BAB ITINJAUAN PUSTAKA

A. TRAUMA THORAXAnatomi Rongga ThoraxThorax adalah bagian atas batang tubuh yang terletak antara leher dan abdomen. Cavitas thoracis dibatasi oleh dinding thorax, berisi timus, jantung (cor), paru (pulmo), bagian distal trakea dan bagian besar esofagus. Dinding thorax terdiri dari kulit, fasia, saraf, otot, dan tulang. [1]

Kerangka dinding thoraxSifat khusus vertebra thorax mencakup : fovea costalis pada corpus vertebrae untuk bersendi dengan tuberculum costae, kecuali pada dua atau tiga kosta terkaudal, processus spinosus yang panjang. [1]

Gambar 1. Batas dan Komponen Cavitas Thoracis[Sumber: http://legalmedicalexhibits.com/]

Kerangka dinding thorax membentuk sangkar dada osteokartilagineus yang melindungi jantung, paru-paru, dan beberapa organ abdomen (misalnya hepar). Kerangka thorax terdiri dari : vertebra thoraxika (12) dan diskus intervertebralis, costa (12 pasang) dan cartilago costalis, sternum.[1]a. CostaeCostae adalah tulang pipih yang sempit dan lengkung, dan membatasi bagian terbesar sangkar dada. Tujuh atau delapan kosta pertama disebut costae sejati (vertebrosternal) karena menghubungkan vertebra dengan sternum melalui kartilago kostalisnya. Costae VIII sampai costae X adalah costae tak sejati (vertebrokondral) karena kartilago kostalis tepat diatasnya. Costae XI dan XII adalah costae bebas atau costae melayang karena ujung kartilago kostalis masing-masing costae berakhir dalam susunan otot abdomen dorsal. [1]Cartilago costalis memperpanjang costae kearah ventral dan turut menambah kelenturan dinding thorax. Hal ini berguna untuk mencegah terjadinya fraktur pada sternum atau costae karena benturan. Costae berikut cartilago costalis-nya terpisah dari satu yang lain oleh spatium intercostale yang berisi muskulus interkostalis, arteria interkostalis, vena interkostalis, dan nervus intercostalis. [1]Bagian costae terlemah, terletak tepat ventral terhadap angulus costae. Fraktur costae umumnya terjadi secara langsung karena benturan, atau secara tidak langsung karena cedera yang mememarkan. Rudapaksa langsung dapat menyebabkan fraktur di sembarang tempat pada costae, dan ujung patahan dapat mencederai organ dalam (misalnya paru-paru dan atau limpa). [1]b. SternumSternum adalah tulang pipih yang memanjang dan membatasi bagian ventral sangkar dada. Sternum terdiri dari tiga bagian : manubrim sterni, korpus sterni, dan processus xyphoideus. [1]Manubrium sterni berbentuk sperti segitiga, terletak setinggi vertebra T-III dan vertebra T-IV. Corpus sterni berbentuk panjang, sempit, dan lebih tipis dari manubrium sterni. Bagian ini terletak setinggi vertebra (T-V) - (T-IX). Processus xyphoideus, bagian sternum terkecil dan paling variabel, berupa tulang rawan pada orang muda, tetapi pada usia lebih daripada 40 tahun sedikit banyak menulang. [1]Fraktur sternum umum terjadi setelah kompresi traumatik pada dinding thorax (misalnya pada kecelakaan lalu lintas, jika dada pengemudi terdorong pada batang kemudi). Umumnya korpus sterni yang mengalami fraktur, dan biasanya bersifat fraktur komunitiva artinya terpecah berkeping-keping. Pemasangan kantong udara dalam kendaraan otomotif telah menurunkan frekuensi fraktur sternum dan wajah.Untuk memasuki kavitas torasis pada bedah jantung dan pembuluh besar, sternum dibelah dalam bidang median. Corpus sterni seringkali dimanfaatkan untuk biopsi sumsum tulang dengan jarum karena lebarnya dan letakya yang superfisial. [1]c. Appertura thoracisCavitas thoracis berhubungan dengan leher melalui apertura thoracis superior yang berbentuk seperti ginjal. Apertura thoracis superior ini yang terletak miring, dilalui oleh struktur yang memasuki atau meninggalkan cavitas thoracis, yakni tenggorok (trakea) , kerongkongan (esofagus), pembuluh dan saraf. [1]Cavitas torasis berhubungan dengan abdomen melalui apertura torasis inferior yang ditutup oleh diafragma. Struktrur-struktur yang berlalu ke dan dari kavitas torasis, dari dan ke kavitas abdominis melewati diafragma (misalnya vena kava inferior) atau di belakangnya (misalnya aorta). [1]

Gambar 2. Batas Cavitas Thoracis[Sumber: Imaios.com]

d. Otot, saraf dan vaskularisasi dinding thoraxSpatium intercostale yang khas berisi tiga lapis muskulus interkostalis. Lapis paling superfisial dibentuk oleh muskulus intercostalis eksternus, lapis kedua oleh muskulus intercostalis internus, dan lapis paling profunda oleh muskulus intercostalis intimus. [1]Setelah melewati foramen intervertebrale, kedua belas pasang nervi thoracici terpecah manjadi rami anteriores dan rami posteriores. Rami anteriores nervi thoracici I-XI membentuk nervi intercostales yang memasuki spatia intercostalia. Ramus anterior nervus thoracicus XII yang terdapat kaudal dari costa XII, disebut nervi subcostalis. Rami posteriores melintas ke arah dorsal, tepat lateral dari processus artikularis vertebra untuk mempersarafi otot, tulang, sendi dan kulit di punggung. [1]Pasokan darah arterial untuk dinding thorax berasal dari : arteria subklavia melalui arteria thoracica interna dan arteria intercostalis terkranial, arteria aksilaris, orta melalui arteria intercostalis dan arteria subcostalis. [1]Vena intercostalis mengiringi arteria intercostalis dan terletak paling dalam (terkranial) dalam sulcus costa. Di masing-masing sisi terdapat 11 vena intercostalis posterior dan satu vena subcostalis. Vena intercostalis posterior beranastomosis dengan vena intercostalis anterior yang merupakan anak cabang vena thoracica interna. Vena intercostalis terbanyak berakhir dalam vena azygos yang membawa darah ke venosa ke vena cava inferior. [1]Gambar 3. Anatomi Tulang dan Otot Cavitas Thorax[Sumber: http://legalmedicalexhibits.com/]

e. PleuraGambar 4. Anatomi Tulang dan Otot Cavitas Thorax[Sumber: http://legalmedicalexhibits.com/]

Paru-paru masing-masing diliputi oleh sebuah kantong pleura yang terdiri dari dua selaput serosa yang disebut pleura, yakni pleura parietalis melapisi dinding thorax, dan pleura viseralis meliputi paru-paru, termasuk permukaannya fisura.[1]Kavitas pleuralis adalah ruang potensial antara kedua lembar pleura dan berisi selapis kapiler cairan pleura serosa yang melumasi permukaan pleura dan memungkinkan lembar-lembar pleura menggeser secara lancar satu terhadap yang lain pada pernapasan. [1]Pleura parietalis melekat pada dinding thorax, mediastinum, dan diafragma. Pleura parietalis mencakup bagian-bagian berikut 1. pleura kostal menutupi permukaan dalam dinding thorax (sternum, cartilago costalis, costa, musculus intercostalis, membrana intercostalis, dan sisi-sisi vertebra thoraxika); 2. pleura mediastinal menutupi mediatinum; 3. Pleura diafragmatik menutupi permukaan torakal diafragma; 4. pleural servikal (cupula pleurae) menjulang sekitar 3 cm ke dalam leher, dan puncaknya membentuk kubah seperti mangkuk di atas apeks pulmonis.[1]

Fisiologi PernafasanRongga thorax dapat dibandingkan dengan suatu pompa tiup hisap yang memakai pegas, artinya bahwa gerakan inspirasi atau tarik napas yang bekerja aktif karena kontraksi otot intercostalis menyebabkan rongga thorax mengembang, sedangkan tekanan negatif yang meningkat dalam rongga thorax menyebabkan mengalirnya udara melalui saluran napas atas ke dalam paru. Sebaliknya, mekanisme ekspirasi atau keluar napas, bekerja pasif karena elastisitas/daya lentur jaringan paru ditambah relaksasi otot intercostalis, menekan rongga thorax hingga mengecilkan volumenya, mengakibatkan udara keluar melalui jalan napas. Adapun fungsi dari pernafasan adalah:FungsiDefinisi

Ventilasimemasukkan/mengeluarkan udara melalui jalan napas ke dalam/dari paru dengan cara inspirasi dan ekspirasi tadi.

Distribusimenyebarkan/mengalirkan udara tersebut merata ke seluruh sistem jalan napas sampai alveoli

Difusioksigen dan CO2 bertukar melaluimembran semipermeabel pada dinding alveoli (pertukaran gas)

PerfusiDarah arterial di kapiler-kapiler meratakan pembagian muatan oksigennya dan darah venous cukup tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen yang cukup untuk menghidupi jaringan tubuh.

Setiap kegagalan atau hambatan dari rantai mekanisme tersebut akan menimbulkan gangguan pada fungsi pernapasan, berarti berakibat kurangnya oksigenasi jaringan tubuh. Hal ini misalnya terdapat pada suatu trauma pada thorax. Selain itu maka kelainan-kelainan dari dinding thorax menyebabkan terganggunya mekanisme inspirasi/ekspirasi, kelainan-kelainan dalam rongga thorax, terutama kelainan jaringan paru, selain menyebabkan berkurangnya elastisitas paru, juga dapat menimbulkan gangguan pada salah satu/semua fungsi-fungsi pernapasan tersebut.[2]

Definisi Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax.[3]

Etiologi1. Trauma tumpulTrauma thorax kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul (blunt thoracic trauma).2. Trauma tajam atau trauma tembusTrauma tajam atau trauma tembus (penetrating thoracic trauma) terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan.3. Multi traumaCedera thorax sering disertai dengan cedera perut, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan cedera majemuk atau multi trauma.

EpidemiologiSecara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10%, dimana trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit dan banyak kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostik dan terapi. Sekitar 25% dari penderita multi-trauma, memiliki komponen trauma thorax. 90% dari penderita dengan trauma thorax ini dapat diatasi dengan tindakan yang sederhana oleh dokter di rumah sakit (atau paramedik di lapangan), sehingga hanya sekitar 10% yang memerlukan operasi. Kurang dari 10% dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 30% dari trauma tembus thorax yang membutuhkan tindakan torakotomi. [3]

Biomekanika TraumaTrauma dapat disebabkan oleh benda tajam, benda tumpul, atau peluru. Luka tusuk dan luka tembak pada suatu rongga dapat dikelompokkan dalam kategori luka tembus. Untuk mengetahui bagian tubuh yang terkena, organ apa yang cedera, dan bagaimana derajat kerusakannya perlu diketahui biomekanika trauma. [3]Cedera pada trauma dapat terjadi akibat tenaga dari luar berupa benturan, perlambatan (deselarasi) dan kompresi, baik oleh benda tajam, benda tumpul, peluru, ledakan, panas, maupun zat kimia. Akibat cedera ini dapat berupa memar, luka jaringan lunak, cedera musculoskletal, dan kerusakan organ. [3]

a. Trauma tembusTrauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan stretching dan crushing dan cedera biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat ringannya cedera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah terkena dan seberapa vital organ tersebut.Derajat cedera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energi yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang terpenetrasi. Faktorfaktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti kecepatan, ukuran dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan tubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cedera yang lebih kecil karena ia termasuk proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat ditoleransi, walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat diselamatkan dengan penanganan medis yang maksimal.Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cedera yang sama dengan seperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cedera yang disebabkan oleh penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru mempunyai diameter 20-30 kali dari diameter peluru.

b. Trauma tumpulTrauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus, kira-kira lebih dari 90% trauma thorax. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul: 1. transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thorax dan 2. deselerasi deferensial, yang dialami oleh organ thorax ketika terjadinya impak. Benturan yang secara langsung yang mengenai dinding thorax dapat menyebabkan luka robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thorax dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari organ organ yang berisi cairan atau gas.Akselerasi Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut).Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.

Deselerasi Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding thorax/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.

Torsio dan rotasi Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.

Blast injury Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom. Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi. Faktor lain yang mempengaruhi:

a. Sifat jaringan tubuh Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.

b. Lokasi Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-kordial.

c. Arah trauma Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi. Perlu diingat adanya efek pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan.

Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipoksia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (perdarahan), pulmonary ventilation/perfusion mismatch (contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intrathorax (contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dan jaringan (syok).[4]

Manifestasi KlinisBerat-ringannya trauma thorax, berdasarkan Thoraxic Abbreviated Injury Scale (AIS).NODERAJAT TRAUMAPERINCIAN JEJAS

1RinganFraktur 1 iga, memar jaringan lunak

2SedangFraktur 2-3 iga, dinding dada stabil, fraktur sternum, fraktur iga multiple

3Berat, tidak mengancam hidupFraktur iga terbuka, fraktur iga lebih dari 3

4Berat, mengancam hidupDinding dada tidak stabil, ada flail chest.

5Sangat berat/kritisFlail chest berat yang perlu bantuan ventilator

Berdasarkan Injury Severity Scoring dari Association for the Advancement of Automotive Medicine(AAAM).Chest Wall Injury Scale* GradeInjury TypeDescriptionAIS-90

I Contusion Laceration Fracture Any size Skin and subcutaneous 50% circumference; decrease one grade for grade IV and V injuries if 1000 ml, 2. perdarahan yang tak berhenti dari dada sebanyak 150-200ml/jam selama 2-4 jam dan sudah diletakkan transfusi berulang untuk menstabilkan hemodinamik pasien.Apabila sudah terjadi empyema, dibutuhkan pembedahan untuk drainase. Dan apabila sudah terjadi fibrothorax perlu dilakukan thoracotomy.Medikamentosa pada pasien dapat diberikan antibiotik pada pasien-pasien yang dilakukan pemasangan WSD, selain itu juga dapat diberikan analgesik untuk mengontrol nyerinya.

Fraktur igaFraktur iga adalah akhibat trauma paling sering yang disebabkan oleh trauma tumpul dada. Kira-kira mencapai 10% dari seluruh pasien dengan trauma tumpul dada menderita satu atau lebih fraktur iga. Mekanisme trauma yang paling sering menyebabkan fraktur iga pada orang tua adalah jatuh dari ketinggian, sedangkan pada orang dewasa, kecelakaan motor adalah mekanisme yang paling sering. Iga yang terkena biasanya iga 4-10 yakni bagian posterolateral dimana iga dinilai paling lemah. [10] Fraktur dari dua tulang iga tanpa ada kaitan dengan pleura atau paru biasanya ditangani secara konservatif. Namun pada orang tua dikarenakan adanya pengurangan pada ketebalan tulang dan compliance paru yang menurun, fraktur iga dapat berujung pada ketidakmampuan untuk batuk, menurunkan kapasitas vital dan komplikasi infeksi. Sesak pada saat inspirasi adalah keluhan primer yang biasanya didapatkan pada manifestasi klinis pasien setelah fraktur iga. Gejala klinis lain yang berhubungan dengan fraktur iga adalah tanda-tanda spesifik ventilatory insufficiency seperti sianosis, tachypnoe, retraksi sela iga dan penggunaan otot-otot bantu napas, selain itu nyeri pada palpasi dan didapatkannya krepitasi. Fraktur iga di konfirmasi lewat foto thorax. [9]Komplikasi dari fraktur iga antara lain: Gagal napas (pada fraktur iga yang multipel membutuhkan kerja lebih keras untuk bernapas dan sangat riskan untuk terjadi pulmonary fatigue selain itu dapat juga disebabkan oleh trauma pada dinding dadanya), Hipoventilasi, Hipoksia, Atelektasis, Pneumonia, Pneumothorax (langsung atau delayed), Hematothorax (langsung atau delayed) Penanganannya terdiri atas pemberian anesthesi sempurna, antibiotik yang memadai, ekspektoran, disertai fisioterapi.Prognosis pada pasien yang alami fraktur iga yang terisolasi pada pasien muda memiliki prognosis yang baik. Namun pada pasien yang lebih tua insidens nya lebih tinggi untuk alami komplikasi pulmoner seperti pneumonia, ARDS, hipoksemia maupun kematian akibat pneumonia sequelae. [10]

Tension PneumothoraxTension pneumothorax terjadi ketika terdapat kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one way valve). Akibatnya, tekanan intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return), serta akan menekan paru kontralateral.Tekanan di dalam rongga pleura akan semakin tinggi karena penderita memaksakan diri inspirasi kuat untuk memperoleh zat asam, tetapi ketika ekspirasi udara tidak dapat keluar (mekanisme katup). Inspirasi paksaan ini akan menambah tekanan sehingga makin mendesak mediastinum ke sisi yang sehat dan memperburuk keadaan umum karena paru yang sehat tertekan. Karena pembuluh vena besar, terutama v. cava inferior dan v. cava superior, terdorong atau terlipat, darah tidak dapat kembali ke jantung, hal inilah yang menyebabkan kematian. Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah:komplikasi penggunaan ventilator dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pleura visceral komplikasi dari pneumothorax sederhana defek atau perlukaan pada dinding dadafraktur tulang belakang thorax yang mengalami pergeseran Diagnosis tension pneumothorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologi. Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distress pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemithorax yang terkena.Pada tension pneumothorax akibat trauma, dapat terjadi emfisema. Karena tekanan tinggi di rongga pleura, udara ditekan masuk ke jaringan lunak melalui luka dan naik ke wajah. Leher dan wajah membengkak seperti pada udem hebat. Pada perabaan terdapat krepitasi yang mungkin meluas ke jaringan subkutis thorax.Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jatum yang berukuran besar pada sela iga ke dua garis midclavicular pada hemithorax yang mengalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi pneumothorax sederhana. Terapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada pada sela iga kelima diantara garis anterior dan midaxilaris.

Open PneumothoraxDefek atau luka besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan pneumothorax terbuka. Tekanan dalam rongga pleura akan menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa steril ( plastic wrap atau petrolatum gauze) yang diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutter type valve (saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka mencegah kebocoran udara dari dalam, saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar). Setelah itu sesegera mungkin dipasang selang dada tang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan tension pneumothorax, kecuali jika selang dada sudah terpasang.

Flail ChestFlail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika terjadi kerusakan parenkim paru dibawahnya sesuai dengan kerusakan pada tulang, maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama adalah trauma parenkim paru yang mungkin terjadi (contusio paru).Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.Flail chest mungkin tidak terlihat pada awalnya karena splinting dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan thorax bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto thorax akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur tulang iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisa gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafsan juga membantu dalam diagnosis.Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator.Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati terhadap frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.PatofisiologiAkibat dari trauma thorax atau dada yang terjadi, menyebabkan gagal ventilasi (keluar masuknya udara), kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar (organ kecil pada paru yang mirip kantong), kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik (sirkulasi darah). Ketiga faktor ini dapat menyebabkan hipoksia (kekurangan suplai O2) seluler yang berkelanjutan pada hipoksia jaringan. Hipoksia pada tingkat jaringan dapat menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Systemic Inflamation Response Syndrome (SIRS), dan sepsis.Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation/perfusion mismatch (contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus)dan perubahan dalam tekanan intrathorax (contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan (syok). [7]

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanJenis pemeriksaan

Pemeriksaan laboratorium1. Darah preifer lengkap2. Analisa gas darah

Pemeriksaan radiologis1. Rontgen thorax2. Ct Scan thorax

Pengelolaan Trauma ThoraxDalam penanganan klinik sehari-hari, trauma thorax dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.[6]Trauma tembus (tajam) Terjadi diskontinuitas dinding thorax (laserasi) langsung akibat penyebab trauma. Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru. Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi.

Trauma tumpulTidak terjadi diskontinuitas dinding thorax. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries. Kelainan tersering akibat trauma tumpul thorax adalah kontusio paru. Sekitar