TETANUS

Dr. TAN SUHARDI, SpB.

BEDAH DIGESTIF

DEPARTEMEN BEDAH

RSPAD GATOT SOEBROTO

Definisi

Suatu gangguan neuromuskuler yang disebabkan oleh eksotoksin spesifik bakteri Clostridium tetani

Sejarah

Dikenal sejak dahulu1. Pengalian benda purbakala

Ditemukan gejala-gejala penyakit ini

Ditulis oleh para ahli mesir + yunani kuno

2. Hipocrates gambaran tepat gejala- gejalanya pada manusia

ISTILAH : TETANUS KATA YUNANI TETANUS = KETEGANGAN

1889 Kitasato, weyl & Nicolaier

Mengisolir Basilus Tetani + Toksin1890 Vanbehring + kitasatolapor berhasil imunisasi + netralisir toksin dengan anti serum spesifik

dasar metode imunologi untuk pencegahan + pengobatan tetanus1925 Ramon perkenalkan tetanus torsoid imunisasi aktif

Penyelidikan

Cara pencegahan + pengobatan terus berjalan diseluruh dunia masih merupakan persoalan berat

negara berkembang

Penyebab

CLOSTRIDIUM TETANI.

Anaerob murni

Mudah dikenal Pembentukan

Spora pd ujung sel

“drumstik” “Squash Racket”

Spora dapat bertahan bertahun-tahuntak kena sinar matahari

Penyebab

CLOSTRIDIUM TETANI.

Spora terdapat di tanah – debu jalanan.

Resisten antiseptik + pemanasan

hingga100o C + Otoklaf 120o C

15 – 20 Mt

Produksi toksin oleh sel vegetatif

Epidemiologi

Terdapat di alam :

Tanah dan saluran pencernaan manusia dan beberapa jenis hewan sumber kontaminasi

Banyaknya spora tetanus pada tanah dipengaruhi : - Penggunaan tanah

- Populasi manusia + hewan

EpidemiologiBukti : jarang terdapat pada daerah belum tersentuh manusia (terisolir)carrier tetanus dalam saluran pencernaan penduduk desa, petani, peternakan lebih banyak dibandingkan pada orang kota / pegawai kantor Erat hubungannya dengan sanitasi dan kontak hewan ternak higinitas dan pelayanan kesahatan buruk

Patogenesa

Bakteri masuk tubuh manusia melalui luka

60% luka kaki terutama luka tusuk (anaerob)

Anaerob

Bentuk Spora Bentuk Vegetatifmengeluarkan Eksotoksin

Patogenesa

Kuman tetap tinggal didaerah luka tidak menyebar

Eksotoksin 2 macam : - Tetanolysin

- Tetanospasmin

- Tetanolysin tidak menimbulkan

gejala tetanus secara langsung

- Tetano spasmin : Protein bersifat

toksin sel saraf

PatogenesaToksin Diabsorbsi : “ END ORGAN” saraf motorik sel ganglia sspPenyebaran Toksin : Darah diragu

Getah bening kan Kryzhanovoki : Toksin capai ssp tidak dapat di netralisir lagi.Saraf terpotong

AbsorbsiBerdegenerasi lambatSaraf sensorik tidak di absorbsi

Masa Tunas

+ 3 hari – 4 minggu

Kadang-kadang lebih lama

Rata – rata 8 hari

Berat penyakit : erat hubungannya dengan masa inkubasi

Makin lambat debridement luka makin cepat masa tuntas

Masa tunas makin pendek Prognosa makin buruk

Manifestasi Klinis

Dapat timbul sebagai tetanus lokal terutama orang telah dapat imunisasi

- Gejala : Spasme persisten kelompok otot dekat luka terkontaminasi

- Trauma Kepala : Tetanus lokal tipe cephalic kontaminasi fenomena motorik sesuai serabut saraf kepala yang

kena (N. III, N.IV, N.VII, IX, X, dan XII)

- Spasme otot sekitar luka : gejala awal

Manifestasi KlinisTersering : Tetanus UmumGejala pertama :- Spasme otot maseter (pipi) ganggu buka mulut (trismus)- Kaku kuduk / leher- Kaku punggung (Opistotonus)- Perut keras (Perut papan)- Kaku anggota gerak + otot wajah (risus sardonikus)- Konstipasi

“Risus Sardonicus”

Manifestasi Klinis

Gejala :

- Kejang rangsang bunyi2an/cahaya

- Gangguan nafas anoksia sianosis

- Sensorium normal

- Kejang spontan

Manifestasi KlinisGejala Pertama :

- Nyeri kepala

- Berdebar

- Berkeringat

- Gangguan menelan

- Demam

- Frekwensi pernafasan

Spasme timbul akibat rangsangan lemah : Bunyi-bunyian

Pengobatan 3 prinsip- Atasi akibat eksotoksin yang sudah terikat SSP- Netralisir toksin beredar- Hilangkan kuman penyebabNilai segera berat ringan penyakitTerbaik : Seoring Philips & Lond :- Pilihan pengobatan- Prognosis penyakit

Klasifikasi ArmitageRingan :

- Kekuan otot tanpa refleks spasme

- Sembuh spontan tanpa terapi khusus

Sedang :

- Kekakuan otot dan kejang ringan

- Sembuh dengan terapi standar

Berat :

- Kejang, lama, seluruh tubuh, spasme (+)

- Perlu terapi khusus & intensif

Derajat keparahan di bagi menjadi :

Tetanus ringan (angka < 9)

Tetanus sedang (angka 9 – 16)

Tetanus berat (angka > 16)

Tetanus berat perlu paralisis

total otot kurarisasi & respirator.

Spasme larynx trakheostomi

Yang Harus Dilakukan

Mengatasi spasme

Gangguan nafas

Pengendalian keseimbangan cairan dan elektrolit

Nutrisi

Mengatasi Spasme Otot

Obat-obatan relaksasi otot & sedasi

Phenobarbital

Chlorpromazine

Diazepam

Netralisasi toksin yang masih beredar ATS/hypertat (human immuno

globulin) ATS 20.000 I.V/hari 5 hari berturut-turutHypertat dosis tunggal : 3.000 – 6.000 unit- tak perlu ulang- waktu paruh antibodi + 3,5 – 4,5 mingguHilangkan kuman penyebab rawat luka sumber infeksi :- Eksisi luka

- Cuci dengan H2O2

- Anti mikroba

Penentuan prognosis pengukuran kolateral angka index Philips & Lond

bermagna

Angka index angka kematian

Perawatan intensif kematian akibat :

- Gagal nafas

- Kelelahan akibat kejang

Nutrisi adekuat angka kematian 60% 50%

Tetanus berat terapi modernangka kematian</=50%

Fokus infeksi tak jelas hilangkan kuman penyebab dengan antimikroba dasar : koman penyebab produksi eksotoksin terusAB yang dianjurkan :- Efektif

Penicillin- EkonomisMetronidazole efektif perbaikan :- Angka morbiditas- Angka mortalitasDosis penicillin : 3 x 1,5 jiwa unit/hariDosis metronidazole : 3 x 1 gr/hari

William A. Knaus

“International congress on intra abdominal infection”

1 Juni 1987 (Hamburg) :

Severity scoring Ramalan

prognosis

Apache score penyakit

Observasi Ketat (Sejak Dini)

Jalan nafas Tanda vital (T, N, RR, suhu, kesadaran)Produksi urineRubah posisi pasienPerawatan kulitPengosongan buli-buliKontrol keseimbangan cairan + elektrolitPerawatan mata

Perawatan Luka Adekuat

Rawat luka secepat mungkin

Tehnik A dan antisepsi

Bersihkan kulit dan cegah kontaminasi

Pengenalan jaringan dengan baik

Peralatan lengkap dan terpisah

Perawatan Luka Adekuat

Asisten yang cakap

Hemostasis dengan baik

Debridement dan nekrotomi adekuat

Bekerja hati-hati

Irigasi cairan steril adekuat

Bila ragu luka dibiarkan terbuka

Ruang Perawatan :

- Tenang

- Sebab rangsangan :

1. Visual

2. Pendengaran Kejang

3. Peradaan

Perlu Perawat :

- Berpengalaman

- Dedikasi tinggi modal dasar

- Tanggung jawab penuh

Nutrisi Adekuat :

Parentral

Entral :

- Oral

- Pipa lambung

- Gastrostomi

Oksigen Hiperbarik :

Perbaiki jalan penyakit

Komplikasi :

- Keracunan oksigen

- Edema paru

Segera

Fisioterapi paru – paru

Bila

Fisioterapi anggota gerak mungkin

Klasifikasi Prognostik Group(cole – spooner)

Prognostic Grup I : Angka kematian - Periode of onset < 36 jam/tak diketahui- Masa inkubasi < 6 hariPrognostic Grup II : - Periode of onset > 36 jam (tanpa kejang/tak diketahui)- Masa inkubasi > 6 hari Prognortik Grup III :- Periode of onset tak- Masa inkubasi di ketahui

Penilaian :Progresivitas penyakit terhadap respon terapi

Beratnya penyakit / hebatnya spasme

Frekwensi kejang / spasme

Suhu

Pernafasan

Prognosis :Faktor mortalitas

Masa inkubasi luka - gejala pertama

Periode of onset gejala klinik pertama – kejang

Keterlambatan obat gejala klinik pertama – berobat

Riwayat imunisasi

Fokusinfeksi (Port d’entre)

Penyakit penyerta

Beratnya penyakit

Komplikasi

Pencegahan

Penting angka kematian

Berupa :

- Perawatan luka adekuat

- Imunisasi aktif dan pasif

ImunisasiAktif : injeksi toksoid tetanus

rangsang tubuh membentuk antibodi

Pasif : Serum anti toksin :

- Riwayat imunisasi

- Jenis luka

Penentuan beri ATS & toksoid :

- Riwayat penyakit

- Jenis luka

Cara Pemberian

I. m. ATS 1.500 V/hypertat 250 V

ATS / hypertat & toksoid

beri pada tempat terpisah

Penyebab Kematian

Kombinasi :

- Kegagalan otak

- Infeksi sekunder

- Gangguan keseimbangan cairan &

elektrolit

- Gagal nafas