TRAUMA VERTEBR1.docx
-
Upload
refa-setiadi -
Category
Documents
-
view
24 -
download
1
Transcript of TRAUMA VERTEBR1.docx
1
TRAUMA VERTEBRA
I. PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI - PENILAIAN CEDERA TULANG
BELAKANG
Penderita harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netral dengan
menggunakan tehnik imobilisasi yang baik.
A. Airway
Nilai airway sewaktu mempertahankan posisi tulang leher. Membuat airway definitif
apabila diperlukan.
B. Breathing
Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila
diperlukan.
C. Circulation
1. Bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara syok hipovolemik (penurunan
tekanan darah, peningkatan denyut jantung, ekstremitas yang dingin) dari syok
neurogenik (penurunan tekanan darah, penurunan denyut jantung, ekstremitas
hangat).
2. Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia
3. Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipandu dengan
monitor CVP.( Catatan : Beberapa penderita membutuhkan pemberian
inotropik )
4. Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum memasang kateter, harus
dinilai sensasi serta kekuatan sfinkter.
D. Disability- Pemeriksaan neurologis singkat
1. Tentukan tingkat kesadaran dan menilai pupil.
2
2. Tentukan AVPU atau lebih baik dengan Glasgow Coma Scale
3. Kenali paralisis / paresis.
II. SURVEY SEKUNDER - PENILAIAN NEUROLOGIS
A. Memperoleh anamnesis AMPLE
1. Anamnesis dan mekanisme trauma
2. Riwayat medis
3. Identifikasi dan mencatat obat yang diberikan kepada penderita sewaktu datang dan
selama pemeriksaan dan penatalaksanaan.
B. Penilaian ulang Tingkat Kesadaran dan Pupil
C. Penilaian ulang Skor GCS
D. Penilaian Tulang Belakang
1. Palpasi
Rabalah seluruh bagian posterior tulang belakang dengan melakukan log roll
penderita secara hati-hati . Yang dinilai
a. Deformitas dan / atau bengkak
b. Krepitus
c. Peningkatan rasa nyeri sewaktu dipalpasi
d. Kontusi dan laserasi/luka tusuk.
2. Nyeri, paralisis, paresthesia
a. ada/ tidak
b. Lokasi
c. Level neurologis
3. Sensasi
3
Tes pinprick untuk mengetahui sensasi, dilakukan pada seluruh dermatom dan
dicatat bagian paling kaudal dermatom yang memberikan sensasi rasa.
4. Fungsi Motoris
5. Refleks tendo dalam (kurang memberikan informasi pada keadaan emergensi)
6. Pencatatan dan pemeriksaan ulang
Catat pemeriksaan neurologis dan ulangi pemeriksaan sensoris dan motoris secara
reguler sampai datang spesialis terkait.
E. Evaluasi ulang akan adanya cedera penyerta/ cedera yang tersembunyi
III. PEMERIKSAAN UNTUK LEVEL CEDERA MEDULA SPINALIS
Penderita cedera medula spinalis mungkin mempunyai defisit neurologis dengan level
yang bervariasi. Level fungsi motoris dan sensasi harus dinilai ulang secara berkala dan
secara hati-hati, dan didokumentasikan, karena tidak terlepas kemungkinan terjadi
perubahan level
A. Pemeriksaan Motoris
1. Menentukan level kuadriplegia, level radiks saraf
a. Mengangkat siku sampai setinggi bahu - Deltoid, C5
b. Fleksi lengan bawah - Biceps, C6
c. Ekstensi lengan bawah - Triceps, C7
d. Fleksi pergelangan tangan dan jari - C8
e. Membuka jari - T1
2. Menentukan level paraplegia, level radiks saraf
a. Fleksi panggul - iliopsoas, L2
b. Ekstensi lutut - Kuadriseps, L-3,4
c. Fleksi lutut - Hamstring, L4,5 sampai S1
4
d. Dorsofleksi jempol kaki - Ekstensor Hallusis Longus, L5
e. Plantar fleksi ankle - Gastroknemius, S1
B. Pemeriksaan Sensoris
Menentukan level sensasi dilakukan terutama dengan melakukan penilaian pada
dermatom. Harap diingat, dermatom sensoris servikal dari C-2 sampai C-4
membentuk mantel yang meluas ke bawah sampai ke papilla mammae. Oleh karena
gambaran yang tidak lazim ini, pemeriksa jangan tergantung dari ada atau tidaknya
sensasi pada daerah leher dan klavikula, dan level sensasi harus sesuai dengan level
respons motoris.
Tabel 9. Derajat Kekuatan Otot
Skor Hasil Pemeriksaan
0
1
2
3
4
5
NT
Kelumpuhan Total
Teraba atau terasanya kontraksi
Gerakan tanpa menahan gays berat
Gerakan melawan gays berat
Gerakan kesegala arch, tetapi kekuatan kurang
Kekuatan normal
Tak dapat diperiksa
IV. PRINSIP TERAPI BAGI PENDERITA CEDERA MEDULA SPINALIS
A. Perlindungan terhadap trauma lebih lanjut
Penderita yang diduga mengalami cedera tulang belakang harus dilindungi terhadap
trauma lebih lanjut. Perlindungan ini meliputi, pemasangan kolar servikal semi rigid
dan long back board, melakukan modifikasi teknik log roll untuk mempertahankan
5
kesegarisan bagi seluruh tulang belakang, dan melepaskan long spine board
secepatnya. Imobilisasi dengan long spine board pada penderita yang mengalami
paralisis akan meningkatkan resiko terjadinya ulcus dekubitus pada titik penekanan.
Karenanya , long spine board harus dilepaskan secepatnya setelah diagnosa cedera
tulang belakang ditegakkan, contoh, dalam waktu 2 jam.
B. Resusitasi Cairan dan Monitoring
1. Monitoring CVP
Cairan intravena yang dibutuhkan umumnya tidak terlampau banyak, hanya
untuk maintenance saja, kecuali untuk keperluan pengelolaan syok. CVP harus
dipasang untuk memonitor pemasukan cairan secara hati hati.
2. Kateter urin
Pemasangan kateter dilakukan pada primary survey dan resusitasi, untuk
memonitor output urine dan mencegah terjadinya distensi kandung kencing.
3. Kateter Lambung
Kateter lambung harus dipasang pada seluruh penderita dengan paraplegia dan
kuadriplegia untuk mencegah distensi gaster dan aspirasi.
C. Penggunaan Steroid
Penggunaan kortikosteroid, bila memungkinkan dipergunakan bagi penderita dengan
defisit neurologist yang disebabkan bukan karena luka tembus kurang dari 8 jam
pasca trauma. Obat pilihan adalah metilprednisolon (30 mg/kg), diberikan secara
intravena dalam waktu kurang lebih 15 menit. Dosis awal dilanjutkan dengan dosis
maintenance 5,4 mg/kg per jam untuk 24 jam berikutnya dimulai antara 3 jam pasca
trauma, atau untuk 48 jam bila pemberian awal antara 3 dan 8 jam pasca trauma,
kecuali jika ditemukan adanya komplikasi.
6
V. PRINSIP MELAKUKAN IMOBILISASI TULANG BELAKANG DAN LOG ROLL
A. Penderita dewasa
Empat orang dibutuhkan untuk melakukan prosedur modifikasi log roll dan
imobilisasi penderita, seperti pada long spine board: (1) satu untuk mempertahankan
imobilisasi segaris kepala dan leher penderita; (2) satu untuk badan (termasuk pelvis
dan panggul); (3) satu untuk pelvis dan tungkai; dan (4) satu mengatur prosedur ini
dan mencabut spine board. Prosedur ini mempertahankan seluruh tubuh penderita
dalam kesegarisan, tetapi masih terdapat gerakan minimal pada tulang belakang. Saat
melakukan prosedur ini, imobilisasi sudah dilakukan pada ekstremitas yang diduga
mengalami fraktur.
1. Long spine board dengan tali pengikat dipasang pada sisi penderita. Tali pengikat
ini dipasang pada bagian toraks, diatas krista iliaka, paha, dan diatas pergelangan
kaki. Tali pengikat atau plester dipergunakan untuk memfiksir kepala dan leher
penderita ke long spine board.
2. Dilakukan in line imobilisasi kepala dan leher secara manual, kemudian dipasang
kolar servikal semirigid.
3. Lengan penderita diluruskan dan diletakkan di samping badan.
4. Tungkai bawah penderita diluruskan secara hati-hati dan diletakkan dalam posisi
kesegarisan netral sesuai dengan tulang belakang. Kedua pergelangan kaki diikat
satu sama lain dengan plester.
5. Pertahankan kesegarisan kepala dan leher penderita sewaktu orang kedua
memegang penderita pada daerah bahu dan pergelangan tangan. Orang ke tiga
memasukkan tangan dan memegang panggul penderita dengan satu tangan dan
7
dengan tangan yang lain memegang plester yang mengikat ke dua pergelangan
kaki.
6. Dengan komando dari penolong yang mempertahankan kepala dan leher,
dilakukan log roll sebagai satu unit ke arah ke dua penolong yang berada pada
sisi penderita, hanya diperlukan pemutaran minimal untuk meletakkan spine
board di bawah penderita. Kesegarisan badan penderita harus dipertahankan
sewaktu menjalankan prosedur ini.
7. Spine board diletakkan dibawah penderita, dan dilakukan log roll ke arah spine
board. Harap diingat, spine board hanya digunakan untuk transfer penderita dan
jangan dipakai untuk waktu lama.
8. Untuk mencegah terjadinya hiperekstensi leher dan kenyamanan penderita, maka
diperlukan bantalan yang diletakkan dibawah kepala penderita.
9. Bantalan, selimut yang dibulatkan atau alat penyangga lain ditempatkan di kiri
dan kanan kepala dan leher penderita, dan kepala penderita diikat ke long spine
board. Juga dipasang plester di atas kolar servikal untuk menjamin tidak adanya
gerakan pada kepala dan leher.
B. Penderita Anak-anak
1. Untuk imobilisasi anak diperlukan long spine board pediatrik. Bila tidak ada,
maka dapat menggunakan long spine board untuk dewasa dengan gulungan
selimut diletakkan di seluruh sisi tubuh untuk mencegah pergerakan ke arah
lateral.
2. Proporsi kepala anak jauh lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa, oleh
karena itu harus dipasang bantalan dibawah bahu untuk menaikkan badan,
sehingga kepala yang besar pada anak tidak menyebabkan fleksi tulang leher,
8
sehingga dapat mempertahankan kesegarisan tulang belakang anak. Bantalan
dipasang dari tulang lumbal sampai ujung bahu dan kearah lateral sampai di
ujung board.
C. Komplikasi
Bila penderita dalam waktu lama (kurang lebih 2 jam atau lebih lama lagi)
diimobilisasi dalam long spine board, penderita dapat mengalami dekubitus pada
oksiput, skapula, sakrum, dan tumit. Oleh karena itu, secepatnya bantalan harus
dipasang dibawah daerah ini, dan apabila keadaan penderita mengizinkan secepatnya
long spine board dilepas.
D. Melepas Long Spine board
Pergerakan penderita yang mengalami cedera tulang belakang yang tidak stabil akan
menyebabkan atau memperberat cedera medula spinalisnya. Untuk mengurangi
resiko kerusakan medula spinalis, maka diperlukan pencegahan secara mekanis untuk
seluruh penderita yang mempunyai resiko. Proteksi harus dipertahankan sampai
adanya cedera tulang belakang yang tidak stabil di singkirkan.
1. Seperti sebelumnya dibicarakan, melakukan imobilisasi penderita dengan long
spine board adalah teknik dasar membidai (splinting) tulang belakang. Secara
umum hal ini dilaksanakan pada saat penanggulangan prehospital dan penderita
datang ke rumah sakit sudah dalam sarana transfer yang aman. Spine board tanpa
bantalan akan menyebabkan rasa tidak nyaman pada penderita yang sadar dan
mempunyai resiko terhadap terjadinya dekubitus pada daerah dengan penonjolan
tulang (oksiput, skapula, sakrum, tumit ). Oleh karena itu penderita harus
dipindahkan dari long spine board ke tempat dengan bantalan yang baik dan
permukaan yang nyaman secepatnya bisa dilakukan secara aman. Sebelum
9
dipindahkan dari spine board, pada penderita dilakukan pemeriksaan foto
servikal, toraks, pelvis sesuai dengan indikasinya, karena penderita akan mudah
diangkat beserta dengan spine boardnya. Sewaktu penderita di imobilisasi dengan
spine board, sangat penting untuk mempertahankan imobilisasi kepala dan leher
dan badan secara berkesinambungan sebagai satu unit. Tali pengikat yang
dipergunakan untuk imobilisasi penderita ke spine board janganlah dilepas dari
badan penderita sewaktu kepala masih terfiksir ke bagian atas spine board.
2. Spine board harus dilepaskan secepatnya, waktu yang tepat untuk melepas long
spine board adalah sewaktu dilakukan tindakan log roll untuk memeriksa bagian
belakang penderita.
3. Pergerakan yang aman bagi penderita dengan cedera yang tidak stabil atau
potensial tidak stabil membutuhkan kesegarisan anatomik kolumna vertebralis
yang dipertahankan secara kontinyu. Rotasi, fleksi, ekstensi, bending lateral,
pergerakan tipe shearing ke berbagai arah harus dihindarkan. Yang terbaik untuk
mengontrol kepala dan leher adalah dengan imobilisasi inline manual. Tidak ada
bagian tubuh penderita yang boleh melekuk sewaktu penderita dilepaskan dari
spine board.
4. Modifikasi teknik log roll,
Modifikasi tehnik log roll, dipergunakan untuk melepas long spine board.
Diperlukan empat asisten: (1) satu untuk mempertahankan imobilisasi in line
kepala dan leher; (2) satu untuk badan penderita ( termasuk pelvis dan panggul );
(3) satu untuk pelvis dan tungkai bawah; dan (4) satu untuk menentukan arah
prosedur ini dan melepas long spine board.
5. Tandu Sekop (Scoop Stretcher)
10
Alternatif melakukan modifikasi teknik log roll adalah dalam penggunaan scoop
stretcher untuk transfer penderita. Penggunaan yang tepat alat ini akan
mempercepat transfer secara aman dari long spine board ke tempat tidur. Sebagai
contoh alat ini dapat digunakan untuk transfer penderita dari satu alat traspor ke
alat lain atau ke tempat khusus misalnya meja ronsen.
Harap diingat, penderita harus tetap dalam imobilisasi sampai cedera tulang
belakang disingkirkan. Setelah penderita ditransfer dari backboard ke tempat tidur
dan scoop stretcher dilepas, penderita harus di reimobilisasi secara baik ke
ranjang/tandu. Scoop stretcher bukanlah alat untuk imobilisasi penderita. Scoop
stretcher bukanlah alat transport, dan jangan mengangkat scoop stretcher hanya pada
ujung-ujungnya saja, karena akan melekuk di bagian tengah dengan akibat kehilangan
kesegarisan dari tulang belakang.
E. Imobilisasi untuk penderita dengan kemungkinan cedera tulang belakang
Penderita umumnya datang ke bagian gawat darurat dengan alat perlindungan tulang
belakang. Alat ini menyebabkan pemeriksa harus memikirkan adanya cedera tulang
vertebra servikal atau torakolumbal, berdasarkan dari mekanisme cedera. Pada
penderita dengan cedera multipel dengan penurunan tingkat kesadaran, alat
perlindungan harus dipertahankan sampai cedera pada tulang belakang disingkirkan
dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Bila penderita diimobilisasi dengan spine
board dan paraplegia, harus diduga adanya ketidakstabilan tulang belakang dan perlu
dilakukan pemeriksaan radiologis untuk mengetahui letak dari cedera tulang
belakang. Bila penderita sadar, neurologis normal, tidak mengeluh adanya nyeri leher
atau nyeri pada tulang belakang, dan tidak terdapat nyeri tekan pada saat palpasi
tulang belakang, pemeriksaan radiologis tulang belakang dan imobilisasi tidak
diperlukan.
11
Penderita yang menderita cedera multipel dan dalam keadaan koma harus tetap
diimobilisasi pada usungan dan dilakukan tindakan log roll untuk mengetahui foto
yang diperlukan untuk menyingkirkan adanya suatu fraktur. Kemudian penderita
dapat ditransfer secara hati-hati dengan menggunakan prosedur tersebut di atas ke
tempat tidur untuk bantuan ventilasi yang lebih baik.
Tabel 10 - Panduan Skrining Penderita dengan Dugaan Cedera Servical
1. Adanya paraplegia atau quadriplegia adalah bukti pendahuluan
adanya instabilitas servikal
2. Penderita sadar, tidak mabuk, neurologis normal dan tanpa nyeri
leher, atau nyeri tekan di bagian tengah leher:
Penderita seperti ini sangat jarang menderita cedera servikal akut atau
instabilitas. Dengan penderita dalam posisi terlentang, lepaskan kolar
dan lakukan palpasi tulang leher. Bila tidak ada nyeri tekan, mintalah
penderita uuntuk melakukan latero-fleksi. Jangan memaksa
menggerakkan leher penderita. Gerakan ini aman bila dilakukan oleh
penderita sendiri. Bila gerakan ini tanpa nyeri, mintalah kembali agar
penderita melakukan fleksi dan ekstensi lehernya. Bila inipun tanpa
nyeri, tidak perlu dilakukan foto servikal.
3. Penderita sadar, neurologis normal, koperatif, namun ada nyeri leher
atau nyeri tekan di bagian tengah leher.
Tugas dokter adalah untuk menyingkirkan adanya cedera servikal.
Semua penderita seperti ini memerlukan foto servikal AP, Lateral dan
Open mouth dengan aksial CT scan pada daerah yang dicurigai atau
tulang leher bawah yang tidak dapat terlihat dengan baik hanya
dengan foto polos saja. Yang dinilai pada foto cervical : (a).
deformitas tulang, (b). fraktur korpus vertebra atau prosesus, (c).
hilangnya kesegarisan (alignment ) aspek posterior korpus vertebra
( bagian anterior kanalis vertebralis), (d). meningkatnya jarak antar
prosesus spinosus pada 1 level vertebra, (e). menyempitnya kanalis
vertebralis dan (f). meningkatnya ruangan jaringan lunak prevertebral.
12
Bila foto ini normal, lepaskan kolar, dan dibawah pengawasan
seorang dokter yang menguasai masalah, lakukan fleksi dan ekstensi
pada leher dan kemudian dilakukan foto fleksi lateral dari leher. Bila
pada foto ini tidak ditemukan subluksasi, dianggap tidak ada cedera
servikal dan kolar dapat dilepaskan. Bila salah satu dari foto di atas
mencurigakan akan adanya cedera servikal, pasanglah kolar kembali,
dan konsultasikan dengan seorang spesialis orthoped spine.
4. Penderita dengan gangguan kesadaran atau anak kecil yang tidak
dapat menerangkan dengan jelas.
Semua penderita di atas memerlukan foto servikal lateral, AP dan
open mouth disertai tambahan pemeriksaan CT scan pada daerah yang
dicurigai (C1 dan C2, dan didaerah cervical bawah yang tidak dapat
dinilai dengan tepat dengan foto polos) . Pemeriksaan CT pada anak
adalah pemeriksaan tambahan. Bila seluruh vertebra servikal dapat
terlihat, dan tanpa kelainan, maka setelah dilakukan pemeriksaan oleh
ahli bedah syaraf atau ortopedi, kolar dapat dilepas.
5. Bila ragu-ragu pertahankan kolar.
6. Konsul:
Bila curiga atau menemukan cedera servikal selalu konsultasikan
dengan dokter yang mempunyai keahlian dalam mengevaluasi serta
melakukan tindakan terhadap penderita yang mengalami cedera
vertebra.
7. Backboard
Penderita dengan deficit neurologis (kuadriplegia atau paraplegia)
harus dievaluasi secara cepat dan dilepaskan dari backboard secepat
mungkin. Penderita seperti ini bila tidur di atas backboard lebih dari 2
jam ber-resiko tinggi untuk dekubitus.
8. Keadaan gawat-darurat
Penderita cedera yang membutuhkan Bedah darurat sebelum
pemeriksaan tulang belakang secara lengkap dikerjakan, harus
ditranspor dan digerakkan secara hati-hati dengan asumsi terdapat
cedera vertebra yang tidak stabil. Dalam keadaan ini kolar harus
dipertahankan, penderita dipindahkan ke meja operasi dengan cara
13
logroll. Team Bedah harus berhati-hati dalam memproteksi leher
sewaktu melakukan tindakan operasi. Ahli Anestesi harus
diberitahukan sejauh mana pemeriksaan untuk adanya cedera servikal
sudah dilakukan.
14
Tabel 11 - Panduan Skrining Penderita dengan DugaanCedera Vertebra Thorakolumbal
1. Adanya paraplegia atau kehilangan sensasi di daerah dada atau
abdomen, membuktikan adanya bukti instabilitas.
2. Penderita sadar, tidak mabuk, neurogis normal, tidak terdapat rasa
nyeri atau nyeri tekan di garis tengah thorak dan lumbal: Seluruh
tulang belakang harus dipalpasi dan di inspeksi. Bila tidak terdapat
rasa nyeri sewaktu di palpasi atau ekimosis di daerah prosesus
spinosus, maka tidak ada fraktur vertebra sehingga sehingga tidak
diperlukan pemeriksaan ronsen vertebra thorakolumbal.
3. Penderita dengan nyeri tulang belakang, atau nyeri tekan, terdapat
deficit neurologis, dan penurunan tingkat kesadaran, atau dicurigai
mabuk : Pemeriksaan ronsen seluruh vertebra thorakal dan lumbal
harus dilakukan. CT scan aksial dengan interval 3 mm harus
dilakukan di daerah yang dicurigai yang telah di identifikasi dengan
foto polos. Semua foto ronsen harus dengan kualitas baik dan
dinyatakan normal oleh seorang dokter yang berpengalaman sebelum
melepaskan imobilisasi tulang belakang.
4. Konsul ke dokter yang mempunyai keterampilan dalam
mengevaluasi dan melakukan pengelolaan cedera tulang belakang
apabila dicurigai atau dideteksi adanya cedera tulang belakang.
15
DAFTAR PUSTAKA
ACSCT. 2008. Advanced Trauma Life Support. 8th Edition. Student course manual. American College of Surgeon, Chicago
16