TERAPI INHALASI ADRIANISON

Dep. Pulmonologi dan Respirasi FKUR/RSUD Arifin Achmad

Pekanbaru

TERAPI INHALASI CARA PEMBERIAN OBAT DALAM BENTUK AEROSOL → LANGSUNG KE TARGET ORGAN DI SALURAN NAPAS

Cara kerja obat inhalasi

• IMPAKSI • Karena pergerakan dan benturan pd permukaan saluran napas Partikel

akan menempel di mukosa bronkus

• SEDIMENTASI • Partikel terdeposit pada mukosa bronkus karena efek gravitasi

• DIFUSI • Paertikel yg sangat kecil DI AVEOLI

A

B

C

Mechanisms of deposition within the respiratory tract. A, Impaction. B, Sedimentation. C, Diffusion

Everard ML, et al. Pediatr Respir Med 1999; 286

Prinsip Dasar Terapi Inhalasi

● Prinsip:

Pemberian obat secara langsung ke dalam

saluran nafas melalui penghisapan

● Onset cepat, dosis kecil, langsung ke target

organ, efek samping minimal

INDIKASI

Mencegah atau mengobati bronkospasme atau inflamasi saluran napas

Meningkatkan bersihan sekret

Induksi sputum

Deposisi dan respons klinis

Ukuran Partikel

(μm)

Daerah deposisi

Efikasi Keamanan

>5

Mulut /

esofagus

Efek klinis (-) absorbsi di sal.pencernaan

jika tertelan

2-5 Jalan napas

atas/sentral

Efek klinis (+)

absorbsi di paru

<2 Jalan napas

perifer/alveoli

Efek klinis

lokal rendah

absorbsi

sistemik tinggi

Pengaruh Ukuran Partikel dalam Terapi Inhalasi

TERLALU KECIL

(<2 micron)

- Keluar saat expirasi

- Berpotensi akan terdeteksi sebagai benda asing dan dapat difagositosis

- Terabsorbsi lewat alveolus dan masuk ke sirkulasi darah

- Mempunyai efek klinis lokal yang kecil dalam pengobatan asma

TERLALU BESAR:

(>5 microns)

- Terdeposisi di orofaring dan tertelan

- Meningkatkan efek samping seperti kandidiasis di orofaring(3)

- Meningkatkan absorpsi sistemik melalui usus

- Tidak ada efek klinis

OPTIMUM RANGE

(2-5 microns)(2)

Mencapai saluran napas kecil

dan besar

Aksi bronkodilatasi melalui

reseptor β2 otot polos bronkus

Efek anti inflamasi lokal melalui

reseptor kortikosteroid

Memberikan efek klinis

1. Scheuch Advanced Drug Delivery Reviews 2006; 58: 996–1008; ; 2 Scichilone et al. Journal of Asthma and Allergy 2013:6 11–21; 3. Gentile. Curr Opin Pharmacol. 2010;10:260–265

Keuntungan Terapi Inhalasi versus Oral

Inhalasi Oral

Dosis Kecil Besar

Efek samping Sedikit Banyak

Mula kerja obat Cepat Lambat

Tempat kerja obat Langsung Tidak

Lama kerja obat Sama Sama

Mencegah EIA Baik Tidak

Cara Pakai (koordinasi) Perlu Tidak perlu

*) EIA : Exercise Induced Asthma

OBAT-OBATAN

1. Inhalasi ß2 agonist Bronkodilator

Short-acting (3~6 jam) → Salbutamol Sulphate (Ventolin®)

Long-acting (>12 jam) → Salmeterol

2. Inhalasi anti-kolinergik--Ipratropium

3. Inhalasi kortikosteroid Fluticason,Budesonide

4. Inhalasi kortikosteroid + Long – acting ß2 agonist (Seretide discus)

OBAT-OBATAN

4. Mukolitik

N-Acetylcysteine

Bromhexine HCl

5. Antibiotik

Tobramycin

Pentamidine

Ribavirin

Amphotericin

EFEK SAMPING

ß-2 Agonist: palpitasi,tremor, takikardi

Kortikosteroid: kandidiasis. Iritasi

Antikolinergik: urine retension

Mukolitik : bronkospasme

Infeksi paru dan jalan napas

Jenis-jenis Devices dalam Terapi Inhalasi

Inhaler Dosis Terukur

(IDT / MDI)

Inhaler Bubuk Kering

(DPI)

Nebuliser

Ultrasound nebuliser

Jet nebuliser

Spacer

Inhaler Dosis Terukur (IDT)

Metered Dose Inhalers (MDI)

(Jumlah Dosis yang dilepaskan untuk setiap semprotan adalah Terukur)

Metered Dose Inhaler (MDI)

Banyak digunakan

Relatif mudah diproduksi, harga relatif murah

Ada yang mengandung chlorofluorocarbons (CFC) dan mungkin freon/archon

Mengandung campuran lainnya untuk menjadi aerosol

Tidak ramah lingkungan bila menggunakan CFC

Kecepatan aerosol rata-rata 30 m/detik atau 100 km/jam

Metered Dose Inhaler (MDI)

Dosis obat lebih kecil

Efek samping hampir tidak ada

Kerja cepat

Tidak tergantung absorpsi

Tidak mengiritasi lambung

Relatif murah

Teknik harus benar

Perlu koordinasi cermat

Tidak ramah lingkungan (CFC)

Iritasi faring Freon

Latihan berulang-ulang

Jenis Metered dose inhaler (MDI)

Lepaskan penutup Kocok inhaler Ekspirasi maksimal

Inspirasi secara perlahan dan dalam sambil Tahan napas selama menekan kanister 10 detik

(Ulangi langkah diatas untuk dosis selanjutnya setelah 1/2-1 menit)

Cara Pakai MDI

• Kurang koordinasi

• Terlalu cepat inspirasi

• Tidak berhenti sesaat

• Tidak mengocok kanister sebelum memakai

• Tidak cuci mulut (kumur)

• Terbalik pemakaiannya

Kesalahan yang Sering pada Pemakaian MDI

MDI dengan SPACER

• Pengendapan di orofaring berkurang

• Obat yang masuk ke paru menungkat 20%, baik pada : Anak-anak

Orang dewasa

• Macam-macam spacer : Volumatic

Babyhaler

Nebuhaler

Aerochamber

Kenapa membutuhkan spacer ?

• Kecepatan aerosol berkurang

• Terdapat katup pengaman

• Tidak membutuhkan Koordinasi

• Efek samping minimal

• Deposisi di orofaring menurun 80.9% => 16.5% (p<0.001)

• Deposisi di paru meningkat 8.7% => 20.9%

• Sisa obat dalam spacer 56%

Newman SP, et al. Thorax 1984; 39: 935-941. Hassanally D, Ganderton D. J Pharm Pharmacol 1987; 39 (Suppl.): 75P

Strategi memilih Jenis Alat Inhalasi dan Spacer untuk Anak < 5 tahun

GINA 2014

Umur Preferred device Alternate device

0–3 tahun MDI + spacer dengan masker Nebulizer dengan masker

4–5 tahun

MDI + spacer dengan mouthpiece

MDI + spacer dengan masker atau

nebulizer dengan mouthpiece atau

masker

Dry Powder Inhaler(DPI)

• Menggunakan serbuk kering

• Tidak memerlukan propelan (kurang iritatif)

• Sulit pada anak kecil

• Perlu penghisapan yang kuat

• Deposisi di paru lebih besar

• Tidak perlu spacer

• Mudah dan praktis untuk dibawa

DPI (dry powder inhaler)

Chrystyn H. Int J Clin Pract, June 2007

DPI type Device name Company Examples

Single-unit dose

AerolizerTM Novartis

CyclohalerTM Pharmachemie

RotahalerTM GSK

SpinhalerTM Aventis

InhalatorTM B-Ingelheim

HandihalerTM B-Ingelheim

Multi-dose reservoir

ClickhalerTM Innovata Biomed

EasyhalerTM Orion Pharma

PulvinalTM Chiesi

TurbuhalerTM Astra Zeneca

Twisthaler Schering-Plough

Novolizer Asta Medica

Multi-unit dose

Aerohaler B-Ingelheim

Diskhaler GSK

Diskus/Accuhaler GSK

Twisthaler™ Turbuhaler®

Accuhaler®/Diskus®

Rotahaler® Spinhaler®

Diskhaler®

Turbuhaler®

Spinhaler® Diskhaler® Rotahaler®

TWISTHALER™ Accuhaler® / Diskus®

Rotadisk®

Dry powder inhalers (DPIs) / Inhalasi Bubuk Kering

Dry powder inhalers

Desain variasi

Ramah lingkungan

Obat murni tidak banyak campuran

Lebih mudah digunakan

Tidak membutuhkan latihan berulang-ulang

Relatif mahal

Harus digunakan dengan inspiratory flow, bergantung desain respirasi alat

Diskhaler®

STEP 1 : OPEN STEP 3 : INHALE STEP 2 : CLICK

CARA PEMAKAIAN DISKUS

CARA PEMAKAIAN TURBOHALER

CARA PEMAKAIAN HANDIHALER

Cara pemakaian Rotahaler:

3 langkah mudah pemakaian

1. Masuk 2.Putar 3. Hirup

Nebuliser

Alat medis yang membawa cairan obat dalam bentuk kabut (aerosol) ke dalam saluran pernapasan

http://www.aanma.org/childcare/cc_usingnebulizer.htm

Nebuliser

• Aerosol keluar terus menerus

• Ukuran partikel 1 – 5

• Pengendapan di paru > 10% dosis

• Efek samping minimal

Tipe Nebuliser (cara kerja)

http://www.aanma.org/childcare/cc_usingnebulizer.htm

Jet Nebuliser

Ultrasound Nebuliser

Prinsip Bernoulli : Udara dikompres

pipa sempit tekanan tinggi menarik

cairan obat dari reservoar melalui tabung

pecah partikel kecil dalam aliran gas

Jet Nebuliser

Ref : Asthma - Chapman & Hall Medical, Third Edition

Prinsip Piezoelektrik : Signal ultrasonik

frekuensi tinggi (1 - 3 MHz) Energi

membentuk partikel aerosol ditumbuk

pada baffle partikel yang lebih kecil

Ultrasonik Nebuliser

Ref : Asthma - Chapman & Hall Medical, Third Edition

Perbedaan Jenis Nebuliser

Jet Ultrasound

Perawatan Mudah Lebih Rumit

Mudah Media Air ?

Bidang Datar ?

Harga Murah Mahal

Suara Kasar Suara halus

Partikel Lebih Kasar Lebih Halus

B2-agonis + +

Kortikosteroid + -

Penggunaan

Keuntungan & Kekurangan - Nebulizer

1. Udara dalam ruangan harus segar, mempunyai ventilasi yang baik

2. Pasien duduk /tegak dan relaks, atau tidur miring setengah duduk

3. Bernapas biasa (volume tidal). Sesekali menarik napas dalam.

4. Pergunakan mouth piece atau masker

(Anak-anak usia < 6 thn harus memakai masker)

5. Waktu yang digunakan berkisar 5-15 menit. Jika diperlukan dapat dilakukan beberapa kali dalam sehari.

Cara menggunakan nebuliser

6. Jika ada bronkokonstriksi, berikan pertama-tama bronkodilator terlebih dahulu

7. Jangan memberikan mukolitik pada saat pasien masih sesak, terutama pada serangan akut berat

8. Sekret yang dikeluarkan jangan sampai tertelan oleh pasien, pergunakan tempat tissue atau sputum

9. Perhatikan tanda-tanda yang tidak biasa pada pasien seperti cyanosis, sesak yang makin parah, dll

10. Sebaiknya pergunakan alat-alat yang disposable dan pisahkan terhadap pasien-pasien tertentu

11. Jika terapi selesai, bersihkan peralatan yang dipakai.

Cara menggunakan nebuliser

Nebuliser

Kasus paru yg sering menggunakan nebulizer 1. Asma Eksaserbasi 2. PPOK Eksaserbasi 3. Bronkiektasis

Teknik penggunaan & pemilihan alat inhalasi yang tepat & benar akan mempengaruhi hasil pengobatan

Usia Alat Inhalasi

Bayi

Nebulizer

Anak

< 4 tahun Nebulizer

4-7 tahun DPI/MDI/Spacer

>7 tahun DPI/MDI

Dewasa MDI/DPI

Episode akut Nebulizer

Kriteria Pemilihan Alat Inhalasi

Kesimpulan

1. Teknik penggunaan obat inhalasi yang benar akan memperbaiki hasil pengobatan pada pasien asma & PPOK sehingga dapat memperbaiki kualitas hidup pasien

2. Terapi inhalasi sangat dianjurkan pada pasien asma & PPOK karena :

• Lebih efektif

• Langsung ke target sasaran dan efek sistemik minimal

3. Bentuk Obat Inhalasi :

1.MDI = Metered Dose Inhaler

2.DPI = Dry Powder Inhaler

Turbuhaler®, Handihaler, Diskus ,Swinghaler, Breezhaler

3. Cairan/solution (digunakan dengan nebuliser)

Solusio & Suspensi

4. Obat yang di berikan dalam nebulisasi

●Inhalasi ß-2 agonist (bronkodilator) Short-acting (3~6 jam) → Ventolin nebule

Long-acting (>12 jam) ●Inhalasi anti-kolinergik ●Inhalasi kortikosteroid