ASGER Tn. Sarkam 78 Th

ASESMEN GERIATRI

SEORANG LAKI-LAKI USIA 78 TAHUN DENGAN HIPERTENSI,

DIABETES MELITUS, OSTEOARTRITIS, DAN KATARAK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat

Periode 10 Agustus – 17 Oktober 2015

Disusun oleh :

Alhan Rao (030.10.019)

Ni Kadek Sri Rahayu Wijayanti (030.10.204)

Sherhaniz Melissa Abidin (030.10.253)

Tri Ariyani Astuti (030.10.270)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 2015

1

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien

Nama :Tn. S Gender: L

Tanggal lahir / umur : 78 tahun

Alamat : Jl. Swadaya 1A No. 38 RT 07/ RW 09

Riwayat Pekerjaan : Kuli bangunan

Nama Orang terdekat :Ny. S (Istri)

Jumlah Anak : 4 Pria : 2 Wanita: 2

Jumlah Cucu : -

Jumlah Cicit : -

Pembiayaan kesehatan: BPJS Non-PBI

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :

1. Keluhan utama:

Nyeri lutut kanan menjalar sampai betis sejak 6 hari yang lalu.

Keluhan tambahan :

Kedua lutut sering terasa kaku di pagi hari, sehingga pasien susah untuk melakukan

kegiatan sehari-hari

2

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke puskesmas Pejaten Timur dengan keluhan kedua lutut terasa

nyeri. Nyeri awalnya dirasa saat pasien berjalan, namun kini dirasakan juga ketika

pasien menekuk kakinya saat sholat. Pasien menyangkal adanya trauma pada daerah

tungkai bawahnya. Merah, bengkak dan panas di daerah lutut juga disangkal pasien.

Pasien memiliki masalah penglihatan sejak kurang lebih 3 tahun lalu, kini mata

kanan nya tidak dapat melihat total sedangkan mata kiri hanya dapat mengetahui

arah datangnya cahaya, sehingga ketika pasien ingin keluar rumah terutama pada

malam hari harus ditemani oleh keluarga, namun pada siang pasien dapat berjalan

sendiri dengan merambat di dinding. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi

dan kencing manis sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Kencing manis dan

hipertensi diketahui oleh pasien setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium

lengkap sebelum dilakukan operasi katarak pada mata sebelah kirinya. Sebelumnya

pasien jarang memeriksakan kesehatan. Pasien tidak ingat apakah di keluarga nya

ada yang menderita hal serupa seperti pasien.

3. Riwayat pembedahan

2012 Operasi katarak (EKEK tanpa IOL) mata kiri (RSGS)

4. Riwayat opname Rumah Sakit

Belum pernah

5. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Dokter umum di Puskesmas Kelurahan Pejaten Timur

Pemeriksaan gigi / gigi palsu :

Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu

Lain-lain :

Hipertensi dan DM

3

6. Riwayat alergi : Tidak ada

7. Kebiasaan Merokok

Apakah anda merokok ? Ya, tapi sudah berhenti hampir 10 tahun

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Ya

Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? Sebungkus, 20

batang/hari

Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok

pertama setiap hari? Dalam 30 menit

Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? Ya, sudah berhenti

Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2

minggu ke depan seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti

secara total? Sudah berhenti

Minum Alkohol

Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olah raga

Apakah anda melakukan olah raga ? Ya

Jenis olah raga yang biasa anda lakukan? Jalan pagi, 15 menit

Berapa kali dalam seminggu? Setiap hari

Minum kopi? Tidak

8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

Amlodipin 10 mg, 3x1

Piroxicam 2x1

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

4

Vitamin B1, B6, B12 3X1

Antasida 3x1

Metformin 3x1

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian

Tidak ada -

9. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan

perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap

waktu

Sering

sekali

Kadang

kadang

Jarang

sekali

Tidak

pernah

a.Berapa seringkah bulan yang lalu

masalah kesehatan anda

menghalangi kegiatan anda,

(mis.pergi mengunjungi teman,

aktivitas social)

√

b.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa gugup ?

√

c.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa tenang dan damai ?√

d.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa sedih sekali ?√

e.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa bahagia ?√

Setiap Sering Kadang Jarang Tidak

5

waktu sekali kadang sekali pernah

f.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa begitu sedih sampai serasa

tak ada sesuatupun yang mungkin

menghiburnya ?

√

g.Selama bulan lalu, berapa

seringnya perasaan depresi anda

mengganggu kerja anda sehari-

hari ?

√

h.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak ada lagi sesuatu

yang anda harapkan lagi ?

√

i.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak diperhatikan

keluarga ?

√

j. Berapa sering selama bulan lalu

anda merasa ingin menangis apa

saja

√

k.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa bahwa hidup ini sudah

tak ada gunanya lagi ?

√

Berdasarkan dari hasil pertanyaan diatas, maka dapat disimpulkan bahwa pasien yang

bernama Tn. S menderita depresi ringan, dikarenakan kurangnya perhatian dari keluarga

pasien terutama anak-anak pasien, dan pasien merasa susah melakukan aktivitas sehari-hari

karena penglihatannya yang sudah tidak dapat digunakan lagi

10. Status Fungsional

6

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri

sepenuhnya

Perlu

bantuan

seseorang

Tergantung

orang lain

sepenuhnya

Mandi √

Ambulansi √

Tranfer √

Berpakaian √

Berdandan √

BAB / BAK √

Makan √

Sediakan makan √

Atur keuangan √

Atur minum obat-obatan √

Ber tilpun √

Sebagian besar aktivitas sehari-hari masih mampu dilakukan pasien dengan sendiri

seperti mandi, berpakaian, berdandan, BAB atau BAK, dan makan, namun beberapa

aktivitas dibantu oleh orang lain karena keterbatasan gerak pasien (apabila terjadi

kekambuhan pada penyakit pasien), dan penglihatan pasien yang tidak dapat digunakan.

Terdapat satu kegiatan yang tergantung orang lain sepenuhnya adalah dalam hal

penyediaan makanan.

b. Keterbatasan fungsional

7

Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda

berikut ini?

Aktivitas>3

bulan

< 3

bulan

Tak

Terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /

almari, angkat barang belanjaan)

√

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √

Naik bukit / naik tangga √

Membungkuk, berlutut, sujud √

Berjalan kl.100 meter √

Makan, mandi, berpakaian ke WC √

` Banyak keterbatasan fisik yang sudah tidak mampu dilakukan oleh pasien sejak lama,

mengingat usia pasien yang telah rentan sehingga kekuatan motorik pasien berkurang dan

adanya faktor degeneratif dari pasien, namun pekerjaan ringan sehari-hari seperti makan,

mandi, dan berpakaian ke WC masih mampu dilakukan pasien.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah 150/90 150/90 150/90

Nadi / menit 76 76 76

Laju respirasi / menit 20 20 20

8

2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini

Berat badan 50,4 50,4 50,4

Tinggi badan 168 168 168

BMI 17,8 17,8 17,8

2. Keadaan Kulit : Kering, keriput

Bercak kemerahan :tidak ada

Lesi kulit lain : tidak ada

Curiga keganasan : tidak ada

Dekubitus :tidak ada

3. Pendengaran

Ya Tidak

Dengar suara normal √

Pakai alat bantu dengar √

Cerumen impaksi √

4. Penglihatan

Ya Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar

Tanpa kaca mata √

Dengan kaca mata √

Terdapat katarak/tidak

Kanan √

Kiri √

9

Dapatan

funduskopi:

Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat

Kanan √

Kiri √

5. Mulut

Buruk Baik

Higiene mulut √

Ada Tidak

Gigi palsu √

Terpasang √

Lecet di bawah gigi palsu √

Tonsil √

Faring √

Lesi yang lain (kalau ada

jelaskan)

Karies

6. Leher

Normal Abnormal (jelaskan)

Derajat gerak √

Kel. Tiroid √

Bekas luka pada tiroid : tidak ada

Massa lain : tidak ada

Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada

7. Dada

10

Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada

8. Paru-paru

Kiri Kanan

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi :

suara dasar + +

suara

tambahan

- -

9.Kardiovaskuler

a. Jantung

- Irama Regular Ireguler

√

- Bising Ya Tidak

√

- Gallop Ada Tidak

√

Lain-lain (jelaskan)

b. Bising Ada Tidak

- Karotis : Kiri √

Kanan √

- Femoralis: kiri √

Kanan √

c. Denyut nadi perifer Ada Tidak

- A. dorsalis pedis

Kiri √

Kanan √

11

Ada Tidak

- A. tibialis posterior

Kiri √

Kanan √

Tak ada +1 +2 +3 +4

d. Edema

-Pedal √

-Tibial √

-Sakral √

10. Abdomen

Hati membesar/tidak : tidak

Massa abdomen lain : tidak ada

Bising/bruit : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Cairan asites : tidak ada

Limpa membesar/tidak : tidak

11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal

Tak

ada

Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas √

Gerak

terbatas

√ (D)

12

Tak

ada

Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Kaki

Nyeri √ (D)

Benjolan /

peradangan

√

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik Terganggu

Orientasi √

Orang √

Waktu √

Tempat √

Situasi √

Daya ingat √

Sangat lampau √

Baru terjadi √

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) √

Kuisioner pendek / portable ttg Status Mental :

Betul Salah

Tanggal berapakah hari ini ? √

Hari apakah hari ini ? √

Apakah nama tempat ini ? √

Berapakah nomor telpon rumah anda ? - -

13

Betul Salah

Berapakah usia anda ? √

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √

Siapa nama gubernur sekarang ? √

Nama gubernur sebelum ini ? √

Nama ibumu sebelum menikah ? √

20 dikurang 3 dan seterusnya √

Jumlah kesalahan

0-2 kesalahan : baik

3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10 kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

Pada pemeriksaan status mentalis dengan menggunakan kuesioner, maka

didapatkan jumlah kesalahan pasien 1 yang termasuk dengan status mentalis yang baik

tanpa adanya gangguan intelektual.

b. Perasaan hati / afeksi: baik

c. Umum


Syaraf otak √

Motorik : - kekuatan √

- tonus √

Sensorik : - tajam √

14


- raba √

- getaran √

Refleks √

Sereblar : - jari ke hidung √

- Tumit ke ujung kaki √

- Romberg √

Gerak langkah √

e. Tanda-tanda lain

Ya Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat √

Regiditas cogwebell √

Bradikinesia √

Tremor intense √

Gerakan tak sadar √

Refleks patologis √

Berdasarkan pemeriksaan umum yang tela dilakukan, tidak ditemukan kelainan dari

pemeriksaan pasien, kondisi pasien masih baik.

C. DATA LABORATORIK

Tidak ada

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

Tidak ada

15

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem/diagnostic Rencana

15 September

2015

Hypertension grade I Melakukan komunikasi, pemberian

informasi serta edukasi mengenai

tekanan darah tinggi yang dialami

oleh pasien dan apa saja yang

dapat menjadi penyebabnya.

Pemberian edukasi ditujukan agar

pasien membatasi asupan garam

dalam makanan sehari-hari,

menjaga pola makan yang baik,

olahraga dan menganjurkan pasien

rutin kontrol tekanan darah di

puskesmas.

Rencana pengobatan :

- Amlodipin 1 x 10 mg

15 September

2015

Osteoartritis Memberikan informasi mengenai

Osteoartritis yang dapat

menyebabkan kejadian berulang.

Edukasi pasien mengenai makanan

apa saja yang harus dihindari dan

faktor resiko yang dapat

memperberat


- Piroxicam 2 x 1

- Vitamin B1, B12, B6 2 x 1

- Antasida 3 x 1 ac

16

Tanggal Program/diagnostic Rencana

15 September

2015

Diabetes Mellitus tipe 2 Memberikan informasi mengenai

diabetes mellitus dan apa saja

makanan yang harus dihindari.

Memberi tahu pasien untuk rutin

kontrol gula darah per bulan dan

minum obat setiap hari.


- Metformin 3 x 500mg

15 September

2015

Katarak senilis matur OD Memberikan informasi mengenai

katarak dan perlu di edukasi untuk

melakukan tindakan lebih lanjut

(operasi) dengan merujuk ke

spesialis mata

15 September

2015

Post EKEK tanpa IOL OS Menjelaskan mengenai pemberian

kacamata agar dapat membantu

penglihatannya menjadi lebih baik,

mencegah terjadinya komplikasi

dengan memakai kacamata serta

penyinaran yang baik dirumah

- Catarlent 4 x 1 tetes

F. LAPORAN LANJUTAN

Tn. S berusia 78 tahun dengan keluhan nyeri lutut kanan yang menjalar sampai betis

sejak 3 hari lalu. Nyeri lutut dikatakan semakin bertambah saat melakukan aktivitas

terutama saat pasien posisi duduk ketika sedang shalat.

Pasien memiliki masalah penglihatan sejak kurang lebih 3 tahun lalu, mata kiri telah

dioperasi katarak pada tahun 2012, sedangkan mata kanan tidak dapat melihat karena

17

terdapat katarak. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis sejak

kurang lebih 3 tahun yang lalu. Kencing manis dan hipertensi diketahui oleh pasien setelah

dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap sebelum menjalani operasi katarak pada tahun

2012. Pasien tidak ingat apakah di keluarga nya ada yang menderita hal serupa seperti

pasien.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien memiliki

beberapa hipotesis masalah, yaitu:

Hipertension stage I

Osteoarthritis

Diabetes mellitus

Katarak senilis matur OD

Post EKEK OS (Afakia) e.c Katarak Matur OS

Follow Up

Kunjungan kedua dilakukan pada hari Selasa, 22 September 2015. Saat kunjungan

didapatkan perbaikan keadaan pasien dimana keluhan nyeri lutut kanan sudah berkurang

dan ketika sholat lutut pasien sedikit terasa sakit namun lebih baik dibandingkan

sebelumny. Namun pasien tidak kontrol kembali ke puskesmas untuk penyakit darah tinggi

dan kencing manis setelah obat habis dan tidak ada perbaikan pada penglihatan pasien

karena pasien belum menerima rujukan dari puskesmas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg (masih tergolong

hipertensi stage I), nadi 80 x/menit, dengan laju respirasi 18 x/menit dan tidak terdapat

hiperemis pada tonsil dan faring.

18

Plan of Action

Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

22

September

2015

Hypertension

grade I

Osteoarthritis

Diabetes

mellitus

Katarak

senilis OD

Post EKEK

OS

Pemantauan keadaan

umum dan keluhan

Pemantauan tekanan

darah

Anjuran untuk kontrol

rutin ke puskesmas

Edukasi mengenai gaya

hidup sehat meliputi

makan- makanan yang

bergizi, dan mengurangi

makan- makanan

berminyak, berlemak dan

asin, dan manis, banyak

mengkonsumsi air putih

Lingkungan rumah dalam

keadaan bersih

Menganjurkan untuk

pemeriksaan lebih lanjut

ke spesialis mata

Edukasi untuk berhati-

hati ketika bejalan keluar

rumah

Penggunaan kacamata

untuk memperbaiki visus

(mata sebelah kiri)

Kediaman

pasien

19

Kunjungan ketiga dilakukan pada hari Selasa, 29 September 2015. Pada

kunjungan ini pasien sudah merasa lebih baik, nyeri lutut sudah tidak dirasakan namun

kekakuan masih terasa. Pasien sudah melakukan kontrol kembali ke puskesmas untuk sakit

darah tinggi dan kencing manis, dimana pasien mendapatkan amlodipin 10 mg 1x1 dan

metformin 3x500 mg. Pasien juga mengaku telah mengurangi konsumsi makanan yang asin

dan manis.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/90 mmHg dimana keadaan

ini membaik dibandingkan sebelumnya, nadi 88 x/menit, dan laju respirasi 20 x/menit,

tidak terdapat perbaikan pada penglihatan pasien. Belum ada pemeriksaan visus dan pasien

belum berkunjung ke dokter spesialis mata untuk tindakan lebih lanjut. Dilakukan

pemeriksaan gula darah sewaktu pada pasien, dan didapatkan nilai GDS 170 mg/dL

Plan of Action

Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

29

September

2015

Hypertension

grade I

Osteoarthritis

Diabetes

mellitus

Katarak

Senilis OD

Post EKEK

OS

Pemantauan keadaan

umum dan keluhan pasien

mulai mereda namun

masih merasakan sedikit

kekakuan

Pemantauan tekanan

darah

Anjuran untuk kontrol

rutin ke puskesmas setiap

sebulan sekali untuk

mengukur tekanan darah

dan keluhan lainnya.

Pasien kembali

mengkonsumsi obat

Kediaman

pasien

20

hipertensi dan DM sesuai

anjuran

Edukasi mengenai gaya

hidup sehat meliputi

makan- makanan yang

bergizi, dan mengurangi

makan- makanan

berminyak, berlemak dan

asin, dan manis. Banyak

mengkonsumsi air putih

Lingkungan rumah masih

dalam keadaan bersih

Menganjurkan untuk

pemeriksaan lebih lanjut

ke spesialis mata (belum

dapat dilakukan karena

masih mengurus rujukan)

Edukasi untuk berhati-

hati ketika bejalan keluar

rumah

penggunaan kacamata

untuk memperbaiki visus

terutama mata sebelah

kiri

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu

21

Osteoartritis

Membatasi gerakan yang membutuhkan pergerakan sendi berlebih, seperti

jongkok, sujud, dan lainnya

Membatasi asupan makanan yang mengandung kolesterol berlebih seperti

jeroan, makanan berminyak, gorengan

Mengkonsumsi obat-obatan yang sesuai indikasi dokter

Hipertensi :

Olahraga ringan secara rutin (jalan pagi) sekitar 30 menit perhari

Menginformasikan mengenai diet yang benar (membatasi makanan yang

mengandung garam, 1 sendok teh per hari)

Memotivasi pasien untuk senantiasa berperilaku sehat untuk kesehatan dirinya

serta keluarga, seperti menghindari pajanan asap rokok disekitar rumah,

membersihkan rumah setiap hari

Mengecek tensi darah minimal sebulan sekali

Minum obat hipertensi yang rutin

Diabetes Melitus:

Membatasi makanan yang mengandung manis (dengan 3 kali makan besar

disertai selingan 2 snack), cukup buah, sayur dan air putih

Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara rutin,

minimal sebulan sekali

Mengecek gula darah sebulan sekali secara teratur

Katarak:

Merujuk ke dokter spesialis mata untuk menindaklanjuti keadaan pasien

Post op EKEK tanpa IOL :

Menggunakan kacamata untuk memperbaiki penglihatan pasien (terutama pada

mata kiri)

Menggunakan tetes mata untuk mencegah komplikasi

LAMPIRAN

22

dr. Miranda (poli lansia puskesmas kecamatan ps.minggu), Tn. Sarkam (pasien) dan Alhan Rao, Ni Kadek Sri, Sherhaniz Melissa, Tri Ariyani (koass)

Wawancara terhadap istri pasien Pemeriksaan mata pasien

Anamnesis pasien Melihat keadaan rumah pasien

23

Keadaan kamar pasien Keadaan dapur pasien

Keadaan kamar mandi Keadaan penampung air

24

ASGER Tn. Sarkam 78 Th

Documents

Transcript of ASGER Tn. Sarkam 78 Th