Tn Soegianto ,SH

8/17/2019 Tn Soegianto ,SH

1/24

Laporan JagaJumat , 13 Mei 2016

Jaga IGD : dr. Ganda

Jaga Konsul : dr. Widya

Jaga Unit Stroke : dr. April-dr Daniel

Jaga Bangsal : dr Ben- dr Selly

Jaga Tandem : dr. Eko


2/24

IDENTITAS• Nama : Tn. S

• Usia : 55 th

• Pekerjaan : Petani

• MRS : 13 Mei 2016

• No CM : C557347


3/24

Anamnesa

• Keluhan Utama : penurunan kesadaran

• Lokasi : intrakranial

• Onset : 5 jam SMRS

• Kualitas : tidak dapat dibangunkan dengan rangsangansuara

• Kuantitas : ADL dibantu keluarga


4/24

KRONOLOGIS± 5 jam SMRS keluarga pasien mengaku pasien tidak sadarkan,

saat bangun pagi sudah terdapat sisa muntah pada baju pasien,keluarga tidak dapat membangunkan dengan rangsangan suara,

dengan rangsangan nyeri pasien masih dapat memberikan

respon, ,nyeri kepala sebelumnya (-), muntah (+), Kejang (-),

anggota gerakan kanan tampak tidak aktif. BAB dan BAK dbn.

Kemudian keluarga langsung membawa os ke RS Pelita Anugerah

kemudian langsung dirujuk ke RSDK


5/24

AnamnesaFaktor memperberat : -

Faktor Memperingan : -

Gejala Penyerta :-muntah, kelemahan anggota

gerak kanan


6/24

RPD

• Riwayat stroke (+) sisi kanan

• Riwayat trauma (-)

• Riwayat Hipertensi disangkal

• Riwayat DM disangkal


7/24

RPK• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini


8/24

SOSIAL EKONOMI• Pasien bekerja sebagai seorang petani

• Memiliki 2 orang anak sudah mandiri

• Biaya Kesehatan ditanggung BPJS

• Kesan SOSEK kurang


9/24

Pemeriksaan Fisik• Kesadaran sopor : GCS : E2M4Vsusp afasia

• TD : 150/90 mmHg

• HR : 97x/mnt

• RR : 18 x/mnt

• T : 36,7 C


10/24

Status Internus• Mata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/-• Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)

pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-

• Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel, lemas

• Extremitas : edema -/- akral hangat +/+


11/24

Status NeurologisMata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,Reflex Cahaya +/+

Leher : Kaku kuduk (-)

Nn. Craniales : dbn


12/24

Motorik Superior Inferior

Gerakan ↓ /+ ↓ /+

Kekuatan 333/555 333/555

Tonus N/N N/N

TrofiE/E E/E

RF ++++/++ ++++/++

RP -/- +B,C/-

Klonus +/-

MOTORIK


13/24

SENSIBILITAS• Sulit dinilai


14/24

VEGETATIFdbn


15/24

LABORATORIUM (19-10-2015)

Laboratorium Nilai Nilai normal

Hb 12.0 13-16

Ht 35.0% 40-54

Eritrosit 4.06 juta/mmk 4,4-5,9 juta

MCH 29,9 pg 27-32

MCV 89.0 f 76-96MCHC 34.3 g/dl 29-36

Leukosit 13.000/mmk 3600-11000

Trombosit 402.000/mmk 150-400ribu

RDW 13.5 11.6-14.8

MPV 7.34 4-11

Ur 23 mg/dl 15-39

Cr 0.7 mg/dl 0,6-1,3

GDS 90 mg!l 80-160

Natrium 136 mmol/ 135-145

"alium 4.3 mmol/ 3,5-5,1

C#lori!a 103 mmol/ 98-107


16/24

MSCT Kepala

tanpa kontras

13/05/2016

Kesan ICH padacapsula interna

kiri,corona radiate

kiri

- IVH pada ventrikel

lateral kanan-kiri,

ventrikel 3 dan


17/24

!" #$orak %& 13/05/2016

'antun( )Kardio*e(ali

&aru ) In+iltrat -


18/24

ECG 13/05/2016

Kesan : Normo Sinus Rhythm, with Non

Specific ST Changes


19/24

KONSUL BEDAH SARAFPro Craniotomi


20/24

DIAGNOSA

I. DK : Obs Penurunan KesadaranHemiparese Dekstra Spastik

Vomitus

DT : Sistem Ventrikel, Capsula interna kiri DE : ICH+ IVH

II. Post Op Craniotomi H1III. Riwayat Stroke


21/24

PLANNING• Program :

Rehabilitasi Medik, Gizi Klinik

• Cek GD I/II, Hba1C, Profil lipid, Asam

urat,


22/24

Terapi

• O2 NRM 8 lpm head up 30

• RL 30 tpm

• Inj Manitol 125 cc/ 6 jam , IV

• Inj Asam Tranexamat 1 gr/ 8 jam

• Inj Phenytoin 200 mg/ 8 jam i.v

• Inj Omeprazole 40 mg/ 12 jam i.v

• Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam i.v

• Vit B1 B6 B12 1tab/8jam (po)


23/24

• Mx : KU, TTV, defisit neurologis

• Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit,prognosis, dan tata laksananya


24/24

Terimakasih

Tn Soegianto ,SH

Documents

Transcript of Tn Soegianto ,SH