Trans Araf
-
Upload
novi-ridhayanti -
Category
Documents
-
view
94 -
download
1
description
Transcript of Trans Araf
Nyeri kepala
Seorang dokter dalam mengobati pasien dengan keluhan utama sakit kepala,
pertama-tama harus menentukan bahwa indikasi sakit kepala berasal dari kranial atau
intracranial atau merupakan sekelompok penyakit jinak yang biasanya beruba
sindrom sakit kepala yang berulang (sakit kepala vascular atau sakit kepala kontraksi
otot dan berbagai jenisnya).
Otak tidak sensitif terhadap sakit tetapi pembuluh darah pada permukaan otak,
selaput otak, dan tulang sensitive terhadap nyeri. Sakit kepala biasanya di sebabkan
dari kondisi akibat timbulnya tarikan atau tekanan pada pembuluh darah atau yang di
sebabkan oleh iritasi pada selaput otak.
Nyeri dirasakan pada bagian depan kepala apabila lesi terhadap pada fossa
kranial anterior ; nyeri juga dapat di rasakan di pelipis atau wajah apabila lesi terletak
di pertengahan fossa, dan di bagian occipital, leher posterior dan bahu bila lesti
terletak pada fossa bagian posterior.
Keberadaan tumor sering menimbulkan sakit kepala pada bagian parietal atau
frontal pada bagian yang terdapat lesi. Lesi yang menyebar sering kali memberikan
peningkatan tanda dan gejala dari kelainan neurologi atau kejang.
Diagnosis tergantung dari riwayat dan hasil dari pemeriksaan neurologi.
Apabila pasien memiliki riwayat kelainan pembuluh darah atau sindrom kontraksi
otot dan tidak terdapat indikasi disfungsi neurologis maka tidak diperlukan evaluasi
laboratorium yang ekstensif; apabila terdapat gejala-gejala neurologic maka di
lakukan pemeriksaan tersebut.
Pada tipe-tipe sakit kepala tertentu terutama yang kemunculannya mendadak,
CT, EEG, radiografi tengkorak dan lumbal punksi diperlukan untuk diagnosis.
Pemeriksaan ini penting untuk mendeteksi perdarahan sub arachnoid yang kecil dan
bisa di katakan. Penahananya mengalami kebocoran dari aneurisma intracranial sebab
menandakan adanya perluasan yang akan terjadi dan sering kali menjadi hemoragik
yang fatal. Ketika nyeri kepala semakin parah, kurang dari 24 jam dan menghambat
aktivitas normal pasien, pada pasien yang tidak memiliki riwayat sakit kepala
berulang, lumbal punksi di indikasikan untuk adanya perdarahan subarachnoid atau
infeksi.
Migren
Salah satu jenis sindrom nyeri kepala yang berulang adalah migraine (nyeri
kepala vascular), dimana menyerang kira-kira 25% dari populasi pada beberapa
periode kehidupan.
Onset dari migraine paling sering dating pada masa kecil (khususnya yang
hampir pubertas) atau selama 5 dekade terakhir kehidupan kelainan yang diturunkan
ini dikategorikan berulang, kelainan neurologis nyeri kepala dan setelah nyeri kepala
kelainan lain ialah polyuria.
Adanya gangguan neurologi pada migraine harian dapat menjadi pembeda
pada migrain jenis lain yang mana 5 kali lebih sering dan tidak berhubungan dengan
penurunan fungsi neurologi.
Gejala neurologi
Pada migraine tipe klasik, gejala neurologi lebih sering di dahului sakit
kepala, walaupun bisa juga muncul dengan atau tanpa sakit kepala dan biasanya
berlangsung selama 20-30 menit. CBF selama iskemi berlangsung, biasanya
menunjukan terjadinya penurunan perfusi cerebral pada region tersebut. Gejala yang
paling umum adalah penglihatan yaitu silau, bercahaya, aura, bentukan kecil warna
putih atau berwarna yang muncul pada lapangan pandang. Kadang-kadang
dideskripsikan sebagai titik, bentuk atau “gelombang panas”, bentuk bergerak
melintasi lapangan pandang, meninggalkan area pandang yang mengalami penurunan
penglihatan atau skotoma. Bentuk cahaya dan pergerakannya melintasi lapangan
pandang merupakan hal yang penting, dan biasanya tidak terdapat pada amaurosis
fugax yang berhubungan dengan occlusive vascular disease, yang harus
dipertimbangkan dalam Differensial Diagnosis.
Gejala penglihatan pada migraine berlangsung selama kurang lebih 5 menit,
dengan durasi rata-rata 2 menit setelah gejala penglihatan geratasi, gejala
somatosensoris, khususnya parastesia, berkembang pada beberapa pasien, rasa
kesemutan mungkin muncul pada region kecil, seperti jari dan biasanya menyebar
pada 1 sisi tubuh, ke tangan dan wajah, kaki dan badan jarang terkena. Ansietas
mungkin menyebar ke bagian anatomi yang tidak biasa, seperti dari 1 sisi wajah ke
sisi yang lain. Perjalanan parastesia ini bisa sampai menyebabkan mati rasa.
Paresthesia seperti gejala visual, terjadi sendiri atau dapat bersama-sama dengan 1
gangguan sensoris yang terpengaruh sebelumnya. Kebingungan, aphasia, vertigo dan
hemiparesis dapat juga terjadi.
Sakit kepala. Rasa sakit pada migrain tipe klasik biasanya terjadi di daerah
temporal, atau dahi. Biasanya tipe sakitnya di kranial, tapi bisa menyebar dari 1 sisi
ke sisi yang lain, tapi bisa juga terjadi secara umum. Biasanya digambarkan sebagai
sakit yang berdernyut, seperti ditekan, berdengung, dan dapat memuncak rasa
sakitnya dalam 10 menit sampai 1 jam. Fotophobia, mual dan muntah biasanya terjadi
bersamaan dengan sakit kepala, yang mana biasanya berlangsung selama beberapa
jam dan hilang dengan tidur malam. Setelah sakit kepala reda, poliuria dan diare
dapat terjadi
Varian penting pada migraine tipe klasik yaitu basis migraine, yang mana
seperti vertigo, ataksia, diplopia. Penyakit seperti penyumbatan pada pembuluh darah
cerebri posterior dan jalur ophthalmoplegic, dimana terjadi paralisis dari esktraokuler
yang berkembang selama sakit kepala dan mungkin bertahan sampai beberapa hari
setelahnya.
Fungsi yang paling sering memicu terjadi nya sakit kepala meliputi ingesti
alcohol dan substansi makanan seperti coklat, keju, daging yang di olah, hotdog,
latihan dan senggama. Perubahan yang mendadak dan temperature luar yang panas
menjadi dingin dan sebaliknya, emosi meningkat, penggunaan nitrogliserin reserpin,
atau obat vasodilator lainnya, hipertensi, kelaparan, kongesti hidung dan efek
withdrawal dari kafein atau kumpulannya. Sakit kepala biasanya muncul pada pagi
hari dan sering pada hari sabtu atau perpanjangan waktu dari waktu kerja atau belajar.
Variasi frekuensi mungkin bersifat musiman atau terus-menerus untuk
beberapa minggu atau bulan. Pada wanita sakit kepala mungkin benjolan terus pada
periode mens dan biasanya dipengaruhi oleh kehamilan, dan lebih buruk pada
trisemester I dan trisemester III dan saat persalinan serta melemah pada trisemester II.
Kadang-kadang sakit kepala meningkat secara dramatis selama kehamilan.
Diagnosis. Diagnosis dari migrain tergantung dari karakteristik sakit
kepalanya, identifikasi dari serangan migraine klasik single sebelumnya. Riwayat
keluarga positif, muncul pada pencetus umum dan sakit kepala, peredaan sakit kepala
oleh dari percobaan menekan arteri karotis ipsilateral atau arteri preauricular dan
respon untuk pengobatan semestinya.
Tatalaksana. Antikonvulsan, menghindari faktro pencetus, Blocker beta-
adrenergik, penghambat kanal kalsium seperti anti-serotonin efektif untuk derajat
yang bervariasi pada pasien individual. Penggunaan berlebihan factor pencetus harus
dicegah pada pasien dengan perifer vascular disease karena bahaya gangren.
Cluster headache
Cluster headache merupakan jenis dari migrain yang timbul terutama pada
laki-laki yang berumur 35 sampai 50 tahun. Nyeri ini biasanya timbul dibagian
belakang maupun di sekeliling satu mata dan menyebar ke bagian samping yang lain
dengan cepat dan menjadi parah, tajam dan sakit sekali, biasanya berlangsung singkat
dan bertahan selama 20 sampai 60 menit. Seseorang yang terserang cluster, nyeri
terbatas pada 1 sisi wajah tetapi bisa juga pada bagian yang satunya jika terjadi
cluster subsequent. Berhubungan dengan gejala pada daerah wajah bagian unilateral
tampak kemerahan dan hangan palisis oculosimpatis, berair dan merah dan juga
rhinore.
Sakit kepala paling sering membangunkan pasien pada malam hari setelah
mereka terganggu. Karena rasa sakit kapal dan dapat kambuh pada siang harinya lagi,
setelah mereka tidur sebentar. Alkohol sering menjadi pencetus dari sakit kepala itu.
Cluster headache terjadi pada tiap hari dari 4 sampai 12 minggu (rata-rata 6 minggu).
Dan menghilang dalam setahun. Kadang kala ini dapat muncul lagi dalam beberapa
waktu.
Penanganan. Menghindari factor pencetus, obat kortikosteroid dan beberapa
obat migraine dapat lebih effectif. Indomethacin dapat merdakan hemicranias
paroksismal kroni seperti jenis nyeri kepala yang dapat muncul dalam sehari-hari
namun bukan cluster.
Nyeri kepala dengan ketegangan otot
Biasanya disebabkan oleh gejala emosi ataupun depresi yang merupakan
pemicu yang paling banyak pada orang dewasa. Bagaimanapun, sakit kepala ini dapat
di sebabkan oleh arthritis pada spina servikal, dan fiksasi pada kepala dan leher, atau
kerusakan jaringan lunak pada leher atau strain yang sering diikuti oleh komplikasi
migrain. Ketika seorang pasien merasa kepalanya terasa kencang dan berusaha untuk
mengurangi rasa sakit.
Kontraksi constant dari temporal, perikranial, occipital dan otot nuchal akan
membuat rasa sakit yang sensitive pada system kranial dan memunculkan metabolit
lokal karena sakit. Nyeri yang bilateral, konstan dan non pulsasi dan konsentrasi di
dahi, occipital atau area nuchal. Pasien menggambarkan rasa yang tidak nyaman
seperti suatu tekanan yang mengelilingi kepalanya.
Ketegangan otot kepala biasanya di mulai selama siang dan intensitasnya
meningkat secara perlahan-lahan pada siang dan malam hari. Alkohol maupun latihan
mampu meredakan ataupun lebih mengurangi dari rasa sakit dibanding kekambuhan
sakit kepala seperti migraine. Sakit kepala biasanya di picu pada siang hari oleh
karena keadaan stress dan mulai menetap dalam beberapa hari, minggu bahkan
beberapa bulan tanpa jeda. Sakit kepala yang nyata, pusing dan kegamangan yang
frekuensinya berhubugan dengan gejala dan kebanyakan pasien mengatakan bahwa
sakit kepala mencegah mereka untuk melakukan aktivitas.
Penanganan. Ketegangan otot kepala biasanya ditangani secara simptomatik
dengan pemanasan lokal, pemijatan dan relaksasi otot, obat penenang atau anti
depresi. Bagaimanapun, jika ada masalah emosi yang berat yang merupakan akar dari
sakit kepala, maka dianjurkanuntuk konsultasi ke psikiatri jika terdapat indikasi ini.
Temporal arteritis (Giant-cell)
Penyakit peradangan dapat timbul pada usia lanjut, dimana temporal arteritis
berpengaruh terhadap percabangan dari arteri carotis ekterna, penyebabnya tetap,
nyeri daerah temporal dan kepala bagian belakang/occipital biasanya di sertai dengan
lemah, demam dan apatis. Kemudian pembuluh-pembuluh darah daerah temporal dan
occipital biasanya kaku dan berdenyut dan berbentuk seperti penebalan didaerah
dinding di pembuluh darah sehingga berbentuk sosis. Kadangkala pembuluh darah
intercranial yang terkena terutama arteri karotis interna infraclinoid pada percabangan
karotis dan arteri vertebral sebelum menembus dura. Laju endap darah biasanya naik,
dan arteriografi atau biopsi menunjukkan arteritis granulomatosus yang menebal.
Pasien jarang merasa sangat sehat, dan mungkin merasakan perlunakan dahi
(forehead) dan tengkorak, khususnya saat menyisir rambut. Sakit di persendian dan
otot mungkin menonjol; klaudikasio rahang dan ulserasi lidah jarang terjadi.
Kebutaan monokuler tiba-tiba atau kelanjutan dari scotomas adalah komplikasi yang
ditakutkan. Kehilangan penglihatan jarang reversible, dan biasanya mengenai kedua
mata apabila penyakit ini tidak segera ditangani.
Pengobatan. Pengobatan yang tepat diharuskan pada pasien dengan onset
sakit kepala yang baru, laju endap lebih dari 50 mm, dan kebutaan yang akan dating.
Prednisone yang diberikan oral dengan dosis 40-50 mg/hari hampir segera
meringankan gejala dan secara umum melindungi pasien dari kebutaan nantinya.
Kortikosteroid harus diteruskan paling tidak 6 bulan.
Neuralgia Trigeminal dan Sakit Wajah (Facial Pain)
Rasa tusukan yang tajam atau rasa sakit seperti dipukul keras dan ditikam
sebentar, yang sering terjadi pada kehebohan atau pengeluaran yang cepat seperti
pada senjata api, merupakan tanda utama neuralgia trigeminal (tic douloureux). Rasa
sakit bias mengenai divisi nervus trigeminal(V) apapun, tapi paling sering terjadi di
divisi maxillaries (lekukan hidung, pipi, tulang zygomatikus, bibir atas, gigi, gusi,
dan langi-langit) dan di divisi mandibular (gigi bawah, bibir, gusi, dan rahang, serta
kulit di bawah ringga mulut).
Rasa sakit dapatdidatangkan oleh penyentuhan zona ‘pemacu’ sensitive di
kulit dan rongga mulut, dan sering memburuk selama makan, bicara, mengunyah,
bercukur dan pendinginan daerah sensitive. Tidak ada gejala atau tanda disfungsi
nervus cranialis lima, seperti kekakuan wajah atau parestesia; kehilangan sensitifitas
wajah terhadap sentuhan, tusukan, atau suhu; kelemahan rahang atau otot mastikasi;
atau kehilangan reflex kornea. Fungsi nervus kranial yang berhubungan (khususnya
keenam, tujuh, dan delapan) dilindungi. Walaupun prosedur radiografi gagal
mengungkap penyebab neuralgia trigeminal, explorasi biasanya menunjukkan suatu
lingkaran dari stu arteri serebral yang menimpa akar nervus trigeminus.
Kelainan ini secara karakteristik mengenai orang-orang di usia decade-6 atau
lebih. Perbaikan selama bulanan atau tahunan bisa mengikuti sakit berat yang
berminggu-minggu, namun penyakitnya akhirnya akan terjadi lagi.
Diagnosis banding. Penting untuk membedakan neuralgia trigeminal dari
kelainan yang menimbulkan gejala dan tanda sejenis. Misalnya, tic simptomatik
paling sering disebabkan oleh tumor pada nervus kranialis ke-lima atau ke-delapan
atau oleh sudut serebellopontine (cerebellopontine angel) dan penyebaran metastatic
dari tumor nasofaring ke dasar tengkorak. Berbeda dengan neuralgia trigeminus,
tumor ini menyebabkan sakit terus-terusan dan berkaitan dengan tanda dan gejala
disfungsi nervus trigeminus dan nevus kranialis yang bersangkutan.
Neuralgia Trigeminus, seperti arteritis temporal dan cluster headache, harus
dibedakan dengan penyakit yang diakibatkan oleh mata, hidung, dan sinus paranasal,,
rongga mulut, kelenjar ludah, seperti bagian wajah dan tulang rahang, persendian dan
otot. Sudut mata glaukoma akut biasanya menyebabkan merah, mata perih, dan
penglihatan kabur. Nyeri menetap, sering menjadi lebih buruk di ruangan gelap dan
tidak hilang timbul seperti pada cluster headache atau sakit saraf trigeminal. Sinusitis
akut menyebabkan nyeri yang menetap dan halus di maxillaris dan regio frontal, dan
radigraf menunjukkan daerah berawan di antrum atau sinus frontalis. Ahli gigi
menandai nyeri lokal yang berat dan nyeri gigi yang halus. Pada temporomandibular
disfungsi napas/ terengah-engah, nyeri menetap dan biasanya kronis, melibatkan
rahang, tulang zigomatic dan pelipis, dan menjadi lebih buruk ketika membuka
rahang atau menggigit.
Pengobatan. Carbamazepine dalam dosis 1200 mg/hari sangat bermanfaat
pada lebih dari 50 % pasien dengan sakit saraf trigeminal. Banyak tindakan bedah
yang harus digunakan dalakm kondisi yang sukar disembuhkan dengan pengobatan
medis, termasuk lesi dengan frekuensi radio, alkohol, atau suntikan bahan kimia lain,
dan dekompresi saraf dengan pemindahan tekanan vascular
Vertigo
Istilah pusing digunakan oleh beberapa orang untuk menggambarkan salah satu
bentuk dari perasaan, untuk beberapa orang itu berupa kepada pusing, rasa abnormal
pada kepala, bingung, keracunan, depresi atau demensia. sebagian mendeskripsikan
pingsan atau mendekati tidak sadar. dan banyak istilah lain untuk menggambarkan
vertigo, sebuah perasaan bergerak terhadap keadaan sekitar. pasien biasanya
menggambarkan vertigo seperti berputar-putar, perubahan arah, berputar dan
perasaan seperti dirinya atau lingkungannya bergerak. jadi mereka harus berpegangan
agar tidak terjatuh.
Vertigo bisa disebabkan oleh disfungsi beberapa struktur yang menyampaikan
impuls vestibular ke otak; reseptor labirin yang berada di telinga bagian dalam;
bagian vestibular dari nervus vestibulocokhlear; vestibular nuklei di regio tegmental
dari medula dan pons; lobus flokulonodular dari cerebelum; talamus lateral, jaras
untuk infuls aferen vestibular dan lobus temporalmedial yang terutama menerima
informasi dari vestibular dan membuat kita menyadari adanya putaran. agar
mendapatkan diagnosa yang akurat dan mengobati pasien dengan vertigo, hal penting
yang pertama kali dilakukan adalah menentukan letak kelainan pada salah satu dari
regio tersebut.
Petunjuk yang penting dalam menetapkan lokasi untuk menentukan tindak
lanjutnya :
1. Efek perubahan posisi. Pasien dengan lesi pada labirin sangat sensitif pada
gerakan. Mereka nyaman dalam keadaan diam karena pusing meningkat
ketika bergerak. Khususnya pada gangguan kesimbangan "benign positional
vertigo" nistagmus dan sensasi seperti rasa berputar adalah presipitasi oleh
perubahan terutama ketika pasien pertama kali berbaring atau bangkit.
2. Karakteristik pusing. Semakin banyaknya lesi perifer, maka pasien semakin
sering menggambarkan dirinya seperti berputar, atau lingkungan sekitarnya
yang berputar; lesi di CNS mengakibatkan adanya rasa seperti berayun-ayun
,bingung atau ketidakstabilan. Pasien dengan penyakit cerebral seringkali
melokalisasikan ketidakmampuan pada kakinya dan menyangkal adanya
sensasi pusing dikepala.
3. Gejala abnormal atau tanda yang mengacu pada disfungsi pada struktur yang
berdampingan. Nyeri tlinga, tinitus dan penurunan pendengaran adalah
penyakit dari telinga atau dari nervus VIII, walaupun tumor yang mengenai
nervus tersebut biasanya tidak menyebabkan vertigo yang episodik.
Tegmentum batang otak dekat nukleus vestibular dipenuhi dengan struktur
yang penting, oleh sebab itu pnyakit atau gangguan pada batang otak
menyebabkan vertigo yang biasanya disertai nyeri wajah, kebas atau tremor;
kelemahan otot atau ataksia; kehilangan sensasi pada badan; disfagia; disatria;
rasa serak ; atau sindrom horner. Nyeri kepala umumnya terjadi. Vertigo tidak
berhubungan dengan tanda dan gejala lain yang hampir selalu ada pada
penyakit vestibular perifer.
4. Serangan utama. banyak pasien yang mempunyai penyakit perifer vestibular
mendapatkan serangan berulang berupa pusing berputar (vertigo) selama 1
tahun, mengingat iskemik pada batang otak selalu menyebabkan pusing dan
gejala lainnya dalam periode tertentu untuk 1 minggu atau beberapa bulan.
5. nistakmus. Pada penyakit perifer vestibular, secara subjektif vertigo sama
dengan atau melebihi penyakit nistagmus, mengingat penyakit pada CNS,
nigtasmus mungkin predominan dengan pusing yang dominan. Nistagmus
vertikal biasanya mempunyai indikasi untuk terjadinya penyakit batang otak
6. tes laboratorium. Elektroencepalograpy, audyometry, stimulasi kalor dan
komputedtomograpy (CT) sering membantu dalam penentuan letak lokasi lesi.
Kehilangan pendengaran dan pengurangan respon terhadap rangsangan kalori
bertambah pada vertigo sebagai acoustic neurima yang dapat dilihatkan pada kontras
CT. Lesi paling umum pada batang otak yang dapat menyebabkan vertigo adalah
iskemia sekunder yang terjadi pada penyakit arteri serebral dan multipelsklerosis.
Lesi talamik iskemik selalu dihubungkan dengan kehilangan rangsang sensoris dan
ataksia. Tumor pada lobus temporal atau trauma dapat mengakibatkan vertigo
epilepsi dan dapat dipastikan oleh CT atau elektroensepalography.
Penyakit labirint periperal biasanya jinak tetapi tidak mengenakkan dan dapat
disebabkan oleh infeksi virus, alergi, trauma, migrain atau obat, atau mungkin karena
Meniere's disease. Menenangkan pasien yang memiliki masalah terhadap
pendengaran yang tidak berhubungan dengan otak merupakan masalah yang penting.
Pengobatannya hanyalah simptomatik, khususnya dengan pengobatan anti mosion
sikness.
Disfungsi Corda Spinalis
Sebuah lesi Corda Spinalis harus diyakinkan pada sebagian pasien yang
mempunyai keadaan umum lemah atau mati rasa pada salah satu atau kedua
ekstermitas, khususnya jika ada rasa nyeri pada leher atau punggung dan disfungsi
sfingter. Variasi kombinasi dari gejala dan tanda menunjuk pada : (1) ekstradural
ekstramedullar, (2) intradural ekstramedullar, (3) Lesi Corda Spinalis intradural
intramedullar.
Pelemahan Motorik
Derajat disfungsi motorik tergantung pada luasnya lesi corda spinalis. Lesi
komplit menghancurkan semua fungsi di bawah level yang tidak wajar. Lesi tidak
komplit menyebabkan kelemahan parsial, atrofi, dan hiporeflexi pada level yang tidak
wajar, selalu dalam kombinasi dengan lesi neuron distal atas, yang mungkin
menguasai dan menyebabkan bermacam macam derajat kelemahan, spastisitas, dan
hiperreflexi. Pencarian tanda halus dari lesi neuron motorik distal atas adalah sangat
mendesak pada beberapa pasien yang mempunyai lesi akar nervus spinal terisolasi,
terutama pada regio servikal.
Perbedaan dari lesi nervus periferal komplit, yang mana fungsi motorik dirusak
secara komplit dalam distribusi nervus tersebut, lesi akar nervus komplit sering
menyebabkan paresis sebagian, mesikupun terkadang paresis parah tapi bukan
paralisis total dari beberapa otot yang diinervasi oleh akar saraf tersbut. Hal ini
dikarenakan setiap otot diinervasi oleh banyak akar syaraf yang berasal dari lebih
dari satu ruas tulang punggung.
Diafragma secara dominan dipersarafi oleh segmen C3, 4; karenanya, lesi tinggi
pada corda spinalis servikal mengancam fungsi pernafasan. Abduksi bahu adalah tes
yang baik digunakan untuk menilai fungsi C5. Kehadiran dari fungsi normal otot
deltoid, kelemahan flexi siku, secara dominan otot biseps brachii, menandakan
adanya lesi C6. Siku dan extensor pergelangan tangan, yang dibantu oleh triseps
bracii dan ekstensor carpi radialis dan otot ulnaris, diinervasi oleh C7. Fungsi dari
musculus pronator teres juga sangat membantu dalam indentifikasi lesi pada C7.
Lesi pada C8 secara dominan mempengaruhi otot intrinsik dari tangan, yang
mana diinervasi oleh T1. Musculus abdominal dapat dites secara klinis untuk lesi
yang mempengaruhi saraf-saraf thoraks; tanda Beevor Sensitif menandakan
kelemahan dibawah T9-T10.
Fleksor dan adductor pinggul diinervasi oleh L2 dan secara dominan oleh L3.
Muskulus Quadriseps Femoris merupakan penanda yang bagus untuk fungsi L4. L5
menginnervasi dorsifleksor mata kaki dan ekstensor besar ujung kaki, sementara
fleksor plantar mata kaki diinnervasi oleh S1 dan S2. Segmen terendah dari korda
spinalis (S2, 3, 4) mengontrol sphincter anal.
Kerusakan Sensoris
Pemeriksaan sensoris sering memberikan informasi yang paling signifkan
tentang lokasi lesi korda spinalis. Bagaimanapun, jika hasil pemeriksaan normal,
gejala pasien dapat menjadi petunjuk penting. Distribusi segmental dapat menjadi
berguna dalam diagnosis ketika keduanya dari radiks dan korda spinalis terlibat,
seperti pada tumor dumbbell, atau neurilemmoma.(Ilustrasi 6)
Pola dermatomal sensoris yang ditunjukkan pada ilustrasi 2 menyediakan
petunjuk yang berguna. Radiks C1 tidak memiliki komponen sensoris yang
bermakna, karenanya, lesi tinggi pada korda spinalis servikal memiliki batas
proksimal mempengaruhi C2., termasuk bagian posterior dari kulit kepala. Karena
jalur spinal descenden dari N. Trigeminus (V) meluas sampai bagian atas ddari korda
spinalis servikal, lesi pada bagian ini dapat menghasilkan perubahan pada sensasi
panas dan nyeri melewati pelipis dan dahi, kemungkinan dengan pengurangan reflex
kornea.
Segmen C5, 6, 7, 8 dan T1 menginnervasi lengan dan tangan, dengan musculus
deltoid diinervasi oleh C5. Jempol merupakan penanda yang bagus untuk C6,
telunjuk dan jari tengah untuk C7, dan jari manis dan kelingking untuk untuk C8. T1
menginnervasi lengan atas sampai axilla. Linea papilla mammae diinervasi oleh T4,
dan area diatas abdomen di umbilicus diinervasi oleh T10.
Pada ekstremitas bawah, segmen L3 dan L4 masing – masing mempersarafi
bagian depan dari paha dan region pretibia. Tiga jari kaki pertama dipersarafi oleh L5
sdangkan S1 mempersarafi jari kaki ke 4 dan 5, dan S2 mempersarafi bagian
belakang dan tengah paha. Pada saddle area (bagian yang dIgunakan untuk tumpuan
beban saat duduk) pada pantat dipersarafi oleh segmen S3,4 dan 5.
Kelumpuhan di pantat merupakan tanda penting kemungkinan adanya
disfungsi korda spinalis. Segmen S3,4 dan 5 adalah bagian yang paling bawah dan
merupakan segmen paling tepi di korda spinalis, sebuah lesi ekstramedullar di
beberapa tingkatan mungkin pertama-tama menekan serabut saraf- saraf ini dan
berakibat terasanya nyeri dan perubahan suhu. Jika saddle area dari pantat tidak
diperiksa kemampuannya merasakan nyeri dan perubahan suhu, lesi awal di korda
spinalis mungkin belum bisa diprediksi. Dengan menggunakan kontras, sebuah lesi
intramedullar dapat terlihat, bagian pantat adalah bagian yang terkena terakhir,
dengan perbandingan sacrum yang sedikit. Ditemukannya kondisi ini pada pasien,
menjadi peringatan bagi ahli radiologi untuk melakukan myelography untuk
memperhatikan dengan seksama kemungkinan adanya lesi intramedullar.
Karena berbagai saluran tulang belakang mengalami kenaikan pada tingkat
yang berbeda dari korda spinalis, disosiasi kelemahan sensoris yang relative spesifik
dapat dikenali secara klinis. Sindrom Brown-Sequard menyiratkan sebuah hemiseksi
atau lesi unilateral pada korda spinalis. Hal ini ditandai oleh penurunan terhadap
sentuhan, getaran dan rasa kehilangan posisi dan kehilangan nyeri kontralateral dan
sensasi suhu secara ipsilateral. Karena serabut saraf motor yang menurun pada bagian
distal medulla, kerusakan serabut saraf ini menyebabakan kehilangan fungsi
ipsilateral, yang terkait dengan kelemahan dan hiperfleksi.
Sindrom arteri spinal anterior mempengaruhi dua pertiga anterior dari corda
spinalis bilateral, menyebabkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu di sekitar satu atau
dua segmen di bawah lesi yang menyebabkan paraplegia. Namun, karena kolumna
posterior masih utuh, sensasi terhadap sentuhan bilateral, getaran, dan posisi tetap
normal.
Lesi Intramedullar, seperti yang terlihat pada svringomyelia mempengaruhi
decussating serat spinothalamic dalam grey matter sentral dari korda spinalis. Hal ini
menyebabkan kelemahan snsasi sakit dan suhu pada lengan (capelike), tetapi dengan
fungsi kolumna posterior yang tetap terjaga. Rasa dan sensasi suhu berada di bawah
tingkat yang normal, karena saluran lateral spinothalamic tidak terpengaruh oleh
sindrom korda spinalis pusat ini. Seiring dengan lesi lower motor neuron, sering kali
menyebabkan atrofi dan fasikulasi tangan dan lengan yang biasanya terlihat dari
tingkat disfungsinya.
Kerusakan Otonom
Selain komponen somatik-nya, korda spinalis juga terdiri dari serat saraf
otonom, yang terdapat di kolumna intermediolateral. Sebuah lesi di tingkat manapun
dapat menyebabkan disfungsi sfingter. Lesi pada sumsum tulang belakang dapat
menyebabkan kerusakan umum pada jalur motor neuron yang mengendalikan
kandung kemih dan rektum. Tidak terjadi ketidakmampuan mengendalikan keinginan
(miksi atau defekasi) kecuali ada lesi bilateral yang parah. Narkotika dan obat
penenang dapat menyebabkan disfungsi sfingter dan tidak boleh diberikan kepada
pasien yang dicurigai mengalami lesi pada korda spinalis.
Tanda lain dari disfungsi otonom meliputi impotensi seksual: perubahan
metabolisme, dengan anhidrosis di bawah tingkat lesi dan sindrom Horner, yang
meliputi ipsilateral miosis, ptosis dan penurunan produksi keringat pada wajah hingga
kerusakan pada serabut simpatik di C8-T1.
Café au lait spots mungkin mengisyaratkan adanya meningioma atau sebuah
neurofibroma. Adanya seberkas rambut di garis tengah, terutama di vertebrae bagian
bawah, dapat menunjukkan defek kongenital tulang belakang yang mendasarinya.
Dalam kasus yang langka, angioma kutan mungkin menimpa tulang belakang atau
kelainan arterivenous.
Meskipun skoliosis biasanya idiopatik, tetapi dapat menjadi salah satu tanda
pertama dari tumor corda spinalis. Pes cavus dapat terlihat dari bagian distal lesi
corda spinalis. Short neck dapat menyebabkan sindrom Klippel-Feil, yang mana
biasanya berhubungan dengan lesi lainnya di spinal servikal.
Disfungsi corda spinalis, dapat didiagnosis secara dini dari riwayat pasien dan
hasil pemeriksaan neurologi yang telah diprediksi secara tepat, dengan perhatian lebih
pada distribusi reflex motorik, dan perubahan sensoris yang berhubungan dengan
disfungsi otonom dan memperlihatkan beberapa variasi tulang dan perubahan
jaringan kutan.
Sindrom Korda Spinalis Akut
Deteksi yang tepat dari proses penyakit yang menyebabkan kerusakan akut
pada tulang belakang (korda spinalis) merupakan salah satu kegawatdaruratan
neurologi yang utama. Jika kelainan ini dapat didiagnosis lebih awal, pasien dengan
kelainan akut pada korda spinalis dapat berhasil diobati. Namun, ketika gambaran
klinis sulit dikenali, mungkin dapat mengarah pada kelainan yang lebih berbahaya,
sering kali mengakibatkan paraplegia (kelumpuhan dari pinggang sampai kaki) yang
menetap.
Mekanisme umum pada pasien dengan dengan kondisi dengan potensi yang
dapat pulih kembali, menunjukkan adanya massa lesi yang mencapai ukuran kritis.
Karena korda spinalis berada dalm rongga vertebrae, obstruksi ekstradural atau
intradural ekstramedular menyebabkan penekanan terhadap korda dan pembuluh
darahnya. Jika pengobatan dapat dilakukan sebelum perjalanan penyakit
menyebabkan kerusakan parah pada jaringan korda spinalis, yang bermanifestasi
pada paraplegia total, pemulihan yang efektif masih mungkin untuk dilakukan.
Onset nyeri punggung akut pada beberapa pasien, dan terutama pada pasien
dengan kanker, seharusnya menjadi peringatan bagi dokter untuk mewaspadai potensi
terjadinya gangguan spinal yang di masa yang akan datang. Bagaimanapun, sering
kali pasien tidak menunjukan gejala sampai gejala yang lebih lanjut telah
berkembang juga.
Faktor Predisposisi
Metastase kanker. Penyebab utama yang paling sering dari sindrom medulla
spinalis akut, terutama pada pasien dewasa sampai usia lanjut, adalah metastase
kanker. Kebanyakan pasien telah diketahui memiliki malignansi atau keganasan,
tetapi sebuah lesi metastase mungkin menjadi indikasi pertama dari sebuah tumor
primer di tempat lain, terutama kanker pada paru-paru dan limfoma.
Infark. Oklusi arteri spinalis anterior mempengaruhi dua pertiga dari corda
spinalis. infark corda spinalis biasanya prematur. Gejala klinis sindrom ini jarang
terjadi termasuk paraparesis atau paraplegia dengan hilangnya fungsi sensorik , yaitu
hilangnya sensasi nyeri dan suhu, tanpa diikuti hilangnya rasa sensasi terhadap posisi
dan getaran. Nyeri punggung pada tingkat segmental, sering mucul.
Meskipun beberapa infark spina kordalis bersifat idiopatik, sejumlah lesi
vaskular mungkin terlibat, termasuk diseksi aorta, yang berpengaruh terhadap
Adamkiewicz arteri (arteri radicular anterior yang utama) dan emboli dari ateroma
aorta. Gejala sisa pascaoperasi jantung atau operasi aorta dan berbagai jenis arteritis
juga mungkin terlibat.
Myelogarphy diindikasikan untuk menyisihkan dugaan lesi lainnya termasuk
hematoma epidural spontan yang langka. Pengobatan disesuaikan dengan mekanisme
yang mendasari penyakit. Prognosis biasanya buruk.
Abses Epidural. Lesi ini memiliki karakteristik klinis yang baik. Mayoritas
pasien mengalami demam, sebagian besar mengalami nyeri akut, terkadang terjadi
disorientasi tetapi yang selalu dikeluhkan adalah nyeri punggung dan ujung saraf
yang hebat. Pemeriksaan menunjukkan terdapat kondisi yang halus dan lembut pada
perkusi di bagian processus spinalis yang terkena dan tanda-tanda kerusakan korda
spinalis.
Terdapat sumber predisposisi infeksi yang jelas dari bakteri stafilokokus dan
basil gram negative sebagai organisme penyebab yang predominan.
Gambaran radiologi punggung harus segera diikuti dengan myelografi.
Pembedahan harus dilakukan segera untuk membuka dan mengeluarkan abses. Terapi
antibiotic diberikan berdasarkan kultur pathogen yang berhasil diisolasi.
Transverse myelitis. Merupakan sindrom disfungsi korda spinalis akut yang
mirip dengan kelainan demyelin serupa juga dengan ensefalomyelitis akut yang
menyebar.Gejala awalnya ialah lemah tungkai, kehilangan sensasi, dan sfingter yang
tidak berfungsi dengan baik. Sering ditemukan sakit pada ujung saraf dan punggung.
Pada awalnya, refleks tendon paling bawah biasanya mengalami depresi atau tidak
dapat bergerak sama sekali. Kekakuan dan neuritis optik (Devic’s sindrom)
berkembang pada beberapa pasien.
Diagnosis didapatkan dari salah satu gejala yang ditunjukkan pasien, dimana
terdapat sindrom korda spinalis akut komplit dan hasil myelografi yang normal.
Ketidakseimbangan dari semua sensasi sensoris pada myelitis transverse akut
membuat perbedaan pada infark korda spinalis, dimana sensasi sensoris yang terpisah
tidak dapat muncul. Walapun mekanisme patofisiologi dasar dari demyelinisasi jelas,
beberapa pasien tidak menunjukkan adanya multipel sklerosis. Sering kali, pasien
bisa sembuh tetapi terjadi penyembuhan yang tidak sempurna walaupun secara relatif
bisa hidup mandiri.
Tumor Spinal
Tumor spinal biasanya diklasifikasikan sebagai tumor extradural dan
intradural. Tumor intradural terbagi dalam lesi extramedular dan intramedular serta
tumor lumbal intradural. Lokasi tumor sebagai petunjuk untuk menegakkandiagnosis
patologis, tetapi diagnosis akhir didasarkan pada pengamatan histology.
Tumor extradural
Tumor extradural biasanya dapat bermetastase yang selanjutnya menginvasi
epidural. Hampir semua neoplasma dapat menyebar ke tulang belakang, tetapi
metastase spinalis biasanya terjadi pada tumor primer di paru-paru, dada, atau prostat.
Tumor tersebut metastase melalui sirkulasi arteri atau vena. Bahkan, walaupun
penyebaran langsung dari limfoma kanker paru-paru juga memungkinkan. Tumor
tulang primer seperti sarcoma osteogenik dan arteritis sel raksasa dapat ditemukan
sebagai hemangioma jinak. Pada sebagian besar kasus, nyeri adalah gejala paling dari
tumor spinalis. Kompresi korda spinalis biasanya berkembang paling akhir dan
progresif secara lambat, tetapi perkembangan yang cepat dapat menyebabkan
kerusakan neurologis akut sampai infark korda spinalis.
Pasien dengan riwayat kanker primer pada penderita dengan perkembangan
nyeri spinal pasti diasumsikan kasus metastasis. Foto scan tulang lebih dapat
menunjukkan adanya lesi daripada menggunakan foto polos. Bagaimanapun juga
akan terlihat gejala pada neurologis, pemeriksaan myelografi wajib dilakukan.
Tumor extradural harus diterapi sebelum berkembang menjadi gangguan
fungsi medulla spinalis yang lebih serius, tetapi terapi ini masih controversial.
Kortikosteroid harus diberikan, dan lesi tidak diradiasi jika diketahui sebagai lesi
primer. Jika tidak ada tumor primer dan diketahui tidak radiosensitive atau status
neurologisnya memburuk, dekompresi pembedahan harus dilakukan. Terapi radiasi
biasanya diberikan setelah operasi.
Tumor intradural
Tumor extramedular intradural termasuk meningioma dan neurilemmoma,
serta neurofibroma yang terkait dengan neurofibromatosis. Nyeri radikular adalah
suatu gejala awal. Deficit medulla spinalis berkembang secara bertahap dan sering
didiagnosis saat brown-sequard telah terbukti. Foto polos tidak dapat mendiagnosis
kecuali neurilemmoma sudah terbukti ditemukan bentukan dumbbell di foramen
intervertebralis. Myelografi menunjukkan karakteristik gambar dari tumor
extramedular intradural . tumor dapat direseksi secara lengkap. Nervus di daerah
torak mungkin terbagi menjadi daerah yang dapat dipaparkan, tetapi kerusakan
radikular harus dicegah.
Tumor intramedular hanya melibatkan sedikit bagian dari korda spinalis atau
juga bisa menyebar. Tumor intramedular adalah tumor yang paling sulit diterapi. Foto
polos mungkin menunjukkan jarak interpedikular. Hasil pemeriksaan myelografi pada
kasus awal mungkin akan equivocal, meskipun myelografi metrizamid
dikombinasikan dengan CT-scan menunjukkan perbesaran korda spinalis.
Bagaimanapun juga, sebuah korda spinalis yang bengkak, yang ditunjukkan dengan
alat radiografi yang paling sensitive sekalipun, belum bisa mendiagnosis tumor
intramedular. Kalau diagnosis masih meragukan dan kondisi pasien masih belum
membaik, korda spinalis harus dieksplorasi dengan pembedahan.
Dua jenis tumor intramedular yang paling umum adalah astrocytoma dan
ependyoma. Astrocytoma bersifat infiltrative dan tidak bisa dieksisi total.
Bagaimanapun juga, sering terdapat perbatasan yang jelas di sekitar ependyoma yang
memungkinkan untuk dieksisi.
Pembedahan korda spinalis tergantung dari teknik yang paling teliti.
Penggunaan mikroskop dan teknik koagulasi bipolar harus dilakukan. Jika tumor
tidak dapat dieksisi, maka diindikasikan terapi radiasi.
Tumor intradural di medulla spinalis bagian lumbal melibatkan conus
medularis, filum terminal dan cauda equine. Ependyoma dan astrocytoma
berkembang dari cornu medularis. Gejala awal tumor ini adanya deficit fungsi
spingter dan seksual serta adanya kesulitan meniadakan tanpa terjadi deficit
neurological yang signifikan. Filum terminal dari ependyoma menyebabkan rasa
nyeri, seringkali tanpa adanya deficit neurologis yang ditemukan dan dapat
disembuhkan dengan tindakan pembedahan.
Ependyoma myxopapillar yang menyebar, termasuk akar kauda equine sangat
sulit untuk dieksisi dan harus mendapat terapi radiasi post-operasi. Neurilemmoma
atau meningioma berhasil dibuang. Lipoma cauda equine berkembang dari sisa
bagian fetal dan berhubungan dengan spina bifida occulta. Eksisi dari tumor ini sulit
dilakukan, tetapi microsurgery yang teliti dapat mengurangi ukuran tumor dan
mempertahankan fungsi neurologis.
Karakteristik myelorafi dan CT-scan dari tumor spinal
Penelitian radiografi merupakan sarana penting untuk mendeteksi,
mendefinisikan dan lokalisasi berbagai kelainan patologis yang dapat mempengaruhi
tulang belakang, termasuk tumor, kelainan bawaan, infeksi dan lesi vascular.
Radiografi polos dan tulang terutama radionuklida scan menunjukkan proses
yang mempengaruhi tulang, seperti infeksi, tumor metastasis, atau kelainan tulang
primer, seperti penyakit Paget. Namun, myelography dan CT-scan tetap modalitas
diagnostik yang paling definitif. selain untuk menunjukkan lesi, prosedur ini harus
pelokalan proses penyakit sebagai: 1. terutama tulang, atau di luar duramater
(extradural), 2. dalam duramater tetapi tidak terutama yang melibatkan sumsum
tulang belakang (extramedullary) atau, 3. melibatkan sumsum tulang belakang
(intramedulla).
Lokalisasi anatomi yang tepat ini, penting dalam menentukan kemungkinan
penyebab dari masalah dan dalam membimbing lebih lanjut upaya diagnostik dan
perawatan yang tepat.
Klasifikasi abnormalitas myelografi
Extradural Intradural extramedullary intramedullary
Disc disease neurinomal syringomyelia
Tumor meningoma tumor
metastatic ependymoma
lymphoma Intracranial tumor seeding glioma
sarcoma ependymoma hemangioblastoma
plasmacytoma medulloblastoma
Primary bone glioma
Scar Cauda equinal lesions myelitis
scarring
Absces Hypertrophic neuropathy edema
hemangioma lipoma
Rare lesions Rare lesions Rare lesions
hemorrhage lymphoma abscess
neurilemmoma metastatic hematoma
meningioma hemangioblastoma Varix dengan AVM
chordoma lipoma lymphoma
dermoid neuroblastoma
epidermoid metastasis
cyst
clot
Syringomyelia
Syringomyelia adalah kondisi di mana suatu rongga berbentuk tabung, atau
Syrinx, di daerah pusat korda spinalis, berkembang dan menghasilkan kerusakan
saraf dan saluran secara bertahap.
Syrinx paling sering berkembang pada bagian servikal dan thorax atas.
Potongan bahan patologi secara bersambung,menunjukkanSyrinx timbul sebagai
divertikulum dari saluran pusat korda spinalis. Kemudian Syrinx dapat memotong ke
bagian dorsal atau ventral substansi grisea pada satu sisi, atau membesar secara
simetris, menjadi rongga yang besar dan berisi cairan; yang selanjutnya menyebabkan
pembesaran korda spinalis ke arah transversal. Kornu anterior, serabut nyeri dan
suhu,yang berada di pusat substansi grisea dirusak. Berkas panjang, yang pertama
piramidal dan terakhir kolum posterior, mungkin tertekan.
Pada beberapa kasus, Syrinx memanjang dari daerah servikal menuju medula
posterolateral, memproduksi syringobulbia. Pemanjangan ke lumbar jarang.
Pathogenesis. Patogenesis syringomyelia kurang dipahami. Awalnya, kondisi
ini dianggap degeneratif atau perkembangan. Kenyatannya, hampir semua pasien
memiliki hubungan dengan malformasi Arnold-Chiari tipe I,di mana penyakit
tersebut memiliki gejala penekanan medulla atau servikal atas. Defek pertumbuhan
lain yang berhubungan meliputi impresi basiler, sindrom Dandy-Walker, dan atresia
Foramen Magendie.
Gardner berpendapat bahwa adanya malformasi Arnold-Chiari berarti aliran
cairan serebrospinal dari ventrikel empat berkurang, dan itu meningkatkan usaha
untuk menekan cairan ke dalam saluran pusat, menghasilkan pembesaran syrinx
secara bertahap. Meskipun, sekarang beberapa pasien dengan malformasi Arnold-
Chiari tidak memiliki hubungan antara saluran pusat dengan ventrikel empat. Jadi,
faktor pathogenetik yang berbeda turut berperan.
Beberapa rongga muncul karena trauma korda spinalis dan dapat berkembang
berbulan-bulan atau mungkin bertahun-tahun setelah injury. Spinal arachnoiditis dan
tumor intramedula juga dihubungkan dengan pembentukan syrinx.
Manifestasi Klinis. Syringomyelia adalah penyakit yang cukup jarang dengan
prevalensi 8/100.000 orang. Gejala – gejala muncul pada akhir decade ke-2 sampai
decade ke-5. Rata-rata onset penyakit muncul pada usia 30 tahun. Perkembangan
penyakit ini bervariasi; beberapa pasien akan berkembang menjadi kuadriplegia
dalam 10 tahun, sedangkan yang lainnya mengalami perjalanan penyakit yang ringan
dengan masa pemulihan yang lama. Dalam 20 tahun, sekitar 50% pasien akan
tergantung dengan kursi roda.
Gejala klasik syringomyelia adalah anestesi disosiasi, atau hilangnya sensasi
terhadap suhu dan nyeri yang terjadi pada tangan tanpa dengan gangguan sensasi
sentuhan dan proprioseptif. Serabut yang membawa sensasi suhu dan nyeri menyilang
di pertengahan substantia grisea dekat kanalis sentralis dan kemudian membentuk
traktus spinotalamikus dalam bagian ventrolateral dari korda spinalis. Serabut ini
mengalami kerusakan di dekat kanalis sentralis atau di dalam dorsal horn sebelum
menyilang. Serabut yang membawa impuls sentuhan dan proprioseptif tidak dapat
menyilang dan berjalan ke atas dalam kolumna posterior.
Perubahan massa otot terjadi pada penyakit ini, dan gambaran sendi Charcot’s
sering ditemukan. Ketika kavitas meluas ke dalam anterior horn, atrofi dan
kelemahan motorik menjadi jelas terlihat. Fasikulasi mungkin terlihat dan
kifoskoliosis yang terjadi sebagai hasil dari kelemahan otot paraspinal sering
ditemukan.
Seiring dengan perluasan lesi, tejadi juga kompresi traktus kortikospinal dan
spinotalamikus. Spasme paraparesis yang progresif dengan berbagai tingkat sensorik
menjadi lebih jelas terlihat.
Diagnosis. Syringomyelia didiagnosa dengan menggunakan myelografi
metrizamid dan Computed Tomografi (CT) untuk memastikan pelebaran korda
spinalis dan adanya malformasi Arnold-Chiari. CT-scan diulang 6 jam kemudian,
ketika metrizamid telah menyebar ke dalam korda spinalis dan terkumpul dalam
syrinx. Pada perkembangan ke depannya Magnetic Resonance Imaging (MRI) akan
membantu dalam membedakan syrinx dari tumor intramedular.
Pengobatan. Pengobatan yang tepat pada kasus syrinx dictayes. Kasus yang
terbanyak saat ini adalah kelainan Arnold-chiari, dan dekompresi area
suboccipitalcraniectomy dan laminectomy serviks atas pada pasien tanpa kelainan
cervicalmedullary. Syringostomy dapat dipertimbangkan. Sebuah selang/tabung
plastik dimasukkan ke dalam rongga syrinx untuk menghubungkan dengan ruang
subarackhnoid. Tabung tersebut masih paten, prosesnya bisa distabilkan. Pada
Sympatomatic hidrosefalus dilakukan vebtriculoperitonel shunting
Degenerasi Subakut Kombinasi
Degenerasi subakut kombinasi dari medulla spinalis adalah degenerasi dari
posterior dan lateral spinal yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12.
Bagaimanapun juga banyak pernyataan yang sudah digunakan untuk
mendeskripsikan kondisi ini, beberapa tahun terakhir, pernyataan tentang “neuropati
B12” yang mendapat persetujuan/diakui.
Pathogenesis. Sebagian kasus dari degenerasi subakut kombinasi adalah
gabungan dari anemia yang parah pada penderita penyakit Addison, dengan atrofi
dari sel parietal lambung dan tidak adanya factor intrinsik. Gambaran neurologis yang
sama bisa terjadi di beberapa kondisi yaitu terganggunya absorbsi vitamin B12 atau
kurangnya asupan (intake) yang disebut insufisiensi. Kasus yang dilaporkan pada
vegan sempurna dan pada pasien dengan sariawan (sprue), penyakit Crohn’s, fistula
dari intestinal kecil atau infestasi dari cacing pita atau yang pernah menjalani reseksi
isi perut atau gastrektomi.
Pathology. Lesi neuropatologik awal dari subacute combined degeneration
adalah edem myelin di thorax dan columna posterior bag cervical bawah. Setelah itu,
demyelinasi dan kerusakan aksonal terjadi dan masih setelah itu columna lateralis dan
traktus spinocerebellar ikut rusak. Degenerasi sekunder yang naik(ascending)
mungkin terlihat di columna posterior, dan degenaerasi yang turun(descending)
mungkin terlihat di traktus corticospinal. fokus-fokus kecil dari demyelinasi
bertebaran sepanjang substansia alba dan nervus opticus. Degenerasi sekunder dari
tractus perhubungan mungkin terlihat. Perubahan-perubahan kecil terjadi di nervus
perifer, dan kerusakan neuron cortical telah diuraikan.
Manifestasi Klinis. Kelelahan, berat badan turun, rasa tidak nyaman di
abdomen, diare, nyeri lidah merupakan gejala umum yang sering ditemui pada
anemia pernisiosa. Pada pemeriksaan ditemukan adanya glositis dan warna
kekuningan pada kulit
Gejala neurologi yang berhubungan dengan keterlibatan columna posterior
yaitu rasa merinding, terbakar dan kebas pada extremitas distal merupakan gejala
awal yang ditemui. Berdasarkan lokasi awal demyelinisasi, lengan atau tungkai
mungkin terlibat dan terjadi parestesi yang muncul secara simultan di keempat
extremitas. Terkadang ditemukan tanda Lenmittes. Ketidakseimbangan dan hilangnya
proprioseptif yang mana memburuk pada keadaan yang gelap dapat menjadi tanda
awal.
Kekakuan sering muncul sebagai gejala awal dari disfungsi columna lateral,
tapi biasanya muncul setelah terjadinya parestesi. Apabila sisa penyakit tidak diobati,
maka dapat berkembang menjadi spastisitas yang nyata, paraplegia dan
ketidakmampuan menahan kencing dan berak.
Gejala mental mungkin disadari pada beberapa tahapan penyakit. Manifestasi
awalnya yaitu cepat lelah, depresi ringan dan cepat marah. Delirium dan paranoid
psikosis merupakan manifestasi utama yang umum ditemui. Kadang kejang atau
kaburnya pandangan juga muncul.
Gejala neurologis utama adalah berkurangnya sensasi terhadap getaran. Pusat
keseimbangan juga akan terganggu pada derajat penyakit terendah namun Romberg
sign sering kali positif. Keterlibatan dari columna posterior dan jaras spinocerebelar
dapat menyebabkan ataxia sensoris akut.
Pada kerusakan medula spinalis yang extensif, dapat terjadi gangguan sensoris
yang biasa mengenai bagian tengah atau bawah dari segmen toraks. Anestesia glove-
and-stocking, walau jarang menunjukan adanya neuropati perifer.
Hiperrefleks, spastisitas, klonus dan tanda barbinski secara signifikan
menunjukan kerusakan pada kolumna lateral. Ketidakmampuan menahan kemih
dapat juga merupakan penemuan yang terkait. pada kasus akut yang tidak diobati,
paraplegia dengan spasme otot flexor dapat terjadi.
Diagnosis. Subakut kombinasi degenerasi didiagnosis secara klinis dengan
keterlibatan kolumn posterior dan lateral. Determinasi serum B12 dan schilling tes
biasanya dapat digunakan untuk konfirmasi.sudah lama diakui bahwa tanda dan
gejala neurologis dan mendahului anemia.jumlah sel darah merah dan rata-rata
corpuscular volume(MCV) sering tidak normal pada Hb dan hematokrit yang normal.
Pengobatan. Loading dose secara parenteral vitamin B12, lalu diikut
manintenace dose minimal 100 µg/bulan, ini digunakan pada pengobatan subakut
combinasi degenerasi. Ketika terjadi kerusakan irreversible axonal setelah
demyelination maka diagnosis lebih awal adalah wajib.
Parestesi ringan dan perubahan mental ringan yang onsetnya baru-baru saja
dapat sembuh dengan sempurna dengan pengobatan. Tetapi ketika simtom terjadi
sudah berbulan-bulan maka kecil kemungkinan bisa sembuh sempurna.
Spondylosis Servikal
Proses radang di cervical spondylosis berangsur-angsur mengalami
kemunduran pada discus tulang belakang dengan perubahan setelahnya di tulang
belakang dan meninges. Proses kemunduran discus mungkin hasil dari pengeringan
nucleus yang mana dimulai pada decade ke-5 dan berkembang dengan cepat
setelahnya. Pada saat yang sama annulus fibrosus mungkin akan memperlemah
penambahan nucleus. Material discus akan lepas ketika bagian pada annulus retak.
Osteophyte terlihat pada garis tepi tulang belakang dan persendian kartilago,
kemungkinan hasil dari trauma dan kemunduran discus. Jika oseophyte atau
rancangan discus posterior atau posteolateral, mereka mungkin menumpuk pada
medulla spinalis atau batang nervus cervical. Osteophyte berkembang dari sendi
zigapopheseal yang dapat bekerja sama pada lubang neuron (neuroforamina) atau
kanal spinal . Selama proses kemunduran discus dan penambahan tonjolan posterior
(spondilitic), yang mana mungkin juga menumpuk pada medulla spinalis dan lubang
neuron (neuroforamina)
Akhirnya, jarak – jarak di lempeng servikal menyempit secara sekunder
sampai mengalami degenerasi, sehingga terjadi pemendekan pada spinal servikal. Hal
tersebut dapat menyebabkan lipatan ke dalam pada ligamentum flavum, yang
akhirnya mempersempit diameter (garis tengah) anteroposterior pada canalis spinalis.
Columna vertebralis memendek, tetapi panjang dari corda spinalis tidak berubah,
sehingga nervus radix pada cervical bawah mengalami penarikan (tertarik).
Diameter anteroposterior pada canalis spinalis dapat mencapai tahap
kekritisan dan berkembang menjadi “spondilitis mielopati”. Rata – rata garis tengah
potongan sagital pada corda spinalis ialah sekitar 17 mm, sedangkan rata – rata garis
tengah korda spinalis secara umum ialah sekitar 10 mm. Pada kebanyakan pasien,
besarnya ukuran batang servikal penting untuk menghasilkan tekanan korda spinalis.
Namun demikian, pasien dengan spondilitis mielopati sering berhubungan dengan
kelainan congenital berupa penyempitan canalis spinalis.
Saat terjadi tekanan pada corda spinalis, pengujian patologi memperlihatkan
perataan dan penyimpangan. Beberapa identasi mungkin ada, tergantung keparahan
dari spondilitisnya. Ketidakadaan mielinasi dari lateral dan posterior collum, dan
kerusakan neural di titik penekanan, merupakan gambaran mikroskopik primer yang
di dapatkan.
Manifestasi klinik. Munculnya spondilitis mielopati biasanya tersembunyi
dan membahayakan. Pada awalnya terjadi Paralesis tangan. Dan pasien merasakan
mati rasa dan merasa geli di distribusi radikular. Seperti “nerve root pain” (sakit
pada akar saraf). Kelemahan dan terjadi atropi pada ekstremitas atas secara
berselang-seling, tergantung segmen corda spinalis atau akar saraf yang tertekan.
Mulai dari segmen serfikal ke-5 dan ke-6 yang paling sering tertekan. Refleks
musculus bicep dan tricep berturut-turut bisa berkurang.
Pada estremitas bawah, gambaran khasnya adalah spastic, meskipun
demikian, kemungkinan kaki yang satu lebih sakit dari pada yang lain, indera posisi
dan getaran kemungkinan akan mengalami pengurangan pada kedua kaki. Gangguan
spinchter dan tingkat sensory hanya terllhat dalam tingkat keterlambatan.
Spastic paraparesis mungkin mengalami peningkatan yang agak lambat pada
beberapa kasus, antara lain, fasciculasi otot, atropi dan kelemahan pada ekstremitas
atas mungkin berkembang bersama spastic paraparesis. Pada beberapa kasus yang
lalu mungkin sulit untuk membedakannya dengan penyakit saraf motorik.
Diagnosis, diagnosis spondilitis myelopati mungkin terduga dari pemeriksaan
sinar X yang menunjukkan diameter anteroposterior secara sagital adalah 11 mm atau
kurang di beberapa daerah dari spina servikal. Meskipun demikian, myelograpi di
perlukan untuk membuktikan adanya pemadatan korda spinalis. Cerebrospinal fluid
(LCS) normal atau menunjukan peningkatan kadar protein dari ringan ke sedang,
Pengobatan. Meskipun kebanyakan nervus mengalami penurunan secara
spontan, spondylosis mielophaty, jika progresif, memerlukan penatalaksanaan bedah.
Beberapa pasien menunjukkan tanda – tanda penyembuhan ketika menjalani terapi
operasi pembedahan. Dengan stabilisasi, keadaan perbaikan dapat dikembangkan
secara nyata.
Dekompresi korda spunalis juga dapat dilakukan melalui bagian jalur anterior
maupun posterior. Jika prosesnya terlokalisasi di satu atau dua segmen dank anal
sisanya memiliki diameter yang normal, jalur anterior dapat dipilih. Jika terjadi
penyebaran area secara multiple, dari perkembangan kanal yang secara congenital
menyempit, disarankan melalui jalur posterior.
Herniasi Lempeng Servikal
Penyakit discus / Lempeng servikal adalah kelainan umum yang biasanya
terjadi pada 1% - 2% dari seluruh rumah sakit terakui di United States. Tidak sperti
penyakit diskus lumbar yang kira – kira 6 kali lenih umum, penyakit diskus servikal
jarang disebabkan karena trauma/ kenyataan yang terjadi adalah penyakit diskus
servikal degenerative yang berat (spondylosis) sering berkembang pada pasien yang
lamban.
Etiologi. Penyebab penyakit lempeng servikalis jelas adalah multifactor.
Sejalan dengan umur, nucleus pulposus dari lempeng servikalis mengering,
menempatkan lebih banyak stress pada annulus fibrosus (lapisan terluar). Robek pada
annulus membuat herniasi mendadak dari nucleus – lempeng yang rupture. Sebagai
kemungkinan lain, pembengkakan kronis annular atau herniasi nuclear dapat
mendorong proses reparasi tulang, membentuk tulang penunjang yang luas (osteofit).
Penunjang tersebut pada umumnya terletak di sepanjang bagian anterior dari ruang
lempeng atau bagian posterior, dalam foramen akar saraf. Untuk alasan yang belum
diketahui, beberapa pasien cenderung mengalami proses degenerasi derajat berat.
Osteofit atau rupture lempeng menimbulkan gejala hanya jika menekan korda
spnalis atau akar saraf yang struktur lokasinya berlawanan secara posterior, termasuk
foramen akar saraf posterior dengan ligamentum flavum.
Gejala: manifestasi utama dari penyakit diskus cervical cervicalis yang paling
sering adalah radikulopati, gejala dan tanda dapat dijadikan acuan untuk mengetahui
jika ada tekanan pada cabang nervus cervical. Cabang nervus cervical keluar di atas
vertebra pada nomor yang sama, kecuali C8 yang muncul pada interspatium C7-T1.
Dengan demikian, lesi pada C5-6 discus menyebabkan radikulopati pada C6.
Spondilosis adalah penyakit yang disebabkan oleh kerusakan cabang nervus cervical
yang 3 kali lebih sering daripada rupture discus akut, kerusakan paling sering
mengenai pada cabang nervus C6 dan C7. Kerusakan pada cabang nervus C5 dan C8
tidak sering, dan pada cabang T1 jarang.
Sakit pada daerah Cervical dan lengan unilateral sering sebagai gejala pada
penyakit discus cervical, dan pasien sering mengeluhkan mati rasa atau rasa lemah
pada lengan. Adakalanya, rasa sakit juga sampai ke bahu, kepala, dan dada bagian
depan. Kelemahan pada bagian cervical dan pergerakan leher juga berkurang.
Hiperekstensi dan rotasi pada leher (spurling’s maneuver) mengurangi diameter dari
foramen cabang nervus dan sering menimbulkan gejala ekserbasi tadikular.
Diagnosis. Ketika menentukan diagnosis dari tanda-tanda yang didapat dari
pemeriksaan neurologis, perhatian utama diberikan pada nervus, gerak reflek dan
sensorik yang terdapat pada ekstremitas atas. Pada C5 radikulopati biasanya
menyebabkan kelemahan pada otot infraspinatus, supraspinatus, dan otot deltoid
dengan penurunan reflek bisep dan hypalgesia pada bahu. Pada C6 radikulopati
mengarahkan pada kelemahan dari otot fleksor siku dan otot ekstensor carpi radialis.
Reflek bisep biasanya berkurang atau hilang sama sekali dan sensasi dari jempol dan
jari telunjuk secara karakteristik berkurang.
Pada C7 radikulopati terjadi kelemahan yang ditandai pada tricep brachii dan
otot ekstensor dari pergelangan tangan dan jari. Reflek tricep biasanya berkurang atau
hilang sama sekali dan sensasi dari jari telunjuk dan jari tengah sering berkurang.
Pada C8 radikulopati menyebabkan kelemahan yang umum dari otot intrinsik pada
tangan. Reflek tricep mungkin berkurang dan kemungkinan didapatkan sindrom
horner (ptosis, miosis, anhidrosis). Sensasi pada jari manis dan jari kelingking
mungkin berkurang. Pada T1 radikulopati yang jarang sering dihubungkan engan
kelemahan dari otot intrinsik pada tangan dan sindrom horner yang menyebabkan
gangguan dari penjalaran simpatis ke wajah dan mata melalui cabang dari C8 atau T1
atau bisa juga keduanya.
Penatalaksanaan: mayoritas dari pasien yang memiliki gejala dan tanda dari
radikulopati cervical dilakukan pengobatan konservasi termasuk dari gangguan dari
pergelangan leher dapat digunakan analgetik ringan relaksan bila diperlukan,
beberapa percaya bahwa dengan gerakan menarik cervical (traction cervical) juga
dapat membantu. Jika gejala bertahan setelah 2 minggu dan tersa lebih berat
merupakan idikasi dilakukan mielografi cervical. Jika radiografi ditemukan dan
menunjukkan tekanan dari akar saraf, terapi yang berhubungan dengan pembedahan
dapat dikerjakan beberapa bedah saraf urat saraf pada bagian anterior, selain itu
pendektan persarafan posterior juga dapat dilakukan untuk penatalaksanaan penyakit
tersebut. Pada kemampuan tangan, cara lain yang utama tujuannya untuk mengurangi
dari gejala 90% dari pasien.
Diagnosis Radiografi Dari Radiculopati
Herniasi dari sebuah lempeng intervertebral,baik sendiri ataupun kombinasi
dengan spondilitis, Pada umumnya kebanyakan dikarenakan oleh pengulangan
tindakan operasi limbal dan radikulopati cervical. Pada pasien dengan tanda dan
gejala pada radiculopati klinisi biasanya dapat menyadari masalah dalam satu atau
dua segmen spinal.
CT efektif menunjukan srtuktur tulang spinal, bentuk lempeng invertebral,
jaringan lunak paraspinal dan untuk yang lebih luas isi dari kanal spinalis, bentuk
kantung dural, axsilla dan neural ganglion digambarkan dengan baik di region lumbal
bawah. Yang berisi lemak epidural densitas rendah. Sebuah bagian hernia pada
lempeng mengganggu lemak epidural, kantung dural atau axilla. Di sanping itu
fragmen hernia biasanya labih padat dari pada struktur normal kanal spinal dan
kadang mengeras.
Regio terminal kecil, jika ada lemak epidural dengan hanya sedikit fragmen
pada lempeng, cukup untuk menyebabkan nervus radiks compresi.Karena kekurangan
lemak epidural dan ukuran yang kecil dari lempeng hernia. CT kurang efektif dari
pada mielography untuk mendiagnosa radikulopathy cervical pada lempeng hernia.
Mielography biasanya menunjukkan beratnya kesalahan lokasi dari dural, yang
mengganggu pengisian atau beratnya axilla atau gelombang nervus radikalis.
Salah satu dari CT atupun mielografi gagal melakukan suatu diagnosis
prosedur lain seharusnya dipertimbangkan, mielografi dapat lebih efektif pada pasien
dengan canalis piralis yang kecil atau pada pasien lain dimana kualitas dari CT
Scannya dapat diterima. Mielografi juga diindikasikan ketika lokasi klinis atau
karakter dari penyakit itu tidak jelas.
CT khususnya berfungsi pada diskus herniasi yang terlalu jauh ke lateral
untuk mempengaruhi kantung dura atau lipatan axillaris. Ini juga lebih efektif
daripada mielografi untuk mengevaluasi regio para spinal, canal spinal, dan sacrum.
Pada regio cervical, CT dan mielografi merupakan pelengkap kombinasi dari kedua
studi yang jelas menunjukkan gambaran yang sebenarnya, dan derajat dari distorsi
korda spinalis yang mana mempunyai arti penting dalam penentuan penatalaksanaan
yang tepat. Lokalisasi klinis dari kompresi kauda equinal mungkin sulit. Pada kasus
ini mielografi sangat membantu dalam melokalisasikan letak dari lesi kompresi.
Derajat blok mielografi merupakan metode yang dikenal untuk menentukan kuantitas
dari keparahan neural dan dapat dimonitor dengan beberapa posisi pasien yang
berbeda-beda. Oleh karena itu mielografi seharusnya selalu didahului oleh CT.
Lokasi dan karakteristik mielografi dalam hubungannya dengan gambaran
klinis mungkin cukup untuk rencana ppembedahan dalam beberapa hal.
Bagaimanapun CT mungkin melengkapi mielografi dan idealnya segera mengikuti
mielograf dengan injeksi media kontras yang larut air untuk menyediakan penilaian
tambahan dan dari gamaran axial dan lebih lanjut menggambarkan ekstraduran,
tonjolan tulang serta jaringan paraspinal.
Nyeri Punggung dan Penyakit Lempeng Lumbal
Penyakit lempeng lumbal ditandai oleh kelemahan di bagian belakang dan
nerve root pain adalh salah satu masalah yang sering tibul di industry modern.
Anatomi normal meliputi 5 lumbal vertebra dan sacrum. Anatara vertebra
dihubungakan dengan ligament yang kecil di sudut sendi dan di columna vertebra.
Garis kartilago permukaan sendi dari permukaan columna vertebra, lempeng ini
mengisi ruang antara kartilago dengan plate dan normalnya struktur fibrikartilagonya
kuat. Dural sacrum berisi nerve root dari cauda equine dan meluas menjadi canalis
spinalis. Ini merupakan tempat keluarnya canalis spinalis dari setiap segmen, nerve
root merupakan rangkaian kauda sebelum menuju foramen intervertebra. Sesuai
umur, lempeng ini bergenerasi berfragmentasi dan kehilangan propertinya. Untuk itu,
semestinya kekuatan mekanikal menyebabkan perpindahan fragmen yang biasanya
posterolateral tepatnya daya tahan ligament, dimana nerve root keluar dari spina.
Tekanan pada nerve root mungkin membuat sakit dan deficit neurologis. Jadi,
pergeseran abnormal dari permukaan sendi yang hipertropic. Osteoarteritis, bisa
disebut dengan perkembangan spondylosis. Perbesaran dari sisi sendi, dengan proses
spyndolitik menyebabkan foramen intravertebra menyempit, dimana bisa
menyebabkan penekanan pada nerve root. Pada beberapa orang diameter
anteroposterior dari canalis spinalis itu sempit sedalam lateral recesses. Dengan
demikian proses spondylolitic mengakibatkan stenosis spinal yang menybabkan
penekanan pada dural sacrum dan cauda equine.
Manifestasi Klinis
Lumbar spinal disease mungkin bermanifes dengan nyeri pada bagian low
back, syndrome monoradicular dan syndrome akut cauda equine atau stenosis spinal.
Biasanya nyeri pada daerah low back sembuh sendiri dan berespon pada pengobatan
konservatif.
Pada awalnya dengan riwayat yang jelas dan pemeriksaan fisik bisa
bermanfaat, meskipun pola sakit yang berbeda harus digali lebih dalam. Secara
berangsur-angsur peningkatan rasa nyeri dengan atau tanpa sintomp neirologik
disetiap pasien dengan systemic sintomp menimbulkan pertanyaan apakah adanya lesi
destructive.
Syndrom monoradikular merupakan syndrome klasik dari rupturnya lempeng.
Kebanyakan dari rupurnya lempeng pada L5-S1. Biasanya menekan dari ujung S1
yang melewatia antar ruang pada jalur dibawah sisi S1. Dalam hal yang sama, L4-L5
menekan ujung dari L5 dan lempeng L3-L4 menekan ujung dari L4. Jarang, disc
extrudes laterally masuk kedalam foramen intravertebral. Kemudian, lempeng L5-S1
menyebabkan syndrome pada ujung L5. Lempeng L4-L5 menyebabkan syndrome
pada ujung L4 dan lempeng L3-L4 menyebabkan syndrome pada yjyng L3.
Kegagalan diagnosis karena masalah dalam keakuratan hasil treatmen yang
inadekuat.
Tata Laksana
80% dari semua monoradikular syndrome, walaupun dengan deficit
neurologis berat berespon pada tirah baring untuk selama beberapa minggu dan
disusul oleh program exercise. Pada pasien dengan diagnosis pasti radikulopati
sekunder pada herniasi diskus yang tidak membaik, merupakan pilihan yang terbatas.
Ketika seseorang dating dengan gejala yang ringan, dia dapat kembali beraktivitas
dan hidup seperti biasanya walaupun dia sakit.
Pada beberapa pasien perawatan lebih lanjut diperlukan karena nyeri atau
defisist neurologis, pembedahan harus dipertimbangkan dan harus didahului
pemeriksaan radiografi dari spina lumosakral, untuk mengabaikan lesi destruktif atau
anomaly seperti spondilolistesis. Tes yang penting adalah dengan mielograph dengan
media kontras yang larut air dan CT. MRI sekarang sudah tersedia dan potensial pada
tes diagnosis.
Jika tidak ada lesi destruktif dan hasil tes mnunjukkan nyeri dan defisist
neurologis yang disebabkan oleh herniasi diskus, maka pembedahan diindikasikan.
Dokter bedah harus memperhatikan nbahwa serabur saraf adalah struktur yang
penting. Penggalian yang mendalam adalah dasar untuk menunjukkan serabut sefalik
dan kaudal. Ke fragmen ekstradural dan ke batas lateral dari canalis spinalis. Ini
memperbolehkan penggalian dari diskus dan serabut saraf yang mana dapat
dimanipilasi. Lempeng ekstrudad dipindahkan dan foraminotomy dilakukan,
serabutnya kemudian dengan perlahan diretraksi, annulus dibuka dan diskusnya
dipindahkan dari interspace untuk mengurangi kesempatan untuk rekurens.
Dengan tehnik ini keseluruhan evaluasi dapat dilakukan diluar kesadaran
pasien. Pasien setelah 1-3 hari pasca operasi dibebaskan dan dapat kembali
kepekerjaan semula setelah 2 minggu. Disectomi yang diguanakan pada pengaturan
mikroskop merupakan prosedur yang memuaskan. Bila dilakukan pada tingkatan
yang benar untuk pembukaan serabut yang adekuat.
Herniasi diskus tengah merupakan masalah yang lebih serius, keseluruhan
kauda equine dapat di kompresi pada tingkat rupture. Pasien merasakan nyeri
radicular bilateral dan variasi tanda serta gejala neurologis bilateral yang mana
termasuk disfungsi spincter dan perubahan sensoris parsial karena bahaya kerusakan
dari neurologis yang iireversible.
Pasien yang tidak mengalami perbaikan sesudah pembedahan harus
dievaluasi, kembalinya fragmen diskus menunjukkan bahwa pembedahan telah
selesai dan dilakukan dengan benar, kemudian lesi pembedahan dapat ditemukan.
Pasien seharusnya dianjurkan untuk olahraga dan latihan, kembali bekerja, dan
menghabiskan hidup dengan obat-obatan, analgetik, khususnya narkotik dan obat-
obatan penenang seharusnya dihindari. Nyeri klinik dapat diatasi dengan rehabilitasi
pada beberapa pasien. Walaupun tanda diskus lumbar itu menetap tapi pada klinis
atau radiografi tidak ditemukan, rehabilitasi seharusnya dilakukan.
Psikosomatik pada Keluhan Punggung
Masalah psikologi dapat menjadi faktor etiologi utama pada pasien dengan
nyeri punggung. Lagipula, pasien yang mempunyai perbedaan masalah psikosomatik
pada punggung mungkin mempunyai persamaan dalam hal keluhannya. Kesalahan
terbanyak dalam terapi pada sebagian besar pasien adalah perhatian yang tidak
adekuat terhadap diagnosis banding. Diagnosis yang spesifik sangat dibutuhkan
dalam menentukan terapi ang efektif. Istilah-istilah umum seperti “histeris”,
“fungsional”, “lapisan psikologi”, atau “tua bangka” jarang menjadi resolusi masalah
klinis. Diagnosis banding untuk masalah psikiatrik yang mungkin dapat
bermanifestasi sebagai keluhan nyeri punggung antara lain delusi somatik seperti
skizofrenia, depresi, kekacauan psikopsikologi, kekacauan konversi, hipokondriasis/
kekacauan somatis, malingering/factitious disorder, dan sindrome sakit punggug
kronis.
Masalah fisik yang berhubungan dengan skizofrenia, depresi, dan
kecemasan akan didiskusikan pada bab VI. Kegagalan dalam mengenali dan
mengobati masalah psikiatrik pada pasien dengan keluhan tulang belakang dapat
membuat pasien dan juga dokter menjadi frustrasi.
Kelainan psykophysiologik adalah kegagalan tubuh beradaptasi terhadap
respon stress.PAsien ini biasanya merasakan tekanan pada otot / nyeri dan biasanya
ditemukan saat beraktivitas fisik. Mereka melakukan terapi misalnya kompensasi
(biofeedback), latihan relaksasi, psikoterapi perilaku, dan penggunaan tertentu obat
obat penenang atau obat obat relaksasi otot selama periode stress yang tinggi.
Pasien dengan kelainan konversi mempunyai gejala ketidaksadaran untuk
“mengubah” ketidaksadaran konflik fisik dalam gejala fisik tersebut. Dapat berupa
gejala pemecahan konflik primer dan dapat pula dengan system respon secara suportif
( sekunder). Hipnotis ,psykoterapi dan tampilan perilaku dapat menghilangkan gejala
yang sering termasuk dalam sebuah kekambuhan di masa depan.
Kelainan hipokondriasis somatisasi adalah diagnosis dalam penerapan
terhadap pasien yang kadang kadang terlalu mengkhawatirkan penyakitnya.Misalnya
hasil dari pasien hanya dalam sebuah “tug of war” sejak gejala psikologis
ditemukan .Penguatan fungsi dukungan manajemen yang baru dengan pasien tanpa
gejala yang komplit.
Malingering outright untuk mengumpulkan keterangan biasanya dapat dengan
mudah dilihat dan ditemukan. Hal yang lebih sulit dibanding malinger simple adalah
pasien dengan factitious disorder (kelainan factitious) .Respon pasien terhadap nyeri
di saat sadar bukan untuk pengumpulan keterangan tetapi untuk mengupulkan
keterangan psikoogi kompleks. Ciri cirri kelainan factitious seringkali merupakan
ekspresi dari penyakit personal yang mendasarinya. Bahkan dalam kasus sulit
ini,perbuatan membuat diagnosis dan menangani pasien dengan sifat care dan dengan
perencanaan penanganan psikiatri dapat menghasilkan kesuksesan yang juga
dibarengi dengan kesalahan penanganan medis yang mahal dan berbahaya.
Stenosis Spinal
Pada berbagai pasien dengan hermated disk umumnya menimbulkan gejala
pada regio medulla spinalis tersebut ataupun pada satu akar saraf spinal, beberapa
pasien mengalami penekanan pada akar saraf lumbosakral.pada banyak pasien, kanal
spinal sempit pada regio L3-L5. dengan bertambahnya usia, saat seseorang
mengalami spondilisis, hal tersebut memperlihatkan peningkatan dari facet, lamina,
dan badan vertebra yang memperlihatkan gejala klinis yang nyata dari stenosis spinal.
Sebagian besar pasien stenosis spinal adalah laki-laki dan pada usia dekade
ke-6. selain itu stenosis spinal dapat terjadi pada awal kehidupan pasien pada
pertumbuhan tulang yang abnormal, seperti akondroplasia, osteokondrodistrofi, dan
mukopolisakaridosis.
Manifestasi Klinis. Gejala biasanya tampak klaudikasi pada mimik wajah
pasien disertai dengan arteriosklerosis okklusif pada tungkai. Umumnya gejala-gejala
ini tampak pada saat aktivitas, khususnya saat berjalan. pada gejala pseudoklaudikasi,
pasien tampak kesakitan, mengalami nyeri tekan pada pasien yang mengalami
gangguan penyakit arterial, atau mengalami nyeri rasa terbakar pada pasien yang
gangguan akar saraf. penyebaran nyeri dapat menjalar ke pinggul, paha, dan pantat.
batuk dan bersin bukan merupakan gejala eksaserbasi.
Berbeda dengan gejala penyakit arterial,dimana jarak aktivitas yang spesifik
yang diperlukan untuk mempercepat gejala benar-benar konstan, jarak yang
diperlukan untuk menimbulkan gejala pada stenosis spinal adalah bervariasi. Hal ini
bergantung pada postur pasien,biasanya pasien mendapati pencegahan postur simian
atau onset yang lambat dari gejala. Sebagai contoh,tidak seperti pasien dengan
penyakit arterial, pasien dengan stenosis spinal dapat mengayuh sepeda jarak panjang
selama mereka mempertahankan posisi flexi secara penuh.
Ilustrasi lain yaitu perbedaan antara berjalan menaiki bukit dan menuruni
bukit. Ketika berjalan menuruni bukit, tendensi normal yaitu memperpanjang spina
dengan meningkatkan lordosis dan dengan postur ini stenosis spinal dapat
mempercepat gejala. Biasanya, kesulitan menaiki bukit mungkin tidak berasosiasi
dengan gejala lainnya. Paradoks nyata ini seharusnya dapat mengingatkan para
ilmuwan akan kemungkinan stenosis spinal. Kemudian dalam perjalanan pada
beberapa pasien yang lebih parah, postur ‘scated’ dapat meningkatkan
ketidaknyamanan.
Diagnosis. Hasil pengujian dari pasien dengan stenosis spinal mungkin relatif
benigna, khususnya pada perbandingan dengan hasil pada pasien dengan penyakit
pulposus nukleus hernia yang menghasilkan serabut saraf. Pasien seperti itu biasanya
merasa nyaman dan tidak sakit punggung, spasme otot atau kehilangan lordosis
lumbar.Pengangkatan kaki dengan lurus tidak memperberat gejala bila pada ‘disc
disease’.Pada stenosis spinal, hiperekstensi dari spina menginduksi gejala, yang dapat
diringankan dengan memfleksikan. suatu saatdokter tidak dapat memperkirakan
gejala yang berubah menjadi serius karena tes kekuatan, tes refleks, dan tes sensasi
sering keliru untuk menyatakan banyaknya kemunduran. Saat kegagalan latihan
sampai menimbulkan pulsasi karena kecerobohan dokter
Mekanisme yang tepat untuk menjelaskan stenosis spinalis masih belum jelas.
hal tersebut karena adanya postulat bahwa terjadi interaksi antara penekanan mekanik
dan iskemia akar saraf akibat presipitasi latihan/ aktivitas.Pada radiografi,
menunjukkan spondilosis. mielografi dan CT scan menunjukkan obstruksi tingkat
tinggi dan blok yang kompleks. seringkali, pada regio L2 atau L3-L5 dan jarang pada
L5 dan L1.
Tatalaksana. Laminektomi luas merupakan salah satu pilihan tata
laksana.pada pembedahan, perlu dicari adanya penekanan pada cakram. paskaoperasi,
pseudoklaudikasi sangat terlihat pada pasien. hal tersebut mesti ditekankan mengenai
pembeda pada herniasi cakram tengah dimana dapat menyebabkan paraestesi
bilateral. pembedahan bukan kegawatan. pasien dan doker bedah dapat melakukan
konservasi dan observasi sampai gejala menghilang.
Diabetic Radiculopathy
Pasien dengan diabetes mellitus mempunyai kecenderungan menjadi semacam
kelainan pada system saraf tepi, paling sering yang progresif tersembunyi, yang lebih
dominan polineuropathy sensori simetris distal. (lihat bagian XI, gambar 11). Dan
tambahan, variasi dari kelainan neuropati mungkin timbul, termasuk neuropati
asimetris, sebagai contoh, multiplex mononeuritis (lihat bagian XI, gambar 14); akut
nervus palsy oculomotor, yang menyerupai aneurisme kecuali untuk “pupillary
sparing”; kepekaan untuk tekanan atau neuropati “entrapment” (lihat bagian XI,
gambar 10).; dan radiculoplexopathy.
Paling sering diabetes radiculoplexopathy yang utama mempengaruhi
distribusi saraf femoral. Angka hubungan klinis dipakai untuk sindrom ini, termasuk
diabetes amyotrophy, femoral neuropathy, asimetris proximal motor neuropathy dan
lumbar plexopathy. Perbedaan dalam terminology didasari berbagai macam pendapat
sebagai letak anatomis utama lesi daripada definisi patologi. Dalam sebuah catatan
kasus, Raff et al mencatat infark multifocal “suggestive” mekanisme iskemik di
plexus lumbar dan banyak di bagian proksimal dari saraf obturator dan femoral.
Kenyataannya, berbagai letak mungkin terlibat (akar saraf, plexus atau saraf tepi),
tetapi spektrum klinisnya hampir tetap.
Manifestasi klinis. Seringkali gejala awal berupa rasa sakit pada pinggang,
pantat atau paha. Sering berhubungan dengan berat badan. Hal ini kemungkinan di
sebabkan keganasan atau lesi utama. Pada sedikit kasus gejala dapat berupa kesulitan
pada cabang nervus thorak dan sakralis. Daerah servik tidak terlibat. Biasanya area
sebaliknya dari sisi yang terkena juga akan terkena.
Meskipun onset dari penyakit Nampak akut atau mendadak, penyebab utama
seringkali perkembangannya cepat namun tak terlihat pada pasien. Sakit merupakan
keluhan utama. Pada pembedaan pasien dengan gangguan sendi kita dapat
menemukan keadaan yang lebih nyaman pada saat malam pada pasien dengan
diabetik radikulopati seringkali muncul pada pagi hari. Sakit seringkali terutama
ketidaknormalan rasa sakit, sering terasa pada saat disentuh dan muncul pada saat
memakai pakaian, tali bra, celana yang ketat yang menekan paha. Saat daerah thorak
ikut sakit tanda krisis abdominal atau jantung.
Kelemahan tanpa kehilangan kemampuan sensorik dapat jadi tanda pertama
pada pasien kelemahan dari otot kuadrisep paha membuatnya sulit untuk
menstabilkan posisi saat berjalan turun ke bawah. Kelemahan dari otot illiopsoas
dapat mengkompensasi pada saat naik tangga beranjak dari posisi jongkok.
Diagnosis. Pemeriksaan fisik untuk menyatakan radicular atau plexus tanda
dari kehilangan fungsi motorik. Kelamahan reflek-reflek satu sisi, terutama gerakan-
gerakan cepat lutut kadang muncul.
Kelemahan sensorik mungkin sulit untuk dijelaskan, kemudian masuk
wilayah hiperpasia yang kadang jadi mimic distribusi sebuah radix nervus. Sejumlah
pasien menunjukkan tanda-tanda kemunculan ringan dari polineuropati distal yang
simetris. Pada paien dengan diabetes, sakitnya sering hilang dengan mudah dan
menyebabkan hasil tes meluruskan kaki normal.
Kecepatan konduksi nervus mungkin menyempit sampai penurunan ringan.
Pemeriksaan jarum mendemonstrasikan abnormalitas perubahan masukkan dalam
sebuah radik nervus yang spesifik atau distribusi pleksus. Ketika radik nervus telah
disesuaikan, otot-otot paraspinal sebagian berefek, kadang keduanya, sebagai patokan
untuk tingkatan lesi pada radik nervus. Penemuan ini menimbulkan pemikiran tentang
kebenaran dari lesi intraspinal yang tepat. Myelography normal, bagaimanapun
protein cairan cerebrospinal mungkin meningkat.
Tata laksana dan Pengobatan. Peningkatan sering terjadi pada periode 6
sampai 18 bulan. Sakitnya membutuhkan terapi spesifik. Fenitoin atau karbamazepin
terkadang efektif untuk mengontrol terutama yang menyebabkan terjadinya
disestesias untuk sindrom ini. Relaps kemingkinan terjadi mendekati 1 dari 5 pasien.
Plexopathies
Identifikasi kerusakan pada pleksus brakial dan lumbosakral dapat jadi
membingungkan karena konfigurasi susunan anatomis kedua struktur tersebut. Secara
umum, terdapat kekurangan distribusi anatomis pada daerah dibawah daerah yang
menyokong saraf perifer yang spesifik. Berbagai mekanisme patofisiologik dapat
terjadi disini.
Pleksopati brakial. Trauma adalah hal yang paling bertanggung jawab untuk
banyak lesi akut di pleksus brakialis. Prognosis bergantung pada porsi pleksus yang
terlibat di dalamnya. Reinervasi mungkin saja terjadi pada kasus lesi di pleksus atas
lateral, namun tidak lazim terjadi pada lesi pleksus medial dan daerah bawah pleksus,
yang menimbulkan tangan yang melayang dan mati rasa. Ketika akar saraf sobek dan
terlepas dari korda spinalis, maka kesembuhan secara fungsional tidak mungkin
terjadi.
Pleksitis brakial akut dapat terjadi karena virus atau proses imunisasi. Pleksus
atas lateral adalah yang paling sering terkena, mengakibatkan sakit pada bahu,
ketidak mampuan untuk melakukan gerakan abduksi pada bahu, dan ’winging’
skapula. Penyembuhan biasanya terjadi secara bertahap dan relatif komplit.
Lesi kronis pada pleksus brakialis biasanya melibatkan bagian tengah bawah
dari pleksus, menimbulkan mati rasa dan gerakan involunter pada jari tangan keempat
dan kelima. Dokter harus berhati-hati dalam mencari keganasan yang mendasari,
tumor atau limfoma. Pada wanita, lesi-lesi tersebut sering berhubungan dengan
karsinoma mammae yang rekuren atau efek dari terapi radiasi
Pleksopati lumbosakral. Pleksus lumbosakralis relatif terlindung dengan
baik, namun trauma tumpul yang parah dapat menimbulkan lesi akut. Tipe lain dari
lesi akut jarang ditemukan, kecuali pada kasus diabetik, dimana daerah lumbal tengah
menimbulkan mimik neuropati femoral. Limfonodi dan, lebih jarang, metastasis
abdominal dan tumor genitourinaria juga dapat menyerang pleksus lumbosakral dan
menimbulkan kelemahan.