ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN VOLUME CAIRAN DI RUANG AL – AFIAH

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

Disusun Oleh

1. FIRDA AYU SAPITRI (131440128860030)2. INDAH LESTARI (131440128950039)3. INDRA PRADANA (131440128970041)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN D III

STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

2013/2014

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. A di Ruang Al-Afiah Rumah Sakit Islam Purwokerto

A. PENGKAJIANI. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. A No. RM :07Umur :50 TahunJenis Kelamin :Laki-lakiSuku / Bangsa :Jawa/ IndonesiaAgama :IslamPekerjaan :BuruhPendidikan :SDAlamat :Beji Lebik RT 02/ RW 08 Kedung BantengTanggal MRS :30 Juni 2014Tanggal Pengkajian :2 Juli 2014Diagnosa Medis :DHF

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama :Tn. E Umur :25 TahunJenis Kelamin :Laki-lakiAgama :IslamPekerjaan :BuruhPendidikan :SMPAlamat : Beji Lebik RT 02/ RW 08 Kedung BantengHubungan dengan Pasien :Anak

III. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)A. Keluhan Utama :klien mengatakan pusingB. Riwayat Penyakit Sekarang :klien mengatakan dibawa ke IGD pada

tanggal 5 Juli 2014,rasanya mual ,ingin muntah tetapi tidak bisa keluar,dengan TD:110/80 Nadi 76 kali/ menit,T:38 o C, RR:22 kali /menit

C. Riwayat Penyakit Dahulu :klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit seperti sekarang

D. Riwayat Penyakit Keluarga / Keturunan :klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIKA. Vital Sign

Tekanan Darah :Nadi :Suhu :38 RR :

B. Kesadaran : ComposmentisGCS1. Eye :42. Motorik :63. Verbal :5

C. Keadaan Umum:1. Nyeri

P:Q:R:S:T:

2. Status Gizi: BB:52 Kg TB:165 cm3. Sikap :tenang4. Personal hygine :bersih5. Orientasi Waktu/ tempat/ orang:baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe1. Kepala

a. Bentuk : mesosepalb. Lesi / luka :tidak ada

2. Rambuta. Warna :hitamb. Kelainan :tidak ada

3. Mataa. Penglihatan (kanan/kiri) :b. Sclerac. Konjungtivad. Pupile. Kelainan f. Data tambahan

4. Hidung a. Penciuman b. Secret arah/polip

c. Tarikan cuping hidung5. Telinga

a. Pendengaran b. Secret darah cairan

6. Mulut dan gigia. Bibir b. Mulut dan tenggorokanc. Gigi

7. Lehera. Pembesaran thyroidb. Lesic. Nada karotis terabad. Pembesaran limfoid

8. Thoraxa. Jantung

1) HR:2) I 3) P 4) P5) A

b. Paru1) Irama napas2) Kualitas3) Suara napas4) Sumbatan jalan napas5) Retraksi dada6) I7) P8) P9) A

c. Abdomen1. Peristaltic Usus2. Kembung3. Nyeri tekan4. Ascites5. I6. A7. P8. P

d. Urogenital1. Fimosis

2. Alat bantu3. Kelainan

e. Kulit1. Turgor2. Laserasi3. 3. Warna kulit

f. Ekstrenitas1. Kekuatan otot2. R O M3. Hemiplegi/parese4. Akral5. Capillary refill time6. Edema7. Lain-lain

g. Data pemeriksaan fisik TambahanE. Pola Kesehatan Fungsional

No. Pola Kesehatan Sebelum sakit Sesudah Sakit1 Pola Persepsi

dan Pemeliharaan Kesehatan

klien mengatakan apabila sakit, berobat ke Bidan , puskesmas atau klinik

klien mengatakan minum obat secara teratur sesuai anjuran dari dokter

2 Pola Nutrisi dan Metabolisme

klien makan 3x sehari ,habis 1 porsi

klien mengatakan makan 3x sehari ,habis 1 porsi sesuai diit yang diberikan oleh ahli gizi

3 Pola Eliminasi Klien mengatakan BAB dan BAK lancar

klien mengatakan setelah sakit BAB sdan BAK tidak memiliki gangguan

4 Pola Aktivitas dan Latihan

Klien mengatakan dapat beraktivitas normal

klien beraktivitas dibantu oleh keluarganya

5 Pola Tidur dan Istirahat

Klien mengatakan tidur selama 8 jam

kien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari

6 pola persepsi Kognitif

klien tidak memiliki gangguan penglihatan dan pendengaran

klien tidak memiliki gangguan

7 Pola persepsi dan konsep diri

Klien dapat menerima keadaan

Klien dapat menerima keadaan yakin akan sembuh

8 Pola hubungan dan peran

Klien berhubungan baik dengan kluarga

Klien berhubungan baik dengan keluarga

9 Pola reproduksi seksual

Klien sudah menikah, memiliki 3 anak

Klien sudah menikah dan memiliki 3 anak

10 Pola penanggulangan stress

Klien mengatakan apabila ada masalah bercerita pada suami

Klien mengatakan apabila ada masalah bercerita pada suami

11 Tata nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam rajin beribadah

Klien mengatakan beribadah sesuai kemampuannya

F. Data penunjang1. Laboratorium

Jenis Normal HasilHemoglobin 12,0 - 16,0 13,7 g/dl

Leukosit 4,8 -10,8 9,22 g/dlHematokrit 37 -47 42%

Eritrosit 4,2 -54 4,6Trombosit 150.000 -400.000 249000 /ul

MCV 79,0 - 94,0 90,6 FIMCH 27,0 -31,0 29,8 Pg

MCHC 33,0 - 37,0RDW 11,0 - 14,5

2. Program Terapi

No Trapi Dosis Waktu pemberian Cara pemberian Indikasi1 Infus RL 500 cc 30 tpm Infus Memenuhi kebutuhan

cairan

2Lasik 3 x 1 ampul 100

mg 8:00 16:00 20:00 Injeksi Mengatasi edema

3 Ranitidin2 x 1 ampul 60 mg 8:00 20:00 Injeksi Anti mual

4 Cevtriaxon 2 x 1 gram 8:00 20:00 Injeksi Anti biotik5 Spironolaeton 2 x 1 mg 7:00 19:00 Oral Menurunkan TD6 CPG 2 x 1 mg 7:00 19:00 Oral Infark7 ISDN 3 x 5 mg 7:00 15:00 23:00 Oral Vasodilator

B. Analisa Data

Tgl/Jam Data Masalah EtiologiRabu, 9 Juli 2014 / 20:00 WIB

S : Klien mengatakan sesak bagian dada kiri pada saat banyak gerak dan bicara O : TD :120/80 mmHg ada retraksi N : 100 X/mnt ,dada ronchi RR: 27 x/mnt , ada sumbatan Tampak terpasang oksigen

Ketidak efektifan pola nafas

Keletihan otot pernafasan

S : Pasien mengatakan nyeri dad bagian kiri atas P: akibat aktifitas berlebihan Q: tajam R: dada kiri bagian atas S: skala 3 T: ketika banyak beraktifitas dan berbicara O : Klien tampak menahan nyeri

Nyeri akut Agen cidera

S : Klien mengatakan sesak jika banyak bergerak , lemas O : Klien terlihat lemas TD : 120/80 N : 100 X/mnt , dispnea setelah banyak beraktifitas.

Intoleransi aktifitas kelemahan umum

Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas

1. Ketidak efektifan pola nafas b.d kelebihan otot pernafasan2. Nyeri akut b.d agen cidera

3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan umum

Tgl/Jam DX NOC NIC Paraf

Rabu , 9 juli 2014, 21:00

Ketidak efektifan pola nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 12 jam pola nafas menjadi efektif dengan KH : Respiratory status (0403). -Frekuensi pernafasan sesuai dgn di harapkan -Irama nafas sesuai yg diharapkan teratur

Airway managemen (3140) - Buka jalan nafas gunakan tehnik yg chin lift - Posisikan semiflower - monitor O2 -Berikan obat ISDN 2x1 mg - Kolaborasi dgn tenaga kesehatan lain untuk mengoptimalkan cairan.

Rabu , 9 juli 2014, 21:30

Nyeri akut setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 12 jam pola nafas menjadi efektif dengan KH : - Pain level (2102) - Pain cintrol (1605) mampu mengenali nyeri klien dpt rileks

Pain management (1400) - Observasi skala nyeri - Berikan posisi nyaman semi fowler - Batasi pengunjung - Anjurkan klien untuk melaporkan nyerinya - Anjurkan tehnik relaksasi dan nafas dalam.

Rabu , 9 juli 2014 , 22:00

Intoleransi aktifitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x12 jam di harapkan masalah dapat teratasi dgn KH : -Aktivity tolerence (0005) HR dalam rentang yg diharapkan

Tentukan penyebab toleransi aktifitas - Monitor RR - Berikan teraikan fisik - Kaji faktor yang menyebabkan kelelahan - Kolaborasi dgn ahli gizi untuk kebutuhan energi klien - Berikan injeksi Ceftriaxone - Berikan infus RL

IMPLEMENTASI