UJI DIAGNOSTIK ULTRASONOGRAFI DIBANDINGKAN

DENGAN BIOPSI PATOLOGI ANATOMI DALAM

MENDIAGNOSIS KARSINOMA TIROID

JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA

Diajukan untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai derajat

sarjana Strata-1 Kedokteran Umum

YENNY KARTIKA GOZALI

G2A008198

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPOEGORO

2012

LEMBAR PENGESAHAN JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA

UJI DIAGNOSTIK ULTRASONOGRAFI DIBANDINGKAN

DENGAN BIOPSI PATOLOGI ANATOMI DALAM

MENDIAGNOSIS KARSINOMA TIROID

Disusun oleh

YENNY KARTIKA

G2A008198

Telah disetujui

Semarang, 4 Agustus 2012

Pembimbing I Pembimbing II

dr. K. Heri Nugroho, Sp.PD-KEMD, FINASIM dr. Rebriarina Hapsari

196906032005011001 198310012008122005

Ketua Penguji Penguji

dr. Ika Pawitra, M.Kes , Sp.PA dr. Nur Farhanah, Sp.PD

196206171990012001 197204072008122001

DIAGNOSTIC TEST OF ULTRASONOGRAPHY COMPARED WITH

HISTOPATHOLOGIY TO DIAGNOSE THYROID CARCINOMA

Yenny Kartika*, Heri Hugroho

**, Rebriarina Hapsari

***

ABSTRACT

Background : Thyroid nodule is a common seen clinical problem. The frequency

of malignancy in thyroid nodul is 5-10 %. It’s very important to diagnose it

earlier because the thyroid cancer progression is slow and survival rate can be

longer if therapy is given early. Ultrasonography (USG) becomes first line tool to

evaluate nodule thyroid and has benefit such as a better comfort for patients and

lower cost.

Objective : To describe diagnostic value of USG compared with histopathology to

diagnose thyroid carcinoma in patients of RSUP Dr. Kariadi.

Method : Subject of this study was patient of RSUP Dr. Kariadi who had thyroid

nodule and had been examined by USG and histopathology on January 2008-

Desember 2011. Result data of USG and histopathology from each sampel were

collected to be analized according to formula to get sensitivity value, specifity

value, positif predictive value, and negative predictive value.

Result : Total subject of this research was 58. In this study, result of USG

sensitivity value was 51,72 %, specifity value was 86,7 %, positive predictive

value was 78,94 %, and negative predictive value was 64,1 %.

Conslusion : USG doesn’t have very high sensitivity to diagnose thyroid

carcinoma, but USG has high specifity.

Keyword : Disagnostic test, ultrasonography, thyroid carcinoma

* Student of Medical Faculty of Diponegoro University Semarang

** Lecturer staff of Interne Department of Medical Faculty in Diponegoro University Semarang *** Lecturer staff of Microbiology Department of Medical Faculty in Diponegoro University

Semarang

UJI DIAGNOSTIK ULTRASONOGRAFI DIBANDINGKAN DENGAN

BIOPSI PATOLOGI ANATOMI DALAM MENDIAGNSOSIS

KARSINOMA TIROID

Yenny Kartika*, Heri Hugroho

**, Rebriarina Hapsari

***

ABSTRAK

Latar Belakang: Nodul tiroid adalah masalah klinik yang umum dijumpai.

Frekuensi keganasan pada nodul tiroid telah dilaporkan yaitu sebesar 5-10%.

Sangat penting untuk mendiagnosis seawal mungkin karena progresifitas kanker

tiroid adalah lambat dan kelangsungan hidup bisa panjang jika diberikan terapi

sedini mungkin. Ultrasonografi (USG) menjadi lini pertama untuk mengevaluasi

adanya nodul tiroid dan mempunyai kelebihan yaitu kenyamanan yang lebih baik

dan biaya yang lebih rendah.

Tujuan : Menjelaskan nilai diagnostik USG dibandingkan dengan biopsi patologi

anatomi dalam mendiagnosis karsinoma tiroid pada pasien di RSUP Dr. Kariadi

Semarang

Metode: Subyek penelitian adalah pasien RSUP Dr. Kariadi Semarang yang

memiliki nodul tiroid yang telah di periksa menggunakan USG dan Biopsi

Patologi Anatomi (PA) selama bulan Januari 2008-Desember 2011. Data hasil

pemeriksaan ultrasonografi dan biopsi patologi anatomi dari setiap sampel

kemudian dikumpulkan untuk dianalisis sesuai rumus untuk mencari sensitivitas,

spesivitas, nilai ramal positif, dan nilai ramal negatif.

Hasil : Total sampel yang didapatkan adalah 58 sampel. Pada penelitian ini

didapatkan nilai sensitifitas USG sebesar 51,72 % , nilai spesifitas sebesar 86,7 %,

nilai ramal positif sebesar 78,94 % dan nilai ramal negatif sebesar 64,1 %.

Kesimpulan : USG mempunyai sensitivitas yang tidak begitu tinggi dalam

mendiagnosis karsinoma tiroid, namun memiliki spesifitas yang tinggi.

Kata kunci : Uji diagnostik, ultraosografi, karsinoma tiroid

* Mahasiswa Fakultas Kedokteran UNDIP Semarang

** Staf pengajar bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNDIP Semarang

*** Staf pengakar bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UNDIP Semarang

1

PENDAHULUAN

Kanker tiroid termasuk dalam kesembilan dari urutan insiden kanker di

Indonesia,tetapi kanker kelenjar tiroid termasuk banyak ditemukan. Kanker tiroid

merupakan keganasan pada kelenjar endokrin yang paling sering dijumpai.

Insidennya meliputi 90% dari keseluruhan kelenjar endokrin. Dari seluruh

keganasan yang terjadi pada pria, hanya 0,85% adalah keganasan pada kelenjar

tiroid, sedangkan pada wanita, keganasan tiroid sebesar 2,5% dari seluruh

keganasan. 1-3

Studi epidemiologi menunjukkan bahwa prevalensi nodul tiroid ditemukan kurang

lebih 5% pada wanita dan 1% pada pria.4,5

Frekuensi keganasan pada nodul tiroid

telah dilaporkan yaitu sebesar 5-10%. Sangat penting untuk mendiagnosis seawal

mungkin karena progresifitas kanker tiroid adalah lambat dan kelangsungan hidup

bisa panjang jika diberikan terapi sedini mungkin.6-8

Sebagai pembantu dalam menunjang diagnosis karsinoma tiroid, dapat dilakukan

melalui pemeriksaan laboratorium, melalui pencitraan misalnya dengan

ultrasonografi (USG), biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH), dan pemeriksaan

biopsi patologi anatomi. Sebagai baku emas untuk penegakkan diagnosis adalah

dengan pemeriksaan biopsi patologi anatomi.

Pemeriksaan pencitraan yang sering digunakan sebagai evaluasi awal adalah

USG. USG sebagai pemeriksaan penunjang pada awal evaluasi nodul tiroid

dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul. USG memiliki

kemampuan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi.

2

USG juga dapat menemukan nodul dengan ukuran kurang dari 1 cm. USG

menjadi lini pertama untuk mengevaluasi adanya nodul tiroid.9

Beberapa

keuntungan USG yaitu tidak memerlukan persiapan yang rumit, tidak invasif, dan

dari segi biaya lebih murah

Pemeriksaan biopsi patologi anatomi menjadi baku emas karena mampu

membedakan secara signifikan antara tumor jinak dan ganas, serta dapat

mengetahui asal sel tumor dan jenisnya.10

Kekurangan pemeriksaan biopsi

patologi anatomi , yaitu prosesnya yang invasif dan harganya yang relatif lebih

mahal.

Peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang nilai diagnostik USG dalam

mendiagnosis karsinoma tiroid di RSUP Dr. Kariadi Semarang karena dengan

pemeriksaan USG pasien mendapatkan keuntungan dalam hal biaya dan

kenyamanan yang lebih baik, serta untuk mengetahui seberapa besar kemampuan

USG dalam membantu diagnosis karsinoma tiroid di RSUP Dr. Kariadi.

METODE

Penelitian ini merupakanuji diagnostik untuk dengan menggunakan data catatan

medik pasien RSUP Dr. Kariadi Semarang periode Januari 2008-Desember 201.

Penelitian ini dilakukan selama bulan Maret-Juli 2012 di RSUP Dr. Kariasi

Semarnag. Sampel yang digunakan adalah pasien RSUP Dr. Kariadi yang

memiliki gangguan berupa nodul tiroid selama periode bulan Januari 2008 -

Desember 2011 dan telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan biopsi

patologi anatomi. Cara sampling yang digunakan adalah consecutive sampling.

3

Data hasil pemeriksaan ultrasonografi dan biopsi patologi anatomi dari setiap

sampel kemudian dikumpulkan untuk dilakukan pengolahan data ke dalam

komputer. Setelah dilakukan pengolahan data, data kemudian dianalisis sesuai

rumus untuk mencari sensitivitas, spesivitas, nilai ramal positif, dan nilai ramal

negatif.

HASIL

Setelah melakukan penelusuran terhadap 400 catatan medik pasien dengan

gangguan berupa nodul tiroid selama periode Januari 2008-Desember 2011,

didapatkan 72 sampel yang memiliki data hasil biopsi Patologi Anatomi (PA) dan

80 sampel yang memiliki data hasil USG, namun hanya 64 sampel yang

mencantumkan hasil diagnosa USG berupa nodul maligna atau benigna. Dari 64

sampel tersebut, hanya 58 sampel yang memiliki data hasil biopsi PA, sehingga

total responden yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi adalah sebanyak 58

sampel. Nilai diagnostik USG diperoleh dengan mentabulasi data dan dimasukkan

ke dalam tabel 2x2. Dari tabel 2x2 kemudian dilakukan penghitungan data untuk

mencari sensitivitas, spesifitas, nilai ramal positif dan nilai ramal negatif.

Tabel 1. Tabel 2x2 hasil ultrasonografi dan biopsi patologi anatomi

Baku emas pemeriksaan biopsi

PA

(+) Karsinoma (-) karsinoma

Hasil pemeriksaan

USG

(+) Karsinoma 15 4

(-) Karsinoma 14 25

4

Setelah dilakukan penghitungan rumus didapatkan bahwa nilai sensitivitas adalah

USG adalah 51,72 %, spesifitas sebesar 86,2 %, nilai ramal positif sebesar

78,94%, dan nilai ramal negatif sebesar 64,1 %.

Tiap komponen USG dianalisis untuk mencari nilai diagnostik dalam

mendiagnosis karsinoma tiroid (Tabel 2). Masing-masing dari gambaran USG

juga dianalisis menggunakan uji chi-square untuk mengetahui nilai p dan

besarnya rasio prevalensi (tabel 3).

Tabel 2. Nilai diagostik masing-masing gambaran ultrasonografi

Gambaran USG Sensifitas Spesifitas

Nilai

ramal

positif

Nilai

ramal

negatif

Kapsul 10,3 % 100 % 100 % 50 %

Parenkim tiroid 63,6 % 11,7 % 48,2 % 20 %

Komponen nodul 31 % 73,33 % 50 % 0,55 %

Ekogenisitas nodul 62,5 % 20 % 55,55 % 25 %

Kasifikasi 55,8 % 62,5 % 61,2 % 57,1 %

Peningkatan vaskularisasi 81,8 % 28,1 % 54 % 50 %

Tabel 3. Hasil uji chi-square dan rasio prevalensi

Gambaran USG

Diagnosis PA Nilai

p RP 95 % CI

Karsinoma Bukan

karsinoma

Kapsul

Tidak Utuh 3 0 0,238 2 1,52 -2,62

Utuh 26 26

Parenkim tiroid

Inhomogen 14 15 0,14 0,603 0,37-0.98

Homogen 8 2

Komponen nodul

Padat 4 4 1 1,11 0,47-2,58

Kistik 9 11

Ekogenisitas nodul

Hipoekoik 10 8 0,42 0,741 0,41-1,31

Hiperekoik 6 2

5

Tabel 3. Hasil uji chi-square dan rasio prevalensi (lanjutan)

Gambaran USG

Diagnosis PA Nilai

p RP 95 % CI

Karsinoma Bukan

karsinoma

Kalsifikasi

Ada 19 12 0,135 1,43 0,89-2,29

Tidak 15 20

Peningkatan vaskularisasi

Ada 27 23 0,341 1,35 0,69-2,64

Tidak ada 6 9

Penghitungan nilai diagnsotik juga dilakukan pada kombinasi dari gambaran-

gambaran USG yang memiliki nilai rasio prevalensi tertinggi, yaitu kapsul,

komponen nodul, kalsifikasi, dan peningkatan vaskularisasi (tabel 4).

Tabel 4. Nilai diagnostik kombinasi gambaran ultrasonografi

N

o. Kombinasi

Diagnosis PA

Sensitivitas Spesifitas

Nilai

ramal

positif

Nilai

ramal

negatif Karsinoma

Bukan

karsinoma

1 Kapsul + komponen nodul

1 Karsinoma 1 0 11,1 % 100 % 100 % 57,89%

Bukan karsinoma 8 11

2 Kapsul + kalsifikasi

Karsinoma 3 0 11, 1 % 100 % 100% 50 %

Bukan karsinoma 24 24

3 Kapsul + peningkatan

vaskularisasi

Karsinoma 3 0 12 % 100 % 100% 54,16%

Bukan karsinoma 22 26

4 Komponen nodul+kalsifikasi

Karsinoma 1 0 11,1 % 100 % 100 % 57,89%

Bukan karsinoma 8 11

5 Komponen nodul +

peningkatan vaskularisasi

Karsinoma 4 3 36,36 % 76,92 % 57,14% 58,82%

Bukan karsinoma 7 10

6 Kalsifikasi + peningkatan

vaskularisasi

Karsinoma 12 8 41,37 % 74,19 % 60 % 57,5 %

Bukan karsinoma 17 23

7 Kapsul + komponen

nodul+kalsifikasi

Karsinoma 1 0 11,1 % 100 % 100 % 57,89% Bukan karsinoma 8 11

6

Tabel 4. Nilai diagnostik kombinasi gambaran ultrasonografi (lanujutan)

N

o. Kombinasi

Diagnosis PA

Sensitivitas Spesifitas

Nilai

ramal

positif

Nilai

ramal

negatif Karsinoma

Bukan

karsinoma

8 Kapsul + komponen nodul+

peningkatan vaskularisasi

Karsinoma 1 0 12,5 % 100 % 100 % 61,1 %

Bukan karsinoma 7 11

9 Kapsul + Kalsifikasi + peningkatan vaskularisasi

Karsinoma 3 0 13,04 % 100 % 100% 55,55%

Bukan karsinoma 20 25

10 Komponen nodul +

kalsifikasi + peningkatan vaskularisasi

Karsinoma 2 2 20 % 84,61 % 50 % 57,89%

Bukan karsinoma 8 11

11 Kapsul + komponen nodul +

kalsifikasi + peningkatan vaskularisasi

Karsinoma 1 0 12,5 % 100 % 100% 63,15%

PEMBAHASAN

Menurut perhitungan sampel minimal, dibutuhkan 62 sampel yang didiagnosis

menderita karsinoma tiroid dan minimal 62 sampel yang bukan karsinoma, namun

pada penelitian ini total responden yang didapatkan pada penelitian ini adalah 58

sampel, yaitu 29 dengan karsinoma tiroid dan 29 sampel bukan karsinoma tiroid.

Hal tersebut dikarenakan tidak terdapatnya hasil laporan USG dan biopsi PA

secara lengkap pada masing-masing data pasien. Jadi meskipun ditemukan banyak

pasien yang memiliki gangguan berupa nodul tiroid dan dilakukan tindakan USG

maupun biopsi PA, hanya 58 pasien yang memiliki hasil laporan USG dan biopsi

PA pada catatan mediknya.

7

Setelah dilakukan analisis deskriptif distribusi sampel menurut gambaran USG,

didapatkan hasil bahwa gambaran kapsul yang tidak utuh memiliki sensitivitas

sebesar 10,3%, parenkim tiroid yang inhomogen sebesar 63,6 %, dan adanya

kalsifikasi sebesar 55,8 %, dan peningkatan vaskularisasi sebesar 81,8 %.

Perluasan ektrakapsuler dapat ditemukan pada 36 % keganasan. Hal ini dapat

dilihat pada gambaran USG yang menunjukkan tidak utuhnya kapsul.11

Pada

penelitian ini didapatkan hasil bahwa tidak utuhnya kapsul pada gambaran USG

hanya memiliki sensitivitas sebesar 10,3 %, namun memiliki nilai spesifitas dan

nilai ramal positif sebesar 100 %. Hal ini berarti tidak utuhnya kapsul memiliki

kecenderungan besar sebagai suatu keganasan dan apabila menemukan gambaran

kapsul yang utuh, kemungkinan keganasan belum bisa disingkirkan. Gambaran

USG berupa parenkim yang inhomogen memiliki nilai sensitivitas yang cukup

tinggi yaitu 63,6 %, namun spesifitas, nilai ramal psitif dan negatifnya sangat

rendah. Hal ini menunjukkan bahwa walaupun hasil USG menunjukkan gambaran

parenkim yang inhomogen, nodul tersebut belum tentu merupakan keganasan.

Penelitian yang dilakukan oleh Mahira Yunus et al. mendapatkan hasil adanya

mikrokalsifikasi memiliki sensitivitas sebesar 56%, tidak jauh berbeda dengan

hasil penelitian ini.12

Menurut studi lain, gambaran mikrokalsifikasi pada USG

memiliki sensitivitas sebesar 86-95 %. 11,13-16

Perbedaan hasil ini disebabkan

karena pada data penelitian ini, gambaran yang didapatkan hanyalah berupa ada

tidaknya kalsifikasi, tidak disebutkan secara spesifik kalsifikasi yang ada adalah

mikroklasifikasi, kalsifikasi bentuk coarse, atau makrokalsifikasi. Menurut studi-

8

studi yang dilakukan, mikrokalsifikasi yang memiliki kecenderungan tinggi

berupa keganasan tiroid. 11,13-16

Peningkatan vaskularisasi memiliki sensitifitas yang tinggi dalam mendiagnosis

karsinoma tiroid yaitu sebesar 81,8 %, namun spesifitasnya rendah yaitu hanya

sebesar 28,1 %. Peningkatan vaskularisasi yang mengarah pada keganasan adalah

peningkatan vaskularisasi intranoduler. Peningkaatan vakularisasi intranoduler

dapat ditemukan pada pasien 69 - 74% dengan keganasan.17

Pada data laporan

USG yang didapatkan, tidak ditulis secara spesifik jenis peningkatan

vaskularisasinya. Hal tersebut yang mungkin menyebabkan rendahnya nilai

spesifitas dari gambaran peningkatan vaskularisasi.

Sensitivitas tertinggi pada kombinasi gambaran USG didapatkan pada kombinasi

berupa kalsifikasi dan peningkatan vaskularisasi, yaitu sebesar 41,37%.

Kalsifikasi dan peningkatan vasklularisasi juga memiliki nilai sensitifitas

tersendiri yang tinggi dibandingkan dengan gambaran USG yang lain.

Berdasarkan uji diagnostik yang telah dilakukan, didapatkan bahwa sensitivitas

pemeriksaan ultrasonografi bernilai 51,72 % yang berarti kemampuan USG dalam

menentukan ganas atau tidaknya suatu nodul masih kurang baik. Hasil yang lebih

tinggi didapatkan pada studi yang dilakukan oleh Mahira Yunus, yaitu sebesar 92

%. Pada penelitian ini spesifitas USG bernilai cukup baik, yaitu sebesar 86,2 %.

Nilai ramal positif untuk pemeriksaan USG mempunyai hasil yang cukup tinggi,

yaitu sebesar 78,94%. Hal ini berarti kemungkinan seseorang didiagnosa

9

keganasan tiroid positif bila hasil pemeriksaan USG menunjukkan keganasan

adalah cukup besar.

USG pada nodul tiroid dipakai sebagai tes saring untuk menentukan keadaan

tiroid dan untuk mengetahui nodul berukuran kecil yang tidak dapat ditemukan

pada palpasi pemeriksaan klinis. Apabila USG digunakan sebagai tes saring untuk

menentukan nodul tersebut ganas atau tidak, maka ultrasonografi harus memiliki

sensitivitas yang tinggi. Pada penelitian ini didapatkan hasil sensitivitas yang

tidak begitu tinggi, hal ini mungkin dikarenakan kurangnya sampel dan tidak

spesifiknya data yang didapatkan, seperti jenis kalsifikasi dan jenis peningkatan

vaskularisasi.

SIMPULAN

Pada penelitian ini didapatkan sensitifitas USG sebesar 51,72 % , spesifitas

sebesar 86,2 %, nilai ramal positif sebesar 78,94 % dan nilai ramal negatif

sebesar 64,1 %. Berdasarkan analisis yang didapatkan dari tiap komponen USG

berupa keadaan kapsul, parenkim tiroid, komponen nodul, ekogenisitas,

kalsifikasi, dan peningkatan vaskularisasi, tidak didapatkan hasil yang bermakna.

Setelah dilakukan kombinasi terhadap komponen-komponen nodul tiroid, hasil

yang paling sensitif untuk mendiagnosis adanya keganasan adalah kombinasi

antara kalsifikasi dan peningkatan vaskularisasi yaitu sebesar 41,37 %.

10

SARAN

Kelengkapan lampiran hasil USG dan hasil biopsi PA pada catatan medik perlu

ditingkatkan karena sering tidak ditemukan walaupun pada catatan medik tertulis

bahwa tindakan tersebut telah dilakukan. Perlu dibuat format temuan baku

laporan hasil USG untuk menilai kelainan pada kelenjar tiroid yang dapat

mengarah kepada keganasan.

DAFTAR PUSTAKA

1. RI LD. Data Kanker diIndonesia Berdasar Pathologic Based. Jakarta2003.

2. SI S. Thyroid Carcinoma. Lancet2003. p 501-11.

3. Lewinski F, Jarzab. Thyroid Carcinoma: Diagnostic and Therapeutic

Approach; genetic background, endocrine regulation. 2000; 34 : 99-113.

4. Vander JB GE, Cawber TR. The Significance of Nontoxic Thyroid Nodule.

Ann Intern Med. 1988;69:537-40.

5. Tumbridge WMG ED, Hall R, et. al. The spectrum of Thyroid Disease in a

Community: the Whickham Survey. 1997;7:481-93.

6. Gharib H PE, Valcaci R, Baskin HJ, Crescenzi A, Dottorini ME, et al.

American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici

Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and

management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006;12:63-102.

7. Fukunari N NM, Sugino K, Mimura T, Ito K. Clinical evaluation of color

Doppler imaging for the differential diagnosis of thyroid follicular lessions.

World J Surg. 2004;28:1261-5.

8. Chammas MC GR, de Olieviria IR, WidmanA, de Barros N, Durazzo M, et

al. Thyroid Nodules: evaluation with power Doppler and dupplex Doppler

Ultrasound. Otolaryngol Head Neck Surgery. 2005;132:874-82.

9. Parkin D. M. Whelan S. l. FJ. Cancer Incidence en five Continents.

International Agency for Research on Cancer. 1997;7.

11

10. Subekti I. Karsinoma Tiroid. In: Aru W. Sudoyo BS, Idrus Alwi, Marcellinus

Simadibrata, Siti Setiati, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5 ed.

Jakarta: Interna Publishing; 2010. p. 2031-37.

11. Papini E GR, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, et al. Risk of

malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound

and color-Doppler features. 2002;87:1941-6.

12. Yunus M, Ahmed Z. Significance of ultrasound features in predicting

malignant solid thyroid nodules: Need for fine-needle aspiration. Journal of

Pakistan Medical Assocation. 2010; 60(10): 848-53.

13. Moon WJ JS, Lee JH, Na DG, Baek JH, Lee YH, et al. Benign and malignant

thyroid nodules: US differentiation--multicenter retrospective study.

2008;247:762-70.

14. Kim EK PC, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JT, et al. New sonographic

criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid

nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:687-91

15. Khoo ML AS, Witterick IJ, Freeman JL. Thyroid calcification and its

association with thyroid carcinoma. 2002;24:651-5.

16. Peccin S dCJ, Furlanetto TW, Furtado AP, Brasil BA, Czepielewski MA.

Ultrasonography: is it useful in the diagnosis of cancer in thyroid nodules?

2002;25:39-43.

17. Chan BK DT, McDougall IR, Weigel RJ, Jeffrey RB Common and

uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound

Med. 2003;22:1083–90.