KELOMPOK 15

Modul Malnutrisi Energi Protein

ANGGOTA KELOMPOK

NOVIA YUPITA SARI C111 08 005 HENDRA SANTOSO C111 08 110 A. WIJA INDRAWAN P. C111 08 129 GUNAWAN S. LAWRENCE C111 08 150 YUYUN AYU APRIANTI C111 08 170 A. ITA MAGFIRAH C111 08 190 ANUNCIA G. WITIN C111 08 220 ST. HARDIYANTI L. N. C111 08 255 ILMA KHAERINA AMALIYAH C111 08 274 DIMAS AGUNG C111 08 293 YAYAT HIDAYATULLAH C111 08 312 FEBY FARAH WAHIBAH C111 08 332 YULIANTO ARIFIN DJIE C111 08 351

Skenario

Seorang anak lelaki umur 1 tahun 11 bulan masuk rawat inap di Rumah Sakit karena demam dan batuk berulang 6 bulan terakhir. Sekarang dengan sesak napas. Nafsu makan sangat kurang. Kaki, tungkai serta perut membengkak secara berangsur 1 bulan ini. Anak mencret berulang dan berlanjut, kadang tinja disertai darah dan lendir. Kondisi sosio-ekonomi kurang. Kontak dengan penderita Tbc Paru tidak jelas.

Pemeriksaan Fisik : Anak nampak sakit berat, gizi buruk, apati. BB 8,1 kg, PB 76 cm. Nampak sesak, pernapasan cuping hidung, takhipnu, retraksi, sianosis. Paru rhonkhi basah halus namun tidak jelas. Jantung dalam batas normal. Nampak muka, telapak tangan dan kaki pucat. Hati 3 cm b.a.c. dan limpa SI. Edema dorsum pedis dan pretibial serta tungkai atas dan ascites. Skor dehidrasi 10.

Kelengkapan anamnesis, diagnosis kerja, pemeriksaan laboratorium dan penunjang yang esensial untuk diagnosis dan penanganan, analisis kemungkinan penyakit penyerta dan komplikasi, serta penatalaksanaan, menjadi bagian dari tugas diskusi penyelesaian masalah.

Kata Sulit

RonkhiDehidrasi 10EdemaAscites

Ronkhi (suara nafas tambahan)

Ronkhi Basah suara terputus-putus Ronkhi basah kasar: banyak sekret di sal. napas besar.

Pada pend. tak kuat batuk karena kesadaran menurun atau keadaan umum lemah

Ronkhi basah sedang: bronkiektasis dan bronkopneumonia

Ronkhi basah halus: sembab paru dini, pneumonia dini (asinus kolaps membuka mendadak)

Ronkhi Kering suara tidak terputus-putus Karena obstruksi parsial sal. Napas

Sumber: Pemeriksaan Fisik Dasar Paru, Sub Bag. Paru Fak UWK Surabaya

------------------------------------------------------------------------------- PEMERIKSAAN 1 2 3-------------------------------------------------------------------------------- GAMBARAN KLINIK• Keadaan umum Baik Gelisah Renjatan• Mata Normal Cekung Sangat cekung• Mulut Normal Kering Sangat kering• Pernapasan/mt 20 – 30 30 – 40 40 – 60• Turgor Baik Kurang Jelek• Nadi < 120 120 -140 > 140

• DERAJAT Skor 6 Skor 7 – 12 Skor ≥ 13 DEHIDRASI tidak dehidrasi dehidrasi dehidrasi Ringan-sedang berat

( Sumber: WHO IR 0559 – Modifikasi)

Pada skenario, anak termasuk dehidrasi sedang.

SKOR DEHIDRASI PADA DIARE BAYI DAN ANAK

Edema & Ascites

Edema : Penimbunan cairan sel, bisa intrasel atau extrasel.Dipengaruhi 4 faktor: tekanan hidrostatik kapiler

tekanan onkotik /osmotik koloid plasma permeabilitas kapileradanya sumbatan pada sal. Limfe

Ascites : Penimbunan cairan di daerah abdomen.

Kata Kunci

anak lelaki umur 1 tahun 11 bulanBatuk dan demam berulang 6 bulan

terakhirSesak nafasNafsu makan kurangKaki, perut, tangan, dan kaki bengkak 1 bl

terakhir, Diare kadang + darah dan lendirGizi burukMuka, tangan, dan kaki pucatHepatosplenomegali, Dehidrasi sedangSosio-ekonomi kurang, Kontak TB tak jelas

Pertanyaan

Definisi, Etiologi, dan Patofisiologi Malnutrisi?

Prevalensi terjadinya malnutrisi?Hubungan malnutrisi dengan timbulnya

gejala-gejala pada skenario?DD?Pengobatan?Pencegahan?

Definisi Malnutrisi

Merupakan suatu keadaan yang disebabkan: Kekurangan atau kelebihan secara relatif atau absolut Satu atau beberapa zat gizi esensial Dalam waktu yang cukup lama untuk menimbulkan

keadaan patologik

Sumber: Bahan Kuliah Gizi, Prof. dr. J.S. Lisal, SpA(K), SpGK

FAKTOR PENYEBAB GIZI KURANG

GIZI KURANG

PENYAKIT INFEKSI ASUPAN MAKANAN

PERSEDIAAN

MAKANAN DIRUMAH

PERAWATAN ANAK DAN IBU

HAMIL

PELAYANAN

KESEHATAN

KEMISKINANKURANG PENDIDIKAN

KURANG KETERAMPILAN

KRISIS EKONOMI LANGSUNG

PENYEBAB LANGSUNG

PENYEBAB TIDAK LANGSUNG

POKOK MASALAH

AKAR MASALAH

MALNUTRISI

Adanya kelainanpenyakit penyertasekunder

Responimunseluler

Cadangan metabolisme

Demam

Iritasi saluran pernapasan

Diare melanjut

Anemia

Prevalensi

Usia lanjut 50 %Pada penyakit paru kronis 45 %IBD 80%Pasien keganasan 85%

Hubungan Antar Gejala

Omen,

PEM(Protein Energi

Malnutrisi)

Def.energi protein

Hipialbuminemia

Tek.Onkotik meningkat,Osmoti

k menurun

Cairan berdifusi dari intavaskular ke jar.intrastitial

Edema dan Ascites(cavum

peritoneum

Def.mineral Fe,vit.b

com(B2,B6,B12)

Inf.parasit(Ankilotosis ,Amoebiasis)Inf.berula

ng

Anemia

Def.protein(As.amino)

Def.faktor lipotropik(methionin dan triptophan

Trigliserida yg di bentuk di hati tdk dapat diangkut ke

jar.Adiposa?lemak

Perlemakan di hati

Hepatomegali

Ggn maturasi,proliferasi,dan diferensiasi sel

Defek imunitas seluler,ggn sistem komplemen,defek

imunitas humoral

Mudah terkena basil patogen

Inflamasi pd usus

Pelepasan mediator kimia yg menimbulkan nyeri

abdomen ,erosi mukosa usus halus

Tinja keluar dgn lendir dan darah

Dehidrasi bila berlangsung lama

Kwashiorkor Marasmus Bronkopneu-monia

Disentri

Definisi

bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi

suatu bentuk kurangnya kalori protein yang berat. Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi.

peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus / bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak

Suatu penyakit yang ditandai dengan diare dengan tinja yang disertai darah dan lendir

Etiologi

Pola makanFaktor sosialFaktor ekonomiFaktor infeksi

kurang asupan nutrisiInfeksiKelainan struktur bawaanPrematuritas dan penyakit neonatusPemberian ASIGangguan metabolikTumor hipotalamusUrbanisasi

Faktor infeksiFaktor noninfeksi - Bronko-pneumonia hidrokarbon - Bronko-pneumonia lipoid- daya tahan tubuh

Shigella shiga

Shigella ambigua dan Shigella boydii

Shigella flexneri

Shigella sonnei

Kwashiorkor Marasmus Bronkopneumonia

Disentri

Epidemiologi

Negara Miskin seperti di Afrika, Amerika Tengah, Amerika Selatan dan Asia Selatan

sering terjadi pada anak usia 0-2 tahun yang biasanya berasal dari keluarga yang tidak mampu

Negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi

endemik di Negara tropis termasuk Indonesia dan umumnya terdapat pada masyarakat dengan kebersihan kurang.

Kwashiorkor Marasmus •Bronkopneumonia

Disentri

Gejala Klinik

• BB sulit naik• Edema general

(muka sembab, punggung kaki, perut yang membuncit)

• Diare yang tidak membaik

• Perubahan pigmen kulit (deskuamasi dan vitiligo).

• Rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut.

• Penurunan masa otot

• lethargia, iritabilitas dan apatis

• dpt terjadi perlemakan hati, ggn. fungsi ginjal, anemia.

• dpt mengakibatkan shock, koma & kematian.

• Sering pada anak usia 0-2 tahun• Hilangnya

lemak subkutan terutama di wajah old man face • Otot-otot

lemah dan atrofi • Dinding perut

hipotonus dan kulitnya longgar• BB menurun

menjadi 60% BB menurut usianya• Suhu tubuh

bisa turun

• Demam tinggi sampai 39-40 oC• Kejang• Gelisah• Dispnu• Pernafasan

cepat dan dangkal & pernafasan cuping hidung• Sianosis di

sekitar hidung dan mulut• Batuk

setelah beberapa hari, awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif

• Kelemahan tubuh + demam• Diare

berlendir dan darah• Tenesmus• tanda

septisemia panas tinggi + kesadaran yang menurun• Kadang-

kadang dengan gejala perangsangan meningeal kaku kuduk• Penyakit

kronis suhu akan menurun

kwashiorkor Marasmus bronkopneumonia disentri

Keluhan utama

demam dan batuk berulang 6 bulan terakhir disertai sesak napas

Kehilangan berat badan sampai berakibat kurus

Batuk berdahak sejak 2 minggu

Diare disertai darah dan lendir dalam tinja

RPS Edema pada kaki dan tungkai Asites Mencret berulang, tinja disertai darah dan lendir BB kurang atau menurun Demam Pucat Dehidrasi.

Kulit terlihat keriput Perut kembung dan datar BB sangat turun Diare atau konstipasi Malaise, lesu Nafsu makan hilang Dehidrasi anak cengeng, rewel

ISPA akut demam menggigil suhu tubuh kadang melebihi 40oc sakit tenggorokan nyeri otot dan sendi batuk dengan sputum mukoid atau purulen kadang berdarah.

Panas tinggi (39,50 – 40,0 C) Muntah Anoreksia Sakit kram di perut sakit di anus saat BAB Kadang gejala ensefalitis dan sepsis (kejang, sakit kepala, letargi, kaku kuduk, halusinasi). Dehidrasi cengeng dan gelisah

Anamnesistambahan

- Kebiasaaan makan dan minum penderita- Riwayat ASI- Kapan terakhir buang air kecil- Riwayat imunisasi- Kontak dengan penderita TBC

- Kebiasaan makan dan minum- Riwayat ASI- Riwayat imunisasi- Kontak dengan penderita TBC

- Lingkungan tempat tinggal - Kontak dengan penderita TBC- Tanyakan apakah pernah mengalami riwayat yang sama ?

- Kebiasaan makanan- Riwayat ASI- Keadaan lingkungan- Frekuensi BAB nya

 

Pemeriksaan fisikkwashiorkor marasmus bronkopneumonia disentri

Tanda vital Nadi melambatTekanan darah berkurangDetak jantung berkurangPernapasan berkurang

Nadi cepat Pernapasan cepatTekanan darah turunDenyut jantung cepat

inspeksi Terlihat kurus, pucat, moon face, Kelainan kulit hiperpigmentasi (crazy pavement dermatosis), Mata cekung, Rambut terlihat kusam, kering dan mudah dicabutSianosis

Terlihat kurus, kulit tampak berkerut dan longgar, abdomen kembung dan datar, tampak lesu, old men’s face, tulang rusuk tampak lebih jelas

Pasien tampak setiap napas terdapat retraksi otot epigastrik, intercostal, suprasternal, dan pernapasan cuping hidung.

Pasien tampak pucat, lemas, mata cekung. Membran mukosa mengering,turgor kulit berkurang

palpasi Hepatomegali (teraba kenyal, permukaan licin, dan tajam)Apakah teraba pembesaran limfa ?Pembesaran tungkaiasites

Hilangnya lemak subkutan terutama pada wajah, teraba otot yang atropi.

Ditemukan vokal fremitus yang simetris

-

perkusi Perut terdengar shifting dullness

- - -

auskultasi Ronki basah halus - Ditemukan crackles sedang nyaring

-

kwashiorkor marasmus bronkopneumonia disentri

Pemeriksaan penunjang

1. Tes darah : Hb rendahGlukosa darah rendahSerum dan albumin menurun

2. Biopsi hati :Fatty infiltration, necrosis, fibrosis

3. Anemia : umumnya ada (ringan – berat)

1. Mengukur TB dan BB

2. Menghitung indeks massa tubuh

3. Mengukur ketebalan lipatan kulit.

4. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LILA

Pemeriksaan laboratorium /PA :

2. Albumin serum : biasanya normal atau sub normal

2. Anemia : tidak ada atau ringan saja

3. Biopsi hati : normal atau sedikit atrofis

Pemeriksaan radiologi :

peningkatan corak bronkovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar dipinggir lapang paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah.

2. Pemeriksaan laboratorium :

Jumlah leukosit meningkatInfeksi virus leukosit normal atau meningkat Infeksi bakteri leukosit

meningkat peningkatan LED 3. Analisis gas darah

hipoksemia pada stadium lanjut. Dapat terjadi asidosis respiratorik.

4. Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura, atau darah bersifat invasif sehingga tidak rutin dilakukan. 

1. Pemeriksaan tinjao Makroskopis : suatu disentri amoeba dapat ditegakkan bila ditemukan bentuk trofozoit dalam tinjao Benzidin testo Mikroskopis : fecal leukosit (petanda adanya kolitis), fecal blood.

2. Biakan tinja :o Media : agar MacConkey, xylose-lysine deoxycholate (XLD), agar SS.

3. Pemeriksaan darah rutin : leukositosis (5.000 – 15.000 sel/mm3), terkadang dapat ditemukan leucopenia

Kwashiorkor Marasmus Bronkopneumonia

Disentri

Komplikasi

• lebih mudah untuk terkena infeksi

• kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen

hipoglikemia dan hipotermia.

Bronkopneumonia, otitis media, pielonefritis dan arthritis.

Prognosis

• Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak secara umum, namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan intelektualnya.

Sembuh totalmortalitas kurang dari 1 %

Baik

•Kwashiorkor & Marasmus

•Bronkopneumonia

•Disentri

Penatalaksaanaan

• Diet tinggi kalori tinggi protein

• Infeksi : Kotrimoksasol 5ml,oral,2xsehari selama 5 hari

• Dehidrasi : RL Dextrose % %

• Vit. A 200.000 iu• K 1-2 Meq/kg BB/ hari/IV• MgSO4 0,25

ml/kgBB/hari• Asam folat

1mg/hari(5mg hari pertama)

• Fe 3mg/kgBB/hari • Seng(Zn) 2mg/kgBB/hari

• Anak dengan sesak nafas,memerlukan cairan IV dan oksigen (1-2 L/menit)•Pemberian cairan sesuai dengan berat badan, kenaikan suhu dan status dehidrasi•Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit •penisilin ditambah dengan kloramfenikol

• dehidrasi, diberikan cairan intarvena dan selanjutnya diberikan diet yang sesuai dengan toleransi pasien.•sulfadiazine, gantrisin dengan dosis 100-200 mg/kgBB/hari.•kloramfenikol dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari peroral dibagi dalam 3 dosis

Marasmic Kwashiorkor

Merupakan campuran bbrp gejala dr marasmus dan kwashiorkor (mixed PEM).

Pada klasifikasi Wellcome (lihat di atas), anak dgn malnutrisi berat yg bila ditemukan mempunyai edema dan juga BB/U di bawah 60% dari BB baku menurut umurnya maka didiagnosis sbg marasmus kwashiorkor.

Anak yg menderita marasmus kwashiorkor ini memiliki lbh bnyk lemak tubuh dibandingkan dgn penderita marasmus.

Bermanifestasi edema ± tanda2 klinis dari marasmus (p’ubahan kulit & rambut bisa tdk ada). Terdapat juga hepatomegali dan p’ubahan mental.

Gejala penyerta : diare, anemia. Pem. penunjang : tes total protein, Hb, kadar gula darah, enzim

pencernaan. Penatalaksanaan :

Prinsipnya sama dgn kwashiorkor, perbedaannya pada edema yg tdk menonjol.

Dengan melihat gejala-gejala yang ada pada scenario, kami mengambil diagnosa kerja yaitu PEM (kwashiorkor) yang disertai bronkopneumonia/TBC dan disentri. Kemudian kami memilih Kwashiorkor, bukan dua jenis PEM lainnya yaitu Marasmus dan Marasmus-Kwashiorkor dengan alas an : • Pada Marasmus tidak ditemukan adanya edema • Marasmus-Kwashiorkor termasuk dalam PEM berat dimana BB anak < 60 % BB seharusnya. --> Anak umur 2 th, BB normal 9,6 kg. BB pada kasus 8,1 kg >60 %

Dalam menangani pasien ini, kita harus mencari penyebab utama dari penyakitnya. Dalam hal ini, kami mengambil kesimpulan bahwa masalah utama dari pasien ini adalah PEM (kwashiorkor). Maka pengobatan dimulai dengan menangani kwashiorkornya.Sedangkan untuk masalah infeksi lainnya dapat diberikan antibiotik spektrum luas. Dan jika dari hasil pemeriksaan tambahan terdiagnosa penyakit penyerta bronkopnemoni/TBC maka ditambahkan pengobatan spesifik untuk penyakit tersebut.

Pencegahan PEM

Ada tiga kondisi yg perlu untuk dpt mencegah malnutrisi, yaitu :ketersediaan makanan bergizi yang adekuat dan seimbang;ketersediaan terhadap akses kesehatan yang baik; danpelatihan “adequate care and feeding”.

Pencegahan PEM:memperbaiki kuantitas dari makanan yg dikonsumsi;mengambil langkah2 bijak seperti menjamin diet yang diberikan bergizi serta seimbang; danmengawasi infeksi.

Kwashiorkor & Marasmus

Bronkopneumonia Disentri

PENCEGAHAN

•Program promosi ASI•Program ↑ kualitas makanan•Program imunisasi dan perbaikan sanitasi lingkungan•Deteksi dini dan pengobatan semua penyakit infeksi•Memperbaiki infrastruktur pemasaran•Subsidi harga bahan makanan•Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat•Pemantauan (surveillance) berat badan tiap bulan pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi•Pemberdayaan KADARZI (Keluarga Sadar Gizi)

• Menghindari kontak dengan penderita•Meningkatkan daya tahan tubuh seperti : cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur , menjaga kebersihan , beristirahat yang cukup, rajin berolahraga, dll.•Melakukan vaksinasi

•Menjaga kebersihan (makanan, tempat pembuangan yang terpisah dengan tempat sumber air, kebersihan rumah)

Pencegahan Gizi Buruk

PERILAKU SADAR GIZI :Menimbang BB bayi secara t’atur;Memberikan makan beraneka ragam setiap hari;Hanya memberikan ASI saja kpd bayi sejak lahir

sampai usia 6 bulan, memberikan Makanan Pendamping ASI setelah usia 6 bulan, menyusui diteruskan sampai usia 2 tahun;

Menggunakan garam beryodium; danMemberikan suplemen gizi (kapsul vit. A, tablet Fe).

Daftar Pustaka

Pemeriksaan Fisik Dasar Paru, Sub Bag. Paru Fak UWK Surabaya

WHO. Skor Dehidrasi pada Diare Bayi dan Anak. 2004Bahan Kuliah Gizi, Prof. dr. J.S. Lisal, SpA(K), SpGKStaf pengajar IKA FKUI. Buku Kuliah Ilmu

Kesehatan Anak jilid 1. Infomedika Jakarta. Jakarta: 1988

Sihadi. Strategi Penanggulangan Gizi Buruk dalam CDK Vol.36 No.7. 2009

Felix, Ferdynandus . Asuhan Keperawatan Anak “Marasmik Kwashiorkor”. 2010 dari www. wordpress.com

Soetjiningsih (1998), Tumbuh Kembang Anak, EGC, Jakarta

Terima kasih