TUBERKULOSIS MILIERPENDAHULUAN

Tuberkolosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3 - 7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi. Tuberkulosis milier merupakan jenis tuberkulosis yang bervariasi mulai dari infeksi kronis, progresif lambat, hingga penyakit fulminan akut, yang disebabkan penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.1TB milier merupakan penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M. tuberkolosis dari komples primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2 6 bulan pertama setelah infeksi awal. Tuberkulosis Milier adalah suatu bentuk Tuberkulosa paru dengan terbentuknya granuloma. Granuloma yang merupakan perkembangan penyakit dengan ukuran kurang lebih sama kelihatan seperti biji milet (sejenis gandum), berdiameter 1-2 mm.2TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia dibawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi, TB milier dapat juga terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman. Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas dan sulit didapatkan spesimen diagnostik yang terpercaya. Sehingga diagnosis TB pada anak menggunakan scoring system yang didasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.1,2Diagnosis TB Milier ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologis. Mengacu kepada ketentuan WHO, pengobatan TBC Milier pada prinsipnya sama dengan pengobatan TBC pada umumnya, yaitu perpaduan dari beberapa jenis antituberkulosa baik yang bakteriostatik maupun bakterisid. TBC Milier bersama dengan TBC dengan Meningitis, TBC Pleuritis Eksudatif, TBC Parikarditis Konstriktif, direkomendasikan untuk mendapat pengobatan dengan OAT kategori I ditambah dengan kortikosteroid.

DEFINISITuberkulosis (TB) miliaris/ milier atau disseminated TB adalah jenis tuberkulosis yang bervariasi dari infeksi kronis, progresif lambat hingga penyakit fulminan akut. Penyakit ini disebabkan oleh penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.ETIOLOGI

Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu :

a. kuman M. TB ( jumlah dan virulensi ),

b. status imunologis penderita (nonspesifik dan spesifik) dan

c. lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, rokok, penggunaan alkohol, obat bius, serta sosio ekonomi ).

Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier, seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis, diabetes melitus, gagal ginjal, keganasan, penggunaan kortikosteroid jangka lama.

PATOGENESIS

Manifestasi klinis TB milier dapat bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas, seperti anoreksia dan berat badan turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan atau tanpa demam), demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak nafas. TB milier juga dapat diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remittent), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi tanda dan gejala penyakit saluran napas belum ada. Pada lebih kurang 50% pasien, limfadenopati superfisial dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian bertambah tinggi suhunya dan berlangsung terus menerus / kontinu, tanpa disertai gejala saluran nafas atau disertai gejala minimal dan rontgen paru biasanya masih normal. Beberapa minggu kemudian, pada hampir di semua organ, terbentuk tuberkel difus multipel, terutama di paru, limpa, hati dan sumsum tulang. Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai ronkhi atau mengi. Pada kelainan paru yang berlanjut, timbul sindrom sumbatan alveolar, sehingga timbul gejala distres pernafasan, hipoksia, pneumotoraks dan atau pneumomediastinum. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan, serta syok.Gejala lain yang dapat ditemukan adalah kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula nekrotik, nodul atau purpura. Jika ditemukan dini dapat merupakan tanda yang sangat spesifik dan sangat membantu diagnosis TB milier. Di negara berkembang TBC milier harus dicurigai, bila setelah menderita campak, batuk rejan atau infeksi interkuren lainnya, pasien mengalami sakit-sakitan dan berat badannya menurun. Walaupun terdapat febris, penderita TBC Milier biasanya tidak tampak sakit berat. Batuk biasanya tidak ada atau ringan saja. Sesak nafas dan sianosis mungkin dijumpai pada kasus yang berat.Pada pemeriksaan paru sering tidak didapatkan kelainan. Krepitasi mungkin terdengar bila anak disuruh bernafas dalam. Limpa biasanya membesar, sedang hepar tidak selalu. Pemeriksaan funduskopi mata sering menunjukkan gejala patognomonik pada sebagian besar kasus, yaitu ditemukannya tuberkel koroid. Dan pada sebagian penderita bisa ditemukan tanda-tanda meningitis.MANIFESTASI KLINIS DAN PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Manifestasi klinis TB milier tidak spesifik. Kriteria diagnosis TB milier adalah

a. Presentasi klinis sesuai dengan diagnosis tuberkulosis seperti demam dengan peningkatan suhu di malam hari, penurunan berat badan, anoreksia, takikardi, keringat malam menetap setelah pemberian antituberkulosis selama 6 minggu.

b. Foto toraks menunjukkan gambaran klasik pola milier.

c. Lesi paru berupa gambaran retikulonodular difus bilateral di belakang bayangan milier yang dapat dilihat pada foto toraks maupun HRCT.

d. Bukti mikrobiologi dan atau histopatologi menunjukkan adanya tuberkulosis.

PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan DarahTidak ada perubahan hematologi yang spesifik pada TBC Milier. Laju endap darah tidak informatif. Anemia biasanya ringan, namun pada kasus lama dan berat mungkin dijumpai anemia berat. Sering ditemui lekopeni, kadang-kadang lekositosis dan monositosis. Dalam pemeriksaan sumsum tulang didapatkan tuberkel-tuberkel dan gambaran darah tepi dapat menyerupai leukemia berupa leukositosis dan lekosit-lekosit muda, anemia leukoeritroblastik berupa lekosit muda dan normoblas. Kadang-kadang terdapat gambaran hematologik anemia aplastik berupa pansitopenia.B. Pemeriksaan Radiologi

Gambaran patologik pada pemeriksaan radiologi tidak selalu dijumpai pada kasus TBC Milier. Pada gambaran foto toraks tipikal kemungkinan juga tidak ditemukan adanya manifestasi klinis spesifik sebelum mencapai stadium lanjut. Oleh karenanya gambaran radiologi normal belum pasti menyingkirkan diagnosa TBC Milier. Gambaran normal radiologi mungkin disebabkan oleh :1. fokus di paru memecah ke cabang vena, yang menyebabkan tidak terjadinya infiltrat di paru.

2. ukuran infiltrat yang sangat kecil.

3. atau karena pemeriksaan dilakukan pada fase dini dari penyakit.

Dalam hal demikian sebaiknya pemeriksaan diulang setelah 1-4 minggu.Gambaran klasik Rongent foto dari TBC Milier adalah gambaran badai salju (snow storm appearance). Infiltrat-infiltrat yang halus berukuran beberapa milimeter, tersebar di kedua lapangan pandang paru. Lesi milier dapat terlihat pada rontgen paru dalam waktu 2 - 3 minggu setelah penyebaran kuman secara hematogen. Gambarannya sangat khas, berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hamper seragam ( 1-3 mm ). Lesi kecil dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar, kadang-kadang membentuk infiltrat yang luas. Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, lesi yang tidak teratur seperti kepingan salju dapat dilihat pada rontgen paru. Disamping itu dapat ditemukan pula efusi pleura, penebalan pleura dan kavitasi. PENATALAKSANAAN1. Rawat Inap

2. Pemberian oksigenasi

3. Pengobatan TB Milier dilakukan dengan pemberian OAT (Obat Anti Tuberkulosis) Kategori I dan kortikosteroid.OAT Kategori I, terdiri dari :a. Tahap Intensif , 60 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat : Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E).

b. Tahap lanjutan, 54 hari minum obat selama 4 bulan (3x/minggu), dengan paduan : Isoniasid (H) dan Rifampisin (R).Dosis obat :

a. Isoniasid (H)

Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pengobatan. Dosis harian : 5 mg/kg BB, dosis intermiten 3 x / minggu : 10 mg/kg BB.

b. Rifampisin (R)

Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang tidak bisa dibunuh oleh Isoniasid. Dosis harian dan dosis intermiten sama, yaitu : 10 mg/kg BB.

c. Pirasinamid (Z)

Bersifat bakterisid, membunuh kuman yang berada di dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian : 25 mg/kg BB, dosis intermiten 35 mg/kg BB.

d. Etambutol (E)

Bersifat bakteriostatik, dosis harian : 15 mg/kg BB, dosis intermiten : 30 mg/kg BB.

KortikosteroidPemberian kortikosteroid dilakukan dengan dosis 30-40 mg/kg BB per hari, kemudian diturunkan secara bertahap sampai 5-10 mg/kg BB, dan lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan.4. Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinis, radiologi, dan evaluas pengobatan, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang.

PROGNOSIS

Prognosa kesembuhan TBC Milier, setelah ditemukannya obat anti TBC mengalami perbaikan yang signifikan, kecuali bila ada komplikasi meningitis, serta keterlambatan dan tidak teratur dalam berobat. Respon TBC Milier terhadap antituberkulosis baik. Dengan pengobatan yang tepat , perbaikan TB milier biasanya berjalan lambat. Respons keberhasilan terapii antara lain adalah hilangnya demam setelah 2 - 3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari dan peningkatan berat badan. Gambaran milier pada rongen dada berangsur-angsur menghilang dalam 5 - 10 minggu, tetapi mungkin juga belum ada perbaikan sampai beberapa bulan.REFERENSI1. Rahman, N, Pedersen KK, Rosenfeldt V, Johansen IS. Chalenges in diagnosing tuberculosis in children. Dan Med J. 2012; 59. Hal. 4463.

2. World Health Organitazion. Guidance for national tuberculosis programmes on management of tuberculosis in children. Geneva : World Health Organization; 2006. Hal. 371.

3. Kementrian Kesehatan RI. 2013. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI.

4. Bottiger LE, Nordenstam, I.E Wester, P.O. : Disseminated Tuberculosis as a Cause of Obscure Origin. Lancet, 1 : 19, 1962.

5. Chapman, C.B. and Whorton, C.M. : Acute Generalized Milliary Tuberculosis Adult. A Clinicopathological Study Based on Sixty Three Cases Diagnosed at Autopsy. New Engl.J.Med, 235 : 239, 1946.

6. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Cetakan ke 8, 2002.

7. Gelb,a.F. Leffler, C. Brewin, A. Mascatello, V. and Lyons, H.A. : Consumption Coagulopathi in Milliary Tuberculosis. Ann. Intern.Med. 71 : 775, 1969.

8. Munt, P.W. : Milliary Tuberculosis in the Chemotherapy Era : With a Clinical Review in 69 American Adult. Medicine, 51 : 139, 1972.

9. Price. A,Wilson. L. M. Tuberkulosis Paru. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, bab 4, Edisi VI. Jakarta: EGC, 2004 : 85264.

10. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Available from http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdf. Diakses tanggal 3 Maret 2015

11. Rahajoe, Nastiti N., dkk, Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi PP IDAI, Juni, 2005.