PANDUAN

KETERAMPILAN ULTRASONOGRAFI DASAR

BLOK REPRODUKSI

Bagian Obstetrik Dan GinekologiFakultas Kedokteran Dan Ilmu KesehatanUniversitas Muhammadiyah Yogyakarta

2015

PEMERIKSAAN USG DASAR TRIMESTER 1

Latar Belakang

Pemerisaan USG dasar trimester pertama dilakukan pada usia kehamilan 4-12 minggu oleh dokter. Persiapan yang harus adalah kemampuan dalam berkomunikasi dan melakukan pemeriksaan USG transabdominal dan transvaginal. Acuan dalam pembuatan panduan ini antara lain berdasarkan dari standar POKJA USG dasar kolegium OBSGIN, dimana kriteria yang disampaikan diharapkan mampu memberikan bekal, ketrampilan serta untuk diterapkan dalam pendidikan dokter umum.

Saat ini mengacu kepadaa SKDI 2012 dimana seorang calon dokter harus sudah memiliki kemampuan dalam melakukan pemeriksaan USG trimester pertama, terutama dalam hal penentuan ada atau tidaknya kantong gestasi, usia gestasi berdasarkan CRL, adanya tanda-tanda kehidupan (DJJ), deteksi dini kehamilan ganda, volume cairan amnion, dan anomali mayor atau petanda adanya suatu kelainan kromosom (soft-marker).

Tujuan Umum

Setelah mempelajari dan memahami materi ajar yang ada pada bab ini, peserta didik diharapkan mampu melakukan pemeriksaan USG pada trimester pertama dengan baik dan benar.

Tujuan Khusus

Setelah mempelajari dan memahami materi ajar yang ada pada bab ini, peserta didik diharapkan :

1. Mampu menilai uterus dan adneksa untuk deteksi lokasi kantong gestasi2. Mampu mendeteksi adanya embrio dan yolk sac normal3. Mampu melakukan pemeriksaan biometri pada trimester pertama4. Mampu mendeteksi tanda kehidupan (DJJ)5. Mampu mendiagnosis kehamilan ganda6. Mampu mendiagnosis komplikasi kehamilan trimester pertama7. Mampu melakukan evaluasi uterus, adneksa, kavum Retzii dan Kavum doouglas.

Mampu menilai uterus dan adneksa untuk deteksi lokasi kantong gestasiPemeriksaan uterus dan adneksa dapat dilakukan melalui pemeriksaan USG transabdominal (UTA) dan USG Transvaginal (UTV). Pertama kali mencari uterus dilakukan dengan mengambil potongan secara longitudinal, di ikuti daerah kanalis servikalis hingga kavum uteri bagian atas. Endometrium pada kehamilan akan memberikan gambaran hiperechoik dan ketebalan lebih dari 14 mm (endometrium dengan reaksi desidua).Gambar.

Gambaran Kantong gestasi normal beruba cincin hiperechoik, berbentuk agak bulat, dengan gambaran double desidual sac sign, yang terletak eksentrik mendekati lokasi arteri spiralis (Kantong gestasi tidak terletak ditengan kavum uteri)Gambar.

Cara melakukan pemeriksaan Kantong gestasi dengan USG Transvaginal :1. Kosongkan kandung kemih2. Pasien dalam posisi lithotomic3. Masukkan transduser kedalam introitus vagina dalam posisi antero-posterior (lihat buku

petunjuk pada transduser tersebut) sampai mendapatkan gambaran longitudinal / sagital uterus yang berisi Kantong gestasi. Setelah diperoleh gambaran kantong Gestasi yang terbesar, tekan tombol freeze dan lakukan pengukuran diameter longitudinal dan antero-posterior.

4. Putar transduser 90 derajat kearah jam 9 untuk memperoleh gambaran transversalis uterus. Setelah tampak gambaran transversalis Kantong Gestasional terbesar tekan tombol freeze, kemudian ukur diameter transversalis Kantong gestasi.

5. Bila uterus hiper antefleksi atau hiper retrofleksi, gerakkan transduser sedemikian rupa sehingga diperoleh gambaran longitudinal, antero-posterior, dan transversal dari Kantong gestasi tersebut.

Mampu mendeteksi adanya embrio dan yolk sac normalEmbrio adalah janin yang berusia kurang dari 10 minggu (berdasarkan Hari pertama haid terakhir atau HPHT) atau kurang dari 8 minggu (berdasarkan usia fertilisasi). Melalui pemeriksaan USG transvaginal, embrio sudah dapat dideteksi pada kehamilan 37 hari, berbentuk seperti garis lurus , panjang sekitar 2 mm, dengan echo terang (bright linier echo), terletak dekat dengan Yolk Sac dan duktus vitellinus. Pada trimester pertama dapat terlihat

adanya rhombensefalon yaitu struktur normal di daerah posterior kepala, tampak sebagai daerah anechoic.Gambar.

Kecepatan pertumbuhan embrio sekitar 1 mm perhari (Chudleigh T, 2004), bila kurang dari 1 mm perhari merupakan tanda dini pertumbuhan janin terhambat atau terdapat adanya patologi yang lain, sehingga diperlukan adanya pemeriksaan secara bertahap untuk mencari kelainan janin yang mungkin terjadi.Yolk Sac normalnya berdiameter 3-6 mm, berbentuk seperti cincin dengan bagian tengahnya anechoic. Yolk sac dianggap abnormal bila diameter < 3 mm atau > 7 mm, tidak bulat, hiperechoik, dan terletak jauh dari embrio. Adanya abnormalitas dari yolk sac, harus diberitahukan kepada pasien karena berkaitan dengan kematian mudigah.

Mampu melakukan pemeriksaan biometri pada trimester pertamaPenentuan usia gestasi berdasarkan hari pertama haid terakkhir (HPHT) sering kali tidak tepat, hal ini disebabkan oleh :1. Tanggal haid terakhir tidak dapat diingat secara tepat.2. Siklus haid tidak teratur.3. Interval siklus haid tidak 28 hari.4. Perdarahan pada awal kehamilan dapat menyerupai menstruasi, dan 5. Pemakaian pil KB / kontrasepsi hormonal mempengaruhi siklus haid dan masa ovulasi

Pemeriksaan biometri yang dapat dilakukan pada trimester pertama antara lain :

1. Ukuran kantong gestasi2. Panjang kepala bokong (crown rump length = CRL), dan 3. Ukuran Yolk Sac (YS)

Ukuran kantung gestasi (KG)

KG seringkali berbentuk ovoid dan dapat diukur dengan dua cara, yaitu pertama mencari diameter rata-rata dari penjumlahan panjang longitudinal, transversal dan antero posterior kemudian dibagi tiga dan cara kedua dengan mengukur volumenya. Volume kantong gestasi dihitung dengan cara panjang antero posterior x longitudinal x transversal x 0,5233 mm3 kecepatan tumbuh KG sekitar 1 mm perhari. Bentuk KG menjadi semakin elips bila

diameternya sudah lebih dari 10 mm (chludeigh T, 2004). Penentuan usia gestasi berdasarkan KG hanya dilakukan bila echo janin belum tampak.

KG dapat dilihat sejak kehamilan 4 minggu melalui transvaginal dan sekitar 5-6 minggu melalui transabdominal. Dari hasil pengukuran tersebut dibandingkan dengan table yang ada. Pengukuran dilakukan dari tepi bagian dalam KG ke tepi bagian dalam sisi lainnya (inner to inner). Kesalahan pengkuran pada KG dalam penentuan usia gestasi berkisar 1-2 minggu.

Pada Pemeriksaan transabdominal, kandung kecing tidak boleh terisi terlalu penuhkarena akan mempengaruhi bentuk dan hasil pengukuran KG.

Pada pemeriksaan letak KG menjauhi fokus gelombang suara dan juga dapat menimbulkan distorsi bentuk kantong gestasi. Pengukuran kantong gestasi dilakukan pada usia gestasi 4-6 minggu.

Gambar.

Ukuran CRL

Panjang CRL diukur pada posisi netral (mendatar) karena pada posisi ini panjang bayi mendekati ukuran sebenarnya (tubuh bayi lebih lurus). Lakukan pengukuran dari kepala hingga bokong secara cermat, hati-hati jangan sampai ekstremitas inferior atau yolk sac ikut terukur. Panjang CRL sangat penting untuk diukur karena < 50% wanita hamil tidak yakin kapan hari pertama haid terakhir (HPHT).

Pengukuruan CRL memiliki akurasi yang baik dengan kesalahan ssekitar 5-7 hari, sehingga parameter ini merupakan satu-satunya parameter tunggal dengan kesalahan perhitungan usia gestasi kurang dari 1 minggu. Hasil pengukuran CRL tidak dipengaruhi oleh usia ibu, tinggi badan, paritas atau ras. Bila didapatkan perbedaan yang bermakna antara usia gestasi berdasarkan HPHT (siklus haid normal atau teratur) dengan CRL, mungkin dicurigai terdapat tanda awal partumbuhan janin terhambat.

Bila pada waktu hendak mengukur CRL posisi bayi masih fleksi atau ekstensi, apa yang harus dilakukkan ?

1. Duduk dan tunggu sampai janin tersebut bergerak dan posisinya menjadi netral (tidak fleksi / tidak ekstensi).

2. Ukuran seluruh panjang tubuh janin pada posisi fleksi tersebut dengan dua kali pengukuran (dijumlahkan) atau memakai caliper-tracing. Nilai CRL yang diperoleh dijumlahkan kemudian diambil nilai rata-ratanya.

3. Jangan mengukur CRL secara langsung berupa satu garis lurus pada janin dengan posisi fleksi atau ekstensi karena ukurannya menjadi lebih pendek.

Pengukuran CRL hanya dapat dipakai sampai dengan usia gestasi 12 minggu (dengan kesalahan kurang dari 1 minggu) karena pada usia gestasi selanjutnya bentuk tubuh janin akan melengkung, sehingga penmngukuran usia gestasi setelah 12 minggu akan memiliki kesalahan lebih dari 1 minggu.

Waktu terbaik pengukuran CRL adalah saat usia gestasi 8-10 minggu. Pengukuran CRL < 7 minggu atau > 12 minggu memiliki kesalahan yang cukup besar dalam penentuan usia gestasi / tidak akurat (chludleigh T, 2004)

Gambar.

Ukuran Yolk Sac (YS)

Yolk sac yang normal hamper bulat seperti cincin atau kue donat, tepinya hiperechoik dengan bagian tengahnya anechoic, diameternya antara 4-6 mm. yolk sac mulai tampak secara sonografis pada usia gestasi 5-6 minggu, letaknya berdekatan dengan embrio, berhubungan dengan embrio melalui duktus vitellinus, dan merupakan organ ekstra amniotic yang terletak diantara amnion dan korion. Semakin bertambah usia gestasi, maka

semakin jauh jarak antara embrio dan yolk sac, hal ini terjadi karena semakin banyak cairan amnion yang terbentuk.

Melalui pemeriksaan USG transvaginal , YS pertama kali dapat diidentifikasi pada usia kehamilan 35 hari dengan diameter 3-4 mm. YS tumbuh lambat, mencapai diameter maksimum 6 mm (normal) pada usia gestasi 10 minggu. Setelah kehamilan 12 minggu, YS sulit ditemukan karena amnion dan korion sudah mulai bersatu (chludleigh T, 2004).

Bila diameter YS ≤ 3 mm atau ≥ 7 mm, menunjukkan prognosa buruk. Adanya YS merupakan salah satu tanda dari kehamilan intrauterine. Bila YS atau embrio tidak ditemukan pada kantung gestasi dengan diameter lebih dari 25 mm (USG transabdominal) atau 15 mm (USG transvaginal), maka kemungkinan kehamilan yang ada pada saat ini adalah suatu kehamilan nir mudigah (blight ovum).

Mampu mendeteksi tanda kehidupan (DJJ)Peralatan USG “real-time” sangat penting untuk mendiagnosis tanda-tanda kehidupan janin. Melalui pemeriksaan USG transvaginal, denyut jantung janin sudah dapat dideteksi pada janin dengan CRL 5 mm. bila embrio dengan CRL kurang dari 5 mm belum tampak DJJ, pemeriksaan USG harus diulangi pada minggu berikutnya untuk memastikan ada tidaknya tanda-tanda kehidupan janin.Laporkan adanya gangguan irama atau frekuensi DJJ yang abnormal, adanya abnormalitas DJJ harus dilanjutkan dengan mencari penyebabnya dan bila memungkinkan terapi pada janin melalui ibunya ( misalnya aritmia kordis)

Mampu mendiagnosis kehamilan gandaAdanya kehamilam ganda harus ditentukan berdasarkan ditemukannya gambaran echo janin, bukan berdasarkan jumlah kantung gestasi. Kadang-kadang pada kehamilan muda ditemukan lebih dari satu struktur yang menyerupai kantung gestasi. Hal ini dapat tampak sebelum terjadinya penyatuan selaput amnion dan korion atau sebagai akibat terangkatnya membrane korion akibat perdarahan intra uterine (perdarahan sub korionik).Bila ditemukan kehamilan ganda, cantumkan keterangan jumlah KG, jumlah janin, jumlah plasenta, ada atau tidaknya sekat amnion korion, jenis kelamin (bila tampak), perbandingan berat janin, dan perbandingan volume cairan ketuban pada masing-masing janin.

Mampu mendiagnosis komplikasi kehamilan trimester pertamaPada pemeriksaan USG trimester pertama juga harus dicari tanda-tanda dini kemungkinan kegaglan kehamilan, yaitu : 1. Tidak adanya aktivitas denyut jantung janin (DJJ).2. Abnormalitas Yolk Sac.3. Abnormalitas kantong gestasi4. Abnormalitas kantong amnion5. Bradikardia.6. Oligohidramnion.

Mampu melakukan evaluasi uterus, adneksa, kavum Retzii dan Kavum doouglas.Pada trimester pertama gambaran bentuk uterus masih dapat terlihat secara keseluruhan. Perhatikan permukaan luar uterus, apakah ada distorsi bentuk (misalnya ada mioma uteri sub serosa) atau perlengketan dengan jaringan disekitarnya. Kemudian perhatikan ekhogenitas myometrium, misalnya lesi mioma uteri intra mural akan member gambaran globular hipoekhoik. Selanjutnya perhatikan daerah kavum uteri, bila ada indentasi massa padat, kemungkinan terdapat mioma uteri sub mukosum.Gambar. Hamil dengan mioma uteri.

Bila terdapat distorsi bentuk kavum uteri di daerah fundus, mungkin terdapat anomali congenital uterus (misal uterus arkuatus, uterus bikornis atau septum uterus). Defek atau lesi jaringan parut bekas SC dapat dilihat di daerah perbatasan serviks dengan korpus uteri berupa daerah yang lebih hiperekhoik.Di daerah adneksa mungkin masih dapat dilihat ovarium normal atau adanya struktur kistik. Kista lutein memberikan gambaran kistik, unilokular, dinding tipis, dan diameternya kurang dari 5 cm. bila massa tersebut multilokulare berisi ekhointernal halus, ada papil atau bagian padat, kelainan tersebut merupakan patologi ovarium, dalam keadaan normal tuba fallopi tidak dapat terlihat.Kavum douglas dan kavum retzii dilihat secara seksama untuk mencari adanya massa, cairan bebas atau perlekatan.

HAL YANG HARUS DIINGATKejadian penting dalam trimester pertama

Intra desidual sac sign : 4 – 4,5 minggu YS : 5 – 5,5 minggu Embrio dengan DJJ positif : 6 – 6,5 minggu Double desidua sac sign : YS + amniotic sac Embrio dalam kantong kehamilan Pada Gemelli harus dapat dibedakan khorionitas dan amnionitas (dikhorionik atau

monokhorionik), jumlah YS = jumlah kantong amnion

Tanda Kegagalan pada trimester pertama Kejadian penting di trimester pertama tidak ditemukan Diameter rata-rata KG ≥ 10 mm tanpa YS Diameter rata-rata kantong gestasi ≥ 18 mm tanpa embrio Panjang CRL 5 mm tidak tampak DJJ

Potensi Kesalahan Kegagalan membedakan yolk sac dengan embrio

Kesalahan membedakan perdarahan subkhorionik dari kantong gestasi Kehamilan ganda tidak terdeteksi Kantong gestasi palsu intra uterine pada kehamilan ektopik Rhombensefalon tidak dapat dibedakan dari struktur kistik intra cranial Kesalahan membedakan hernia umbilikalis fisiologis dan omfalokel

Penapisan kelainan bawaan pada trimester pertama Nuchal Transluscency (NT) Nasal Bone (NB) Fokus Ekhogenik Intrakardiak (FEIK) Echogenik bowels

MODUL PEMERIKSAAN USG DASAR OBSTETRI

TRIMESTER 2 DAN 3

Latar Belakang

Pemeriksaan USG saat ini telah menjadi salah satu bagian dari pembelajaran yang tidak terpisahkan dari pelayanan obstetric dan ginekologi modern, saat ini peranan USG mirip dengan stetoskop yang dipergunakan dalam praktek SPOG sehari-hari. Pada beberapa Negara diperkirakan 90%-100% wanita hamil yang memeriksakan diri, minimal satu kali pernah menjalani pemeriksaan USG obstetri. Di Glasgow, skotlandia , rata-rata melakukan pemeriksaan obsteri sebanyak 2,8 kali. Di Jerman, dilakukan pemeriksaan rutin USG obstetri sebanyak tiga kali, yaitu pada kehamilan 9-12 minggu , 19-22 minggu , dan 29 – 32 minggu. Di Indonesia beberapa pusat pendidikan menganjurkan pemeriksaan USG rutin satu kali, yaitu pada kehamilan 18-20 minggu.

Saat ini mengacu kepada SKDI 2012 dimana seorang calon dokter harus sudah memiliki kemampuan dalam melakukan pemeriksaan USG dasar terutama dalam hal melakukan penapisan sebanyak tiga kali, yaitu pada usia kehamilan 10-12 minggu (penapisan pertama), 20-22 minggu (penapisan kedua), dan 30-32 minggu (penapisan ketiga). Pemeriksaan USG tambahan hanya dilakukan atas indikasi medis, misalnya pemantauan pertumbuhan janin pada kasus pertummbuhan janin terhambat (PJT), pemantuan letak plasenta pada kasus plasenta previa, pemantuan indeks cairan amnion (ICA) pada kasus ketuban pecah atau mencari kausa perdarahan selama kehamilan.

Tujuan utama dari pemeriksaan USG obstetric adalah menentukan usia gestasi secara lebih tepat, memantau pertumbuhan janin, dan melakukan deteksi dini adanya kelainan janin pada masa antenatal. Oleh karena itu pada setiap pemeriksaan USG obstetric, apapun indikasinya, biometri janin dan struktur (morfologi) anatomi janin harus diperiksa dengan cermat dan sistematis.

Ada satu pertanyaan yang sampai dengan saat ini masih belum memperoleh jawaban yang memuaskan, yaitu kenapa tidak semua cacat bawaan dapat diketahui dengan USG sebelum lahir ?. ada suatu penelitian salah satunya adalah RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound) dimana pada kasus dengan resiko rendah untuk melihat efektifitas penapisan USG terhadap luaran perinatal, menyimpulkan bahwa penapisan USG tidak memperbaiki luaran perinatal, dan tidak ditemukan manfaat yang bermakna. Pada kehamilan resiko tinggi, deteksi anomali diperkirakan kurang dari 50% (Royal College of Obstetric and Gynecology). Kenapa hal ini bias terjadi ? salah satu penjelasan adalah sebagai berikut : Kehamilan merupakan suatu proses yang dinamis yang selalu berubah setiap saat hingga janin dilahirkan, bahkan pada organ tertentu, proses penyempurnaan tesebut masih berlanjut setelah lahir. Misalnya organ jantung janin , sewaktu didalam rahim ada pembuluh darah atau bagian janin yang terbuka (kondisi ini normal dan harus terjadi), misalnya foramen ovale yang baru menutup setelah bayi lahir. Jadi hampir tidak mungkin dokter menyatakan janin tersebut 100% normal.

Tujuan Umum

Setelah mempelajari dan memahami materi ajar pada bab ini, peserta didik diharapkan mampu melakukan pemeriksaan USG dasar trimester 2 dan trimester 3 dengan baik dan benar.

Tujuan Khusus

Setelah mempelajari dan memahami matri ajar bab ini . peserta didik diharapkan :

a. Mampu mengetahui indikasi pemeriksaan USG obstetricb. Mampu menentukan jumlah, letak, dan presentasi janinc. Mampu menentukan implitasi dan derajat maturasi plasentad. Mampu menentukan volume cairan amnione. Mampu melakukan pemeriksaan biometri dasar janinf. Mampu menentukan letak dan denyut jantung janin g. Mampu menilai morfologi normal janinh. Mampu melakkukan evaluasi uterus, adneksa dan rongga pelvici. Mampu menilai aktivitas janin

Mampu mengetahui indikasi pemeriksaan USG obstetricSebelum melakukan pemeriksaan USG, dokter pemeriksaan harus melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, mengetahui diagnosis kerja dan mengetahui indikasi pemeriksaan USG obstetric 2 dan 3. Indikasi tersebut adalah penentuan usia gestasi, mencari kausa kelainan letak atau presentasi janin, perdarahan, ketuban pecah, pemantauan pertumbuhan janin, kehamilan ganda, dan penapisan cacat bawaan.Lalukan pemeriksaan secara sistematis dimulai dengan eksplorasi rongga abdomen hingga pelvik, keadaan janin, plasenta, cairan amnion, dan diakhiri dengan penilaian aktifitas janin.

Mampu menentukan jumlah, letak, dan presentasi janinJumlah janin dapat ditentukan melakukan pemeriksaan USG yang sistematis. Tempatkan transduser diatas simfisis pubis, tegak lurus, terhadap lantai, kemudian gerakan transduser secara perlahan menuju processus xiphoideus, kemudian geser ke lateral kanan, gerakkan ke bawah (tetap tegak lurus lantai), sampai rongga abdomen bawah kanan. Selanjutnya geser transduser ke daerah abdomen kiri bawah, gerakkan ke atas hingga di bawah kostae. Dari pemeriksaan ini akan diketahuijumlah janin, bila masih ragu, dapat dilakukan gerakan transduser berbentuk zigzag dari rongga atas abdomen hingga rongga pelvic. Pada gemelli harus ditemukan sekat amnion, untuk menyingkirkan adanya kembar monoamniotik atau kembar siamGambar (Gemelli)

Penentuan letak janin adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu tubuh ibu, misalnya letak lintang atau letak memanjang dengan presentasi kepala atau bokong. Penentuan letak janin sangat penting karena sangat berkaitan dengan penetuan letak normal organ janin, misalnya gaster terletak di rongga abdomen sisi kiri atas, atau apeks jantung terletak pada rongga thoraks sisi kiri, di atas gaster. Hubungan letak gaster dan apeks jantung penting dalam pemeriksaan ekhokardiografi jantung janin.Presentasi janin adalah apa yang menjadi bagian terbawah janin pada rongga panggul ibu, misalnya janin presentasi kaki atau presentasi kepala. Presentasi dan posisi menentukan apakah daerah atau organ janin tertentu dapat diperiksa atau tidak. Misalnya janin presentasi bokong dengan dorso superior akan sulit dilakukan evaluasi daerah wajah. Dokter pemeriksa harus melakukan perubahan letak transduser agar diperoleh gambar yang optimal (memadai)

Mampu menentukan implitasi dan derajat maturasi plasentaPlasenta berbentuk diskoid, bisa berimplantasi di fundus, korpus atau di segmen bawah uterus. Letak plasenta penting ditentukan terutama bila berkaitan dengan plasenta previa.Gambar plasenta previa totalis

Derajat maturasi plasenta menurut Granum dkk (1979) dibagi atas derajat maturasi 0, 1, 2, dan 3. Derajat maturasi tidak dipakai dalam menentukan usia gestasi, tetapi lebuh bermakna dalam menentukan adanya patologi yang berkaitan dengan insufisiensi uteroplasenta. Pada preeclampsia sering ditemukan plasenta derejat maturasi 3 pada kehamilan trimester kedua.

Derajat Maturasi 0. Cakram khorion tampak halus dan homogen dan pada daerah cakram basalis juga tidak ditemukan daerah ekhogenik. Struktur internal plasenta tampak granular.

Derajat Maturasi 1. Cakram Khorion masih tampak halus, tetapi pada permukaannya mulai tampak sedikit bergelombang. Di daerah cakram basalis belum tampak daerak ekhogenik. Pada struktur internal plasenta tampak daerah ekhogenik yang tersebar tidak merata, dengan panjang sekitar 1-4 mm dan berjalan sejajar dengan cakram basalis.

Derajat maturasi 2. Perubahan pada daerah maturasi 2 mencakup ketiga lapisan plasenta. Tampak identasi yang jelas pada permukaan cakram khorion dan tonjolan-tonjolan seperti koma yang menuju daerah basalis (tetapi belum sampai daerah basalis) sehingga plasenta tampak terpisah oleh sekat-sekat. Di daerah cakram basalis, tampak daerah ekhogenik berbentuk linier, pendek, terletak sepanjang stratum basalis. Pada lapisan internal plasenta tampak daerah ekhogenikyang lebih besar dan lebih banyak dibandingkan plasenta dengan derajat maturasi 1.

Derajat maturasi 3. Cakram khorion tampak terpisah oleh tonjolan-tonjolan ekhogenik yang berjalan dari lapisan permukaan hingga lapisan basalis plasenta. Plasenta tampak terbagi atas rongga yang dipisahkan oleh sekat-sekat seperti gambaran kotiledon-kotiledon. Setiap kotiledon memiliki daerah ekhogenik di bagian tengahnya. Di dekat cakram khorion tampak daerah ekhogenik padat yang memberikan gambaran shadowing. Selain itu, didekat cakram basalis juga ditemukan daerah ekhogenik yang bentuknya lebih besar dan bersatu. Secara umum tampak sebagai gambaran “karangan bunga” (garland-like appearance).

Mampu menentukan volume cairan amnion

Fisiologi Cairan amnion

Cairan amnion berfungsi sebagai media bagi janin untuk tumbuh dan berkembang dengan normal, penting bagi janin untuk dapat bergerak bebas, melindungi janin dari trauma atau cedera, menjaga stabilitas suhu tubuh janin, dan berperan dalam proses pembukaan serviks pada waktu persalinan. Bila terjadi oligohidramnion pada kehamilan trimester awal, dapat terjadi deformitas ekstremitas atau gangguan pertumbuhan janin.

Dalam keadaan normal, volume amnion berada dalam kondisi keseimbangan yang dinamik antara produksi dan absorbs. Pertukaran cairan amnion dapat melalui epitel amnion, umbilicus, kulit, traktus digestivus, traktus respiratorius, dan traktus urogenitalis (Wallenburg HCS, 1977).

Volume total cairan amnion diperkirakan diganti setiap 24 jam . pada kehamilan 12 minggu jumlah sekitar 60 ml(Wallenburg HCS, 1977) , dan meningkat secara tetap mencapai 1000 ml pada kehamilan 34 minggu, kemudian turun mencapai 840 ml pada kehamilan aterm (Queenan JT, 1972) dan hanya 540 ml pada kehamilan 42 minggu (Queenan JT, 1972).

Selain berkaitan dengan usia gestasi, volume cairan amnion juga berhubungan dengan berat janin dan berat plasenta (Queenan JT, 1972). Pada trimester kedua dan ketiga dapat dilihat adanya partikel-partikel ekhogenik didalam cairan amnion. Partikel – partikel tersebut adalah epitel-epitel yang terlepas dari tubuh janin dan verniks kaseosa (G. weber et al, 2005).

Produksi cairan amnion

Teori tentang produksi cairan amnion hingga saat ini belum diketahui begitu memuaskan. Pada awalnya produksi tersebut dilakukan oleh epitel selaput amnion, kemudian pada kehamilan selanjutnya diproduksi oleh ginjal janin . umbilicus dan selaput amnion berperan sangat penting dalam proses pertukaran air dan elektrolit yang berkesinambungan, sedangkan proses menelan dan pembentukan urin merupakan proses yang intermitten.

Pada kehamilan 12 minggu sudah dapat dideteksi adanya urin yang bersifat hipotonik. Produksi urin 24 jam pada kehamilan 18 minggu sekitar 7-17 ml . luaran (output) harian urine terus meningkat sesuai dengan pertambahan usia gestasi sehingga encapai 600-800 ml pada akhir kehamilan aterm.

Regulasi volume cairan amnion

Volume cairan amnion diatur oleh mekanisme proses menelan, proses aspirasi, pertukaran melalui kulit, dan volume plasma ibu. Proses menelan merupakan aktor penting dalam regulasi volume cairan amnion, dan sudah dapat dilihat mulai kehamilan 12 minggu (Abramovich DR et al, 1979). Kemampuan janin menelan meningkat sesuai usia gestasi, mencapai 200 – 450 ml/hari pada kehamilan aterm (Pritchard JA, 1969). Diperkirakan sekitar 50% produksi urine harian janin dieliminasi melalui proses menelan.

Volume cairn amnion juga diregulasi oleh janin melalui proses aspirasi. Kapiler-kapiler pada kulit janin juga berfungsi sebagai sarana pertukaran zat dan proses tersebut berakhir setelah kulit mengalami keratinisasi lengkap yaitu sekitar kehamilan 24 minggu. Pada saat tersebut, kulit menjadi tidak permeabel terhadap air dan elektrolit. Genbrane –youmes dkk (1986) menyatakan bahwa proses transfer melalui pembuluh darah umbilicus berperan didalam produksi ccairan amnion.

Godlin dkk (1983) menemukan bahwa produksi cairan amnion pada usia gestasi 29-36 minggu tergantung pada peningkatan volume plasma ibu dan pemberian cairan untuk meningkatkan volume plasma ibu dapat mengatasi oligohidramnion.

Volume cairan amnion dapat ditentukan secara subyektif atau semi kuantitatif secara subyektif, volume cairan amnion ditentukan sebagai berikut :

Normal : Bila sebagian tubuh janin masih tampak menempel pada dinding uterus

Oligohidramnion : bila seluruh tubuh janin tampak menempel pada dinding uterus

Hidramnion : bila seluruh tubuh janin tampak melayang dalam kavum uteri (tidak ada yang menempel pada dinding uterus).

Secara semi kuantitatif volume cairan amnion dapat ditentukan berdasarkan pengukuran satu kantong atau empat kantong (metode phelan). Penilaian semikuantitatif dilakukan melalui pengukuran satu kantong (single pocket) amnion terbesar yang terletak antara dinding uterus dan tubuh janin, tegak lurus terhadap lantai (lihat Gambar). Tidak boleh ada bagian janin yang terletak didalam area pengukuran tersebut. Pada tabel dapat dilihat klasifikasi volume cairan amnion berdasarkan pengukuran semikuantitatif (G. Weber et al, 2005).

Tabel. Pengukuran semikuantitatif (satu kantong) volume cairan amnion

Hasil Pengukuran Interpretasi> 2 cm, < 8 cm Volume cairan amnion normal> 8 cm

8-12 cm 12-16 cm > 16 cm

Polihidramnion Polihidramnion ringan Polihidramnion sedang Polihidramnion Berat

≥ 1 cm, ≤ 2 cm Volume cairan amnion meragukan normal (borderline)

< 1 cm OligohidramnionSumber : Weber G, Merz E, Amniotic fluid. Dalam : Ultrasound in Obstetric and Gynecology. Editor Eberhard Merz, Thieme, 2005 : 409-414.

Pengukuran volume amnion empat kuadran atau indeks cairan amnion (ICA) diajukan oleh phelan dkk (1987). Pada pengukuran ini, abdomen ibu dibagi atas empat kuadran. Garis yang dibuat melalui umbilicus vertical ke bawah dan transversal (lihat gambar). Kemudian transduser ditempatkan secara vertical tegak lurus lantai dan cari diameter terbesar dari kantong amnion , tidak boleh ada bagian janin atau umbilicus didalam kantong tersebut. Setelah diperoleh empat pengukuran, kemudian dijumlahkan dan hasilnya ditulis dalam millimeter atau centimeter (gambar). More dan Cayle (1990) melakukan pengukuran ICA pada usia gestasi 16-42 minggu dalam nilai persentil (Tabel)

Tabel . Indeks cairan amnion berdasarkan pengukuran empat kuadran (Phelan)

Hasil pengukuran Interpretasi50-250 mm> 250 mm< 50 mm

NormalPolihidramnionOligohidramnion

Mampu melakukan pemeriksaan biometri dasar janin

Pemeriksaan biometri untuk kompetensi USG obstetri dasar mencakup pengukuran diameter biparietal (DBP), lingkar kepala (LK), lingkar perut (LP), panjang femur (PF), dan tafsiran berat janin (TBJ). Agar diperoleh hasil yang lebih baik dokter pemeriksa harus memakai data penelitian biometri Indonesia untuk evaluasi janin orang Indonesia. Sayang sekali hingga saat ini belum ada penelitian biometri janin Indonesia yang berbasis populasi. Bila memakai data dari luar negeri, pilih yang kelima biometri dasar tersebut ada pada penelitiannya, misalnya Hadlock tahun 1984. Pengukuran biometri pada janin dengan cacat bawaan tidak dapat dipakai dalam penentuan usia gestasi, misalnya pada janin dengan hidrosefalus atau dysplasia skeletal.

Taksiran Berat JaninSampai saat ini sangan sulit menentukan TBJ secara akurat. Banyak factor yang mempengaruhi pengukuran biometri janin, misalnya ras, jenis kelamin, jumlah cairan ketuban, presentasi dan letak janin yang dipergunakan. Indonesia sampai saat ini belum mempunyai tabel biometri janin yang diakui secara nasional. Akibat kita memakai tabel dari luar negeri, taksiran berat janin hampir selalu tidak pernah sama dengan kenyataan berat bayi setelah lahir.Simpangan sekitar 10-15% masih dapat dianggap memadai untuk janin presentasi kepala, sedangkan untuk presentsi bokong diperkirakan 15-20% dan letak lintang diperkirakan 20-25%. Parameter yang sering dipakai untuk menghitung TBJ adalah LP,LK, PF dan DBP. TBJ berdasarkan satu parameter LP memiliki simpangan baku ± 160 gr/kg berat janin, sedangkan kombinasi LP dan DBP memiliki simpangan baku ± 106 gr/kg berat janin.Penambahan parameter lain untuk menghitung TBJ tidak meningkatkan ketepatan TBJ lebih dari satu persen (1%). Masalah lain yang juga ada adalah bahwa seluruh parameter yang ada cenderung overestimasi dalam menentukan berat janin dengan pertumbuhan janin terhambat. Dimasa depan perhitungan volumemetri janin dengan USG 3 dimensi tampaknya akan memberikan ketepatan TBJ yang lebih tinggi dari saat ini.

Pengukuran TBJ harus dilakukan pada akhir trimester kedua dan trimester ketiga berdasarkan perbandingan lingkar perut (LP) dengan DBP. LP di ukur pada potongan transversal abdomen setinggi daerah pertemuan vena porta kiri dan kanan.

Pengukuran LP penting dalam diagnosis pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan makrosomia. Evaluasi pertumbuhan janin berdasarkan pengukuran biometri harus memperhatikan jarak waktu dengan pemeriksaan sebelumnya. Artinya, jika sebelumnya dilakukan pengukuran biometri janin, maka prakiraan laju pertumbuhan janin harus ditentukan. Jarak waktu (interval) yang diperlukan untuk evaluasi laju pertumbuhan janin, minimal 2 minggu.

Mampu menentukan letak dan denyut jantung janin Mampu menentukan letak jantung janin, tentukan lebih dahulu letak, presentasi, dan posisi janin. Misalnya pada janin tunggal, letak memanjang, presentasi kepala, dorso posterior, dengan apeks jantung menghadap ke atas, maka sisi kiri janin terletak pada kanan ibu. Dari data tersebut, pemeriksa dapat menentukan letak gaster dan hubungannya dengan apeks jantung janin, mana ventrikel kiri dan kanan, mana atrium kanan dan kiri.Penilaian denyut jantung janin (DJJ) mencakup frekuensi dan keteraturannya. DJJ normal berkisar antara 110-160 dpm (Freeman, 2012) dan teratur. Dikatakan bradikardia bila DJJ < 110 dpm, takikardi bila DJJ > 160 dpm, gawat janin bila DJJ < 100 dpm atau >160 dpm, Aritmia adalah DJJ yang tidak beraturan, bentuknya bisa aritmia ventricular atau atrial, tergantung kelainan yang terjadi.

Mampu menilai morfologi normal janinPenilaian morfologi normal janin pada kompetensi dasar mencakup bagaimana mengenali struktur normal janin secara cepat dengan memakai petunjuk penting organ normal yang harus ada. Artinya, pada tingkat dasar ini, belum mencakup kompetensi pemeriksaan rinci organ normal dan patologi yang mungkin terdapat pada janin tersebut. Pada pembahasan berikut, akan disampaikan penilaian organ janin secara sistematis dari kepala sampai dengan kaki. Pemeriksaan morfologi janin dilakukan melalui potongan longitudinal (sagital), anterior-posterior (koronal), dan transversal.Kepala dan wajahPada potongan sagital kepala dan wajah dinilai dari profil janin, leher dan letak telinga. Potongan ini dipakai untuk menilai profil muka janin yaitu dahi, hidung, rahang atas, mulut dan rahang bawah. Pada potongan midsagital dipergunakan untuk menilai fisiologis pergerakan mulut (misalnya mulut membuka saat janin menguap). Potongan sagital diperoleh dengan cara memutar transduser 90 derajat dari potongan transversal kepala. Pada potongan transversal tampak cranium berbentuk ellipsoid, hiperekhoik, dan simetris. Pastikan tidak ada gambaran lemon sign pada janin dengan spina bifida. Setelah cranium, lakukan evaluasi struktur intracranial. Falks cerebri membagi simetris cranium, dibagian sepertiga anterior tampak kavum septum pellusidum (KSP) berdiameter < 10 mm dan di bagian posterior tampak thalamus dan ventrikel tiga (diameter < 3 mm). lateral dari falks cerebri tampak ventrikel lateral yang berisi pleksus khoroideus. Diameter normal ventrikel lateralis adalah < 10 mm. bagian superior kepala tampak berbatas tegas, hiperekoik dan berbentuk elips. Pada bagian tengah kepala tampak mid-line echo yang membagi kepala sama besarnya. Garis ini tampak hiperekoik, berjalan dari frontal ke oksipital, dibagian depan dan

belakang dibentuks falks serebri, ditengah oleh fissura interhemisfer, dan agak ke anterior terdapat kavum septum pellusidum. Ventrikel lateral memiliki diameter kurang dari 10 mm dan berisi masa ekhogenik yang disebut pleksus khoroideus.Pada potongan coronal secara cepat dinilai adanya orbita dan lensa mata serta sruktur falks cerebri yang berada ditengah kepala. Selanjutnya transduser digeser kea rah bawah untuk menilai integritas mulut dan hidung. Potongan ini dipergunakan untuk menilai muka, mulai dari ujung hidung hingga mandibula. Integritas bibir atas dapat dinilai dengan potongan ini, terutama saat mulut janin terbuka, misalnya diagnosis labioskizis. Dengan sedikit angulasi maka akan dapat dilakukan penialaian terhadap orbita, lensa mata, pergerakan mata, dan hidung. Pada potongan koronal longitudinal dapat dinilai struktur intracranial, yaitu korteks serebri, korpus callosum, pleksus koroideus, dan ventrikel lateral. Tranduser kemudian digerakkan ke arah kepala bagian belakang untuk menilai struktur intra cranial mulai dari lobus frontalis hingga serebellum. Rongga thoraxPemeriksaan thorax dilakukan melalui potongan transversal, koronal, dan sagital. Kedua paru tampak sebagai organ padat yang terletak di kiri dan kanan jantung dalam rongga thorak, dengan ekhogenitas yang homogeny. Pemeriksaan paru-paru dan lingkar thoraks dilakukan pada bidang potongan yang sama dengan 4-chamber view. Pada kehamilan 18-23 minggu, paru-paru akan menempati 2/3 bagian rongga thoraks. Potongan sagital thoraks penting didalam menilai diafragma yang tampak sebagai garis tipis anekhoik yang memisahkan rongga thoraks dan abdomen . potongan sagital juga dapat dipakai menilai ada tidaknya hipoplasia thoraks, misalnya pada kasus dwarfisme thanatoforik.

Mampu melakukan evaluasi uterus, adneksa dan rongga pelvicEvaluasi uterusPada trimester kedua uterus sudah semakin membesar dengan tinggi fundus uteri sekitar pertengahan prosesus xyphoideus dan umbilicus. Pembesaran ini menyulitkan daam evaluasi uterus dengan USG, lakukan pemeriksaan secara sistematis dari daerah serosa kearah cavum uteri . lesi mioma uteri semakin bertambah besar saat kehamilan dan tampak sebagai massa hipoekhoik globular. Selanjutnya periksa serviks, apakah ada pembukaan OUI atau massa didaerah serviks uteriEvaluasi AdneksaPemeriksaan ini berguna untuk memperoleh temuan tambahan yang mempunyai arti klinis penting. Kadang-kadang ditemukan adanya mioma uteri dan massa di adneksa yang kemudian dicatat lokasi dan ukurannya. Ovarium sulit dilakukan identifikasi pada trimester kedua dan ketiga sehingga seringkali sulit ditemukan. Adneksa akan bergeser kearah atas pembesaran uterus. Ovarium kadang masih dapat ditampakkan. Perhatikan daerah abdomen kiri dan kanan bawah hingga tengah, cari kemungkinan adanya massa yang berasal dari ovarium. Massa tersebut bisa kistik, dengan bagian padat. Bila ditemukan massa dari uterus atau dari adneksa, rujuk ke sarana pelayanan USG tingkat 2 atau tingkat 3.Evaluasi Rongga Pelvik

Di daerah kavum douglas dan kavum retzii dicari apakah ada massa atau cairan bebas. Bila ditemukan massa lakukan USG transvaginal dan rujuk ke sarana pelayanan USG tingkat 2 atau tingkat 3.

Mampu menilai aktivitas janinAktifitas janin menggambarkan kesejahteraan janin dan juga korelasi antara SSP, ekstremimtas, dan DJJ. Pada kehamilan 28 minggu SSP sudah mampu melakukan kooordinasi dengan anggota gerak dimulai saat ini. Pada kehamilan 30 minggu sudah dapat dilakukan pemantauan kesejahteraan janin dengan kardiotokografi. Pemantauan aktifitas janin dapat dilakukan dengan USG, Kartu Gerak Harian Janin dan Kardiotokografi.

Mampu Melakukan Pemeriksaan USG pada Trimester 3 dan Penapisan kelainan pada Kehamilan 30 32 Minggu

Pada pemeriksaan USG Trimester ketiga lebih ditujukan kepada pemantauan pertumbuhan janin, kelainan congenital yang jarang terjadi atau baru tampak setelah trimester kedua, dan atau memantau letak tepi bawah plasenta. Evaluasi keadaan janin lainnya, volume cairan amnion, jantung, dan aktifitas janin dilakukan seperti pada pemeriksaan USG 20-22 minggu. Pada trimester ketiga ini mungkin juga dilakukan amniosintesis untuk uji kematangan paru-paru atau tindakan diagnostic lainnya atau terapi janin.

Tujuan pemeriksaan USG trimester ketiga adalah :

Periksa kehamilan tunggal atau ganda Periksa tanda kehidupan (aktifitas DJJ, gerak janin) Evaluasi cairan amnion Evaluasi lokasi dan struktur plasenta Periksa parameter pertumbuhan janin (Biometri) Evaluasi struktur janin Tentukan posisi dan letak janin

Pemeriksaan USG meliputi penilaian anatomi janin, seperti ventrikel lateralis, serebellum, “four chamber view”, vertebra, gaster, ren, vesica urinaria, insersi umbilicus, dan keutuhan dinding depan abdomen. Jika posisi janin memungkinkan , sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan terhadap bagian-bagian janin lainnya.

Penting untuk diketahui bahwasanya sampai saat ini tidak semua anomaly dapat dideteksi melalui pemeriksaan usg. Pemeriksaan tersebut dianjurkan sebagai standar minimal yang harus dikerjakan untuk mempelajari anatomi janin. Kadang-kadang beberapa struktur janin tidak dapat ditampakkan dengan baik, misalnya pada keadaan oligohidramnion, ibu obesitas, atau posisi janin tidak menguntungkan. Pada keadaan demikian, pada laporan USG dicantumkan struktur

yang tidak dapat diperiksa dengan baik karena adanya kendala tertentu pada waktu pemeriksaan USG. Adanya kecurigaan cacat bawaan memerlukan konsultasi USG pada pusat diagnostic yang lenih lengkap (USG Obstetri Tingkat Dua atau Tingkat Tiga)