Trauma UrogenitalRuptur UretraRuptur uretra dibedakan menjadi :1. Ruptur uretra anteriorUretra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis. Korpus spongiosum bersama dengan corpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia Buck dan fasia Colles. Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urine akan keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinik terlihat hematom yang terbatas pada penis. Tetapi jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen. Karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma.1. Ruptur uretra posteriorRuptur uretra posterior hampir selalu disertai fraktur tulang pelvis. Akibat fraktur tulang pelvis, terjadi robekan pars membranasea karena prostat dengan uretra prostatika tertarik ke kranial bersama fragmen fraktur, sedangkan uretra membranasea terikat di diafragma urogenital. Ruptur uretra posterior dapat terjadi total atau inkomplet. Pada ruptur total, uretra terpisah seluruhnya dan ligamentum puboprostatikum robek sehingga buli-buli dan prostat terlepas ke kranial.

2.6 Manifestasi Klinis1. Ruptur uretra anteriorPada kontusio uretra, pasien mengeluh adanya perdarahan peruretram. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau butterfly hematoma. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi.

1. Ruptur uretra posteriorPasien yang menderita cedera uretra posterior seringkali dating dengan keadaan syok karena terdapat fraktur pelvis/ cedera organ lain yang menimbulkan banyak perdarahan.Rupture uretra posterior tidak jarang memberikan gambaran yang khas berupa :1. Perdarahan peruretram1. Retensi urin1. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya floating prostat (prostat melayang) di dalam suatu hematom.

0. Diagnosis1. Foto polos pelvisSetiap pemeriksaan trauma uretra sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto polos pelvis. Yang harus diperhatikan pada foto ini adalah melihat adanya fraktur pelvis.

1. Urografi retrogradeMerupakan jenis X-ray yang memungkinkan visualisasi kandung kemih, ureter, dan pelvis ginjal. Indikasi untuk urografi retrograd adalah untuk melihat anatomi traktus urinarius bagian atas dan lesi-lesinya. Pemeriksaan ini dilakukan jika pielografi intravena tidak berhasil menyajikan anatomi dan lesi-lesi traktus urinarius bagian atas.Teknik PemeriksaanUrografi retrograd memerlukan prosedur sistoskopi. Kateter dimasukan oleh seorang ahli urologi. Kerjasama antara ahli urologi dan radiologi diperlukan, karena waktu memasukan kontras, posisi pasien dapat dipantau dengan fluoroskopi atau televisi. Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian 25 % bahan kontras yang mengandung yodium disuntikan, dengan dosis 5-10 ml, ini di bawah pengawasan fluoroskopi. Harus dicegah pengisian yang berlebihan, sebab resiko ekstravasasi ke dalam sinus renalis atau intravasai ke dalam kumpulan saluran-saluran. Ekstravasasi kontras dapat menutupi bagian- bagian yang halus dekat papilla.

Klasifikasi trauma uretra berdasarkan hasil pemeriksaan urografi retrograde (Goldman Classification) : Tipe I Ruptur ligamentum puboprostatika Prostat bergeser ke superior Uretra tetap intak Tidak ada ekstravasasi zat kontras

Gambar : Tipe I trauma uretra dengan peregangan lumen uretra posterior dan tidak ada ekstravasasi kontras. Tipe II : 1. Trauma uretra posterior dan diafragma urogenital1. Terlihat ekstravasasi kontras dalam pelvis extra peritoneal1. Zat kontras tidak ada dalam perineum

Gambar : Robekan uretra tipe II, tampak ekstravasasi kontras di superior dengan diafragma urogenital yang masih intak. Tipe III : 1. Kerusakan meluas sampai ke proksimal uretra pars bulbosa1. Terlihat ekstravasasi kontras pada rongga pelvis ekstraperitoneal dan perineum.

Gambar : Trauma uretra Tipe III, ekstravasasi zat kontras di kedua ruang pelvis ekstraperitoneal dan di dalam perineum (di atas dan di bawah diafragma urogenital). Tipe IV :1. Terjadi dekat buli-buli, meluas ke uretra proksimal1. Ekstravasasi kontras pada pelvis ekstraperitoneal dan sekitar proksimal uretra1. Dapat merusak sfingter uretra interna

Gambar : Trauma uretra Tipe III pada diafragma urogenital (tanda panah) dan robekan uretra tipe IV di leher buli-buli (garis putus-putus). Tipe V :1. Terjadi di uretra anterior1. Terlihat ekstravasasi kontras bagian inferior diafragma urogenital

Gambar : Straddle injury. Trauma uretra tipe V dengan ekstravasasi zat kontras dari distal bulbous uretra.1. CT-ScanPenggunaan CT-Scan sebagai modalitas skrining awal untuk trauma akut pada umumnya. Beberapa literatur menyebutkan aplikasi CT-Scan dalam mendiagnosis trauma uretra. Pemeriksaan CT-Scan dapat digunakan untuk melihat trauma uretra dengan ekstravasasi kontras.

Gambar : CT-Scan memperlihatkan ekstravasasi kontras di dasar pelvis.

1. USGUSG jarang digunakan untuk mendiagnosis trauma uretra. Namun, USG dapat digunakan untuk menentukan ukuran hematom yang terjadi akibat trauma uretra.

2.8Penatalaksanaan1. Ruptur uretra anteriorKontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan penyulit striktura uretra dikemudian hari, maka setelah 4-6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Pada ruptur uretra parsial dengan ekstravasasi ringan sebagian klinik hanya melakukan sistostomi dan setelah 2 minggu dilakukan uretrogram serta dicoba miksi. Jika didapatkan striktura, kateter sistostomi dilepas. Tetapi jika timbul striktura uretra, dilakukan reparasi uretra atau sachse. Sebagian klinik lain melakukan reparasi primer jika pasien datang dalam waktu kurang dari 6-8 jam yaitu dalam masa golden periode.Jika tedapat rupture uretra anterior dengan ekstravasasi urin dan hematom yang luas perlu dilakukan insisi hematom dan pemasangan kateter sistostomi.

1. Ruptur uretra posteriorRuptur uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor pada organ lain (abdomen dan fraktur pelvis) dengan disertai ancaman jiwa berupa perdarahan. Oleh karena itu sebaiknya di bidang urologi tidak perlu melakukan tindakan yang invasif pada uretra. Tindakan yang berlebihan akan menyebabkan perdarahan yang lebih banyak pada kavum pelvis dan prostat serta menambah kerusakan pada uretra dan striktur neovaskuler di sekitarnya. Kerusakan neovaskuler menambah kemungkinan terjadinya disfungsi ereksi dan inkontinensia. Pada keadaan akut tindakan yang dilakukan adalah melakukan sistosomi untuk diversi urin. Setelah keadaan stabil sebagian ahli urologi, melakukan primary endoscopic realligment yaitu melakukan pemasangan kateter uretra sebagai splint melalui tuntutan uteroskopi. Dengan cara ini diharapkan kedua ujung uretra yang terpisah dapat saling didedakatkan. Tindakan ini dilakukan sebelum 1 minggu pasca rupture dan kateter uretra dipertahankan selama 14 hari.Sebagian ahli lain mengerjakanreparasi uretra (uretroplasti0 setelah 3 bulan pasca trauma dengan asumsi bahwa jaringan parut pada uretra telah stabil dan matang sehingga tindakan rekonstruksi membuahkan hasil yang lebih baik.Ruptur VU KLASIFIKASIa. Ruptur intraperitonealPeritoneum pariental, simfisis, promantorium, cedera dinding perut yang mengakibatkan rupture intraperitoneal kandung kemih yang penuh, tidak terdapat perdarahan retroperitoneal kandung kemih yang penuh, tidak terdapat perdarahan retroperitoneal kecuali bila disebabkan patah tulang pinggul.b. Ruptur retroperitonealPeritoneum parietal, simfisis, promantorium, cedera panggul yang menyebabkan patah tulang sehingga terjadi rupture buli-buli retro ataiu intraperitoneal. Darah dan urin di jaringan lunak di luar rongga perut, perut terbebas darah dan urin.c. Kombinasi rupture intraperitoneal dan ekstraperitonealMeknaisme cidera penetrasi memungkinkan cidera menembus kandung kemih seperti peluru kecepatan tinggi melintasi kandung kemih atau luka tusuk abdominal bawah. Hal itu akan menyebabkan intraperitoneal, ekstraperitoneal, cidera, atau gabungan kandung kemih. TANDA DAN GEJALAa. Fraktur tulang pelvis disertai perdarahan hebatb. Abdomen bagian tempat jejas/hematoc. Tidak bisa buang air kecil kadang keluar darah dari uretra.d. Nyeri suprapubike. Ketegangan otot dinding perut bawahf. Ekstravasasi kontras pada sistogramg. Trauma tulang panggul KOMPLIKASIa. Urosepsis: Keracunan septic dari penahanan dan absorbsi substansi urin.b. Lemah akibat anemia. PEMERIKSAAN LABORATORIUMa. Hematokrit menurun.b. Cystografi : menunjukkan ekstravasase urine, vesika urinaria dapat pindah atau tertekan. PENATALAKSANAANTerapi cedera buli-buli tergantung pada jenis cedera, diantaranya adalah:1. Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk memberikan istirahat pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembuh setelah 7-10 hari.2. Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomi untuk mencari robekan pada buli-buli serta kemungkinan cedera pada organ lain. Jika tidak segera dioperasi ekstravasasi urin ke rongga intraperitoneum dapat menyebabkan peritonitis. Rongga intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter sitostomi yang dilewatkan diluar sayatan laparotomi.3. Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal) dianjurkan untuk memasang kateter selama 7-10 hari, tetapi sebagian ahli lain menganjurkan untuk melakukan penjahitan buli-buli dengan pemasangan kateter sitotstomi. Tanpa dilakukan pembedahan, kejadian kegagalan penyembuhan luka 15% dan kemungkinan untuk terjadinya infeksi pada rongga perivesika sebesar 12%. Oleh karena itu jika bersamaan dengan ruptur buli-buli terdapat cedera organ lain yang membutuhkan operasi, sebaiknya dilakukan penjahitan buli-buli dan pemasangan kateter sitostomi.Ruptur GinjalTabel 1. Kalsifikasi trauma/cedera ginjal(6)Klasifikasi pencitraan FederleKlasifikasi AAST (American Associate of Surgery)

KategoriTingkat cederaDerajatTingkat cedera

I

II

III

IVMINORKontusiLaserasi korteks (tidak meluas ke calyx)MAJORLaserasi korteks (meluas ke calyx)Ruptur ginjalCATHATROPHICTrauma sampai ke pedikulus ginjalSHATTERED KIDNEYPerlukaan sampai di pelviureteric junction1

2

Kontusio dan/atau hematoma subkapsularLaserasi korteks < 1 cm, tidak sampai kaliks

3Laserasi korteks > 1 cm, tidak sampai kaliks

4Laserasi korteks hingga corticomedullary junction atau hingga collecting system

5Cedera arteri atau vena renalis disertai perdarahan Avulsi pedikel ginjalGinjal terbelah (shattered kidney)

Namun klasifikasi yang paling sering digunakan dalam pencitraan adalah klasifikasi Federle. Sistem Federle mengkategorikan cedera ginjal menjadi empat kelompok (minor, mayor, catastrophic, dan pelviureteric junction injuries).(6)

Gambar 3. Klasifikasi cedera ginjal (menurut AAST)(18)

I. DIAGNOSISVI.1. GAMBARAN KLINISPada trauma derajat ringan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun mikroskopik Pada trauma mayor atau rupture pedikel terdapat syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Adanya cedera pada ginjal jika terdapat:(1)a. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu b. Hematuriac. Fraktur costa bawah (T8-12) atau fraktur prosessus spinosus vertebrad. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggange. Cedera deselarasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas

VI.2. GAMBARAN RADIOLOGIA. Foto KonvensionalPemeriksaan Intra Venous Urography (IVU) mungkin akan berguna pada kasus ruptur ginjal.(12) Gambaran yang terlihat adalah pembengkakan pada ginjal, kontras yang ekstravasasi keluar, tampakan massa perdarahan juga bisa terlihat, serta tampak kelainan ekskresi jika dibandingkan dengan ginjal sebelah. Apabila terdapat dugaan jumlah produksi urin yang sedikit, IVU dapat menemukan letak kelainan dan mengestimasi jumlah kehilangan cairan tersebut.

Gambar 4. Gambar radiografi ruptur ginjal spontan. (a) psoas line kiri terlihat normal (panah hitam), psoas line kanan tidak terlihat (panah merah). (b,c) IVU diambil pada menit ke-15 dan 45, terlihat ekstravasasi meluas di peripelvis dan perirenal(12)

B. Ultrasonografi (USG)Didapatkan darah dan/atau urin yang mengalami ekstravasasi ke perinephric space. Cairan-cairan tersebutlah yang akan diidentifikasi oleh ultrasound. Jika terdapat urin maupun hematoma yang banyak dapat dilakukan drainase secara percutaneus. Pada pemeriksaan USG Doppler, akan terlihat seperti semburan (jet effect) pada bagian sisi ginjal yang ruptur ketika ada sedikit kompresi oleh urinoma.

Gambar 5. Penampakan ruptur ginjal spontan. (a,b) terlihat defek berdiameter 4.5 mm pada pelvis renali. (c) penampakan USG Doppler berwarna, terlihat aliran warna pada ginjal yang berhubungan dengan kompresi oleh urinoma(12)

C. CT-ScanPada pasien dengan trauma abdomen, pemeriksaan CT-scan lebih baik digunakan untuk mengidentifikasi jenis dan luas perlukaan.Gambaran yang mungkin didapatkan pada ruptur ginjal adalah memar atau kontusi ginjal, umunya muncul sebagai gambaran zona focal yang kurang penyangatannya karena ekskresi tubular yang terganggu sementara. Jika terdapat Hematoma intrarenal akan muncul sebagai area yang termarginasi sangat tipis tanpa penyangatan. Untuk Hematoma subscapular biasanya memperlihatkan bentuk lentikular sesuai dengan displacement yang terjadi pada korteks renalis. Jika terdapat perdarahan minor, sisa pendarahan ekstrarenal akan tertahan pada perirenal space dan meluas ke kompartemen-kompartemen retroperitoneal yang saling berdekatan. Laserasi ginjal akan terlihat sebagai sebuah garis atau bentuk irisan (wedge-shape) yang hipodens. Shattered kidney adalah laserasi mengelilingi ginjal menghasilkan multiple fragmen.(15) Gambar 6. Tampak ruptur renal bilateral pada pemeriksaan CT-scan potongan axial(15) Gambar 7. Tampak hematoma mengelilingi ginjal kiri dan ekstravasasi material kontras mengindikasikan ruptur renal(15)

Gambar 8. Kontusio renalis dengan hematoma subcapsular(21)

Gambar 9. Hematoma perinephric dan laserasi korteks renal 1 cm, tanpa disertasi ruptur pada collecting system atau ekstravasasi urin(21)

Gambar 11. Laserasi corticomedullary juction, cellecting system renal dan infark segmental, oleh karena trombosis ataupun laserasi pembuluh darah renalis(21)

Gambar 12. Shattered kidney, avulsi ureteropelvic junction, dan laserasi atau trombosis arteri dan vena renalis(21)

D. MRI MRI juga dapat terlihat ekstravasasi kontras, bahkan mampu membedakan hematoma perirenal dan intrarenal.(20)

Gambar 13. Gambar Hematoma Perinephric seorang dengan trauma tendangan pada punggung. (A,B) Penekanan pada coronal fat (C) Tampak soft tissue di bagian subscapular ginjal kiri(20)

VI.3. LABORATORIUMPemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah urinalisis. Pada pemeriksaan ini diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa dan sel-sel. Hematuria makroskopik atau mikroskopik seringkali ditemukan pada pemeriksaan ini. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik. II. PENATALAKSANAANVII.1. Non-Operatif dan KonservatifTindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu tubuh), kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar hemoglobin darah, dan perubahan warna urin pada pemeriksaan urine serial.(1)VII.2. OperatifPenanganan operatif pada ruptur ginjal ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Selanjutnya, mungkin dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa renorafi atau penyambungan vaskuler) atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.(1)