BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Malnutrisi

Malnutrisi adalah keadaan dimana tubuh tidak mendapat asupan gizi yang cukup,

malnutrisi dapat juga disebut keadaaan yang disebabkan oleh ketidakseimbangan di antara

pengambilan makanan dengan kebutuhan gizi untuk mempertahankan kesehatan. Ini bisa

terjadi karena asupan makan terlalu sedikit ataupun pengambilan makanan yang tidak

seimbang. Selain itu, kekurangan gizi dalam tubuh juga berakibat terjadinya malabsorpsi

makanan atau kegagalan metabolic.

Sumber gizi dapat dibagi kepada dua jenis, yaitu makronutrien dan mikronutrien.

Makronurien adalah zat yang diperlukan oleh tubuh dalam jumlah yang besar untuk

memberikan tenaga secara langsung yaitu protein sejumlah 4 kkal, karbohidrat sejumlah 4

kkal dan lemak sejumlah 9 kkal. Mikronutrien adalah zat yang penting dalam menjaga

kesehatan tubuh tetapi hanya diperlukan dalam jumlah yang sedikit dalam tubuh yaitu

vitamin yang terbagi atas vitamin larut lemak , vitamin tidak larut lemak dan mineral.

Data dari Departemen Kesehatan menyebutkan pada 2004 maslah gizi masih terjadi di

77,3 % Kabupaten dan 56% Kota di Indonesia. Data tersebut juga menyebutkan bahwa pada

2003 sebanyak lima juta anak balita (27,5%) kurang gizi di mana tiga koma lima juta (19,2%)

diantaranya berada pada tingkat gizi kurang dan 1,5 juta (8,3 %) sisanya mengalami gizi

buruk. Sementara, menurut pengelompokan prevalensi gizi kurang, Organisasi Kesehatan

Dunia (WHO), Indonesia tergolong sebagai negara dengan status kekurangan gizi yang tinggi

pada 2004 karena 5.119.935 balita dari 17.983.244 balita Indonesia (28,47%) termasuk

kelompok gizi kurang dan gizi buruk

Evaluasi Pasien Gizi Buruk

Penilaian status nutrisi dan kriteria rawat inap

Status nutrisi dapat ditentukan berdasarkan kurva weight-for-height atau weight for

length , atau height-for-age dan ada tidaknya edema. Anak dengan hasil antropometri

dibawah -3 SD atau kurang dari 70% nilai rujukan NCHS/WHO atau yang memiliki edema

simetris setidaknya di kaki, didefinisikan sebagai gizi buruk. Anak dengan kondisi ini harus

dirawat ditatalaksana dengan baik.

Gizi buruk dapat dikategorikan sesuai tabel berikut:

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Hal yang harus didapatkan saat anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah sebagai

berikut:

a. Anamnesis

1. Pola makan sebelum sakit

2. Riwayat menyusui

3. Asupan cairan dan makanan beberapa hari terakhir

4. Adanya mata cekung

5. Durasi dan frekuensi adanya muntah, diare, dan tampilan dari muntah atau diare

6. Waktu terakhir kali kencing

7. Kontak dengan pasien campak atau TBC

8. Riwayat kematian saudara

9. Riwayat perkembangan

10. Imunisasi

b. Pemeriksaan fisik

1. Berat dan tinggi atau panjang badan

2. Adanya edema

3. Pembesaran atau nyeri tekan pada hati, dan ikterus

4. Distensi abdomen, bunyi usus, dan abdominal splash

5. Pucat

6. Tanda kolapsnya sirkulasi seperti tangan dan kaki yang dingin, denyut nadi yang

lemah, dan penurunan kesadaran

7. Suhu: hipotermia atau demam

8. Rasa haus

9. Mata: lesi kornea indikatif defisiensi vitamin A

10. Adanya infeksi di telinga, hidung, tenggorokan

11. Kulit: adanya infeksi atau purpura

12. Laju napas dan tipe pernapasan untuk menilai kemungkinan pneumonia atau gagal

jantung

13. Bentuk feses

Laboratorium

Pada pemeriksaan laboraorium sejumlah pemeriksaan mungkin bisa bermanfaat.

Penting diingat kondisi malnutrisi dapat merubah interpretasi dari hasil pemeriksaan sehingga

mengakibatkan kesalahan dalam penatalaksanaan. Panduan yang penting dalam

menatalaksana pasien adalah penilaian yang sering dan cermat pada pasien.

Pemeriksaan yang mungkin bermanfaat adalah sebagai berikut

1. Gula darah, untuk menilai adanya hipoglikemi

2. Pemeriksaan darah tepi, untuk melihat adanya infeksi

3. Haemoglobin dan PCV untuk menilai anemia

4. Kultur urin, mencari sumber infeksi

5. Pemeriksaan tinja, menilai adanya disentri, atau infeksi giardia

6. X-ray thoraks, menilai adanya pneumonia, gagal jantung, ricketsia, atau fraktur

7. TBC

8. Protein serum

9. HIV

10. Elektrolit

PENATALAKSANAAN GIZI BURUK

Gizi buruk merupakan persoalan medis dan sosial. Seringkali gizi buruk merupakan

hasil dari persoalan sosial yang terjadi di lingkungan kehidupan anak. Gizi buruk merupakan

hasil akhir dari adanya permasalahan nutrisi kronik dan deprivasi emosi oleh carer yang tidak

mampu memberikan nutrisi yang cukup baik, tidak hanya karena kemiskinan, namun juga

bisa disebabkan oleh sejumlah persoalan keluarga dan ketidakpahaman orang tua.

Berdasarkan pemahaman tersebut, penyelesaian masalah sosial memiliki nilai kepentingan

yang sama dengan problem medis yang ada. Penatalaksanaan pada aspek medis dan sosial

harus dilakukan dengan cermat agar anak tidak kembali mengalami problem medis yang

sama saat kembali ke lingkungan sosialnya.

Penatalaksanaan gizi buruk tidak membutuhkan fasilitas yang canggih, dan personel

dengan perlengkapan yang berkualitas baik. Dalam merawat anak dengan gizi buruk

perawatan yang baik, afeksi, serta tenaga medis yang terlatih dan berdedikasi dalam

melaksanakan seluruh fase penatalaksanaan dapat menurukan risiko kematian.

Menurut WHO dalam Management of severe malnutrition : a manual for physician

and other senior health workers, terdapat tiga fase yang harus dilakukan dalam

menatalaksana gizi buruk dengan baik. Ketiga fase ini harus dijalankan dengan sekuens yang

benar. Ketiga fase tersebut adalah:

1. Fase Inisial. Fase ini merupakan interval waktu untuk mengatasi permasalahan yang

mengancam jiwa dimulai dari proses identifikasi hingga penatalaksaan, koreksi semua

defisiensi spesifik, segala abnormalitas metabolik dicoba untuk dinormalkan kembali,

dan feeding dimulai. Fase ini dilakukan di pelayanan kesehatan yang ada

2. Fase Rehabilitasi. Pemberian nutrisi atau feeding yang intensive untuk mengembalikan

berat badan anak dilakukan pada fase ini. Selain itu juga dilakukan stimulasi emosi dan

fisik, dan pemberian pelatihan bagi ibu atau caregiver menganai perawatan lanjutan di

rumah. Pasien juga disiapkan untuk kembali ke lingkungan sosialnya.

Tabel . Fase Penatalaksanaan Gizi Buruk

3. Fase Follow up. Pasien dan keluarga “diikuti” untuk memastikan tidak terjadinya relaps.

Penatalaksanaan Fase Inisial

Anak gizi buruk harus ditempatkan pada area yang mudah dimonitor. Anak gizi buruk

sebisanya diisolasi dari pasien lain, dikarena kondisi tubuh pasien yang rawan mengalami

infeksi. Anak harus diberikan pakaian, topi, dan selimut. Apabila dibutuhkan, anak bisa

dibersihkan saat siang hasri dan harus segera dikeringkan. Temperatur ruangan harus diantara

25-30oC. Infus intravena sebisa mungkin dihindari kecuali pada kondisi anak yang

mengalami sepsis atau dehidrasi. Penyuntikkan IM harus dilakukan di bokong dengan jarum

sekecil mungkin dan sejumlah cairan.

Fase inisial dimulai saat anak masuk perawatan sampai selera makan anak kembali,

biasanya selama 2- 7 hari. Beberapa hal yang wajib dikerjakan adalah sebagai berikut

1. Mengobati dan mencegah hipoglikemi dan hipothermi

2. Mengobati dan mencegah dehidrasi dan mengembalikan keseimbangan elestrolit

3. Mengobatan syok sepsis

4. Memulai pemberian makanan

5. Mengobati infeksi

6. Identidikasi permasalahan lain termasuk difisiensi vitamin, anemia, atau gagal jantung

Hipoglikemi

Hipoglikemi pada anak yang mengalami nutrisi dapat terjadi akibat proses infeksi

atau kondisi pasien yang tidak diberikan makanan selama beberapa jam, seperti saat

perjalanan menuju rumah sakit. Untuk mencegah hipoglikemi maka pasien diberikan

makanan setiap 2 - 3 jam sepanjang hari.

Hipoglikemia, dimana ditandai sengan gula darah kurang dari 54 mg/dl ditandai

dengan adanya penurunan suhu tubuh <36.5oC, letargi, dan penurunan kesadaran. Pada

kondisi seperti ini pasien dapat langsung diobati meskipun tanpa pemeriksaan laboratorium.

Berikan pada pasien 50 ml glukosa 10% atau diet F-75. Apabila anak mengalami penurunan

kesadaran berikan glukosa 10% 5 ml/kgBB secara intravena, diikuti dengan 50 ml glukosa

10% melalui nasogastrik. Saat anak sudah kembali sadar, diberikan kembali F-75 atau air

gula (60g/L), dan dilanjutkan demikian. Seluruh anak dengan hipoglikemi harus diberikan

antibiotik spektrum luas untuk infeksi sistemik yang serius.

Hipotermi

Kondisi hipotermi mudah terjadi pada anak dibawah 12 bulan, anak dengan

marasmik, anak dengan kerusakan kulit yang luas, dan anak dengan infeksi yang luas.

Apabila suhu rektal dibawah 35,5oC atau suhu aksila dibawah 350C maka anak harus

dihangatkan. Kangaroo teknik, penggunaan pakaianan selimut, dan ruangan dengan lampu

bisa dilakukan. Pemantauan suhu bergantung pada suhu rektal. Pemberian air panas tidak

dianjurkan.

Dehidrasi dan Syok Sepsis

Dehidrasi dan syok sulit dibedakan pada anak dengan gizi buruk. Tanda hipovolemia

bisa didapatkan pada keduanya. Tidak jarang juga, anak dengan sepsis mengalami diare

sehingga muncul campuran gejala dari dua kondisi tersebut.

Tanda dari dehidrasi dan syok sepsis

Khas Tidak khas

Riwayat Diare (watery diarrhea)

Haus (khas pada dehidrasi)

Hipothermia (khas pada syok sepsis)

Mata cekung

Denyut nadi tidak adekuat (tanda syok)

Akral dingin

Penurunan laju urin

Perubahan status mental

Mukosa mulut, tidak menangis, dan lidah

Elastisitas kulit

Tanda syok lainnya

Syok sepsis insipien : apatetik, anoreksia berat

Syok sepsis jelas : Vena superfisial melebar (jugularis eksterna, kulit kepala), grunting,

Groan, tanda kegagalan organ, coffe-ground vomit, perdarahan saluran cerna, distensi

abdomen.

Tatalaksana dehidrasi

Pada anak gizi buruk, penatalaksanaan dehidrasi dilakukan secara oral, kecuali pada

kondisi syok maka tatalaksana secara intravena dibutuhkan. Anak dengan malnutrisi

cenderung hipokalemi dan hipernatremi maka cairan rehidrasi haruslah rendah natrium dan

tinggi kalium. Mg, Zn, dan Co, harus diberikan. Recommended ORS Solution for Severely

Malnourished Children (ReSoMal) adalah sebagai berikut:

Komponen Konsentrasi (mmol/L)GlukosaNatriumKaliumKloridaSitratMgZnCoOsmolaritas

12545407073

0.3 0.045

300

Resomal dapat dibuat menggunakan oralit, ditambah 2 L air bersih, dan 50 g sukrosa

(25g/L) dan 40 ml (20 ml/L) cairan mineral mix. Resomal diberikan sebanyak 70 dan 100

ml/kgBB. Cairan ini diberikan selama 12 jam, dimulai dengan 5 ml/kgBB setiap 30 menit

selama 2 jam pertama secara oral atau NGT, kemudian 5-10 ml/kgBB/ jam.

Kondisi anak dinilai setiap jam. Berapa banyak yang mau diminum anak, jumlah on

going loss, muntah, tanda overhidrasi, dan gagal jantung harus diamati. Resomal distop

apabila ada peningkatan laju napas dan nadi, pelebaran vena jugular, dan peningkatan edema

(pembengkakan kelopak mata). Rehidrasi dikatakasn selesai apabila anak sudah tidak haus,

urin normal, dan tanda dehidrasi hilang. Cairan rumatan bergantung pada kemauan anak

untuk minum dan jumlah on going loss. Pada anak dibawah 2 tahun biasanya diberikan 50-

100 ml resomal setiap diare, sementara anak umur 2 tahun atau lebih diberikan sebanyak 100-

200 ml.

ReSoMal diberikan secara small-frequent. Pada anak dengan malnutrisi, cenderung

lemah dan capek, mungkin saja tidak bisa menghabiskan minuman secara sadar. Pada konsidi

tersebut, atau kondisi anak yang sering muntah, stomatitis, bernapas cepat, ReSoMal

dimasukkan melalui NGT dengan kecepatan yang sama dengan oral.

Pada kondisi syok anak dipertimbangkan diberikan hidrasi secara intravena

menggunakan cairan Cairan Darrow atau Dekstrose 5%, atau Ringer laktat dengan Dektrsose

5%, atau saline 0.45% dengan dekstros 5%. Rehidrasi diberikan 15 ml.kgBB secara IV

selama 1 jam. ReSoMal secara NGT tetap diberikan dengan dosis 10 ml/kgBB.

Perkembangan anak diawasi setiap satu jam, Rehidrasi bisa diulang sampai 10 jam.

Penting untuk diperhatikan bahwa pemberian ASI tidak boleh terganggu. ASI dapat

diberikan secara bergantian dengan pemberian ReSoMaL.

Tatalaksana syok sepsis

Setiap anak dengan syok sepsis haris diberikan antibiotik spektrum luas serta cegah

dan atas hipotermia pada anak. Pemberian suplemen besi ditunda. Pada anak dengan syok

sepsis insipien, harus tetap diberikan makanan dengan F-75 dan mineral Mix untuk mencegah

hipoglikemia. Pada Syok sepsis yang berat, maka rehidrasi dilakukan secara intravena

sebanyak 15 ml/kgBB. Saat anak sadar, lanjutkan hidrasi secara oral. Apabila anak tidak

membaik atau terjadi tanda gagal jantung kongestif setelah satu jam penatalaksanaan maka

anak diberikan tranfusi darah sebanyak 10 mk.kgBB selama 3 jam atau plasma. Berikan

vitamin K 1mg IM apabila terjadi gagal hati yang ditandai dengan purpura, ikterik, dan

pembesaran hati. Pasca transfusi, anak mulai diberikan F-75 dengan NGT. Kurangi kecepatan

pemberian apabila abdomen semakin distensi. Apabila tidak terjadi perbaikan berikan hidrasi

secara IV dengan laju 2-4 ml/kgBB

Asupan Nutrisi

Pada anak tanpa kegawatdaruratan maka harus langsung diberikan diet formula dan

mendapatkan ASI. Diet formula pada anak harus tinggi karbohidrat dan rendah protein,

lemak, dan natrium karena pada anak dengan gizi buruk, hati dan usus belum mampu

mentoleransi beban dari zat makanan tersebut. Diet formula dapat menggunakan F-75 (75kcal

atau 315 kJ/100cc) pada fase inisial dan F-100 (100 kcal atau 420kJ/100cc) saat fase

rehabilitasi ditandai dengan peningkatan nafsu makan anak. Formula ini dengan mudah dapat

dibuat dengan komposisi berikut:

BahanJumlah

F-75 F-100Dried Skimmed MilkGulaTepung SerealMinyak sayurMineral misxVitamin mixAir

25 g70 g35 g27 g20 ml140 mg1000 ml

80 g50 g-60 g20 ml140 mg1000 ml

Nutrisi saat awal dirawat

Saat awal dirawat, anak diberikan nutrisi setiap 2-4 jam. Apabila anak terus muntah,

maka perhatikan jumlah setiap pemberian. Anak yang tidak bisa secara oral harus

dipertimbangkan mendapatkan nutrisi secara NGT. F-75 harus diberikan pada fase inisial.

Anak diberikan nutrisi sebanyak 80 – 100 kcal/ hari. Apabila terlalu sedikit maka pemecahan

cadangan tubuh akan terus berlanjut, dan ketidakseimbangan metabolisme akan terjadi

apabila nutrisi terlalu banyak.

Pemberian dapat dilakukan secara sering dengan jumlah yang sedikit namun perlahan

frekuensi diturunkan dan jumlah setiap pemberian ditingkatkan dengan laju 130 ml/kgBB per

hari. Pemberian menggunakan botol tidak dianjurkan karena merupakan sumber infeksi.

Pastikan anak dalam posisi duduk dan selalu ditemani saat pemberian nutrisi.

Penggunaan NGT tidak boleh terlalu lama. NGT harus dicabut saat anak mampu

memenuru 3.4 kebutuhan secara oral atau 2 kali berturut-turut menghabiskan asupan yang

diberikan. Apabila anak mengalami distensi saat pemberian nutrisi dengan NGT maka

berikan 2 ml Magnesium sulfat 50% secara IM.

Asupan fase inisial berhasil apabila anak tidak haus lagi, ditandai dengan anak mulai

merasa lapar. Kondisi ini menunjukkan bahwa infeksi terkontrol baik, dan tubuh memiliki

toleransi yang baik terhadap asupan. Kondisi ini dapat berlangsung setalah 2-7 hari fase

inisial. Anak yang dari awal lapar dapat diberikan F-100 namun dengan hati-hati. Transisi

harus dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah terjadinya gagal jantung. Penting juga

diawasi adanya kemungkinan intelansi susu.

Penatalaksanaan Infeksi

Infeksi Bakteri

Hampir semua pasien gizi buruk mengalami infeksi bakterial. Saluran napas bawah

merupakan infeksi tersering. Tanda infeksi sering sulit didapatkan saat pemeriksaan. Tidak

seperti anak sehat, anak dengan gizi buruk merespon infeksi dengan tanda apatetik atau

drowsy. Tatalaksana awal dengan antimikroba memperbaiki kondisi lainnya, seperti status

nutrisi. Oleh karena itu pemberian antibiotik spektrum luas rutin pada anak dengan

malnutrisi.

1. Lini pertama

Anak tanpa tanda infeksi dan komplikasi harus diberikan Kotrimoksazol ( 25 mg of SMZ

+ 5 mg/kgBB TMP) 2 kali sehari selama 5 hari. Anak dengan komplikasi bisa diberikan:

Ampisilin, 50 mg/kg IM atau IV setiap 6 jam selama 2 hari, diikuti amoxicillin 15

mg/kgBB secara oral setiap 8 jam selama 5 hari atau ampisilin 25 mg/kgBB secara

oral setiap 6 jam, dan

Gentamisin 7.5 mg/kgBB IM atau IV selama 7 hari

2. Lini kedua

Lini kedua diberikan apabila tidak ada perbaikan selama 48 jam, Lini kedua dilakukan

dengan menambahkan Kloramfenikol 25 mg/kg secara IM atau IV setiap 8 jam (atau

setiap 6 jam bila ada meningitis) selama 5 hari Antibiotik harus diberikan 5 hari dan

apabila belum merespon maka berikan 5 hari pengobatan berikutnya. Apabila anoreksia

masih ada maka periksa kembali kondisi anak terhadap infeksi spesifik atau

kemungkinan resistensi, dan defisiensi vitamin dan mineral.

Apabila ada infeksi spesifik lain maka bisa diberikan tatalaksana tambahan:

3. Campak dan infeksi virus lainnya

Anak dengan malnutrisi harus mendapatkan vaksin campak. Dosis kedua diberikan

sebelum pulang.

Tabel tatalaksana infeksi pada anak

Diagnosis Obat dan Dosis PemberianDiare persisten (>14 hari)

Shigella

GiardiaMilk intolerance

Cotrim (25 mg SMZ + 5 mg/kgBB TMP)Ampicillin 25 mg/kgBBAsam Naidiksat 15 mg/kgBBMetronidazol 5 mg/kgBBYoghurt, free lactose milk

2 x 5 hari4 x 5 hari4 x 5 hari3x 5 hari

DysentriShigellaAmoebiasis (kista mengandung eritrosit, 2 antibiotik gagal mengobati)

Metronidazole 10 mg/kgBB 3x 5hari

Otitis Media Cotrim AmpicillinAmoxicillin (15 mg/kgBB) 3 x 5 hari

Pneumonia Usia <1 tahun, RR > 50 x/menitUsia >1 tahun, RR> 40 x/menitChest Indrawing>70 kali permenit

Cotrim, Ampicillin, Amoxicillin

Benzilpenisilin 50.000 IU/kgBBO2

UTI Dipstik, kultur, mikroskopik Cotrim, ampisilinInfeksi Kulit

Bakterial (pustul, impetigo, indolen ulkus)

Cuci, buang debris, PI 10 %, CH 5%. Benzylpeniciliin 10 hari

Kandidiasis (lesis= krim putihSaluran CernaSkinSistemik

Skabies

Nystatin oral 100.000 IU Nystatin 100.000 IU (1 g)Ketokonazol 5 mg/kg

Lindane 0.3%Benzyl benzoat 25%

4 x 10 hari4x2x 14 hari Hingga remisi

1 x 2 hari

TuberculosisHelminthiasis

Hookworm, < 2tahunRoundworm, < 2 tahun 2 tahunStrongyloidiasis

Albendazole 400 mg sdMebendazole 500 mg sdMebendazole 100 mgPyrantel 10 mg/kgBBPiperazine 50 mg/kgBB sdPiperazin 75 mg/kgBB sd max 2.5 gAlbendazolIvermectin 200 ug/kgBB sdTiabendazol contraindicated

2 x 3 hari

Malaria Mikroskopik Nonfalciparum Falciparum

Klorokuin 25 mg/kgBB (10, 10, 5)KlorokuinKuinin 8 mg/kgBBPS 5-10 kg: 12.5 + 250 mg sd 11-20 kg: 25 + 500 mg sd

3 hari

3x7 hari

Defisiensi Vitamin

Defisiensi Vitamin A. Anak dengan gizi buruk rawan mengalami kebutaan akibat

defisiensi vitamin A. Pada hari pertama perawatab maka anak harus diberikan vitamin A

dosis tinggi, kecuali apabila anak sudah diberikan vitamin A sebelumnya. Dosisnya vitamin a

adalah 50.000 IU untuk anak <6 bulan, 100.000 IU untuk anak berusia 6-12 bulan, dan

200.000 untuk anak berusia diatas 1 tahun. Apabila ada tanda jelas defisiensi vitamin A,

seperti xerosis kornea, xerophtalmia, ulkus kornea, dan keratomalasia, maka harus diberikan

3 dosis, yaitu hari 1, 2, dan 2 minggu perawatan. Pemberian vitamin A dilakukan secara oral

atau secara IM pada anak dengan anoreksia berat, kwasiorkor, atau syok. Tetrasiklik tetes

mata diberikan 4 kali sehari sampai tanda inflamasi hilang. Taropin 0.1% juga diberikan dan

mata harus ditutup.

Vitamin lain yang bia diberikan pada anak gizi buruk adalah 5 mg asam volat pada

hari pertama secara oral, diikuti 1 mg pada hari berikutkan. Vitamin lainnya diberikan dengan

memberikan vitamin mix.

Anemia Berat

Anak dengan anemia berat, HB < 40 g/L atau PCV <12%, diberkan transfusi PRC 10

ml/kgBB selama 3 jam. Hal ini penting untuk mencegah gagal jantung.

Gagal Jantung Kongestif

Kondisi ini sering menjadi komplikasi dari over hidrasi, anemia berat, transufsi, dan

pemberian nutrien kaya Natrium. Tanda awal yang ditemukan bisa berupa napas cepar 50 kali

per menit untuk anak 2-12 bulan, 40 kali permenit anak 1 -5 tahun. Tanda lain seperti distres

pernapasan, nadi cepat, pelebaran vena jugulan, akral dingin juga bisa ditemukan. Gagal

jantung harus dibedakan dari infeksi saluran napas dan syok sepsis yang biasanya terjadi 48

jam pasca perawatan. Apabila terjadi karena overhidrasi, maka hentikan semua nutrien oral

sampai gejala gagal jantung membaik. Berikan diuretik, furosemid 1 mg/kgBB dan digoxin

5uh/kgBB.

Fase Rehabilitasi

Hal yang harus dikerjakan selama fase rehabilitasi adalah:

1. Memancing anak untuk dapat makan sebanyak mungkin

2. Re-Inisiasi dan memancing untuk minum ASI

3. Stimulasi perkembangan fisik dan emosional

4. Melatih ibu atau perawat untuk tetap memperhatikan anak setelah dipulangkan.

Penting untuk diingat bahwa fase rehabilitasi tidak berarti pasien dipulangkan. Pasien

harus tetap dirumah sakit pada beberapa bagian awal dari fase rehabilitasi. Pindah rawat bisa

dilakukan setelah memenuhi beberapa kriteria, yaitu:

1. Dapat makan dengan baik

2. Status mental membaik: tersenyum, respon terhadap stimulus, dan tertarik dengan

lingkungan sekitar

3. Temparatur normal

4. Tidak ada muntah dan diare

5. Tidak ada edema

6. Pertambangan berat badan, >5g/kgBB selama tiga hari berturut-turut

Rehabilitasi nutrisi

Pada fase awal anak masih mengalami defisien protein dan sejumlah mikronutrien

seperti kalium, magnesium, zat besi, dan zink. Pemberian zat ini harus ditingkatkan pada fase

ini. Anak usia dibawah tahun bisa diberikan makanan cair dan semi cair sementara anak

berusia lebih dari 2 tahun harus diperkenalkan dengan makanan padat.

a. Anak usia kurang dari 2 tahun

Selama fase rehabilitasi F-100 diberikan setiap 4 jam dengan kebutuhan kalori harian

sebesar 150-220 kalori. Transisi dilakukan dengan menambahkan jumlah makanan

setiap kali makan, sampai anak tidak mau menghabiskan makanannya. Pada kondisi

terakhir, maka anak diberikan makanan sesuai porsi sebelumnya. Sama halnya dnegan

fase inisiasi, anak harus ditemani saat makan. Monitor berat badan tidak dapat

digunakan pada anak dengan edema, karena cairan edema berkurang saat fisiologis

anak membaik. Oleh karena itu, pada anak gizi buruk dengan edema monitor

penurunan kuantitas dan kualitas edema lebih baik. Fase rehabilitasi dilanjutkan

hingga anak mencapai -1 SD.

b. Anak berusia lebih dari 2 tahun

Sama dengan anak dengan usia kurang dar 2 tahun, pemberian F-100 saja sebetulnya

dapat memberikan hasil yang baik, akan tetapi anak biasanya menginginkan makanan

padat. Pada kondisi ini anak harus diberikan makanan campuran, padat dan tidak

padat. Oleh karena itu F-100 tetap diberikan, berselang dengan makanan padat yang

diberikan. Hal ini dibutuhkan karena makanan padat biasanya hanya mengandung

sedikit vitamin dan mineral. Minimal makanan padat yang diberikan mengandung 1

kcal setiap 1 g. Mulailah fase ini dengan memberikan makanan setiap 4 jam.

Suplemen besi dan asam folat

Pemberian suplemen besi dan asam folat pnting diberikan untuk mengatasi anemia.

Zat besi harus diberikan secara oral, dengan dosis besi elemental 3 mg/kgBB setiap hari dan

terbagi dalam 2 dosis. Maksimal 60 mg sehari, selama 3 bulan. Asam folat diberikan 5 mg

dihari pertama dan 1 mg di hari-hari berikutnya.

Stimulasi Fisik dan emosional

Stimulai fisik dan emosi diberikan untuk mencegah efek jangka panjang dari

malnutrisi. Anak harus terhindar dari segala macam deprivasi sensorik, oleh karena itu anak

dibiarkan melihat dan mendengar lingkungan sekitar. Tentu saja, anak tidak boleh diikat atau

dikurung. Penting untuk anak berada di ibunya, dan minimal bertemu dengan orang dewasa.

Setiap pertemuan harus memiliki nilai afeksi yang baik.

Lingkungan dibuat sebisa mungkin nyaman bagi pemulihan anak. Dinding berwarna,

latar musik, sejumlah mainan bisa diberikan. Mainan yang diutamakan adalah yang bisa

dicuci, dan sesuai dengan level perkembangan anak. Mainan buatan tangan memiliki nilai

penting karena dapat dibuat sendiri oleh ibu.

Pada fase ini anak juga harus mulai dipaparkan dengan anak lain. Sejumlah aktivitas

bisa direncanakan untuk melatih kemampuan motorik dan berbahasa. Setiap usaha anak

untuk melakukan sebuah usaha harus diapresiasi. Untuk melatih sebuah kemampuan, maka

sebaiknya diperagakan sebelumnya.

Keterampilan motorik juga dapat dilatih melalui aktivitas. Anak dengan ekstremitas

yang lemah dapat dilatih dengan memainkan kaki dalam air. Dapat juga beruka rolling,

mengejar bola, menaiki tangga, dan berjalan. Latihan ini harus meningkat durasi dan

intensitas seiring perbaikan kondisi anak.

Mempersiapkan anak kembali kerumah

Keluarga adalah lingkungan tempat gizi buruk terjadi. Penting untuk kita

mempersiapkan dengan keluarga dengan baik sebelum anak dipulangkan. Ibu dilatih untuk

menyajikan asupan yang cukup bagi anak, dan menyediakan ketrampilan motorik dan bahasa

yang sudah dilatih. Kebutuhan nutri anak setidaknya 110 kkcal.kgBB setiap harinya. ASI

dapat dilanjutkan. Penambahan sereal, minyak sayur, vitamin mix, dan mineral mix sangat

dinajurkan. Berikan imunisasi sesuai umur anak.

Fase Monitoring

Fase ini dilakukan 1 minggu, 2 minggu, 1 bulan, 3 bulan, dan 6 bulan setelah anak

dipulangkan. Pastikan berat badan tidak kurang dari – 1 SD median kurva WHO.

Keterampilan motorik dan sosial anak juga harus dipantau. Anak yang terlihat mengalami

permasalahan dalam perkembangan harus lebih sering dan lebih lama menjalani monitoring.

Setiap anak juga diberikan imunisasi sesuai umurnya. Orang tua harus dievaluasi kemampuan

menyajikan asupan nutrisi dan latihan keterampilan motorik dan bahasa anak.