Terapi Inhalasi

Pendahuluan

• Terapi inhalasi merupakan pilihan terapi pemberian obat dengan tujuan untuk mengontrol atau terapi kondisi akut pada penderita penyakit paru obstruksi

• Berbagaimacam cara dan peralatan inhalasi telah dikembangkan dengan berbagai kelebihan dan kekurangannya

• Pemberian obat-obatan dengan cara inhalasi harus memperhatikan beberapa hal seperti efektifitas obat dan teknik inhalasi

• Pemilihan peralatan inhalasi tergantung pada ketersediaan, harga, pertimbangan klinisi, dan keterampilan dan kemampuan penderita

Terapi Inhalasi

• Keuntungan terapi inhalasi adalah;

• Penghantaran obat secara langsung ke saluran napas sehingga dosis total lebih rendah

• Absorpsi dan distribusi sistemik lebih rendah • Efek samping minimal

• Keuntungan dari terapi inhalasi ini akan meningkatkan efek terapeutik dari obat

• Untuk mencapai hasil terapi yg optimal obat inhalasi harus dapat mencapai tempat kerjanya dalam saluran napas

• Obat inhalasi dapat diberikan dalam bentuk aerosol yaitu suspensi partikel dalam gas

1 x semprotan inhalasi dosisnya lebih kecil sampai 40x dibandingkan dengan

obat oral utk medapatkan efek bronkodilatasi yg sama

Terapi inhalasi

• Pemberian obat bronkodilator adrenergic secara aerosol memperlihatkan efek yang lebih efektif dibanding pemberian secara intravena pada pengobatan asma, tidak hanya terhadap respons bronkodilatasi, namun juga dengan lebih rendahnya efek samping yang terjadi.

Rossing TH, Fanta CH, Goldstein DH, Snapper JR. McFadden ER Jr. Emergency therapy of

asthma: comparison of the acute effects of parenteral and inhaled sympathomimetics and infused aminophylline. Am Rev Respir Dis 1980; 122:365-71

Jenis Terapi Inhalasi

• Kriteria terapi aerosol yang ideal;

• murah

• mudah pemakaiannya

• Mudah dibawa, selektif mencapai saluran napas bawah sehingga efek samping minimal.

• Terapi inhalasi dapat diberikan dengan inhaler dosis terukur (MDI/Metered dose inhaler), inhaler dosis terukur dgn spacer, nebuhaler, nebulizer, rotahaler atau diskhaler

Macam macam sistem inhalasi

• Metered Dose Inhaler (MDI)

• Dry Powder Inhaler (DPI)

• Nebulizer

Metered Dose Inhaler (MDI)

• Penggunaan MDI pertama kali memakai obat beta 2 agonis non selektif seperti isoprenalin dan adrenalin, kemudian digantikan obat beta 2 selektif

ex: salbutamol, terbutalin, fenoterol dan formeterol

• Ukuran kecil, mudah dibawa, nyaman, obat langsung mencapai ke target serangan dapat diatasi dgn cepat dan relatif tidak mahal.

• Kesulitan biasanya antara koordinasi tangan dan saat menarik napas hingga obat lebih banyak yang tertinggal di orofaring dan hanya sedikit yang mencapai saluran napas bawah.

Metered Dose Inhaler (MDI)

• Propelan (zat pembawa) yang bertekanan tinggi menjadi penggerak, menggunakan tabung aluminium (kanister). Partikel yang dihasilkan oleh MDI adalah partikel berukuran <5μm.

• Surfaktan juga digunakan utk memberi rasa yang bisa diterima pemakai seperti lecithin, lecitsorbitol trioleate atau oleic acid.

• Yang terpenting pada MDI adalah katup terukur (metered valve ) yang secara akurat melepaskan partikel obat dengan dosis tertentu.

MDI

Kekurangan MDI • Manuver tidak mudah (koordinasi inhalasi dan gerakan harus baik).

• Partikel MDI yang langsung ke mulut memiliki kecepatan yang tinggi dan

ukuran droplet yang besar yang berakibat tingginya deposisi obat di orofaring.

• Cara pakai dan kondisi optimal hanya sekitar 20% dosis yang mencapai paru. Obat inhalasi yang mengendap di tenggorokan dan tertelan, tidak banyak manfaatnya karena akan dimetabolisme oleh hati menjadi metabolit yang inaktif.

• Khlorofluorokarbon (CFC) merusak lapisan ozon

• Perlu instruksi dan pelatihan cara penggunaan alat.

• Kelembaban yang tinggi menjadi problem karena obat dapat menggumpal dan MDI tidak efektif pada temperature di bawah 5 derajat.

Kekurangan MDI

• Informasi sisa obat yang tinggal tidak ada

• Dosis yang dihasilkan bervariasi, pengendapan di paru bertambah menjadi 20-35% bila memakai spacer.

• Propelan yang digunakan biasanya CFC. Larangan memperoduksi CFC mendorong penelitian mencari formula atau propelan baru. Belakangan ini digunakan hidrofluoroalkana (HFA) lebih ramah lingkungan.

• Keuntungan lain HFA adalah dosis yang tetap, Warmer spray, mengurangi jetting velocity dan menghindari efek cold freon di orofaring yang dapat mengurangi jumlah obat yang terinhalasi.

Kesalahan yang umum terjadi pada penggunaan MDI

• Kurang koordinasi

• Terlalu cepat inspirasi

• Tidak menahan nafas selama 10 detik

• Tidak mengocok kanister sebelum digunakan

• Tidak berkumur setelah menggunakan MDI

• Posisi MDI terbalik

Penggunaan MDI

• Penggunaan alat yang benar dosis obat tepat

• Penggunaan alat bantu (spacer)diperlukan untuk memperbaiki penghantaran obat ke paru

Penggunaan MDI dengan alat bantu (spacer) pada anak

Penggunaan MDIs dengan alat bantu (spacer)

Untuk mendapatkan hasil yang optimal maka pemakaian MDI hendaknya mengikuti langkah-langkah berikut :

•Buka penutup •Kanister dikocok agar obat tetap homogen •Posisi tegak •Lakukan ekspirasi •Mulut inhaler diletakkan diantara bibir, kemudian bibir dirapatkan dan lakukan inspirasi perlahan hingga maksimal •Tekan inhaler ketika inspirasi dalam dan pelan •Teruskan inspirasi sampai maksimal •Tahan napas hingga hitungan sepuluh pada inspirasi maksimal •Keluarkan napas

Keuntungan Spacer

• Spacer mengurangi laju dan ukuran partikel sehingga saat mencapai rongga mulut keadaannya lebih ideal.

• Mengurangi deposisi obat di orofaring sebesar 45-95% menjadi sekitar 3-35%.

• Untuk penggunaan pada anak besar ujung spacer dapat dilengkapi dengan mouthpiece, sedangkan pada anak kecil dan bayi ditambahkan masker pada ujung spacer.

• Pemberian spacer pada anak dan dewasa memberikan efek bronkodilatasi yang lebih bermakna dibandingkan dengan penggunaan MDI biasa.

Dry Powder Inhaler (DPI) • Pertamakali diperkenalkan tahun 1970 dengan kemasan single

dose. Akhir tahun 1980 muncul model multidose.

• DPI merupakan tipe inhaler yang breath-actuated artinya aliran inhalasi pengguna diperlukan untuk menghamburkan bubuk obat.

• Keuntungan cara ini menghilangkan kesalahan akibat kurang mengerti cara pemakaian seperti pada MDI. Saat ini dikembangkan DPI yang tidak memerlukan propelan dan ramah lingkungan. Alat ini merupakan breath-ativated, sehingga tidak diperlukan koordinasi yang maksimal dan pengendapan di paru dapat lebih besar.

Dry Powder Inhaler (DPI)

• DPI memerlukan flow rate inspirasi yang lebih tinggi untuk menghindari penggumpalan obat agar menghasilkan ukuran partikel yang diharapkan (respirable range). Kelembaban akan mempengaruhi formulasi tersebut sehingga mengendapan lebih banyak dimulut. Flow inspirasi yang kurang menyebabkan partikel tidak dapat tersebar dengan ukuran respirable range. Karena waktu paruh obat dalam ruang yang tidak berkatup sehingga 10 detik, inhalasi harus dilaksanakan secepatnya. Tidak diperbolehkan ekshalasi ke alat karena dapat menghamburkan obat dalam hole dan terjadi penggumpalan serta mengeras.

Dry Powder Inhaler (DPI)

• Bentuk : rotahaler (single dose), diskhaler dan turbuhaler (multidose).

• Keterbatasan Rotahaler antara lain tidak praktis karena setiap pemakaian harus menyiapkan dulu.

• Keuntungan diskhaler antara lain satu diskus dapat dipakai beberapa kali dan ada indikator sisa obat.

• Turbuhaler merupakan DPI pertama yang melepaskan obat lebih banyak daripada MDI dengan penggunaan yang lebih mudah untuk pemakai. Catatan : alat ini peka terhadap kelembaban karena itu dianjurkan tidak disimpan ditempat yang kelembabannya tinggi misalnya kamar mandi.

DPI (Dry Powder Inhalers)

DPI (Dry Powder Inhalers)

DPI (Dry Powder Inhalers)

• Di Indonesia yg tersedia diskus, turbuhaler, handihaler, dan swinghaler

• Obat dihirup saat menarik napas, tidak diperlukan koordinasi tangan dan tarikan napas

• Tidak menggunakan propelan sehingga pasien harus dapat menarik napas dengan kuat

• Praktis dan mudah dibawa

DPI (Dry Powder Inhalers)

Cara Menggunakan Diskus

BUKA KLIK HIRUP

TURBUHALER

Cara Penggunaan Turbuhaler

Handihaler

Penggunaan Handihaler

Swinghaler

Perbedaan MDI dan DPI

• MDI membutuhkan koordinasi tangan/paru yang tinggi

• Banyak anak dan usia lanjut yang sulit menggunakan MDI secara benar

• Latihan berulang agar terampil dalam menggunakan MDI

• DPI tidak menggunakan campuran propelan

Perbedaan MDI dan DPI

Nebulizer

• Prinsip

mengubah obat : larutan aerosol, sehingga dapat dihirup penderita dengan menggunakan mouthpiece atau masker.

Dengan nebulizer dapat dihasilkan partikel aerosol berukuran antara 2-5 µ.

• Berbeda dengan alat MDI dan DPI dimana alat dan obat merupakan satu kesatuan, alat nebuliser terdiri dari beberapa bagian yang terpisah yang terdiri dari generator aerosol, alat bantu inhalasi (kanul nasal, masker, mouthpiece) dan obatnya sendiri.

Aerosol

• Merupakan suspensi berbentuk padat atau cair dalam bentuk gas.

• Berfungsi untuk menghantarkan obat dalam bentuk larutan air ke jalan napas, tenggorokan atau hidung.

• Tujuannya untuk menghantarkan obat ke target organ dengan efek samping minimal dan dengan keamanan dan efektifitas yang tinggi.

AEROSOL

TEMPAT LEWAT OBAT : INSULIN,

FUROSEMID

OBAT

SALURAN PERNAFASAN

AKSI

Dinamik Aerosol

Impaction

Karena pergerakan dan benturan pada permukaan saluran nafas partikel akan menempel pada mukosa bronkus

Sedimentasi

Partikel pada mukosa bronkus karena efek gravitasi

Cara kerja

Pola Napas

Ukuran partikel

ukuran (um)

Tempat deposisi

0.5 - 2um

Alveoli

2 - 5um

Bronchi and bronchioles

5 - 100um

Mouth, nose and upper airway

> 100um

Filtered by the upper respiratory tract

Tempat deposisi partikel terinhalasi menurut besar partikel :

• Umumnya partikel berukuran 2,5 – 6mm terdeposisi di saluran nafas sentral

• Partikel berukuran < 2,5mm terdeposisi di alveoli

Pengaruh deposisi paru terhadap respons klinis

1. Jenis generator

2. Keadaan partikel

3. Cara pemberian

4. Pola nafas

5. Kondisi saluran nafas atas dan bawah

Faktor yang mempengaruhi pengendapan aerosol di saluran nafas

Alat bantu nebulizer

Ventilator Connector

Chamber

Secara teknis dua jenis nebulizer :

Jet Nebulizer

Nebulizer ultrasonik

Jet Nebulizer

• Alat ini menghasilkan aerosol dengan aliran gas kuat yang dihasilkan oleh kompresor listrik atau gas (udara atau oksigen) yang dimampatkan.

• Menggunakan prinsip Bernoulli:

Udara dikompres pipa sempit tekanan tinggi menarik cairan obat dari reservoar melalui tabung pecah partikel kecil dalam aliran gas.

Jet Nebulizer

• Mampu membentuk aerosol semua cairan:

- Solusio

- Suspensi

- Minyak

• Aerosol dingin

• Residu ~ 50%

• Mudah dibawa dan diganti

• Bising dan besar

Jet Nebulizer

Jet nebulizer

Penggunaan Nebulizer

Penggunaan Nebulizer

Cara Penggunaan Alat :

•Buka tutup tabung obat, masukkan cairan obat kedalam alat penguap sesuai dosis yang telah ditentukan.

•Gunakan mouth piece atau masker (sesuai kondisi pasien) tekan tombol on pada nebulizer. Jika memakai masker, maka uap keluar dihirup perlahan-lahan dan dalam inhalasi ini dilakukan terus menerus sampai obat habis.

•Jika memakai mouth piece, maka tombol pengeluaran aerosol di tekan sewaktu inspirasi, hirup uap yang keluar, perlahan-lahan dan dalam. Hal ini dilakukan sampai obat habis (+ 10 – 15 menit).

•Pasien harus dilatih menggunakan alat secara benar

•Perhatikan jenis alat yang digunakan

Pada alat tertentu maka uap obat akan keluar pada penekanan tombol, pada alat lain obat akan keluar secara kontinyu.

Kompresor Oksigen

• Larutan aerosol , oleh karena tekanan tinggi udara (tekanan + 10 l / menit)

• Relatif lebih murah

Nebulizer ultrasonik Menggunakan tenaga listrik untuk menggetarkan lempengan

(piezoelectric crystal) yang kemudian menggetarkan cairan di atasnya dan mengubahnya menjadi aerosol. Prinsip Piezoelektrik signal ultrasonic frekuensi tinggi (1-3 MHz) energi membentuk partikel aerosol ditumbuk pada baffle menjadi partikel yang lebih kecil

Nebulizer ultrasonik

Pengobatan dengan nebuliser mempunyai keterbatasan :

– Memerlukan listrik – Memerlukan waktu persiapan – Peralatan relatif besar, tidak selalu portable – Relatif mahal – Isi dapat terkontaminasi

Keuntungan nebuliser antara lain :

– Dapat dipakai dengan dosis besar – Tak memerlukan manuver khusus – Dapat dilakukan dengan santai

Pemeriksaan alat

• Kebersihan alat menjaga keoptimalisasi terapi inhalasi

• Cara memberikan tipe dan merk

Pembersihan alat

• Menjaga agar setiap alat dapat berfungsi dengan baik

• Menjaga sterilitas

• Mencegah efek samping oleh karena aerosol yang dihasilkan

Waktu pembersihan

• Rutin setelah pemakaian

Tidak ada obat yang tersisa di dalam wadah cairan obat atau pipanya. Masker dan mouthpiece selalu bersih. Disinfeksi yang benar.

• Satu tahun sekali

Oleh tekhnisi, diperiksa klep, filter, dan pipa.

Harus diperhatikan setelah pemakaian:

• Sisa obat yang ada harus dibuang

• Bersihkan dengan air panas dan sabun selesai penggunaan

• Disimpan dalam kondisi tertutup

• Bersihkan dengan disinfektan setiap 24 jam bila penggunaan setiap hari

Obat

Obat yang dapat digunakan :

- Bronkodilatator

- Anti inflamasi

- Mukoregulator

- Antibiotik

- Larutan NaCl 3 L

- Antidiuretik

Bronkodilatator

• Gol b2 agonis yang paling sering digunakan.

Efek samping :

- Tremor

- Takikardia

- Hipokalemi

- Hipoksemi

• Volume obat 4 – 5ml 10 – 15 menit

b2 + antikolinergik

Antibiotika

• Gol aminoglikosida

• Meningkatkan penetrasi obat ke sputum

• Menurunkan efek toksik sistemik

• Mencegah bronkospasme didahului dengan inhalasi bronkodilatator

• Mouthpiece dan penjepit hidung

Obat lain yang sering digunakan :

• Anastesi lokal

• Diuretik

• Surfaktan

• Human DNAse penderita fibrosis kistik

Risiko Terapi Aerosol

• Infeksi

• Airway reactivity

• Pulmonary dan efek sistemik

• Drug reconcentration

Catatan • Pemilihan terapi inhalasi adalah efikasi dan

keamanan. • Jenis obat yang dapat digunakan pada berbagai

peralatan inhaler harus memperhatikan konsistensi dari pemilihan inhaler.

• Pemakaian tipe multipel inhaler dapat membingungkan penderita dan meningkatkan risiko kesalahan dalam penggunaannya.

• Situasi klinis dalam kondisi akut atau kronik juga mempengaruhi pilihan terapi inhalasi.

• Dalam keadaan akut direkomendasikan pemakaian nebuliser atau MDI-kombinasi spacer sedangkan pada keadaan kronik untuk pemeliharaan disarankan untuk menggunakan MDI atau DPI.

• Kemampuan ekonomi penderita. • Deposisi di paru ditentukan oleh mode inhalasi /

teknik inhalasi (usia serta penyakit yg mendasari. • Penjelasan cara pakai alat sangat diperlukan

untuk memaksimalkan hasil terapi dan menghindari efek samping.

• Berbagai jenis terapi inhalasi memiliki kegunaan, kelebihan serta kekurangan masing-masing.

• Pemilihan peralatan terapi inhalasi memerlukan pertimbangan efikasi, keamanan, kesesuaian obat dengan peralatan inhalasi, setting klinik, kemampuan menggunakan peralatan, pemakaian dengan obat lain, harga dan kenyamanan pasien.