BAB 3

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama (Inisial) : RS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 19 tahun

Alamat : Kebun PTPN III

Pendidikan Terakhir : SMK

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pekerjaan : Pelajar

Status : Belum Menikah

Tanggal Masuk : 05 Juni 2015

Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Telaah : Hal ini dialami pasien +/- 1 jam sebelum masuk rumah sakit.

Sebelumnya pasien terlibat perkelahian sehingga mengalami luka tusuk di

dada kanan belakang dan perut. Kemudian pasien langsung dibawa

bewrobat di RS Grand Medistra dan dilakukan penjahitan pada luka

tusuknya. Pasien memutus ke RSHAM karena sesak napas makin

memberat.

Riwayat Penyakit Terdahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Alergi : -

Riwayat Operasi : -

Status Pasien

Sensorium : CM

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Denyut Nadi : 110 x/i

Laju Pernapasan : 28 x/i

Temperatur : 36,90C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

- Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex pupil

(+/+), pupil isokor 3 mm kiri dan kanan

- T/H/M : dalam batas normal

- Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-) Pembesaran Tiroid (-)

Thorax :

- Inspeksi : Asimetris, Ketinggalan nafas pada dada kanan, luka tusuk pada dinding

dada kanan belakang

- Palpasi : SF kanan < kiri

- Perkusi : hipersonor pada seluruh lapangan paru kanan

- Auskultasi : SP : vesikuler dan menghilang di lapangan paru kanan,

ST:(-)

Abdomen :

- Inspeksi : Simetris, tanpa luka tusuk pada quadrant kanan bawah.

- Palpasi : Soepel, Hati/Limpa tidak teraba.

- Perkusi : timpani

- Auskultasi : normoperistaltik (+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, Edema (-)

Diagnosa Kerja : Right Hematopneumothoraks d/t penetrating thoracoabdominal stab

wound.

Tatalaksana Awal di IGD :

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

- Foto Thorax PA erect, CT-Scan

- Cek DL, HST, KGD, Albumin, Elektrolit, RFT, USG vital organ (FAST).

- Insersi Chest Tube.

Laboratorium

- Hb : 8,90 g%

- Leukosit : 22,44 /mm3

- Trombosit : 223.000/mm3

- Ht : 25,40%

- PT : Pasien (15,2) Kontrol (13,5)

- INR : 1,13

- APTT : Pasien (26,4) Kontrol (33,2)

- TT : Pasien (18,2) Kontrol (17,2)

- Albumin : 3,2 gr/dL

- KGD : 235,60 mg/dL

- Ureum : 20,20 mg/dL

- Kreatinin : 1,17 mg/dL

- Natrium : 134 mEq/L

- Kalium : 4,1 mEq/L

- Klorida : 106 mEq/L

Foto Thorax: PA Erect (05 Juni 2015)

Kesan : Open Pneumothorax pada paru kanan

Foto Thorax Post Chest Tube Insertion : PA Erect (06 Juni 2015)

Kesan : WSD terfiksasi, Pneumothorax teratasi paru kanan berkembang penuh

Pemeriksaan USG (05 Juni 2015)

Kesan : Dalam batas normal

Hasil dari Cairan dari Chest Tube :

Hari/

Tanggal

S O A P

Sabtu/

06 Juni 2015

Sesak (-), Nyeri

dada (+) daerah

luka tusuk, Nyeri

Perut (+) daerah

luka tusuk.

Sens : CM

HR : 84x/i

RR : 20x/i

Hematopneumothoraks

d/t penetrating

thorocoabdominal stab

wound + Post Chest

tube insertion (H1)

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj. Ranitidin

50mg/12jam

Transfusi PCR

2bag.

Minggu/

07 Juni 2015

Sesak (-), Nyeri

dada (+) daerah

luka tusuk, Nyeri

Perut (+) daerah

luka tusuk.

Sens : CM

HR : 88x/i

RR : 20x/i

Hematopneumothoraks

d/t penetrating

thorocoabdominal stab

wound + Post Chest

tube insertion (H2)

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj. Ranitidin

50mg/12jam

Senin/

08 Juni 2015

Sesak (-), Nyeri

dada (+) daerah

luka tusuk, Nyeri

Perut (+) daerah

luka tusuk.

Sens : CM

HR : 78x/i

RR : 20x/i

Hematopneumothoraks

d/t penetrating

thorocoabdominal stab

wound + Post Chest

tube insertion (H3)

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj. Ranitidin

50mg/12jam

Selasa/

09 Juni 2015

Sesak (-), Nyeri

dada (+) daerah

luka tusuk, Nyeri

Perut (+) daerah

luka tusuk.

Sens : CM

HR : 72x/i

RR : 20x/i

Hematopneumothoraks

d/t penetrating

thorocoabdominal stab

wound + Post Chest

tube insertion (H4)

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj. Ranitidin

50mg/12jam

BAB 4

KESIMPULAN

Pasien laki-laki usia 18 tahun dating dengan keluhan utatam sesak nafas. Hal ini dialami

pasien +/- 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien terlibat perkelahian sehingga

mengalami luka tusuk di dada kanan belakang dan perut. Kemudian pasien langsung dibawa

bewrobat di RS Grand Medistra dan dilakukan penjahitan pada luka tusuknya. Pasien memutus

ke RSHAM karena sesak napas makin memberat.

Dari pemeriksaan fisik thorax didapati inspeksi dijumpai asimetris fusiformis,

ketinggalan pernafasan pada dada kanan, palpasi, nyeri tekan dijumpai pada lapangan paru kanan

dengan Stem Fremitus kanan melemah dibanding kiri, perkusi hipersonor pada lapangan dada

kanan, auskultasi suara pernafasan menhilang pada lapangan paru kanan.

Dari pemeriksaan laboratorium didapati kesan Anemis. Dari hasil foto toraks erect PA

didapati kesan Pneumotoraks.

Tatalaksana Awal di IGD :

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

- Foto Thorax PA erect

- Cek DL, HST, KGD, Albumin, Elektrolit, RFT dan USG organ vital.

- Insersi Chest Tube (WSD)

Kemudian dilakukan tindakan insersi chest tube (WSD). Setelah pemasangan WSD

dilakukan foto thoraks ulang untuk mengontrol posisi WSD. Hasil drainase didapatkan

gelombung udara (+) dan perdarahan (+) volume +/- 50cc.