Trans Araf

68
Nyeri kepala Seorang dokter dalam mengobati pasien dengan keluhan utama sakit kepala, pertama-tama harus menentukan bahwa indikasi sakit kepala berasal dari kranial atau intracranial atau merupakan sekelompok penyakit jinak yang biasanya beruba sindrom sakit kepala yang berulang (sakit kepala vascular atau sakit kepala kontraksi otot dan berbagai jenisnya). Otak tidak sensitif terhadap sakit tetapi pembuluh darah pada permukaan otak, selaput otak, dan tulang sensitive terhadap nyeri. Sakit kepala biasanya di sebabkan dari kondisi akibat timbulnya tarikan atau tekanan pada pembuluh darah atau yang di sebabkan oleh iritasi pada selaput otak. Nyeri dirasakan pada bagian depan kepala apabila lesi terhadap pada fossa kranial anterior ; nyeri juga dapat di rasakan di pelipis atau wajah apabila lesi terletak di pertengahan fossa, dan di bagian occipital, leher posterior dan bahu bila lesti terletak pada fossa bagian posterior. Keberadaan tumor sering menimbulkan sakit kepala pada bagian parietal atau frontal pada bagian yang terdapat lesi. Lesi yang menyebar sering kali memberikan

description

zxzx

Transcript of Trans Araf

Page 1: Trans Araf

Nyeri kepala

Seorang dokter dalam mengobati pasien dengan keluhan utama sakit kepala,

pertama-tama harus menentukan bahwa indikasi sakit kepala berasal dari kranial atau

intracranial atau merupakan sekelompok penyakit jinak yang biasanya beruba

sindrom sakit kepala yang berulang (sakit kepala vascular atau sakit kepala kontraksi

otot dan berbagai jenisnya).

Otak tidak sensitif terhadap sakit tetapi pembuluh darah pada permukaan otak,

selaput otak, dan tulang sensitive terhadap nyeri. Sakit kepala biasanya di sebabkan

dari kondisi akibat timbulnya tarikan atau tekanan pada pembuluh darah atau yang di

sebabkan oleh iritasi pada selaput otak.

Nyeri dirasakan pada bagian depan kepala apabila lesi terhadap pada fossa

kranial anterior ; nyeri juga dapat di rasakan di pelipis atau wajah apabila lesi terletak

di pertengahan fossa, dan di bagian occipital, leher posterior dan bahu bila lesti

terletak pada fossa bagian posterior.

Keberadaan tumor sering menimbulkan sakit kepala pada bagian parietal atau

frontal pada bagian yang terdapat lesi. Lesi yang menyebar sering kali memberikan

peningkatan tanda dan gejala dari kelainan neurologi atau kejang.

Diagnosis tergantung dari riwayat dan hasil dari pemeriksaan neurologi.

Apabila pasien memiliki riwayat kelainan pembuluh darah atau sindrom kontraksi

otot dan tidak terdapat indikasi disfungsi neurologis maka tidak diperlukan evaluasi

laboratorium yang ekstensif; apabila terdapat gejala-gejala neurologic maka di

lakukan pemeriksaan tersebut.

Pada tipe-tipe sakit kepala tertentu terutama yang kemunculannya mendadak,

CT, EEG, radiografi tengkorak dan lumbal punksi diperlukan untuk diagnosis.

Pemeriksaan ini penting untuk mendeteksi perdarahan sub arachnoid yang kecil dan

bisa di katakan. Penahananya mengalami kebocoran dari aneurisma intracranial sebab

menandakan adanya perluasan yang akan terjadi dan sering kali menjadi hemoragik

yang fatal. Ketika nyeri kepala semakin parah, kurang dari 24 jam dan menghambat

Page 2: Trans Araf

aktivitas normal pasien, pada pasien yang tidak memiliki riwayat sakit kepala

berulang, lumbal punksi di indikasikan untuk adanya perdarahan subarachnoid atau

infeksi.

Migren

Salah satu jenis sindrom nyeri kepala yang berulang adalah migraine (nyeri

kepala vascular), dimana menyerang kira-kira 25% dari populasi pada beberapa

periode kehidupan.

Onset dari migraine paling sering dating pada masa kecil (khususnya yang

hampir pubertas) atau selama 5 dekade terakhir kehidupan kelainan yang diturunkan

ini dikategorikan berulang, kelainan neurologis nyeri kepala dan setelah nyeri kepala

kelainan lain ialah polyuria.

Adanya gangguan neurologi pada migraine harian dapat menjadi pembeda

pada migrain jenis lain yang mana 5 kali lebih sering dan tidak berhubungan dengan

penurunan fungsi neurologi.

Gejala neurologi

Pada migraine tipe klasik, gejala neurologi lebih sering di dahului sakit

kepala, walaupun bisa juga muncul dengan atau tanpa sakit kepala dan biasanya

berlangsung selama 20-30 menit. CBF selama iskemi berlangsung, biasanya

menunjukan terjadinya penurunan perfusi cerebral pada region tersebut. Gejala yang

paling umum adalah penglihatan yaitu silau, bercahaya, aura, bentukan kecil warna

putih atau berwarna yang muncul pada lapangan pandang. Kadang-kadang

dideskripsikan sebagai titik, bentuk atau “gelombang panas”, bentuk bergerak

melintasi lapangan pandang, meninggalkan area pandang yang mengalami penurunan

penglihatan atau skotoma. Bentuk cahaya dan pergerakannya melintasi lapangan

pandang merupakan hal yang penting, dan biasanya tidak terdapat pada amaurosis

fugax yang berhubungan dengan occlusive vascular disease, yang harus

dipertimbangkan dalam Differensial Diagnosis.

Page 3: Trans Araf

Gejala penglihatan pada migraine berlangsung selama kurang lebih 5 menit,

dengan durasi rata-rata 2 menit setelah gejala penglihatan geratasi, gejala

somatosensoris, khususnya parastesia, berkembang pada beberapa pasien, rasa

kesemutan mungkin muncul pada region kecil, seperti jari dan biasanya menyebar

pada 1 sisi tubuh, ke tangan dan wajah, kaki dan badan jarang terkena. Ansietas

mungkin menyebar ke bagian anatomi yang tidak biasa, seperti dari 1 sisi wajah ke

sisi yang lain. Perjalanan parastesia ini bisa sampai menyebabkan mati rasa.

Paresthesia seperti gejala visual, terjadi sendiri atau dapat bersama-sama dengan 1

gangguan sensoris yang terpengaruh sebelumnya. Kebingungan, aphasia, vertigo dan

hemiparesis dapat juga terjadi.

Sakit kepala. Rasa sakit pada migrain tipe klasik biasanya terjadi di daerah

temporal, atau dahi. Biasanya tipe sakitnya di kranial, tapi bisa menyebar dari 1 sisi

ke sisi yang lain, tapi bisa juga terjadi secara umum. Biasanya digambarkan sebagai

sakit yang berdernyut, seperti ditekan, berdengung, dan dapat memuncak rasa

sakitnya dalam 10 menit sampai 1 jam. Fotophobia, mual dan muntah biasanya terjadi

bersamaan dengan sakit kepala, yang mana biasanya berlangsung selama beberapa

jam dan hilang dengan tidur malam. Setelah sakit kepala reda, poliuria dan diare

dapat terjadi

Varian penting pada migraine tipe klasik yaitu basis migraine, yang mana

seperti vertigo, ataksia, diplopia. Penyakit seperti penyumbatan pada pembuluh darah

cerebri posterior dan jalur ophthalmoplegic, dimana terjadi paralisis dari esktraokuler

yang berkembang selama sakit kepala dan mungkin bertahan sampai beberapa hari

setelahnya.

Fungsi yang paling sering memicu terjadi nya sakit kepala meliputi ingesti

alcohol dan substansi makanan seperti coklat, keju, daging yang di olah, hotdog,

latihan dan senggama. Perubahan yang mendadak dan temperature luar yang panas

menjadi dingin dan sebaliknya, emosi meningkat, penggunaan nitrogliserin reserpin,

atau obat vasodilator lainnya, hipertensi, kelaparan, kongesti hidung dan efek

Page 4: Trans Araf

withdrawal dari kafein atau kumpulannya. Sakit kepala biasanya muncul pada pagi

hari dan sering pada hari sabtu atau perpanjangan waktu dari waktu kerja atau belajar.

Variasi frekuensi mungkin bersifat musiman atau terus-menerus untuk

beberapa minggu atau bulan. Pada wanita sakit kepala mungkin benjolan terus pada

periode mens dan biasanya dipengaruhi oleh kehamilan, dan lebih buruk pada

trisemester I dan trisemester III dan saat persalinan serta melemah pada trisemester II.

Kadang-kadang sakit kepala meningkat secara dramatis selama kehamilan.

Diagnosis. Diagnosis dari migrain tergantung dari karakteristik sakit

kepalanya, identifikasi dari serangan migraine klasik single sebelumnya. Riwayat

keluarga positif, muncul pada pencetus umum dan sakit kepala, peredaan sakit kepala

oleh dari percobaan menekan arteri karotis ipsilateral atau arteri preauricular dan

respon untuk pengobatan semestinya.

Tatalaksana. Antikonvulsan, menghindari faktro pencetus, Blocker beta-

adrenergik, penghambat kanal kalsium seperti anti-serotonin efektif untuk derajat

yang bervariasi pada pasien individual. Penggunaan berlebihan factor pencetus harus

dicegah pada pasien dengan perifer vascular disease karena bahaya gangren.

Cluster headache

Cluster headache merupakan jenis dari migrain yang timbul terutama pada

laki-laki yang berumur 35 sampai 50 tahun. Nyeri ini biasanya timbul dibagian

belakang maupun di sekeliling satu mata dan menyebar ke bagian samping yang lain

dengan cepat dan menjadi parah, tajam dan sakit sekali, biasanya berlangsung singkat

dan bertahan selama 20 sampai 60 menit. Seseorang yang terserang cluster, nyeri

terbatas pada 1 sisi wajah tetapi bisa juga pada bagian yang satunya jika terjadi

cluster subsequent. Berhubungan dengan gejala pada daerah wajah bagian unilateral

tampak kemerahan dan hangan palisis oculosimpatis, berair dan merah dan juga

rhinore.

Sakit kepala paling sering membangunkan pasien pada malam hari setelah

mereka terganggu. Karena rasa sakit kapal dan dapat kambuh pada siang harinya lagi,

Page 5: Trans Araf

setelah mereka tidur sebentar. Alkohol sering menjadi pencetus dari sakit kepala itu.

Cluster headache terjadi pada tiap hari dari 4 sampai 12 minggu (rata-rata 6 minggu).

Dan menghilang dalam setahun. Kadang kala ini dapat muncul lagi dalam beberapa

waktu.

Penanganan. Menghindari factor pencetus, obat kortikosteroid dan beberapa

obat migraine dapat lebih effectif. Indomethacin dapat merdakan hemicranias

paroksismal kroni seperti jenis nyeri kepala yang dapat muncul dalam sehari-hari

namun bukan cluster.

Nyeri kepala dengan ketegangan otot

Biasanya disebabkan oleh gejala emosi ataupun depresi yang merupakan

pemicu yang paling banyak pada orang dewasa. Bagaimanapun, sakit kepala ini dapat

di sebabkan oleh arthritis pada spina servikal, dan fiksasi pada kepala dan leher, atau

kerusakan jaringan lunak pada leher atau strain yang sering diikuti oleh komplikasi

migrain. Ketika seorang pasien merasa kepalanya terasa kencang dan berusaha untuk

mengurangi rasa sakit.

Kontraksi constant dari temporal, perikranial, occipital dan otot nuchal akan

membuat rasa sakit yang sensitive pada system kranial dan memunculkan metabolit

lokal karena sakit. Nyeri yang bilateral, konstan dan non pulsasi dan konsentrasi di

dahi, occipital atau area nuchal. Pasien menggambarkan rasa yang tidak nyaman

seperti suatu tekanan yang mengelilingi kepalanya.

Ketegangan otot kepala biasanya di mulai selama siang dan intensitasnya

meningkat secara perlahan-lahan pada siang dan malam hari. Alkohol maupun latihan

mampu meredakan ataupun lebih mengurangi dari rasa sakit dibanding kekambuhan

sakit kepala seperti migraine. Sakit kepala biasanya di picu pada siang hari oleh

karena keadaan stress dan mulai menetap dalam beberapa hari, minggu bahkan

beberapa bulan tanpa jeda. Sakit kepala yang nyata, pusing dan kegamangan yang

frekuensinya berhubugan dengan gejala dan kebanyakan pasien mengatakan bahwa

sakit kepala mencegah mereka untuk melakukan aktivitas.

Page 6: Trans Araf

Penanganan. Ketegangan otot kepala biasanya ditangani secara simptomatik

dengan pemanasan lokal, pemijatan dan relaksasi otot, obat penenang atau anti

depresi. Bagaimanapun, jika ada masalah emosi yang berat yang merupakan akar dari

sakit kepala, maka dianjurkanuntuk konsultasi ke psikiatri jika terdapat indikasi ini.

Temporal arteritis (Giant-cell)

Penyakit peradangan dapat timbul pada usia lanjut, dimana temporal arteritis

berpengaruh terhadap percabangan dari arteri carotis ekterna, penyebabnya tetap,

nyeri daerah temporal dan kepala bagian belakang/occipital biasanya di sertai dengan

lemah, demam dan apatis. Kemudian pembuluh-pembuluh darah daerah temporal dan

occipital biasanya kaku dan berdenyut dan berbentuk seperti penebalan didaerah

dinding di pembuluh darah sehingga berbentuk sosis. Kadangkala pembuluh darah

intercranial yang terkena terutama arteri karotis interna infraclinoid pada percabangan

karotis dan arteri vertebral sebelum menembus dura. Laju endap darah biasanya naik,

dan arteriografi atau biopsi menunjukkan arteritis granulomatosus yang menebal.

Pasien jarang merasa sangat sehat, dan mungkin merasakan perlunakan dahi

(forehead) dan tengkorak, khususnya saat menyisir rambut. Sakit di persendian dan

otot mungkin menonjol; klaudikasio rahang dan ulserasi lidah jarang terjadi.

Kebutaan monokuler tiba-tiba atau kelanjutan dari scotomas adalah komplikasi yang

ditakutkan. Kehilangan penglihatan jarang reversible, dan biasanya mengenai kedua

mata apabila penyakit ini tidak segera ditangani.

Pengobatan. Pengobatan yang tepat diharuskan pada pasien dengan onset

sakit kepala yang baru, laju endap lebih dari 50 mm, dan kebutaan yang akan dating.

Prednisone yang diberikan oral dengan dosis 40-50 mg/hari hampir segera

meringankan gejala dan secara umum melindungi pasien dari kebutaan nantinya.

Kortikosteroid harus diteruskan paling tidak 6 bulan.

Page 7: Trans Araf

Neuralgia Trigeminal dan Sakit Wajah (Facial Pain)

Rasa tusukan yang tajam atau rasa sakit seperti dipukul keras dan ditikam

sebentar, yang sering terjadi pada kehebohan atau pengeluaran yang cepat seperti

pada senjata api, merupakan tanda utama neuralgia trigeminal (tic douloureux). Rasa

sakit bias mengenai divisi nervus trigeminal(V) apapun, tapi paling sering terjadi di

divisi maxillaries (lekukan hidung, pipi, tulang zygomatikus, bibir atas, gigi, gusi,

dan langi-langit) dan di divisi mandibular (gigi bawah, bibir, gusi, dan rahang, serta

kulit di bawah ringga mulut).

Rasa sakit dapatdidatangkan oleh penyentuhan zona ‘pemacu’ sensitive di

kulit dan rongga mulut, dan sering memburuk selama makan, bicara, mengunyah,

bercukur dan pendinginan daerah sensitive. Tidak ada gejala atau tanda disfungsi

nervus cranialis lima, seperti kekakuan wajah atau parestesia; kehilangan sensitifitas

wajah terhadap sentuhan, tusukan, atau suhu; kelemahan rahang atau otot mastikasi;

atau kehilangan reflex kornea. Fungsi nervus kranial yang berhubungan (khususnya

keenam, tujuh, dan delapan) dilindungi. Walaupun prosedur radiografi gagal

mengungkap penyebab neuralgia trigeminal, explorasi biasanya menunjukkan suatu

lingkaran dari stu arteri serebral yang menimpa akar nervus trigeminus.

Kelainan ini secara karakteristik mengenai orang-orang di usia decade-6 atau

lebih. Perbaikan selama bulanan atau tahunan bisa mengikuti sakit berat yang

berminggu-minggu, namun penyakitnya akhirnya akan terjadi lagi.

Diagnosis banding. Penting untuk membedakan neuralgia trigeminal dari

kelainan yang menimbulkan gejala dan tanda sejenis. Misalnya, tic simptomatik

paling sering disebabkan oleh tumor pada nervus kranialis ke-lima atau ke-delapan

atau oleh sudut serebellopontine (cerebellopontine angel) dan penyebaran metastatic

dari tumor nasofaring ke dasar tengkorak. Berbeda dengan neuralgia trigeminus,

tumor ini menyebabkan sakit terus-terusan dan berkaitan dengan tanda dan gejala

disfungsi nervus trigeminus dan nevus kranialis yang bersangkutan.

Neuralgia Trigeminus, seperti arteritis temporal dan cluster headache, harus

dibedakan dengan penyakit yang diakibatkan oleh mata, hidung, dan sinus paranasal,,

Page 8: Trans Araf

rongga mulut, kelenjar ludah, seperti bagian wajah dan tulang rahang, persendian dan

otot. Sudut mata glaukoma akut biasanya menyebabkan merah, mata perih, dan

penglihatan kabur. Nyeri menetap, sering menjadi lebih buruk di ruangan gelap dan

tidak hilang timbul seperti pada cluster headache atau sakit saraf trigeminal. Sinusitis

akut menyebabkan nyeri yang menetap dan halus di maxillaris dan regio frontal, dan

radigraf menunjukkan daerah berawan di antrum atau sinus frontalis. Ahli gigi

menandai nyeri lokal yang berat dan nyeri gigi yang halus. Pada temporomandibular

disfungsi napas/ terengah-engah, nyeri menetap dan biasanya kronis, melibatkan

rahang, tulang zigomatic dan pelipis, dan menjadi lebih buruk ketika membuka

rahang atau menggigit.

Pengobatan. Carbamazepine dalam dosis 1200 mg/hari sangat bermanfaat

pada lebih dari 50 % pasien dengan sakit saraf trigeminal. Banyak tindakan bedah

yang harus digunakan dalakm kondisi yang sukar disembuhkan dengan pengobatan

medis, termasuk lesi dengan frekuensi radio, alkohol, atau suntikan bahan kimia lain,

dan dekompresi saraf dengan pemindahan tekanan vascular

Vertigo

Istilah pusing digunakan oleh beberapa orang untuk menggambarkan salah satu

bentuk dari perasaan, untuk beberapa orang itu berupa kepada pusing, rasa abnormal

pada kepala, bingung, keracunan, depresi atau demensia. sebagian mendeskripsikan

pingsan atau mendekati tidak sadar. dan banyak istilah lain untuk menggambarkan

vertigo, sebuah perasaan bergerak terhadap keadaan sekitar. pasien biasanya

menggambarkan vertigo seperti berputar-putar, perubahan arah, berputar dan

perasaan seperti dirinya atau lingkungannya bergerak. jadi mereka harus berpegangan

agar tidak terjatuh.

Vertigo bisa disebabkan oleh disfungsi beberapa struktur yang menyampaikan

impuls vestibular ke otak; reseptor labirin yang berada di telinga bagian dalam;

bagian vestibular dari nervus vestibulocokhlear; vestibular nuklei di regio tegmental

Page 9: Trans Araf

dari medula dan pons; lobus flokulonodular dari cerebelum; talamus lateral, jaras

untuk infuls aferen vestibular dan lobus temporalmedial yang terutama menerima

informasi dari vestibular dan membuat kita menyadari adanya putaran. agar

mendapatkan diagnosa yang akurat dan mengobati pasien dengan vertigo, hal penting

yang pertama kali dilakukan adalah menentukan letak kelainan pada salah satu dari

regio tersebut.

Petunjuk yang penting dalam menetapkan lokasi untuk menentukan tindak

lanjutnya :

1. Efek perubahan posisi. Pasien dengan lesi pada labirin sangat sensitif pada

gerakan. Mereka nyaman dalam keadaan diam karena pusing meningkat

ketika bergerak. Khususnya pada gangguan kesimbangan "benign positional

vertigo" nistagmus dan sensasi seperti rasa berputar adalah presipitasi oleh

perubahan terutama ketika pasien pertama kali berbaring atau bangkit.

2. Karakteristik pusing. Semakin banyaknya lesi perifer, maka pasien semakin

sering menggambarkan dirinya seperti berputar, atau lingkungan sekitarnya

yang berputar; lesi di CNS mengakibatkan adanya rasa seperti berayun-ayun

,bingung atau ketidakstabilan. Pasien dengan penyakit cerebral seringkali

melokalisasikan ketidakmampuan pada kakinya dan menyangkal adanya

sensasi pusing dikepala.

3. Gejala abnormal atau tanda yang mengacu pada disfungsi pada struktur yang

berdampingan. Nyeri tlinga, tinitus dan penurunan pendengaran adalah

penyakit dari telinga atau dari nervus VIII, walaupun tumor yang mengenai

nervus tersebut biasanya tidak menyebabkan vertigo yang episodik.

Tegmentum batang otak dekat nukleus vestibular dipenuhi dengan struktur

yang penting, oleh sebab itu pnyakit atau gangguan pada batang otak

menyebabkan vertigo yang biasanya disertai nyeri wajah, kebas atau tremor;

kelemahan otot atau ataksia; kehilangan sensasi pada badan; disfagia; disatria;

rasa serak ; atau sindrom horner. Nyeri kepala umumnya terjadi. Vertigo tidak

Page 10: Trans Araf

berhubungan dengan tanda dan gejala lain yang hampir selalu ada pada

penyakit vestibular perifer.

4. Serangan utama. banyak pasien yang mempunyai penyakit perifer vestibular

mendapatkan serangan berulang berupa pusing berputar (vertigo) selama 1

tahun, mengingat iskemik pada batang otak selalu menyebabkan pusing dan

gejala lainnya dalam periode tertentu untuk 1 minggu atau beberapa bulan.

5. nistakmus. Pada penyakit perifer vestibular, secara subjektif vertigo sama

dengan atau melebihi penyakit nistagmus, mengingat penyakit pada CNS,

nigtasmus mungkin predominan dengan pusing yang dominan. Nistagmus

vertikal biasanya mempunyai indikasi untuk terjadinya penyakit batang otak

6. tes laboratorium. Elektroencepalograpy, audyometry, stimulasi kalor dan

komputedtomograpy (CT) sering membantu dalam penentuan letak lokasi lesi.

Kehilangan pendengaran dan pengurangan respon terhadap rangsangan kalori

bertambah pada vertigo sebagai acoustic neurima yang dapat dilihatkan pada kontras

CT. Lesi paling umum pada batang otak yang dapat menyebabkan vertigo adalah

iskemia sekunder yang terjadi pada penyakit arteri serebral dan multipelsklerosis.

Lesi talamik iskemik selalu dihubungkan dengan kehilangan rangsang sensoris dan

ataksia. Tumor pada lobus temporal atau trauma dapat mengakibatkan vertigo

epilepsi dan dapat dipastikan oleh CT atau elektroensepalography.

Penyakit labirint periperal biasanya jinak tetapi tidak mengenakkan dan dapat

disebabkan oleh infeksi virus, alergi, trauma, migrain atau obat, atau mungkin karena

Meniere's disease. Menenangkan pasien yang memiliki masalah terhadap

pendengaran yang tidak berhubungan dengan otak merupakan masalah yang penting.

Pengobatannya hanyalah simptomatik, khususnya dengan pengobatan anti mosion

sikness.

Page 11: Trans Araf

Disfungsi Corda Spinalis

Sebuah lesi Corda Spinalis harus diyakinkan pada sebagian pasien yang

mempunyai keadaan umum lemah atau mati rasa pada salah satu atau kedua

ekstermitas, khususnya jika ada rasa nyeri pada leher atau punggung dan disfungsi

sfingter. Variasi kombinasi dari gejala dan tanda menunjuk pada : (1) ekstradural

ekstramedullar, (2) intradural ekstramedullar, (3) Lesi Corda Spinalis intradural

intramedullar.

Pelemahan Motorik

Derajat disfungsi motorik tergantung pada luasnya lesi corda spinalis. Lesi

komplit menghancurkan semua fungsi di bawah level yang tidak wajar. Lesi tidak

komplit menyebabkan kelemahan parsial, atrofi, dan hiporeflexi pada level yang tidak

wajar, selalu dalam kombinasi dengan lesi neuron distal atas, yang mungkin

menguasai dan menyebabkan bermacam macam derajat kelemahan, spastisitas, dan

hiperreflexi. Pencarian tanda halus dari lesi neuron motorik distal atas adalah sangat

mendesak pada beberapa pasien yang mempunyai lesi akar nervus spinal terisolasi,

terutama pada regio servikal.

Perbedaan dari lesi nervus periferal komplit, yang mana fungsi motorik dirusak

secara komplit dalam distribusi nervus tersebut, lesi akar nervus komplit sering

menyebabkan paresis sebagian, mesikupun terkadang paresis parah tapi bukan

paralisis total dari beberapa otot yang diinervasi oleh akar saraf tersbut. Hal ini

dikarenakan setiap otot diinervasi oleh banyak akar syaraf yang berasal dari lebih

dari satu ruas tulang punggung.

Diafragma secara dominan dipersarafi oleh segmen C3, 4; karenanya, lesi tinggi

pada corda spinalis servikal mengancam fungsi pernafasan. Abduksi bahu adalah tes

yang baik digunakan untuk menilai fungsi C5. Kehadiran dari fungsi normal otot

deltoid, kelemahan flexi siku, secara dominan otot biseps brachii, menandakan

adanya lesi C6. Siku dan extensor pergelangan tangan, yang dibantu oleh triseps

Page 12: Trans Araf

bracii dan ekstensor carpi radialis dan otot ulnaris, diinervasi oleh C7. Fungsi dari

musculus pronator teres juga sangat membantu dalam indentifikasi lesi pada C7.

Lesi pada C8 secara dominan mempengaruhi otot intrinsik dari tangan, yang

mana diinervasi oleh T1. Musculus abdominal dapat dites secara klinis untuk lesi

yang mempengaruhi saraf-saraf thoraks; tanda Beevor Sensitif menandakan

kelemahan dibawah T9-T10.

Fleksor dan adductor pinggul diinervasi oleh L2 dan secara dominan oleh L3.

Muskulus Quadriseps Femoris merupakan penanda yang bagus untuk fungsi L4. L5

menginnervasi dorsifleksor mata kaki dan ekstensor besar ujung kaki, sementara

fleksor plantar mata kaki diinnervasi oleh S1 dan S2. Segmen terendah dari korda

spinalis (S2, 3, 4) mengontrol sphincter anal.

Kerusakan Sensoris

Pemeriksaan sensoris sering memberikan informasi yang paling signifkan

tentang lokasi lesi korda spinalis. Bagaimanapun, jika hasil pemeriksaan normal,

gejala pasien dapat menjadi petunjuk penting. Distribusi segmental dapat menjadi

berguna dalam diagnosis ketika keduanya dari radiks dan korda spinalis terlibat,

seperti pada tumor dumbbell, atau neurilemmoma.(Ilustrasi 6)

Pola dermatomal sensoris yang ditunjukkan pada ilustrasi 2 menyediakan

petunjuk yang berguna. Radiks C1 tidak memiliki komponen sensoris yang

bermakna, karenanya, lesi tinggi pada korda spinalis servikal memiliki batas

proksimal mempengaruhi C2., termasuk bagian posterior dari kulit kepala. Karena

jalur spinal descenden dari N. Trigeminus (V) meluas sampai bagian atas ddari korda

spinalis servikal, lesi pada bagian ini dapat menghasilkan perubahan pada sensasi

panas dan nyeri melewati pelipis dan dahi, kemungkinan dengan pengurangan reflex

kornea.

Segmen C5, 6, 7, 8 dan T1 menginnervasi lengan dan tangan, dengan musculus

deltoid diinervasi oleh C5. Jempol merupakan penanda yang bagus untuk C6,

telunjuk dan jari tengah untuk C7, dan jari manis dan kelingking untuk untuk C8. T1

Page 13: Trans Araf

menginnervasi lengan atas sampai axilla. Linea papilla mammae diinervasi oleh T4,

dan area diatas abdomen di umbilicus diinervasi oleh T10.

Pada ekstremitas bawah, segmen L3 dan L4 masing – masing mempersarafi

bagian depan dari paha dan region pretibia. Tiga jari kaki pertama dipersarafi oleh L5

sdangkan S1 mempersarafi jari kaki ke 4 dan 5, dan S2 mempersarafi bagian

belakang dan tengah paha. Pada saddle area (bagian yang dIgunakan untuk tumpuan

beban saat duduk) pada pantat dipersarafi oleh segmen S3,4 dan 5.

Kelumpuhan di pantat merupakan tanda penting kemungkinan adanya

disfungsi korda spinalis. Segmen S3,4 dan 5 adalah bagian yang paling bawah dan

merupakan segmen paling tepi di korda spinalis, sebuah lesi ekstramedullar di

beberapa tingkatan mungkin pertama-tama menekan serabut saraf- saraf ini dan

berakibat terasanya nyeri dan perubahan suhu. Jika saddle area dari pantat tidak

diperiksa kemampuannya merasakan nyeri dan perubahan suhu, lesi awal di korda

spinalis mungkin belum bisa diprediksi. Dengan menggunakan kontras, sebuah lesi

intramedullar dapat terlihat, bagian pantat adalah bagian yang terkena terakhir,

dengan perbandingan sacrum yang sedikit. Ditemukannya kondisi ini pada pasien,

menjadi peringatan bagi ahli radiologi untuk melakukan myelography untuk

memperhatikan dengan seksama kemungkinan adanya lesi intramedullar.

Karena berbagai saluran tulang belakang mengalami kenaikan pada tingkat

yang berbeda dari korda spinalis, disosiasi kelemahan sensoris yang relative spesifik

dapat dikenali secara klinis. Sindrom Brown-Sequard menyiratkan sebuah hemiseksi

atau lesi unilateral pada korda spinalis. Hal ini ditandai oleh penurunan terhadap

sentuhan, getaran dan rasa kehilangan posisi dan kehilangan nyeri kontralateral dan

sensasi suhu secara ipsilateral. Karena serabut saraf motor yang menurun pada bagian

distal medulla, kerusakan serabut saraf ini menyebabakan kehilangan fungsi

ipsilateral, yang terkait dengan kelemahan dan hiperfleksi.

Sindrom arteri spinal anterior mempengaruhi dua pertiga anterior dari corda

spinalis bilateral, menyebabkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu di sekitar satu atau

dua segmen di bawah lesi yang menyebabkan paraplegia. Namun, karena kolumna

Page 14: Trans Araf

posterior masih utuh, sensasi terhadap sentuhan bilateral, getaran, dan posisi tetap

normal.

Lesi Intramedullar, seperti yang terlihat pada svringomyelia mempengaruhi

decussating serat spinothalamic dalam grey matter sentral dari korda spinalis. Hal ini

menyebabkan kelemahan snsasi sakit dan suhu pada lengan (capelike), tetapi dengan

fungsi kolumna posterior yang tetap terjaga. Rasa dan sensasi suhu berada di bawah

tingkat yang normal, karena saluran lateral spinothalamic tidak terpengaruh oleh

sindrom korda spinalis pusat ini. Seiring dengan lesi lower motor neuron, sering kali

menyebabkan atrofi dan fasikulasi tangan dan lengan yang biasanya terlihat dari

tingkat disfungsinya.

Kerusakan Otonom

Selain komponen somatik-nya, korda spinalis juga terdiri dari serat saraf

otonom, yang terdapat di kolumna intermediolateral. Sebuah lesi di tingkat manapun

dapat menyebabkan disfungsi sfingter. Lesi pada sumsum tulang belakang dapat

menyebabkan kerusakan umum pada jalur motor neuron yang mengendalikan

kandung kemih dan rektum. Tidak terjadi ketidakmampuan mengendalikan keinginan

(miksi atau defekasi) kecuali ada lesi bilateral yang parah. Narkotika dan obat

penenang dapat menyebabkan disfungsi sfingter dan tidak boleh diberikan kepada

pasien yang dicurigai mengalami lesi pada korda spinalis.

Tanda lain dari disfungsi otonom meliputi impotensi seksual: perubahan

metabolisme, dengan anhidrosis di bawah tingkat lesi dan sindrom Horner, yang

meliputi ipsilateral miosis, ptosis dan penurunan produksi keringat pada wajah hingga

kerusakan pada serabut simpatik di C8-T1.

Café au lait spots mungkin mengisyaratkan adanya meningioma atau sebuah

neurofibroma. Adanya seberkas rambut di garis tengah, terutama di vertebrae bagian

bawah, dapat menunjukkan defek kongenital tulang belakang yang mendasarinya.

Dalam kasus yang langka, angioma kutan mungkin menimpa tulang belakang atau

kelainan arterivenous.

Page 15: Trans Araf

Meskipun skoliosis biasanya idiopatik, tetapi dapat menjadi salah satu tanda

pertama dari tumor corda spinalis. Pes cavus dapat terlihat dari bagian distal lesi

corda spinalis. Short neck dapat menyebabkan sindrom Klippel-Feil, yang mana

biasanya berhubungan dengan lesi lainnya di spinal servikal.

Disfungsi corda spinalis, dapat didiagnosis secara dini dari riwayat pasien dan

hasil pemeriksaan neurologi yang telah diprediksi secara tepat, dengan perhatian lebih

pada distribusi reflex motorik, dan perubahan sensoris yang berhubungan dengan

disfungsi otonom dan memperlihatkan beberapa variasi tulang dan perubahan

jaringan kutan.

Sindrom Korda Spinalis Akut

Deteksi yang tepat dari proses penyakit yang menyebabkan kerusakan akut

pada tulang belakang (korda spinalis) merupakan salah satu kegawatdaruratan

neurologi yang utama. Jika kelainan ini dapat didiagnosis lebih awal, pasien dengan

kelainan akut pada korda spinalis dapat berhasil diobati. Namun, ketika gambaran

klinis sulit dikenali, mungkin dapat mengarah pada kelainan yang lebih berbahaya,

sering kali mengakibatkan paraplegia (kelumpuhan dari pinggang sampai kaki) yang

menetap.

Mekanisme umum pada pasien dengan dengan kondisi dengan potensi yang

dapat pulih kembali, menunjukkan adanya massa lesi yang mencapai ukuran kritis.

Karena korda spinalis berada dalm rongga vertebrae, obstruksi ekstradural atau

intradural ekstramedular menyebabkan penekanan terhadap korda dan pembuluh

darahnya. Jika pengobatan dapat dilakukan sebelum perjalanan penyakit

menyebabkan kerusakan parah pada jaringan korda spinalis, yang bermanifestasi

pada paraplegia total, pemulihan yang efektif masih mungkin untuk dilakukan.

Onset nyeri punggung akut pada beberapa pasien, dan terutama pada pasien

dengan kanker, seharusnya menjadi peringatan bagi dokter untuk mewaspadai potensi

terjadinya gangguan spinal yang di masa yang akan datang. Bagaimanapun, sering

Page 16: Trans Araf

kali pasien tidak menunjukan gejala sampai gejala yang lebih lanjut telah

berkembang juga.

Faktor Predisposisi

Metastase kanker. Penyebab utama yang paling sering dari sindrom medulla

spinalis akut, terutama pada pasien dewasa sampai usia lanjut, adalah metastase

kanker. Kebanyakan pasien telah diketahui memiliki malignansi atau keganasan,

tetapi sebuah lesi metastase mungkin menjadi indikasi pertama dari sebuah tumor

primer di tempat lain, terutama kanker pada paru-paru dan limfoma.

Infark. Oklusi arteri spinalis anterior mempengaruhi dua pertiga dari corda

spinalis. infark corda spinalis biasanya prematur. Gejala klinis sindrom ini jarang

terjadi termasuk paraparesis atau paraplegia dengan hilangnya fungsi sensorik , yaitu

hilangnya sensasi nyeri dan suhu, tanpa diikuti hilangnya rasa sensasi terhadap posisi

dan getaran. Nyeri punggung pada tingkat segmental, sering mucul.

Meskipun beberapa infark spina kordalis bersifat idiopatik, sejumlah lesi

vaskular mungkin terlibat, termasuk diseksi aorta, yang berpengaruh terhadap

Adamkiewicz arteri (arteri radicular anterior yang utama) dan emboli dari ateroma

aorta. Gejala sisa pascaoperasi jantung atau operasi aorta dan berbagai jenis arteritis

juga mungkin terlibat.

Myelogarphy diindikasikan untuk menyisihkan dugaan lesi lainnya termasuk

hematoma epidural spontan yang langka. Pengobatan disesuaikan dengan mekanisme

yang mendasari penyakit. Prognosis biasanya buruk.

Abses Epidural. Lesi ini memiliki karakteristik klinis yang baik. Mayoritas

pasien mengalami demam, sebagian besar mengalami nyeri akut, terkadang terjadi

disorientasi tetapi yang selalu dikeluhkan adalah nyeri punggung dan ujung saraf

yang hebat. Pemeriksaan menunjukkan terdapat kondisi yang halus dan lembut pada

perkusi di bagian processus spinalis yang terkena dan tanda-tanda kerusakan korda

spinalis.

Page 17: Trans Araf

Terdapat sumber predisposisi infeksi yang jelas dari bakteri stafilokokus dan

basil gram negative sebagai organisme penyebab yang predominan.

Gambaran radiologi punggung harus segera diikuti dengan myelografi.

Pembedahan harus dilakukan segera untuk membuka dan mengeluarkan abses. Terapi

antibiotic diberikan berdasarkan kultur pathogen yang berhasil diisolasi.

Transverse myelitis. Merupakan sindrom disfungsi korda spinalis akut yang

mirip dengan kelainan demyelin serupa juga dengan ensefalomyelitis akut yang

menyebar.Gejala awalnya ialah lemah tungkai, kehilangan sensasi, dan sfingter yang

tidak berfungsi dengan baik. Sering ditemukan sakit pada ujung saraf dan punggung.

Pada awalnya, refleks tendon paling bawah biasanya mengalami depresi atau tidak

dapat bergerak sama sekali. Kekakuan dan neuritis optik (Devic’s sindrom)

berkembang pada beberapa pasien.

Diagnosis didapatkan dari salah satu gejala yang ditunjukkan pasien, dimana

terdapat sindrom korda spinalis akut komplit dan hasil myelografi yang normal.

Ketidakseimbangan dari semua sensasi sensoris pada myelitis transverse akut

membuat perbedaan pada infark korda spinalis, dimana sensasi sensoris yang terpisah

tidak dapat muncul. Walapun mekanisme patofisiologi dasar dari demyelinisasi jelas,

beberapa pasien tidak menunjukkan adanya multipel sklerosis. Sering kali, pasien

bisa sembuh tetapi terjadi penyembuhan yang tidak sempurna walaupun secara relatif

bisa hidup mandiri.

Tumor Spinal

Tumor spinal biasanya diklasifikasikan sebagai tumor extradural dan

intradural. Tumor intradural terbagi dalam lesi extramedular dan intramedular serta

tumor lumbal intradural. Lokasi tumor sebagai petunjuk untuk menegakkandiagnosis

patologis, tetapi diagnosis akhir didasarkan pada pengamatan histology.

Page 18: Trans Araf

Tumor extradural

Tumor extradural biasanya dapat bermetastase yang selanjutnya menginvasi

epidural. Hampir semua neoplasma dapat menyebar ke tulang belakang, tetapi

metastase spinalis biasanya terjadi pada tumor primer di paru-paru, dada, atau prostat.

Tumor tersebut metastase melalui sirkulasi arteri atau vena. Bahkan, walaupun

penyebaran langsung dari limfoma kanker paru-paru juga memungkinkan. Tumor

tulang primer seperti sarcoma osteogenik dan arteritis sel raksasa dapat ditemukan

sebagai hemangioma jinak. Pada sebagian besar kasus, nyeri adalah gejala paling dari

tumor spinalis. Kompresi korda spinalis biasanya berkembang paling akhir dan

progresif secara lambat, tetapi perkembangan yang cepat dapat menyebabkan

kerusakan neurologis akut sampai infark korda spinalis.

Pasien dengan riwayat kanker primer pada penderita dengan perkembangan

nyeri spinal pasti diasumsikan kasus metastasis. Foto scan tulang lebih dapat

menunjukkan adanya lesi daripada menggunakan foto polos. Bagaimanapun juga

akan terlihat gejala pada neurologis, pemeriksaan myelografi wajib dilakukan.

Tumor extradural harus diterapi sebelum berkembang menjadi gangguan

fungsi medulla spinalis yang lebih serius, tetapi terapi ini masih controversial.

Kortikosteroid harus diberikan, dan lesi tidak diradiasi jika diketahui sebagai lesi

primer. Jika tidak ada tumor primer dan diketahui tidak radiosensitive atau status

neurologisnya memburuk, dekompresi pembedahan harus dilakukan. Terapi radiasi

biasanya diberikan setelah operasi.

Tumor intradural

Tumor extramedular intradural termasuk meningioma dan neurilemmoma,

serta neurofibroma yang terkait dengan neurofibromatosis. Nyeri radikular adalah

suatu gejala awal. Deficit medulla spinalis berkembang secara bertahap dan sering

didiagnosis saat brown-sequard telah terbukti. Foto polos tidak dapat mendiagnosis

kecuali neurilemmoma sudah terbukti ditemukan bentukan dumbbell di foramen

intervertebralis. Myelografi menunjukkan karakteristik gambar dari tumor

Page 19: Trans Araf

extramedular intradural . tumor dapat direseksi secara lengkap. Nervus di daerah

torak mungkin terbagi menjadi daerah yang dapat dipaparkan, tetapi kerusakan

radikular harus dicegah.

Tumor intramedular hanya melibatkan sedikit bagian dari korda spinalis atau

juga bisa menyebar. Tumor intramedular adalah tumor yang paling sulit diterapi. Foto

polos mungkin menunjukkan jarak interpedikular. Hasil pemeriksaan myelografi pada

kasus awal mungkin akan equivocal, meskipun myelografi metrizamid

dikombinasikan dengan CT-scan menunjukkan perbesaran korda spinalis.

Bagaimanapun juga, sebuah korda spinalis yang bengkak, yang ditunjukkan dengan

alat radiografi yang paling sensitive sekalipun, belum bisa mendiagnosis tumor

intramedular. Kalau diagnosis masih meragukan dan kondisi pasien masih belum

membaik, korda spinalis harus dieksplorasi dengan pembedahan.

Dua jenis tumor intramedular yang paling umum adalah astrocytoma dan

ependyoma. Astrocytoma bersifat infiltrative dan tidak bisa dieksisi total.

Bagaimanapun juga, sering terdapat perbatasan yang jelas di sekitar ependyoma yang

memungkinkan untuk dieksisi.

Pembedahan korda spinalis tergantung dari teknik yang paling teliti.

Penggunaan mikroskop dan teknik koagulasi bipolar harus dilakukan. Jika tumor

tidak dapat dieksisi, maka diindikasikan terapi radiasi.

Tumor intradural di medulla spinalis bagian lumbal melibatkan conus

medularis, filum terminal dan cauda equine. Ependyoma dan astrocytoma

berkembang dari cornu medularis. Gejala awal tumor ini adanya deficit fungsi

spingter dan seksual serta adanya kesulitan meniadakan tanpa terjadi deficit

neurological yang signifikan. Filum terminal dari ependyoma menyebabkan rasa

nyeri, seringkali tanpa adanya deficit neurologis yang ditemukan dan dapat

disembuhkan dengan tindakan pembedahan.

Ependyoma myxopapillar yang menyebar, termasuk akar kauda equine sangat

sulit untuk dieksisi dan harus mendapat terapi radiasi post-operasi. Neurilemmoma

atau meningioma berhasil dibuang. Lipoma cauda equine berkembang dari sisa

Page 20: Trans Araf

bagian fetal dan berhubungan dengan spina bifida occulta. Eksisi dari tumor ini sulit

dilakukan, tetapi microsurgery yang teliti dapat mengurangi ukuran tumor dan

mempertahankan fungsi neurologis.

Karakteristik myelorafi dan CT-scan dari tumor spinal

Penelitian radiografi merupakan sarana penting untuk mendeteksi,

mendefinisikan dan lokalisasi berbagai kelainan patologis yang dapat mempengaruhi

tulang belakang, termasuk tumor, kelainan bawaan, infeksi dan lesi vascular.

Radiografi polos dan tulang terutama radionuklida scan menunjukkan proses

yang mempengaruhi tulang, seperti infeksi, tumor metastasis, atau kelainan tulang

primer, seperti penyakit Paget. Namun, myelography dan CT-scan tetap modalitas

diagnostik yang paling definitif. selain untuk menunjukkan lesi, prosedur ini harus

pelokalan proses penyakit sebagai: 1. terutama tulang, atau di luar duramater

(extradural), 2. dalam duramater tetapi tidak terutama yang melibatkan sumsum

tulang belakang (extramedullary) atau, 3. melibatkan sumsum tulang belakang

(intramedulla).

Lokalisasi anatomi yang tepat ini, penting dalam menentukan kemungkinan

penyebab dari masalah dan dalam membimbing lebih lanjut upaya diagnostik dan

perawatan yang tepat.

Klasifikasi abnormalitas myelografi

Extradural Intradural extramedullary intramedullary

Disc disease neurinomal syringomyelia

Tumor meningoma tumor

metastatic ependymoma

lymphoma Intracranial tumor seeding glioma

sarcoma ependymoma hemangioblastoma

Page 21: Trans Araf

plasmacytoma medulloblastoma

Primary bone glioma

Scar Cauda equinal lesions myelitis

scarring

Absces Hypertrophic neuropathy edema

hemangioma lipoma

Rare lesions Rare lesions Rare lesions

hemorrhage lymphoma abscess

neurilemmoma metastatic hematoma

meningioma hemangioblastoma Varix dengan AVM

chordoma lipoma lymphoma

dermoid neuroblastoma

epidermoid metastasis

cyst

clot

Syringomyelia

Syringomyelia adalah kondisi di mana suatu rongga berbentuk tabung, atau

Syrinx, di daerah pusat korda spinalis, berkembang dan menghasilkan kerusakan

saraf dan saluran secara bertahap.

Syrinx paling sering berkembang pada bagian servikal dan thorax atas.

Potongan bahan patologi secara bersambung,menunjukkanSyrinx timbul sebagai

divertikulum dari saluran pusat korda spinalis. Kemudian Syrinx dapat memotong ke

bagian dorsal atau ventral substansi grisea pada satu sisi, atau membesar secara

Page 22: Trans Araf

simetris, menjadi rongga yang besar dan berisi cairan; yang selanjutnya menyebabkan

pembesaran korda spinalis ke arah transversal. Kornu anterior, serabut nyeri dan

suhu,yang berada di pusat substansi grisea dirusak. Berkas panjang, yang pertama

piramidal dan terakhir kolum posterior, mungkin tertekan.

Pada beberapa kasus, Syrinx memanjang dari daerah servikal menuju medula

posterolateral, memproduksi syringobulbia. Pemanjangan ke lumbar jarang.

Pathogenesis. Patogenesis syringomyelia kurang dipahami. Awalnya, kondisi

ini dianggap degeneratif atau perkembangan. Kenyatannya, hampir semua pasien

memiliki hubungan dengan malformasi Arnold-Chiari tipe I,di mana penyakit

tersebut memiliki gejala penekanan medulla atau servikal atas. Defek pertumbuhan

lain yang berhubungan meliputi impresi basiler, sindrom Dandy-Walker, dan atresia

Foramen Magendie.

Gardner berpendapat bahwa adanya malformasi Arnold-Chiari berarti aliran

cairan serebrospinal dari ventrikel empat berkurang, dan itu meningkatkan usaha

untuk menekan cairan ke dalam saluran pusat, menghasilkan pembesaran syrinx

secara bertahap. Meskipun, sekarang beberapa pasien dengan malformasi Arnold-

Chiari tidak memiliki hubungan antara saluran pusat dengan ventrikel empat. Jadi,

faktor pathogenetik yang berbeda turut berperan.

Beberapa rongga muncul karena trauma korda spinalis dan dapat berkembang

berbulan-bulan atau mungkin bertahun-tahun setelah injury. Spinal arachnoiditis dan

tumor intramedula juga dihubungkan dengan pembentukan syrinx.

Manifestasi Klinis. Syringomyelia adalah penyakit yang cukup jarang dengan

prevalensi 8/100.000 orang. Gejala – gejala muncul pada akhir decade ke-2 sampai

decade ke-5. Rata-rata onset penyakit muncul pada usia 30 tahun. Perkembangan

penyakit ini bervariasi; beberapa pasien akan berkembang menjadi kuadriplegia

dalam 10 tahun, sedangkan yang lainnya mengalami perjalanan penyakit yang ringan

dengan masa pemulihan yang lama. Dalam 20 tahun, sekitar 50% pasien akan

tergantung dengan kursi roda.

Page 23: Trans Araf

Gejala klasik syringomyelia adalah anestesi disosiasi, atau hilangnya sensasi

terhadap suhu dan nyeri yang terjadi pada tangan tanpa dengan gangguan sensasi

sentuhan dan proprioseptif. Serabut yang membawa sensasi suhu dan nyeri menyilang

di pertengahan substantia grisea dekat kanalis sentralis dan kemudian membentuk

traktus spinotalamikus dalam bagian ventrolateral dari korda spinalis. Serabut ini

mengalami kerusakan di dekat kanalis sentralis atau di dalam dorsal horn sebelum

menyilang. Serabut yang membawa impuls sentuhan dan proprioseptif tidak dapat

menyilang dan berjalan ke atas dalam kolumna posterior.

Perubahan massa otot terjadi pada penyakit ini, dan gambaran sendi Charcot’s

sering ditemukan. Ketika kavitas meluas ke dalam anterior horn, atrofi dan

kelemahan motorik menjadi jelas terlihat. Fasikulasi mungkin terlihat dan

kifoskoliosis yang terjadi sebagai hasil dari kelemahan otot paraspinal sering

ditemukan.

Seiring dengan perluasan lesi, tejadi juga kompresi traktus kortikospinal dan

spinotalamikus. Spasme paraparesis yang progresif dengan berbagai tingkat sensorik

menjadi lebih jelas terlihat.

Diagnosis. Syringomyelia didiagnosa dengan menggunakan myelografi

metrizamid dan Computed Tomografi (CT) untuk memastikan pelebaran korda

spinalis dan adanya malformasi Arnold-Chiari. CT-scan diulang 6 jam kemudian,

ketika metrizamid telah menyebar ke dalam korda spinalis dan terkumpul dalam

syrinx. Pada perkembangan ke depannya Magnetic Resonance Imaging (MRI) akan

membantu dalam membedakan syrinx dari tumor intramedular.

Pengobatan. Pengobatan yang tepat pada kasus syrinx dictayes. Kasus yang

terbanyak saat ini adalah kelainan Arnold-chiari, dan dekompresi area

suboccipitalcraniectomy dan laminectomy serviks atas pada pasien tanpa kelainan

cervicalmedullary. Syringostomy dapat dipertimbangkan. Sebuah selang/tabung

plastik dimasukkan ke dalam rongga syrinx untuk menghubungkan dengan ruang

subarackhnoid. Tabung tersebut masih paten, prosesnya bisa distabilkan. Pada

Sympatomatic hidrosefalus dilakukan vebtriculoperitonel shunting

Page 24: Trans Araf

Degenerasi Subakut Kombinasi

Degenerasi subakut kombinasi dari medulla spinalis adalah degenerasi dari

posterior dan lateral spinal yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12.

Bagaimanapun juga banyak pernyataan yang sudah digunakan untuk

mendeskripsikan kondisi ini, beberapa tahun terakhir, pernyataan tentang “neuropati

B12” yang mendapat persetujuan/diakui.

Pathogenesis. Sebagian kasus dari degenerasi subakut kombinasi adalah

gabungan dari anemia yang parah pada penderita penyakit Addison, dengan atrofi

dari sel parietal lambung dan tidak adanya factor intrinsik. Gambaran neurologis yang

sama bisa terjadi di beberapa kondisi yaitu terganggunya absorbsi vitamin B12 atau

kurangnya asupan (intake) yang disebut insufisiensi. Kasus yang dilaporkan pada

vegan sempurna dan pada pasien dengan sariawan (sprue), penyakit Crohn’s, fistula

dari intestinal kecil atau infestasi dari cacing pita atau yang pernah menjalani reseksi

isi perut atau gastrektomi.

Pathology. Lesi neuropatologik awal dari subacute combined degeneration

adalah edem myelin di thorax dan columna posterior bag cervical bawah. Setelah itu,

demyelinasi dan kerusakan aksonal terjadi dan masih setelah itu columna lateralis dan

traktus spinocerebellar ikut rusak. Degenerasi sekunder yang naik(ascending)

mungkin terlihat di columna posterior, dan degenaerasi yang turun(descending)

mungkin terlihat di traktus corticospinal. fokus-fokus kecil dari demyelinasi

bertebaran sepanjang substansia alba dan nervus opticus. Degenerasi sekunder dari

tractus perhubungan mungkin terlihat. Perubahan-perubahan kecil terjadi di nervus

perifer, dan kerusakan neuron cortical telah  diuraikan.

Manifestasi Klinis. Kelelahan, berat badan turun, rasa tidak nyaman di

abdomen, diare, nyeri lidah merupakan gejala umum yang sering ditemui pada

anemia pernisiosa. Pada pemeriksaan ditemukan adanya glositis dan warna

kekuningan pada kulit

Page 25: Trans Araf

Gejala neurologi yang berhubungan dengan keterlibatan columna posterior

yaitu rasa merinding, terbakar dan kebas pada extremitas distal merupakan gejala

awal yang ditemui. Berdasarkan lokasi awal demyelinisasi, lengan atau tungkai

mungkin terlibat dan terjadi parestesi yang muncul secara simultan di keempat

extremitas. Terkadang ditemukan tanda Lenmittes. Ketidakseimbangan dan hilangnya

proprioseptif yang mana memburuk pada keadaan yang gelap dapat menjadi tanda

awal.

Kekakuan sering muncul sebagai gejala awal dari disfungsi columna lateral,

tapi biasanya muncul setelah terjadinya parestesi. Apabila sisa penyakit tidak diobati,

maka dapat berkembang menjadi spastisitas yang nyata, paraplegia dan

ketidakmampuan menahan kencing dan berak.

Gejala mental mungkin disadari pada beberapa tahapan penyakit. Manifestasi

awalnya yaitu cepat lelah, depresi ringan dan cepat marah. Delirium dan paranoid

psikosis merupakan manifestasi utama yang umum ditemui. Kadang kejang atau

kaburnya pandangan juga muncul.

Gejala neurologis utama adalah berkurangnya sensasi terhadap getaran. Pusat

keseimbangan juga akan terganggu pada derajat penyakit terendah namun Romberg

sign sering kali positif. Keterlibatan dari columna posterior dan jaras spinocerebelar

dapat menyebabkan ataxia sensoris akut.

Pada kerusakan medula spinalis yang extensif, dapat terjadi gangguan sensoris

yang biasa mengenai bagian tengah atau bawah dari segmen toraks. Anestesia glove-

and-stocking, walau jarang menunjukan adanya neuropati perifer.

Hiperrefleks, spastisitas, klonus dan tanda barbinski secara signifikan

menunjukan kerusakan pada kolumna lateral. Ketidakmampuan menahan kemih

dapat juga merupakan penemuan yang terkait. pada kasus akut yang tidak diobati,

paraplegia dengan spasme otot flexor dapat terjadi.

Diagnosis. Subakut kombinasi degenerasi didiagnosis secara klinis dengan

keterlibatan kolumn posterior dan lateral. Determinasi serum B12 dan schilling tes

biasanya dapat digunakan untuk konfirmasi.sudah lama diakui bahwa tanda dan

Page 26: Trans Araf

gejala neurologis dan mendahului anemia.jumlah sel darah merah dan rata-rata

corpuscular volume(MCV) sering tidak normal pada Hb dan hematokrit yang normal.

Pengobatan. Loading dose secara parenteral vitamin B12, lalu diikut

manintenace dose minimal 100 µg/bulan, ini digunakan pada pengobatan subakut

combinasi degenerasi. Ketika terjadi kerusakan irreversible axonal setelah

demyelination maka diagnosis lebih awal adalah wajib.

Parestesi ringan dan perubahan mental ringan yang onsetnya baru-baru saja

dapat sembuh dengan sempurna dengan pengobatan. Tetapi ketika simtom terjadi

sudah berbulan-bulan maka kecil kemungkinan bisa sembuh sempurna.

Spondylosis Servikal

Proses radang di cervical spondylosis berangsur-angsur mengalami

kemunduran pada discus tulang belakang dengan perubahan setelahnya di tulang

belakang dan meninges. Proses kemunduran discus mungkin hasil dari pengeringan

nucleus yang mana dimulai pada decade ke-5 dan berkembang dengan cepat

setelahnya. Pada saat yang sama annulus fibrosus mungkin akan memperlemah

penambahan nucleus. Material discus akan lepas ketika bagian pada annulus retak.

Osteophyte terlihat pada garis tepi tulang belakang dan persendian kartilago,

kemungkinan hasil dari trauma dan kemunduran discus. Jika oseophyte atau

rancangan discus posterior atau posteolateral, mereka mungkin menumpuk pada

medulla spinalis atau batang nervus cervical. Osteophyte berkembang dari sendi

zigapopheseal yang dapat bekerja sama pada lubang neuron (neuroforamina) atau

kanal spinal . Selama proses kemunduran discus dan penambahan tonjolan posterior

(spondilitic), yang mana mungkin juga menumpuk pada medulla spinalis dan lubang

neuron (neuroforamina)

Akhirnya, jarak – jarak di lempeng servikal menyempit secara sekunder

sampai mengalami degenerasi, sehingga terjadi pemendekan pada spinal servikal. Hal

tersebut dapat menyebabkan lipatan ke dalam pada ligamentum flavum, yang

Page 27: Trans Araf

akhirnya mempersempit diameter (garis tengah) anteroposterior pada canalis spinalis.

Columna vertebralis memendek, tetapi panjang dari corda spinalis tidak berubah,

sehingga nervus radix pada cervical bawah mengalami penarikan (tertarik).

Diameter anteroposterior pada canalis spinalis dapat mencapai tahap

kekritisan dan berkembang menjadi “spondilitis mielopati”. Rata – rata garis tengah

potongan sagital pada corda spinalis ialah sekitar 17 mm, sedangkan rata – rata garis

tengah korda spinalis secara umum ialah sekitar 10 mm. Pada kebanyakan pasien,

besarnya ukuran batang servikal penting untuk menghasilkan tekanan korda spinalis.

Namun demikian, pasien dengan spondilitis mielopati sering berhubungan dengan

kelainan congenital berupa penyempitan canalis spinalis.

Saat terjadi tekanan pada corda spinalis, pengujian patologi memperlihatkan

perataan dan penyimpangan. Beberapa identasi mungkin ada, tergantung keparahan

dari spondilitisnya. Ketidakadaan mielinasi dari lateral dan posterior collum, dan

kerusakan neural di titik penekanan, merupakan gambaran mikroskopik primer yang

di dapatkan.

Manifestasi klinik. Munculnya spondilitis mielopati biasanya tersembunyi

dan membahayakan. Pada awalnya terjadi Paralesis tangan. Dan pasien merasakan

mati rasa dan merasa geli di distribusi radikular. Seperti “nerve root pain” (sakit

pada akar saraf). Kelemahan dan terjadi atropi pada ekstremitas atas secara

berselang-seling, tergantung segmen corda spinalis atau akar saraf yang tertekan.

Mulai dari segmen serfikal ke-5 dan ke-6 yang paling sering tertekan. Refleks

musculus bicep dan tricep berturut-turut bisa berkurang.

Pada estremitas bawah, gambaran khasnya adalah spastic, meskipun

demikian, kemungkinan kaki yang satu lebih sakit dari pada yang lain, indera posisi

dan getaran kemungkinan akan mengalami pengurangan pada kedua kaki. Gangguan

spinchter dan tingkat sensory hanya terllhat dalam tingkat keterlambatan.

Spastic paraparesis mungkin mengalami peningkatan yang agak lambat pada

beberapa kasus, antara lain, fasciculasi otot, atropi dan kelemahan pada ekstremitas

Page 28: Trans Araf

atas mungkin berkembang bersama spastic paraparesis. Pada beberapa kasus yang

lalu mungkin sulit untuk membedakannya dengan penyakit saraf motorik.

Diagnosis, diagnosis spondilitis myelopati mungkin terduga dari pemeriksaan

sinar X yang menunjukkan diameter anteroposterior secara sagital adalah 11 mm atau

kurang di beberapa daerah dari spina servikal. Meskipun demikian, myelograpi di

perlukan untuk membuktikan adanya pemadatan korda spinalis. Cerebrospinal fluid

(LCS) normal atau menunjukan peningkatan kadar protein dari ringan ke sedang,

Pengobatan. Meskipun kebanyakan nervus mengalami penurunan secara

spontan, spondylosis mielophaty, jika progresif, memerlukan penatalaksanaan bedah.

Beberapa pasien menunjukkan tanda – tanda penyembuhan ketika menjalani terapi

operasi pembedahan. Dengan stabilisasi, keadaan perbaikan dapat dikembangkan

secara nyata.

Dekompresi korda spunalis juga dapat dilakukan melalui bagian jalur anterior

maupun posterior. Jika prosesnya terlokalisasi di satu atau dua segmen dank anal

sisanya memiliki diameter yang normal, jalur anterior dapat dipilih. Jika terjadi

penyebaran area secara multiple, dari perkembangan kanal yang secara congenital

menyempit, disarankan melalui jalur posterior.

Herniasi Lempeng Servikal

Penyakit discus / Lempeng servikal adalah kelainan umum yang biasanya

terjadi pada 1% - 2% dari seluruh rumah sakit terakui di United States. Tidak sperti

penyakit diskus lumbar yang kira – kira 6 kali lenih umum, penyakit diskus servikal

jarang disebabkan karena trauma/ kenyataan yang terjadi adalah penyakit diskus

servikal degenerative yang berat (spondylosis) sering berkembang pada pasien yang

lamban.

Etiologi. Penyebab penyakit lempeng servikalis jelas adalah multifactor.

Sejalan dengan umur, nucleus pulposus dari lempeng servikalis mengering,

menempatkan lebih banyak stress pada annulus fibrosus (lapisan terluar). Robek pada

Page 29: Trans Araf

annulus membuat herniasi mendadak dari nucleus – lempeng yang rupture. Sebagai

kemungkinan lain, pembengkakan kronis annular atau herniasi nuclear dapat

mendorong proses reparasi tulang, membentuk tulang penunjang yang luas (osteofit).

Penunjang tersebut pada umumnya terletak di sepanjang bagian anterior dari ruang

lempeng atau bagian posterior, dalam foramen akar saraf. Untuk alasan yang belum

diketahui, beberapa pasien cenderung mengalami proses degenerasi derajat berat.

Osteofit atau rupture lempeng menimbulkan gejala hanya jika menekan korda

spnalis atau akar saraf yang struktur lokasinya berlawanan secara posterior, termasuk

foramen akar saraf posterior dengan ligamentum flavum.

Gejala: manifestasi utama dari penyakit diskus cervical cervicalis yang paling

sering adalah radikulopati, gejala dan tanda dapat dijadikan acuan untuk mengetahui

jika ada tekanan pada cabang nervus cervical. Cabang nervus cervical keluar di atas

vertebra pada nomor yang sama, kecuali C8 yang muncul pada interspatium C7-T1.

Dengan demikian, lesi pada C5-6 discus menyebabkan radikulopati pada C6.

Spondilosis adalah penyakit yang disebabkan oleh kerusakan cabang nervus cervical

yang 3 kali lebih sering daripada rupture discus akut, kerusakan paling sering

mengenai pada cabang nervus C6 dan C7. Kerusakan pada cabang nervus C5 dan C8

tidak sering, dan pada cabang T1 jarang.

Sakit pada daerah Cervical dan lengan unilateral sering sebagai gejala pada

penyakit discus cervical, dan pasien sering mengeluhkan mati rasa atau rasa lemah

pada lengan. Adakalanya, rasa sakit juga sampai ke bahu, kepala, dan dada bagian

depan. Kelemahan pada bagian cervical dan pergerakan leher juga berkurang.

Hiperekstensi dan rotasi pada leher (spurling’s maneuver) mengurangi diameter dari

foramen cabang nervus dan sering menimbulkan gejala ekserbasi tadikular.

Diagnosis. Ketika menentukan diagnosis dari tanda-tanda yang didapat dari

pemeriksaan neurologis, perhatian utama diberikan pada nervus, gerak reflek dan

sensorik yang terdapat pada ekstremitas atas. Pada C5 radikulopati biasanya

menyebabkan kelemahan pada otot infraspinatus, supraspinatus, dan otot deltoid

dengan penurunan reflek bisep dan hypalgesia pada bahu. Pada C6 radikulopati

Page 30: Trans Araf

mengarahkan pada kelemahan dari otot fleksor siku dan otot ekstensor carpi radialis.

Reflek bisep biasanya berkurang atau hilang sama sekali dan sensasi dari jempol dan

jari telunjuk secara karakteristik berkurang.

Pada C7 radikulopati terjadi kelemahan yang ditandai pada tricep brachii dan

otot ekstensor dari pergelangan tangan dan jari. Reflek tricep biasanya berkurang atau

hilang sama sekali dan sensasi dari jari telunjuk dan jari tengah sering berkurang.

Pada C8 radikulopati menyebabkan kelemahan yang umum dari otot intrinsik pada

tangan. Reflek tricep mungkin berkurang dan kemungkinan didapatkan sindrom

horner (ptosis, miosis, anhidrosis). Sensasi pada jari manis dan jari kelingking

mungkin berkurang. Pada T1 radikulopati yang jarang sering dihubungkan engan

kelemahan dari otot intrinsik pada tangan dan sindrom horner yang menyebabkan

gangguan dari penjalaran simpatis ke wajah dan mata melalui cabang dari C8 atau T1

atau bisa juga keduanya.

Penatalaksanaan: mayoritas dari pasien yang memiliki gejala dan tanda dari

radikulopati cervical dilakukan pengobatan konservasi termasuk dari gangguan dari

pergelangan leher dapat digunakan analgetik ringan relaksan bila diperlukan,

beberapa percaya bahwa dengan gerakan menarik cervical (traction cervical) juga

dapat membantu. Jika gejala bertahan setelah 2 minggu dan tersa lebih berat

merupakan idikasi dilakukan mielografi cervical. Jika radiografi ditemukan dan

menunjukkan tekanan dari akar saraf, terapi yang berhubungan dengan pembedahan

dapat dikerjakan beberapa bedah saraf urat saraf pada bagian anterior, selain itu

pendektan persarafan posterior juga dapat dilakukan untuk penatalaksanaan penyakit

tersebut. Pada kemampuan tangan, cara lain yang utama tujuannya untuk mengurangi

dari gejala 90% dari pasien.

Diagnosis Radiografi Dari Radiculopati

Herniasi dari sebuah lempeng intervertebral,baik sendiri ataupun kombinasi

dengan spondilitis, Pada umumnya kebanyakan dikarenakan oleh pengulangan

Page 31: Trans Araf

tindakan operasi limbal dan radikulopati cervical. Pada pasien dengan tanda dan

gejala pada radiculopati klinisi biasanya dapat menyadari masalah dalam satu atau

dua segmen spinal.

CT efektif menunjukan srtuktur tulang spinal, bentuk lempeng invertebral,

jaringan lunak paraspinal dan untuk yang lebih luas isi dari kanal spinalis, bentuk

kantung dural, axsilla dan neural ganglion digambarkan dengan baik di region lumbal

bawah. Yang berisi lemak epidural densitas rendah. Sebuah bagian hernia pada

lempeng mengganggu lemak epidural, kantung dural atau axilla. Di sanping itu

fragmen hernia biasanya labih padat dari pada struktur normal kanal spinal dan

kadang mengeras.

Regio terminal kecil, jika ada lemak epidural dengan hanya sedikit fragmen

pada lempeng, cukup untuk menyebabkan nervus radiks compresi.Karena kekurangan

lemak epidural dan ukuran yang kecil dari lempeng hernia. CT kurang efektif dari

pada mielography untuk mendiagnosa radikulopathy cervical pada lempeng hernia.

Mielography biasanya menunjukkan beratnya kesalahan lokasi dari dural, yang

mengganggu pengisian atau beratnya axilla atau gelombang nervus radikalis.

Salah satu dari CT atupun mielografi gagal melakukan suatu diagnosis

prosedur lain seharusnya dipertimbangkan, mielografi dapat lebih efektif pada pasien

dengan canalis piralis yang kecil atau pada pasien lain dimana kualitas dari CT

Scannya dapat diterima. Mielografi juga diindikasikan ketika lokasi klinis atau

karakter dari penyakit itu tidak jelas.

CT khususnya berfungsi pada diskus herniasi yang terlalu jauh ke lateral

untuk mempengaruhi kantung dura atau lipatan axillaris. Ini juga lebih efektif

daripada mielografi untuk mengevaluasi regio para spinal, canal spinal, dan sacrum.

Pada regio cervical, CT dan mielografi merupakan pelengkap kombinasi dari kedua

studi yang jelas menunjukkan gambaran yang sebenarnya, dan derajat dari distorsi

korda spinalis yang mana mempunyai arti penting dalam penentuan penatalaksanaan

yang tepat. Lokalisasi klinis dari kompresi kauda equinal mungkin sulit. Pada kasus

ini mielografi sangat membantu dalam melokalisasikan letak dari lesi kompresi.

Page 32: Trans Araf

Derajat blok mielografi merupakan metode yang dikenal untuk menentukan kuantitas

dari keparahan neural dan dapat dimonitor dengan beberapa posisi pasien yang

berbeda-beda. Oleh karena itu mielografi seharusnya selalu didahului oleh CT.

Lokasi dan karakteristik mielografi dalam hubungannya dengan gambaran

klinis mungkin cukup untuk rencana ppembedahan dalam beberapa hal.

Bagaimanapun CT mungkin melengkapi mielografi dan idealnya segera mengikuti

mielograf dengan injeksi media kontras yang larut air untuk menyediakan penilaian

tambahan dan dari gamaran axial dan lebih lanjut menggambarkan ekstraduran,

tonjolan tulang serta jaringan paraspinal.

Nyeri Punggung dan Penyakit Lempeng Lumbal

Penyakit lempeng lumbal ditandai oleh kelemahan di bagian belakang dan

nerve root pain adalh salah satu masalah yang sering tibul di industry modern.

Anatomi normal meliputi 5 lumbal vertebra dan sacrum. Anatara vertebra

dihubungakan dengan ligament yang kecil di sudut sendi dan di columna vertebra.

Garis kartilago permukaan sendi dari permukaan columna vertebra, lempeng ini

mengisi ruang antara kartilago dengan plate dan normalnya struktur fibrikartilagonya

kuat. Dural sacrum berisi nerve root dari cauda equine dan meluas menjadi canalis

spinalis. Ini merupakan tempat keluarnya canalis spinalis dari setiap segmen, nerve

root merupakan rangkaian kauda sebelum menuju foramen intervertebra. Sesuai

umur, lempeng ini bergenerasi berfragmentasi dan kehilangan propertinya. Untuk itu,

semestinya kekuatan mekanikal menyebabkan perpindahan fragmen yang biasanya

posterolateral tepatnya daya tahan ligament, dimana nerve root keluar dari spina.

Tekanan pada nerve root mungkin membuat sakit dan deficit neurologis. Jadi,

pergeseran abnormal dari permukaan sendi yang hipertropic. Osteoarteritis, bisa

disebut dengan perkembangan spondylosis. Perbesaran dari sisi sendi, dengan proses

spyndolitik menyebabkan foramen intravertebra menyempit, dimana bisa

menyebabkan penekanan pada nerve root. Pada beberapa orang diameter

Page 33: Trans Araf

anteroposterior dari canalis spinalis itu sempit sedalam lateral recesses. Dengan

demikian proses spondylolitic mengakibatkan stenosis spinal yang menybabkan

penekanan pada dural sacrum dan cauda equine.

Manifestasi Klinis

Lumbar spinal disease mungkin bermanifes dengan nyeri pada bagian low

back, syndrome monoradicular dan syndrome akut cauda equine atau stenosis spinal.

Biasanya nyeri pada daerah low back sembuh sendiri dan berespon pada pengobatan

konservatif.

Pada awalnya dengan riwayat yang jelas dan pemeriksaan fisik bisa

bermanfaat, meskipun pola sakit yang berbeda harus digali lebih dalam. Secara

berangsur-angsur peningkatan rasa nyeri dengan atau tanpa sintomp neirologik

disetiap pasien dengan systemic sintomp menimbulkan pertanyaan apakah adanya lesi

destructive.

Syndrom monoradikular merupakan syndrome klasik dari rupturnya lempeng.

Kebanyakan dari rupurnya lempeng pada L5-S1. Biasanya menekan dari ujung S1

yang melewatia antar ruang pada jalur dibawah sisi S1. Dalam hal yang sama, L4-L5

menekan ujung dari L5 dan lempeng L3-L4 menekan ujung dari L4. Jarang, disc

extrudes laterally masuk kedalam foramen intravertebral. Kemudian, lempeng L5-S1

menyebabkan syndrome pada ujung L5. Lempeng L4-L5 menyebabkan syndrome

pada ujung L4 dan lempeng L3-L4 menyebabkan syndrome pada yjyng L3.

Kegagalan diagnosis karena masalah dalam keakuratan hasil treatmen yang

inadekuat.

Tata Laksana

80% dari semua monoradikular syndrome, walaupun dengan deficit

neurologis berat berespon pada tirah baring untuk selama beberapa minggu dan

disusul oleh program exercise. Pada pasien dengan diagnosis pasti radikulopati

sekunder pada herniasi diskus yang tidak membaik, merupakan pilihan yang terbatas.

Page 34: Trans Araf

Ketika seseorang dating dengan gejala yang ringan, dia dapat kembali beraktivitas

dan hidup seperti biasanya walaupun dia sakit.

Pada beberapa pasien perawatan lebih lanjut diperlukan karena nyeri atau

defisist neurologis, pembedahan harus dipertimbangkan dan harus didahului

pemeriksaan radiografi dari spina lumosakral, untuk mengabaikan lesi destruktif atau

anomaly seperti spondilolistesis. Tes yang penting adalah dengan mielograph dengan

media kontras yang larut air dan CT. MRI sekarang sudah tersedia dan potensial pada

tes diagnosis.

Jika tidak ada lesi destruktif dan hasil tes mnunjukkan nyeri dan defisist

neurologis yang disebabkan oleh herniasi diskus, maka pembedahan diindikasikan.

Dokter bedah harus memperhatikan nbahwa serabur saraf adalah struktur yang

penting. Penggalian yang mendalam adalah dasar untuk menunjukkan serabut sefalik

dan kaudal. Ke fragmen ekstradural dan ke batas lateral dari canalis spinalis. Ini

memperbolehkan penggalian dari diskus dan serabut saraf yang mana dapat

dimanipilasi. Lempeng ekstrudad dipindahkan dan foraminotomy dilakukan,

serabutnya kemudian dengan perlahan diretraksi, annulus dibuka dan diskusnya

dipindahkan dari interspace untuk mengurangi kesempatan untuk rekurens.

Dengan tehnik ini keseluruhan evaluasi dapat dilakukan diluar kesadaran

pasien. Pasien setelah 1-3 hari pasca operasi dibebaskan dan dapat kembali

kepekerjaan semula setelah 2 minggu. Disectomi yang diguanakan pada pengaturan

mikroskop merupakan prosedur yang memuaskan. Bila dilakukan pada tingkatan

yang benar untuk pembukaan serabut yang adekuat.

Herniasi diskus tengah merupakan masalah yang lebih serius, keseluruhan

kauda equine dapat di kompresi pada tingkat rupture. Pasien merasakan nyeri

radicular bilateral dan variasi tanda serta gejala neurologis bilateral yang mana

termasuk disfungsi spincter dan perubahan sensoris parsial karena bahaya kerusakan

dari neurologis yang iireversible.

Pasien yang tidak mengalami perbaikan sesudah pembedahan harus

dievaluasi, kembalinya fragmen diskus menunjukkan bahwa pembedahan telah

Page 35: Trans Araf

selesai dan dilakukan dengan benar, kemudian lesi pembedahan dapat ditemukan.

Pasien seharusnya dianjurkan untuk olahraga dan latihan, kembali bekerja, dan

menghabiskan hidup dengan obat-obatan, analgetik, khususnya narkotik dan obat-

obatan penenang seharusnya dihindari. Nyeri klinik dapat diatasi dengan rehabilitasi

pada beberapa pasien. Walaupun tanda diskus lumbar itu menetap tapi pada klinis

atau radiografi tidak ditemukan, rehabilitasi seharusnya dilakukan.

Psikosomatik pada Keluhan Punggung

Masalah psikologi dapat menjadi faktor etiologi utama pada pasien dengan

nyeri punggung. Lagipula, pasien yang mempunyai perbedaan masalah psikosomatik

pada punggung mungkin mempunyai persamaan dalam hal keluhannya. Kesalahan

terbanyak dalam terapi pada sebagian besar pasien adalah perhatian yang tidak

adekuat terhadap diagnosis banding. Diagnosis yang spesifik sangat dibutuhkan

dalam menentukan terapi ang efektif. Istilah-istilah umum seperti “histeris”,

“fungsional”, “lapisan psikologi”, atau “tua bangka” jarang menjadi resolusi masalah

klinis. Diagnosis banding untuk masalah psikiatrik yang mungkin dapat

bermanifestasi sebagai keluhan nyeri punggung antara lain delusi somatik seperti

skizofrenia, depresi, kekacauan psikopsikologi, kekacauan konversi, hipokondriasis/

kekacauan somatis, malingering/factitious disorder, dan sindrome sakit punggug

kronis.

Masalah fisik yang berhubungan dengan skizofrenia, depresi, dan

kecemasan akan didiskusikan pada bab VI. Kegagalan dalam mengenali dan

mengobati masalah psikiatrik pada pasien dengan keluhan tulang belakang dapat

membuat pasien dan juga dokter menjadi frustrasi.

Kelainan psykophysiologik adalah kegagalan tubuh beradaptasi terhadap

respon stress.PAsien ini biasanya merasakan tekanan pada otot / nyeri dan biasanya

ditemukan saat beraktivitas fisik. Mereka melakukan terapi misalnya kompensasi

Page 36: Trans Araf

(biofeedback), latihan relaksasi, psikoterapi perilaku, dan penggunaan tertentu obat

obat penenang atau obat obat relaksasi otot selama periode stress yang tinggi.

Pasien dengan kelainan konversi mempunyai gejala ketidaksadaran untuk

“mengubah” ketidaksadaran konflik fisik dalam gejala fisik tersebut. Dapat berupa

gejala pemecahan konflik primer dan dapat pula dengan system respon secara suportif

( sekunder). Hipnotis ,psykoterapi dan tampilan perilaku dapat menghilangkan gejala

yang sering termasuk dalam sebuah kekambuhan di masa depan.

Kelainan hipokondriasis somatisasi adalah diagnosis dalam penerapan

terhadap pasien yang kadang kadang terlalu mengkhawatirkan penyakitnya.Misalnya

hasil dari pasien hanya dalam sebuah “tug of war” sejak gejala psikologis

ditemukan .Penguatan fungsi dukungan manajemen yang baru dengan pasien tanpa

gejala yang komplit.

Malingering outright untuk mengumpulkan keterangan biasanya dapat dengan

mudah dilihat dan ditemukan. Hal yang lebih sulit dibanding malinger simple adalah

pasien dengan factitious disorder (kelainan factitious) .Respon pasien terhadap nyeri

di saat sadar bukan untuk pengumpulan keterangan tetapi untuk mengupulkan

keterangan psikoogi kompleks. Ciri cirri kelainan factitious seringkali merupakan

ekspresi dari penyakit personal yang mendasarinya. Bahkan dalam kasus sulit

ini,perbuatan membuat diagnosis dan menangani pasien dengan sifat care dan dengan

perencanaan penanganan psikiatri dapat menghasilkan kesuksesan yang juga

dibarengi dengan kesalahan penanganan medis yang mahal dan berbahaya.

Stenosis Spinal

Pada berbagai pasien dengan hermated disk umumnya menimbulkan gejala

pada regio medulla spinalis tersebut ataupun pada satu akar saraf spinal, beberapa

pasien mengalami penekanan pada akar saraf lumbosakral.pada banyak pasien, kanal

spinal sempit pada regio L3-L5. dengan bertambahnya usia, saat seseorang

Page 37: Trans Araf

mengalami spondilisis, hal tersebut memperlihatkan peningkatan dari facet, lamina,

dan badan vertebra yang memperlihatkan gejala klinis yang nyata dari stenosis spinal.

Sebagian besar pasien stenosis spinal adalah laki-laki dan pada usia dekade

ke-6. selain itu stenosis spinal dapat terjadi pada awal kehidupan pasien pada

pertumbuhan tulang yang abnormal, seperti akondroplasia, osteokondrodistrofi, dan

mukopolisakaridosis.

Manifestasi Klinis. Gejala biasanya tampak klaudikasi pada mimik wajah

pasien disertai dengan arteriosklerosis okklusif pada tungkai. Umumnya gejala-gejala

ini tampak pada saat aktivitas, khususnya saat berjalan. pada gejala pseudoklaudikasi,

pasien tampak kesakitan, mengalami nyeri tekan pada pasien yang mengalami

gangguan penyakit arterial, atau mengalami nyeri rasa terbakar pada pasien yang

gangguan akar saraf. penyebaran nyeri dapat menjalar ke pinggul, paha, dan pantat.

batuk dan bersin bukan merupakan gejala eksaserbasi.

Berbeda dengan gejala penyakit arterial,dimana jarak aktivitas yang spesifik

yang diperlukan untuk mempercepat gejala benar-benar konstan, jarak yang

diperlukan untuk menimbulkan gejala pada stenosis spinal adalah bervariasi. Hal ini

bergantung pada postur pasien,biasanya pasien mendapati pencegahan postur simian

atau onset yang lambat dari gejala. Sebagai contoh,tidak seperti pasien dengan

penyakit arterial, pasien dengan stenosis spinal dapat mengayuh sepeda jarak panjang

selama mereka mempertahankan posisi flexi secara penuh.

Ilustrasi lain yaitu perbedaan antara berjalan menaiki bukit dan menuruni

bukit. Ketika berjalan menuruni bukit, tendensi normal yaitu memperpanjang spina

dengan meningkatkan lordosis dan dengan postur ini stenosis spinal dapat

mempercepat gejala. Biasanya, kesulitan menaiki bukit mungkin tidak berasosiasi

dengan gejala lainnya. Paradoks nyata ini seharusnya dapat mengingatkan para

ilmuwan akan kemungkinan stenosis spinal. Kemudian dalam perjalanan pada

beberapa pasien yang lebih parah, postur ‘scated’ dapat meningkatkan

ketidaknyamanan.

Page 38: Trans Araf

Diagnosis. Hasil pengujian dari pasien dengan stenosis spinal mungkin relatif

benigna, khususnya pada perbandingan dengan hasil pada pasien dengan penyakit

pulposus nukleus hernia yang menghasilkan serabut saraf. Pasien seperti itu biasanya

merasa nyaman dan tidak sakit punggung, spasme otot atau kehilangan lordosis

lumbar.Pengangkatan kaki dengan lurus tidak memperberat gejala bila pada ‘disc

disease’.Pada stenosis spinal, hiperekstensi dari spina menginduksi gejala, yang dapat

diringankan dengan memfleksikan. suatu saatdokter tidak dapat memperkirakan

gejala yang berubah menjadi serius karena tes kekuatan, tes refleks, dan tes sensasi

sering keliru untuk menyatakan banyaknya kemunduran. Saat kegagalan latihan

sampai menimbulkan pulsasi karena kecerobohan dokter

Mekanisme yang tepat untuk menjelaskan stenosis spinalis masih belum jelas.

hal tersebut karena adanya postulat bahwa terjadi interaksi antara penekanan mekanik

dan iskemia akar saraf akibat presipitasi latihan/ aktivitas.Pada radiografi,

menunjukkan spondilosis. mielografi dan CT scan menunjukkan obstruksi tingkat

tinggi dan blok yang kompleks. seringkali, pada regio L2 atau L3-L5 dan jarang pada

L5 dan L1.

Tatalaksana. Laminektomi luas merupakan salah satu pilihan tata

laksana.pada pembedahan, perlu dicari adanya penekanan pada cakram. paskaoperasi,

pseudoklaudikasi sangat terlihat pada pasien. hal tersebut mesti ditekankan mengenai

pembeda pada herniasi cakram tengah dimana dapat menyebabkan paraestesi

bilateral. pembedahan bukan kegawatan. pasien dan doker bedah dapat melakukan

konservasi dan observasi sampai gejala menghilang.

Diabetic Radiculopathy

Pasien dengan diabetes mellitus mempunyai kecenderungan menjadi semacam

kelainan pada system saraf tepi, paling sering yang progresif tersembunyi, yang lebih

dominan polineuropathy sensori simetris distal. (lihat bagian XI, gambar 11). Dan

tambahan, variasi dari kelainan neuropati mungkin timbul, termasuk neuropati

Page 39: Trans Araf

asimetris, sebagai contoh, multiplex mononeuritis (lihat bagian XI, gambar 14); akut

nervus palsy oculomotor, yang menyerupai aneurisme kecuali untuk “pupillary

sparing”; kepekaan untuk tekanan atau neuropati “entrapment” (lihat bagian XI,

gambar 10).; dan radiculoplexopathy.

Paling sering diabetes radiculoplexopathy yang utama mempengaruhi

distribusi saraf femoral. Angka hubungan klinis dipakai untuk sindrom ini, termasuk

diabetes amyotrophy, femoral neuropathy, asimetris proximal motor neuropathy dan

lumbar plexopathy. Perbedaan dalam terminology didasari berbagai macam pendapat

sebagai letak anatomis utama lesi daripada definisi patologi. Dalam sebuah catatan

kasus, Raff et al mencatat infark multifocal “suggestive” mekanisme iskemik di

plexus lumbar dan banyak di bagian proksimal dari saraf obturator dan femoral.

Kenyataannya, berbagai letak mungkin terlibat (akar saraf, plexus atau saraf tepi),

tetapi spektrum klinisnya hampir tetap.

Manifestasi klinis. Seringkali gejala awal berupa rasa sakit pada pinggang,

pantat atau paha. Sering berhubungan dengan berat badan. Hal ini kemungkinan di

sebabkan keganasan atau lesi utama. Pada sedikit kasus gejala dapat berupa kesulitan

pada cabang nervus thorak dan sakralis. Daerah servik tidak terlibat. Biasanya area

sebaliknya dari sisi yang terkena juga akan terkena.

Meskipun onset dari penyakit Nampak akut atau mendadak, penyebab utama

seringkali perkembangannya cepat namun tak terlihat pada pasien. Sakit merupakan

keluhan utama. Pada pembedaan pasien dengan gangguan sendi kita dapat

menemukan keadaan yang lebih nyaman pada saat malam pada pasien dengan

diabetik radikulopati seringkali muncul pada pagi hari. Sakit seringkali terutama

ketidaknormalan rasa sakit, sering terasa pada saat disentuh dan muncul pada saat

memakai pakaian, tali bra, celana yang ketat yang menekan paha. Saat daerah thorak

ikut sakit tanda krisis abdominal atau jantung.

Kelemahan tanpa kehilangan kemampuan sensorik dapat jadi tanda pertama

pada pasien kelemahan dari otot kuadrisep paha membuatnya sulit untuk

Page 40: Trans Araf

menstabilkan posisi saat berjalan turun ke bawah. Kelemahan dari otot illiopsoas

dapat mengkompensasi pada saat naik tangga beranjak dari posisi jongkok.

Diagnosis. Pemeriksaan fisik untuk menyatakan radicular atau plexus tanda

dari kehilangan fungsi motorik. Kelamahan reflek-reflek satu sisi, terutama gerakan-

gerakan cepat lutut kadang muncul.

Kelemahan sensorik mungkin sulit untuk dijelaskan, kemudian masuk

wilayah hiperpasia yang kadang jadi mimic distribusi sebuah radix nervus. Sejumlah

pasien menunjukkan tanda-tanda kemunculan ringan dari polineuropati distal yang

simetris. Pada paien dengan diabetes, sakitnya sering hilang dengan mudah dan

menyebabkan hasil tes meluruskan kaki normal.

Kecepatan konduksi nervus mungkin menyempit sampai penurunan ringan.

Pemeriksaan jarum mendemonstrasikan abnormalitas perubahan masukkan dalam

sebuah radik nervus yang spesifik atau distribusi pleksus. Ketika radik nervus telah

disesuaikan, otot-otot paraspinal sebagian berefek, kadang keduanya, sebagai patokan

untuk tingkatan lesi pada radik nervus. Penemuan ini menimbulkan pemikiran tentang

kebenaran dari lesi intraspinal yang tepat. Myelography normal, bagaimanapun

protein cairan cerebrospinal mungkin meningkat.

Tata laksana dan Pengobatan. Peningkatan sering terjadi pada periode 6

sampai 18 bulan. Sakitnya membutuhkan terapi spesifik. Fenitoin atau karbamazepin

terkadang efektif untuk mengontrol terutama yang menyebabkan terjadinya

disestesias untuk sindrom ini. Relaps kemingkinan terjadi mendekati 1 dari 5 pasien.

Plexopathies

Identifikasi kerusakan pada pleksus brakial dan lumbosakral dapat jadi

membingungkan karena konfigurasi susunan anatomis kedua struktur tersebut. Secara

umum, terdapat kekurangan distribusi anatomis pada daerah dibawah daerah yang

menyokong saraf perifer yang spesifik. Berbagai mekanisme patofisiologik dapat

terjadi disini.

Page 41: Trans Araf

Pleksopati brakial. Trauma adalah hal yang paling bertanggung jawab untuk

banyak lesi akut di pleksus brakialis. Prognosis bergantung pada porsi pleksus yang

terlibat di dalamnya. Reinervasi mungkin saja terjadi pada kasus lesi di pleksus atas

lateral, namun tidak lazim terjadi pada lesi pleksus medial dan daerah bawah pleksus,

yang menimbulkan tangan yang melayang dan mati rasa. Ketika akar saraf sobek dan

terlepas dari korda spinalis, maka kesembuhan secara fungsional tidak mungkin

terjadi.

Pleksitis brakial akut dapat terjadi karena virus atau proses imunisasi. Pleksus

atas lateral adalah yang paling sering terkena, mengakibatkan sakit pada bahu,

ketidak mampuan untuk melakukan gerakan abduksi pada bahu, dan ’winging’

skapula. Penyembuhan biasanya terjadi secara bertahap dan relatif komplit.

Lesi kronis pada pleksus brakialis biasanya melibatkan bagian tengah bawah

dari pleksus, menimbulkan mati rasa dan gerakan involunter pada jari tangan keempat

dan kelima. Dokter harus berhati-hati dalam mencari keganasan yang mendasari,

tumor atau limfoma. Pada wanita, lesi-lesi tersebut sering berhubungan dengan

karsinoma mammae yang rekuren atau efek dari terapi radiasi

Pleksopati lumbosakral. Pleksus lumbosakralis relatif terlindung dengan

baik, namun trauma tumpul yang parah dapat menimbulkan lesi akut. Tipe lain dari

lesi akut jarang ditemukan, kecuali pada kasus diabetik, dimana daerah lumbal tengah

menimbulkan mimik neuropati femoral. Limfonodi dan, lebih jarang, metastasis

abdominal dan tumor genitourinaria juga dapat menyerang pleksus lumbosakral dan

menimbulkan kelemahan.