ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CIDERA KEPALA BERAT (Contusio Cerebral)

OLEH :

Rini Sartika

Sri Wilda

Yelsi Fajriani

Ella Monika

Fitri Neka

Ilham Nur Akbar

Nanik Susanti

Rahmi Fitdiawati

Dosen : Ns.merry Yolanda, s.kep

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES YARSI BUKITTINGGI

SUMATERA BARAT

2012

1

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, dengan mengucapkan puji dan syukur yang sebesar-besarnya

kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat, hidayah dan petunjuk-Nya yang

berlimpah sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah.

Makalah ini berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cidera

Kepala Berat (ckb)”

Penulis menyadari bahwa laporan makala ini masih banyak memiliki

kekurangan, sehingga kritikan dan saran yang positif sangat penulis harapkan demi

kesempurnaan makalah ini dimasa yang akan datang

Penulis hanya mendo’akan semoga Allah SWT melimpahkan rahmat dan

karunia-Nya kepada kita semua, semoga laporan makalah ilmiah ini dapat memberikan

manfaat kepada para pembaca, tenaga kesehatan pada umumnya dan tenaga keperawatan

khususnya.

Bukittinggi , 7 november 2012

Penulis

2

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Indonesia sebagai Negara berkembang ikut merasakan kemajuan teknologi

yaitu meningkatnya bidang transpotasi dan mobilitas penduduk yang juga

berdampak dengan meningkatnya angka kecelakaan lalu lintas dan resiko

pekerjaan yang menyebabkan timbulnya trauma dengan melakukan

penatalaksanaan dengan baik. (http://www.angelfire.com/nc/neorosurgery ).

Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya

trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder

dari trauma yang terjadi (Sylvia Anderson Price, 2002)

Disebut cedera kepala berat, dimana otak mengalami memar, dengan

kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada keadaaan tidak

sadarkan diri. (Brunner and Suddart, 2001)

Sistem kesehatan nasional merupakan suatu tatanan yang mencerminkan upaya

bangsa Indonesia untuk meningkatkan kemampuan mencapai derajat kesehatan

yang optimal sebagai perwujudan kesejahteraan umum. Upaya kesehatan untuk

mencapai derajat kesehatan bermutu dan berwujud penyembuhan penderita secara

berangsur – angsur berkembang kearah kesatuan upaya kesehtan bagi seluruh

masyarakat. Melalui peran serta masyarakat yang mencakup upaya peningkatan,

penyembuhan, pencegahan, pemulihan kesehatan yang bersifat menyeluruh dan

terpadu dan berkesinambungan.

3

Demi mencegah terjadinya kerusakan sel otak dan tercapainya system

kesehatan nasional maka diperlukan tindakan perawatan kesehatan yang

melibatkan tim – tim kesehatan. Ini tidak luput dari peran perawat sebagai

pemberi asuhan keperawatan dengan pasien sebagai focus keperawatan yang

mempunyai kebutuhan psikososial – spiritual, sehingga diperlukan pendekatan

yang komprehensif dalam memberikan pelayanan. Sehingga sub system

pelayanan kerja sama dengan pelayanan medis yaitu dokter serta tenaga sebagai

praktek professional diharapkan dalam memberikan perawatan pasien dengan

trauma capitis. Sehingga dapat mencapai tujuan kerja sama yaitu memenuhi

kebutuhan pasien melalui pendekataan holistic. Berdasarkan hal tersebut penulis

tertarik untuk membahas permasalahan dalam menerapkan proses keperawatan.

.

4

Asuhan keperawatan pada klien dengan cidera kepala berat

(contusio cerebral)

1. Defenisi

Cedera kepala atau trauma kapitis adalah gangguan fungsi otak normal

karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). ( Nettina , Sandra. M,

2001 : 756 )

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,

tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung

maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

cedera kepala atau trauma kapitis adalah hilangnya kesadaran sgera

tetapi sementara akibat dari trauma tumpul atau decelerasi atau trauma tusuk

pada area frontal atau oksipital yang menciptakan gerakan mendadak dari

otak didalam tengkorak. ( Horisson, 2001 : 635 )

Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya

trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder

dari trauma yang terjadi.

Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau

terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama

pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat

perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan

menyebabkan peningkatan TIK. (Sylvia Anderson Price, 2002).

5

contusio serebri adalah kerusakan morfologik pada jaringan otak akibat

benturan pada daerah yang kecil fibsgisn otak tertentu ( Mummenthaler ,

mart, 1995 : 520 )

Contusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan

kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak

sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah,

pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat. (Sylvia Anderson Price, 2002)

Istilah cedera kepala :

1. Cedara kepala terbuka : mengalami lacerasi kulit kepala baik karena

robekan oleh tulang tengkorak atau dari luar .

2. Cedera kepala tertutup : adanya lacerasi geger otak dengan edema yang

luas tampa disertai oleh lacerasi kulit kepala.

3. Kulit dan konta kup : membeberkan lokasih daerah internal otak yang

mengalami kerusakan kup mengakibatkan kerusakan banyak terjadi pada

daerah benturan kontra kup berlawan dari pada sisi daerah.

4. Aselerasi terjadi karena kepala yang diam tertampar oleh benda yang

bergerak.Desalerasi terjadi karena kepala bergerak dan menbentur benda

yang diam, pada proses akselerasi sring disertai dengan iritasi internal

kepala.

5. Hudak dkk, mengelompokan cedera kepala

6

a. Cedera kepala ringan

Comusio serebri adalah gangguan fungsi neorologik ringan yang

terjadi sesaat dengan gejalah hilangnya kesadaran biasanya kurang dari

10 menit dengan atau tampa disertai amnesia retrograde, mual muntah,

nyeri kepala, vertigo dan tampa adanya kerusakan struktur otak.

Nilai GCS 13 – 15

Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30

menit.

Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

b. Cedera kepala Sedang

Contusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar

dan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode

tidak sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi

lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat. (Sylvia Anderson

Price, 2002)

Nilai GCS 9 – 12

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi

kurang dari 24 jam.

Dapat mengalami fraktur tengkorak.

7

c. Cedera kepala Berat

Nilai GCS 3 – 8

Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

anatomi dan fisiologi

Berdasarkan struktur otak

otak terdapat dalam rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak

yang disebut dengan meningen. Otak merupakan jaringan yang paling

banyak membutukan energi setiap hari untuk memproses metabolisme

fisik. Secara structural susunan saraf terbagi dua bagian :

8

Susunan saraf sentral yang terjadi dari otak dan medulla

otak besar atau cerebrum terdiri dari dua belahan yang disebut hemisfer

yaitu hemisfer kanan dan kiri. Permukaan otak yang berlekuk – lekuk yang

disebut girus dan celah diantara dua tekukan disebut sulkus. Setiap

hemisfer cerebri dibagi dalam lobus dan terdiri dalam 4 lobus :

1. Lobus pariental

a. Area sensori sonatas primer

Area ini menerima input sensori mayor, seperti rasa nyeri, suhu,

sentuhan dan fibrasi, area yang berhubungan dengan sensori.

b. Fungsi utama adalah mengintegrasi informasi sensori, misalnya

ukuran, bentuk, tekstur dari objek

2. Lobus frontal

Mengontrol emosi, kepribadian, penilaian, penaksiran, tingka laku

yang dipelajari dari pengembangan pikiran.

3. Lobus temporal

Area wemictes, affactori, area ini menerima dan menginterprestasikan

pendengaran, pembauan dan rasa.

4. Lobus oksipital

Area visual primer, area visual sekunder.

Batang otak

1. Pons

terletak didepan otak kecil diantara otak besar dengan medula

oblongata, pada pons terdapat serat – serat longitudinal yang

9

menghubungkan medila oblongata dengan otak besar, pons ini terdapat

serat cranial V, VI, VII dan VIII.

Medulla oblongata

Terletak dibawah pons dan diatas medulaspinalis, medulla oblongata

terdapat persilangan serta corticospinal ( yang membawa rangsangan

motorik dari otak kemedula spinalis ).

Otak kecil ( cerebelum )

Otak kecil terletak dibagian belakang bawah dari otak besar,

permukaan otak kecil juga tidak datar. Otak kecil juga terdiri dari

hemister kiri dan kanan secara simetris. Fungsi kecil adalah sebagai

pusat pengatur kesimbangan tubuh dan tempat koordinasi kontraksi

otot rangka.

Susunan saraf tepi ( perifer )

Terdiri susunan saraf otonom. Susunan saraf cranial termasuk

sensorik dan motorik. Gangguan saraf motorik dipersarafi oleh beberapa

percabangan saraf cranial 12 pasang saraf cranial yaitu :

Nerfus olfaktoris : berfungsi terhadap persepsi penciuman

Nervus optikus : berfungsi untuk mengerakan bola mata

Nervus troklear : berfungsi dalam pergerakan mata

ke atas, kebawah

Nervus trigeminus : berfungsi untuk mengunyah

10

Nervus abdusens : berfungsi memutar mata ke arah luar / lateral

Nervus vasialis : berfungsi untuk sensasi pengecapan dan otot wajah/

mimik

Akustikus : berfungsi untuk pendengaran

Nervus glossophryngeal: berfungsi untuk sensasi pengecapan dan untuk

reflek menelan

Nervus vagus :berfungsi untuk mengetahui pembentukan

suara

Nervus accessory : berfungsi untuk rotasi pergerkan rotasi kepala

Nervus hipoglosus : berfungsi untuk pergerakan lidah

Berdasarkan fungsi

Sistem saraf otonom

1. Simpatik mengontrol funsi yang memungkinkan tubuh bertahan

misalnya : stres fisik dan emosi dan responnya reaksi fighs

( perjuangan ) psigh ( pelarian ).

2. Para simpatis mengimbangi efek – efek stimulasi, saraf simpatis

melalui penghambatan fungsi organ respon para simpatis.

Sistem saraf somatis ( cerebro spinal )

Mengontrol aktivitas yang sadar seperti : persepsi terhadap keadaan kita

dan respon volunteer terhadap rangsangan.

11

2. Etiologi

Cedera langsung pada tempat pukulan pada jaringan otak

Cedera tidak langsung pada jarinaga otak

Hematoma ekstrdural ( EDH )

Hematoria sud-bdural ( SDH )

Edema serebral traumatic

Cedera otak difusi

Hidroma subdural

Hematoma subara khoid ( SAH )

( Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2002 )

Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

Cedera akibat kekerasan. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

3. Patofisiologi

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat

ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera

percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur

kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena

kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila

kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan

mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila

terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi

12

bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi

dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma

regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena

memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau

hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan

autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya

meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan

permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan

peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial

(TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder

meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan

“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk

menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari

kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,

serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,

pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan

kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu:

cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak

menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini

menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena

cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duany

13

Pathway

Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

14

Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

Terputusnya kontinuitas

jaringan kulit, otot dan vaskuler

-Perubahan outoregulasi

-Odem cerebral

-Perdarahan

-Hematoma

Gangguan suplai darah

Iskemia

Perubahan sirkulasi CSS

Perubahan perfusi jaringan

Peningkatan TIK

Kejang

Gangg. Neurologis fokal

Hipoksia

1. Bersihan jln. nafas

2. Obstruksi jln. nafas

3. Dispnea4. Henti nafas5. Perub. Pola

nafas

Gangg. fungsi otak

NyeriResiko infeksi

Mual – muntah

Papilodema

Pandangan kabur

Penurunan fungsi pendengaran

Nyeri kepala

4. Tanda Dan Gejala

Lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan

Perubahan kesadaran

15

Girus medialis lobus temporalis tergeser

Resiko tidak efektifnya jln. nafas

Defisit Neurologis

Gangg. persepsi sensori

Herniasi unkus

Mesesenfalon tertekan

Gangg. kesadaran

Resiko injuri

Cemas

Immobilisasi

Resiko kurangnya volume cairan

Resiko gangg. integritas kulit

Tonsil cerebelum tergeser Kompresi medula oblongata

Kurangnya perawatan diri

Afiksia

Cedera

Perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung

Mual, muntah, gangguan menelan

Kehilangan kesadaran sementara, perubahan penglihatan, gangguan

pengecap

Perubahan pola nafas, tersedak

Gangguan rentang gerak

Demam

Membutuhkan bantuan dalam perawatan diri

( Marilyn. E. Doengoes, 2000 )

5. Komplikasi

Hemorrhagie

Infeksi cerebral ( meningitis )

Edema

Kebocoran cairan serebrospinal

Diabetes insipidus

Kejang

Cidrocepalus

6.Pemeriksaan Penunjang ( Pemeriksaan Diagnostic )

CT Scan : mengidentifikasi adanya sel menentukanukuran

ventrikuler jaringan otak

16

MRI : sama dengan CT Scan / tanpa menggunakan

kontras

Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral

EEG : melihat keberadan gelombang patologis

Sinar x : mendeteksi fraktur dan frakmen tulang

PET : menunjukan perubahan aktivitas

metabolisme pada otak

Fungsi lambat,CCS : mengtahui adanya perdarahan subaraknoid

( gas darah arteri ) : mengetahui adanya masalah oksigenisasi /

ventilasi yang akan dapat meningkatkan TIK

Elektrolit darah : mengetahui ketidak seimbangan yang

berperan dalam meningkatkan TIK

Pemeriksaan toksilogi : mendeteksi obat yang mungkin terhadap

kesadaran

Kadar antikomvulsan darah dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat

therapy untuk mengatasi kejang.

7.Pemeriksaan labor

1. Darah lngkap

a. HB : terjadi penurunan hb jika terjadi pendarahan hebat pada otak

17

b. Leukosit : leukosit akan meningkat apabila terjadi infeksi

c. LED : laju endap darah akan meningkat dari normalnya

d. Heamatokrit : heamatokrit akan meningkat

e. Trobosit : akan meningkat

f. Eritrosit : terjadi peningkatan dari normalnya.

2. AST/ALT

3. Toksilogi

4. Transefrin

5. Keadaan asam amino

6. Zat besi

7. Glukosa

8. Ureum/ kreatinin

9. Keseimbangan nitrogen

8.Penatalaksanaan

Medis

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala

adalah sebagai berikut:

1. Observasi 24 jam

2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4. Klien diistirahatkan atau tirah baring.

5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

18

6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

7. Pemberian obat-obat analgetik.

8. Pembedahan bila ada indikasi.

9. Terapi O2

Keperawatan

1. Menentukan status neorologis secara teratur

2. Memantau tanda – tanda vital

3. Mempertahankan kepala, leher pada posisi yang nyaman

4. Membatasi pemberian cairan sesuai indikasi.

5. Membatasi terapi O2 sesuai indikasi.

6. Memberikan atau melakukan perawatan luak jika ada.

7. Memberikan lingkungan dan tempat yang nyaman.

8. Mengkaji keadaan sensorik.

9. Memantau intake dan out put.

10. Membatasi pengunjung yang dapat menularkan infksi.

11. Mengambil bahan pmeriksaan (specimen ) sesuai indikasi.

( Mansjoer, Arief. 2001 )

Asuhan Keperawatan

19

1. Pengkajian

Identitas klien dan keluarga nama, umur, pendidikan, suku bangsa,

pekerjaan, penanggung jawab, agama, status perkawainan, alamat, no MR

Alasan masuk RS

Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan yang dirasakan, biasanya klien dating ke RS dengan

penurunan kesadaran luka memar dan laserasi pada tubuh, kelemahan dan

kelumpuhan, sakit kepala, muntah, tekanan darah menurun, nadi cepat dan

lemah, nafas dangkal dan iriguler, suhu tubuh naik.

2. Riwayat keshatan yang lalu

Berupa data yang berisi tentang penyakit klien sebelumnya.

3. Riwayat keshatan keluarga

Pasien dengan contusion cerebri bukan berasal dari penyakit menular,

atau penyakit yang berhubungan keturunan seperti DM.

Primary Survei

Airway : bersihan jalan nafas tidak efektif, terdapat

cairan seperti darah di saluran pernafasan

20

Breathing : pola nafas tidak efektif

Circulation : gangguan perfusi jaringan, dan kekurangan

volume cairan akibat pendarahan

Disability : perfusi jaringan serenral

Secondary Survey

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum Klien

TD : 120/80 mmhg

N : 81 X/ I

P : 21 X/ I

S : 36,5 C

Tingkat kesadaran : Somnolen

GCS respon buka mata : 3 ( di panggil nama klien )

Responverbal : 4 ( klien bingung )

Respon motorik : 5 ( menjauhkan stimulus saat di beri

rangsangan nyeri )

Nilai GCS : 12 Gangguan buka mata, verbal, motorik.

Keadaan umum : Sedang

Head to toe

1) Kepala

Bentuk : Bulat, terdapat hematom, dan bengkak.

Rambut : Ikal berwarna hitam sedikit uban dan berketombe

2) Leher : Tidak ada pembengkakan Kelenjer thyroid

21

: Tidak ada pembengkakan kelenjer limpe

3) Mata

Bentuk : Simetris kiri dan kanan

Skelera : Tidak ikterik

Kunjungtiva : Tidak anemis

Pupil : Isokor, penglihatan sedikit kabur

4) Telinga

Bentuk : Simetri kiri dan kanan

Pendengaran : Bagus kiri dan kanan

Serumen : Tidak ada

5) Hidung

Bentuk : Simetris kiri dan kanan

Penciumam : Bagus

Dan lain – lain :Tidak ada perdarahan, pasang NGT,

terpasang oksigen

6) Mulut dan tenggorok

Gigi : Gigi lengkap

Mukosa bibir : Sedikit kering

Kesulitan menelan : Karena penurunan kesadaran

Kebersihan : Kurang bersih ada karies dan berbau

7) Thorak

a) Jantung

22

Inspeksi : Tidak tampak cekung atau cembung yang

menandakan Pembesaran jantung

Palpasi : Teraba denyutan

Perkusi : Terdengar bunyi dullnes

Auskultasi : bunyi suara jantung normal, gallop (-)

b) Paru

Inspeksi : Bentuk Simetris

Palpasi : Taktil Fremitus sama, pengembangan paru

simetris

Perkusi : Terdengar sonor

Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, mengi(-), (krekels(-)

8) Abdomen

Inspeksi : Turgor baik, tidak terdapat lesi, bentuk

simetris dan tidak terdapat pembengkakan

Palpasi : Tidak teraba massa maupu nyeri pada

abdomen

Perkusi : Bunyi usus timpani

Auskultasi : -

9) Neurologis : Tingkat kesadaran

samnolen, GCS 12, tanda peningkatan TIK

(-)

10) Ektrimitas : Atas dan bawah direstrain, pasang infus

23

Pada lengan kiri

Nilai ketergantungan klien (4)

11) Genitalia : Terpasang kateter

Tingkat kesadaran kualitatif :

1. Kompos Mentis : Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua

pertanyaan tentang keadaan sekeliling

2. Apatis : Segan untuk berhubungan dengan lingkungan

sekitarnya, sikap acuh tak acuh.

3. Somnolen : Ngantuk luar biasa, dapat dibangunkan dengan

rangangan nyeri tetapi setelah terbangun akan

tidur lagi

4. Delirium : Orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat

buruk, kekacauan motorik, dan berteriak-

teriak.

5. Sopor/semikoma : Reaksi hanya dapat ditimbulkan

dengan rangsangan nyeri, kesadaran

menyerupai koma

24

6. Koma : Kesadaran hilang sama sekali, tidak ada

tanggapan terhadap rangsangan apapun.

Tingkat kesadaran kuantitatif (dengan Glasgow Coma Scale) ;

1. Ringan

a. SKG 13 – 15

b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30

menit.

c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

2. Sedang

a. SKG 9 – 12

b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi

kurang dari 24 jam.

c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Berat

a. SKG 3 – 8

b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intracranial

1) Mata :

25

a) Membuka secara spontan 4

b) Membuka dengan rangsang suara 3

c) Membuka dengan rangsang nyeri 2

d )Tidak berespon 1

2) Verbal :

a) Orientasi baik 5

b) Bingung 4

c)Kata-kata tidak jelas 3

d) Mengerang 2

e)Tidak ada respon 1

3) Motorik :

a) Mengikuti perintah 6

b) Gerakan local atas nyeri 5

c ) Fleksi menarik atas nyeri 4

d) Fleksi abnormal atas nyeri 3

e) Ekstensi abnormal atas nyeri 2

26

f )Tidak ada respon 1

Pemeriksaan nervus cranial

Nerfus olfaktoris : berfungsi terhadap persepsi penciumaNervus

optikus : berfungsi untuk mengerakan bola mata

Nervus troklear : berfungsi dalam pergerakan mata ke atas,

kebawah

Nervus trigeminus : berfungsi untuk mengunyah

Nervus abdusens : berfungsi memutar mata ke arah luar / lateral

Nervus vasialis : berfungsi untuk sensasi pengecapan dan

otot wajah/ mimik

Akustikus : berfungsi untuk pendengaran

Nervus glossophryngeal : berfungsi untuk sensasi pengecapan dan

untuk reflek menelan

Nervus vagus :berfungsi untuk mengetahui pembentukan suara

Nervus accessory : berfungsi untuk rotasi pergerkan rotasi kepala

Nervus hipoglosus : berfungsi untuk pergerakan lidah

Data Psikologis

Pada klien kesadaran menurun, untuk data psikologis ini tidak dapat

dinilai sedangkan pada klien yang tingkat kesadarannya normal akan terlihat

adanya gangguan emosi, perubahan tingka laku.

27

Therapy Pengobatan

a. Therapi Oral

Vertizime : 3 x 1 tab

Myonep : 2 x 1 tab

Iremex : 2 x 1 tab

b. Therapi injeksi

Haldol : 2 x 1 Amp

Artan : 2 x 1 Amp

Kalnex : 3 x 1 Amp

Vit K : 3 x 1 Amp

c. Therapi Parenteral

Asering : 20 gtt/i di UGD

RL drip Soholin 1 Amp 20 Gtt/I

Pola Hidup Sehari - Hari

a. Pola Nutrisi

Aspek Dirumah Dirumah sakit

Frekuensi makan

Diet

3 x Sehari Jam 07.00,

13,00, 19,00 wib

ML

3 x Sehari setengah porsi

dibantu melalui NGT

MC

28

Nafsu makan

Berat badan

Tinggi badan

Baik 1 – 2 porsi

51 kg

165 Cm

Menurun ½ porsi 100 cc

51 kg

165 Cm

b. Pola Eliminasi

Aspek Dirumah Dirumah sakit

BAB

Frekuensi

Waktu

Warna

Konsistensi

Pengunaan pencahar

BAK

Frekueunsi

Warna

Bau

Cateter

1 -2 x Sehari semalam

Biasa pagi hari

Kuning

Berbentuk

Tidak

5 x Sehari tergantung

banyak minum

Kuning

Aroma khas

Tidak ada

1 x Sehari semalam

Tidak menentu

Kuning

Berbentuk

Tidak

250 cc Dari jam 08.00

sampai jam 14.00 wib.

Kuning

Aroma khas

Terpasang cateter

c. Tidur / Istirahat

Aspek Dirumah Dirumah sakit

Waktu tidur

Lama tidur/ hari

Jam 23.00 wib

5 – 6 jam

Tidak menentu

9 jam

29

Kebiasaan saat tidur

Kesulitan dalan tidur

Mengigau

Tidak ada

-

Tidak ada

d. Pola Aktifitas Dan Latihan

Aspek Dirumah Dirumah sakit

Kegiatan diwaktu luang

Keluhan / kesulitan

Dalam :

Mandi

Mengenakan pakaian

BAK / BAB

Berkumpul dengan

keluarga

Mandiri

Mandiri

Mandiri

Dibantu

Dibantu

Dibantu

2.Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala

adalah sebagai berikut:

Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran

arteri dan atau vena terputus.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.

Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan

batang otak)

Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi

Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan

kognitif, afektif, dan motorik)

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan

kognitif, motorik, dan afektif.

Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan

kelemahan fisik dan nyeri.

30

Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan

kognitif, motorik, dan afektif.

Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status

hipermetabolik.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual, muntah.

peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/

darah di dalam otak.

3. Rencana Perawatan

NoDiagnosa

Keperawatan  Tujuan dan kriteria

hasilIntervensi

1 Perfusi jaringan tak efektif (spesifik sere-bral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus, dengan batasan karak-teristik:

          Perubahan respon motorik

          Perubahan status mental

          Perubahan respon pupil

          Amnesia retrograde (gang-guan memori)

NOC:1.   Status sirkulasi2.   Perfusi jaringan

serebral

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, klien mampu men-capai :

1.   Status sirkulasi dengan indikator:

       Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan

       Tidak ada ortostatik hipotensi

       Tidak ada tanda tan-da PTIK

2.   Perfusi jaringan serebral, dengan indicator :

       Klien mampu berko-munikasi dengan je-las dan sesuai ke-

Monitor Tekanan Intra Kranial1.   Catat perubahan respon klien terhadap

stimu-lus / rangsangan2.   Monitor TIK klien dan respon

neurologis terhadap aktivitas3.   Monitor intake dan output4.   Pasang restrain, jika perlu5.   Monitor suhu dan angka leukosit6.   Kaji adanya kaku kuduk7.   Kelola pemberian antibiotik8.   Berikan posisi dengan kepala elevasi

30-40O dengan leher dalam posisi netral9.   Minimalkan stimulus dari lingkungan10. Beri jarak antar tindakan keperawatan

untuk meminimalkan peningkatan TIK11. Kelola obat obat untuk

mempertahankan TIK dalam batas spesifik

Monitoring Neurologis (2620)1.   Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi

dan bentuk pupil2.   Monitor tingkat kesadaran klien3.   Monitor tanda-tanda vital4.   Monitor keluhan nyeri kepala, mual,

dan muntah

31

mampuan       Klien menunjukkan

perhatian, konsen-trasi, dan orientasi

       Klien mampu mem-proses informasi

       Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar

       Tingkat kesadaran klien membaik

5.   Monitor respon klien terhadap pengobatan

6.   Hindari aktivitas jika TIK meningkat7.   Observasi kondisi fisik klien

Terapi Oksigen (3320)1.   Bersihkan jalan nafas dari secret2.   Pertahankan jalan nafas tetap efektif3.   Berikan oksigen sesuai instruksi4.   Monitor aliran oksigen, kanul oksigen,

dan humidifier5.   Beri penjelasan kepada klien tentang

pentingnya pemberian oksigen6.   Observasi tanda-tanda hipoventilasi7.   Monitor respon klien terhadap

pemberian oksigen8.   Anjurkan klien untuk tetap memakai

oksigen selama aktivitas dan tidur2 Nyeri akut b.d

dengan agen injuri fisik, dengan batasan karakteristik:

          Laporan nyeri ke-pala secara verbal atau non verbal

          Respon autonom (perubahan vital sign, dilatasi pupil)

          Tingkah laku eks-presif (gelisah, me-nangis, merintih)

          Fakta dari observasi

          Gangguan tidur (mata sayu, menye-ringai, dll)

NOC:1.  Nyeri terkontrol2.  Tingkat Nyeri3.  Tingkat kenyamanan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. x 24 jam, klien dapat :

1.  Mengontrol nyeri, de-ngan indikator:

          Mengenal faktor-faktor penyebab

          Mengenal onset nyeri

          Tindakan pertolong-an non farmakologi

          Menggunakan anal-getik

          Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan.

          Nyeri terkontrol

2.  Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:

Manajemen nyeri (1400) 1.   Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,

onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.

2.   Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.

3.   Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat.

4.   Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri.

5.   Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri

6.   Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial.

7.   Sediakan lingkungan yang nyaman.8.   Kurangi faktor-faktor yang dapat

menambah ungkapan nyeri.9.   Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi

sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.

11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.

 Manajemen pengobatan (2380)1.   Tentukan obat yang dibutuhkan klien

32

          Melaporkan nyeri          Frekuensi nyeri          Lamanya episode

nyeri          Ekspresi nyeri; wa-

jah          Perubahan respirasi

rate          Perubahan tekanan

darah          Kehilangan nafsu

makan

3.   Tingkat kenyamanan, dengan indicator :

          Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi

dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.

2.   Monitor efek teraupetik dari pengobatan.

3.   Monitor tanda, gejala dan efek samping obat.

4.   Monitor interaksi obat.5.   Ajarkan pada klien / keluarga cara

mengatasi efek samping pengobatan.6.   Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat

mempengaruhi gaya hidup klien.

 Pengelolaan analgetik (2210)1.   Periksa perintah medis tentang obat,

dosis & frekuensi obat analgetik.2.   Periksa riwayat alergi klien.3.   Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya

nyeri.4.   Pilih cara pemberian IV atau IM untuk

pengobatan, jika mungkin.5.   Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgetik. 6.   Kelola jadwal pemberian analgetik

yang sesuai. 7.   Evaluasi efektifitas dosis analgetik,

observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi.

8.   Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan.

9.   Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.

10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar11. Dokumentasikan respon dari analgetik

dan efek yang tidak diinginkan3 Defisit self care b.d

de-ngan kelelahan,  nyeri

NOC:Perawatan diri :

(mandi, Makan Toiletting, berpakaian)

Setelah diberi motivasi perawatan selama ….x24  jam, ps mengerti cara memenuhi ADL secara

NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi  dan toiletting

Aktifitas:

1.   Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien

2.   Libatkan klien dan dampingi3.   Berikan bantuan selama klien masih

33

bertahap sesuai kemam-puan, dengan kriteria :

     Mengerti secara seder-hana cara  mandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas

     Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL

mampu mengerjakan sendiri

NIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:

1.   Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan

2.   Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau

3.   Bantu berpakaian yang sesuai4.   Jaga privcy klien5.   Berikan pakaian pribadi yg digemari

dan sesuai

NIC: ADL Makan1.   Anjurkan duduk dan berdo’a bersama

teman2.   Dampingi saat makan3.   Bantu jika klien belum mampu dan beri

contoh4.   Beri rasa nyaman saat makan

4 PK: peningkatan tekan-an intrakranial b.d pro-ses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak (Carpenito, 1999)

Batasan karakteristik :

          Penurunan kesadar-an (gelisah, disori-entasi)

          Perubahan motorik dan persepsi sensasi

          Perubahan tanda vi-tal (TD meningkat, nadi kuat dan lambat)

          Pupil melebar, re-flek pupil menurun

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK, dengan kriteria :

     Kesadaran stabil (orien-asi baik)

     Pupil isokor, diameter 1mm

     Reflek baik     Tidak mual     Tidak muntah

1.   Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK

  Kaji respon membuka mata, respon motorik, dan verbal, (GCS)

  Kaji perubahan tanda-tanda vital  Kaji respon pupil  Catat gejala dan tanda-tanda: muntah,

sakit kepala, lethargi, gelisah, nafas keras, gerakan tak bertujuan, perubahan mental

2.   Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi

3.   Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut:

  Masase karotis  Fleksi dan rotasi leher berlebihan  Stimulasi anal dengan jari, menahan

nafas, dan mengejan  Perubahan posisi yang cepat4.   Ajarkan klien untuk ekspirasi selama

perubahan posisi5.   Konsul dengan dokter untuk pemberian

pe-lunak faeces, jika perlu6.   Pertahankan lingkungan yang tenang

34

          Muntah          Klien mengeluh

mual          Klien mengeluh

pandangan kabur dan diplopia

7.   Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk, penghisapan, pengubahan posisi, meman-dikan)

8.   Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik

9.   Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan

10. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan

11. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur

12. Jika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut:

13. Sedasi, barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral)

14. Antikonvulsan (mencegah kejang)15. Diuretik osmotik (menurunkan edema

serebral)16. Diuretik non osmotik (mengurangi

edema serebral)17. Steroid (menurunkan permeabilitas

kapiler, membatasi edema serebral)18. Pantau status hidrasi, evaluasi cairan

masuk dan keluar)

2.2.6 implementasi

Setelah rencana kperawatan dibuat selanjutnya adalah pengolahan dan

prewujudan dari perencanaan perawatan tersebut. Melakukan keperawatan dengan

jalan mengobservasikan atau mendiskusikannya dengan klien tentang tindakan

yang akan dilakukan.

2.2.7 Evaluasi

35

Evaluasi merupakan hasil akhir dari proses keperawatan, dimana perawat

mencar keberhasilan yang telah dilakukan. Tujuan evaluasi memberikan umpan

balik pada rencana keperawatan , penilaian dan meningkatkan mutu asuhan

keperawatan yang diberikan dengan standar yang telah dilakukan untuk

menentukan dan mengetahui dilaksanakan prosedur keperawatan.

36