8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
1/24
Laporan JagaJumat , 13 Mei 2016
Jaga IGD : dr. Ganda
Jaga Konsul : dr. Widya
Jaga Unit Stroke : dr. April-dr Daniel
Jaga Bangsal : dr Ben- dr Selly
Jaga Tandem : dr. Eko
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
2/24
IDENTITAS• Nama : Tn. S
• Usia : 55 th
• Pekerjaan : Petani
• MRS : 13 Mei 2016
• No CM : C557347
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
3/24
Anamnesa
• Keluhan Utama : penurunan kesadaran
• Lokasi : intrakranial
• Onset : 5 jam SMRS
• Kualitas : tidak dapat dibangunkan dengan rangsangansuara
• Kuantitas : ADL dibantu keluarga
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
4/24
KRONOLOGIS± 5 jam SMRS keluarga pasien mengaku pasien tidak sadarkan,
saat bangun pagi sudah terdapat sisa muntah pada baju pasien,keluarga tidak dapat membangunkan dengan rangsangan suara,
dengan rangsangan nyeri pasien masih dapat memberikan
respon, ,nyeri kepala sebelumnya (-), muntah (+), Kejang (-),
anggota gerakan kanan tampak tidak aktif. BAB dan BAK dbn.
Kemudian keluarga langsung membawa os ke RS Pelita Anugerah
kemudian langsung dirujuk ke RSDK
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
5/24
AnamnesaFaktor memperberat : -
Faktor Memperingan : -
Gejala Penyerta :-muntah, kelemahan anggota
gerak kanan
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
6/24
RPD
• Riwayat stroke (+) sisi kanan
• Riwayat trauma (-)
• Riwayat Hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
7/24
RPK• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
8/24
SOSIAL EKONOMI• Pasien bekerja sebagai seorang petani
• Memiliki 2 orang anak sudah mandiri
• Biaya Kesehatan ditanggung BPJS
• Kesan SOSEK kurang
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
9/24
Pemeriksaan Fisik• Kesadaran sopor : GCS : E2M4Vsusp afasia
• TD : 150/90 mmHg
• HR : 97x/mnt
• RR : 18 x/mnt
• T : 36,7 C
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
10/24
Status Internus• Mata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/-• Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)
pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-
• Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel, lemas
• Extremitas : edema -/- akral hangat +/+
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
11/24
Status NeurologisMata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,Reflex Cahaya +/+
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : dbn
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
12/24
Motorik Superior Inferior
Gerakan ↓ /+ ↓ /+
Kekuatan 333/555 333/555
Tonus N/N N/N
TrofiE/E E/E
RF ++++/++ ++++/++
RP -/- +B,C/-
Klonus +/-
MOTORIK
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
13/24
SENSIBILITAS• Sulit dinilai
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
14/24
VEGETATIFdbn
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
15/24
LABORATORIUM (19-10-2015)
Laboratorium Nilai Nilai normal
Hb 12.0 13-16
Ht 35.0% 40-54
Eritrosit 4.06 juta/mmk 4,4-5,9 juta
MCH 29,9 pg 27-32
MCV 89.0 f 76-96MCHC 34.3 g/dl 29-36
Leukosit 13.000/mmk 3600-11000
Trombosit 402.000/mmk 150-400ribu
RDW 13.5 11.6-14.8
MPV 7.34 4-11
Ur 23 mg/dl 15-39
Cr 0.7 mg/dl 0,6-1,3
GDS 90 mg!l 80-160
Natrium 136 mmol/ 135-145
"alium 4.3 mmol/ 3,5-5,1
C#lori!a 103 mmol/ 98-107
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
16/24
MSCT Kepala
tanpa kontras
13/05/2016
Kesan ICH padacapsula interna
kiri,corona radiate
kiri
- IVH pada ventrikel
lateral kanan-kiri,
ventrikel 3 dan
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
17/24
!" #$orak %& 13/05/2016
'antun( )Kardio*e(ali
&aru ) In+iltrat -
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
18/24
ECG 13/05/2016
Kesan : Normo Sinus Rhythm, with Non
Specific ST Changes
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
19/24
KONSUL BEDAH SARAFPro Craniotomi
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
20/24
DIAGNOSA
I. DK : Obs Penurunan KesadaranHemiparese Dekstra Spastik
Vomitus
DT : Sistem Ventrikel, Capsula interna kiri DE : ICH+ IVH
II. Post Op Craniotomi H1III. Riwayat Stroke
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
21/24
PLANNING• Program :
Rehabilitasi Medik, Gizi Klinik
• Cek GD I/II, Hba1C, Profil lipid, Asam
urat,
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
22/24
Terapi
• O2 NRM 8 lpm head up 30
• RL 30 tpm
• Inj Manitol 125 cc/ 6 jam , IV
• Inj Asam Tranexamat 1 gr/ 8 jam
• Inj Phenytoin 200 mg/ 8 jam i.v
• Inj Omeprazole 40 mg/ 12 jam i.v
• Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam i.v
• Vit B1 B6 B12 1tab/8jam (po)
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
23/24
• Mx : KU, TTV, defisit neurologis
• Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit,prognosis, dan tata laksananya
8/17/2019 Tn Soegianto ,SH
24/24
Terimakasih