BPPV adalah 64 per 100.000. berdasarkan jenis kelamin, maka wanita lebih dominan dibandingkan pria yaitu sekitar 64 %. BPPV memiliki predileksi usia lanjut (rata-rata usia, 51-57 tahun). Dan jarang terjadi pada individu yang lebih muda dari 35 tahun tanpa adanya trauma kepala.PatofisiologiPatomekanisme terjadinya BPPV dibagi atas 2 teori. Teori cupulolithiasisPada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini untuk menerangkan BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi kalsiurn karbonat dari fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula utriculus yang sudah berdegenerasi, menernpel pada permukaan kupula. Dia menerangkan bahwa kanalis semisirkularis posterior menjadi sensitif akan gravitasi akibat partikel yang melekat pada kupula. Hal ini analog dengan keadaan benda berat diletakkan di puncak tiang, bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit untuk tetap stabil, malah cenderung miring. Pada saat miring partikel tadi mencegah tiang ke posisi netral. Ini digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing ketika kepala penderita dijatuhkan ke belakang posisi tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike). KSS posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan pusing (vertigo). Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan nistagmus.Teori canalithiasisTahun1980 Epley mengemukakan teori canalithiasis, partikel otolith bergerak bebas di dalam KSS. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel ini berada pada posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah. Ketika kepala direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas sarnpai 900 di sepanjang lengkung KSS. Hal ini menyebabkan cairan endolimfe mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok (deflected), hal ini menimbulkan nistagmus dan pusing. Pembalikan rotasi waktu kepala ditegakkan kernbali, terjadi pembalikan pembelokan kupula, muncul pusing dan nistagmus yang bergerak ke arah berlawanan. Model gerakan partikel begini seolah-olah seperti kerikil yang berada dalam ban, ketika ban bergulir, kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena gaya gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan pusing. Dibanding dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan keterlambatan "delay" (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu untuk mulai bergerak. Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar dan semakin kurang efektif dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah yag dapat menerangkan konsep kelelahan "fatigability" dari gejala pusingPenatalaksanaan Pilihan pengobatan meliiputi menunggu pengamatan, obat vestibulosupresant, rehabilitasi vestibular, canalith reposisi, dan operasi.5 Menunggu pengamatan: terjadinya BPPV adalah jinak dan bisa sembuh tanpa pengobatan dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan, bahkan ada yang berpendapat bahwa pengamatan sederhana adalah semua yang diperlukan. Sebaliknya, hal ini bisa menyebabkan rasa gelisah dan vertigo beberapa minggu atau beberapa bulan, dengan bahaya jatuh dan bahaya lainnya dari episodik vertigo (misalnya, pasien yang bekerja di atas bangunan bisa jatuh dengan mudah). Obat vestibulosupresant: obat ini biasanya tidak menghentikan vertigo. Meskipun dapat memberikan bantuan minimal untuk beberapa pasien, itu tidak memecahkan masalah; hanya sebagai topeng masalah. Efek samping pening dan mengantung juga memperumit masalah obat. Rehabilitasi vestibular: rehabilitasi vestibular adalah terapi noninvasif yang dapat berhasil dengan periode panjang. sayangnya, hal itu menyebabkan stimulasi berulang vertigo saat pasien melakukan manuver terapi. Canalith reposisi: karena rasio manfaat dengan resiko begitu tinggi dengan canalith reposisi, tampaknya hal ini jelas menjadi pilihan pertama diantara modalitas pengobatan. Partikel reposisi diwakili oleh dua manuver utama yang dikembangkan secara bersamaan, namun secara mandiri, di Amerika Serikat dan Perancis. Metode ini adalah manuver Epley dan manuver Semont, dan banyak variasi kecil dari masing-masing metode yang ada. Keduanya melibatkan gerakan kepala untuk mengatur ulang pemindahan partikel. Manuver Semont mencakup gerakan dari sisi ke sisi kepala dan tubuh secara cepat dan kuat. The Epley manuver ini lebih lembut dan dijelaskan di bawah ini. Prosedur canalith reposisi (CRP) adalah pengobatan kantor sederhana dan non-invasif yang dirancang untuk menyembuhkan BPPV 1-2 sesi. Terapi ini, di tangan yang berpengalaman, memiliki tingkat keberhasilan lebih dari 95% pasien dengan BPPV.The Epley Prosedur adalah sebagai berikut (pasien dengan sisi kanan BPPV dalam contoh ini): Posisi awal (duduk, kepala berpaling 45 ke sisi ipsilateral): Pasien mulai prosedur dalam posisi duduk dengan kepala berpaling ke arah sisi yang terkena. Sebuah osilator tulang mastoid diterapkan dan diadakan di posisi belakang telinga yang terkena dengan ikat kepala untuk membantu mengganggu partikel sehingga mereka bergerak lebih mudah.Posisi 1 (terlentang, kepala berpaling 45 ke sisi ipsilateral): Pasien berbaring perlahan-lahan ke posisi terlentang dari sisi yang terkena. Tingkat dititrasi ke titik tanpa nistagmus dan tidak ada gejala. Hal ini biasanya memakan waktu sekitar 30 detik.Posisi 2 (terlentang, 15 Trendelenburg, kepala berpaling 45 ke sisi ipsilateral): Pasien berbaring lebih lanjut untuk posisi Dix-Hallpike dari sisi yang terkena. Hal ini biasanya membutuhkan waktu 10 detik. Lain 20 detik yang dihabiskan di posisi Dix-Hallpike dengan telinga yang terkena bawah.Posisi 3 (terlentang, 15 Trendelenburg, kepala berpaling 45 ke sisi kontralateral): Selanjutnya, kepala pasien diaktifkan perlahan dari posisi 3 ke sisi yang berlawanan.Posisi 4 (berbaring miring dengan bahu kontralateral bawah, kepala berbalik 45 derajat di bawah cakrawala terhadap sisi kontralateral): Tubuh berguling sehingga bahu sejajar tegak lurus ke lantai, terkena telinga atas. Kepala kemudian berubah jauh sehingga hidung mengarah 45 di bawah bidang cakrawala. Hal ini biasanya memakan waktu 40 detik.Posisi 5 (duduk, kepala berpaling setidaknya 90-135 ke sisi kontralateral): Pasien dinaikkan kembali ke posisi duduk dengan kepala berpaling dari sisi yang terkena.Posisi akhir: Akhirnya, kepala diputar kembali ke garis tengah. Osilator tulang mastoid dinonaktifkan, dan ikat kepala dilepaskanPembedahan biasanya diperuntukkan bagi mereka yang gagal CRP. Ini bukan pengobatan lini pertama karena invasif dan memegang kemungkinan komplikasi seperti gangguan pendengaran dan kerusakan saraf wajah. Pilihan termasuk labyrinthectomy, oklusi kanal posterior, neurectomy tunggal, bagian saraf vestibular, dan aplikasi aminoglikosida transtympanic. Semua memiliki peluang yang tinggi kontrol vertigo.Kehancuran total dari telinga bagian dalam yang terkena berlebihan, mengingat bahwa hanya kanal posterior semisirkularis yang terlibat. Oleh karena itu, penulis tidak akan merekomendasikan labyrinthectomy atau bagian saraf vestibular, kecuali pada kasus ekstrim.Neurectomy tunggal, sementara secara teoritis merupakan pilihan yang wajar karena ditujukan pada denervasi yang menyinggung posterior kanalis semisirkularis, secara teknis sulit dan ini hanya dikuasai oleh segelintir ahli bedah. Selain itu, beberapa dari pasien ini memiliki masalah ketidakseimbangan pasca operasi yang signifikan.Pilihan bedah yang paling layak untuk pasien yang telah gagal CRP ini sumbatan kanal posterior. Gagasan itu adalah untuk menghentikan benign positional vertigo dengan runtuh kanal posterior, melumpuhkan pergerakan partikel melalui kanal. Prosedur ini dilakukan melalui pendekatan mastoidectomy standar. Menyinggung posterior kanalis semisirkularis terisolasi. Tulang yang keras dibor ke dengan Gerinda berlian untuk mengekspos labirin membran tanpa menumpahkan banyak cairan perilymphatic. Labirin membran yang berisi cairan endolymphatic dikompresi sehingga aliran panjang terganggu. Hal ini membuat partikel dari perjalanan melalui ruang endolymphatic, sehingga menghentikan rasa pusing.Tingkat keberhasilan berada di kisaran 95 persen. Ketidakseimbangan pasca operasi tidak jarang beberapa minggu sampai beberapa bulan. Hal ini biasanya diobati dengan rehabilitasi vestibular pasca operasi.Prognosis Karena BPPV merupakan kelainan vestibular perifer, dapat sembuh spontan maka prognosisnya baik. KESIMPULANBPPV merupakan vertigo yang muncul akibat perubahan posisi kepala secara cepat dan tiba-tiba . penyakit ini disebabkan oleh penumpukan debris dari mineral terutama pada kupula kanalis semisirkuler posterior, sehingga organ ini sensitif terhadap gravitasi dan perubahan posisi kepala. Etiologi yang pasti sukar ditetapkan diduga faktor idiopatik penyebab terbanyak.

DAFTAR PUSTAKA

1. Li JC. Benign paroxysmal positional vertigo. Medscape. August 18 2014. http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview (diakses 12 Januari 2015).2. Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor. Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. hal. 104-93. Mansjoer a, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setowulan W. Penyakit Menierre. Dalam : KApita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta : FKUI. 2001. Hal 93-4.4. Faralli M, Cipriani L, Del Zompo MR, et al. Benign paroxysmal positional vertigo and migraine: analysis of 186 cases. B-ENT. 2014;10(2):133-9.5. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, et al. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. May 27 2008;70(22):2067-74

1