Namapemeriksa I : Clarissa PS

Nama pemeriksa II : William Djauhari

I. IdentitasPasien

Nama : Tn. Lucius Tjahyadi

Usia :70 tahun

Pekerjaan : Pensiun

Agama : Kristen

Tanggal masuk RS : 17 Agustus 2015

Tanggal periksa : 19 Agustus 2015

II. Anamnesis (Alloanamnesis)

Keluhan utama : mual muntah kurang lebih 1 jam SMRS

Keluhan tambahan : nyeri perut kiri atas, nyeri sendi lutut kanan

Riwayat penyakit sekarang:

1 jam SMRS pasien muntah-muntah dan perut terasa kembung, keluhan

lain seperti BAB cair dan demam disangkal. Pasien sudah minum obat anti

mual dan muntah namun keluhan tidak juga membaik. Pasien didiagnosis

TB dan mengkonsumsi OAT dengan regimen RHZE 450/300/1000/750.

Riwayat vertigo terkontrol (+), dan konsumsi obat untuk nyeri sendi.

Tanggal 19 Agustus 2015 jam 2 pagi pasien terbangun keringat dingin

dengan mulut mencong sebelah kiri dan sulit bicara serta sulit menelan.

Sejak masuk RS, pasien sudah tidak lagi mengkonsumsi Fenitoin. Kejang

selama perawatan di RS disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

- Vertigo (+) terkontrol dengan Fenitoin 3 x 100 mg

- TB (+) on OAT

- Kecelakaan lalu lintas pada tahun 1981

- OA lutut kanan

- Pangastritis (sudah diendoskopi tahun 2013)

Terapi yang telah didapat :

- Fenitoin

- As. Folat

- KSR

Riwayat keluarga:-

Riwayat kebiasaan : -

Riwayat perkembangan : -

Keadaan lingkungan : -

III. PemeriksaanUmum

Keadaan/kesanumum : tampak sakitsedang

Kesadaran/GCS : CM /GCS 15 (E4M5V6)

Kooperatif : kooperatif

Tipebadan : astenis

Kelainankongenital : tidakada

Tekanandarah kanan : 140/70 mmHg

kiri :140/70mmHg

Nadi : 72 kali/menit: teratur, kuat, penuh

Suhuaksila : 36,7oC

Pernafasan : 14 kali/menit

Pembuluhdarah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

A. Karotiskomunis: (+/-/-)(+/-/-)

A. Temporalis : (+/-/-)(+/-/-)

A. Subklavia : (+/-/-)(+/-/-)

A. Dorsalispedis : (+/-/-)(+/-/-)

Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :

Kepala

Kalvarium : v.laceratum (-), v. excoriatum (-), krepitasi (-)

Wajah : kesan simetris

Mata : KA -/-, SI -/-; ptosis

Hidung : normal, sekret -/-, septum di tengah

Mulut : mukosa oral basah, mulut mencong ke kiri

Telinga : normal, sekret -/-

Leher;

JVP : 5 cm

A. Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, danpenuh

Kel.tiroid : tidak teraba adanya pembesaran

Trakea : terletak di tengah

Kelenjar/benjolan : pembesaran kelenjar getah bening(-)

Toraks:

Paru-paru :

I :gerakan dada simetris

P :sulit ditentukan

P :sonor pada kedua lapang paru

A :suara napas : vesicular +/+, stridor-/-,rhonki -/-, wheezing-/-

Jantung

I :ictus cordis tidak terlihat

P: ictus tidak teraba

P: kesan kardiomegali (-)

A: BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I :tampak datar

P :supel, nyeritekan (-)

P :timpani di seluruh regio abdomen

A :bising usus (+)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Vesikaurinaria : tidakteraba

Genitalia eksterna : tidak diperiksa

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Sendi: kesan normal, hiperemis (-), panas (-), bengkak (-), krepitasi (-)

Otot : rigiditas (-), spastis (-)

Kolumna vertebra : normal

Gerakleher/tubuh : normal

IV. PemeriksaanNeurologis

1. Tanda perangsangan selaput otak

Kakukuduk : -

Kernig : -/-

Brudzinski I : -/-

Brudzinski II : -/-

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakitkepala : +

Penglihatankabur : -

Bradikardia : -

Papiledema : -

3. Saraf kranial

N. I (kanan/kiri) : +

N. II (kanan/kiri) :

Asies visus : (20/40) / (20/30)

Lihat warna : +/+

Kampus visus : +/+

Funduskopi

Warna papil : SD

Pembuluh darah : SD

Batas papil : SD

N.III-IV-VI (kanan/kiri) :

Kedudukan bola mata :

Ptosis : +/+

Eks/enoftalmus : tidak ada

Diplopia : -/-

Gerak bola mata :

Lateral : +/+

Medial : +/-

Atas : +/+

Bawah : +/+

Medial Bawah : +/-

Pupil

bentuk/besar : bulat, 1mm/1mm

isokor :isokor

Refleks cahaya

langsung : +/+

tidak langsung : +/+

Refleks akomodasi : +/+

N. V (kanan/kiri)

Motorik

Membuka mulut : asimetris

Menggerakkan rahang : asimetrais

Menggigit/mengunyah : +

Sensorik [raba, suhu, nyeri]

Oftalmikus : +/+

Maksilaris : +/+

Mandibularis : +/+

Refleks kornea : +/+

Refleks maseter : tidak dinilai

N.VII (kanan/kiri)

Raut wajah : asimetris

Angkat alis : asimetris

Tutup mata rapat-rapat : asimetris

Kembungkan pipi : asimetris

Memperlihatkan gigi : asimetris

Mencucurkan bibir : asimetris

Rasa kecap 2/3 depan : normal

N. VIII (kanan/kiri)

N. Vestibularis

Nistagmus : -

Vertigo : -

Keseimbangan : SD

N. Koklearis

Tinitus : -

Gesekan jari : +/+

Tes Schwabach : +/+

Tes Rinne : +/+

Tes Weber : tidak ada lateralisasi

N. IX-X (kanan/kiri)

Suara (afoni/disfoni/normal) : disfoni

Menelan : sulit

Batuk : +

Refleks faring : +

Arkus faring

Istirahat : simetris

Fonasi : simetris

N. XI (kanan/kiri)

Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : +/+

Angkat bahu (M. Trapezius) : +/+

N. XII (kanan/kiri)

Disartria : +

Posisi lidah

Di dalam mulut : ke kanan

Saat menjulur : ke kiri

Gerak lidah

Ke kanan : +

Ke kiri : +

Fasikulasi : -

Atrofi : -

4. Motorik

A. Kekuatan (kanan/kiri)

Lengan atas

Antefleksi : 5/5

Retrofleksi : 5/5

Abduksi : 5/5

Aduksi : 5/5

Lenganbawah

Fleksi : 5/5

Ekstensi : 5/5

Tangan

Fleksi : 5/5

Ekstensi : 5/5

Jari-jari

Fleksi : 5/5

Ekstensi : 5/5

Abduksi : 5/5

Aduksi : 5/5

Tungkai atas

Antefleksi : 5/5

Retrofleksi : 5/5

Abduksi : 5/5

Aduksi : 5/5

Tungkai bawah

Fleksi : 5/4

Ekstensi : 5/4

Kaki

Plantar fleksi : 5/4

Dorsofleksi : 5/4

Jari-jari

Fleksi : 5/4

Ekstensi : 5/4

Berjalan

Langkah : 5/4

Lenggang lengan : 5/4

Di atas tumit : 5/4

Jinjit : 5/4

Refleks fisiologis

Biseps : +/±

Triseps : +/+

Lutut : ±/±

Tumit : +/+

Kulit dinding perut

Atas : -/-

Tengah : -/-

Bawah : -/-

Otot dinding perut : +/+

Refleks patologis

Hoffman Tromner : -/-

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-

B. Klonus

Lutut : -/-

Tumit : -/-

C. Tonus

Lengan

Istirahat : normotonus / normotonus

Gerakan pasif : normotonus / normotonus

Tungkai

Istirahat : normotonus / normotonus

Gerakan pasif : normotonus / normotonus

D. Trofik :

normotrofik normotrofik

normotrofi normotrofi

E. Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis : baik

Duduk : baik

Berdiri : SD

Intention tremor : -/-

Disdiadokokinesia : -/-

Rebound phenomena : -/-

Dinamis

Telunjuk-telunjuk : +/+

Telunjuk-hidung : +/+

Tumit-tumit : SD/+

5. Sensibilitas (kanan/kiri)

Permukaan [raba, suhu, nyeri]:

Lengan : baik

Tungkai : baik

Tubuh : baik

Dalam :

Rasa gerak : baik

Rasa getar : baik

Diskriminasi 2 titik : baik

Sikap dan arah : baik

Sistem otonom

Miksi : +

Defekasi : +

Sekresi keringat : +

6. Fungsi luhur

Afasia motorik : -

Afasia sensorik : -

Daya ingat, menghitung : +

Apraksia : -

7. Tanda-tanda regresi

Refleks glabela : -

Refleks mencucur (snout) : -

Refleks pegang : -

V. Pemeriksaan Penunjang:

CT Scan (19/08/2015)

Ringkasan

Pasien laki-laki 70 tahun datang dengan keluhan pasien muntah-muntah dan perut

terasa kembung disertai keluhan BAB cair dan demam disangkal. Pasien sudah

minum obat anti mual dan muntah diakui setelah mengkonsumsi obat anti TB. Pasien

pernah mengalami vertigo dan TB (+), konsumsi obat untuk nyeri sendi.

Tanggal 19 Agustus 2015 jam 2 pagi pasien terbangun keringat dingin dengan mulut

mencong sebelah kiri dan sulit bicara serta sulit menelan.

Diagnosis

Klinis : laki-laki 70 tahun hemiparese sinistra e.c CVD non hemoragik

Topis : kapsula interna

Etiologi : GPDO

Patologi : infark

Diagnosis Banding : -

Assesment :

Pasien laki laki 70 tahun dengan hemiparese sinistra, paresis n. IV sinistra, n. VII

sinistra e c CVD Non Hemoragik HO-1 HR-2 dengan epilepsi terkontrol dan elektrolit

imbalance

Saran Pemeriksaan :

Terapi :

Neuro

Asam Folat 1 x 1 tab

Fenitoin

KSR

Penyakit Dalam

Rawat dalam bangsal

Diet lunak

Ondansetron 2 x 8 mg IV

Omeprazole 2 x 40 mg IV

Rifampisin 1 x 450 mg

INH 1 x 300 mg

Pirazinamide 1 x 1000 mg

Etambutol 1 x750 mg

As folat 1 x 1

Aspilet 1x 80 mg

Metoclopramide 3 x 10 mg

Ondansetron 4 mg IV

Simvastatin 1 x 10 mg P.O

O2 2LPM via nasal canul

Prognosis :

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia

Selasa, 25 Agustus 2015 Rabu 26 Agustus 2015

S : lemah sisi kiri - , bicara pelo

berkurang

O:

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: Somnolen

GCS: E3M6V5

TTV: TD= 130/70 mmHg

HR= 68 kali per menit

RR= 16 kali per menit

S= 36,3℃

Mata: KA -/-, SI -/-

S : lemah sisi kiri - , bicara pelo

berkurang

O:

Keadaan Umum: tampak sakit ringan

Kesadaran: Somnolen

GCS: E3M6V5

TTV: TD= 120/70 mmHg

HR= 78 kali per menit

RR= 20 kali per menit

S= 36,8℃

Mata: KA -/-, SI -/-

Mulut: mukosa oral basah

Leher: tidak tampak pembesaran KGB

Jantung: Kesan kardiomegali (+), BJ I

& II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru: Vesikular +/+, rhonki +/+ pada

seluruh lapang paru, wheezing -/-

Abdomen: cembung, supel, timpani, BU

+

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2S,

PF Neurologis:

- Tanda rangsang meningeal (-)

- N. kranialis : Penurunan fungsi

pembauan NI, parese N.VII sinistra,

parese N.XII sinistra

- Motorik =

- Refleks fisiologis = biceps +/+, triceps

+/+, patella +/+, achilles -/-

- Refleks patologis= Hoffman Trommer

-/-, Babinski -/-, Gordon -/-, Schaeffer

-/-, Chaddock -/-, Oppenheim -/-

SGOT : 67

SGPT : 110

Mulut: mukosa oral basah

Leher: tidak tampak pembesaran KGB

Jantung: Kesan kardiomegali (+), BJ I

& II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru: Vesikular +/+, rhonki +/+ pada

seluruh lapang paru, wheezing -/-

Abdomen: cembung, supel, timpani, BU

+

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2S,

PF Neurologis:

- Tanda rangsang meningeal (-)

- N. kranialis : Penurunan fungsi

pembauan NI, parese N.VII sinistra,

parese N.XII sinistra

- Motorik =

- Refleks fisiologis = biceps +/+, triceps

+/+, patella +/+, achilles -/-

- Refleks patologis= Hoffman Trommer

-/-, Babinski -/-, Gordon -/-, Schaeffer

-/-, Chaddock -/-, Oppenheim -/-

SGOT : 67

SGPT : 110

5555 5555

5555 5555

5555 5555

5555 5555

A:

Pasien laki-laki usia 70th tahun HR-9,

HO-7, dengan parese nervus 7 dan 12

sinistra ec stroke iskemik

Dx tambahan : TB (+), epilepsi

terkontrol, penurunan fungsi hati ec susp.

drug-induced hepatitis

A:

Pasien laki-laki usia 70th tahun HR-10,

HO-8, dengan parese nervus 7 dan 12

sinistra ec stroke iskemik

Dx tambahan : TB (+), epilepsi

terkontrol, penurunan fungsi hati ec susp.

drug-induced hepatitis

P:

Asam Folat 1 x 1 tab PO

Aspillet 1 x 80 mg PO

Diazepam 5-10 mg IV k/p

Terapi lain sesuai TS IPD

Diagnosis:

Klinis : hemiparese sinistra

e.c stroke iskemik

Topis : kapsula interna

Etiologi : GPDO

Patologi : infark

P:

Asam Folat 1 x 1 tab PO

Aspillet 1 x 80 mg PO

Diazepam 5-10 mg IV k/p

Terapi lain sesuai TS IPD

Boleh pulang oleh neuro

Diagnosis:

Klinis : hemiparese sinistra

e.c stroke iskemik

Topis : kapsula interna

Etiologi : GPDO

Patologi : infark

Rontgen Thorax Tn. Lusius 24/8/2015