Case Report Session

TUGAS CASE REPORT SESSION

Anggota

Dilla Anindita (06120173)

Isnaniyah Usman (0910312055)

Hasra Mukhlisan (0910312117)

PRESEPTOR:

dr. Al Hafiz, Sp. THT-KL

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M. DJAMILPADANG

2014

PERBEDAAN OMSK KARENA INFEKSI KUMAN TB DAN KUMAN BIASA

Otitis media tuberkulosis sering disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis, meskipun mycobacterium atypic juga ada dilaporkan. Patogenesis otitis media tuberkulosis berhubungan dengan tiga mekanisme yaitu penyebaran secara hematogen dan limfogen dari infeksi paru, penyebaran dari infeksi nasofaring melalui tuba eustasius, dan implantasi langsung melalui kanalis auditorius eksterna serta perforasi membran timpani.

Otitis media tuberkulosis mempunyai gejala klinik dengan spektrum yang luas, tetapi beberapa kasus sering dengan gejala yang umum. Gejala klinik yang khas dari otitis media tuberkulosis ini terdiri dari keluar cairan yang banyak dari telinga tanpa disertai nyeri dan tuli berat. Tuli berat merupakan tanda klasik dari otitis media tuberkulosis dapat berupa tuli konduktif, tuli sensorineural atau campur.

Pada gejala klasik, dari pemeriksaan otoskopi didapatkan perforasi multipel dan jaringan granulasi dari telinga tengah yang merupakan patognomonis untuk otitis media tuberkulosis. Limfadenopati servikal dapat terjadi 5- 10% kasus otitis media tuberkulosis. Limfadenopati terjadi lebih awal, tidak nyeri dan persisten yang tidak respon dengan pengobatan. Gejala lain seperti penurunan berat badan, keringat malam dan batuk darah sering ditemukan pada pasien dengan tuberkulosis paru aktif.9 Pada pasien ini terdapat gejala klasik otitis media tuberkulosis seperti gejala: otore yang banyak dan tidak nyeri, tuli berat yang progresif, serta jaringan granulasi yang banyak pada telinga tengah dan rongga mastoid.

ABSES BEZOLD

Abses bezold adalah abses leher dalam yang berkembang mirip dengan abses subperiosteal secara patologi. Dengan adanya mastoiditis coalescen, jika korteks mastoid terkena pada ujungnya sebagai lawan dari korteks lateral, abses akan berkembang di leher dalam sampai mastoid. Abses ini didefinisikan sebagai massa yang dalam dan lembut di leher.

Gambar 1. Abses Bezold

ALGORITMA TATALAKSANA OMSK

Algoritma 1

Komplikasi (-)

OE difusOtomikosisDermatitis eksimOE malignaMiringitis granulomatosa

Komplikasi (+)

Onset, progresifitas, predisposisi, penyakit sistemik, fokus infeksi, riwayat pengobatan

MT utuh MT perforasi

Otoskopi

Otore kronis

Lihat algoritma 1 Lihat algoritma 2 Lihat algoritma 3

Kolesteatom (+)OMSK bahaya

Kolesteatom (-)OMSK benigna

OMSK

Cuci telinga, Antib. Topikal,Antibiotik sist.

Stimulasiepitelialisasitepi perforasi

OMSK aktifOMSK tenang

Kolesteatom (-)OMSK benigna

Perforasi menetap

Perforasi menutup

Otore menetap> 1 minggu Antib.

BerdasarkanPemeriksaanMO

Ro. Mastoid(Schuller x-ray)AudiogramTuli konduktif +Tuli konduktif - Menetap > 3 bulan

Ideal: timpanoplasti dengan atau tanpa mastoidektomi

Ideal: mastoidektomi+ timpanoplasti

Algoritma 2

Algoritma 3

•OMSK tipe bahaya bersifat progresif,• kolesteatom yang semakin luas akanmendestruksi tulang yang dilewatinya.•Infeksi sekunder akan menyebabkankeadaan septik lokal dan•nekrosis septik di jaringan lunak yangdilalui kolesteatom dan di jaringansekitarnya juga menyebabkan destruksijaringan lunak yang mengancam akanterjadinya komplikasi-komplikasi.•Satu-satunya cara pengobatan adalahbedah

Pilihan•Atikotomi anterior•Timpanoplasti dinding utuh (Canal wall uptympanoplasty)•Timpanoplasti dinding runtuh (canal walldown tympanoplasty)•Atticoantroplasti•Dan sebagainya

Kolesteatom (+)OMSK bahaya

OMSK + komplikasi

•Abses subperiosteal•Paresis fasial•Labirinitis•Petrositis

Intra temporalIntra kranial

•Abses ekstra dura•Abses subdura•Tromboflebitis sinus lateral•Meningitis•Abses otak•Meningitis otikus

Lihat algoritma 4 Lihat algoritma 5

Algoritma 4

PROTOKOL PENATALAKSANAAN PASIEN OMSK DENGANKECURIGAAN KOMPLIKASI INTRA KRANIAL

MASTOIDEKTOMI RADIKAL

Rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologi. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan.

Rawat inapPeriksa sekret telingaAntibiotik dosis tinggi intravena 7-15 hari, obat ajuvanKonsul spesialis saraf/saraf anak

CT scan+kontras

Abses intrakranialHidrosefalus otitik - Abses intrakranial

Hidrosefalus otitik

CT scan tidak dapat dilakukan

Pengobatan medikamentosa bersamaspesialis Bedah Saraf

KonsulBedah SarafKeadaan

umum burukKeadaan umum baik

Mastoidektomidalambius lokal

Mastoidektomidalambius umum

KU buruk

KU baik

Mastoidektomidalambius umum

Pertimbangkanmastoidektomidalam biuslokal

Bedah Saraf: operasi

Bedah Saraf: tidak operasi

KU baik

KU buruk

Medikamentosa 1-2 bln, monitorperkembangan komplikasidengan CT scan tiap 1 – 2 mingguMastoidektomi

bersama bedahsaraf

Mastoidektomikemudian

Mastoidektomidalambius umum

Pertimbangkanmastoidektomidalam biuslokal

+

Tek nik Radiografi Mastoid Bone Basic :

Axiolateral oblique (Modified Law) Axiolateral oblique (Stenver’s)  AP Axial (Town)

Special :

Axiolateral (Schuller) Axiolateral oblique (Arcelin - reverse Stenvers)  Axiolateral Oblique (Mayer method and Owen modification)

1. Axiolateral oblique projection (Modified Law Method)

Kelainan yang ditampakkan : proyeksi ini menampakkan beberapa kelainan pada processus mastoideus.

o kedua sisi diperiksa sebagai perbandingan. Posisi pasien : Erect atau prone . Tekuk daun telinga pada mastoid yang diperiksa

untuk mengurangi superimposisi dengan mastoid. Posisi obyek :

o letakkan sisi lateral kepala menempel meja/permukaan bucky dengan bagian yang akan dperiksa berada dekat dengan IR. Tubuh dioblique kan untuk membuat pasien bisa senyaman mungkin.

o atur MSP pararel dengan bidang permukaan meja/bucky. Dari posisi lateral, obliqkan wajah 15 derajat terhadap IR. Hindari tiltingdengan mengatur Interpupilary line tegak lurus permukaan meja/bucky.

o atur dagu agar IOML tegak lurus pada tepi depan IR  CR : 15 derajat ke caudad CP : 1 inchi posterior dan 1 inchi superior MAE yang jauh dari IR.  FFD : 100 cm Struktur yang ditampakkan : tampak gambaran mastoid air cell dan struktur tulang

yang dekat dengan IR

2. Axiolateral Oblique (Stenver's Method)

Kelainan yang ditampakkan : o Proyeksi ini menampakkan beberapa kelainan pada tulang temporal

(spt acoustic neuroma), yang menyebabkan IACs (Internal acoustic canals) tampak asimetris. 

o Dibuat foto perbandingan kanan dan kiri. Posisi Pasien : Prone atau erect Posisi Obyek : 

o Atur dagu sehingga IOML tegak lurus terhadap IR o Rotasikan kepala 45 derajat dan bagian yag diperiksa berada dekat dengan IR. o Atur mastoid bagian bawah berada pada pertengahan IR. 

Central Ray (CR) : 12 derajat ke cephalad  CP : 3 hingga 4 inchi (7 hingga 10 cm) posterior, dan ½ inchi (1,25 cm) inferior

permukaan MAE, menuju ke mastoid process yang dekat dengan IR.  FFD : 100 cm (40 inchi)  Struktur yang ditampakkan :

o Petrous pyramid, labirynth tulang, cavity tympany, internalauditory canal, dan mastoid air cells ( dengan mastoid tips) tidak superposisi dengan tulang temporal.

o Posisi yang benar akan menampakkan condylus mandibular mengalami superimposisi dengan tulang cervical, internal acousticus canal, cochlea, dan semicircularncanals (bony labyrithm) tampak dibawah petrous ridge, processus mastoideus tampak berada di bawah cranial margin, posterior margin dari ramus mandibula superimposisi dengan bagian posterior tulang cervical.

3. Axiolateral oblique-Anterior profile /Arcelin method (reverse stevers method) 

Kelainan yang ditampakkan :patologi yang ditampakkan pada daerah temporal seperti acoustic neuroma. 

Proyeksi ini diperuntukkan bagi pasien yang tidak dapat diposisikan prone seperti pada proyeksi PA oblique (Stenvers). Selalu dilakukan foto perbandingan. 

Posisi Pasien : erect atau supine Posisi Obyek : 

o Rotasikan kepala 45 derajat dengan bagian yang diperiksa jauh dari kaset (sisi yang dielevasi adalah sisi yang akan ditampakkan). 

o Atur dagu, sehingga IOML tegak lurus permukaan meja/bucky. o Atur daerah mastoid agar berada pada pertengahan IR 

CR : 10 derajat ke caudad  CP : 1 inchi (2,5 cm) anterior dan ½ inchi (2cm) superior dari permukaan MAE yang

dielevasi. FFD : 100 cm (40 inchi) Struktur yang ditampakkan :

o Sisi petrous ridge yang dielevasi tampak karena posisi ini pararel terhadap IR. TMJ yang dielevasi akan tampak di sisi anterior mastoid air cell yang ditampakkan.

4. Axiolateral oblique (Mayers method dan Owen modification)

Patologi yang ditampakkan : Kelainan daerah mastoid (OMSK).  Posisi Pasien : erect atau supine  Posisi Obyek :  Atur dagu, sehingga IOML tegak lurus terhadap IR  Rotasikan kepala 45 derajat dengan daerah yang duperiksa dekat dengan IR.  Atur mastoid yang dekat dengan film berada pada pertengahan permukaan

meja/bucky. CR : 45 derajat ke caudad

CP : 3 inchi (7,5 cm) diatas superciliary arch, menuju setinggi 1 inci (2,5cm) anterior tepi bawah MAE.

FFD : 40 inchi (100cm) o Alternatif Owen modification : 

pada proyeksi ini rotasi kepala berkisar antara 30-40 derajat dari sisi lateral dan CR berkisar 30-40 derajat ke caudad.

Struktur yang ditampakkan :o Tampak bagian tepi bawah petrous ridge, yang mencakup tepi bawah mastoid

air cell dan struktur tulang labyrinth.