Nama : Galih NugrahaNim : 04121401078Daftar Pustaka :

1. Wright KW. Visual Development and Amblyopia. In Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia. Clevent : Mosby, 2006; 102-1222. Liesegang TJ, et al. Pediatric Ophtalmology and Strabismu. San Fransisco : American Academy of Ophtalmology. 2009-2010; 67-753. Clurfrreda KJ, Levi D.M, Selenow.A. Amblyopia Basic and Clinical Aspects. Butterworth Heinemann. 19914. Guyton, Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC : Jakarta.

SKENARIOSeorang anak berumur 7 tahun dibawa ibunya berobat ke Poli Klinik Mata dengan keluhan melihat ganda dan sering menonton televisi telalu dekat.Pemeriksa oftalmologi :Mata kanan dan kiri (ODS) tenang, kedudukan bola mata ortopia, gerakan bola mata baik kesegala arah.AVOD : 6/9 denganShperis (+) 0,75 D menjadi 6/6. AVOS : 5/60 dengan lensa Shperis (+) 3.00 D menjadi 6/30. Tes crowding Phenomena (+) maju satu baris Snellen chart. (OS). Pupil distance 45 mm. Segmen Anterior : dalam batas normal. Permeriksaan funduskopi (oftalmoskopik) tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan WFDT (Worth Four Dot Test) didapatkan 5 lampu (diplopia).

ANALISIS MASALAHa. Kalimat 1 : Seorang anak berumur 7 tahun dibawa ibunya beobat ke Poli Klinik Mata dengan keluhan melihat ganda dan sering menonton televition telalu dekat.

1. Bagaimana fisiologi dari mata ?

Sumber cahayaMelewati pupil yang lebanya diatu oleh irisMasuk ke mata melalui korneaDibiaskan oleh lensaTerbentuknya bayangan di retina yang bersifat nyata, terbalik, diperkecilSel-sel batang dan sel kerucut meneruskan sinyal cahaya melalui saraf optikOtak membalikkan lagi bayangan yang terlihat di retinaObjek terlihat sesuai dengan aslinya

Sumber cahayaMelewati pupil yang lebanya diatu oleh irisMasuk ke mata melalui korneaDibiaskan oleh lensaTerbentuknya bayangan di retina yang bersifat nyata, terbalik, diperkecilSel-sel batang dan sel kerucut meneruskan sinyal cahaya melalui saraf optikOtak membalikkan lagi bayangan yang terlihat di retinaObjek terlihat sesuai dengan aslinya

Sinyal syaraf meninggalkan retina melalui nervus optikus. Di kiasma optikum, serabut nervus optikus di bagian nasal retina menyeberangi garis tengah, tempat serabut nervus optikus bergabung dengan serabut-serabut yang berasal dari bagian temporal retina mata yang lain sehingga terbentuklah traktus optikus. Serabut-serabut dari setiap traktus optikus bersinaps di nucleus genikulatum lateralis dorsalis pada thalamus, dan dari sini, serabut-serabut genikulokalkarina berjalan melalui radiasi optikus (traktus genikulolalkarina), menuju korteks penglihatan primer yang terletak di fisura kalkarina lobus oksipitalis. Persepsi seluruh aspek bentuk, warna, dan penglihatan sadar lainnya diatur disini.Sumber cahayaMelewati pupil yang lebanya diatu oleh irisMasuk ke ata melalui korneaDibiaskan oleh lensaTerbentuknya bayangan di retina yang bersifat nyata, terbalik, diperkecilSel-sel batang dan sel kerucut meneruskan sinyal cahaya melalui saraf optikOtak membalikkan lagi bayangan yang terlihat di retinaObjek terlihat sesuai dengan aslinya

b. Pemeriksaan Oftalmologi : 1. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan oftalmologi ?2. Apa patogenesis dari kasus ini?

a. Patogenesis Hipermetropia Hipermetropia merupakan keadaan gangguan kekuatan pembiasan mata dimana sinar sejajar jauh tidak cukup dibiaskan sehingga titik fokusnya terletak di belakang makula lutea.Penyebab utama hipermetropia adalah panjangnya bola mata yang lebih pendek. Akibat bola mata yang lebih pendek, bayangan benda akan difokuskan di belakang retina. Berdasarkan penyebabnya, hipermetropia dapat dibagi atas :A. hipermetropia sumbu atau aksial : merupakan kelainan refraksi akibat bola mata pendek atau sumbu anteroposterior yang pendek. B. Hipermetropia kurvatur : dimana kelengkungan kornea atau lensa kurang sehingga bayangan difokuskan di belakang retina. C. Hipermetropia indeks refraktif : dimana terdapat indeks bias yang kurang pada sistem optik mata.

b. Patogenesis AmbliopiaSegala sesuatu yang mengganggu penglihatan pada mata selama periode kritis sejak lahir sampai usia 6 tahun dapat menyebabkan ambliopia. Penyebab ambliopia yang paling sering adalah.

a. Adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yaitu satu mata normal dan tidak membutuhkan ensa koreksi sementara mata yang lain menderita myopia atau hypermtropia tinggi.Kondisi ini disebut anisometropia. Konsekuensi dari kondisi ini, mata yang membutuhkan lensa koreksi akan memproyeksikan gambaran yang kabur ke retina dan otak akan menerima gambaran yang kabur tersebut dari retina. Mata kemudian menjadi ambliopia. Kondisi ini disebut ambliopia retraktif. Ambliopia anisometropia ini jarang terdeteksi, karena anak tampaknya normal. Terapi biasanya terlambat karena orang tua jarang mengetahui anaknya menderita ambliopia dan tidak memeriksa anaknya secara berkala.b. Terdapat perbedaan kedudukan antara kedua mata. Kondisi ini disebut strabismu. Bila kedua mata tidak sejajar, otak akan menerima dua gambaran yang berbeda dari kedua mata dan untuk mengoreksi penglihatan kembar ini (diplopia) otak akan menekan salah satu gambaran untuk memperoleh penglihatan tunggal. Penekanan ini akan menyebabkan penurunan penglihatan dan mengakibatkan terjadinya ambliopia.c. Adanya Ambliopia deprivasi, ketika kedua mata menerima informasi atau gambaran yang sangat berbeda, maka kemungkinan terjadinya ambliopia sangat besar. Contohnya bila seseorang anak lahir dengan katarak maka hanya satu mata yang menerima gambaraan yang jernih dan mata dengan katarak menerima gambaran yang kabur, sehingga mata yang katarak akan menjadi ambliopia.

TEMPLATE

a. Penatalaksanaan : Hipermetropia : Mata dengan hipermetropia akan memerlukan lensa cembung untuk mematahkan sinar lebih kaut kedalam mata. Koreksi hipermetropia adalah di berikan koreksi lensa positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal. Hipermetropia sebaiknya diberikan kaca mata lensa positif terbesar yang masih memberi tajam penglihatan maksimal.

Amblyopia :1. Menjernihkan media optik2. Koreksi terhadap kelainan refraksi3. Menggunakan cara/tehnik yang memaksa penderita melihat dengan mata ambliopia4. Meluruskan posisi bola mata sebaik mungkin

b. Patogenesis1. Patogenesis Hipermetropia Hipermetropia merupakan keadaan gangguan kekuatan pembiasan mata dimana sinar sejajar jauh tidak cukup dibiaskan sehingga titik fokusnya terletak di belakang makula lutea.Penyebab utama hipermetropia adalah panjangnya bola mata yang lebih pendek. Akibat bola mata yang lebih pendek, bayangan benda akan difokuskan di belakang retina. Berdasarkan penyebabnya, hipermetropia dapat dibagi atas :a. hipermetropia sumbu atau aksial : merupakan kelainan refraksi akibat bola mata pendek atau sumbu anteroposterior yang pendek. b. Hipermetropia kurvatur : dimana kelengkungan kornea atau lensa kurang sehingga bayangan difokuskan di belakang retina. c. Hipermetropia indeks refraktif : dimana terdapat indeks bias yang kurang pada sistem optik mata.

2. Patogenesis AmbliopiaSegala sesuatu yang mengganggu penglihatan pada mata selama periode kritis sejak lahir sampai usia 6 tahun dapat menyebabkan ambliopia. Penyebab ambliopia yang paling sering adalah.

d. Adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yaitu satu mata normal dan tidak membutuhkan ensa koreksi sementara mata yang lain menderita myopia atau hypermtropia tinggi.Kondisi ini disebut anisometropia. Konsekuensi dari kondisi ini, mata yang membutuhkan lensa koreksi akan memproyeksikan gambaran yang kabur ke retina dan otak akan menerima gambaran yang kabur tersebut dari retina. Mata kemudian menjadi ambliopia. Kondisi ini disebut ambliopia retraktif. Ambliopia anisometropia ini jarang terdeteksi, karena anak tampaknya normal. Terapi biasanya terlambat karena orang tua jarang mengetahui anaknya menderita ambliopia dan tidak memeriksa anaknya secara berkala.e. Terdapat perbedaan kedudukan antara kedua mata. Kondisi ini disebut strabismu. Bila kedua mata tidak sejajar, otak akan menerima dua gambaran yang berbeda dari kedua mata dan untuk mengoreksi penglihatan kembar ini (diplopia) otak akan menekan salah satu gambaran untuk memperoleh penglihatan tunggal. Penekanan ini akan menyebabkan penurunan penglihatan dan mengakibatkan terjadinya ambliopia.f. Adanya Ambliopia deprivasi, ketika kedua mata menerima informasi atau gambaran yang sangat berbeda, maka kemungkinan terjadinya ambliopia sangat besar. Contohnya bila seseorang anak lahir dengan katarak maka hanya satu mata yang menerima gambaraan yang jernih dan mata dengan katarak menerima gambaran yang kabur, sehingga mata yang katarak akan menjadi ambliopia.

HIPOTESISSeorang anak berumur 7 tahun diduga menderita gangguan penglihatan hipermetropia ODS dan amblyopia OS.

LEARNING ISSUE

c. Amblyopia

Patofisiologi:Ambliopia disebabkan oleh kelainan stimulasi visual saat periode perkembangan visual, yang berujung pada terjadinya kelainan pusat visual di otak. Bila satu mata dapat melihat jelas dan mata lain kabur, otak dapat menghambat mata dengan kekaburan tersebut. Otak akan menekan satu mata untuk menghindari penglihatan kembar. Secara umum ambliopia itu disebabkan karena stimulasi fovea retina perifer yang tidak adekuat dan atau interaksi binokular abnormal yang menyebabkan perbedaan input visual dari fovea. Proses penghambatan tersebut dapat menyebabkan penurunan visus permanen pada mata yang kabur yang tidak dapat dikoreksi dengan kacamata, lensa, ataupun bedah lasik.1,2Suatu studi eksperimental pada binatang serta studi klinis pada bayi dan balita mendukung konsep adanya suatu periode kritis yang peka dalam berkembangnya keadaan ambliopia. Periode kritis ini sesuai dengan perkembangan sistem penglihatan anak yang peka terhadap keadaan abnormal yang diakibatkan oleh rangsangan deprivasi, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan. Waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya ambliopia ketika periode kritis lebih singkat pada rangsangan deprivasi dibandingkan strabismus ataupun anisometropia.Walaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat belum jelas. Studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan percobaan laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah memberikan masukan. Pada binatang percobaan menunjukkan gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang dalam/besar yang diakibatkan pengalaman melihat abnormal dini. Sel pada kortek visual primer dapat kehilangan kemampuan dalam menanggapi rangsangan pada satu mata atau kedua mata dan sel yang masih responsif fungsinya akhirnya dapat menurut. Kelainan juga terjadi pada neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum dapat disimpulkan.21. Segala sesuatu yang mengganggu penglihatan pada mata selama periode kritis sejak lahir sampai usia 6 tahun dapat menyebabkan ambliopia. Penyebab ambliopia yang paling sering adalah.1,21. Adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yaitu satu mata normal dan tidak membutuhkan ensa koreksi sementara mata yang lain menderita myopia atau hypermtropia tinggi.Kondisi ini disebut anisometropia. Konsekuensi dari kondisi ini, mata yang membutuhkan lensa koreksi akan memproyeksikan gambaran yang kabur ke retina dan otak akan menerima gambaran yang kabur tersebut dari retina. Mata kemudian menjadi ambliopia. Kondisi ini disebut ambliopia retraktif. Ambliopia anisometropia ini jarang terdeteksi, karena anak tampaknya normal. Terapi biasanya terlambat karena orang tua jarang mengetahui anaknya menderita ambliopia dan tidak memeriksa anaknya secara berkala.2. Terdapat perbedaan kedudukan antara kedua mata. Kondisi ini disebut strabismu. Bila kedua mata tidak sejajar, otak akan menerima dua gambaran yang berbeda dari kedua mata dan untuk mengoreksi penglihatan kembar ini (diplopia) otak akan menekan salah satu gambaran untuk memperoleh penglihatan tunggal. Penekanan ini akan menyebabkan penurunan penglihatan dan mengakibatkan terjadinya ambliopia.3. Adanya Ambliopia deprivasi, ketika kedua mata menerima informasi atau gambaran yang sangat berbeda, maka kemungkinan terjadinya ambliopia sangat besar. Contohnya bila seseorang anak lahir dengan katarak maka hanya satu mata yang menerima gambaraan yang jernih dan mata dengan katarak menerima gambaran yang kabur, sehingga mata yang katarak akan menjadi ambliopia.KlasifikasiKlasifikasi ambliopia dapat dibagi dalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan atau kelainan yang menjadi penyebabnya.1. Ambliopia strabismik Ambliopia dapat terjadi pada pasien-pasien dengan tropia konstan yang menunjukan adanya kecenderungan fiksasi kuat pada satu mata dan penghambatan konstan aktivitas kortikal dari mata yang terdeviasi. Mekanisme dari terjadinya ambliopia strabismik adalah karena penghambatan kortikal konstan yang merusak koneksi neuronal pada mata yang terdeviasi. Ambliopia strabismik terjadi pada sekitar 50% pasien dengan esotropia kongenital (tropia konstan).2. Ambliopia anisometropikMerupakan ambliopia terbanyak kedua setelah ambliopia strabismik. Kebanyakn pasien dengan ambliopia anisometropik memiliki mata yang lurus dan terlihat normal, yang membuat satu-satunya jalan mengidentifikasi kelainan pada pasien ini adalah dengan screening penglihatan.2Ambliopia ini terjadi karena adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang menyebabkan lama kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus. Jika bayangan di fovea pada kedua mata berlainan bentuk dan ukuran yang disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih-lebih fovea maata yang lebih ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan. Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan sebagian lagi akibat kompetisi interokular atau inhibisi yang serupa dengan yang terjadi pada ambliopia strabismik.Derajat ringan anisometropia hipermetropia atau astigmatisma (1-2 D) dapat menyebabkan ambliopia ringan. Miopia anisometrpia ringan (< -2 D) biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi myopia tinggi unilateral (- 6 D ) sering menyebabkan ambliopia berat.2. Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada kedua mata. Walaupun telah dikoreksi dengan baik tidak akan langsung memberikan hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khas untuk ambliopia tipe ini yaitu hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan faktor penyebab. Mekanismenya karena akibat bayangan retina yang kabur. Pada ambliopia isometropia bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi lensa) sama halnya kejelasan/kejernihan dan ukuran.3. Ambliopia deprivasi atau istilah lama ambliopia ex anopsia atau disuse ambliopia merupakan ambliopia yang disebabkan kekeruhanmedia kongenital atau dini yang menyebabkan terjadinya penurunan pembntukan bayangan yang akhirnya menimbulkan ambliopia.