R E N C A N A K E P E R A W A T A N

NO

DX KEP. TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Volume cairan berlebihan b.d mekanisme pengaturan melemah

Selama 4x24 jam perawatan di RS akan tercapai :Fluid Balance :1. VS dbn2. Tekanan

arteri dbn3. Tekanan

vena dbn4. Hipotensi

orthostatik tidak ada

5. Balance cairan 24 jam nol

6. Tidak ada suara nafas tambahan

7. BB stabil8. Tidak ada

asites9. Tidak ada

distensi vena leher

10. Tidak ada edema perifer

11. Tidak ada confuse

12. Hidrasi kulit baik

13. Membran mukosa lembab

14. Elektrolit darah dbn

15. Hmt dbn

Fluid Management :Monitor BB tiap hariUkur peningkatan BBPertahankan catatan intake

dan output cairan selama 24 jam, balance cairan

Pasang DC bila perluMonitor status hidrasi

(membran mukosa, nadi, tekanan darah orthostatik)

Monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan

Monitor status hemodinamikMonitor VSMonitor indikasi overload

cairan (edema, asites)Kaji lokasi edemaKelila terapi ivMonitor status nutrisiKelola pemberian diuretik

(kolaborasi)Tingkatkan intake oral (cairan)Monitor respon klien selama

terapi cairanFluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah intake cairan dan pola eliminasi BAK

Monitor nilai elektrolit urine dan serum

Monitor nilai serum albumin dan total protein

Monitor osmolalitas urine dan serum

Monitor BP, HR, RRMonitor turgor kulitMonitor warna, kualitas urine

2 Kerusakan intergritas kulit b.d imobilitas fisik (kelemahan)Definisi :Perubahan pada

Selama 4x24 jam perawatan di RS akan tercapai :Wound Healing1. Kulit

membaik, tidak kering

2. Tidak

Perawatan LukaCatat karakteristik lukaCatat karakteristik drainaseBersihkan dengan sabun anti

bakterial jika perluLakukan incisi pada sisi luka

bila diperlukanPijat area sekitar luka untuk

merangsang sirkulasiGunakan salep yang sesuai

epidermis dan dermis

ada pus pada luka/ulkus

3. Perbaikan kulit sekitar luka

4. Perbaikan edema

5. Perbaikan warna luka

6. Perbaikan suhu

7. Tidak ada bau pada luka/ulkus

dengan kulit atau lesi, jika perluBalut luka sepantasnyaGunakan teknik yang steril

dalam merawat lukaBandingkan dan catat secara

teratur perubahan pada lukaPosisikan klien sedemikian

rupa untuk menghindari penekanan pada luka

Ajari klien atau anggota keluarga cara perawatan luka

3 Resiko infeksi Definisi :Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Selama 4x24 jam perawatan di RS akan tercapai :Infection Status :1. Tanda vital,

dbn2. Tanda-

tanda infeksi tidak ada

3. Klien tenang

4. Keadaan luka baik

5. Klien melaksanakan program terapi

Infection control ● Gunakan teknik aseptik/antiseptik● Cuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan● Berikan higiene yang baik● Berikan diit yang dekuat● Bersihkan luka dengan NaCl atau

dengan antiseptik● Dressing luka setiap hari● Observasi perkembangan luka● Informasikan tanda-tanda

peningkatan proses infeksiInfection Protection● Monitor perkembangan penanda

infeksi● Monitor VSManajemen Lingkungan● Batasi pengunjung yang

tidak/kurang sehat

4 Defisit perawatan diri b.d kelemahan

Selama 4x24 jam perawatan di RS akan tercapai :Self Care : Activities Daily Living (ADL)Kriteria :1. Makan 2. Berpakaian 3. Toileting 4. Mandi 5. Berhias 6. Higiene 7. Kebersihan

mulut

Self Care AssistenceBantu ADL klien selagi klien

belum mampu mandiriPahami semua kebutuhan ADL

klienPahami bahasa-bahasa atau

pengungkapan non verbal klien akan kebutuhan ADL

Libatkan klien dalam pemenuhan ADLnya

Libatkan orang yang berarti dan layanan pendukung bila dibutuhkan

Gunakan sumber-sumber atau fasilitas yang ada untuk mendukung self care

Ajari klien untuk melakukan

8. Pindah posisi di TT

9. Berpindah

self care secara bertahapAjarkan penggunaan modalitas

terapi dan bantuan mobilisasi secara aman (lakukan supervisi agar keamnanannya terjamin)

Evaluasi kemampuan klien untuk melakukan self care di RS

Beri reinforcement atas upaya dan keberhasilan dalam melakukan self care

5 PK : Hipo/Hiperglikemia

Perawat akan menangani dan meminimalkan episode hipo/hiperglikemia Selama 4x24 jam perawatan di RS

HipoglikemiaPantau KGD sebelum

pemberian obat-obatan hipoglikemik dan atau sebelum makan dan 1 jam sebelum tidur

Pantau tanda-tanda hipoglikemia : KGD<70 mg/dl, kulit dingin, lembab, pucat, takikardi, peka rangsang, gelisah, tidak sadar karena hipoglikemi, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk

Jika klien dapat menelan, berikan ½ gelas jus jeruk, cola atau jahe setiap 15menit sampai KGD meningkat > 69 mg/dl. Atau berikan glukagon klorida subkutan atau 50 ml Glukosa 50% dalam air iv (kolaborasi)

Periksa KGD setelah 1 jam pemberian terapi glukosa

Jika ada indikasi konsul ahli gizi untuk pemberian kudapan sebelum jam tidur dengan zat karbohidrat yang lebih kompleks

HiperglikemiaPantau tanda gejala DKA : KGD

> 300 mg/dl, benda-benda keton dari plasma positif, nafas bau aseton, sakit kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual, muntah, takikardi, TD rendah, poliuri, polidipsi, penurunan kadar Na, Ka, Fosfat

Jika terjadi DKA, atasi dehidrasi, kembalikan rasio insulin-glukagon, atasi sirkulasi yang kolaps, atasi ketoasidosis dan ketidakseimbangan elektrolit, dengan : Salin fisiologis, Dekstrosa 5%, insulin, suplemen kalium dan fosfat, bignat

Pantau hidrasi, turgor kulit, kelembaban kulit, haluaran urine, BJ dan masukan cairan

Pantau KGD, kadar K, Na, dan

fosfat serumPantau status neurologisLindungi kulit klien secara

cermat dari masukan mikroorganisme, cedera dan pencukuran, ubah posisi tiap 1-2 jam

Pantau tanda gejala HHNK : KGD 600-2000 mg/dl, Na serum normal/meningkat, K serum normal/meningkat, osmolaritas serum >350 mOs/kg, hipotensi, dehidrasi, perubahan sensori

Pantau keadaan jantung dan sirkulasi : frekuensi, irama, warna kulir, waktu pengisian kapiler, nadi perifer, kalium

6 PK : HipokalemiaPK : Hiponatremia

Perawat akan menangani atau mengurangi episode ketidakseimbangan elektrolit Selama 4x24 jam perawatan di RS

Hipokalemia● Pantau tanda-tanda hipokalemia :

kelemahan atau paralisis flaksid, refleks tendon dalam hilang atau menurun, hipoventilasi, perubahan tingkat kesadaran, poliuria, hipotensi, ileus paralitik, perubahan EKG : ada gelombang U, gelombang T datar/menurun, ketidakseimbangan irama, dan interval QT memanjang, mual muntah, anoreksia

● Dorong klien meningkatkan masukan makanan kaya kalium

● Jika pengobatan kalium diberikan secara parenteral, pantau kadar kalium serum selama terapi

Hiponatremia● Pantau tanda gejala hiponatremia :

letargi sampai koma, sakit kepala, kelemahan, nyeri abdomen, otot-otot kedutan atau kejang, mual, muntah, diare

● Beri cairan NaCl secara iv, dan jangan diteruskan dengan pemberian diuretik (kolaborasi)

● Pantau masukan dan haluaran serta BB

7 PK : Asidosis Metabolik

Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi asidosis Selama 4x24 jam perawatan di RS

● Pantau tanda gejala asidosis metabolik : pernafasan cepat dan lambat, sakit kepala, mual, muntah, bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah, perubahan tingkah laku, mengantuk, kalsium serum meningkat, klorida serum meningkat, PCO2 < 35-40 mmHg, Penurunan HCO3

● Mulai dengan penggantian cairan

secara iv sesuai program● Rujuk pada PK : Hipo/Hiperglikemia● Pantau nilai AGD dan pH urine

A N A L I S A D A T A

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS :Klien menyatakan tubuhnya

lemas, tidak kuat duduk, untuk menaikkan badan ke atas kaki klien tidak mampu mendorong

DO :KU lemahMiring kanan/kiri dibantuKekuatan otot tangan 4/4,

kaki 4/4VS :Nadi 82x/mnt lemah, TD

130/90 mmHg

Intoleransi aktivitas

Kelemahan menyeluru

h

2 DS :Keluarga mengatakan warna

hitam di ke2 kaki adalah bekas ulkus yang sembuh dalam waktu 1 bulan

Keluarga melaporkan klien post amputasi digiti V pedis Dekstra 10 th yll

DO :Ulkus DM grade I pedis

sinistraPermukaan kulit punggung

ke2 kaki kering, lesi post ulkus, hitam, tebal, mengelupas

Kulit kaki, tangan, punggung dan perut kering, kehitaman dan mengelupas

Kerusakan integritas

kulit

Perubahan sirkulasi,

Perubahan sensasi

3 DS :Keluarga menyatakan bahwa

1 minggu yll tubuh klien belum bengkak-bengkak

Keluarga melaporkan BAK klien banyak (2-3 liter/hr)

Klien mengatakan minum air putih 1 liter/hr sesuai anjuran dokter

DO :BB 53 kg (1 bln yll)

Volume cairan

berlebih

Mekanisme pengaturan melemah

Edema (+) pada tangan dan kaki

Infus NaCl liniHB : 8,6 g/dL (menurun)HMT : 22,6 % (menurun)BJ urine : 1,015 (rendah)

4 DS :Keluarga mengatakan semua

kebutuhan sehari-hari klien dipenuhi oleh keluarga

DO :KU lemahKlien BAK dibantu dengan

alat (DC)Klien BAB di atas TT, dilayani

oleh keluargaKlien makan/minum disuapiKlien tidak mampu merawat

dirinya sendiriVS : Nadi 82 x/mnt lemah

Defisit perawatan

diri

Kelemahan

5 DS : -DO :

Ulkus DM grade I pedis sinistra

Ulkus mengering, pus (-)Angka leukosit meningkat :

11,29.103/mm3

Resiko infeksi

-

6 DS : ● Keluarga mengatakan klien BAK

banyak (2-3 L/hr), minum banyak (1-2 L/hr)

● Klien melaporkan tangan dan kaki sering tidak terasa, rasa tebal-tebal

DO :Penurunan sensasi raba

ekstremitas bawah (distal sampai patela)

Kulit kaki dan tangan teraba keras dan tebal

GDR terakhir : 283 mg/dl (7 Nov 2004)

DM sudah 14 tahun, terkontrol

PK : Hiperglike

miPK :

Neuropati Diabetik (perifer)

-

7 DS : -DO :

PK : Hiponatre

-

● KU lemah● Nadi 82 x/mnt lemah● Poliuri● Penurunan Na serum (Na : 116

mmol/L)● Penurunan K serum (K : 2,19

mmol/L)

miPK :

Hipokalemi

8 DS : -DO :● PH urine rendah (5,5)● PaCo2 rendah ( 19,3 mmHg)● HCO3 rendah (11,5 mmol/L)

PK : Asidosis

Metabolik

-