Invasi Dinding Dada

Penilaian CT tumor pada invasi dinding dada adalah variabel dengan sensitivitas berkisar antara 38-87% dan spesifitas 40-90%. Hasil invasi dinding dada dengan massa ialah skor T3. Ini tidak berarti massa adalah irresectable per se, tapi en bloc reseksi dinding dada massa yang berdekatan diperlukan untuk membawa peningkatan terkait dalam mortalitas dan morbiditas. Serta teknik merangsang pneumothoraces buatan seperti yang dijelaskan sebelumnya, dinamis ekspirasi multisection CT (dianggap sebagai loop cine) juga telah dievaluasi. Dalam sebuah penelitian terhadap 15 pasien, ini ditemukan menjadi 100% akurat untuk dinding dada dan fiksasi mediastinum pada pemeriksaan patologis. Dengan CT Imaging konvensional, satu-satunya kriteria yang dapat diandalkan untuk menetapkan invasi definit adalah dengan kerusakan tulang atau tanpa tumor massa memperluas antara tulang rusuk dan ke dalam dinding dada (gbr. 18 ).

Gambar 18. Invasi dinding dada oleh tumor perifer besar

USG telah dipilih sebagai teknik tambahan untuk penilaian dinding dada ( gbr. 19 ) .

Gambar 19. a) CT scan menunjukan infiltrasi oleh lemak pleura (arrow), b) Kurangnya pergerakan pada dinding dada (arrow) mengkonfirmasi invasi.Dalam serangkaian 120 pasien dengan kontinuitas antara tumor dan dinding dada pada CT , 19 pasien dinilai memiliki tumor invasif pada USG dengan sensitivitas dan spesifisitas 100 % dan 98 % dibandingkan dengan temuan operasi . MRI adalah teknik yang berguna dalam membangun di dada invasi dinding. Hal ini bergantung pada demonstrasi infiltrasi atau gangguan tambahan lemak pleura yang normal pada gambar T1-weighting atau parietal sinyal hyperintensity pleura pada T2 weighting. Hasil diagnostik selanjutnya diperbaiki dengan media kontras gadolinium intravena. Sagital dan koronal MRI menampilkan hubungan anatomi di daerah apeks paru-paru dibandingkan dengan aksial CT (gbr. 20 ).

Gambar 20. Coronal T1-weighted magnetic resonance imaging menunjukan Pancoast tumor (open arrow) dengan extensi pada sulcus superior dan erosi pada badan vertebral yang adjacen (arrow). Dalam sulkus superior atau Pancoast tumor deteksi invasi tumor luar apeks paru-paru ke dalam pleksus brakialis, arteri subklavia atau tubuh vertebral oleh MRI telah ditemukan menjadi 94% akurat dibandingkan dengan 63% untuk CT meskipun multislice CT dengan rekonstruksi nonaxial dapat meningkatkan angkaini . Gulungan permukaan dan bagian tipis (5 mm) disarankan untuk MRI tumor tersebutInvasi pleura Efusi pada pasien kanker paru-paru bisa jinak, terutama dengan pneumonia postobstructive atau ganas akibat metastasis pleura, sering ditandai oleh pleura nodularity. Efusi akan mengubah seperti tumor T4, meskipun ini harus dikonfirmasi oleh thoracocentesis atau biopsi pleura.

Status nodal

Prediktor yang paling penting pada sebagian besar pasien dengan kanker paru-paru terbatas pada bagian dada adalah ada atau tidaknya terlibat kelenjar getah bening mediastinum. Penyakit nodal N3 bukanlah pilihan pembedahan sementara manajemen penyakit N2 masih bisa diperdebatkan. Mediastinoscopy dan CT diakui sebagai teknik yang paling penting untuk evaluasi metastasis kelenjar getah bening mediastinum namun kedatangan PET telah mulai mempengaruhi manajemen pasien dalam jumlah terbatas. Antusiasme untuk kegunaan CT untuk penilaian status nodal meningkat sepanjang tahun 1980. Pada tahun 1984, penelitian Libshitz dan McKenna menunjukkan sensitivitas CT dan spesifisitas pada 67% dan 66% menggunakan ukuran nodal lebih dari 1 cm untuk membedakan antara nodal jinak dengan metastasis. Pada tahun 1988 penelitian Staples et al, menunjukkan sensitivitas sebanyak 79% dan spesifisitas 65% untuk CT menggunakan pengukuran panjang axis 1 cm-nodal sebagai cut-off. Sebuah meta-analisis pada tahun 1990 dari 42 studi CT menilai metastasis kelenjar getah bening mediastinum dari NSCLC digambarkan dengan sensitivitas 0,79, spesifisitas 0,78 dan akurasi 0,79 Namun, pada tahun 1992 penelitian McLoud et al, menggunakan pengukuran axis pendek nodal 1 cm pada 143 pasien, kembali ke angka sensitivitas 64% dan 62% spesifisitas.

Pada studi ini semua pasien diperiksa dengan kanker paru-paru yang dapat dioperasi diduga di antaranya dengan sampel nodal yang lengkap dilakukan mediastinoscopy atau torakotomi. Kedua penelitian Libshitz dan McKenna dan McLoud et al, mengamati peningkatan positif palsu node pada pasien dengan pneumonia obstruktif. Penelitian McLoud et al, juga menemukan bahwa 37% dari node, yang 2-3 cm diameter, tidak mengandung metastasis di torakotomi. Baru-baru ini dalam sebuah studi hila dan node mediastinum di CT dibandingkan dengan pemeriksaan patologis, sensitivitas dan spesifitas untuk keterlibatan metastatik hanya 48% dan 53% dengan akurasi keseluruhan 51%. Meskipun dengan data statistik ini, CT masih dianjurkan sebagai strategi standar untuk pemeriksaan kanker paru-paru oleh Canadian Lung Oncology Group setelah studi dari 685 pasien, karena CT dan mediastinoscopy pada semua pasien dikatakan terlalu mahal. Mereka merekomendasikan bahwa mediastinoscopy dan biopsi disediakan untuk node dengan diameter aksis pendek> 1 cm (gbr. 21 ).

Gambar 21. Wanita dengan a.) massa hilus kanan (arrow) dan b.) nodul kelenjer precarinal (arrow) c.) PET scan menunjukan peningkatan uptake di nodal mediastinal (arrow) dan nodul perfirer yang kecil (open arrow). Biopsi pada massa hilar mengkonfirmasikanker paru nonsmall cell (PET images courtesy of J. Bomanji, Institute of Nuclear Medicine, University College London).Perbaikan lebih lanjut dari indikasi untuk mediastinoscopy telah direkomendasikan dengan pembiaran pada pasien dengan lesi T1 dan node negatif pada CT, kecuali jenis sel adalah adeno atau large cell karsinoma. Namun, dengan menggunakan diameter aksis pendek CT dari 1 cm, Seely et al, meneliti 104 pasien dengan lesi T1 telah ditemukan metastasis nodal pada saat operasi pada 21% kasus yang sepertiga adalah karsinoma sel skuamosa. Hasil penelitian lain menunjukkan bahwa hasil negatif nodal CT scan tidak memerlukan mediastinoscopy karena meskipun ada mikro - metastasis, pasien dapat berharap untuk memiliki hidup yang lebih baik jika dirawat dengan terapi pembedahan daripada yang menolak pembedahan tersebut . Penyakit N2 yang tidak jelas pada CT telah terbukti bertahan hidup sampai 30 % 5 tahun setelah operasi. Hila node ( N1 ) biasanya dapat direseksi dari pembuluh hila . Oleh karena itu , meskipun deteksi pra-operasi node hila berguna , umumnya tidak penting dalam mengarahkan operasi . Selain itu, ada atau tidak adanya metastasis hila merupakan indikator yang tidak dapat diramal pada metastasis nodal mediastinum ( penyakit N2 ) . CT dapat membantu untuk melayani sebagai peta jalan untuk memandu bronkoskopi serat optik dan biopsi dan membantu mengidentifikasi node yang berada di luar jangkauan mediastinoscope . Hal ini juga membantu ahli bedah mengidentifikasi adanya anomali anatomi . Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara kemampuan CT dan MRI untuk mendeteksi metastasis mediastinum N2 atau N3. Kombinasi pernapasan gerakan artefak dan resolusi spasial yang kecil dengan MRI dapat berarti bahwa node diskrit kecil seperti yang terlihat pada CT dapat muncul sebagai yang lebih besar , tidak jelas , massa nodal tunggal pada MRI , yang mengarah ke kekeliruan diagnosis pembesaran nodal . MRI juga kurang efisen dalam mendeteksi kalsifikasi nodal dan dapat misklasifikasi node jinak sebagai ganas.Status metastatik Sebuah meta - analisis dari 25 studi mengevaluasi pemeriksaan klinis dan temuan imaging ( CT kepala , perut atau skintigrafi tulang) , menemukan risiko metastasis terdeteksi oleh imaging menjadi < 3 % jika pemeriksaan klinis normal. Jika pemeriksaan klinis positif untuk penyakit metastasis maka akan ditemukan dengan imaging di ~ 50 % pasien. Penelitian Sider dan Horejs (114) , ditemukan metastasis extrathoracic pada 25% pasien dengan penyakit stadium I di CT dada, 11 % di CT otak, 8% di CT tulang , 6 % di CT hati dan 6 % di CT adrenal ( beberapa pasien ada memiliki lebih dari satu area dari penyebaran metastasis ) Pada klinis, metastasis tersembunyi hanya ditemukan pada 4 % pasien. Penelitian Grant et al, menemukan metastasis jauh pada pasien tanpa bukti CT riwayat penyakit mediastinum tersebar di tiga dari 114 pasien ( 2,5 % ) . Lain meta - analisis dari 16 studi menemukan bahwa 113 dari 2.426 pasien berpotensi dioperasi ( 4,7 % ) menjadi tidak bisa dioperasi sebagai konsekuensi dari temuan pada CT scan dari kepala dan perut , USG perut atau skintigrafi tulang dan hati.

Imaging hati

Penelitian Quint et al, menemukan metastasis jauh di 21% dari semua pasien NSCLC. Frekuensi relatif otak adalah sebanyak 10%, 7% tulang, 5% hati dan 3% adrenal Metastasis hati terisolasi tidak umum sementara metastasis terisolasi ke otak lebih umum yang mengarah ke rekomendasi bahwa CT scan pada abdomen bukanlah metode skrining efektif jika CT dada dilakukan. Imaging hati dengan CT atau USG tanpa adanya tanda-tanda klinis, gejala atau kelainan laboratorium kontroversial dan umumnya tidak direkomendasikan. Namun, jika adrenal secara rutin dimasukkan pada CT scan dada, seperti praktek yang umum, maka hati disertakan secara automatis.

Imaging otak

Dua penelitian telah mengidentifikasi 21-64 % dari metastase otak tersembunyi secara klinis sebelum CT scan. Penelitian Kormas et al ,menemukan metastasis pada 3 % dari 158 pasien pra-operasi setelah pemeriksaan klinis dan laboratorium negatif. Ini dan penelitian lain merekomendasikan CT otak secara rutin pada pasien pra-operasi ( gbr. 22 ) .

Gambar 22. CT scan metastatis cerebral dengan oedem dan massa.Namun baru-baru ,penggunaan standar pemeriksaan neurologis klinis yang bertentangan dengan Karnofsky et al, skala kinerja yang digunakan dalam penelitian sebelumnya. Penelitian Colice et al., menemukan bahwa CT otak rutin tidak ditunjukkan dengan pemeriksaan klinis normal. Pengetahuan tentang jenis sel tumor primer dapat membantu dalam mencapai suatu keputusan. Sebuah meta - analysis baru-baru ini telah menemukan bahwa adenokarsinoma dan SCLC secara statistik lebih mungkin untuk bermetastasis ke otak daripada karsinoma sel skuamosa . Akhirnya, dalam sebuah penelitian yang menggunakan MRI dengan kontras pada pasien yang diduga menderita NSCLC pasca operasi, terlokalisasi ke paru-paru atau kelenjar regional, metastase otak telah diidentifikasi pada 17% pasien dengan tumor primer> 3 cm.

Imaging adrenal Dalam satu studi meta-analisis sebanyak 7% dari pasien dengan karsinoma bronkus memiliki metastasis adrenal. Namun, sebanyak 10% dari populasi umum memiliki adenoma adrenal jinak. Telah direkomendasikan bahwa CT adrenal dilakukan sebagai bagian dari CT penentuan stadium bagian dada. Ini melibatkan jumlah minimal waktu ekstra, potong dan dosis kepada pasien, dan merupakan Strategi terpenting biaya yang efektif untuk mengevaluasi massa adrenal pada pasien dengan yang baru didiagnosis NSCLC. Gillams et al, menemukan 4% dari 546 pasien dengan kanker paru-paru memiliki tumor adrenal padat. Dari jumlah tersebut, 23% terbukti terjadi karena infiltrasi ganas. Adenoma jinak cenderung 5 cm dan atenuasi tidak teratur atau campuran (gbr. 23 ).

Gambar 23. Adrenal kiri (open arrow) dan metastase hepar (arrow). Penyakit M1, stadium IV.Dianjurkan bahwa semua kelenjar tak tentu yaitu 2-3 cm, harus menjalani aspirasi jarum halus (FNA) pada pasien yang dipertimbangkan untuk operasi. Pendekatan ini didukung tempat lain, tetapi perlu diperhatikan bahwa MRI dapat memberikan informasi tambahan melalui kimia atau fase shift-Imaging mengenai kemungkinan kejinakan seperti pada massa adrenal . PET juga memiliki peran yang telah terbukti dengan memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 80% dalam mendeteksi metastasis infiltrasi adrenal dalam studi pasien dengan karsinoma bronkogenik dan massa adrenalImaging tulang Kebanyakan metastasis tulang bergejala dan skintigrafi tulang menawarkan survei cepat dan murah dari semua tulang yang sensitif jika tidak sangat spesifik (129). Atau, kehadiran fraktur patologis, menaikkan serum alkali fosfatase dan kalsium atau temuan spesifik lain dari penyakit metastasis harus mendorong scan tulang (16). Metastasis juga dapat terdeteksi pada stadium CTs toraks (gbr. 24 ).

Gambar 24. Metastase vertebral body

Lymphangitis carcinomatosa

Infiltrasi keganasan dari limfatik dan jaringan ikat perilymphatic biasanya asimetris dan nodular dan harus dibedakan akibat gagal ventrikel kiri. Cara terbaik adalah diujicobakan pada HRCT scanning (gbr. 25 ).

Gambar 25. Karakteristik penebalan nodular septal dengan resolusi-tinggi scan pada typical lymphangitis carcinomatosa.Staging kanker paru-paru sel kecil SCLC dibedakan dari NSCLC oleh tumor cepat waktu, perkembangan metastase awal meluas dan terjadi hampir eksklusif dua kali lipat pada perokok. Hal ini dibagi menjadi dua tahap: penyakit terbatas, yang terbatas pada satu hemitoraks ipsilateral, ditolerir radioterapi dan penyakit yang luas yang mencakup semua penyakit lain, termasuk metastasis jauh. Terapi sistemik diperlukan untuk semua pasien dengan SCLC, bahkan mereka dengan penyakit yang terbatas. Radioterapi mediastinum tidak selalu diindikasikan pada pasien dengan penyakit yang luas membuat perbedaan antara dua tahap penting. Untuk menghindari pencarian lengkap untuk penyakit yang luas (misalnya di CT dada, hati, adrenal dan kranial, scan tulang, aspirasi sumsum tulang dll) pendekatan alternatif adalah untuk memungkinkan gejala klinis untuk mengarahkan imaging, dan berakhir pada penemuan penyakit yang luas. Mengingat kenyataan bahwa CT kranial pada SCLC positif pada ~ 15% pasien pada saat diagnosis, sepertiga di antaranya tidak menunjukkan gejala dan pengobatan dini metastasis otak menghasilkan tingkat lebih rendah morbiditas neurologis kronis, cukup beralasan untuk memulai setiap stadium extrathoracic dengan Imaging otak.

Biopsi Jarum Dipandu Gambar Biopsi jarum transthoracic tumor paru primer adalah kontroversial ketika mempertimbangkan nodul soliter atau massa. Biopsi negatif perlu mengulangi dan pasien selalu akan melanjutkan operasi kecuali hasil jinak positif diperoleh. Biopsi ini berguna dalam menentukan jenis sel pada penyakit dioperasi untuk menuntun terapi lebih lanjut dan sangat penting untuk mengkonfirmasi keberadaan penyakit metastasis jauh. Biopsi jarum biasanya dilakukan dengan ultrasound atau bimbingan CT. USG dipandu biopsi cepat dan memungkinkan operator untuk memandu jarum di bawah penglihatan langsung tetapi hanya dapat digunakan dengan tumor perifer yang berbatasan pleura atau menginvasi dinding dada. Hal ini kemudian biasanya mungkin untuk mendapatkan inti jaringan menggunakan jarum pemotongan 18-gauge meskipun FNA dapat digunakan. CT yang dipandu biopsi membutuhkan waktu lebih lama dan analgesia dan sedasi sistemik mungkin diperlukan untuk mempertahankan kepatuhan pasien.

CT memberi visualisasi yang baik dari semua struktur toraks dan CT yang dipandu biopsi memiliki akurasi untuk mendiagnosis keganasan 80-95%. Ini adalah prosedur pilihan untuk sampling nodul perifer (