TUTORIAL KLINIK

TARSAL TUNNEL SYNDROME

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL

PERIODE 2 NOVEMBER – 28 NOVEMBER 2015

Disusun Oleh :

Vivi Novita Rachmawati

012106294

Pembimbing :

dr. Rr. Emmy Kusumawati, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

Tarsal tunnel syndrome merupakan sebuah keadaan yang disebabkan karena adanya

kompresi pada nervus tibialis atau yang berhubungan dengan percabangannya yang melewati

bagian bawah dari flexor retinaculum pada pergelangan kaki atau di bagian distalnya. Tarsal

tunnel syndrome dapat disamakan dengan carpal tunnel syndrome yaitu yang terjadi pada

pergelangan tangan. Pada tahun 1962, Keck dan Lam pertama kali mendiskripsikan

syndrome ini dan terapinya. Tarsal tunnel syndrome disebabkan oleh beraneka segi kompresi

yang menimbulkan neuropathy dengan bermanifestasi sebagai rasa nyeri dan paresthesi yang

meluas dari bagian distal dalam pergelangan kaki dan terkadang sampai dengan bagian

proximal. Dalam menegakkan tanda-tanda dan gejala dari tarsal tunnel syndrome, maka hal

ini didasarkan dari berbagai macam penyebab, yang dikelompok-kelompokkan berdasarkan

ekstrinsik dan intrinsik atau faktor-faktor ketegangan. Sebab-sebab ekstrinsik dapat

menyebabkan terjadinya tarsal tunnel syndrome. Sebagai contoh trauma eksternal yang dapat

disebabkan karena crush injury, stretch injury, fraktur, dislokasi dari ankle dan hindfoot, dan

severe ankle sprains. Penyebab lokal misalnya penyebab intrinsik seperti neuropathy. Contoh

termasuk space-occupying masses, tumor-tumor lokal, bony prominences, dan pleksus dari

vena pada tarsal canal. Nerve tension disebabkan dari valgus foot yang identik dengan gejala

terkompresinya saraf circumferential.1

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Tarsal tunnel adalah ruang sempit yang terletak di bagian dalam pergelangan kaki

sebelah tulang pergelangan kaki. Terowongan ditutupi dengan ligament tebal (flexor

retinakulum yang melindungi dan memelihara struktur yang terkandung dalam terowongan-

arteri,vena,tendon dan saraf. Salah satu struktur ini adalah saraf tibialis posterior, yang

merupakan focus dari sindrom terowongan tarsal.6

Sindrom Tarsal tunnel adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang

menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf. Tarsal tunnel syndrome mirip dengan carpal

tunnel syndrome, yang terjadi dipergelangan tangan. Kedua gangguan timbul dari kompresi

saraf dalam ruang tertutup.7

2. ANATOMI

Nervus Tibialis

Nervus tibialis berasal dari bagian anterior dari plexus sacralis. Yang keluar melalui

region posterior dari paha dan kaki, dan cabang-cabangnya masuk kedalam bagian medial

dan lateral dari nevus plantaris. Inervasi dari nervus tibialis ke kulit adalah menuju bagian

betis dan permukaan plantar dari kaki. Inervasi nervus tibialis ke otot terdapat paling banyak

ke daerah posterior dari paha dan otot-otot kaki dan beberapa pada otot-otot intrinsik dari

kaki.2

Gambar 1. Anatomi pedis

3

Tarsal Tunnel

Struktur dari tarsal tunnel pada kaki terdapat di antara tulang-tulang kaki dan jaringan

fibrosa. Flexor retinaculum (ligament laciniate) merupakan atap dari tarsal tunnel dan terdiri

dari fascia yang dalam dan deep transversa dari angkle. Bagian batas proximal dan inferior

dari tunnel berbatasan dengan bagian inferior dan superior flexor retinaculum. Batas bawah

dari tunnel berhubungan dengan bagian superior dari tulang calcaneus, bagian medial dari

talus dan distal-medial dari tibia. Sisanya dari fibroosseus kanal membentuk dari

tibiocalcaneal tunnel. Tendon dari flexor hallucis longus muscle, flexor digitorum longus

muscle, tibialis posterior muscle, posterior tibial nerve, dan posterior tibial artery melewati

dari tarsal tunnel.2,3

Bagian posterior dari saraf tibia berada diantara otot tibialis posterior dan otot flexor

digitorum longus pada region proximal dari kaki dan melewati antara otot flexor digitorum

longus dan flexor hallucis longus pada bagian distal dari region dari kaki. Saraf tibia

melewati bagian belakang dari medial malleolus dan melewati tarsal tunnel dan kemudian

membagi menjadi bercabang-cabang ke dalam cutaneus articular dan cabang-cabang

vascular. Persarafan utama dari saraf tibialis posterior mempersarafi calcaneal, medial

plantar, dan cabang-cabang saraf dari lateral plantar. Saraf medial plantar superior

mempersarafi otot abductor hallucis longus dan bagian lateralnya terbagi menjadi 3 bagian

yaitu saraf medial dari kaki, dan saraf medial plantar cutaneous dari hallux. Saraf lateral

plantar berjalan langsung melalui bagian tengah dari otot abductor hallucis, di mana

kemudian membagi ke dalam percabangan-percabangan.2,3

Inervasi dari percabangan dari saraf tibialis posterior:

- Percabangan calcaneal - Aspek medial dan posterior dari tumit

- Percabangan media plantar – percabangan cutaneous dari aspek plantar medial dari

kaki, percabangan motorik dari otot abductor hallucis dan flexor digitorum brevis,

dan percabangan talonavicular dan calcaneonavicular joints.

- Percabangan lateral plantar – percabangan motorik dari otot abductor digiti quinti dan

quadrates plantae, saraf cutaneos ke jari ke V, percabangan-percabangan tersebut

berhubungan ke saraf bagian jari IV, percabangan motorik ke lumbricalis: kedua,

ketiga, dan keempat dari percabangan interosei ke bagian atas dari transversa dari

adductor hallucis dan otot pertama dari interosseous space.2,3

4

3. EPIDEMIOLOGI

Sindrom tarsal tunnel merupakan penyakit yang jarang ditemukan, tetapi kasus ini

sering ditemukan pada orang yang sering bekerja menggunakan sendi ankle nya atapun pada

atlet olahraga. Di amerika tercatat 1,8 juta kasus setiap tahunnya. Dimanapenyakit ini lebih

dominan pada wanisa dewasa.

4. ETIOLOGI

Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal tunnel. Soft-tissue

masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis posterior.

Contoh termasuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal canal, nerve sheath

dan nerve tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan exostoses dapat pula

menimbulkan gangguan. Sebuah penelitian dari Daniel dan teman-temannya menunjukkan

adanya deformitas dari valgus pada rearfoot yang menghasilkan neuropathy dengan

menigkatnya tensile load pada saraf tibial.2,3

5. GEJALA KLINIS

Gejala dari tarsal tunnel syndrome bervariasi dari masing-masing individu, tetapi dari

klinis umumnya: gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp pain sampai hilangnya

sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic musculature, dan gait

abnormality (Contoh Overpronation dan pincang karena nyeri dengan weight bearing).

Deformitas dari hindfoot valgus berpotensi ke dalam gejala dari tarsal tunnel syndrome

karena deformitas tersebut dapat meningkatkan tension menjadi peningkatan dari eversion

dan dorsiflexion. Tidak ada penelitian lainnya yang dapat menunjukkan hubungan secara

statistik dari tarsal tunnel syndrome dalam kondisi bekerja atau beraktivitas sehari-hari.

Prevalensi dan insiden dari tarsal tunnel syndrome belum pernah dilaporkan.1

Faktor resiko terjadinya sindrom tarsal tunnel meningkat pada Rematoid arthritis,

memakai sepatu yang menekan, kehamilan, DM dan penyakit tiroid. Selain itu postur kaki

yang tidak baik (kaki terlalu miring ke arah dalam) dapat meningkatkan resiko terjadinya

penyakit ini.

5

Gambar 2. Peningkatan tekanan dan beban berata yang dipikul sendi dapat mengakibatkan

TTS

.

(a) (b)

Gambar 3. (a) posisi kaki yang baik (b) postur kaki yang terlalu dalam

6. PATOFISIOLOGI

Sindrom tarsal tunnel adalah kompresi neuropathy dari nervus tibial pada tarsal canal.

Tarsal canal terdiri dari flexor retinaculum, dimana berada posterior dan distal dari maleolus

medial. Gejala dari kompresi dan tension neuropathy adalah mirip; akan tetapi, perbedaan

dari kondisi ini tidaklah semudah dengan mengidentifikasi gejalanya saja. Pada akhir-akhir

ini, kompresi dan tension neuropathy merupakan gejala yang terdapat bersama-sama.

6

Fenomena double-crush yang dipublikasikan oleh Upton dan McComas pada tahun 1973.

Dengan hipotesanya adalah: kerusakan lokal pada saraf pada satu sisi sepanjang saraf tersebut

dapat cukup merusak dari seluruh fungsi dari sel saraf (axonal flow), dimana sel saraf

menjadi lebih mudah terkena trauma kompresi pada bagian distal. Jaringan saraf mempunyai

tanggung jawab dalam menyalurkan sinyal afferent dan efferent sepanjang saraf tersebut dan

mereka juga mempunyai tanggung jawab dalam penyaluran nutrisi,dimana secara esensial

untuk optimalnya fungsi. Pergerakan dari nutrisi intraselular melewati beberapa tipe dari

sitoplasma pada sel saraf yang dinamakan axoplasma (sitoplasma dari Akson). Axoplasma

bergerak bebas sepanjang dari keseluruhan panjangnya saraf. Jika aliran dari axoplasma

(axoplasmic flow) terhalangi, maka jaringan saraf di bagian distal mengalami penurunan dari

nutrisi dan mudah mengalami injury sebagai akibat dari penekanan tersebut.4

Upton dan McComas menemukan (75%) dari pasien-pasien yang mengalami lesi

saraf perifer, kenyataannya didapatkan adanya lesi sekunder. Penulis menyetujui bahwa

dengan adanya lesi-lesi tersebut dapat menimbulkan gejala-gejala pada pasien. Lesi-lesi

tersebut telah dipelajari pada beberapa kasus yang sama sebagai kerusakan dari flexus

brachialis dengan meningkatnya insiden dari carpal tunnel neuropathy. Contoh yang dapat

disamakan sebagai double crush phenomenon yang terjadi pada kaki sebagai akibat kompresi

dari cabang nervus S1, yang dihubungkan dengan compression neuropathy pada kanal

tarsal.2,3

7. PEMERIKSAAN FISIK

Pasien-pasien umumnya dengan gejala yang tidak jelas pada nyeri kaki, dimana

terkadang dihubungkan dengan plantar fasitis. Adanya nyeri, parestesia, dan rasa tebal

merupakan gejala yang tidak jelas. Pada beberapa kasus, adanya atropi pada otot intrinsik

kaki dapat ditemukan, meskipun secara klinik sulit untuk dapat dipastikan. Eversion dan

dorsofleksi dapat menimbulkan gejala yang bertambah berat.4,1

Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi sepanjang perjalanan dari saraf)

dapat timbul pada bagian posterior dari maleolus medial. Gejala-gejala tersebut umumnya

akan berkurang saat beristirahat, meskipun tidak semua gejala tersebut hilang seluruhnya.

(Perkusi dari saraf bagian distal dengan manifestasi berupa parestesia dikenal sebagai tanda

Tinel. Hal ini jangan sampai dibingungkan dengan tanda dari Phalen, yaitu kompresi saraf

selama 30 detik, dengan timbulnya kembali gejala-gejala tersebut).4,1

Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan,

tusukan dengan peniti, dan suhu pada pasien-pasien dengan distal symmetric sensorimotor

7

neuropathy. Pemeriksaan dengan radiografi pada pasien-pasien dengan gangguan pada

anggota geraknya menunjukkan adanya pengurangan dari densitas tulang, penipisan pada

phalang, atau adanya bukti akan neuropathy (contoh: Charcot disease) pada long-standing

neuropathies. Sebagai tambahan adanya perubahan-perubahan pada anggota tubuh seperti pes

cavus, rambut rontok, dan ulkus. Penemuan-penemuan tersebut sangat berhubungan dengan

diabetes, amyloid neurophaty, leprosy, atau hereditary motor sensory neurophaty (HMSN)

disertai dengan gangguan sensorik. Menipisnya jaringan perineural ditemukan juga pada

kasus-kasus leprosy dan amyloid neuropathy.1,4,5

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Electromyography(EMG) dan nerve conduction velocity (NCV) dapatlah

berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome dan untuk

memastikan adanya neuropathy. Sebagai tambahan, dapat membedakan dari tipe-tipe

dari jaringan saraf (sensorik, motorik atau keduanya) dan patofisiologi (aksonal vs

demyelinating dan simetrik vs asimetrik) dari pemeriksaan EMG dan/atau NCV.

Pemeriksaan ulang dari EMG seharusnya dilakukan dalam waktu 6 bulan setelah

tindakan operasi yang biasanya memberikan hasil yang baik setelah penderita

menjalani tindakan dekompresi.

- Magnetic resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup membantu

yang berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan space-occupying lesion

lainnya pada tarsal tunnel. Sebagai tambahan, MRI berguna dalam menilai suatu

flexor tenosynovitis dan unossified subtalar joint coalitions.

- Plain radiography juga berguna untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan dasar

kelainan struktur dari kaki, fraktur, bony masses, osteophytes, dan subtalar joint

coalition.1,4,5

PEMERIKSAAN HISTOLOGI

Dihubungkan dengan neuroma pada kebanyakan kasus di masyarakat, jaringan saraf

merupakan yang paling intak dari perineural sheath. Hasil ini merupakan hasil dari chronic

nerve compression dan irritation, yang dapat menyebabkan pembengkakan pada saraf.

Proliferasi dari jaringan fibrous menimbulkan kompresi pada saraf, walaupun dapat

menimbulkan dekompresi dan jaringan fibrous tersebut harus dihilangkan. Kista ganglion

dapat menyebabkan peripheral neuropathies seperti biasanya, tetapi ketika dikombinasikan

hal itu bukanlah suatu etiologi yang sering. Sumber dan penyebab dari kista ganglion tetap

tidak dapat dijelaskan, satu teori mengatakan bahwa fibrillar degeneration dari kolagen

8

dengan akumulasi dari intraselular dan extraselular mucin. Jika dilakukan tindakan operasi

maka lesi ini harus dihilangkan secara in toto karena dapat menimbulkan nerve

decompression.1,4,5

9. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Terapi medikamentosa ini bertujuan mengurangi inflamasi dan nyeri. Pemberian

injeksi steroid intra canal tarsal sering dikombinasikan dengan anestesi lokal seperti lidokain.

Terapi konservatif (nonbedah)

Prinsip terapi ini adalah menurunkan tekanan pada n tibialis posterior pemakaian

orthoses,seperti pembidaian atau penyangga (brace), untuk mengurangi tekanan pada kaki

dan membatasi gerakan kaki.

Ketika konservatif terapi dinyatakan gagal dalam mengurangi gejala-gejala pada

pasien, maka intervensi operasi dapatlah diperhitungkan.

Gambar 4. Pembedahan, pelepasan tunnel tarsal

10. PROGNOSIS

Biasanya baik. Jika gejalanya menetap selama beberapa bulan, operasi dapat diindikasikan.

Penyebab yang mendasari dari kompresi saraf yang lebih penting daripada sindrom itu

sendiri.

9

BAB III

KESIMPULAN

Sindrom Tarsal tunnel adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang

menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf. Penyakit ini lebih dominan pada wanisa

dewasa.Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal tunnel. Soft-tissue

masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis posterior.

Contoh termasuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal canal, nerve sheath

dan nerve tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan exostoses dapat pula

menimbulkan gangguan.

Gangguan yang timbul adalah gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp

pain sampai hilangnya sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic

musculature, dan gait abnormality (Contoh Overpronation dan pincang karena nyeri dengan

weight bearing).

Faktor resiko terjadinya sindrom tarsal tunnel meningkat pada Rematoid arthritis,

memakai sepatu yang menekan, kehamilan, DM dan penyakit tiroid. Selain itu postur kaki

yang tidak baik (kaki terlalu miring ke arah dalam) dapat meningkatkan resiko terjadinya

penyakit ini

Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan, tusukan

dengan peniti, dan suhu serta terdapat Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi

sepanjang perjalanan dari saraf) dapat timbul pada bagian posterior dari maleolus medial.

Pemeriksaan Electromyography (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV) dapatlah

berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome dan untuk memastikan

adanya neuropathy. Magnetic resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup

membantu yang berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan space-occupying lesion

lainnya pada tarsal tunnel.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Persich, G. Tarsal Tunnel Syndrome. Available from: URL: http://Bedah

%20Saraf/Tarsal%20Tunnel%20Syndrome%20%20eMedicine%20Orthopedic

%20Surgery.htm.

2. Graaff, V.D. Tibial nerves. In: Human anatomy. 6th ed. New York: McGraw-Hill.

2001.

3. Feldman et al. Tarsal tunnel syndrome. In: Atlass of neuromuscular diseases; A

practical guidline. New York: SpringerWien. 2005.

4. Leis, A., Vicente, C. Tarsal tunnel syndrome, In: Atlas of electromyography in

extraspinalsciatica, Arch. Neurol,2000.63:1-8

5. William,S.P. Entrapment neurophaties and other focal neurophaties. In: Jhonson’s

Practical Electromyography. 4th ed. New York: Lippincott Williams&Wilkins.

2007.

6. Ahmad M, et al. tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle

Surg(2011),doi:10.1016/j.fas.2011.10.007

7. Antoniadis G, Scheglmann K. posterior tarsal tunnel syndrome: Diagnosis and

treatment. Dtsch Arztebl Int.2008;23(6):404-411

11