BAB IPENDAHULUANDi era modern ini, tumor ganas semakin meningkat insidensinya. Sayangnya keganasan ini seringkali baru terdeteksi pada stadium lanjut dan fatal. Kurangnya gejala klinis yang jelas terutama pada stadium awal membuat penentuan diagnosis secara klinis kurang dapat diandalkan. Disinilah pemeriksaan patologis memegang peranan penting sebagai penunjang untuk memastikan diagnosis.Penyakit kanker dapat dideteksi sedini mungkin dengan mempergunakan beragam alat diagnostik, mulai dari alat sederhana sampai pada alat canggih. Pemeriksaan fisik merupakan alat diagnostik klasik dan sederhana. Kombinasi fisik diagnostik dengan biopsi merupakan alat diagnostik yang efektif dan efisiensi untuk pemeriksaan patologis mikroskopik. Biopsi merupakan salah satu cara pemeriksaan patologi anatomi yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pasti suatu lesi khususnya yang dicurigai sebagai suatu keganasan. Pemeriksaan patologi ini juga bermanfaat tidak hanya menegakkan diagnosis dan rencana pengobatan tetapi juga untuk menentukan prognosis. Berasal dari bahasa latin yaitu bios:hidup dan opsi: tampilan. Jadi secara umum biopsi adalah pengangkatan sejumlah jaringan tubuh yang kemudian akan dikirim ke laboratorium untuk diperiksa.

BAB IITINJAUAN PUSTAKABIOPSII. DEFINISI BIOPSI Biopsi adalah pengambilan sejumlah kecil jaringan dari tubuh manusia untuk pemeriksaan patologis mikroskopik. Dari bahasa latin bios:hidup dan opsi: tampilan. Jadi secara umum biopsi adalah pengangkatan sejumlah jaringan tubuh yang kemudian akan dikirim ke laboratorium untuk diperiksa. Biopsi kebanyakan dlakukan untuk mengetahui adanya kanker. Bagian apapun dari tubuh, seperti kulit, organ tubuh maupun benjolan dapat diperiksa. X-ray, CT scan ataupun ultrasound dapat dilakukan terlebih dahulu untuk mengalokasikan area biopsi. Biopsi dapat dilakukan juga dengan proses pembedahan. Dengan demikian biopsi adalah pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosa dokter bukan untuk terapi kanker kecuali biopsi eksisional dimana selain pengambilan sampel juga mengangkat semua massa atau kelainan yang ada.

II. TUJUAN BIOPSI1. Mengetahu morfologi tumor Tipe histologic tumor Subtipe tumor Grading sel2. Radikalitas operasi3. Staging tumor Besar specimen dan tumor dalam centimeter Luas ekstensi tumor Bentuk tumor Nodus regional Banyak kelenjar limfe yang ditemukan Banyak kelenjar limfe yang mengandung metastasis Adanya invasi kapsuler Metastase ekstranodalIII. PRINSIP BIOPSIDalam melakukan Biopsi maka harus memperhatikan prinsip-prinsip dari suatu biopsi seperti; Representatif, Daerah hemoragis-nekrosis infeksi dan hancur akibat jepitan/penekanan harus dihindari, Hindari masage dan penekanan pada tumor, Biopsi dari lesi kulit atau permukaan mukosa harus menyertakan jaringan sehat, Biopsi dengan lesi yang lebih dalam harus dihindari terjadinya implantasi sel tumor pada jaringan sehat, Pada biopsi ulang pengambilan lesi yang sama harus dihindari, Lokasi dan arah insisi pada biopi harus diperhatikan supaya tidak mempersulit prosedur selanjutnya. . Garis insisi harus memperhatikan rencana terapi definitif (diletakkan dibagian yang akan diangkat saat operasi definitif), Ahli bedah harus dapat memberikan tanda petunjuk yang tepat untuk ahli patologi, Hindari penggunaan infiltrasi lokal pada tumor, Blood-less Surgery.

IV. JENIS BIOPSIa. Biopsi KapsulBiopsi kapsul merupakan alternatif dari biopsi endoskopik. Biopsi ini dilakukan bila diperlukan sampel dari lapisan intestinal. Selama pelaksanaan biopsi kapsul, pasien akan diberikan sebuah kapsul kecil untuk ditelan dimana kapsul tersebut dilekati oleh tabung tipis. Gambaran x-ray akan digunakan untuk mengetahui kapan kapsul tersebut telah mencapai titik yang tepat di dalam usus. Saat kapsul tersebut telah mencapai titik yang tepat, tercipta tekanan dalam tabung, sehingga bagian kecil dari lapisan intestinal tersedot ke dalam kapsul. Biopsi usus halus dapat diperoleh dengan endoskopi atau dengan kapsul Crosby. Biopsi usus dapat dilakukan dengan mengukur enzim brush border pada laboratorium tertentu untuk membantu mendiagnosis malabsorpsi akibat defisiensi enzim.

b. Biopsi Endoskopik Biopsi Endoscopik adalah suatu tindakan pengambilan contoh jaringan untuk pemeriksaan histopatologi dan microbiologi dengan meggunakan alat biopsi panendoscopik dikerjakan bersamaan dengan pemeriksaan Edoscopi.Indikasi : Perubahan gambaran mucosa saluran cerna disertai keluhan-keluhan yang berlangsung lama dan menahun seperti dispepsia, diare, konstipasi. Ulkus pada saluran cerna bagian atas dan bawah terutama pada usia tua. Polip/tumor saluran cerna bagian atas atau bawah Penyakit Celiak, colitis ulseratif, corhn atau infektif.

Kontra Indikasi Esofagus pasca dilatasi 1 minggu Ulkus bulbus duodeni, kecuali dicurigai massa tumor/limforma.

Persiapan alat dan teknikForsep biopsi dimasukkan melalui saluran instrumen endoscop menuju organ target/sampel. Usahakan posisi sampel pada jam 6 dan dengan teknik aiming forsep dibuka-jepit dan ditarik (oleh asisten). Jaringan yang didapat dimasukkan kedalam formalin 10%. Pada keadaan tertentu biopsi dilakukan dengan brush cytologi atau hot biopsi pada lesi polipoid.

Perawatan pasca biopsiPerawatan pasca biopsi sesuai dengan perawatan pasca biopsi, dapat dilakukan penyemprotan air es atau adrenalin 1:10.000 dalam NaCl 0,9% melalui Endoscop.

c. Biopsi Jarum Biopsi jarum merupakan cara paling sederhana untuk mendapatkan jaringan untuk pemeriksaan histologik. Cara ini hanya sedikit mengganggu jaringan sekitarnya. Risiko menyebabkan implantasi sel tumor melalui jarum saat diaspirasi sangat kecil. Namun demikian, interpretasi dari specimen biopsy jarum memerlukan orang yang cukup berpengalaman. Biopsi ini merupakan pengambilan sampel jaringan atau cairan dengan cara disedot lewat jarum. Biasanya cara ini dilakukan dengan bius lokal (hanya area sekitar jarum) dan bisa dilakukan langsung atau dibantu dengan radiologi seperti CT scan atau USG sebagai panduan bagi dokter untuk membuat jarum mencapai massa atau lokasi yang diinginkan. Bila biopsi jarum menggunakan jarum berukuran besar maka disebut core biopsi, sedangkan bila menggunakan jarum kecil atau halus maka disebut fine needle aspiration biopsy. Biopsi jarum transtorakis perkutaneus (PTNB = percutaneous transthoracic needle biopsy) lebih popular karena ketrampilan ahli radiologi dan patologi meningkat. Hal ini dilakukan di bawah anestesi lokal dan disertai beberapa komplikasi lanjut yang membutuhkan terapi lebih lanjut. Biopsy ini dapat mengidentifikasi keganasan, infeksi, sarkoidosis dan penyakit pulmonar lainnya. Kontraindikasi termasuk koagulopati, hipertensi pulmonary, penyakit baru bulosa dan ventilasi tekanan positif Biopsy tusuk jarum atau yang lebih dikenal dengan Fine Needle Aspiration Biopsy , biasa disingkat FNAB.FNAB adalah suatu tindakan biopsi tumor atau benjolan yang dilakukan dengan jarum halus 25G berdiameter 0,5 mm atau lebih kecil, untuk mengambil contoh jaringan lalu memeriksanya dibawah mikroskop secara sitologi. Dengan FNAB diperoleh diagnosis tumor apakah jinak atau ganas, tanpa harus melakukan sayatan atau mengiris jaringan, sehingga keraguan seorang penderita apakah dirinya menderita kanker atau tidak segera terjawab dengan cepat dan akurat.Tindakan FNAB ini mudah dikerjakan, waktunya cepat hanya memerlukan beberapa detik, tidak nyeri, relatif tanpa komplikasi, biaya murah dan akurasinya cukup memuaskan. Dapat dikerjakan pada siapa saja, laki-laki atau perempuan, orang tua , anak-anak, bahkan pada bayi. FNAB dapat dilakukan pada tumor yang terletak di permukaan tubuh yang dapat dilihat atau diraba seperti tumor kulit, payudara, kelenjar gondok, kelenjar getah bening. Untuk tumor-tumor organ tubuh yang lebih dalam, juga dapat dilakukan FNAB, namun biasanya dibutuhkan bantuan dokter ahli radiologi untuk membimbingnya dengan USG , misalnya pada tumor paru, tumor hati, tumor ginjal, tumor pancreas dsb.FNAB juga sangat dianjurkan pada penderita tumor atau kanker dengan keadaan umum lemah, sehingga dapat ditegakkan diagnosisnya segera dengan resiko yang rendah, dimana pemeriksaan ini biasanya tidak memberatkan kondisi pasien. Pada kanker yang sudah tersebar di kelenjar getah bening, seperti kanker nasofaring atau kanker lainnya, untuk memastikan benar tidaknya pesebaran tersebut, dianjurkan dilakukan FNAB pada benjolan di kelenjar getah bening. Hal ini sangat bermanfaat untuk memastikan stadium penyakit dan tindakan selanjutnya.Pengamatan klinisi yang cermat tentang sasaran biopsi aspirasi baik pada tumor yang letaknya superfisial (palpable rumor) maupun tumor di dalam rongga tubuh (nonpalpable) diperlukan untuk memperoleh hasil optimal. Tumor yang letaknya superfisial dapat dilakukan langsung biopsi aspirasi tanpa kombinasi pemeriksaan lain. Pada tumor difus dan letaknya dalam sering diperlukan pemeriksaan radiologi

Keterbatasan Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB)Harus disadari bahwa jangkauan sitologi biopsi aspirasi terbatas:1) Luasnya invasi tumor tidak dapat ditentukan.2) Subtipe kanker tidak selalu dapat diidentifikasi.3) Dapat terjadi negatif palsu.4) Harus ada kerja sama klinisi dengan patologis.

Indikasi Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB)Pada hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang letaknya superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga tubuh unpalpable dengan indikasi :1) Preoperatif biopsi aspirasi pada tumor sangkaan maligna operable. Tujuannya adalah untuk diagnosis dan menentukan pola tindakan bedah selanjutnya. Sebagai contoh tumor payudara dan kelenjar tiroid.2) Maligna inoperable. Biopsi aspirasi merupakan diagnosis konfirmatif.3) Diagnosis konfirmatif tumor "rekuren" dan metastasis.4) Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan.5) Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitian. Teknik Biopsi Aspirasi (FNAB)Teknik biopsi aspirasi mencakup kegiatan mulai dari pendekatan pasien, mempersiapkan peralatan, mengambil aspirat tumor dan membuat sediaan:a) Persiapan alatAlat yang dipergunakan terdiri dari tabung suntik plastik ukuran 10 ml, jarum halus, gagang pemegang tabung suntik, kaca objek dan desinfektan alkohol atau betadin.b) Pendekatan pasienDengan ramah pasien dianamnesis singkat. Wawancara singkat ini dibuat sedemikian rupa, sehingga pasien tidak takut atau stres dan bersedia menjalani biopsi aspirasi. Biopsi dilakukan dengan kelembutan hati dan rasa tanggung jawab terhadap sesama manusia.c) Pengambilan aspirat tumor :1) Tumor dipegang lembut2) Jarum diinsersi segera ke dalam tumor.3) Piston di dalam tabung suntik ditarik ke arah proksimal.Tekanan di dalam tabung menjadi negatif; jarum manuver mundur-maju. Dengan cara demikian sejumlah sel massa tumor masuk ke dalam lumen jarum suntik.4) Piston dalam tabung dikembalikan pads posisi semula dengan cara melepaskan pegangan. 5) Aspirat dikeluarkan dan dibuat sediaan hapus, dikeringkan di udara dan dikirimkan ke laboratorium pusat pemeriksaan kanker.

Diagnosis Sitologik Biopsi Aspirasi Dan Nilai Klinik1. Posisif maligna disebut PosistifSitologi positif merupakan "mandat" untuk melakukan tindakan lebih lanjut antara lain survei metastasis, menentukan stadium, memilih alat diagnostik lain bila diperlukan dan mendiskusikan pola pengobatan.2. Kelainan jinak disebut NegatifSitologi negatif atau kelainan jinak, belum dapat menyingkirkan adanya kanker; perlu dipikirkan kern ungkinan negatif palsu. Negatif palsu dapat terjadi karena kesalahan teknis, sehingga sejumlah sel tumor tidak terdapat pads sediaan. Bila terdapat diskrepansi sitologi dan data klinik, alternatif tindakan terbaik adalah biopsi bedah; akan tetapi, pads kasus sitologi negatif dengan spesifikasi kelainan dan cocok dengan gambaran klinik, maka pola pengobatan dapat ditentukan.3. Mencurigakan maligna disebut SuspekSitologi suspek, mungkin memerlukan pemeriksaan lain sebelum pengobatan antara lain pemeriksaan potongan beku ataupun sitologi imprint atau kerokan durante operasionam.4. Tidak dapat diinterpretasi disebut InkonklusifInkonklusif dapat terjadi karena kesalahan teknik atau karena situasi tumor, misalnya mudah berdarah, reaksi jaringan ikat banyak atau tumor terlalu kecil, sehingga sulit memperoleh sel tumor. Dalam praktek, sitologi inkonklusif meningkatkan negatif palsu.

d. Biopsi EksisionalBiopsi eksisional merupakan insisi lesi secara in toto adalah pendekatan yang umum untuk lesi yang kecil. Eksisi ini didesain dengan melibatkan jaringan normal dan memungkinkan dilakukan penutupan kembali. Lesi mulut yang paling sering dilakukan biopsi eksisional adalah fibroma, serta lesi yang ukuran dan lokasinya memungkinkan untuk diambil secara total/dieksisi. Papiloma, granuloma periferal, dan banyak lesi berpigmen biasanya juga diambil secara eksisi total.Sebagian besar biopsi eksisional maupun insisional dilakukan dengan teknik elips. Bentuk elips didesain sedemikian rupa sehingga dapat dibuat biopsi yang menyertakan lesi dan jaringan normal di sekitarnya setebal 2-3 mm. Supaya penutupannya lebih efektif dan meniadakan kerusakan marginal submukosa (untuk menghindari ketegangan pada penutupan kembali), panjangnya sebaiknya 2,5 sampai 3 kali dari diameter terbesar. Jika elips tersebut karena pertimbangan anatomi atau alasan lain harus dibuat pendek, penutupan dapat dilakukan dengan penggangsiran (undermining). Apabila biopsi atau eksisi lesi yang di bawahnya (misalnya mucocele) diindikasikan, teknik elips juga dapat memberikan jalan masuk ke struktur yang lebih dalam, yang bisa dilakukan dengan menggunakan guntinga tajam/tumpul (Pedersen, 1996).Biopsi eksisional digunakan untuk pengambilan lesi kecil yang secara klinis merupakan lesi yang jinak, secara keseluruhan (diameter kurang dari 1 cm), baik lesi superfisial atau profundus, lunak atau keras. Pendekatan yang dilakukan bisa dengan insisi berbentuk elips (untuk lesi permukaan) atau modifikasinya, apabila lesi terletak di jaringan lunak. Lesi keras yang kecil baik superfisial atau profunda biasanya juga diambil in toto (Pedersen, 1996).

YpenggangsiranX1 Y1 YX

XX1

Y1 YY1 : XX1 YY1 : XX1 3 : 12 : 1

e. Oral Punch BiopsyPunch biopsy adalah pengangkatan sample jaringan dan/atau sel dengan cara membuat lubang pada area yang patologis. Punch biopsy merupakan teknik alternative dari biopsy insisional tradisional. Pada dasarnya, punch ini merupakan pisau berbentuk sirkular/bulat yang menenpel pada handle plastic, seperti yang terlihat pada gambar 1 dan 2. Diameter dari pisau punch bervariasi antara 2 sampai 10 mm.

Gambar 1. Punch diameter 3 mm, 4 mm, 5 mm, 6 mm

Gambar 2. Punch diameter 6 mm

Dokter gigi sering dihadapkan dengan neoplasma dan penyakit rongga mulut. Namun dikarenakan kebanyakan pasien enggan untuk dilakukan prosedur bedah mulut, sehingga biopsi diperlukan untuk menentukan diagnosis definitif.Biopsi ini memiliki kegunaan yang terbatas dalam mulut. Biopsi lebih aplikatif dalam pengangkatan spesimen kecil jaringan dalam daerah yang tidakdapat diakses, seperti sinus maksilaris dan lateral atau dinding posterior faring. Biopsy ini membantu dalam pengendalianpendarahan. Jika biopsi dilakukan di rumah sakit, dapat diperoleh potongan beku yang memungkinkan operator untukmelanjutkan tindakan dengan pengangkatan lengkap lesi pada saat bersamaan operasi jika diperlukan. Teknik punch biopsy:a. Menentukan daerah biopsi di rongga mulut.b. Memberikan anestesi lokal.Biopsi biasanya dilakukan menggunakan anestesi local. Pada saatpreparasi, lebih baik tidak menggunakan antiseptic yang kuat karena cenderung dapat merubah jaringan dan mempengaruhi perubahan kualitaswarna. Anestesi seharusnya tidak disuntikan pada tumor, karena infiltrasidengan anestesi cenderung menggembungkan jaringan dan megubahbentuknya, dan jika lesi ganas dapat menyebabkan penyebaran.Untuk daerah dengan vaskularisasi tinggi (seperti lidah atau bibir) atau lesi, anastesi yang mengandung vasokonstriktor seharusnya dipilih untuk meminimalkan pendarahan (missal: lidocaine yang mengandung epinephrine 1:50000 atau 1:100000). Anestesi diberikan pada daerah yang berdekatan dengan tempat biopsi karena jika anestesi diinjeksi langsung pada tempat biopsi dapat menyebabkan artifak distorsi pada spesimen.c. Menetapkan ukuran biopsi.Biopsi mukosa seharusnya kurang lebih berdiameter 3 mm. Akan tetapi, lesi oral yang belum ganas dan SCC seringkali membutuhkan biopsi yang lebih dalam karena mempunyai ciri lapisan epitel yang lebih tebal dan hiperkeratosis. Untuk lesi ini, kedalaman yang direkomensasikan adalah 4 mm atau 5 mm. Bevel pada sisi potong biasanya 1,5 mm dapat digunakan sebagai penuntun kedalaman.

d. Memperoleh sampel biopsi dengan punch biopsy.Selama punch biopsy, punch dimasukkan ke dalam mukosa dengan gerakan rotasi untuk menyertai pemotongan jaringan dengan kedalaman yang tepat. Forcep jaringan dan scalpel digunakan untuk mengeluarkan sampel biopsi. Jaringan biopsi kemudian diletakkan di sepotong kertas yang bersih dengan permukaan jaringan lunak (lapisan paling bawah) menghadap ke bawah selama 1 menit untuk menjamin bahwa sampel tetap flat selama fiksasi dan untuk menjamin sampel tetap dalam keadaan baik selama pemeriksaan histologi (hal ini adalah tahap kritis).

Gambar 3. Ilustrasi punch biopsy yang dilakukan pada area mukosa bukalSampel kemudian diletakkan di 10% fiksatif formalin buffer netral. Volume fiksatif seharusnya kurang lebih 20 kali volume sampel untuk menghindari fiksasi yang tidak baik atau autolisis. Tidak ada fiksatif lain yang dapat menggantikan fiksatif formalin. Alkohol, desinfectan untuk permukaan, solusi anastesi lokal atau obat kumur tidak dapat memfiksasi jaringan dengan benar untuk evaluasi histologis yang cukup.

V. EFEK SAMPING BIOPSIInfeksi akan terjadi bila tidak memperhatikan teknik aseptik antisepsis, Perdarahan, bisa terjadi pada lesi neoplasma karena adanya hipervaskularisasi.VI. KONTRAINDIKASI BIOPSI1. Infeksi pada lokasi yang akan dibiopsi (relatif)2. Gangguan faal hemostasis berat (relatif)3. Biopsi diluar daerah yang direncanakan akan dieksisi saat operasi.

DAFTAR PUSTAKA

.1. Schwartz, Seymour.2000. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi 5. EGC: Bandung 1 september 20142. Linsk JA, Franzen S. Fine needle aspiration for the clinician. Philadelphia : J.B. Lippincott Co, 19863. Biopsy insisional dan eksisional. http://bedahumum.wordpress.com/biopsi-insisional-dan-eksisional/

14