1. Pemfis dan keadaan spesifik (alvi, cicu)a. Delirium/gelisahb. TD, nadi, RR, suhu, BB/TBc. Rumple leede test (+)d. Hati teraba 2 cm di bawah arcus costaee. Ekstremitas : akral dingin, capillary refill time 4a) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan diatas ? (komplikasinya juga) Keadaan umum: gelisah/delirium, TD 70/50 mmHg, Nadi: filliformis, RR: 36X/menit, T: 36,2oC, BB: 15 kg, TB: 98 cm. Rumple leede test: (+) Gelisah/deliriumInterpretasi:abnormalMekanisme abnormal: permeabilitas pembuluh darah meningkat peremberasan plasma melalui dinding endothel (natrium menurun dan Ht meningkat) hipovolemi syok hipoperfusi ke otak penurunan kesadaran. TD 70/50 Interpretasi:HipotensiMekanisme abnormal:terjadi akibat kegagalan perfusi ke jantung akibat volume plasma yang menurun karena kebocoran plasma sehingga mengakibatkan cardiac output menurun dan bermanifestasi pada TD yang rendah. Nadi: filiformis Interpretasi:abnormalMekanisme abnormal:hal ini menunjukkan perfusi ke jaringan perifer tidak aadekut dalam keadaan ini terjadi kompensasi dari tubuh berupa vasokontriksi perifer sehingga terjadi penurunan kekuatannadi danisi pada perifer. RR: 36x/menit RR normal: 12-20 x/menitInterpretasi: TakipneuMekanisme abnormal: takypneu terjadi sebagai kompensasi tubuh untuk membantu meningkatkan perfusi ke jaringan sehingga dibutuhkan O2 yang lebih banyak. T: 36,2oC suhu tubuh normal: 36,5 37,5oCInterpretasi:di bawah normalMekanisme abnormal:4 hari yang lalu budi demam tinggi dan sekarang suhu tubuh budi normal, hal tersebut menunjukkan bahwa budi sedang masuk dalam fase kritis (4-7 hari ) DBD dimana pada fase ini suhu tubuh penderita akan menurun. Pada fase ini lah kemungkinan pasien dapat mengalami Dengue Shock Syndrome. BB 15 Kg, TB 98 cm:BB/U berada antara 0 dan +2 SD normal

BB/TB = berada antara 0 dan +1 SD normal

TB/U = berada antara 0 dan +2 SD normal Interpretasi: status gizi pasien normal. Tidak ada hubungan antara BB dan TB terhadap kasus ini, namun secara epidemiologis anak yang berusia kurang dari 10 tahun yang mengalami DHF lebih sering mengalami Dengue Shock Syndrome sehingga perlu perhatian khusus.

Rumple leede test (+)Interpretasi:uji Rumple Leed (tourniquet) yang (+) menunjukkan bahwa terjadi peningkatan fragilitas kapiler. Tes ini merupakan presumptive test (tes skrining) karena dijumpai pada sebagian besar penderita DBD. Selain DBD, rumple leed yang (+) bisa juga dijumpai pada campak,defisiensi vitamin C (skorbut),trombositopenia,demam chikungunya, tifoid, dll.

Mekanisme:ketika masuk kedalam tubuh manusia virus dengue akan bereplikasi di nodus limfatikus regional dan menyebar ke jaringan lain terutama ke sistem reticuloendhotelial dan kulit, baik secara bronkogen maupun hematogen. Kemudian, tubuh akan membentuk kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah yang akana mengaktifasi komplemen sehingga dilepaskan anafilatoksin C3a dan C5a yang akan meningkatan permeabilitas pembuluh darah. Akan terjadi juga agregasi trombosit yang melepaskan ADP, trombosit melepaskan vasoaktif yang bersifat meningkatkan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit faktor 3 yang merangsang koagulasi intravaskuler. Terjadi aktivasi faktor Hageman (factor XII) akan menyebabkan pembekuan intravascular yang meluas dan meningkatkan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah. Pelepasan anafilatoksin C3a dan C5a & aktivasi faktor Hageman meningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah tes rumple leede (+).

Keadaan spesifik:Kepala: konjungtiva tidak pucat, nafas cuping hidung (-)Thorak: simetris, dyspnea (-), Jantung: bunyi jantung I-II normal, bising jantung (-), irama derap (-), Paru: suara napas vesikuler, kiri=kanan, wheezing (-) Konjungtiva tidak pucat Interpretasi: normalPenjelasan: hal tersebut menunjukkan bahwa kebocoran plasma tidak menimbulkan anemia Nafas cuping hidung (-)Interpretasi: normal Thorak: simetris, dyspnea (-)interpretasi: normalPenjelasan: tidak terdapat kelainan pada thorax Jantung: bunyi jantung I-II normal, bising jantung (-) dan irama derap (-)Interpretasi: normal Penjelasan: gejala shock tersebut bukan diakibatkan oleh kelainan pada jantung Paru:suara napas vesikuler, kiri=kanan dan wheezing (-)Interpretasi: normal Penjelasan : tidak terdapat kelainan pada paru

Extremitas: akral dingin, capillary refill time 4Hasil Pemeriksaan FisikNilai NormalInterpretasi

Akral dingin(-)Syok hipovolemik. Peningkatan permeabilitas kapiler CIS ke CES (plasma leakage) penurunan preload penurunan volume sekuncup dan curah jantung hantaran darah (oksigen) ke jaringan tubuh terutama perifer berkurang Akral dingin dan Capillary Refill Time memanjang (>2 detik)

Capillary Refill Time 4 20 %) bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Plasma leakage mengakibatkan volume plasma menurun. Aliran darah lebih diutamakan ke otak, jantung, dan organ vital lainnya, yang mengakibatkan terjadinya penurunan aliran darah ke perifer. Penurunan aliran darah perifer mengakibatkan oksigenasi dan nutrisi yang terjadi juga menurun akibatnya terjadi penurunan metabolisme dalam menghasilkan energi panas yang menyebabkan kulit menjadi dingin.sedangkan tidak bak diakibatkan dari banyaknya cairan/ plasma yang keluar dari vaskuler yang menyebabkan ginjal melakukan homeostasis cairan dengan cara menahan air yang keluar.Infeksi virus dengue plasma leakage trombositopenia kardia output berkurang perfusi darah diutamakan untuk organ-organ penting perfusi darah ke perifer berkurang ekstremitas akral dingin.

Capillary refill time 4Capillary refill time adalah tes yang dilakukan cepat pada daerah dasar kuku untuk memonitor dehidrasi dan jumlah aliran darah ke jaringan (perfusi). Cara kerja tes ini jaringan membutuhkan oksigen untuk hidup, oksigen dibawa kebagian tubuh oleh system vaskuler darah. Jika aliran darah baik ke daerah kuku, warna kuku kembali normal kurang dari 2 detik. Pada kasus CRT memanjang (> 2 detik) mengindikasikan adanya Dehidrasi (hipovolumia), syok,peripheral vascular disease, dan hipotermia.

Abdomen: datar, lemas, hati teraba 2 cm dibawah arcus costae, lien tidak teraba, BU (+) normal Hati teraba 2 cm dibawah arcus costaeHepatomegali pada pasien DBD terjadi akibat kerja berlebihan hepar untuk mendestruksi trombosit dan untuk menghasilkan albumin. Selain itu, sel-sel hepar terutama sel Kupffer mengalami banyak kerusakan akibat infeksi virus dengue. Bila kebocoran plasma dan perdarahan yang terjadi tidak segera diatasi, maka pasien dapat jatuh ke dalam kondisi kritis yang disebut DSS (Dengue Shock Sydrome) dan sering menyebabkan kematian(Robbins, Kumar, dan Cotran, 2010).

b) Bagaimana cara melakukan pemeriksaan rumple leede test dan capillary refill test ?Capillary refill test : Tes CRT dilakukan dengan memegang tangan pasien lebihtinggi dari jantung(mencegah refluks vena ), lalu tekan lembut kuku jari tangan atau jari kaki sampai putih,kemudian dilepaskan. Catatlah waktu yang dibutuhkan untuk warnakuku kembali normal(memerah) setelah tekanan dilepaskanPada bayi yang baru lahir, pengisian kapiler dapat diukur dengan menekan pada tulangdada selama lima detikdengan jari telunjuk atau ibujari, dan catat waktu yang dibutuhkanuntuk warna kulit kembali normal setelahtekanan dilepaskan.Penilaian tes CRTJika aliran darah baik ke daerah kuku, warna kuku kembali normal kurang dari 2 detik. Pada bayibaru lahir batas normal pengisian kapiler adalah 3 detik.CRT memanjang (> 2 detik) pada : Dehidrasi (hipovolumia) Syok Peripheral vascular disease hipotermiaCRT memanjang utama ditemukan pada pasien yang mengalami keadaan hipovolumia(dehidrasi,syok), dan bisa terjadi pada pasienyang hipervolumia yang perjalanan selanjutnyamengalami ekstravasasi cairan dan penurunan cardiacoutput dan jatuh padakeadaan syo

rumple leede testCara Kerja : Terangkan pada pasien tentang tujuan tes RL dan prosedurnya.1. Buatlah lingkaran (pakai spidol), pada lengan volar lengan bawah.Radius 3 cm titik pusat terletak 2 cm di bawah garis lipatan siku2. Pasang manset tensimeter pada lengan atas. Carilah Tekanan Sistole (TS) dan Tekanan Diastole (TD) padan lengan volar lengan bawah. Pompa sfigmomanometer sampai tekanan antara sistolik dan diastolik (100 mmHg) yaitu di atas tekanan vena tapi kurang dari tekanan arteri sehingga darah dari jantung ke perifer tetap jalan. Pertahankan selama 10 menit (jika test ini dilakukan sebagai lanjutan dari test IVY, 5 menit sudah mencukupi).Jika tekanan Sistolik < 100 mmHg, buatlah tekanan sebesar (TS+TD) pertahankan tekanan ini selama 5 menit.(3-5-10 menit). 3. Lepaskan ikatan sfigmomanometer dan tunggu sampai tanda stasis darah lenyap.Stasis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang dibendung sama dengan warna kulit lengan yang disebelahnya. Perhatikan timbulnya peteki(bintik-bintik merah) pada lengan bawah di daerah kulit lipatan siku di bawah bebatan.(pada lengan bawah sepertiga bagian proksimal medial)4. Setelah tes, buka-tutup tangan beberapa saat sampai sirkulasi lengan kembali normal.Catatan: Jika ada > 10 petechiae dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti test Rumple Leede dikatakan positif. Seandainya dalam lingkaran tersebut tidak ada petechiae, tetapi terdapat petechiae pada distal yang lebih jauh daripada itu, test Rumple Leed juga dikatakan positif. Warna merah didekat bekas ikatan tensi mungkin bekas jepitan, tidak ikut diikut sebagai petechiae Pasien yg tek darahnya tdk diketahui, tensimeter dapat dipakai pada tek 80 mmHg Pasien tidak boleh diulang pada lengan yang sama dalam waktu 1 mingguNilai Rujuk : < 10 peteki dinyatakan negatif atau normal 20 dinyatakan abnormal 10-20 dinyatakan dubia Atau :Scale for reporting number of petechiae: 0 to 10 = 1+ 10 to 20 = 2+20 to 50 = 3+50 or more = 4+Derajat laporan :(-) = tidak didapatkan petechiae(+1) = timbul beberapa petechiae dipermukaan pangkal lengan(+2) = timbul banyak petechiae dipermukaan pangkal lengan(+3) = timbul banyak petechiae diseluruh permukaan pangkal lengan & telapak tangan muka & belakang(+4) = banyak sekali petechiae diseluruh permukaan lengan, telapak tangan & jari,muka & belakang