Paper Gambaran Foto Polos Pada Gout Arthritis

44
GAMBARAN FOTO POLOS PADA GOUT ARTHRITIS Radiologi KATA PENGANTAR Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, kami telah selesai menyusun paper ini guna memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan ( RSUDPM ) dengan judul Gambaran Foto Polos Pada Gout Arthritis ”. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada Dr. Evo Elidar Harahap Sp. Rad dan Dr. Yolanda Sitompul Sp. Rad atas bimbingan dan arahannya selama penyusunan paper ini. Bahwasanya hasil usaha penyusunan paper ini masih banyak kekurangannya, tidaklah mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada kami. Kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat kami harapkan. Harapan kami semoga paper ini dapat bermanfaat dalam menambah pengetahuan. Medan, Juni 2013 Page 1

description

liu

Transcript of Paper Gambaran Foto Polos Pada Gout Arthritis

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, kami telah selesai

menyusun paper ini guna memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian

Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan ( RSUDPM ) dengan judul “

Gambaran Foto Polos Pada Gout Arthritis ”.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada

Dr. Evo Elidar Harahap Sp. Rad dan Dr. Yolanda Sitompul Sp. Rad atas bimbingan dan

arahannya selama penyusunan paper ini.

Bahwasanya hasil usaha penyusunan paper ini masih banyak kekurangannya, tidaklah

mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada kami. Kritik dan saran yang

sifatnya membangun sangat kami harapkan. Harapan kami semoga paper ini dapat

bermanfaat dalam menambah pengetahuan.

Medan, Juni 2013

Penulis

Page 1

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

DAFTAR ISI

Kata Pengantar......................................................................................................................1

Daftar Isi...............................................................................................................................2

Gambaran Foto Polos Pada Gout Arthritis

Pendahuluan..............................................................................................................3

Definisi......................................................................................................................5

Etiologi......................................................................................................................5

Epidemiologi.............................................................................................................6

Faktor resiko..............................................................................................................6

Patofisiologi...............................................................................................................7

Patogenesa………………………………………………………………………...11

Manifestasi klinik....................................................................................................14

Gambaran Radiologis…………………………………..………………………….15

Diagnosis..................................................................................................................16

Diagnosis banding....................................................................................................24

Penatalaksanaan.......................................................................................................26

Prognosis..................................................................................................................29

Daftar pustaka..........................................................................................................30

Kesimpulan…………………………………………………………………….......31

Page 2

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

PENDAHULUAN

Artritis gout merupakan suatu reaksi radang pada sendi yang disebabkan oleh

deposisi kristal monosodium urat, kalsium pirofosfat dihidrat, kalsium hidroksiapatit, dan

kalsium oksalat. Penyakit ini biasanya menyerang pria berusia paruh baya hingga lanjut usia

dan pada wanita biasanya terjadi setelah masa menopause. Timbulnya penimbunan mineral

ini disebabkan oleh deposisi yang patologis pada sendi, setelah itu akan terjadi reaksi

inflamasi sebagai respon tubuh terhadap deposit kristal tersebut yang dianggap sebagai

antigen. Pada tahap lanjut akan dijumpai deposisi kristal dalam jumlah banyak dan

mengalami granulasi, khusus pada artritis gout hal ini dinamai sebagai tofi.

Gejala klinis dari artritis gout sangat dipengaruhi oleh proses terjadinya penyakit

seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Pada fase akut dimana terjadi deposisi kristal

dalam jumlah minimal yang memicu reaksi radang akan dijumpai gejala yang mencolok

berupa rasa panas, nyeri, bengkak, dan warna kemerahan pada sendi yang terkena. Lalu pada

tahap lanjut akan dijumpai keluhan timbulnya serangan akut yang berulang-ulang, massa

berupa deposit kristal dan deformitas pada sendi yang terkena.

Diagnosa dari artritis gout ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis,

dan pemeriksaan penunjang. Umumnya berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan klinis sudah

dapat ditegakkan diagnosa sementara berupa suatu artritis gout, namun untuk menegakkan

suatu diagnosa definitif diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk artritis gout.

Terdapat banyak pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penyakit gout ini,

namun prinsipnya diperlukan suatu pemeriksaan yang sensitive dan spesifik untuk

menegakkan diagnose suatu artritis gout. Yang perlu digaris bawahi di sini dalam

menegakkan diagnose suatu artritis gout adalah ditemukannya bukti bahwa terdapat deposisi

kristal pada jaringan lunak atau sendi.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan cairan sendi secara

mikroskopik dan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologis dapat berupa foto polos, CT

scan, dual energy CT scan (DECT), 3D CT, MRI, dan ultrasonografi. Dimana DECT yang

dikombinasikan dengan 3D CT merupakan pemeriksaan radiologis yang paling sensitive dan

spesifik untuk menegakkan diagnose suatu artritis gout.

Penatalaksanaan dari artritis gout ini dipengaruhi oleh proses perjalanan penyakit

pada pasien, dimana pada fase akut dapat diberikan obat yang bersifat anti inflamasi, dan

pada fase kronik diberikan obat yang bertujuan untuk mencegah terjadinya deformitas yang

Page 3

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

lebih berat. Prognosa dari artritis gout ini sangat dipengaruhi oleh perjalanan penyakit tadi,

dimana pada kasus akut yang didiagnosa dan mendapat tindakan yang tepat maka

prognosanya biasanya baik dan kecacatan dapat dicegah, sedangkan pada kasus yang telah

kronik penatalaksanaannya lebih lama dan memiliki resiko kecacatan yang lebih besar.

Page 4

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

DEFINISIHiperurisemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat

darah di atas 7 mg % pada pria dan di atas 6 mg % pada wanita. Hiperurisemia yang

berkepanjangan dapat menyebabkan gout atau pirai, walaupun tidak semua hiperurisemia

akan menimbulkan kelainan patologi berupa gout. [1,2]

Gout atau pirai adalah penyakit akibat adanya penumpukan kristal monosodium urat

pada jaringan akibat proses hiperurisemia. Penyakit gout terdiri atas kelainan berupa; artritis

pirai atau artritis gout, pembentukan tophus, kelainan ginjal berupa nefropati urat dan

pembentukan batu saluran kencing. Artritis gout merupakan kelompok penyakit heterogen

sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam

urat dalam cairan ekstraseluler. Namun seiring dengan berkembangnya teknik kristalografi

dan polarizing microscopy dalam analisis cairan sinovial maka istilah gout menurut Simkin

digunakan untuk menggambarkan semua kelompok kristal yang mengakibatkan artritis (

monosodium urat, calcium pyrophospatase dihydrate, calcium hydroxiapatite, dan calcium

oxalate ). [1,3,4]

ETIOLOGIAsam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi

sel. Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat dalam

tubuhnya dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni, sehingga asam

urat menumpuk dalam darah. Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas)

memegang peranan penting dalam pembentukan penyakit gout. Oleh karena itu penyebab

gout adalah hiperurisemia umum. Asam urat, urin produk degradasi, disintesis terutama di

hati. 2 / 3 dari total asam saraf diekskresi oleh ginjal, dan sisanya disekresi ke dalam usus.

Menyebabkan hiperurisemia dapat dibagi menjadi sebagai akibat dari gangguan atas produksi

dan gangguan akibat penurunan klirens saraf di ginjal. Sebagian besar kasus gout (90%)

berasal dari saraf sekresi asam menurun. 5% dari pasien mengalami over produksi asam

sebagai akibat dari defek enzim otot yang diturunkan ( fosforibosiltransferase adenin

defisiensi hipoksantin-guanin ( juga dikenal sebagai sindrom Lesch-Nyhan ) atau lebih

kegiatan sintetase 1-pirofosfat 5-phosphoribosyl ). Pasien-pasien ini dapat diidentifikasi

karena mereka mengekskresi > 800 mg asam pada saraf air seni mereka selama periode 24

jam.

Page 5

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

EPIDEMIOLOGISebagaimana yang disampaikan oleh hipokrates bahwa gout jarang pada pria sebelum

masa remaja ( adolescens ) sedangkan pada wanita jarang sebelum masa menopause. Pada

tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13,6/1000 pria dan

6,4/1000 wanita. Prevalensi gout bertambah seiring dengan meningkatnya taraf hidup. [1,2]

Di Indonesia belum banyak publikasi tentang epidemiologi tentang artritis gout.

Pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah

melaporkan 15 pasien artritis gout dengan kecacatan dari suatu daerah di Jawa Tengah.

Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat, rata-rata sudah mengidap

penyakit selama 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyaknya pasien gout yang mengobati

penyakitnya sendiri. [1,2]

Penimbunan kristal calcium pyrophosphate dihydrate ( CPPD ) pada sendi umumnya

terjadi pada usia lanjut. Prevalensi dari artritis yang disebabkan CPPD adalah 10-15% pada

kelompok umur 65-75 tahun dan 30-60% pada kelompok umur > 85 tahun. Kebanyakan juga

kasus artropati yang disebabkan oleh calcium hydroxyapatite ( HA ) terjadi pada usia lanjut.

Meskipun insiden sebenarnya dari HA tidak diketahui namun ditemukan HA pada 30-50 %

penderita osteoarthritis. Sedangkan prevalensi untuk penimbunan kristal jenis lain pada sendi

masih belum diketahui.[4, 5]

FAKTOR RESIKOFaktor resiko untuk gout yang disebabkan oleh monosodium urat adalah:

1. Hiperurisemia. Merupakan faktor resiko yang berhubungan lansung dengan

konsentrasi asam urat dalam darah.

2. Umur. Terjadi peningkatan prevalensi dan insiden gout seiring meningkatnya usia pada

pria dan wanita.

3. Obesitas. Indeks massa tubuh dan waist to hip ratio merupakan indikator kuat untuk

terjadinya gout, selain itu juga menggambarkan pola diet dari seseorang.

4. Diet. Makanan kaya purin dan berprotein tinggi umumnya berperan dalam faktor resiko

terjadinya gout.

5. Alkohol. Minuman beralkohol berperan dalam terjadinya gout, terutama bir, karena

dalam bir terdapat kadar purin yang tinggi (guanosin).

Page 6

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

6. Penggunaan obat-obatan seperti; aspirin dosis rendah, diuretic, pirazinamid, etambutol,

asam nikotinat, penyalah gunaan laksatif, siklosporin, agen sitotoksik, vitamin B 12, dan

ekstrak pancreas.

7. Penyakit lain seperti; sindroma metabolik, hipertensi, gangguan ginjal,

hipertrigliseridemia, dan penyakit kardiovaskular.

8. Riwayat keluarga penderita gout.[2]

PATOFISIOLOGIPeningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan

atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir

metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan

sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage

pathway).

1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor

nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian

zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat).

Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat

beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP)

Page 7

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme

inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk

mencegah pembentukan yang berlebihan.

2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin

bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-

zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas ( adenin, guanin, hipoxantin

) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam

urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (

HGPRT ) dan adenin fosforibosiltransferase ( APRT ). Asam urat yang terbentuk dari

hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di

tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian

diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan

dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:

1. Penurunan ekskresi  asam urat secara idiopatik

2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal

3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang

meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-

enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam

tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga

cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam

bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Page 8

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen

ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran

sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan

leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim

lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan

melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator

proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan

memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel

tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera

jaringan.

Page 9

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya

endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi.

Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai

dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel

raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium,

erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di

tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam

tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

Page 10

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

PATOGENESAHiperurisemia

Patogenesa Artritis Gout yang Disebabkan Monosodium Urat

Monosodium urat (MSU) bisa mengalami kristalisasi pada sendi dan jaringan jika

kadarnya melampaui 6,4 mg/dl.Onset serangan gout akut berhubungan dengan perubahan

kadar asam urat serum meninggi ataupun menurun. Penurunan urat serum dapat mencetus

pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi ( crystals shedding ). Pada

beberapa pasien gout atau yang dengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan

pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan

akut. Terdapat peranan temperature, pH, dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut.

Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti

kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal MSU diendapkan pada kedua tempat

tersebut. Selain itu predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1

berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut. [2,3]

Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat dari ruang sinovial ke

dalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian konsentrasi urat dalam cairan

sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya

Page 11

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring akan terjadi peningkatan kadar urat lokal.

Meskipun tadi dikatakan bahwa pH berperan dalam timbulnya serangan gout akut namun

perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan kristal MSU pada

sendi. [2]

Reaksi radang atau inflamasi juga berperan dalam timbulnya artritis gout akut.

Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh nonspesifik untuk menghindari kerusakan

jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi ini adalah menetralisir agen

penyebab dan mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas. Mekanisme

peradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimiai dan

seluler. Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur

antara lain aktivitas komplemen dan seluler. [2]

Histopatologi dari tofus meliputi granuloma dikelilingi butir-butir Kristal

monosodium urat (MSU). Reaksi inflamasi disekeliling Kristal terutama terdiri dari sel

mononuclear dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks tulang terjadi di sekitar tofus. Kapsul

fibrosa biasanya prominent di sekeliling tofi. Kristal dalam tofi berbentuk jarum dan sering

membentuk kelompok-kelompok kecil secara radier. Komponen lain dari tofi adalah lipid

Page 12

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

glikosaminoglikan dan plasma protein. Pada serangan artritis gout akut akan ditemukan

banyak Kristal di dalam leukosit pada cairan sinovial yang diaspirasi. [3]

Patogenesa Artritis Akibat Kristal CPPD (Calcium pyrophosphat dihydrate)

Artritis akibat deposisi CPPD ini sering ditemukan pada orang tua. Penyakit ini

biasanya bersifat asimtomatik dan penyebab pastinya belum diketahui. Diduga terdapat

perubahan proses biokimiawi pada kartilago yang menimbulkan nukleasi Kristal CPPD.

Proses biokimiawi yang berperan dalam timbulnya deposisi CPPD ini diantaranya adalah:

1. Meningkatnya produksi inorganic pyrophosphate dan menurunnya kadar

pyrophospatase pada kartilago pasien.

2. Pyrophosphate ini bisa berikatan dengan kalsium yang membentuk CPPD Kristal pada

vesikel matriks dan serat kolagen.

3. Selain itu terdapat penurunan kadar glycosaminoglycans pada kartilago yang normalnya

berfungsi menghambat nukleasi Kristal.

4. Selain proses di atas juga terjadi perubahan pada growth factor β1 dan epidermal growth

factor yang akan menstimulasi produksi pyrophosphate pada kartilago sendi.

5. Terjadinya pelepasan CPPD Kristal pada joint space akibat fagositosis Kristal oleh

neutrofil. Fagositosis neutrofil ini juga akan menimbulkan reaksi inflamasi yang terjadi

melalui aktivasi komplemen dan aktivitas seluler seperti pada gout artritis yang di

sebabkan oleh MSU.[4]

Patogenesa Artritis Akibat Kristal Calcium Hidroxyapatite (HA)

HA merupakan mineral primer pada tulang dan gigi. Akumulasi abnormal dari HA

akan timbul pada jaringan yang rusak (dystrophic calcification), hiperkalemia dan status

hiperparatiroid (metastatic calcification), dan pada beberapa kondisi yang tidak diketahui

penyebabnya. [4]

HA bisa dirilis dari tulang yang terkena dan menyebabkan sinovitis akut yang lazim

dijumpai pada osteoarthritis kronik yang stabil. Deposisi HA juga penting sebagai faktor

yang mengakibatkan kerusakan ekstrem berupa kronik artropati pada orang tua. Hal ini sering

terjadi pada lutut dan bahu (Milwauke shoulder). Kerusakan pada sendi dapat berupa

penipisan hingga terjadinya rupture pada strutur penyangga sendi. [4]

Page 13

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Patogenesa Artritis Akibat Kristal Calcium Oxalat (CaOx)

Primary oxalosis merupakan penyakit metabolik yang jarang dijumpai. Peningkatan

produksi asam oksalat diakibatkan oleh dua gangguan enzim, hal ini mengakibatkan

terjadinya hiperoksalatemia dan deposisi Kristal CaOx pada jaringan. Nephrocalcinosis,

gagal ginjal, dan kematian timbul pada sebelum usia 20 tahun. CaOx artritis akut atau kronik

timbul pada proses perjalanan penyakit ini. [4]

Secondary oxalosis lebih umum dijumpai dibandingkan dengan primary oxalosis.

Hal ini merupakan merupakan salah satu gangguan metabolik yang mengakibatkan

komplikasi berupa gagal ginjal terminal. Pada gagal ginjal terminal dijumpai deposit CaOx

pada organ viseral, pembuluh darah, tulang dan bisa juga pada kartilago. Selain itu deposisi

CaOx ini juga diduga timbul akibat asupan asam askorbat jangka panjang yang sering

diberikan sebagai suplemen pada penderita gagal ginjal tahap terminal. Asam askorbat akan

dimetabolisme menjadi oksalat, oksalat ini tidak dapat dibuang oleh ginjal dengan sempurna

pada penderita uremia dan melalui dialysis. Karena itu maka saat ini pemberian asam

askorbat pada penderita yang menjalani dialysis dihindari untuk mencegah timbulnya

deposisi oksalat dan sekuele. [4]

MANIFESTASI KLINIS ARTRITIS GOUT (MSU)

Manifestasi klinik dari gout terdiri atas artritis gout akut, interkritikal gout, dan gout

menahun dengan tofi.

1. Stadium Artritis Gout Akut

Radang sendi pada fase ini sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat.

Pasien tidur tanpa gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak

dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri,

bengkak, terasa hangat, merah, dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa

lelah. Lokasi yang sering adalah MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses

penyakit berlanjut dapat mengenai sendi lainnya yaitu; pergelangan tangan atau kaki, lutut

dan siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai sembuh beberapa hari sampai

beberapa minggu bila tidak diobati, rekuren yang multiple, interval antar serangan yang

singkat dan dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang tidak berat keluhan

dapat hilan dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan yang berat sembuh dalam beberapa

hari hingga beberapa minggu. [3,4]

Page 14

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Pencetus serangan ini adalah; trauma local, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress,

tindakan operasi, pemakaian diuretic, atau penurunan atau peningkatan kadar asam urat.

Penurunan kadar asam urat menggunakan alopurinol dan obat urikosurik dapat menimbulkan

kekambuhan. [2,3,4]

2. Stadium Interkritikal

Stadium ini merupakan lanjutan dari stadium artritis gout akut dimana terjadi periode

interkritikal asimtomatik. Walaupun tidak ditemukan tanda-tanda radang namun pada aspirasi

cairan sendi ditemukan Kristal urat. Hal ini menunjukkan kalau proses peradangan terus

berlanjut. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun atau dapat sampai 10

tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat

yang tidak benar maka akan timbul serangan akut yang lebih sering dan akan menyerang

beberapa sendi dengan gejala yang lebih berat. Manajemen yang tidak baik maka keadaan

interkritikal akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi. [2,3,4]

3. Stadium Artritis Gout Menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) sehingga

dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya

disertai tofi yang banyak dan poliartikuler. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan

obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan

ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering pada cuping

telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles, dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang

disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun. [2,3,4]

GAMBARAN RADIOLOGIS

Pada stadium akut arthritis gout, tanda awal gambaran radiologisnya

hanya tampak berupa pembengkakan jaringan lunak di sekitar persendian

(periartikular) yang asimetrik. Keadaan ini terjadi akibat reaksi peradangan pada

stadium awal.

Perubahan gambaran radiologis pada arthritis gout kronisnya hanya

terlihat :

Page 15

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

1. Bila tulang sudah mengalami erosi sehingga berbentuk bulat dan lonjong

dengan tepi yang sklerotik akibat deposit urat di sekitar sendi.

2. Kadang-kadang ditemukan pengapuran di dalam focus.

Tanda khas arthritis gout yaitu apabila pada foto rontgent ditemukan erosi

“punch out”.

DIAGNOSAPemeriksaan Foto Polos

Pada pasien yang pertama kali menderita serangan artritis gout tidak akan dijumpai

kelainan apapun pada foto polos, kecuali hanya peningkatan pada jaringan lunak. Pada gout

artritis kronik akan ditemukan kelainan berupa tofi berupa massa pada jaringan lunak atau

massa intraosseous. Selain itu akan dijumpai kerusakan sendi berupa daerah yang mengalami

erosi dan demineralisasi yang ditandai dengan bagian tulang sklerotik dan pinggir yang

terangkat. Celah sendi biasanya tidak mengalami perubahan hingga pada fase lanjut. Pada

tahap lanjut akan dijumpai formasi tulang-tulang baru periostial, erosi ekstra-artikular,

kalsifikasi intraosseous, pelebaran celah sendi, dan kolapsnya daerah subkondral. Paling

sering kelainan ini dijumpai pada kaki terutama pada sendi metatarsalphalangeal-1. Kelainan

pada tahap lanjut biasanya tampak setelah 15 tahun dari onset penyakit, pada pemeriksaan

klinik pada pasien ini akan tampak jelas kelainan berupa tofi di subkutan. Mungkin

dibutuhkan proyeksi oblik pada beberapa kasus untuk mengevaluasi erosi yang kecil. [6]

Page 16

Tampak erosi

Demineralisasi

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Pada foto polos proyeksi anteroposterior ini dijumpai tofus yang mengalami

mineralisasi dan gambaran klasik “rat bite” berupa erosi periartikular. [7]

Pada foto polos sendi lutut proyeksi lateral ini tampak kelainan berupa lesi litik pada

puncak atas patella. [7]

Page 17

Tampak erosi’’rat bite’’

Lesi berupa titik pada puncak os patella

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Foto polos pergelangan kaki proyeksi lateral, tampak erosi dan perubahan kistik

tahap lanjut. [7]

Page 18

tampak erosi

Hilangnya celah sendi dan tampak lesi sklerotik pada bagian ibu jari kaki sebelah kiri. Selain itu, tampak defek yang luas pada ujung jari kaki 1 yang disebabkan oleh adanya tofus

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Page 19

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Computed Tomography

CT merupakan suatu pemeriksaan yang sempurna untuk mengevaluasi gout. Kristal

MSU diukur pada tofus menggunakan sekitar 170 Hounsfield unit, dan memiliki densitas

dengan kisaran 150-200 Hounsfield unit pada tofi subkutan atau intra artikular. Dengan

menggunakan CT kita dapat membedakan antara suatu tofus atau nodul subkutan. Menurut

Gerster dan kolega CT menghasilkan gambaran yang lebih spesifik dibandingkan dengan

gambaran ultrasonografi dan magnetic resonance imaging dalam menentukan suatu tofi. Pada

gambaran CT akan ditampakkan gambaran berupa deposit tofi. [6]

Untuk pemeriksaan yang lebih spesifik, sensitif saat ini sedang dikembangkan

penggunaan dual energy CT (DECT), sistem ini merupakan suatu alat CT yang menggunakan

dua tabung sinar X yang menghasilkan dua energy berbeda yaitu 80 kVp dan 140 kVp,

dengan menggunakan teknologi ini kita dapat mengidentifikasi komposisi kimia dari jaringan

berdasarkan warna yang berbeda. Teknologi ini telah digunakan dalam menganalisis dan

membedakan batu saluran kemih yang terdiri atas batu asam urat dan batu kalsium. Selain itu

teknologi ini juga dapat digabungkan dengan CT tiga dimensi yang akan menghasilkan

gambaran tiga dimensi dan dapat digunakan dalam menilai perubahan pada tofus setelah

dilakukan terapi urikosurik. [6,7]

Page 20

Pada gambar menunjukkan adanya cahaya yang datang dari dua arah, hal ini bertujuan untuk mengurangi kesalahan pada pembacaan hasil yang di transfer kedalam komputer apabila pasien bergerak

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Ultrasonography

Ketertarikan dalam menggunakan US dalam bidang reumatologi semakin meningkat

beberapa tahun terakhir ini. Hal ini disebabkan oleh beberapa keuntungan berupa

terhindarnya dari resiko radiasi, biaya yang lebih murah dibandingkan dengan menggunakan

CT dan MRI, dapat digunakan berulang kali, kenyamanan bagi pasien, gambaran multiplanar,

resolusi yang semakin baik, dan penggunaan US sebagai gold standar dalam melakukan

prosedur aspirasi cairan synovial dan tofi. Selain itu ukuran dan volume tofi dapat diukur

menggunakan US ini.[6]

Pada pemeriksaan menggunakan US terhadap pasien gout akan ditemukan gambaran

spesifik berupa double contour sign. Tanda ini berupa hiperekhoik, garis yang tidak rata pada

sepanjang pinggir kartilago sendi, hal ini timbul akibat deposisi MSU pada permukaan

kartilago hyaline yang mengakibatkan persentuhan dari masing-masing permukaan kartilago,

hal ini mengakibatkan penipisan yang sama dengan tulang subkondral. [6]

Page 21

(A) menunjukkan gambaran tangan yang bengkak dan terjadi deformitas tulang. (B) pada foto AP menunjukkan adanya mineralisasi,tofus dan gambaran classic’’rat bite’’. (C) gambaran warna pada CT-SCAN. (D) gambaran yang berwarna biru merupakan pembiasan dari deposit calcium.

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Pada gambar A tampak gambaran double kontur berupa gambaran anekhoik yang

sejajar dengan permukaan kartilago. Pada gambar B Tampak gambaran hiperekhoik yang

merupakan deposit Kristal MSU. [6]

Analisis Cairan Sinovial

Untuk menegakkan diagnosa pasti dari artritis yang disebabkan oleh deposisi

mineral ini perlu dilakukan aspirasi cairan sendi yang nantinya akan diperiksa menggunakan

polarized light microscope. Di mana pada artritis yang disebabkan oleh deposisi MSU akan

ditemukan Kristal MSU baik intra maupun ekstra seluler, Kristal MSU divisualisasikan

sebagai Kristal berbentuk jarum dan batang dan memiliki birefringent negatif kuat. Pada

deposisi CPPD akan ditemukan Kristal CPPD baik intraseluler atau ekstraseluler. Kristal

CPPD ini divisualisasikan sebagai Kristal berbentuk segi empat, batang, atau kubus yang

memiliki birefringent positif lemah. Deposisi HA hanya dapat dilihat menggunakan

mikroskop electron, hal ini disebabkan Kristal HA yang sangat kecil dan bersifat

nonbirefringent. Pada pemeriksaan menggunakan mikroskop electron akan tampak

Page 22

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

kelompok-kelompok Kristal HA yang berwarna gelap. Kristal CaOx memiliki bentuk yang

bervariasi dan memiliki sifat birefringence yang bervariasi pada cahaya yang dipolarisasi.

Pada pemeriksaan menggunakan mikroskop cahaya akan ditemukan Kristal kecil-kecil yang

berbentuk pyramidal atau polimorfik. [2,3,4,5]

Page 23

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

DIAGNOSA BANDING1. Pseudogout

Kristal kalsium pirofosfat di dalam kartilago sendi. Kadang-kadang, terjadi arthritis

akut dan ini dapat menyerupai gout yang asli. Penyebab deposit pirofosfat tidak diketahui. Ini

sangat banyak berhubungan dengan umur dan lebih sering pada usia lanjut. Pirofosfat

diendapkan pada daerah kartilago yang mengalami kerusakan sebelumnya, ini hanya

ditemukan pada sebagian kasus. Ada hubungannya dengan hiperparatiroidism dan

hemokromatosis dan kadang-kadang kasus dalam keluarga ditemukan.

2. Osteoarthritis

Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit

ini terjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan

dan seringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering dianggap juga sebagai

Page 24

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

konsekuensi dari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini

biasa terjadi pada umur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa

juga disebabkan oleh kecelakaan persendian . Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas,

yaitu rasa sakit pada persendian dan terasa kaku jika digerakkan. Oseteoartritis

diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau penyakit sebelumnya.

Pertambahan usia berhubungan secara langsung dengan proses degenerative dalam sendi,

mengingat kemampuan kartilago artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur dengan

beban muatan rendah yang berulang-ulang menurun.5

3. Rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan oleh

peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan

sakit dan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku,

dan lutut. Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga

menyebabkan kelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda lainnya yaitu

persendian terasa kaku terutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang,

persendian terasa panas dan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa

dingin pada kaki dan tangan yang disebabkan gangguan sirkulasi darah.

Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat badan,

mudah lelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat. Penyakit ini belum diketahui

secara pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan penyakit autoimmunitas.

Rheumatoid arthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki. Walaupun dapat

dapat meyerang segala jenis umur, namun lebih sering terjadi pada umur 30-50 tahun.5

4. Infeksius arthritis

Septic, atau infeksius, arthritis adalah infeksi dari satu atau lebih sendi-sendi oleh

mikroorganisme-mikroorganisme. Paling umum, septic arthritis mempengaruhi suatu sendi

tunggal, namun adakalanya lebih banyak sendi-sendi yang dilibatkan. Sendi-sendi yang

terpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan infeksi

dan faktor-faktor risiko yang mempengaruhi orang yang terpengaruh.infeksius arthritis juga

biasa disebut septic arthritis. Septic arthritis dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri, virus-

virus, dan jamur.

Penyebab-penyebab yang paling umum dari septic arthritis adalah bakteri-bakteri,

termasuk Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella spp, Mycobacterium

Page 25

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

tuberculosis, spirochete bacterium, dan Haemophilus influenzae. Sedangkan virus-virus

yang dapat menyebabkan septic arthritis termasuk hepatitis A, B, dan C, parvovirus B19,

herpes viruses, HIV (AIDS virus), HTLV-1, adenovirus, coxsackie viruses, mumps, dan ebola.

Jamur yang dapat menyebabkan septic arthritis termasuk histoplasma, coccidiomyces, dan

blastomyces. Gejala-gejala dari septic arthritis termasuk demam, kedinginan, begitu juga

nyeri, pembengkakan, kemerahan, kekakuan, dan kehangatan sendi. Sendi-sendi yang paling

umum dilibatkan adalah sendi-sendi besar, seperti lutut-lutut, pergelangan-pergelangan kaki,

pinggul-pinggul, dan siku-siku tangan.5

PENATALAKSANAANSetiap stadium gout yaitu stadium akut dan interkritikal memerlukan pengobatan agar

tidak menimbulkan komplikasi. Tujuan pengobatan adalah : Menghilangkan rasa nyeri

karena artritis akut, mencegah serangan ulang, mencegah destruksi sendi dan pembentukan

tofi, mencegah pembentukan batu ginjal dan timbulnya mikrotofi pada parenkim ginjal.

1. Non Medikamentosa

Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-

hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan

memilih yang rendah purin.(4)

Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin :

Golongan A : Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram

makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis,

kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta

makanan dalam kaleng.

Golongan B : Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram

makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-

kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur,

daun singkong, daun pepaya, kangkung.

Golongan C : Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram

makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl

dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk

mengonsumsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak

serta disarankan untuk banyak minum air putih.

Page 26

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat

darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.

Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan

rutin memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam

urat akan terus berlanjut.

2. Medikamentosa

Gout tidak dapat disembuhkan, namun dapat diobati dan dikontrol. Gejala-gejala

dalam 24 jam biasanya akan hilang setelah mulai pengobatan. Gout secara umum diobati

dengan obat anti inflamasi. Yang termasuk di dalamnya adalah :(4)

NSAIDs, seperti ibuprofen atau naproxen, secara umum diberikan untuk mengobati

serangan berat dan mendadak, obat ini biasanya menurunkan peradangan dan nyeri

dalam beberapa jam.

Kortikosteroid, dapat diberikan pada orang yang tidak dapat menggunakan

NSAIDs. Steroid bekerja sebagai anti peradangan. Steroid dapat diberikan dengan

suntikan langsung pada sendi yang terkena atau diminum dalam bentuk tablet.

Page 27

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

Colchicine sering juga digunakan untuk mengobati peradangan pada penyakit

gout. Obat ini memberi hasil cukup baik bila pemberiannya pada permulaan serangan.

Sebaliknya kurang memuaskan bila diberikan sesudah beberapa hari serangan

pertama. Cara pemberian colchicines:

Intravena

Cara ini diberikan untuk menghindari gangguan GTT. Dosis yang diberikan tunggal 3

mg, dosis kumulatif tidak boleh melebihi 4 mg dalam 24 jam.

Pemberian oral

Dosis yang biasa diberikan sebagai dosis intial adalah 1 mg kemudian diikuti dengan

dosis 0.5 mg setiap 2 jam sampai timbul gejala intioksikasi berupa diare. Jumlah dosis

colchicine total biasanya antara 4-8 mg

Allupurinol dapat menurunkan kadar asam urat dengan cara menekan produksi asam

urat. Obat ini bekerja pada metabolisme asam urat dengan mencegah perubahan zat

purine dalam makanan menjadi asam urat. Pengobatan ini tidak dianjurkan untuk

orang dengan fungsi ginjal yang kurang, selain itu dapat menimbulkan efek samping

seperti kemerahan dan kerusakan hati.

Indometasin

Dosis initial 50 mg dan diulang setiap 6-8 jam tergantung beratnya serangan akut.

Dosis dikurangi 25 mg tiap 8 jam sesudah serangan akut menghilang. Efek samping yang

paling sering adalah gastric intolerance dan eksaserbasi ulkus peptikum.

Pemakaian melalui rektal

Indometasin diabsorpsi baik melalui rektum. Tablet supositoria mengandung 100 mg

indometasin. Cara ini dapat dipakai pada serangan gout akut yang sedang maupun yang berat,

biasanya pada penderita yang tidak dapat diberikan secara oral.(4)

Page 28

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

PROGNOSISPasien yang telah menderita arthritis gout tidak akan sembuh sepenuhnya. Pasien

tersebut harus terus menjaga diet sepanjang hidup dan mengurangi makanan yang

mengandungi purin seumur hidupnya. Ini untuk memastikan penyakitnya tidak kambuh lagi.

DAFTAR PUSTAKA1. Pradip R. patel. Lecture notes RADIOLOGI edisi kedua. Penerbit Erlangga.

2. P.E.S palmer et all. PETUNJUK MEMBACA FOTO UNTUK DOKTER UMUM

( manual of radiographic interpretation for general practitioners ). Penerbit buku

kedokteran EGC

3. A. Aziz Rani, dkk. PANDUAN PELAYANAN MEDIK. Perhimpunan Dokter

Spesialis Penyakit Dalam Indonesia

4. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Kelima. Jilid III

5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jilid II

6. D Provan - Handbook of Clinical and Laboratory Investigation 2002

7. Color Atlas of Biochemistry, 2nd ed (Thieme 2005)

Page 29

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

KESIMPULANPemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnose suatu

artritis gout terdiri atas pemeriksaan foto polos, pemeriksaan CT scan, pemeriksaan DECT

yang dapat dikombinasikan dengan pemeriksaan 3D CT, pemeriksaan MRI, dan pemeriksaan

ultrasonografi.

Pada pemeriksaan foto polos saat terjadi fase akut tidak akan dijumpai kelainan yang

mencolok, biasanya hanya berupa pembengkakan jaringan lunak saja. Sedangkan pada fase

kronik akan dijumpai suatu deposisi MSU pada sendi atau pada jaringan di sekeliling sendi

yang dinamakan tofi, selain ditemukan tofi juga ditemukan berupa erosi yang lusen pada

tulang yang terkena. Pada tahap lanjut yang progresif akan dijumpai kelainan yang bersifat

poliartrikular dan destruksi sendi yang berat.

Pemeriksaan CT konvensional memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan

dengan foto polos. Namun berdasarkan beberapa referensi disebutkan bahwa pemeriksaan

DECT dan 3D CT merupakan pemeriksaan radiologis yang paling sensitive dan spesifik

untuk menegakkan suatu artritis gout.

Page 30

gambaran foto polos pada gout arthritis Radiologi

MRI dan ultrasonografi memiliki keunggulan dalam menilai kerusakan pada

jaringan di sekitar sendi akibat dari artritis gout ini, dimana ultrasonografi lebih memiliki

beberapa keunggulan dalam efisiensi, tidak memiliki bahaya radiasi dan baik dalam menilai

kelainan pada jaringan lunak

Page 31