BAB I

PENDAHULUAN

Tarsal tunnel syndrome merupakan sebuah keadaan yang disebabkan karena

adanya kompresi pada nervus tibialis atau yang berhubungan dengan percabangannya

yang melewati bagian bawah dari flexor retinaculum pada pergelangan kaki atau di

bagian distalnya. Tarsal tunnel syndrome dapat disamakan dengan carpal tunnel

syndrome yaitu yang terjadi pada pergelangan tangan. Pada tahun 1962, Keck dan

Lam pertama kali mendiskripsikan syndrome ini dan terapinya. Tarsal tunnel

syndrome disebabkan oleh beraneka segi kompresi yang menimbulkan neuropathy

dengan bermanifestasi sebagai rasa nyeri dan paresthesi yang meluas dari bagian

distal dalam pergelangan kaki dan terkadang sampai dengan bagian proximal. Dalam

menegakkan tanda-tanda dan gejala dari tarsal tunnel syndrome, maka hal ini

didasarkan dari berbagai macam penyebab, yang dikelompok-kelompokkan

berdasarkan ekstrinsik dan intrinsik atau faktor-faktor ketegangan. Sebab-sebab

ekstrinsik dapat menyebabkan terjadinya tarsal tunnel syndrome. Sebagai contoh

trauma eksternal yang dapat disebabkan karena crush injury, stretch injury, fraktur,

dislokasi dari ankle dan hindfoot, dan severe ankle sprains. Penyebab lokal misalnya

penyebab intrinsik seperti neuropathy. Contoh termasuk space-occupying masses,

tumor-tumor lokal, bony prominences, dan pleksus dari vena pada tarsal canal. Nerve

tension disebabkan dari valgus foot yang identik dengan gejala terkompresinya saraf

circumferential.1

1

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

II.1 DEFINISI

Tarsal tunnel adalah ruang sempit yang terletak di bagian dalam pergelangan

kaki sebelah tulang pergelangan kaki. Terowongan ditutupi dengan ligament tebal

(flexor retinakulum yang melindungi dan memelihara struktur yang terkandung dalam

terowongan-arteri,vena,tendon dan saraf. Salah satu struktur ini adalah saraf tibialis

posterior, yang merupakan focus dari sindrom terowongan tarsal.6

Sindrom Tarsal tunnel adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang

menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf. Tarsal tunnel syndrome mirip dengan

carpal tunnel syndrome, yang terjadi dipergelangan tangan. Kedua gangguan timbul

dari kompresi saraf dalam ruang tertutup.7

II.2. ANATOMI

Nervus Tibialis

Nervus tibialis berasal dari bagian anterior dari plexus sacralis. Yang keluar

melalui region posterior dari paha dan kaki, dan cabang-cabangnya masuk kedalam

bagian medial dan lateral dari nevus plantaris. Inervasi dari nervus tibialis ke kulit

adalah menuju bagian betis dan permukaan plantar dari kaki. Inervasi nervus tibialis

ke otot terdapat paling banyak ke daerah posterior dari paha dan otot-otot kaki dan

beberapa pada otot-otot intrinsik dari kaki.2

2

Gambar 1. Anatomi pedis

Tarsal Tunnel

Struktur dari tarsal tunnel pada kaki terdapat di antara tulang-tulang kaki dan

jaringan fibrosa. Flexor retinaculum (ligament laciniate) merupakan atap dari tarsal

tunnel dan terdiri dari fascia yang dalam dan deep transversa dari angkle. Bagian

batas proximal dan inferior dari tunnel berbatasan dengan bagian inferior dan superior

flexor retinaculum. Batas bawah dari tunnel berhubungan dengan bagian superior dari

tulang calcaneus, bagian medial dari talus dan distal-medial dari tibia. Sisanya dari

fibroosseus kanal membentuk dari tibiocalcaneal tunnel. Tendon dari flexor hallucis

longus muscle, flexor digitorum longus muscle, tibialis posterior muscle, posterior

tibial nerve, dan posterior tibial artery melewati dari tarsal tunnel.2,3

Bagian posterior dari saraf tibia berada diantara otot tibialis posterior dan otot

flexor digitorum longus pada region proximal dari kaki dan melewati antara otot

flexor digitorum longus dan flexor hallucis longus pada bagian distal dari region dari

3

kaki. Saraf tibia melewati bagian belakang dari medial malleolus dan melewati tarsal

tunnel dan kemudian membagi menjadi bercabang-cabang ke dalam cutaneus

articular dan cabang-cabang vascular. Persarafan utama dari saraf tibialis posterior

mempersarafi calcaneal, medial plantar, dan cabang-cabang saraf dari lateral plantar.

Saraf medial plantar superior mempersarafi otot abductor hallucis longus dan bagian

lateralnya terbagi menjadi 3 bagian yaitu saraf medial dari kaki, dan saraf medial

plantar cutaneous dari hallux. Saraf lateral plantar berjalan langsung melalui bagian

tengah dari otot abductor hallucis, di mana kemudian membagi ke dalam

percabangan-percabangan.2,3

Inervasi dari percabangan dari saraf tibialis posterior:

- Percabangan calcaneal - Aspek medial dan posterior dari tumit

- Percabangan media plantar – percabangan cutaneous dari aspek plantar medial

dari kaki, percabangan motorik dari otot abductor hallucis dan flexor

digitorum brevis, dan percabangan talonavicular dan calcaneonavicular

joints.

- Percabangan lateral plantar – percabangan motorik dari otot abductor digiti

quinti dan quadrates plantae, saraf cutaneos ke jari ke V, percabangan-

percabangan tersebut berhubungan ke saraf bagian jari IV, percabangan

motorik ke lumbricalis: kedua, ketiga, dan keempat dari percabangan interosei

ke bagian atas dari transversa dari adductor hallucis dan otot pertama dari

interosseous space.2,3

4

II.3 EPIDEMIOLOGI

Sindrom tarsal tunnel merupakan penyakit yang jarang ditemukan, tetapi

kasus ini sering ditemukan pada orang yang sering bekerja menggunakan sendi ankle

nya atapun pada atlet olahraga. Di amerika tercatat 1,8 juta kasus setiap tahunnya.

Dimanapenyakit ini lebih dominan pada wanisa dewasa.

II.4 ETIOLOGI

Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal tunnel. Soft-

tissue masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis

posterior. Contoh termasuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal

canal, nerve sheath dan nerve tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan

exostoses dapat pula menimbulkan gangguan. Sebuah penelitian dari Daniel dan

teman-temannya menunjukkan adanya deformitas dari valgus pada rearfoot yang

menghasilkan neuropathy dengan menigkatnya tensile load pada saraf tibial.2,3

II.5 GEJALA KLINIS

Gejala dari tarsal tunnel syndrome bervariasi dari masing-masing individu,

tetapi dari klinis umumnya: gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp pain

sampai hilangnya sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic

musculature, dan gait abnormality (Contoh Overpronation dan pincang karena nyeri

dengan weight bearing). Deformitas dari hindfoot valgus berpotensi ke dalam gejala

5

dari tarsal tunnel syndrome karena deformitas tersebut dapat meningkatkan tension

menjadi peningkatan dari eversion dan dorsiflexion. Tidak ada penelitian lainnya

yang dapat menunjukkan hubungan secara statistik dari tarsal tunnel syndrome dalam

kondisi bekerja atau beraktivitas sehari-hari. Prevalensi dan insiden dari tarsal tunnel

syndrome belum pernah dilaporkan.1

Faktor resiko terjadinya sindrom tarsal tunnel meningkat pada Rematoid

arthritis, memakai sepatu yang menekan, kehamilan, DM dan penyakit tiroid. Selain

itu postur kaki yang tidak baik (kaki terlalu miring ke arah dalam) dapat

meningkatkan resiko terjadinya penyakit ini.

Gambar 2. Peningkatan tekanan dan beban berata yang dipikul sendi dapat

mengakibatkan TTS

6

.

(a) (b)

Gambar 3. (a) posisi kaki yang baik (b) postur kaki yang terlalu dalam

II.6 PATOFISIOLOGI

Sindrom tarsal tunnel adalah kompresi neuropathy dari nervus tibial pada

tarsal canal. Tarsal canal terdiri dari flexor retinaculum, dimana berada posterior dan

distal dari maleolus medial. Gejala dari kompresi dan tension neuropathy adalah

mirip; akan tetapi, perbedaan dari kondisi ini tidaklah semudah dengan

mengidentifikasi gejalanya saja. Pada akhir-akhir ini, kompresi dan tension

neuropathy merupakan gejala yang terdapat bersama-sama. Fenomena double-crush

yang dipublikasikan oleh Upton dan McComas pada tahun 1973. Dengan hipotesanya

adalah: kerusakan lokal pada saraf pada satu sisi sepanjang saraf tersebut dapat cukup

merusak dari seluruh fungsi dari sel saraf (axonal flow), dimana sel saraf menjadi

lebih mudah terkena trauma kompresi pada bagian distal. Jaringan saraf mempunyai

7

tanggung jawab dalam menyalurkan sinyal afferent dan efferent sepanjang saraf

tersebut dan mereka juga mempunyai tanggung jawab dalam penyaluran

nutrisi,dimana secara esensial untuk optimalnya fungsi. Pergerakan dari nutrisi

intraselular melewati beberapa tipe dari sitoplasma pada sel saraf yang dinamakan

axoplasma (sitoplasma dari Akson). Axoplasma bergerak bebas sepanjang dari

keseluruhan panjangnya saraf. Jika aliran dari axoplasma (axoplasmic flow)

terhalangi, maka jaringan saraf di bagian distal mengalami penurunan dari nutrisi dan

mudah mengalami injury sebagai akibat dari penekanan tersebut.4

Upton dan McComas menemukan (75%) dari pasien-pasien yang mengalami

lesi saraf perifer, kenyataannya didapatkan adanya lesi sekunder. Penulis menyetujui

bahwa dengan adanya lesi-lesi tersebut dapat menimbulkan gejala-gejala pada pasien.

Lesi-lesi tersebut telah dipelajari pada beberapa kasus yang sama sebagai kerusakan

dari flexus brachialis dengan meningkatnya insiden dari carpal tunnel neuropathy.

Contoh yang dapat disamakan sebagai double crush phenomenon yang terjadi pada

kaki sebagai akibat kompresi dari cabang nervus S1, yang dihubungkan dengan

compression neuropathy pada kanal tarsal.2,3

II.7 PEMERIKSAAN FISIK

Pasien-pasien umumnya dengan gejala yang tidak jelas pada nyeri kaki,

dimana terkadang dihubungkan dengan plantar fasitis. Adanya nyeri, parestesia, dan

rasa tebal merupakan gejala yang tidak jelas. Pada beberapa kasus, adanya atropi

pada otot intrinsik kaki dapat ditemukan, meskipun secara klinik sulit untuk dapat

8

dipastikan. Eversion dan dorsofleksi dapat menimbulkan gejala yang bertambah

berat.4,1

Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi sepanjang perjalanan dari

saraf) dapat timbul pada bagian posterior dari maleolus medial. Gejala-gejala tersebut

umumnya akan berkurang saat beristirahat, meskipun tidak semua gejala tersebut

hilang seluruhnya. (Perkusi dari saraf bagian distal dengan manifestasi berupa

parestesia dikenal sebagai tanda Tinel. Hal ini jangan sampai dibingungkan dengan

tanda dari Phalen, yaitu kompresi saraf selama 30 detik, dengan timbulnya kembali

gejala-gejala tersebut).4,1

Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan

ringan, tusukan dengan peniti, dan suhu pada pasien-pasien dengan distal symmetric

sensorimotor neuropathy. Pemeriksaan dengan radiografi pada pasien-pasien dengan

gangguan pada anggota geraknya menunjukkan adanya pengurangan dari densitas

tulang, penipisan pada phalang, atau adanya bukti akan neuropathy (contoh: Charcot

disease) pada long-standing neuropathies. Sebagai tambahan adanya perubahan-

perubahan pada anggota tubuh seperti pes cavus, rambut rontok, dan ulkus.

Penemuan-penemuan tersebut sangat berhubungan dengan diabetes, amyloid

neurophaty, leprosy, atau hereditary motor sensory neurophaty (HMSN) disertai

dengan gangguan sensorik. Menipisnya jaringan perineural ditemukan juga pada

kasus-kasus leprosy dan amyloid neuropathy.1,4,5

9

II.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Electromyography (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV)

dapatlah berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome

dan untuk memastikan adanya neuropathy. Sebagai tambahan, dapat

membedakan dari tipe-tipe dari jaringan saraf (sensorik, motorik atau

keduanya) dan patofisiologi (aksonal vs demyelinating dan simetrik vs

asimetrik) dari pemeriksaan EMG dan/atau NCV. Pemeriksaan ulang dari

EMG seharusnya dilakukan dalam waktu 6 bulan setelah tindakan operasi

yang biasanya memberikan hasil yang baik setelah penderita menjalani

tindakan dekompresi.

- Magnetic resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup

membantu yang berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan space-

occupying lesion lainnya pada tarsal tunnel. Sebagai tambahan, MRI berguna

dalam menilai suatu flexor tenosynovitis dan unossified subtalar joint

coalitions.

- Plain radiography juga berguna untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan

dasar kelainan struktur dari kaki, fraktur, bony masses, osteophytes, dan

subtalar joint coalition.1,4,5

10

PEMERIKSAAN HISTOLOGI

Dihubungkan dengan neuroma pada kebanyakan kasus di masyarakat,

jaringan saraf merupakan yang paling intak dari perineural sheath. Hasil ini

merupakan hasil dari chronic nerve compression dan irritation, yang dapat

menyebabkan pembengkakan pada saraf. Proliferasi dari jaringan fibrous

menimbulkan kompresi pada saraf, walaupun dapat menimbulkan dekompresi dan

jaringan fibrous tersebut harus dihilangkan. Kista ganglion dapat menyebabkan

peripheral neuropathies seperti biasanya, tetapi ketika dikombinasikan hal itu

bukanlah suatu etiologi yang sering. Sumber dan penyebab dari kista ganglion tetap

tidak dapat dijelaskan, satu teori mengatakan bahwa fibrillar degeneration dari

kolagen dengan akumulasi dari intraselular dan extraselular mucin. Jika dilakukan

tindakan operasi maka lesi ini harus dihilangkan secara in toto karena dapat

menimbulkan nerve decompression.1,4,5

II.9 PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Terapi medikamentosa ini bertujuan mengurangi inflamasi dan nyeri.

Pemberian injeksi steroid intra canal tarsal sering dikombinasikan dengan anestesi

lokal seperti lidokain.

11

Terapi konservatif (nonbedah)

Prinsip terapi ini adalah menurunkan tekanan pada n tibialis posterior

pemakaian orthoses, seperti pembidaian atau penyangga (brace), untuk mengurangi

tekanan pada kaki dan membatasi gerakan kaki.

Ketika konservatif terapi dinyatakan gagal dalam mengurangi gejala-gejala

pada pasien, maka intervensi operasi dapatlah diperhitungkan.

Gambar 4. Pembedahan, pelepasan tunnel tarsal

II.10 PROGNOSIS

Biasanya baik. Jika gejalanya menetap selama beberapa bulan, operasi dapat

diindikasikan. Penyebab yang mendasari dari kompresi saraf yang lebih penting

daripada sindrom itu sendiri.

12

BAB III

PENUTUP

Sindrom Tarsal tunnel adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang

menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf. Penyakit ini lebih dominan pada wanisa

dewasa. Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal tunnel. Soft-

tissue masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis

posterior. Contoh termasuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal

canal, nerve sheath dan nerve tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan

exostoses dapat pula menimbulkan gangguan.

Gangguan yang timbul adalah gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai

sharp pain sampai hilangnya sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy

dari intrinsic musculature, dan gait abnormality (Contoh Overpronation dan pincang

karena nyeri dengan weight bearing).

Faktor resiko terjadinya sindrom tarsal tunnel meningkat pada Rematoid

arthritis, memakai sepatu yang menekan, kehamilan, DM dan penyakit tiroid. Selain

itu postur kaki yang tidak baik (kaki terlalu miring ke arah dalam) dapat

meningkatkan resiko terjadinya penyakit ini

Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan,

tusukan dengan peniti, dan suhu serta terdapat Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan

parestesi sepanjang perjalanan dari saraf) dapat timbul pada bagian posterior dari

maleolus medial.

13

Pemeriksaan Electromyography (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV)

dapatlah berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome dan

untuk memastikan adanya neuropathy. Magnetic resonance imaging (MRI) dan

ultrasonography dapat cukup membantu yang berhubungan dengan kasus soft-tissue

masses dan space-occupying lesion lainnya pada tarsal tunnel.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Persich, G. Tarsal Tunnel Syndrome. Available from: URL: http://Bedah

%20Saraf/Tarsal%20Tunnel%20Syndrome%20%20eMedicine

%20Orthopedic%20Surgery.htm.

2. Graaff, V.D. Tibial nerves. In: Human anatomy. 6th ed. New York:

McGraw-Hill. 2001.

3. Feldman et al. Tarsal tunnel syndrome. In: Atlass of neuromuscular

diseases; A practical guidline. New York: SpringerWien. 2005.

4. Leis, A., Vicente, C. Tarsal tunnel syndrome, In: Atlas of

electromyography in extraspinalsciatica, Arch. Neurol,2000.63:1-8

5. William,S.P. Entrapment neurophaties and other focal neurophaties. In:

Jhonson’s Practical Electromyography. 4th ed. New York: Lippincott

Williams&Wilkins. 2007.

6. Ahmad M, et al. tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle

Surg(2011),doi:10.1016/j.fas.2011.10.007

7. Antoniadis G, Scheglmann K. posterior tarsal tunnel syndrome: Diagnosis

and treatment. Dtsch Arztebl Int.2008;23(6):404-411

15