Andi Eka Steffy Yuliana / 1102011026

Sasaran Belajar

L.1 1. Memahami dan menjelaskan anatomi persendian dan pergerakan

L.O 1.1 Memahami dan menjelaskan makroskopik persendian dan pergerakan

L.O 1.2 Memahami dan menjelaskan mikroskopik persendian dan pergerakan

L.O 1.3 Memahami dan menjelaskan artculatio persendian dan pergerakan

L.1 2. Memahami dan menjelaskan metabolisme dan ekskresi asam urat

L.1 3. Memahami dan menjelaskan gout arthritis

L.O 3.1 Memahami dan menjelaskan definisi gout arthritis

L.O 3.2 Memahami dan menjelaskan etiologi gout arthritis

L.O 3.3 Memahami dan menjelaskan patofisiologi dan pathogenesis gout arthritis

L.O 3.4 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinik gout arthritis

L.O 3.5 Memahami dan menjelaskan pemeriksaan gout arthritis

L.O 3.6 Memahami dan menjelaskan diagnosis gout arthritis

L.O 3.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis banding gout arthritis

L.O 3.8 Memahami dan menjelaskan komplikasi gout arthritis

L.O 3.9 Memahami dan menjelaskan prognosis gout arthritis

L.O 3.10 Memahami dan menjelaskan pencegahan gout arthritis

L.1 4. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan gout arthritis

L.1 1. Memahami dan menjelaskan anatomi persendian dan pergerakan

L.O 1.1 Memahami dan menjelaskan makroskopik persendian dan pergerakan

Sistem muskuloskeletal pada manusia terdiri dari tulang, otot dan persendian (dibantu oleh tendon, ligamen dan tulang rawan). Sistem ini memungkinkan Anda untuk duduk, berdiri, berjalan atau melakukan kegiatan lainnya dalam kehidupan sehari-hari. Selain sebagai penunjang dan pembentuk tubuh, tulang juga berfungsi sebagai pelindung organ dalam. Tempat pertemuan 2 tulang adalah persendian, yang berperan dalam mempertahankan kelenturan kerangka tubuh. Tanpa persendian, Anda tidak mungkin bisa melakukan berbagai gerakan. Sedangkan yang berfungsi menarik tulang pada saat Anda bergerak adalah otot, yang merupakan jaringan elastik yang kuat.

Ada 3 jenis persendian yang dibedakan berdasarkan jangkauan gerakan yang dimiliki: Persendian Fibrosa, yaitu persendian yang tidak dapat digerakkan, dimana letak tulang-

tulangnya sangat berdekatan dan hanya dipisahkan oleh selapis jaringan ikat fibrosa, contohnya sutura di antara tulang-tulang tengkorak.

Persendian Kartilagenosa, yaitu persendian yang gerakannya terbatas, dimana tulang-tulangnya dihubungkan oleh tulang rawan hialin, contohnya tulang iga.

Persendian Sinovial, yaitu persendian yang gerakannya bebas, merupakan bagian terbesar dari persendian pada tubuh orang dewasa, contohnya sendi bahu dan panggul, sikut dan lutut, sendi pada tulang-tulang jari tangan dan kaki, pergelangan tangan dan kaki.

Macam-macam persendian Ada berbagai macam tipe persendian:

1. SynarthrosisSinartrtosis adalah persendian yang tidak memperbolehkan pergerakan. Dapat dibedakan

menjadi dua: sutura adalah terdapat jaringan fibrosa yang tipis sekali seperti sutura sagitalis diantara

tulang syndesmosis adalah diantara

tulang terdapat jaringan gibrosa seperti syndesmosis radio-ulnaris

synchondrosis adalah diantara tulang terdapat tulang rawan seperti symphisis pubis

schindelysis adalah satu tulang yang masuk kedalam celah tulang seperti pada reostrum sphenoidale

gamphosis adalah tulang seperti tanduk masuk ke dalam lubang tulang seperti gigi dalam graham

2. DiartrosisSendi yang dapat bergerak bebas disebut juga sendi synovial yang memiliki rongga sendi yang berisi cairan synovial, suatu kapsul sendi yang menyambung kedua tulang dan ujung tulang pada sendi sinpvial dilapisis kartilago articular.Diartrosis adalah persendian yang memungkinkan terjadinya gerakan. Dapat dikelempokkan menjadi: Sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Contoh:

hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat. Sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke

segala arah. Contoh: hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan. Sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Contoh: hubungan

tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas) Sendi luncur/geser: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar.

Contoh: hubungan tulang pergerlangan kaki. Sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Contoh: sendi siku antara

tulang lengan atas dan tulang hasta.

3. Amfiartosispersendian yang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan sehingga memungkinkan terjadinya

sedikit gerakan Sindesmosis: Tulang dihubungkan oleh jaringan ikat serabut dan ligamen.

Contoh:persendian antara fibula dan tibia. Simfisis: Tulang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan yang berbentuk seperi cakram.

Contoh: hubungan antara ruas-ruas tulang belakang.

Simpai diartrosis bervariasi dalam struktur, tergantung sendinya. Tetapi pada umumnya simpai ini dibentuk oleh dua bagian : lapisan sendi firbrosa luar dan lapisan sinovial didalamnya.

Range Of Movement (ROM)

Spinal Column

Shoulder Girdle

Shoulder Joint

Elbow Joint

Wrist Joint

Hip Joint

Knee Joint

Ankle Joint

L.O 1.2 Memahami dan menjelaskan mikroskopik persendian dan pergerakan

Sendi merupakan tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Sendi dapat dibagi menjadi tiga

tipe, yaitu:

A. sendi fibrosa dimana tidak terdapat lapisan kartilago, antara tulang dihubungkan dengan

jaringan ikat fibrosa, dan dibagi menjadi dua subtipe yaitu sutura dan sindemosis;

B. sendi kartilaginosa dimana ujungnya dibungkus oleh kartilago hialin, disokong oleh

ligament, sedikit pergerakan, dan dibagi menjadi subtipe yaitu sinkondrosis dan simpisis;

C. sendi sinovial. Sendi sinovial merupakan sendi yang dapat mengalami pergerakkan,

memiliki rongga sendi dan permukaan sendinya dilapisi oleh kartilago hialin. Kapsul sendi

membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi, tidak meluas tetapi terlipat sehingga

dapat bergerak penuh. Sinovium

menghasilkan cairan sinovial yang berwarna

kekuningan, bening, tidak membeku, dan

mengandung lekosit. Asam hialuronidase

bertanggung jawab atas viskositas cairan

sinovial dan disintesis oleh pembungkus

sinovial. Cairan sinovial mempunyai fungsi

sebagai sumber nutrisi bagi rawan sendi. Jenis

sendi sinovial :

Ginglimus : fleksi dan ekstensi, monoaxis ;

Selaris : fleksi dan ekstensi, abd & add, biaxila ;

Globoid : fleksi dan ekstensi, abd & add; rotasi sinkond multi axial ;

Trochoid : rotasi, mono aksis ;

Elipsoid : fleksi, ekstensi, lateral fleksi, sirkumfleksi, multi axis.

Secara fisiologis sendi yang dilumasi cairan sinovial pada saat bergerak terjadi tekanan yang

mengakibatkan cairan bergeser ke tekanan yang lebih kecil. Sejalan dengan gerakan ke depan,

cairan bergeser mendahului beban ketika tekanan berkurang cairan kembali ke belakang.

(Price, 2005; Azizi, 2004).

L.O 1.3 Memahami dan menjelaskan artculatio persendian dan pergerakan

L.1 2. Memahami dan menjelaskan metabolisme dan ekskresi asam urat

Asam urat merupakan sisa-sisa metabolisme zat purin yang berasal dari makanan yang dikonsumsi seseorang. Ia juga dapat berasal dari hasil samping pemecahan sel-sel dalam darah.

Pada tubuh manusia sehat, asam urat akan dikeluarkan dalam tubuh melalui feses (kotoran) dan urin. Tetapi kalau ginjal tidak mampu mengeluarkan asam urat, maka kadarnya di dalam darah akan meningkat. Asam urat yang berlebih akan terkumpul pada persendian, sehingga menyebabkan rasa nyeri atau bengkak.

Salah satu asal mula asam urat meningkat adalah sisa-sisa metabolisme zat purin yang berasal dari makanan yang dikonsumsi. Setiap makhluk hidup, termasuk tumbuhan dan hewan, pasti mengandung purin. Demikian juga manusia. Ketika manusia mengkonsumsi pangan nabati maupun pangan hewani, maka zat tersebut akan berpindah ke tubuh manusia. Dengan demikian, kadar purin dalam tubuh makin bertambah. Apalagi purin juga dapat berasal dari hasil perusakan sel-sel tubuh yang terjadi secara normal, atau akibat penyakit-penyakit tertentu.

Asam urat difiltrasi melalui glomerulus secara bebas, direabsorbsi sambil disekresi melalui tubuli proximal, dan reabsorbsi terjadi lagi di bagian tubuli distal, sehingga dalam keadaan normal proses ekskresi ke dalam urin terjadi sangat efisien. Sekresi tubuler ginjal bertambah secara faalan pada pasien dengan asidosis pada diabetes, keto-asidosis, keracunan alkohol atau salisilat, dan ketosis karena mogok makan. Sedangkan reabsorbsi yang banyak (ekskresi urat berkurang) terjadi pada pemakaian diuretik dan penyakit diabetes insipidus.

(http://www.iwandarmansjah.web.id/medical.php?id=335)

(http://www.naturindonesia.com/asam-urat.html)

L.1 3. Memahami dan menjelaskan gout arthritis

L.O 3.1 Memahami dan menjelaskan definisi gout arthritis

Gout arthritis adalah penyakit heterogen sebagai akibat deposisi Kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraseluler.

(sumber : buku ilmu penyakit dalam jilid III)

Gout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian. Gout arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat (kristal mononatrium urat), suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal 1 dan prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi (tophus) dan menyebabkan deformitas.

(http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/)

L.O 3.2 Memahami dan menjelaskan etiologi gout arthritis

1. Penyakit darah (penyakit sunsum tulang, polisitemia)2. Penggunaan obat terlarang dan minuman beralkohol3. Obesitas/Kegemukan

4. Penderita diabetes mellitus juga berpotensi memiliki penyakit asam urat

1. Gout primer: pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat (defisiensi enzim PPRP amido transferase dan HGPRT, peningkatan jumlah PPRP yang tidak dipergunakan).

2. 2. Gout sekunder: pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain / obat-obatan (penurunan massa dan filtrasi ginjal).

(http://www.naturindonesia.com/asam-urat.html)

L.O 3.3 Memahami dan menjelaskan patofisiologi dan pathogenesis gout arthritis

Patogenesis

Kadar asam urat dalam serum merupakan hasil keseimbangan antara produksi dan sekresi. Dan ketika terjadi ketidakseimbangan dua proses trsebut maka terjadi keadaan hiperurisemia, yang menimbulkan hipersaturasi asam urat yaitu kelarutan asam urat diserum yang telah melewati ambang batasnya, sehingga merangsang timbunan urat dalam bentuk garamnya terutama monosodium urat di berbagai tempat/jaringan. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature yang lebih rendah seperti sendi perifer tangan dan kaki, dapat menjelaskan kenapa Kristal MSU (monosodium urat) mudah diendapkan di pada kedua tempat tersebut.predilaksi untuk pengendapat Kristal MSU pada MTP-1 berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.

Awal serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi atau menurun. Pada kadar asam urat yang stabil jarang muncul serangan. Pengobatan dengan allopurinol pada awalnya juga dapat menjadi factor yang mempresipitasi serangan gout akut. Penurunan asam urat serum dapat mencetuskan pelepasan Kristal monosodium urat dari depositnya disinovium atau tofi. Pelepasan Kristal MSU akan merangsang proses inflamasi dengan mengaktifkan komplemen melalui jalur klasik maupun alternative. Sel makrofag (paling penting), netrofil dan sel radang lain juga teraktivasi, yang akan menghasilkan mediator-mediator kimiawi yang juga berperan pada proses inflamasi.

Patofisiologi

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).

1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:

1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik

2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular

turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

(http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/)

L.O 3.4 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinik gout arthritis

Stadium arthritis gout akut

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu yang singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lemah. Lokasi yang paling sering adalah MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa hari atau jam. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Biasanya faktornya adalah trauma local, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, pemakaian obat yang dapat menurunkan dan meningkatkan asam urat. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan allopurinol atau obat urikosurik dapata menimbulkan kekambuhan.

Stadium Interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun tidak ditemukan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan Kristal urat.

Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat smapai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila manajemen tidak baik maka akan menimbulkan stadium menahun dengan pembentukan tofi.

Stadium arthritis gout menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang menobati sendiri (self medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Arthritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh denga obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olecranon, tendon Achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

L.O 3.5 Memahami dan menjelaskan pemeriksaan gout arthritis

a . P e m e r i k s a a n F i s i k

Pemeriksaan Fisik Jantung

Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dankiri, tidak ada retraksi dinding dada, pulsasi ictus cordis terlihat di SIC IVlinea midclavicularis sinistra.Palpasi : tidak teraba massa, ictus cordis teraba di di SIC IV lineamidclavicularis sinistra.Perkusi : redup di bagian jantung, batas bawah paru dan jantung di SIC IVlinea midclavicula sinistra dan batas atas setinggi SIC III linea parasternaliskiri.Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak ada bising.

Pemeriksaan Fisik Paru

Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dankiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada.Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada krepitasi, vocal fremitus normal.Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru. Batas hepar dan paru lobus kananhepar terletak setinggi SIC VI linea midclavicularis dextra.Auskultasi : Suara pernapasan bronchial dan vesikuler, tidak ada wheezingdan ronki

b . P e m e r i k s a a n L a b o r a t o r i u m

Serum asam urat

Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikanhiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi.

Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asamurat normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 – 6mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia.

Angka leukosit

Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm.

Eusinofil Sedimen rate (ESR)

Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen ratemengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.

c. Radiografi

• X-RAYSendi akan mengalami penyempitan dandestruksi pada permukaan sendi, TOPHIterlihat seperti pembengkakkan jaringanlunak, dan terjadi erosi pada tepi tulang .

• MRI Tulang mengalami edema danpembengkakkan

L.O 3.6 Memahami dan menjelaskan diagnosis gout arthritis

Dengan menemukan Kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostic kurang sensitive. Untuk menegakkan diagnostic :

1. Riwayat inflamasi klasik arthritis minoartikuler khusus pada sendi MTP-12. Diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas symptom3. Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin4. Hiperuresemia

Penetapan diagnosis gout, Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostik untuk gout adalah 1 dari 3 pilihan dibawah ini

A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.

B. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.

C. Diagnosis lain, seperti :a. Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akutb. Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu haric. Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4)d. Kemerahan di sekitar sendi yang meradang

e. Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkakf. Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)g. Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilago artikular (tulang

rawan sendi) dan kapsula sendih. Hiperurisemiai. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C.

Kriteria diagnostik : Pertimbangkan setiap pasien laki-laki yang mengalami arthritis monoartikular, terutama

pada ibu jari kaki yang awitannya terjadi secara akut. Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnosis tetapi

tidak spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat serum.

Melihat respon dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin (obat penghambat aktivitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala.

Perubahan radiologik selain pembengkakan jaringan lunak, dapat ditemukan pada tahap awal gout.

Adanya kristal-kristal asam urat dalam cairan sinovial sendi yang terserang dianggap sebagai diagnostik.

L.O 3.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis banding gout arthritis

Arthritis gout akut : arthritis stafilokokus septik dan demam reumatik. Pseudogout dapat timbul pada gagal ginjal kronis.Arthritis gout kronis : Arthritis rheumatoid dan osteoarthritis.

L.O 3.8 Memahami dan menjelaskan komplikasi gout arthritis

1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)

Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout). Telah dijelaskan sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di cairan sendi ataupun jaringan ikat longgar. Meskipun hiperurisemia merupakan faktor resiko timbulnya gout, namun, hubungan secara ilmiah antara hiperurisemia dengan serangan gout akut masih belum jelas. Atritis gout akut dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum yang normal. Akan tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak mendapat serangan atritis gout.

Gejala klinis dari Gout bermacam-macam, yaitu, hiperurisemia tak bergejala, serangan akut gout, gejala antara(intercritical), serangan gout berulang, gout menahun disertai tofus.

Keluhan utama serangan akut dari gout adalah nyeri sendi yang amat sangat yang disertai tanda peradangan (bengkak, memerah, hangat dan nyeri tekan). Adanya peradangan juga dapat disertai demam yang ringan. Serangan akut biasanya puncaknya 1-2 hari sejak serangan pertama kali. Namun pada mereka yang tidak diobati, serangan dapat berakhir setelah 7-10 hari. Serangan biasanya berawal dari malam hari. Awalnya terasa nyeri yang sedang pada persendian. Selanjutnya nyerinya makin bertambah dan terasa terus menerus sehingga sangat mengganggu.

Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas bawah merupakan persendian yang pertama kali terkena. Persendian ini merupakan bagian yang umumnya terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium uratnya yang berkurang. Trauma pada ekstremitas bawah juga dapat memicu serangan. Trauma pada persendian yang menerima beban berat tubuh sebagai hasil dari aktivitas rutin menyebabkan cairan masuk ke sinovial pada siang hari. Pada malam hari, air direabsobsi dari celah sendi dan meninggalkan sejumlah MSU.

Serangan gout akut berikutnya biasanya makin bertambah sesuai dengan waktu. Sekitar 60% pasien mengalami serangan akut kedua dalam tahun pertama, sekitar 78% mengalami serangan kedua dalam 2 tahun. Hanya sekitar 7% pasien yang tidak mengalami serangan akut kedua dalam 10 tahun.

Pada gout yang menahun dapat terjadi pembentuk tofi. Tofi adalah benjolan dari kristal monosodium urat yang menumpuk di jaringan lunak tubuh. Tofi merupakan komplikasi lambat dari hiperurisemia. Komplikasi dari tofi berupa nyeri, kerusakan dan kelainan bentuk jaringan lunak, kerusakan sendi dan sindrom penekanan saraf.

2. Komplikasi Hiperurisemia pada Ginjal

Tiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer. Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu.

Gout dapat merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.

(http://mha5an.wordpress.com/2008/10/19/gejala-dan-komplikasi-asam-urat/)

L.O 3.9 Memahami dan menjelaskan prognosis gout arthritis

Sendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan sendi berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih sering terjadi pada usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi meliputi hipertensi, infark miokard, diabetes melitus, resiko paskapembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus, varises vena, dan osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan kanker payudara serta endometrium.

L.O 3.10 Memahami dan menjelaskan pencegahan gout arthritis

Diet bagi para penderita gangguan asam urat mempunyai syarat-syarat sebagai berikut:

Pembatasan purin

Apabila telah terjadi pembengkakan sendi maka penderita gangguan asam urat harus melakukan diet bebas purin. Namun karena hampir semua bahan makanan sumber protein mengandung nukleoprotein maka hal ini hampir tidak mungkin dilakukan. Maka yang harus dilakukan adalah membatasu asupan purin menjadi 100-150 mg purin per hari (diet normal biasanya mengandung 600-1.000 mg purin per hari).

Kalori sesuai dengan kebutuhan

Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkannn dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya keton bodies yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urin.

Tinggi karbohidrat

Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui uirn. Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosaa seperti gula, permen, arum manis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar asam urat dalam darah.

Rendah protein

Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru, dan limpa. Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah sebesar 50-70

gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari. Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu, keju dan telur.

Rendah lemak

Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.

Tinggi cairan

Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui urin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimal sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari. Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi.

Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.

Tanpa alkohol

Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengkonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengkonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.

Berikut tabel kategori kandungan purin dalam makanan.

Penggunaan obat-obatan yang meningkatkan resiko Gout Arthritis

Dibalik fungsinya mengatasi suatu penyakit, ternyata beberapa obat justru berkaitan dengan meningktnya resiko Gout, diantaranya obat golongan berikut:

Diuretik, yang biasanya digunakan untuk hipertensi Beta-blockers, yang merupakan pilihan untuk mengatasi angina, atrial fibrillation dsb Niacin, untuk menurunkan kadar kolesterol darah Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, yang umumnya diresepkan untuk mengatasi

hipertensi, gagal jantungm dan untuk mencegah kerusakan ginjal pada pasien diabetes Non-losartan angiotensin II receptor blockers (ARBs) yang juga menjadi pilihan untuk

pengobatan hipertensi dan gagal jantung

(http://medicalera.com/info_answer.php?thread=23488)

L.1 4. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan gout arthritis

Urikosurik

Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasiakut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenabutazon, dan indometasin, dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, allopurinol, dan sulfinpirazon.

1. KolkisinAdalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada penyakit pirai. Obat

ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli.

Farmakodinamik

Sifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis, untuk radang umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan glikoproteindari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.

Farmakokinetik

Absorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh. Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna, tetapi tidak terdapat di dalam otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20% melalui urin. Pada pasien penyakit hati lebih banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.

Indikasi

Kolkisin merupakan untuk obat pirai, oleh karena itu pemberian harus diberikan secepatnya pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang mengganggu. Bila obat terlalu terlambat, efektivitasnya kurang. Kolkisin juga berguna untuk profilaktik serangan penyakit pirai atau mengurangi beratnya serangan dan obat ini juga dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol. Untuk profilaksis, cukup diberikan dosis kecil.

Dosis kolkisin 0,5-0,6 mg/jam atau 1,2 mg sebagai dosis awal diikuti 0,5-0,6 mg/2jam sampai gejala penyakit hilang atau gejala saluran cerna timbul. Untuk profilaksis diberikan 0,5-1 mg sehari. Pemberian IV: 1-2 mg dilanjutkan dengan 0,5 mg tiap 12-24 jam. Dosis jangan

melebihi 4 mg dengan satu regimen pengobatan. Untuk mencegah iritasi akibat ekstravasasi sebaiknya larutan 2 mL diencerkan menjadi 10 mL dengan larutan garam faal.

Efek Samping

Efek samping yang paling sering adalah muntah, mual, dan diare, dapat mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Bila efek terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi, dan colitis hemoragik terjadi karena dosis yang berlebihan dan pada pemberian IV, gangguan ekskresi akibat kerusakan ginjal dan kombinasi keadaan tersebut. Kolkisin harus diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

2. AlopurinolAlopurinol berguna untuk mengobati penyakit pirai karena menurunkan kadar asam

urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Mobilisasi asam urat dapat ditingkatkan dengan memberikan urikosurik. Kegunaan obat ini terutama untuk mengobati pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Obat ini juga berguna untuk pengobatan pirai sekunder akibat olisitemia vera, metaplasia myeloid, leukemia, limfoma, psoriasis, hiperurisemia akibat obat, dan radiasi.

Obat ini bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim uang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan precursor xantin. Alopurinol mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang daripada allopurinol, oleh karena itu allopurinol cukup diberikan satu kali sehari karena masa paruhnya pendek.

Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Allopurinol dapat meningkatkan frekuensi serangan sehingga sebaiknya pada awal terapi diberika kolkisin. Serangan menghilang setelah beberapa bulan pengobatan.

Dosis untuk penyakit pirai ringan 200-400 mg/hari, 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat. Untuk pasien yang gangguan ginjal dosisnya cukup 100-200 mg/hari. Untuk anak 6-10 tahun 300 mg/hari dan 150 mg/hari untuk anak di bawah 6 tahun.

3. ProbenesidObat ini berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi

pada penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Obat ini juga berguna untuk pengobatan hipeuresemia sekunder.

Efek samping yang paling sering adalah gangguang saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi. Gangguan saluran cerna lebih ringan dibandingkan sulfipirazon, tetapi hati-hati pemberian pada pasien yang dengan riwayat ulkus peptic. Salisilat mengurangi efek probenesid.

Probenesid menghambat ekskresi renal dari sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS, sulfonamide, dan juga berbagai asam organic, sehingga dosis obat harus disesuaikan bila diberikan bersamaan. Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 kali 500 mg/hari.

4. SulfinpirazonObat ini mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai jronik

berdasarkan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan allopurinol dan tidak efektif mengatasi serangan pirai akut. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptic. Anemia, leukopenia, agranulositosis dapat terjadi. Sulfinpirazon dapat meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga harus diberikan bersama dengan obat-obatan seperti fenilbutazon dan oksifenobutazon.

Dosis sulfinpirzon 2kali 100-200 mg/hari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi sampai dosis efektif minimal.

5. KetorolakMerupakan obat analgesic poten dengan eek anti-inflamasi sedang. Absorbsi oral dan

IM berlangsung cepat mencapai puncak dalam 30-50 menit.

Dosis IM 30-60 mg, IV 15-30 mg, dan oral 5-30 mg.

Efek sampingnya berupa nyeri di tempat suntikan, gangguan saluran cerna, kantuk, pusing, dan sakit kepala yang dilaporkan terjadi kira-kira 2 kali placebo. Obat ini sangat selektif menghambat COX-1, maka obat ini hanya dianjurkan dipakai tidak lebih dari 5 hari karena kemungkinan tukak lambung dan iritasi lambung besar sekali.

6. EtodolakMerupakan NSAID kelompok asam piranokarboksilat dan obat ini merupakan lebih

selektif terhadap COX-2 dibandingkan dengan NSAID umumnya. Etodolak menghambat bradikin yang diketahui merupakan salah satu mediator perangsang nyeri.

Masa kerjanya pendek sehingga harus diberikan 3-4 kali sehari. Berguna untuk analgesic, pascabedah. Dosis 200-400, 3-4 kali sehari.

NSAID

Klasifikasi NSAID adalah berdasarkan selektivitasnya terhadap siklooksigenase (COX). Efek terapi dan efek sampingnya berdasarkan atas penghambatan biosintesis prostaglandin (PG).

Mekanisme KerjaMekanisme NSAID berhubungan dengan sistem biosintesis PG yang telah memperlihatkan secara in vitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometasin menghambat produksi enzimatik PG. Produksi PG akan meningkat bilamana sel mengalami kerusakan. Obat NSAID secara umum tidak menghambat biosintesis leukotrien. Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu.Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. COX-1 merupakan esensial dalam pemeliharaan berbagai fungsi dalam kondisi normal di berbagai jaringan khususnya ginjal, saluran cerna, dan trombosit. Di mukosa lambung, aktivasi COX-1 menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. COX-2 mempunyai fungsi fisiologis yaitu di ginjal, jarngan vascular dan pada proses perbaikan jaringan. Tromboksan A2, yang di sintesis trombosit oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit, vasokonstriksi, dan proliferasi oto polos. Sebaliknya prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh COX-2 di endotel makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan agregasi trombosit, vasodilatasi dan efek anti-proliferatif.

FarmakodinamikNSAID lebih dimanfaatkan sebagai antiinflamasi pada pengobatan kelainan musculoskeletal. Obat ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan musculoskeletal.

NSAID

NSAID COX-nonselektif

aspirinindometasinpiroksikamibuprofennaproksen

asam mefenamat

NSAID COX-2-preferential

nimesulidmeloksikamnabumetondiklofenaketodolak

NSAID COX-2-selektif

generasi 1:selekoksibrofekoksib

valdekoksibparekoksibeterikoksib

generasi 2:lumirakoksib

Efek sampingSecara umum NSAID mempunyai efek samping pada 3 sistem organ yaitu saluran cerna, ginjal, dan hati. NSAID dapat menyebabkan kerusakan hati terutama pada pasien usia lanjut. Selain itu tukak lambung juga sering terjadi yang kadang-kadang disertai dengan anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna. Mekanisme terjadinya iritasi lambung ialah: 1. Iritasi yang bersifat local yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa dan menyebabkan kerusakan jaringan; 2. Iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis PGE2 dan PGI2.Pada dosis terapi naproksen, ibuprofen, dan diklofenak kurang menimbulkan gangguan lambung daripada piroksikam dan indometasin. Efek samping lainnya adalah gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Pada pasien hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites dan pasien gagal jantung, aliran darah ginjal dan kecepatan filtrasi glomeruli akan berkurang, bahkan dapat terjadi gagal ginjal akut. Penggunaan NSAID berlebihan dapat terjadinya terjadinya nefropati analgesic.

Obat Dosis Efek sampingGol. Salisilat*Mg salisilatAspirinTrisilat

2.600 mg atau lebih Telinga mendenging, gangguan saluran cerna atas dan gumpalan sel darah

Gol. IndoleIndometasin (indocin)

25-200 mg, 1 x sehari Gangguan sal. Cerna, gangguan kesadaran, sakit kepala, gangguan penglihatan

Sulindac (clinori) 300-400 mg, 2 x sehari Rash kulit, penumpukan cairan, sariawan, hematuria

Gol. Pyrazolephenil butazone (azolid, butazolidine)

100-400 mg, 2-3 x sehari Gangguan sal. Cerna

Gol. Asam propionateIbuprofren (motrin & rufen)Fenoprofen calcium

900-2.400 mg, 3-4 x sehari Gangguan sal. Cerna

Gol. Benzotiazine piroxicam (feldene)

20 mg, 1 x sehari Diare berat dan colitis

(buku IPD jilid III) (http://books.google.co.id/books?id=LWU0mtvgZy8C&pg=PA10&lpg=PA10&dq=golongan+obat+NSAID&source=bl&ots=Mim7hLRjQT&sig=D-bkKPrXN4EpIu9w8tQE9ux1Hck&hl=id&sa=X&ei=DYlaUPziOcOtrAfgz4GIDw&ved=0CDoQ6AEwAw#v=onepage&q=golongan%20obat%20NSAID&f=false)