Terapi Inhalasi. 2013 - Dr. Amira
-
Upload
raja-alfian-irawan -
Category
Documents
-
view
361 -
download
66
description
Transcript of Terapi Inhalasi. 2013 - Dr. Amira
Terapi Terapi InhalasInhalasii
Amira Permatasari TariganAmira Permatasari TariganDepartemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran RespirasiFakultas Kedokteran - Universitas Sumatera Utara
Mengapa harus dengan Mengapa harus dengan Terapi Inhalasi?Terapi Inhalasi?
Pilihan terapi gangguan saluran napas Pilihan terapi gangguan saluran napas (PPOK, Asma dll)(PPOK, Asma dll)
Lebih Efektif dan AmanLebih Efektif dan Aman
Meningkatkan kepatuhan pasienMeningkatkan kepatuhan pasien
Penting diperhatikan keefektifan Penting diperhatikan keefektifan penyampaian obat (memilih alat) dan penyampaian obat (memilih alat) dan latihan teknik penggunaan yang benar latihan teknik penggunaan yang benar
Terapi inhalasi adalah Terapi inhalasi adalah cara pemberian obat cara pemberian obat dalam bentuk aerosol dalam bentuk aerosol langsung ke target langsung ke target organ di saluran napasorgan di saluran napas
TERAPI INHALASI
Sejarah Inhalasi TerapiSejarah Inhalasi Terapi
• Cina, IndiaCina, India
• 4000 4000 tahun ylltahun yll: : UapUap ephedra sinicaephedra sinica sudah sudah digunakan terapi asmadigunakan terapi asma
• UapUap Atropa belladonaAtropa belladona,, menthol, timol, menthol, timol, eucaliptuseucaliptus, dll, dll
• Metered dose inhaler Metered dose inhaler (MDI) (MDI) 1956 1956
• Dry powder inhalerDry powder inhaler (DPI) (DPI) 19601960
• 440 440 juta inhalerjuta inhaler per per tahuntahun diproduksi di duniadiproduksi di dunia
Manfaat Terapi InhalasiManfaat Terapi Inhalasi• Menghantar obat langsung ke Menghantar obat langsung ke
ttargetarget organ di paruorgan di paru
• Kerja obat cepatKerja obat cepat
• Dosis minimalDosis minimal
• EfekEfek s siistemistemikk and and sal.cerna sedikitsal.cerna sedikit
• RelatiRelatif nyaman digunakanf nyaman digunakan
Absorbsi
OropharingAbsorbsi Paru
İnaktivasi
Vena porta Hepatic
Absorbsi
Gastrointestinal
SIRKULASI SISTEMIK
Eliminasi Urinefirst pass effect
FFARMAARMAKKOKINETIOKINETIKK OBATOBAT INHAL INHALASIASI
TERAPI INHALASI
Walaupun dengan dosis yang minimal
KADAR OBAT LOKAL TINGGI
KADAR OBAT DI SISTEMIK
KECIL
KEPATUHAN MENGGUNAKAN
OBAT
EFEKTIFDan
CEPAT
AMAN
Deposit Obat
11 – 5 – 5 AtasAtas / central / central saluran napassaluran napas
EfeEfek klinisk klinis absorabsorbsibsi
di parudi paru
< < 11Saluran Napas Saluran Napas pperieriferfer / alveoli / alveoli
SSedikitedikit efefek klinis ek klinis
lokallokal
ssiistemistemikk absorabsorbsbsii
tinggitinggi
> 5> 5
Regional Regional depositdeposit
KeamananKeamanan
MMulutulut / /EEsosofagusfagus regioregio
Tidak ada Tidak ada efek klinisefek klinis
AbsoAbsorbsi rbsi sal.cerna sal.cerna
jika tertelanjika tertelan> 5> 5
Ukuran Ukuran PartikelPartikel
((microns)microns)RegionalRegional EfikasiEfikasi
EEFEK SAMPINGFEK SAMPINGLOKAL SISTEMIK
INHALASI KORTIKOSTEROID
Kandidiasis
Disphonia
Supresi Adrenal
Gangguan tumbuh kembang
(dosis besar)
INHALASI
B2 AGONIST
Tremor
Tachicardia
Hipokalemia
INHALASI
ANTI KOLINERGIK
Mulut kering
Retensi Urin
10
DDepositeposit Obat di Paru Obat di Paru
• PPartiartikekel l – ukuranukuran
– bentukbentuk
– DensitDensitas partikelas partikel
– Fase Fase solid solid atauatau liquid liquid
• TTiipe pe dari alat inhalasidari alat inhalasi
• TeTehnikhnik
• OObstrubstruksksii saluran napas saluran napas
Indikasi Terapi Inhalasi
• BronBronkkhospamhospamee akibat berbagaiakibat berbagai kkasasuuss
• Anti-inflamAnti-inflamasiasi terap terapii
• MengencerkanMengencerkan sputum sputum
Bentuk Bentuk Obat/Obat/
AlatAlat InhalasiInhalasi
MDI = Metered Doze InhalerMDI = Metered Doze Inhaler
GaGas s menjadi uapmenjadi uap
PPartikel obat yg berikatan dgn gasartikel obat yg berikatan dgn gas BA MDI=Breath Actuated MDI BA MDI=Breath Actuated MDI (-)(-) MDI + SpacerMDI + Spacer DPI = Dry Powder InhalerDPI = Dry Powder Inhaler
PPartikel padat berupa bubuk keringartikel padat berupa bubuk kering NNebuliserebuliser
cairan yang dirubah menjadi uapcairan yang dirubah menjadi uap
BENTUK ALAT INHALASI
Kelebihan Dan Kekurangan Alat Inhalasi Kelebihan Dan Kekurangan Alat Inhalasi
Alat Inhalasi Kelebihan Kekurangan
Standar MDIs (tanpa alat spacer)
Membutuhkan waktu lebih singkat (sekitar 1 menit)
Teknik yang benar/waktu adalah penting
Sederhana/simpelTidak mahal
Kemungkinan efek dingin dari Freon (lebih jarang pada alat inhalasi HFA terbaru)
Tidak membutuhkan persiapan obat
Perlu tahan nafas
Bisa digunakan bersamaan dengan alat bantu nafas
Penumpukan obat lebih banyak di orofaringeal
Lanjutan : Kelebihan Dan Kekurangan Alat Inhalasi Lanjutan : Kelebihan Dan Kekurangan Alat Inhalasi
Alat Inhalasi Kelebihan Kekurangan
Standar MDIs (dengan alat spacer)
Membutuhkan waktu lebih singkat (sekitar 1 menit)
Kurang praktis
Teknik yang benar/waktu adalah tidak terlalu penting
Penghantaran obat bisa terjejas karena statis bisa terkumpul dalam spacer
Penumpukan obat lebih sedikit di orofaringeal
Sedikit/tidak ada efek dingin dari Freon
Lebih murah dibanding nebulizer
Tidak membutuhkan persiapan obat
Jet nebulizer Teknik yang benar/waktu adalah tidak penting
Lebih mahal
Tidak perlu tahan nafas Perlu penyediaan obat
Bisa digunakan bersamaan dengan alat bantu nafas
Waktu lebih lama(10-15 menit)
Sederhana/Simple Harus dibersihkan selalu supaya tidak terjadi kontaminasi
Lanjutan: Lanjutan: Kelebihan Dan Kekurangan Alat Inhalasi Kelebihan Dan Kekurangan Alat Inhalasi
Alat InhalasiKelebihan
Kekurangan
Ultrasonic dan vibrating mesh nebulizer
Teknik yang benar/waktu adalah tidak penting
Lebih mahal
Tidak perlu tahan nafas Perlu penyediaan obat
Sederhana/Simple Waktu lebih lama(10-15 menit)
Harus dibersihkan selalu supaya tidak terjadi kontaminasi
DPIs Waktu <1 menit Teknik adalah penting
Waktu adalah tidak penting Alat dosis tunggal tidak perlu penyediaan obat dan karena mungkin bisa disalah tanggapi sebagai obat oral
Sederhana/Simple > Penumpukan obat pada orofaringeal
Lebih murah dari alat nebulizer
Faktor yang mempengaruhi Faktor yang mempengaruhi seleksi alatseleksi alat
• Efikasi dan amanEfikasi dan aman
• Ketersediaan alat dan Ketersediaan alat dan ObatObat
• Kondisi KlinisKondisi Klinis
• Umur PasienUmur Pasien
• Kemampuan Kemampuan penggunaan alatpenggunaan alat
• Alat inhaler dengan Alat inhaler dengan obat kombinasiobat kombinasi
• Harga dan pembiayaanHarga dan pembiayaan
• Lama waktu pemberianLama waktu pemberian
• Kenyamanan Kenyamanan penggunaan pasien penggunaan pasien rawat jalan dan opnamerawat jalan dan opname
• Pilihan pasienPilihan pasien
Primary Care Respiratory Journalwww.thepcrj.org
Obat / Alat Inhalasi Yang Ada Di IndonesiaObat / Alat Inhalasi Yang Ada Di Indonesia
GOLObat
MDI DPI Nabullizer Isi obat Nama dagang
SAMA √ - √ Ipratropium br. Atrovent
LAMA _ √ _ Tiotropium br. Spiriva
LABA _ √ _ Indacaterol Onbrez
SABA √ _ √ SalbutamolTerbutalinFenoterol
VentolinBricasmaBerotec
SABA + SAMA √ _ √ Salbutamol + Ipratropium br. Combivent
ICS _ √ √ FluticasoneBudesonide
FlixotidePulmicortObucort
ICS + LABA _ √ _ Fluticasone + SalmeteroleBudesonide + Formeterole
Seretide
Symbicort
Teofilin _ _ _ _ _
Pilihan Pilihan TTiipe pe AlatAlat Inhal InhalaassiiKondisi KlinisKondisi Klinis
MDIMDI
DPIDPI
• Obstruksi stabilObstruksi stabil
Jet /Ultrasound Jet /Ultrasound nebulizernebulizer
MDI + SpacerMDI + Spacer
• Gangguan respirasi Gangguan respirasi beratberat ( (Serangan ASerangan Asma, sma, PPOKPPOK e eksaserbasiksaserbasi, , dlldll))
Pilihan Tipe Alat Terapi Inhalasi Pada AnakPilihan Tipe Alat Terapi Inhalasi Pada Anak
Metode Terapi Usia Min
Nebulizer ≤ 2 Tahun
MDI > 5 Tahun
MDI + Spacer > 4 Tahun
MDI + Spacer + Masker ≤ 4 Tahun
MDI + Selang Endotrakheal Neonatus / Bayi
BA MDI > 5 Tahun
DPI ≥ 5 Tahun
Sumber: National Asthma Education and Prevention Program (Chest 2005 ; 127 ; 335 – 371)
MDIMDIMDI (Metered Dose Inhaler ) = IDT (Inhaler Dosis Terukur)
MDIMDI Obat berbentuk partikel bercampur gas dalam Obat berbentuk partikel bercampur gas dalam
satu kemasan kanistersatu kemasan kanister Gas yg aman NonCFCGas yg aman NonCFC Digunakan dg koordinasi yg baik antara semprot Digunakan dg koordinasi yg baik antara semprot
obat dan hirup obatobat dan hirup obat Dapat digunakan alat bantu Dapat digunakan alat bantu SPACERSPACER / /
NEBUHALERNEBUHALER Kecepatan inhalasi rendahKecepatan inhalasi rendah (20-30ml/dtk) (20-30ml/dtk) Efektivitas : - 80% ke orofaringEfektivitas : - 80% ke orofaring
- 9%- 9%-12%-12% ke paru ke paru
Cara Pakai MDICara Pakai MDI Koordinasi antara semprot dan Koordinasi antara semprot dan
sedotsedot Buka tutup obatBuka tutup obat Kocok obat sebelum digunakanKocok obat sebelum digunakan Obat diletakkan diantara kedua Obat diletakkan diantara kedua
bibir yang rapatbibir yang rapat
Jangan ada rongga dipinggirnyaJangan ada rongga dipinggirnya Sambil disemprot dihirupSambil disemprot dihirup Tahan napas 10 hitunganTahan napas 10 hitungan Hembuskan keluar melalui hidungHembuskan keluar melalui hidung
Kesalahan yang Sering pada Kesalahan yang Sering pada Pemakaian MDIPemakaian MDI
Kurang koordinasi
Terlalu cepat inspirasi
Tidak berhenti sesaat
Tidak mengocok
kanister sebelum
memakai
Terbalik cara pegang
MDI dengan SPACERMDI dengan SPACER Pengendapan di orofaring berkurang Obat yang masuk ke paru 20%, baik pada :
Anak-anak Orang tua
Macam-macam spacer : Volumatic Babyhaler Nebuhaler Aerochamber
Kenapa membutuhkan spacer ? Tidak membutuhkan Koordinasi Tidak membutuhkan Koordinasi Kecepatan aerosol berkurangKecepatan aerosol berkurang Sisa obat dalam spacer 56% Sisa obat dalam spacer 56% Deposisi di orofaring menurunDeposisi di orofaring menurun
80.9% => 16.5% (p<0.001) Deposisi di paru meningkatDeposisi di paru meningkat
8.7% => 20.9% Efek samping minimalEfek samping minimal
Newman SP, et al. Thorax 1984; 39: 935-941. Hassanally D, Ganderton D. J Pharm Pharmacol 1987; 39 (Suppl.): 75P
MDI spacerMDI spacer
Deposit obat di orofaring berkurang
Bagaimana mengetahui jumlah obat Bagaimana mengetahui jumlah obat yang masih sisa yang masih sisa
DPIDPIDPI (Dry Powder Inhaler ) = ISK (Inhaler Serbuk Kering)
DPI DPI Berbentuk bubuk keringBerbentuk bubuk kering tdk tdk
memerlukan propelanmemerlukan propelan Tidak perlu koordinasi semprot dan Tidak perlu koordinasi semprot dan
sedotsedot Dihirup dengan tenang,Dihirup dengan tenang, diperlukan diperlukan
penghisapan yg kuat oleh penghisapan yg kuat oleh otot pipiotot pipi (40-60ml/dtk)(40-60ml/dtk) TTdk dapat digunakan dengandk dapat digunakan dengan spacer spacer Kadang2 sulit untuk anakKadang2 sulit untuk anak22 & & usia lanjut usia lanjut Deposisi di paru lebih besarDeposisi di paru lebih besar Jenis DPI Jenis DPI
– TurbuhalerTurbuhaler– HandihalerHandihaler– Diskus Diskus – Swinghaler Swinghaler – Breezhaler Breezhaler
Turbuhaler Turbuhaler
Mouthpiecewith Insert
Inhalation Channel
One Metered DoseDrug Reservoir
Rotating Dosing Disc
Air Inlet
Turning Grip
Storage Unit for Drug Compound Inhalation ChannelScraper
Pressure Plate Dosing Unit
Bubuk keringBubuk kering
Bunyi
adalah tanda Turbuhaler siap untuk
di gunakan
Cara pakai DPI - Cara pakai DPI - TTurbuhalerurbuhaler Buka tutup obat dengan diputar Putar obat dengan tangan kanan ke
kanan Kembalikan ke kiri sampai bunyi klik Hirup obat dengan dengan kuat dan
mulut rapat Tahan napas sampai sepuluh hitungan Hembus napas kembali melalui hidung
DiskusDiskus
Cara pakai DPI - HandihalerCara pakai DPI - Handihaler Buka tutup handihalerBuka tutup handihaler Buka tempat kapsul Buka tempat kapsul
handihalerhandihaler Masukkan kapsul handihalerMasukkan kapsul handihaler Lobangi kapsul handihaler Lobangi kapsul handihaler
dengan alat yang tedapat dengan alat yang tedapat disampingdisamping
Hirup dengan kekuatan otot Hirup dengan kekuatan otot pipipipi
Tahan napas sepuluh Tahan napas sepuluh hitunganhitungan
Hembuskan napas melalui Hembuskan napas melalui hidung hidung
handihaler.exe
NebuliserNebuliserNebuliNebulisser er adalah salah satu bentuk obat inhalasi yang adalah salah satu bentuk obat inhalasi yang merubah obat berbentuk cairan menjadi bentuk uap.merubah obat berbentuk cairan menjadi bentuk uap. Efektivitas : 2-5% di orofaringEfektivitas : 2-5% di orofaring 20-30% di paru 20-30% di paru
Tipe NebuliserTipe Nebuliser
http://www.aanma.org/childcare/cc_usingnebulizer.htm
Jet Nebuliser
Ultrasound Nebuliser
O2 Kompresor
Alat bantu nebuliser Alat bantu nebuliser
Tracheostomi
Ventilator
ObatObatNebuliser Nebuliser
Solution – Bronchodilator
• Beta 2 agonis SABA
• anticholinergic SAMA
– Mucolytic
• NaCl
• Bromhexin
– Antibiotic
• Aminoglikosida
Suspension– corticosteroid
Cara menggunakan Nebuliser
1. Sediakan ‘nebulizer’ dengan cairannya
2. Pasien berbaring di tempat tidur atau duduk di bangku
3. Hidupkan alat, cek kabut yang dihasilkan
4. Hirup perlahan-lahan dan dalam, jika mungkin tahan nafas pada setiap akhir nafas selama 1 – 2 detik, keluarkan nafas perlahan-lahan
5. Coba lakukan sesantai mungkin
6. Terapi dilakukan sampai semua obat habis (7–15 menit)
Nebuliser dan MDI+spacer
Evaluasi Pemberian Bronkodilator dengan cara Terapi Inhalasi
• Evaluasi setelah Evaluasi setelah 15-20 15-20 menitmenit
• PemeriksaanPemeriksaan– Keluhan Sesak NapasKeluhan Sesak Napas
– Frek. Pernapasan Frek. Pernapasan
– WheezingWheezing
– PEFR (Arus Puncak Ekspirasi)PEFR (Arus Puncak Ekspirasi)
– Saturasi Saturasi OOksiksigen gen
Evaluasi Terapi
GINA 2002
peak flow
Inspiratory flow
TABEL NILAI NORMAL APE (L/dtk) WANITA
OBSTRUKSI :
APE<80%Nilai Normal
KondisiKondisiStabil Stabil SSpirometripirometriPemeriksaan Baku Emas untuk Pemeriksaan Baku Emas untuk Kelainan ObstruksiKelainan Obstruksi
Kemampuan Kemampuan Koordinasi, Koordinasi,
Kondisi Pasien Kondisi Pasien & Ketersediaan & Ketersediaan
obatobat
MDIMDIMDI + SpacerMDI + SpacerDPIDPINebuliserNebuliser
–MaskerMasker
–mouthpiecemouthpiece
Kesalahan penggunaan inhaler setelah 3 bulan
Khassawneh B et al Respiratory Care 2008; 53; 324-328
6.8%
16.9%
43.2%
74.6%
Efek Latihan Tehnik Penggunaan Inhaler
Giraud et al Respiratory Medicine (2011) 105, 1815-1822
•Penilaian sistematis efektifitas klinis dan “cost-effectiveness” penggunaan alat inhaler pada asma dan PPOK
Recommendations• Both the nebulizer and MDI with spacer are appropriate for the SABA in the ED
– Quality of evidence: good– strength of recommendation: A
• Both nebulizers and MDIs with spacer are appropriate for use in the inpatient setting– Quality of evidence: good– strength of recommendation: A
• SABA in the adult and paediatric outpatient: MDI = DPI – pulmonary function responses– symptom scores– (quality of evidence: good)
Inhaled B2-Agonists and Anticholinergic Agents for COPD• Inhaled B2-Agonists and Anticholinergic in the
outpatient of COPD: MDIs with or without spacer = DPI = nebulizer – pulmonary function responses (quality of
evidence: good)
• Heart rate : albuterol by nebulizer > MDI – (quality of evidence: good)
Indikasi Klinis Obat Semprot (Inhaler)• LABA+ICS ASMA (Controller) PPOK GOLD III-IV PPOK Kelompok C dan D Sering eksaserbasi• ICS ASMA (Controller)• SABA (or + SAMA) ASMA (Reliever) PPOK Eksaserbasi Serangan akut• LABA or LAMA PPOK GOLD I-IV PPOK Kelompok A,B,C &D
SERETIDE
SIMBICORT
ATROVENTCOMBIVENT
ONBREZ SPIRIVA
VENTOLINBEROTECBRICASMA
OBUCORT
MEPTIN
Kesimpulan• TTeraperapi i InhalaInhalassi i adalah cara pemberian obat adalah cara pemberian obat
terbaik utk kelainan saluran napas yang terbaik utk kelainan saluran napas yang cepat, efektif dan aman cepat, efektif dan aman
• Ada 4 macam alat terapi inhalasi yang Ada 4 macam alat terapi inhalasi yang tersedia MDI, MDI + spacer, DPI dan tersedia MDI, MDI + spacer, DPI dan Nebulizer.Nebulizer.
• Setiap alat terapi Inhalasi memiliki kelebihan Setiap alat terapi Inhalasi memiliki kelebihan dan kekurangan sehingga membutuhkan dan kekurangan sehingga membutuhkan edukasi dan latihan oleh dokter dan pasien. edukasi dan latihan oleh dokter dan pasien.
Kesimpulan Kesimpulan Teknik penggunaan obat inhalasi yg baik adalah apabila:
Tujuan pengobatanTujuan pengobatan Pemilihan alatPemilihan alat Cara pakai Cara pakai Evaluasi terapiEvaluasi terapi
ADALAHADALAH BENARBENAR
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia(The Indonesia Society of Respirology)