ANALISA KEBERHASILAN FORAMINOTOMY EXTENSIVE PADA HNP LUMBAL TIPE FORAMINAL

MENGGUNAKAN VAS DAN ODI

OlehRendy Febrian Badri

130321150004

USULAN PENELITIANUntuk Memenuhi persyaratan Pra Bedah Dasar FK UNPAD

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS IUNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG2015

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...........................................................................................................................................i

DAFTAR GAMBAR............................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................................1

1.1 Latar Belakang Penelitian.............................................................................................................1

1.2 RumusanMasalah..........................................................................................................................3

1.3 TujuanPenelitian...........................................................................................................................3

1.4 KegunaanPenelitian......................................................................................................................3

1.4.1 Kegunaan Ilmiah.................................................................................................................3

1.4.2. KegunaanPraktis...................................................................................................................3

BAB. II KAJIAN PUSTAKA DAN KERANGKA PEMIKIRAN........................................................4

2.1 Kajian Pustaka..............................................................................................................................4

2.1.1 Anatomi Vertebra Lumbal.....................................................................................................4

2.1.2. Lumbal HNP............................................................................................................................6

2.1.3. Nyeri iskhiagia.......................................................................................................................8

2.1.4 Pemeriksaan radiologis pada pasien dengan HNP...............................................................10

2.1.5 Manajemen...........................................................................................................................10

2.2KerangkaPemikiran.....................................................................................................................16

BAB III SUBJEK DAN METODE PENELITIAN...............................................................................17

3.1. Subjek Penelitian.......................................................................................................................17

3.1.1 Kriteria Inklusi....................................................................................................................17

3.1.2 Kriteria Eksklusi.................................................................................................................17

3.2 Metode Penelitian.......................................................................................................................17

3.2.1 Rancangan Penelitian...........................................................................................................17

3.2.2 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional Penelitian..................................................17

3.2.3Cara Kerjadan Teknik Pengumpulan Data...........................................................................18

3.2.3.1 Cara Kerja.....................................................................................................................18

3.2.3.2 Teknik Pengumpulan Data.............................................................................................18

3.2.4 Jumlah Subjek Penelitian.....................................................................................................18

3.2.5 Alur Penelitian......................................................................................................................19

3.2.6 Rancangan Analisis..............................................................................................................20

3.2.7. Tempat dan Waktu Penelitian.............................................................................................20

3.2.7.1 Tempat Penelitian...........................................................................................................20

3.2.7.2 Waktu Penelitian............................................................................................................20

Daftar Pustaka......................................................................................................................................21

Lampiran..............................................................................................................................................23

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Vertebral lumbal dilihat dari lateral dan posterior............................................................4

Gambar 2.2. Vertebra lumbal dilihat dari superior dan lateral..............................................................5

Gambar 2.3. Foramen intervertebrale....................................................................................................6

Gambar 2.4. Panah menunjukkan pengecilan dari foramen yang disebabkan dari facet superior L5

yang hipertrophy....................................................................................................................................7

Gambar 2.5. Type herniasi discus lumbal.............................................................................................7

Gambar 2.6. Gambaran skala VAS.......................................................................................................9

Gambar 2.7. Perhitungan skala ODI.....................................................................................................9

Gambar 2.8. Ilustrasi discektomi lumbal............................................................................................13

Gambar 2.9. Ilustrasi laminectomy lumbal.........................................................................................14

Gambar 2.10. Ilustrasi laminotomy lumbal.........................................................................................14

Gambar 2.11. Ilustrasi disektomi dengan fusi.....................................................................................15

Gambar 2.12. Ilustrasi Foraminotomy................................................................................................15

Gambar 2.2.1 Kerangka Pemikiran......................................................................................................16

Gambar 3.1 Alur Penelitian..................................................................................................................20

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian

Nyeri punggung bawah merupakan permasalahan yang umum dijumpai pada seluruh kelas

masyarakat; kaya ataupun miskin, kulit putih ataupun kulit hitam, laki-laki maupun wanita. Nyeri

punggung bawah adalah nyeri yang yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah, dapat berupa

nyeri lokal ataupun disertai nyeri radikuler dan atau keduanya yang disebabkan oleh iritasi atau

kompresi radik pada satu atau beberapa radik lumbosakral yang dapat disertai dengan kelemahan

motorik, gangguan sensorik (Melialla et all,2000).

Salah satu penyebab yang paling sering dari nyeri punggung adalah Hernia Nucleus

Pulposus( HNP ). HNP merupakan rupturnya nucleus pulposus (Brunner and Suddarth, 2002). HNP

lumbalis paling sering 90% mengenai diskus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1.Berdasarkan herniasi

discus dari lumbal HNP lumbal dibagi atas central canal zone, subarticular zone, foraminal zone,

extra foraminal zone ( far lateral zone ).

Berbagai modalitas radiologi untuk mengetahui dan mengevaluasi HNP seperti MRI, dan CT

Scan.

MRI merupakan standar baku emas untuk HNP, disamping itu MRI dapat mendeteksi

kelainan jaringan lunak (otot, tendon, ligamentum, dan diskus) serta edema yang terjadi disekitar

HNP dan mendeteksi kelainan serius lainnya seperti tumor dan infeksi.

Proses degenerasi dari discus intervertebralis mudah dikenal, dimana isotense pada T1

menjadi hipointense pada T2. Normalnya hiperintense pada T2, sehingga bila ada prolaps/ herniasi

pada discus, mudah didiagnosa karena ada pendesakan pada dural sac maupun penekanan medulla

spinalis maupun radiks.

Secara umum pemeriksaan CT Scan pada vertebral akan memberikan gambaran potongan

multiple dari vertebra pada gambaran axial tegak lurus terhadap sumbu dari kolumna spinalis.

Jarak antara potongan dapat diatur sesuai dengan kebutuhan pemeriksa dan kemampuan alat.

Instrumen yang umum digunakan untuk mengukur rasa nyeri secara subyektif adalah visual

analogue scale (VAS), yaitu dengan bertanya kepada pasien mengenai derajat nyeri yang diwakili

dengan angka 0 (tidak ada nyeri) sampai 10 (nyeri sangat hebat). Sesuai dengan kriteria dari Borges

et al., (2006) derajat rasa nyeri berdasarkan skala VAS dibagi dalam beberapa kategori yaitu 0,5 –

1,9 derajat sangat ringan; 2,0 – 2,9 ringan; 3,0 – 4,9 sedang; 5,0 – 6,9 kuat; 7,9 – 9,9 sangat kuat dan

10 sangat kuat sekali.

1

Disabilitas didefinisikan sebagai ketidak mampuan untuk terlibat dalam aktivitas penting

yang berguna oleh karena keterbatasan fisik/mental yang dapat ditentukan secara medis dan dapat

berakibat kematian atau telah berlangsung atau diperkirakan akan berlangsung secara terus menerus

dalam kurun waktu tidak kurang dari 12 bulan. World Health Organization (WHO) memberikan

definisi disabilitas sebagai keadaan terbatasnya kemampuan untuk melakukan aktivitas dalam batas-

batas yang dianggap normal oleh manusia. Tiga syarat yang harus dipenuhi untuk mengatakan

terdapat disabilitas yaitu durasi waktu, tidak adanya aktivitas penting yang berguna, dan adanya

keterbatasan yang dapat ditentukan secara medis (Gilbovsky, 2006).

Skala disabilitas Oswestry adalah instrumen yang digunakan untuk mengukur pasien dengan

disabilitas fungsional permanen. Tes ini dianggap standar untuk outcome disabilitas fungsional pada

nyeri punggung (Fairbank, 2000).

Teknik operasi konvensional pada pasien dengan kasus HNP lumbal type foraminal meliputi

tindakan total facetectomy dengan atau tanpa fusi. Dengan tindakan ini nerve root dapat benar benar

terdekompresi akan tetapi pada banyak pasien mengkibatkan gangguan stabilitas segmental dari

tulang belakang sehingga mengakibatkan nyeri tulang belakang yang semakin hebat.1,2

Seiring waktu teknik ini dimodifikasi oleh ahli bedah tulang belakang, dimana operasi

dilakukan dengan mengakses langsung ke intravertebrae foramen, dengan destruksi yang sangat

minimal pada facet joint. Dan angka keberhasilan tindakan ini 72 % - 83 %. Dan tindakan ini

dianggap sebagai pilihan terbaik pada pasien – pasien dengan HNP lumbal tipe foraminal. Hanya

saja pada beberapa pasien masih mengeluhkan nyeri pada kaki yang menjalar setelah dilakukan

tindakan ini.2,3

Yong Ahn,et all pada 2014 melaporkan bahwa dari 35 pasien yang dilakukan tindakan

foraminotomy memiliki angka keberhasilkan 72%-83%, sebelumnya Chang et all pada tahun 2011

melaporkan foraminotomy memiliki angka keberhasilan 83% dari 39 pasien.

Pada tindakan extensive foraminotomy ahli bedah akan mengambil >50% bagian lateral

dari lamina, dan setengah dari bagian medial facet joint, tanpa merusak dari facet joint itu sendiri,

dan discuss yang mengalami herniasi akan dilakukan discectomy.

Diharapkan tindakan extensive foraminotomy yang dilakukan pada pasien dengan HNP

lumbal tipe foraminal di Bagian Bedah Saraf RSHS memiliki angka keberhasilan yang lebih tinggi

dibandingkan dengan foraminotomy.

2

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang penelitian tersebutdapat dirumuskan masalah

yang kiranya patut diteliti,yaitu sebagai berikut:

Apakah tindakan extensive foraminotomy terhadap pasien dengan HNP tipe foraminal

memberikan perbaikan klinis yang dilihat dari nilai VAS dan ODI.

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah:

1) Mendapatkan hasil out come dari pasien yang dilakukan tindakan extensive foraminotomy

2) Mendapatkan data efektifitas dari tindakan extensive foraminotomy terhadap pasien dengan

HNP

1.4 Kegunaan Penelitian

1.4.1 Kegunaan Ilmiah

1) Memberikan informasi ilmiah mengenai efektivitas dari tindakan extensive foraminotomy

2) Menjadi landasan acuan untuk penelitian selanjutnya

1.4.2. Kegunaan Praktis

1) Memberikan klinisi pilihan tindakan dalam menangani pasien dengan HNP tipe foraminal

3

BAB. II

KAJIAN PUSTAKA DAN KERANGKA PEMIKIRAN

2.1 Kajian Pustaka

2.1.1 Anatomi Vertebra Lumbal

Tulang belakang merupakan satu struktur yang sangat rumit. Struktur tersebut terdiri dari

tulang, otot, ligament, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu struktur dari tulang belakang juga

didukung oleh diskus, nerve root, dorsal root ganglia , cord, dan duramater yang didalamnya terdapat

LCS. Setiap struktur tersebut memiliki respon yang berbeda terhadap trauma, maupun degenerative,

dan aktivitas sehari – hari. 7,8

Vertebral lumbal memiliki korpus berukuran besar berbentuk seperti ginjal. Pada

korpusnya tidak terdapat permukaan artikular kostal namun terdapat proses spinosus yang luas

serta pedikel dan lamina; dan bentuk dari kanalis spinal lumbar bervariasi dari oval ke segitiga.

Sebagai konsekuensinya karakteristik vertebral lumbalis berbeda dari vertebra lainnya.7,8

Gambar 2.1 dan 2.2.

Gambar 2.1. Vertebral lumbal dilihat dari lateral dan posterior

4

Gambar 2.2. Vertebra lumbal dilihat dari superior dan lateral

Foramen intervertebralis atau juga disebut dengan neural foramina merupakan satu foramen

di antara 2 vertebrae, baik level cervical, thorakal, maupun lumbal memiliki foramen

intervertebralis. Dan beberapa strukrur penting melewati foramen intervertebralis antara lain spinal

nerve, dorsal root ganglion, arteri spinal, dan transforaminal ligament. Foramen intervertebralis

dapat mengecil dikarenakan proses degenerative, osteopit pada vertebra maupun herniasi diskus.7,11

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

Anulusfibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibrokolagen yang berjalan menyilang mengelilingi nucleus

pulposus sehingga bentuknya seakan – akan menyerupai gulungan perlapisan dalam terdiri dari

jaringan fibrokartila genus.

Daerah transisi mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil

sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga

mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

Nucleus Pulposus

5

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain)

mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus

pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan

menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai

usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam

diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi

kurang elastik.

Gambar 2.3. Foramen intervertebrale

2.1.2. Lumbal HNP

HNP didefinisikan sebagai berpindahnya bahan material diskus melampaui batas-batas

ruang diskus intervertebralis, bahan diskus yang dimaksud adalah nukleus, tulang rawan, sendi

apofesial (faset), jaringan tulang, anulus fibrosus, atau kombinasi diantaranya (Autio R., 2006). 13

Perubahan degenerative pada tulang belakang merupakan suatu kelainan pathology yang

paling sering dijumpai baik pada autopsy maupun radiologis. Perubahan degenerative ini

dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin dan faktor herediter lainnya. Perubahan ini juga dipengaruhi

oleh hilangnya volume air dalam tubuh yang menyebabkan berkurangnya ketinggian dari diskus

normal.10,13,20

.

6

Gambar 2.4. Panah menunjukkan pengecilan dari foramen yang disebabkan dari facet

superior L5 yang hipertrophy

Berdasarkan herniasi discus dari lumbal HNP lumbal dibagi atas central canal zone, subarticular

zone, foraminal zone extra foraminal zone ( far lateral zone ).11,13

Gambar 2.5. Type herniasi discus lumbal

7

2.1.3. Nyeri iskhiagia

Nyeri seperti yang didefinisikan oleh International Pain Society (IPS) adalah suatu

pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang

dapat diakibatkan oleh faktor mekanik, kimia, trauma, inflamasi, tumor, iskemik serta proses

autoantigen pada persendian. Selain itu juga akibat regangan yang terjadi secara intensif pada proses

degenerasi dari diskus di daerah lumbal yang akan memacu sekresi kimiawi serta beragam

mediator yang akan menimbulkan nyeri nosiseptik ataupun nyeri neuropatik. Nyeri merupakan

suatu rasa tidak menyenangkan dan pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan yang

nyata atau yang potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan demikian. Nyeri

Neuropatik (Neuropathy) adalah suatu gangguan fungsi atau perubahan patologis pada suatu saraf,

sedangkan neuralgia adalah nyeri di daerah persarafan satu atau beberapa saraf. Sedangkan nyeri

nosiseptik (nociceptor) merupakan suatu nyeri yang ditimbulkan oleh suatu rangsangan pada

nosiseptor yang merupakan suatu reseptor untuk rangsang bersifat merusak bila

berkepanjangan.5,15

Nyeri radikuler adalah nyeri yang menjalar secara tegas, terbatas pada dermatomnya dan

sifat nyerinya lebih keras dan terasa pada permukaan tubuh. Nyeri radikuler timbul karena

peradangan terhadap radiks, baik yang bersifat penekanan, sentuhan, peregangan, tarikan atau

jepitan. Hal ini berarti bahwa proses patologik yang menimbulkan nyeri radikuler harus berada

disekitar foramen intervertebralis (Sidharta, 1979). Nyeri pada HNP adalah nyeri radikuler

sepanjang nervus iskhiadikus. Gejala nyeri radikuler sepanjang nervus iskhiadikus dinamai

iskhialgia. Iskhialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut yang membentuk nervus

iskhiadikus. Perangsangan tersebut dapat terjadi pada radiks atau pleksus lumbosakralis dan dari

iskhiadikus (perifer) itu sendiri. 5,9, 15

Instrumen yang umum digunakan untuk mengukur rasa nyeri secara subyektif adalah visual

analogue scale (VAS), yaitu dengan bertanya kepada pasien mengenai derajat nyeri yang diwakili

dengan angka 0 (tidak ada nyeri) sampai 10 (nyeri sangat hebat). Sesuai dengan kriteria dari Borges

et al., (2006) derajat rasa nyeri berdasarkan skala VAS dibagi dalam beberapa kategori yaitu 0,5 –

1,9 derajat sangat ringan; 2,0 – 2,9 ringan; 3,0 – 4,9 sedang; 5,0 – 6,9 kuat; 7,9 – 9,9 sangat kuat

dan 10 sangat kuat sekali.14

8

Gambar 2.6. Gambaran skala VAS

Disabilitas

Disabilitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk terlibat dalam aktivitas penting yang

berguna oleh karena keterbatasan fisik/mental yang dapat ditentukan secara medis dan dapat

berakibat kematian atau telah berlangsung atau diperkirakan akan berlangsung secara terus

menerus dalam kurun waktu tidak kurang dari 12 bulan. World Health Organization (WHO)

memberikan definisi disabilitas sebagai keadaan terbatasnya kemampuan untuk melakukan

aktivitas dalam batas-batas yang dianggap normal oleh manusia. Tiga syarat yang harus dipenuhi

untuk mengatakan terdapat disabilitas yaitu durasi waktu, tidak adanya aktivitas penting yang

berguna, dan adanya keterbatasan yang dapat ditentukan secara medis (Gilbovsky, 2006).

Skala disabilitas Oswestry adalah instrumen yang digunakan untuk mengukur pasien dengan

disabilitas fungsional permanen. Tes ini dianggap standar untuk outcome disabilitas fungsional

pada nyeri punggung (Fairbank, 2000).4, 6,14

Kuesioner Oswestry terbukti bermanfaat dan dapat diandalkan sebagai selfassessment penderita

nyeri punggung bawah.

9

Gambar 2.7. Perhitungan skala ODI

2.1.4 Pemeriksaan radiologis pada pasien dengan HNP

MRI

MRI merupakan standar baku emas untuk HNP, disamping itu MRI dapat mendeteksi

kelainan jaringan lunak (otot, tendon, ligamentum, dan diskus) serta edema yang terjadi disekitar

HNP dan mendeteksi kelainan serius lainya seperti tumor dan infeksi.

Proses degenerasi dari discus intervertebralis mudah dikenal, dimana isotense pada T1

menjadi hipointense pada T2. Normalnya hiperintense pada T2, sehingga bila ada prolaps/ herniasi

pada discus, mudah didiagnosa karena ada pendesakan pada dural sac maupun penekanan medulla

spinalis maupun radiks.2,13

CT Scan

Secara umum pemeriksaan CT Scan pada vertebral akan memberikan gambaran potongan

multiple dari vertebra pada gambaran axial tegak lurus terhadap sumbu dari kolumna spinalis.

Jarak antara potongan dapat diatur sesuai dengan kebutuhan pemeriksa dan kemampuan alat. Pada

tiap potongan akan dapat dilihat adanya gambaran korpus ,secara detail akan tampak bentuk

dari korpus serta gambaran tulang kortikal dan medullar. Disamping itu dapat terlihat juga diskus

yang memiliki bentuk dan densitas yang berbeda bila dibandingkan dengan tulang. Pada CT Scan

yang lebih canggih dapat dilakukan rekonstruksi sehingga vertebral lumbal dapat dilihat dari

potongan anteroposterior dan koronal dengan resolusi yang cukup baik. 2,13

2.1.5 Manajemen

a. Manajemen Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan

melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan

membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.2,10

10

Manajemen konservatif untuk HNP meliputi:

1.Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan

adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara

bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung

bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan

permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2.Medikamentosa

·         Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan tersendiri atau

kombinasi).

·         NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat COX-2

(nabumeton, etodolak, dan meloxicam).

·         Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat (buprenorfin, dan

tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).

·         Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada

kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi

6.      Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya

eksaserbasi akut atau nyeri pada HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban

pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

7.      Latihan

11

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki,

naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk

memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan

dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

8.      Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya

lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”. Latihan untuk kelenturan

punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai

digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari

lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan

fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang

maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

9.      Latihan penguatan

·         Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi

berbaring.

·         Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan

dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

·         Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung

fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat

pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk

meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

·         Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung

menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding.

Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

12

·         Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot

hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus

diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus

ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat

dilakukan dengan berdiri.

·         Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian

berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

·         Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki

yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan

kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali. Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat

pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

b. Manajemen Operatif

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:1, 10,16,20

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Terapi Konservatif gagal

1.Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

Gambar 2.8. Ilustrasi discektomi lumbal

13

2.Laminektomi : Mengangkat lamina untuk megurangi tekanan elemen neural pada kanalis

spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan

menghilangkan kompresi medula serta radiks.

Gambar 2.9. Ilustrasi laminectomy lumbal

3.Laminotomi : Mengangkat sebagian dari lamina vertebra.

Gambar 2.10. Ilustrasi laminotomy lumbal

14

4.Disektomi dengan fusi : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang digunakan untuk

menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk

menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

Gambar 2.11. Ilustrasi disektomi dengan fusi 

5. Foraminotomy : satu prosedur operatif yang bertujuan untuk melebarkan foramen, yang

memiliki tujuan untuk menghilangkan compresi pada nerve root, pada tindakan foraminotomy

dokter bedah akan menghilangkan stenosis foraminal, sepeti ligament yang kalsifikasi, tulang,

discus yang mengalami herniasi, dengan mengambil sedikit dari lateral lamina, dan sedikit bagian

dari medial facet joint. Pasien dengan nyeri radikulopati merupakan kandidat untuk operasi

foraminotomy.

Gambar 2.12. Ilustrasi Foraminotomy

15

6. Extensive foraminotomy : merupakan tindakan yang mengambil >50% bagian lateral dari

lamina, dan setengah dari bagian medial facet joint.

2.2KerangkaPemikiran

Diharapkan tindakan extensive foraminotomy yang dilakukan pada pasien dengan HNP

lumbal tipe foraminal di Bagian Bedah Saraf RSHS memiliki angka keberhasilan tinggi.

Gambar 2.2.1 Kerangka Pemikiran

Penilaian perbaikan klinis pasien dapat dinilai dengan instrument VAS dan ODI yang dinilai

segera setelah operasi, 5 hari post operasi, hari ke 14, dan hari ke 30.

16

Statistik Deskriptif

VAS dan ODI

Tindakan extensive foraminotomy

Pasien dengan HNP lumbal tipe foraminal

VAS / ODI

BAB III

SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

3.1. Subjek Penelitian

Subjek penelitian adalah pasien rawat inap bedah saraf dengan HNP lumbal tipe foraminal yang

dilakukan extensive foraminotomy di RS.Hasan Sadikin Bandung.

3.1.1 Kriteria Inklusi

1) Pasien dengan HNP lumbosacral foraminal type

2) Pasien orang Indonesia dewasa berusia antara 20- 60tahun.

3) Pasien pria dan wanita

3.1.2 Kriteria Eksklusi

1) Pasien dengan riwayat operasi pada vertebra lumbal sebelumnya.

2) Pasien dengan riwayat cedera vertebral lumbal berat sebelumnya.

3) Pasien dengan kelainan bawaan pada vertebralumbal.

4) Pasien dengan neoplasma pada vertebralumbal.

5) Pasien dengan riwayat trauma

3.2 Metode Penelitian

3.2.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian prospektif prognostik yang bertujuan untuk mengetahui ada

tidaknya perbaikan skala nyeri pada pasien dengan HNP lumbal yang dilakukan extensive

foraminotomy di bagian bedah saraf RS Hasan Sadikin.

3.2.2 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional Penelitian

Usia (ordinal) : Umur penderita sesuai data yang tercantum dalam rekam medis pasien dan

dinyatakan dalam tahun yang kemudian dikelompokkan sesuai kelompok umur

Jenis Kelamin (nominal) : Pria atau wanita

VAS : Penilaian VAS pre operasi dan post operasi merupakan acuan penilaian perbaikan

setelah dilakukan tindakan extensive foraminotomy

ODI : ODI digunakan sebagai penilaian efektifitas dari tindakan extensive foraminotomy

3.2.2.1.Identifikasi Variabel Penelitian

17

Variabel dalam penelita ini sebagai berikut :

Variabel dependen pada penelitian ini adalah dilakukannya tindakan operatif extensive

foraminotomy.

Variabel independen pada penelitian ini adalah prognosis berupa nilai VAS, ODI

3.2.3Cara Kerjadan Teknik Pengumpulan Data

3.2.3.1 Cara KerjaSemuapasien RS Hasan Sadikin Bandung pada September 2015- Februari 2015 dianalisis

dengan memperhatikan criteria inklusidan eksklusi. Dilakukan pemeriksaan sesuai dengan variable

yang akan diteliti.

3.2.3.2 Teknik Pengumpulan DataData dikumpulkan berdasarkan cara consecutive sampling, yaitu subjek penelitian diambil

pada waktu pertama kali didiagnosa di Instalasi Rawat Bedah Saraf RSHS hingga tercapainya

jumlah sampel

.

3.2.4 Jumlah Subjek Penelitian

Peneliti mempergunakan seluruh data rekam medik pasien bedah saraf RS Hasan Sadikin

Bandung pada periode September 2015 - Februari2015 dengan memperhatikan criteria inklusi dan

ekslusi.

Besar sampel ditentukan berdasarkan formula uji hipotesis dua proporsi dan didapatkan total

besar sampel minimal 18 orang dengan hasil perhitungan berikut ini:

n1,2=1

1−f×{2× ( Zα+Z β )2 × P × (1−P )

( P1+P2 )2 }n1,2=

11−0,10

× {2× (1,65+1,28 )2 ×0,50× (1−0,50 )(0,75+0,24 )2 }

n1,2=1,11×16,5n1,2=18,3=18

Keterangan: n1,2= Jumlah sampel yang dibutuhkan penelitian ini

Zα=¿Taraf kemaknaan yaitu 5% (1,65)

Zβ=¿Kekuatan uji yaitu 95% (1,28)

P1=¿Proporsi pasien dengan keluaran VAS/ODI membaik

P2=¿Proporsi pasien dengan keluaran VAS/ODI yang tidak membaik

18

P1−P2=¿Presisi

f =¿Faktor untuk non response atau drop out (Response Rate) = 10%

3.2.5 Alur Penelitian

Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dicatat seluruh datanya berdasarkan rekam medis lalu

dilakukan pengukuran skala nyeri menggunakan VAS dan ODI pada hari 1,hari 2, hari 3 post

operasi. Data yang terkumpul diolah dengan menggunakan program statistika komputer

19

Secara sederhana aIur penelitian yang akan dilakukan oleh peneliti dapat ditunjukkan oleh

gambar 3.1 sebagai berikut:

Gambar 3.1 Alur Penelitian

3.2.6 Rancangan Analisis

Analisis data disesuaikan dengan tujuan penelitian, dengan menggunakan program

statistika komputer. Data ditabulasikan pada masing-masing variabel sesuai

pengelompokan didaIam definisi operasional penelitian. Semua variabel penelitian akan

ditampilkan dalam bentuk statistic deskriptif yang terdiri dari rata- rata,nilai terkecil,nilai

terbesar,dan simpangan baku.

3.2.7. Tempat dan Waktu Penelitian

3.2.7.1 Tempat Penelitian

Data dikumpulkan dari Bagian Bedah Saraf dilanjutkan dengan pengolahan data yang

dilakukan di bagian Bedah Saraf RS Hasan Sadikin/Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran Bandung.

3.2.7.2 Waktu Penelitian

Penelitian dimulai daribulan Desember 2015 sampai Juni 2016.

20

Pengolahan Data

Pengumpulan data

Penilaian skala nyeri berdasarkan VAS dan ODI pada hari pertama sampai hari kelima perawatan

Sampel yang memenuhi criteria unklusi dan eksklusi

Daftar Pustaka

1. Epstein NE. Foraminal and far lateral lumbar disc herniations: surgical alternatives

and outcome measures. Spinal Cord. 2002;40(10):491-500.

2. Kunogi J, Hasue M. Diagnosis and operative treatment of intraforaminal and

extraforaminal nerve root compression. Spine (Phila Pa 1976). 1991;16(11):1312-

1320.

3. Donaldson WF III, Star MJ, Thorne RP. Surgical treatment for the far lateral

herniated lumbar disc. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18(10):1263-1267.

4. Wilco C., 2010. Surgerry versus conservative management of sciatica due to a lumbar

herniated disc: a systematic review. Department of Neurosurgery, Leiden University

Medical Center.

5. Suharto, 2005. Penatalksanaan Fisioterapi pada Nyeri Pinggang bawah Aspesifik

Akibat Joint Block Thorakal dan lumbal, dalam: Cerminan Dunia Kedokteran No.

146. Pp: 152-54

6. Faske S. Greenberg S. Degenerative and compressive structural disorder in: textbook

clinical neurology. Second edition. United state of America. Elsevier saunders. 2003:

p; 583-88

7. Snell R, 2006. Clinical Anatomy for Medical Students, Lippincott & Wilkins, pp: 881

8. Epstein NE. Foraminal and far lateral lumbar disc herniations: surgical alternatives

and outcome measures. Spinal Cord 2002;40(10):491-500.

9. WHO Scientific Group, 2003. WHO Technical Report Series 919. The Burden Of

Musculoskeletal Conditions at The Start of The New Millenium

10. Wilco C., 2010. Surgerry versus conservative management of sciatica due to a lumbar

herniated disc: a systematic review. Department of Neurosurgery, Leiden University

Medical Center.

11. Block JDC, 2001. Surgery and Herniated Nucleus Pulposus.

12. Fairbank JC, 2000. The Oswestry Disability Index, Spine No.25(22), pp: 2940 –53.

13. Autio R., 2006. MRI of Herniated Nucleus Pulposus: Oulu University Press, pp. 17

14. McGorry RW, 2000. The relation beween pain intensity, disability, and the episodic

nature of chronic and recurrent low back pain, Spine No.25(7), pp: 834-41.

15. Purba JS, 2006. Nyeri Punggung Bawah. Studi Epidemiologi, Patofisiologi dan

Penanggulangan, BNS No.7(2), pp: 85-93.

16. Hodges SD, Humphreys SC, Eck JC, Covington LA. The surgical

treatment of far lateral L3-L4 and L4-L5 disc herniations. A modified

21

technique and outcomes analysis of 25 patients. Spine (Phila Pa

1976). 1999;24(12):1243-1246.

17. Kunogi J, Hasue M. Diagnosis and operative treatment of

intraforaminal and extraforaminal nerve root compression. Spine

(Phila Pa 1976). 1991;16(11): 1312-1320.

18. Ahn Y, Lee SH, Park WM, Lee HY. Posterolateral percutaneous

endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit

zone stenosis. Technical note. J Neurosurg. 2003;99(suppl 3):320-

323.

19. functional status in low back pain: towards international consensus

regarding minimal important change. Spine (Phila Pa 1976).

2008;33(1):90-94.

20. Baba H, Uchida K, Maezawa Y, Furusawa N, Okumura Y, Imura S.

Microsurgical nerve root canal widening without fusion for

lumbosacral intervertebral foraminal stenosis: technical notes and

early results. Spinal Cord. 1996;34(11):644-650.

22

Lampiran

23