LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. LUmur

: 22 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Yogyakarta Pekerjaan

: Tidak bekerjaStatus Perkawinan: Belum menikahAgama

: KatolikSuku

: JawaPendidikan

: SMPTanggal Masuk RS: 22 Februari 2015Tanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis pada 24 maret 2015 dan alloanamnesis melalui saudara pasien Tn. M pada 1 April 2015.A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk, mondar mandir, dan mengatakan bahwa dirinya diajak bicara oleh makhluk halus.B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

Berdasarkan hasil alloanamnesis yang dilakukan pada Ny.S yang merupakan ibu pasien pada 1 april 2015 melalui telefon. Ny.S mengatakan bahwa pasien dirumah mengamuk, mondar-mandir, dan menurut Ny.S pasien sering berbicara sendiri. Gejala-gejala kejiwaan dikatahui mulai muncul tahun 2014 lalu, pada awalnya pasien menyesali dirinya yang hanya memiliki ijasah SMP dan tidak dapat sekolah lagi. Mulai saat itu pasien menjadi pendiam, sulit diajak berkomunikasi dan lebih suka menyendiri. Pasien pernah bekerja sebagai tukang parkir diajak temanya namun hannya bertahan beberapa bulan karena pasien tidak puas dengan pekerjaannya. Sepulang bekerja menjadi tukang parkir pasien sering pergi sendirian dan tidak pulang-pulang hingga keluarga mencarinya. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJ yogyakarta selama +/- 2 minggu karena pasien tidak mau makan dan melamun, setelah pulang dari RSJ kondisi pasien tidak ada perbaikan. Selama dirumah pasien sulit minum obat dan hannya mau minum obat ketika dipaksa orang tuanya. Karena kondisi tersebut oleh orang tua pasien diantar kembali ke RSJ yogyakarta. Setelah beberapa hari dirawat pasien dibawa pulang kembali. Setelah dirumah pasien mengamuk atas saran keluarga lain pasien dibawa ke RSJD Surakarta.2. Autoanamnesis

Pemeriksaan dilakukan pada 24 maret 2015 di bangsal RSJD Surakarta. Pasien tampak memakai seragam biru, secara umum penampilan pasien tampak sesuai umur dan jenis kelamin, dengan perawatan diri yang baik. Pasein memperkenalkan diri sebagai Tn. L usia 22 tahun. Pasien cukup kooperatif (pasien duduk tenang, tidak melakukan hal-hal yang mengganggu selama pemeriksaan, dan menjawab semua pertanyaan dengan baik juga spontan).

Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta karena binggung belum mendapatkan pekerjaan. Pasien mengatakan malu kepada temanya karena teman-temannya sudah bekerja tapi pasien belum bekerja. Pasien mengatakan juga ingin bekerja seperti teman-temanya. Menurut pasien karena dirinya tidak bekerja wanita yang ingin dilamarnya meninggalkannya dan memilih laki-laki lain yang sudah bekerja. Pasien mengaku dapat mendengar suara-suara yang berbeda setiap hari terkadang suara wanita seperti suara pacar pasien. Pasien mengaku terkadang diajak berbicara dengan makhluk halus namun tidak dapat dilihat. Ketika suara-suara makhluk halus itu ada pasien berbicara dengan makhluk tersebut. Disetiap selesai beberapa pertanyaan yang diajukan pemeriksa, Pasien selalu mengatakan ingin segera pulang untuk bekerja dan melamar kekasihnya. Pasien tiba-tiba bercerita bahwa dirinya mengetahui apa yang dilakukan kedua orang tuanya sekarang. Pasien bercerita bahwa kedua orang tuanya saat ini sedang menyiapkan mobil untuk bersiap-siap menjemputnya dan akan berangkat nanti sore. Pasien mengetahui hal tersebut karena dia menganggap dirinya memiliki kemampuan untuk mengetahui apa yang akan di lakukan orang lain walaupun berjauhan dari tempat pasien dan tidak berkomunikasi. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatri

2014 ( pasien mulai megalami gejala gangguan jiwa (pasien menjadi pendiam dan sulit berkomunikasi), pasien pernah dirawat di RSJ Yogyakarta sebanyak 2 kali (kali pertama 2 minggu, kali kedua hannya beberapa hari)2. Riwayat gangguan medis- riwayat trauma kepala: disangkal

- riwayat kejang

: disangkal

- riwayat hipertensi

: disangkal

- riwayat DM

: disangkal

- riwayat asma/alergi

: disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan zat

- merokok: pasien merokok (1 hari 2 bungkus)- alkohol: disangkal

- narkotika: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Tidak ada kelainan selama masa kehamilan. Pasien lahir cukup bulan dan lahir dengan berat 1800 gram. Kelahiran pasien dibantu oleh dukun bayi setempat. Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung.2. Riwayat masa anak-anak awal

Selama masa anak awal pasien tidak pernah mengalami sakit berat dan pasien dapat bermain dengan anak-anak seumurannya.3. Riwayat masa anak pertengahan

Pasien tidak pernah memiliki masalah, pasien dapat bergaul dengan temn-temannya seperti anak lainnya.4. Riwayat masa anak akhirPasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat SMA.5. Riwayat masa dewasa- riwayat pekerjaan

: pasien tidak bekerja- riwayat perkawinan

: pasien belum pernah menikah- riwayat pendidikan terakhir: pasien sekolah sampai SMP

- riwayat agama

: pasien memeluk agama katolik dan

taat dalam beribadah- riwayat aktifitas sosial: pasien adalah orang yang aktif

bergaul dengan teman-temanya.6. Riwayat hidup sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya, pasien adalah anak yang penurut.E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kedua kakak pasien telah menikah dan tinggal terpisah dari pasien.

Genogram :

Keterangan:

: meninggal dunia

: laki-laki

: wanita

: pasien

: tinggal bersama

III. STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum1. Penampilan: seorang laki-laki, penampilan tampak sesuai umur dan jenis kelaminnya, perawatan diri yang baik.2. Kesadaran: compos mentis ( E4 V5 M6 )

Kualitatif: berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : normoaktif, pasien duduk tenang ketika dilakukan pemeriksaan.4. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif (pasien menjawab semua pertanyaan yang diberikan pemeriksa dengan spontan dan jelas)5. Pembicaraan: sepontanitas, volume suara sedang, intonasi jelas, preokupasi.

B. Alam Perasaan1. Mood

: eutimik2. Afek

: tumpul 3. Keserasian: tidak serasi

4. Empati

: tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan: SMP2. Daya konsentrasi: baik, pasien dapat menghitung 100-7 dan dikurangi 7 lagi.

3. Orientasi

a. Orang: baik, pasien mengenali perawat yang merawatb. Tempat: baik, pasien dapat mengenali tempat dia dirawatc. Waktu: baik, pasien mengetahui waktu ketika pemeriksaand. Situasi: baik, pasien mengetahui kondisi sekitar

4. Perhatian: baik, pasien melihat pemeriksa dan tidak mudah teralihkan.

5. Daya ingat

a. Jangka panjang: baik (dapat mengingat dan menyebutkan tanggal lahir dirinya)b. Jangka sedang: baik (dapat mengingat dan menyebutkan yang mengantar dirinya ke RSJD Surakarta)c. Jangka pendek: baik ( dapat mengingat dan menyebutkan obat yang diminum kemarin hari)d. Segera

: baik (dapat mengingat dan menyebutkan nama pemeriksa setelah beberapa menit berkenalan)6. Pikiran abstrak

: baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, minum dan mandi tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

: auditorik (pasien mendengar suara-suara yang berbeda-beda)2. Ilusi

: tidak didapatkan

3. Depersonalisasi: tidak didapatkan

4. Derealisasi

: tidak didapatkan

E. Proses Pikir1. Bentuk

: non realistis (Pasien tiba-tiba bercerita bahwa dirinya mengetahui apa yang dilakukan kedua orang tuanya sekarang. Pasien bercerita bahwa kedua orang tuanya saat ini sedang menyiapkan mobil untuk bersiap-siap menjemputnya dan akan berangkat nanti sore. Pasien mengetahui hal tersebut karena dia menganggap dirinya memiliki kemampuan untuk mengetahui apa yang akan di lakukan orang lain walaupun berjauhan dari tempat pasien dan tidak berkomunikasi)2. Isi

: preokupasi (pasien selalu mengatakan ingin segera pulang untuk bekerja dan melamar kekasihnya), waham kebesaran (Pasien merasa memiliki kemampuan untuk mengetahui apa yang akan di lakukan orang lain walaupun berjauhan dari tempat pasien dan tidak berkomunikasi, oleh karena itu pasien bercerita bahwa orang tuanya akan menjemput dia saat ini). 3. Arus

: Produktivitas: berbicara dengan spontan Kontinuitas pikiran : jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan Hendaya berbahasa: tidak didapatkan hendaya berbahasaF. Pengendalian Impuls: baik (pasien memiliki keinginan untuk melamar pacarnya namun pasien ingin bekerja terlebih dahulu sebelum melamar).G. Daya Nilai1. Daya nilai sosial: baik2. Uji daya nilai

: baik 3. Daya nilai realita: terganggu (Pasien sepulang bekerja menjadi tukang parkir sering pergi sendirian dan tidak pulang-pulang hingga keluarga mencarinya).H. TilikanTilikan derajat 1 (Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta karena binggung belum mendapatkan pekerjaan).I. Taraf KepercayaanDapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan Fisik1. Status Interna

Keadaan umum baik.

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 90 kali/menit

Frekuensi nafas: 22 kali/menit

Suhu

: 36,3 oCKepala: normochepal, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, reflek pupil (+/+)Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen: sistem gastrointestinal dan uropoetika dalam batas normalEkstermitas: dalam batas normalGangguan khusus: tidtak ditemukan2. Status Neurologi

Reflek fisiologis: dalam batas normal

Reflek patologis: dalam batas normal

V. IKHTISIAR PENEMUAN BERMAKNADari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk, mondar mandir, dan mengatakan bahwa dirinya diajak bicara oleh makhluk halus. Perasaan pasien tidak dapat dirabarasakan. Pasien mendengar suara-suara yang berbeda-beda serta hanya dirinya yang mendengar sehingga pasien menanggapi suara-suara tersebut dengan mengajak berbicara. Pasien mengetahui apa yang dilakukan kedua orang tuanya sekarang karena dia menganggap dirinya memiliki kemampuan untuk mengetahui apa yang tidak dimiliki orang lain. Pasien selalu mengatakan ingin segera pulang untuk bekerja dan melamar kekasihnya.

Pasien pernah dirawat sebelumya di RSJ yogyakarta pada tahun 2014. Pasien tidak mengkonsumsi obat dengan teratur sehingga gejala-gejala kejiwaan tidak membaik. Pasien sepulang ia bekerja sering pergi sendirian dan tidak pulang-pulang hingga keluarga mencarinya.

Dari pemeriksaan status mental : kesadaran kuantutatif compos mentis, kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, kooperatif, mood eutimik, afek tumpul, tidak serasi, tidak dapat dirabarasakan. Ditemukan adanya halusinasi auditorik, bentuk fikir non realistis, preokupasi, waham kebesaran dan tilikan derajat 1. Pada pemeriksaan status interna dan neurologis dalam batas normal.VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan prilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan demikian pasien dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.Diagnosis Axis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya kelainan yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diduga saat ini, sehingga diagnosis gangguan mental organic (F00-F09) dapat disingkirkan.

Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif, misalnya alcohol, opioid, kanabind, hipnotik sedative, kokain, stimulansia kopi, halusinogen, tembakau, dan volatile agent sehingga diagnosis gangguan mental dana perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental: kesadaran kuantutatif compos mentis, kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, kooperatif, mood eutimik, afek tumpul, tidak serasi, tidak dapat dirabarasakan. Ditemukan adanya halusinasi auditorik, bentuk fikir non realistis, preokupasi, waham kebesaran dan tilikan derajat 1. Pada pemeriksaan status interna dan neurologis dalam batas normal.Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III untuk axis I, ditegakkan diagnosis untuk pasien ini sebagai Skizofrenia Paranoid (F20.0) dengan diagnosis banding Gangguan Waham (Paranoia) (F22.0), dan Gangguan Waham menetap lainnya (F22.8)

Diagnosis axis IIBerdasarkan informasi yang didapatkan dari keluarga, tidak didapatkan gangguan perkembangan yang timbul pada masa remaja dan berlanjut pada masa dewasa, sehingga diagnosis gangguan kepribadian (F60-F69) dapat disingkirkan.

Diagnosis axis IIIPada pemeriksaan status internus dan status neurologis, tidak ditemukan adanya ganggun fisik atau kondisi medis umum disamping gangguan mental pada pasien saat ini. Berdasarkan data tersebut, maka didapatkan hasil bahwa tidak didapatkan diagnosis pada axis III.Diagnosis axis IV

Berdasarkan informasi yang diperoleh dari pasien dan keluarganya, maka didapatkan masalah dengan keteraturan minum obat. Hal ini secara bermakna berperan pada perkembanan atau eksaserbasi gangguan sekarang. Diagnosis axis V

Dari pemeriksaan, didapatkan bahwa pasien memiliki nilai fungsi global sebagai berikut: GAF 40-31 pasien memiliki gangguan dalam hubungan komunikasi dengan keluarga dan mengamuk.VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I: Skizofrenia Paranoid (F20.0) dengan diagnosis banding Paranoia (F22.0) dan Gangguan waham menetap lainnya (F22.8)

Axis II : tidak ada diagnosis

Axis III : tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah dengan keteraturan minum obat.

Axis V : GAF 40-31VIII. DAFTAR MASALAH A. Gangguan Organik

Tidak ada kelainan.B. Gangguan Psikologik

Adanya halusinasi auditorik, waham kebesaran, preokupasi, dan tilikan derajat 1.C. Gangguan Psikososial

Masalah dengan keterturn minum obat.

IX. RENCANA TERAPI

A. Medikamentosa

Halloperidol 3 x 5mg

Trihexyphenidil 3 x 2mg

Chlorpromazine 2 x 100mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik

a. Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur jika ingin sembuh

b. Membantu pasien untuk dapat menerima kenyataan dan menghadapi masalah yang ada

2. Terhadap keluargaa. Memberi pengertian mengenai gangguan jiwa yang dialami pasien

b. Memberi saran agar keluarga memberikan kondisi yang mendukung kesehatan pasien

c. Menyarankan akeluarga pasien agar turut memantau keteraturan pasien dalam mengkonsumsi obat.

X. PROGNOSIS

Ciri prognosis baik

Onset lambat-

Faktor pencetus jelas+

Onset akut+

Riwayat sosial dan premorbid yang baik-

Gangguan mood+

Mempunyai pasangan-

Riwayat keluarga dengan gangguan mood-

Sistem pendukung yang baik+

Gejala positif+

Ciri prognosis buruk

Onset usia muda-

Faktor pencetus tidak jelas+

Onset perlahan dan tidak jelas-

Riwyat sosial, seksual, premorbid yang jelas-

Prilaku menarik diri dan austik-

Tidak menikah, cerai, janda, duda+

Riwayat keluarga skizofrenia-

Sistem pendukung yang buruk-

Gejala negatif-

Tanda dan gejala neurologis-

Tidak ada emisi selama 3 tahun-

Terjadi banyak relaps-

Riwayat trauma perinatal-

Riwayat penyerangan+

ad vitam: ad bonamad sanam: dubia ad malam

ad fungsionam: dubia ad malam