“TETANUS”

Tetanus adalah merupakan penyakit akut, dengan gejala berupa timbulnya

kekakuan otot secara umum, spasme dan kejang, juga disertai tanda-tanda tidak

stabilnya saraf otonom.

ETIOLOGI

Penyakit tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani, yaitu kuman gram

positif, berbentuk batang seperti pemukul genderang, ujungnya berspora dan

berkembang dalam suasana anaerob.

Clostridium tetani dijumpai pada flora usus manusia, dimana 10% dari

manusia normal di dalam ususnya dijumpai kuman ini, juga dijumpai pada

kotoran binatang terutama kuda.

Feces yang mengandung kuman ini, akan mengkontaminasi tanah/debu, dan

dalam bentuk spora kuman ini dapat bertahan dalam beberapa bulan bahkan dalam

beberapa tahun, kuman ini tahan terhadap panas dan anti septik.

Masa inkubasi 3 hari - 3 minggu, namun 80-90% masa inkubasi berlangsung

dalam 14 hari dan onset rata-rata 24-72 jam.

PATOGENESIS

Clostridium tetani adalam bersifat noninvasif artinya tetanus hanya dapat

terjadi bila spora masuk ke dalam jaringan melalui luka, apabila luka dalam

suasana anaerob seperti nekrosis, kuman ini akan melakukan proliferasi menjadi

bentuk vegetatif. Bentuk vegetatif clostridium tetani ini akan menghasilkan 2

(dua) macam exotoxin yaitu tetanolysin yang secara klinis tidak terlalu

membahayakan, dan tetanospasmin (neuroxin) yang menyebabkan gejala tetanus.

Tetanospasmin kemudian akan tersebar ke seluruh tubuh melalui sirkulasi

darah dan limfe, dan akan berikatan kuat dengan ujung saraf motorik,

tetanospasmin dapat menurunkan pelepasan asetilkolin dan motor neuron end

plate.

Tetanosmin ini terus bergerak sepanjang aksis silinder (selubung perineural)

dari saraf perifer, motorik, otonom dan terkumpul dibadan sel (cell body) dari sel

saraf. Pada saat tetanospasmin terkonsentrasi di badan sel dari sel saraf, tetanus

belum menunjukan gejala (tetanospasmin belum berpengaruh pada saraf

motor/motor neuron). Baru setelah tetanospasmin sampai ke interneuron Renshaw

di medula spinalis gejala tetanus akan tampak. Karena di interneuron medula

spinalis ini tetanospasmin akan menekan pelepasan motor neurotransmitter

inhibitor “glysin” di ujung saraf post sinaptik ujung saraf motorik, juga

tetanospasmin berikatan dengan glisinergic reseptor dari motor neuron yang

bertanggung jawab untuk otot antagonis. Terganggunya fungsi interneuron ini

akan menyebabkan berkurangnya inhibisi terhadap aktivitas motor neuron,

sehingga alfa motor neuron selalu dalam keadaan hiper-eksitasi.

Tetanospasmin di modula spinalis juga menyebabkan disfungsi refleks

polisinaptik, sedang pengeruhnya di otak adalah menurunnya fungsi Gamma

Amino Butiryc Acid (GABA) yang menyebabkan berkurang inhibisi terhadap

aktifitas cortex, sehingga mudah tereksitasi dan menyebabkan kejang. Eksotoksin

yang menurunkan fungsi GABA/ glysin akan menyebabkan terjadinya

hiperaktifitas dari presinap saraf simpatis di lateral gray matter pada medula

spinalis, sehingga terjadi peningkatan katekolamin hingga 10 kali dari normal.

Katekolamin yang sangat tinggi dapat menyebabkan kerusakan batang otak, yang

akhirnya menyebabkan gagal nafas dan henti jantung. Ketidak stabilan otonom ini

juga menyebabkan depresi otot jantung secara langsung (cardiomyophati).

Luka yang sering terjadi port d’entrée clostridium tetani adalah luka tusuk,

luka tembak, laserasi, luka bakar, gangren, infeksi gigi, otitis media, aborsi dan

saat anak lahir.

MANIFESTASI KLINIK

Gejala awal tetanus biasanya berupa kaku rahang, trismus, panas,

berkeringat, kaku dibagian perut dan punggung, sulit menelan, kemudian timbul

kejang / spasme. Kejang tonik pada wajah akan mengakibatkan gambaran seperti

mulut mencucur “ Rhinus Sardonicus”. Juga terjadi opistotonus yaitu kontraksi

tonik otot punggung yang ditandai dengan posisi punggung seperti busur,

kekakuan secara umum, flexi dan adduksi tangan, dan ekstensi anggota gerak

bawah. Spasme dan kejang ini, akan diprovokasi oleh cahaya dan manipulasi pada

pasien. Spasme dan kekakuan otot akan menyebabkan rasa nyeri yang hebat,

karena fungsi sensorik pada penderita tetanus tetap normal. Spasme pada laring

akan menyebabkan ganggaungan pernafasan, gagal nafas, hipoksia dan dapat

terjadi aspirasi cairan lambung, yang menyebabkan atelektasis dan pneumonia.

Disfungsi saraf otonom berupa peningkatan tonus simpatis yang ditandai

dengan tachihardia, arrithmia, Sistemic Vascular Resisten (SVR) yang meningkat,

Cardiac Output (CO) meningkat, hipertensi sedang sampai berat sehingga dapat

timbul Intra Cerebral Hemorragic (ICH) dan gagal jantung. Udem paru, febris dan

hiperhidrosis juga sering terjadi. Parasympatic over aktifity juga dapat terjadi,

yang menyebabkan kerusakan inti vagal, dan kerusakan SA node hingga terjadi

vagal tane dengan menisfestasi klinis berupa: bradikardi, sinus arrest, hiper

salivasi, sekresi jalan nafas meningkat.

Gejala yang lebih ringan dapat terjadi bila penderita telah mendapat

imunisasi namun tidak lengkap. Gejalanya biasanya hanya berupa kekakuan di

daerah luka, namun dapat juga berkembang menjadi spasme, kejang umum. Bila

lokasi luka di daerah kepala, gejalanya berupa disfungsi saraf cranial III, IV, VII,

IX, X dan XII dan spasme otot didaerah kepala seperti otot bila mata dan wajah,

otot tenggorokan sehingga lebih sering terjadi disasria, disfoni, dan disfagia.

DIAGNOSA

Tetanus dapat ditegakan berdasarkan anamnesa, yaitu adanya riwayat luka

yang diikuti kekakuan otot, spasme dan kejang yang khas.

Diagnosa pasti adalah dengan mengisolasi kuman, pemeriksaan kadar

tetanospasmin dalam darah.

PROGNOSA

Berat ringannya penyakit tetanus ditentukan berbagai hal antara lain: masa

inkubasi, onset kejang, status imunisasi, usia penderita, dan komplikasi yang

timbul.

Dengan Score Philips tetanus digolongkan dalam tiga kelompok, tetanus

ringan dengan score < 9, tetanus sedang dengan score antara 9 – 16 dan tetanus

berat dengan score > 16. sedang score Hadi: nilai 3 – 7 = tetanus ringan, nilai 8 –

12 = tetanus sedang dan nilai > 13 adalah tetanus berat ( lihat tabel).

Prognosa akan semakin jelek bila score tinggi dan bila disertai kimplikasi

seperti: Hiperaktif simpatis yang menyebabkan krisis hipertensi, arrythmia, gagal

jantung, emboli paru. Prognosa juga ditentukan dengan adanya infeksi sekunder

pada paru seperti pneumonia, ataupun sepsis, ARDS dan udem paru.

Tabel 1 Score Philips

Parameter Nilai

Masa Inkubasi

Kurang dari 48 jam 2-5 hari 6-10 hari 11-14 hari lebih dari 14 hari

54321

Lokasi Infeksi Internal/umbilical Leher, kepala, dinding tubuh Extremitas proximal Extremitas distal Tidak diketahui

54321

Immunisasi Kemungkinan ada/Ibu mendapat Lebih 10 tahun yang lalu Kurang dari 10 tahun Proteksi lengkap

108420

Faktor yang memberatkan Penyakit/trauma yang membahayakan jiwa Keadaan yang tidak langsung membahayakan jiwa Keadaan yang tidak membahayakan jiwa Trauma/penyakit ringan Tidak ada

108621

Jumlah Score < 9 = tetanus ringan

9-16 = tetanus sedang

> 16 = tetanus berat

Tabel 2 Score Hadi at all

GEJALA SCOREMasa inkubasi: < 7 hari8-12 hari> 12 hariOnset : < 3 hari4-6 hari> 7 hariDisfagi Kejang : SpontanRangsangTrismus, rinus sardonikus, perutPapan, opistotonus, kaku kudukAktifitas simpatis/cardoiovaskularSpasme laring

321321121setiap gejala: 1setiap gejala: 111

Jumlah Score 3-7 = tetanus ringan8-12 = tetanus sedang>13 = tetanus berat

Pembagian tetanus menurut masa inkubasi dan gejala klinis yang ditemukan

Tetanus grade I (tetanus ringan)

Masa inkubasi lebih dari 14 hari, trismus tidak berat, tidak

dijumpai disfagi, ada spasme tapi ringan yang sifatnya singkatdan tidak

mengganggu pernafasan.

Tetanus Grade II ( tetanus derajat sedang )

Masa inkubasi 10-14 hari, trismus tampak jelas, disfagia dan spasme

hebat.

Tetanus Grade III ( tetanus derajat berat)

Masa inkubasi < 10 hari, trismus, disfagia, dan spasme

hebat disertai kejang umum sampai sulit bernafas ( ada spasme

diafragma ), timbul aspiksia dan penurunan kesadaran.

PENCEGAHAN

Mengingat penyakit tetanus adalah fatal, maka yang terbaik adalah

melakukan pencegahan terhadap bahaya tetanus.

Tabel 3. Tetanus Prophylaxis

Tetanus Immunization

status

Interval since last dose

Type of Prophylaxis

Cleanwounds

Dirtywound

3 DPT or uncertain

TT: 0,5 ml lM TT: 0.5 ,Ml dan TIG: 250. U/M

> 3 DPT < 5th None None5-10 th None TT: 0.5 ml, lM>10 th TT: 0.5 ml, lM TT: 0.5 ml, lM

Penderita yang sembuh dari tetanus, ternyata tidak immun terhadap

clostridium tetani, karena tetanospasmin yang dihasilkan kadarnya terlalu rendah

untuk menginduksi respon immun. Jadi bila pasien telah membaik disarankan

diberi immunisasi aktif.

PENGOBATAN

Penderita tetanus membutuhkan life threatening respiratory dan mencegah

komplikasi cardiovasculer ( monitoring ketat hemodinamik ), sehingga penderita

tetanus harus dirawat di ICU untuk meminimalkan kebisingan dan cahaya

langsung sebaiknya di ruangan isolasi. Kemudian dilakukan hal-hal sebagai

berikut:

1. Resusitasi : berikan cairan yang cukup ( Hindari dehidrasi ), koreksi elektrolit

2. Nutrisi : berikan yang cukup lewat parenteral dan enteral

3. Pembersihan luka/eradikasi kuman, dilakukan debridemen, nekrotomi

4. Pemberian Immunisasi pasif:

ATS: 50.000 unit IV dan 50.000 unit IM atau di infiltrasikan sekitar luka.

TIG: 250 unit, dapat diulang setelah 14 hari.

5. Sedasi

Bila penderita menderita kekakuan otot, tapi masih dapat batuk, dan menelan

tanpa timbul spasme maka berikan:

a. Diazepam intermitten 2-5 mg/jam, bila disupport dengan ventilator,

diazepam dapat diberi sampai 120 mg/hari (dosis maksimal 3400 mg/hari)

b. Midazolam 0.1 mg/kg/jam atau 120 mg/hari

c. Lorazepam 0.1 ,g/kg/3-4 jam

d. Pentothal dapat diberikan 1-2 mg/kg, bila kejang dapat diberi 3 – 5 mg/kg

e. Meprobamat 40 mg/ 4 jam PO, bila masih belum cukup dapat diberi

Chlorpromazine (CPZ) 25 mg/4-8 jam lM.

6. Analgetik

Morphin; 60 mcg/kg/jam (1-2 mg/kg/12 jam) untuk mengurangi rasa

nyeri karena kekakuan/spame otot, bila nyeri sangat hebat bisa di beri dosis

besar 2-20 mg/jam. Morphin ini juga dapat berfungsi mengendalikan saraf

otonom.

7. Atasi spasme otot

Spasme umum, termasuk spasme laring dan diafragma, akan

menyebabkan pasien tidak dapat batuk atau menelan sehingga beresiko untuk

hipoksia dan aspirasi cairan lambung, untuk itu dibutuhkan intubasi untuk

proteksi jalan nafas dan memberi support ventilasi, diberi pelumpuh otot

NDMR dan sedasi yang cukup. Dantrolen 1,5 mg/kg. IV dan ikuti maintenance

1-1,5 mg/kg/4 jam sangat baik untuk mengontrol spasme otot.

Baclofen, obat ini strukturnya analog dengan GABA yang diberikan lewat

intrathecal 600-1200 mcg/hari, obat ini berkaitan dengan GABA B reseptor

disubtanta gelatinosa pada dosal horn, sehingga menginhibisi transmitter

dimonosinaptik ekstensor dan polisinaptik fleksor. Obat ini dapat menyebabkan

depresi pernafasan dan koma, tapi dapat direverse dengan physostigmin 1-2

mg/IV yang dapat diulang dalam 4 jam.

8. Antibiotik

Penicillin 1.5 juta unit/6 jam selama 7-10 hari yang bermanfaat untuk

mencegah organisme bentuk vegetatif.

Metronidazale 500 mg/8 jam selama 5 hari

Erytromycin 60-600 mg/hari dibagi dalam 4 dosis

Tetracyclin atau Clindamicin 2 gram/hari

Mengendalikan tonus simpatis

Monitoring secara ketat hemodinamik secara invasif atau non invasif,

berikan alfa, beta blocker untuk mengatasi hipertensi dan takikardi yang berat,

namun harus hati-hati karena dapat terjadi hipotensi berat dan bradikardi,

sehingga harus tetap disiapkan inotropik seperti adrenalin, nor epinefrin bila

memberikan obat-obat ini.

Esmolol, adalah beta 1 blocker, mempunyai kerja cepat dan durasi cepat

dapat diberi dengan dosis 50-300 mcg/kg/mnt. Karena beta 2 yang bersifat dilator

tidak dihambat oleh esmolol maka pemberian obat ini sangat menurunkan tekanan

darah.

Propanolol ( beta 1 dan beta 2 blocker ) tidak banyak menurunkan tekanan

darah dibanding esmolol, tapi dapat memicu spasme bronchus (efek beta 2).

Labetalol ( alfa dan beta blocker ) juga dapat diberikan, obat ini dapat

menginhibisi re-uptake nor efinefrin ke saraf terminal. Dosis yang diberikan =

0.25 – 1 mg/kg IV bolus dan di meintenens dengan dosis 2 mg/kg/jam.

Untuk mencegah kejang pada pasien dalam episode hipertensi ataupun

hipotensi dapat diberi MgSO4 2-3 gr/jam untuk mempertahankan kadar serum

plasma 2-4 mmol/L.

Obat sedasi yang diberikan juga berfungsi sebagai kontrol sympatis.