Tugas

Tutorial Skenario A Blok 12 2014

Devin Chandra

04011181320016

PDU Unsri B 2013

Pendidikan Dokter UmumFakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

2013/2014

Tutorial Skenario A Blok 12 2014

A. Analisis Masalah

1. Bagaimana mekanisme terjadinya nekrosis perkijuan?

Pada granuloma yang disebabkan oleh organisme infeksius tertentu (M. Tuberculosis),

kombinasi antara hipoksia dan jejas akibat radikal bebas menimbulkan nekrosis ini.

2. Bagaimana patogenesis dari kelainan yang terjadi ?

Enalapril merupakan obat yang menghambat enzim pengubah angiotensin (Angiotensin-

Converting Enzyme/ACE) yang menghidrolisis angiotensin I menjadi angiotensin II dan

menginaktifkan bradikinin(suatu vasodilator poten yang bekerja paling tidak dengan

merangsang pengeluaran nitrat oksida dan prostasiklin) sehingga tekanan darah dapat

menurun.

Hydrochlorotiazide(HCTZ) merupakan obat golongan tiazida menghambat reabsorpsi

NaCl dari sisi luminal sel epitel di DCT dengan menghambat pengangkut Na+/Cl- (NCC)

sehingga tekanan darah dapat menurun.

3. Apa jenis reaksi hipersensitivitas pada kasus ini?

Tidak diketahui secara pastinya mengapa tekanan darah penderita masih tinggi. Namun,

dapat diperkirakan pasien mengidap penyakit hipertensi resisten, sehingga tidak

memberikan respon bahkan terhadap 2 jenis obat yang telah diberikan. Juga bisa

diakibatkan oleh aktivita sistem saraf otonom yang terlalu tinggi dan kronis.

4. Bagaimana tatalaksana dari kasus ini?

Omeprazole merupakan obat kelas penghambat pompa proton dan berguna untuk

mengobati peptic ulcer. Interaksi dengan obat lainnya yang digunakan dalam kasus

sangat jarang. Enalapril, hidroklorotiazid, dan metoprolol digunakan bersamaan untuk

mengobati hipertensi. Pada pasien yang hipovolemik akibat diuretik (bisa karena obat

HCTZ) bila mendapat obat enalapril (obat inhibitor ACE) dapat terjadi hipotensi berat.

Metoprolol juga jarang memiliki interaksi obat. Namun, pada kasus ini, kemungkinan

terjadi hipertensi resistensi, sehingga penggunaan ketiga obat ini dapat berdampak baik

dalam menurunkan tekanan darah pasien. Acetaminophen (parasetamol) digunakan

untuk mengobati sakit kepala dan tidak memiliki interaksi dengan obat lain yang

digunakan pada kasus.

B. Learning Issue

1. Tuberkulosis Kelenjar Getah Bening

Sistem syaraf autonom terdiri atas 2 macam, Simpatis dan Parasimpatis. Sistem

Syaraf Simpatis memiliki ranah syaraf Thoraco-lumbal sementara Sistem Syaraf

Parasimpatis memiliki ranah syaraf Cranio-sacral. Setiap jaras simpatis maupun

parasimpatis dari medula ke jaringan yang terangsang terdiri atas 2 neuron:

Preganglionic dan Postganglionic, berlawanan dengan jaras motoris yang hanya ada satu

macam neuron. Perbedaan kedua macam neuron pada Simpatis dan Parasimpatis ada

pada ada tidaknya hambatan saat hantaran rangsangan di neuron preganglionic. Pada

Parasimpatis, tidak ditemui adanya hambatan menuju organ-organ tujuannya.

Kedua sistem syaraf autonom diatas mensekresikan salah satu dari kedua bahan

sinaps berikut: Asetilkolin dan Norepinephrine. Serabut pensekresi Asetilkolin disebut

Kolinergik, sementara pensekresi Norepinephrine disebut Adrenergik. Dalam semua

sistem syaraf Simpatis maupun Parasimpatis, semua neuron preganglion sifatnya

Kolinergik. Sementara itu, semua atau hampir semua neuron postganglion dari

Parasimpatis bersifat kolinergik dan hampir semua neuron postganglionic dari Simpatis

bersifat adrenergik.

NEURON ADRENERGIK DAN KATEKOLAMIN

Serat-serat pascaganglionik sistem saraf simpatis terutama adalah adrenergik, di

mana pada ujung sarafnya membebaskan transmiter noradrenalin (= norepinefrin,

NE) dan mungkin juga adrenalin (epinefrin, Epi). Sebagian kecil dari serat saraf

pascaganglionik yang ke kelenjer keringat dan pembuluh darah adalah kolinergik

yang membebaskan ACh pada akhir sarafnya.

Konsep dari serat saraf adrenergik adalah bahwa impul-impul saraf menyebabkan

depolarisasi dan peningkatan permiabilitas terhadap kalsium yang masuk ke dalam

sel dan meyebabkan pembebasan NE dan sedikit epinefrin dari terminal saraf.

NE, Epi dan dopamin secara kimia termasuk golongan senyawa katekolamin

(katekol adalah gugusan 3,4-dihidroksibenzen). Senyawa-senyawa ini didistribusikan

ke semua jaringan dalam sel yang disebut sel-sel kromafin. Besarnya pernsentase

berbagai katekolamin di dalam sel kromafin tergantung pada lokasi dan speciesnya.

Dalam usus dopamin terutama ditemukan dalam sel-sel non-saraf. Dalam medula

adrenal ditemukan sedikit sekali dopamin, tetapi banyak sekali adrenalin. Pada organ-

organ lain yang mungkin juga ada hubungannya dengan serat saraf, terdapat dopamin

sebanyak 50% dari jumlah total katekolamin dan selebihnya adalah NE dan Epi.

Dalam otak dopamin terdapat terutama dalam nukleus kaudatus dan mungkin

berfungsi sebagai transmiter ditempat ini. Pada penderita Parkinsonisme, dalam

neulkleus kaudatusnya terdapat kadar dopamin yang rendah sekali.

Katekolamin adalah amin simpatomimetik yang berisi gugusan 3,4-

dihydroxybenzene (termasuk epinefrin, norepinefrin, isoproterenol dan dopamin),

dibentuk dari asam amino fenilalanin

Umumnya katekolamin ditemukan dalam partikel-partikel subselular yang

disebut "granul kromafin" atau "gudang granul", diperkirakan terdapat sebanyak 20-

40% yang bebas dalam sitoplasma. Granul mempunyai ATP yang banyak, yang

dalam kombinasi dengan katekolamin terdapat dalam rasio 1:4. Juga mengandung

suatu protein khusus yang larut ("chromogranin") dan enzim dopamin-beta-oksidase.

Katekolamin disimpan dalam partikel subseluler yang disebut "storage granule" dan

berfungsi:

(1) mengambil dopamin dari sitoplasma,

(2) mengoksidasinya menjadi NE,

(3) mengikat dan menyimpan NE untuk mencegah difusi ke luar sel dan destruksi oleh

enzim-enzim, dan

(4) membebaskan NE setelah rangsangan fisiologik.

Diproduksi di Medula adrenal. Disamping epineferin, medula adrenal juga

mengandung NE dan disekresi ke dalam sirkulasi. Pada manusia NE dalam medulla

adrenal kira-kira 20% dari seluruh katekolamin di dalamnya, dan persentasenya lebih

tinggi lagi pada bayi baru lahir dan tumor medula adrenal. NE dan E mempengaruhi

sejumlah fisiologis target organ , termasuk otot polos pembuluh darah, jantung, hepar,

jaringan lemak, dan otot polos uterus. Fungsi utama dari NE adalah untuk

mempertahankan tonus simpatis yang normal dan pengaturan sirkulasi darah.

Pembebasan katekolamin. Potensial aksi yang sampai di terminal akson akan

membebaskan katekolamin. Tiap-tiap sel saraf akan membebaskan hanya 1 katekolamin.

Katekolamin disimpan dalam vesikel-vesikel dan dibebaskan oleh proses eksositosis.

Terminasi kerja dan metabolisme katekolamin. Terminasi efek katekolamin

adalah dengan beberapa cara. Kebanyakan di ataranya dikembalikan ke granular pool

(re-uptake) dan sebagian didegradasi secara enzimatik. Faktor-faktor lain

termasuk redistribusi dan reflek-reflek kompensasi. "Re-uptake aktif" sangat penting

dalam terminasi kerja katekolamin (kecuali untuk katekolamin yang dibebasakan oleh

medula adrenal).

Degradasi metabolik katekolamin ialah dengan cara o-metilasi yang dikatalisasi oleh

Catechol-O-methyltransferase (COMT - suatu enzim mitokondria) merupakan cara

utama yang paling penting, disertai dengan proses lain seperti oksidatif-deaminasi

oleh monoamin oksidase (MAO - suatu enzim sitoplamik) atau dengan konjugasi.

Kedua enzim ini terdapat dalam konsentrasi tinggi di dalam hepar dan ginjal. Metabolit

katekolamin yang utama adalah normetanefrin, metanefrin dan asam 4-hidroksi-3-

metoksimandelat (asam fanililmandelat atau FMA).

RESEPTOR ADRENERGIK

Setelah  pembebasan dari terminal saraf,  katekolamin  bekerja pada reseptor-reseptor

adrenergik dari sel efektor. Ahlquist pada tahun  1948 membagi reseptor adrenergik

menjadi resptor alfa dan beta (α dan β) berdasarkan responnya terhadap beberapa agonis

dan antagonis selektif untuk masing-masing reseptor.

Efek yang ditimbulkan melalui resptor α pada otot polos  umumnya  adalah stimulasi

seperti pada otot vaskuler  di  kulit  dan mukosa;  dan pada reseptor beta adalah inhibisi

seperti  terlihat pada  otot  polos usus, bronkus dan pembuluh  darah  otot  rangka.

Terdapat pengecualian, yaitu: (1) Pada otot polos usus  yang mempunyai reseptor alfa

dan beta, dan  aktivasi  kedua reseptor  tersebut  menimbulkan efek inhibisi. Hal  ini

terlihat dalam efek epinefrin pada usus yang bekerja pada resptor alfa dan reseptor beta

menimbulkan relaksasi usus. Untuk dapat  menghambat efeknya  secara total diperlukan

penghambatan reseptor  alfa  dan beta. (2) Pada jantung, yang mempunyai reseptor beta

yang aktivasinya menimbulkan perangsangan denyut jantung dan kontraksi  otot jantung.

Reseptor adrenergik dibagi menjadi:

1. Reseptor alfa adrenergik, dibagi menjadi 2 :

1.1. Alfa-1 adrenergik

Menyebabkan vasokonstriksi pada pembuluh darah, saluran gastrointestinal, vasodilatasi

otot bronkus (efeknya lebih kecil dibanding beta-2)

1.2. Alfa-2 adrenergik

Fungsi dari reseptor ini dapat menginhibisi pelepasan insulin, induksi pelepasan

glukagon, kontraksi spincher pada gastro intestinal

2. Reseptor beta adrenergik, dibagi menjadi 2:

2.1. Beta 1

Terdapat di jantungmenaikkan heart rate (jumlah denyut jantung per unit waktu),

menaikkan kontraksi jantung alfa 1-adrenoreseptor postsinaptik terdapat pada otot

polosvaskuler, otot miokardial, sel hepatosit, dan sel adiposit.

2.2. Beta 2

Terdapat di pembuluh darah, otot polos skeletal, otot polos bronkus relaksasi otot polos

di gastro intestinal dan bronkus, dilatasi arteri, glukoneogenesis.

Alfa 2-adrenoreseptor prasinaptik terdapat pada semua organ yang sarafnya dikontrol

oleh sistem saraf simpatetik. Alfa 2-adrenoreseptor postsinaptik terdapat pada otot polos

vascular, pankreas, platelet, adiposit, ginjal, melanosit, dan otot polos mata

Mekanisme kerja molekular

Mekanisme kerja agonis α belum selutuhnya dimengerti. Diduga bawa pada reseptor α 2

mereka agaknya menghambat pembentukan cAMP oleh adenilat siklase. Pengaktifan

reseptor α 1 dapat lansung menyebabkan peningkatan influks kalsium ke dalam sel otot

polos. Sebaliknya mekanisme akktivasi reseptor β telah dipelajari secara ekstensif, dan

komponen sistem reseptor-efektor telah dapat diisolasi dan dibentuk kembali pada suatu

membran buatan. Efekutama (pada reseptor β 1 dan β 2) adalah aktivasi adenilsiklase.

Hasilnya berupa peningkatan konversi ATP menjadi cAMP. Cyclic AMP merupakan

second messanger untuk berbagai interaksi reseptor hormon.

OBAT ANTI ADRENERGIK

Obat anti adrenergik atau adrenolitik merupakan golongan obat yang menghambat

respon terhadap perangsangan saraf simpatetik. Mekanisme kerja dari obat ini meliputi

Berinteraksi dengan reseptor khas yaitu obat pemblok α-adrenergik yang memblok efek

rangsangan pada α-reseptor dan obat pemblok β-adrenergik yang memnlok efek

rangsangan pada β-reseptor

Menghambat enzim yang terlibat pada proses biosintesis norepinefrin. Misal obat yang

menghambat enzim dopa-dekarboksilase dan alfa metil tirosin yang menghambat enzim

tirosin dekarboksilase

Pelepasan norepinefrin dari tempat penyimpanan pada ujung saraf simpatetik. Contoh :

obat pemblok saraf adrenergik

Mempengaruhi tempat penyimpanan katekolamin. Contoh : reserpin.

Daftar Pustaka

Katzung, Bertram G.. 2013. Farmakologi Dasar dan Klinik, edisi 12. Jakarta: EGC.

Guyton, Arthur C.. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi 11. Jakarta: EGC.

Saleh, M. Irsan. 2012 . Diktat Adrenergik dan Anti Adrenergik. Palembang: Universitas

Sriwijaya